FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

SERVICIO CLINICA MÉDICA

Riva, AgustinaCensi, Ma. Paula

Paciente femenina de 57 años de edad, que consulta por cuadro de 20 días de evolución de dolor en región glútea derecha, irradiado a miembro inferior homolateral, que empeora con la movilización, asociado a sensación febril con escalofríos, a predominio nocturno. En las últimas 72 hs se constata registros febriles de 38° C.

Se realizó 3 días previos a la internación:

Ecodoppler venoso de miembros inferiores: sin trombosis

RMI de columna lumbosacra que evidencia discopatía degenerativa L4-L5 con hernia discal paramediana y foraminal derecha en contacto con las raíces L5 y L4.

RMI

ANTECEDENTES PERSONALES

Resección de meningioma con invasión de calota en enero de 2015

Hipotiroidismo

Gastritis erosiva y pólipo intestinal en estudio

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO

Signos vitales •TA 120/80 FC 75 FR 16 T° 36.5°C

•Vigil, globalmente orientada, sin signos de foco neurológico ni meníngeo

•Buen estado general

•Espinopalpación negativa•Dolor a la palpación en glúteo derecho y a la movilización de

miembro inferior homolateral. Sin signos de flogosis, sin lesiones en piel

•Resto del examen físico sin alteraciones

LABORATORIO AL INGRESO

LEUCOCITOS 5250/MM3 (65/3/0/21/10)

HTO 31.1% HB 9.9 G/DL PLAQUETAS

233000/MM3

ORINA COMPLETA LEUCOCITOS Y

CELULAS: ESCASA CANTIDAD,

ERITROSEDIMENTACIÓN: 95 MM

PCR: 5.6 MG/DL

CREATININA 0.74 MG/DL UREMIA 24

MG/DL GLICEMIA 96 MG/DL

CALCEMIA 8.7 MG/DL CLORURO 105 MEQ/L MAGNESIO 1.98 MG/DL POTASEMIA 3.63 MEQ/L

SODIO 142 MEQ/L

BILIRRUBINA TOTAL 0.27 MG/DL FAL 87 U/L GGT 15 U/L GOT 10 UI/L

GPT 11 UI/L TP 13.7 SEG KPTT 24 SEG CPK

28U/L LDH 219 U/L

SE TOMAN HEMOCULTIVOS X2 Y UROCULTIVO: SIN RESCATE MICROBIOLÓGICO

RADIOGRAFIA DE TORAX AL INGRESO

EVOLUCIÓN – DÍA 2 FEBRIL Dolor a la palpación y movilización de

miembro inferior derecho Ecocardiograma transesofagico: FEY

75%. Sin lesiones estructurales. Sin evidencia de endocarditis infecciosa.

EVOLUCIÓN – DÍA 3 FEBRIL Dolor a la palpación y movilización de miembro

inferior derecho Laboratorio para colagenopatías HIV: NEGATIVO AC ANTI CMV: NO REACTIVO AC ANTI HVC, HAV, HBSAg: no reactivos HEMOCULTIVOS X2: SIN RESCATE MICROBIOLÓGICO TAC tórax: Ligero engrosamiento parietal de vesícula

biliar. Esplenomegalia Se comienza tratamiento con Naproxeno c/ 8 hs.

FAN: Negativo AC ANTI-ADN NATIVO: Negativo CH50: 52 UCH50 (VN: 30-62 UCH50) COMPLEMENTO C3: 158 MG/DL (VN:

90-180) LATEX ARTRITIS REUMATOIDEA: 6 UI/ML

(VN: HASTA 20 UI/ML) COMPLEMENTO C4: 36 MG/DL (VN: 10-

40 MG/DL) COMPLEMENTO C1Q: 20 MG/DL (VN:

10-20 MG/DL)

TAC TORAX

TAC TÓRAX

EVOLUCIÓN – DÍA 4 FEBRIL Dolor a la palpación y movilización de

miembro inferior derecho ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Vesícula con

múltiples litiasis en su interior. LABORATORIO

DÍA 4 - LABORATORIO

GB 7040/MM3 (75/4/0/12/9) HB 11.4

G/DL HTO 35.4 % PLAQUETAS

261000/MM3 GLICEMIA 106 MG/DL

VES 85 MM PCR 4,7 MG/DL

PROCALCITONINA 0.07 NG/ML

CREATININA 0.81 MG/DL UREMIA 36

MG/DL

BILIRRUBINA TOTAL 0.22 MG/DL FAL 100 U/L GGT 24 U/L GOT 8 UI/L GPT 9 UI/L AMILASEMIA

63 U/L

CALCEMIA 9.3 MG/DL CLORURO 101 MEQ/L

MAGNESIO 2.11 MG/DL POTASEMIA 4.3 MEQ/L

SODIO 140 MEQ/L

EVOLUCIÓN – DÍA 5 FEBRIL Dolor a la palpación y movilización de

miembro inferior derecho TAC PELVIS Y ABDOMEN CON CONTRAS

TE : dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Vesícula biliar con paredes que realzan e impresiona presentar edema perivesicular.

TAC ABDOMEN Y PELVIS

EVOLUCIÓN – DÍA 6 FEBRIL Dolor a la palpación y movilización de

miembro inferior derecho Cortisol plasmático matinal: 19.16

ug/dl Se comienza tratamiento con

Meprednisona 40 mg/día Se programa realización de PET CT.

EVOLUCIÓN – DÍAS 7 Y 8 AFEBRIL Dolor a la palpación y movilización de

miembro inferior derecho En tratamiento con meprednisona

EVOLUCIÓN – DÍA 9 AFEBRIL En tratamiento con meprednisona PET CT DE CUERPO ENTERO: Intensa

concentración del trazador en diáfisis femoral derecha que se extiende desde el tercio medio hasta la epífisis distal, que se corresponde con alteración ósea endomedular en las imágenes tomográficas.

PET CT

PET CT

PET CT

EVOLUCIÓN – DÍA 10 AFEBRIL Se suspende meprednisona Se realiza RMI DE MIEMBROS

INFERIORES Y RX LABORATORIO

LEUCOCITOS 10130/MM3 (85/0/0/9/5) HTO 39.6% HB 12.9 G/DL PLAQUETAS 371000/MM3

VES 94

MM PCR 2.4 MG/DL TP 12.6 SEGKPTT 26 SEG

CREATININA 0.92 MG/DL UREMIA 53 MG/DL

RMI

RMI

RMI

RMI

RX

RX

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

OSTEOMIELITIS

PROCESO NEOPLÁSICO

BIOPSIA ÓSEA

EVOLUCIÓN – DÍA 11 AFEBRIL BIOPSIA DE HUESO: Material

purulento Al examen microscópico directo:

COCOS GRAM + Se comienza tratamiento con

Ciprofloxacina + Vancomicina

EVOLUCIÓN – DÍA 12 AFEBRIL Mejoría de la sintomatología Cultivo de biopsia: Staphylococcus

aureus Continúa tratamiento con Vancomicina,

se suspende Ciprofloxacina

EVOLUCIÓN – DÍA 13 y 14 FEBRIL Mejoría sintomática Continúa en tratamiento con

Vancomicina Se asocia Rifampicina al plan

antibiótico

EVOLUCIÓN – DÍA 15 FEBRIL Cultivo de biopsia: STAPHYLOCOCCUS

AUREUS Sensible a Cefalotina, Clindamicina, Eritromicina, Gentamicina, Minociclina, Rifampicina, Trimetoprima/Sulfametoxazol, Levofloxacina, Linezolid, Moxifloxacina y Oxacilina.

Se rota Vancomicina a Cefalotina y se continúa con Rifampicina (día 2)

PLAN Se realizará nueva toilette y colocación

de perlas de liberación de antibióticos Se continúa tratamiento antibiótico

endovenoso con Cefalotina + Rifampicina.