Fiebre reumatica e Insuficiencia cardiaca en Pediatría

UNAMFacultad de Medicina

Hospital Juárez de México.PEDIATRÍA

Ojeda Ramos Diana Jazmín

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Padecimiento sistémico

inflamatorio, agudo o

subagudo de mecanismo

autoinmune, que afecta al

tejido conectivo y ocurre

pocas semanas después

de un episodio de faringitis

por estreptococos del

grupo A

EtiologíaEtiología Estreptococo B hemolítico grupo A

+

Factor predisponente: Marcadores genéticos

predisponentes

EpidemiologíaEpidemiología

Prevalencia: 0.8%

Niños 5- 15 años H= M

*Raro en niños <3 años y que el primer ataque suceda después de la adolescencia

EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia en países pobres se asocia

con:

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

“La fiebre reumática lame las articulaciones y muerde

el corazón”

Estreptococo B hemolítico

(Antígeno de membrana)

Monocito- macrófago

Sangre periféric

a

Miocardio

Monocito activado

Linfocitos B

Antiestreptolisinas

Macrófago activadoLinfocitos T

Linfocinas

Células de Anitschkow

Válvulascardíacas

Nódulos de

Aschoff

Valvulitis

Miocarditis

Daño miocárdico crónico

FibroblastosColágeno

Valvulopatía reumática

Fiebre vespertina≤38.5°C

Cuadro clínico

Faringoamigdalitis

Brote agudo de FR2- 3 sem

Malestar general

Astenia

Adinamia

MialgiasArtralgias

Hiporexia

Postración extrema

Auto limitado

6- 8 semanas

Exposiciones continuas- brotes de actividad

reumática reiterada con duración de varios meses

Manifestaciones Manifestaciones clínicas MAYORESclínicas MAYORES

CA

N

C

ER

arditis

rtritisódulos subcutáneosorea

itema marginado

ArtritisArtritis

Nódulo subcutáneo de Nódulo subcutáneo de MeynetMeynet

Eritema marginadoEritema marginado

Manchas redondeadas Confluentes

Borde eritematoso

Sin relieve

Centro de piel normal

No pruriginosas

Tórax y abdomen Carácter migratorio Corta duración: horas- días Cada vez visto con menor frecuencia

Corea de Corea de SydenhamSydenham

Ataque reumático agudo al SNC

NÚCLEOS EXTRAPIRAMIDALES

Corea de Corea de SydenhamSydenham

Carditis reumáticaCarditis reumática

Pericarditis

Miocarditis Endocarditis

PANCARDITIS

La gravedad de la fiebre reumática radica en el daño que

produce al corazón

PericarditisPericarditis

Precordial Continuo Intenso Opresivo o

quemante

EXACERBA 1.Movimientos Respiratorios2.Lateroflexión3.Decúbito dorsal

Resuelve sin secuelas

FROTE PERICÁRDICO

MiocarditisMiocarditis

Miocardio contráctil

Inflamación de fibras

miocárdicas

↓ Fuerza contráctil

Dilatación

CardiomegaliaTaquicardia

Ritmo de galope

IC Refractaria +

Cardiomegalia

Secuela cicatricial

de miofibrilla

+

MUERTE

Miocardio especializadoBloqueo AV 1er

grado (inflamación

nodal)

Reversible

Extrasistolia auricular o ventricular

Focos cicatrizales de fibrosis

Bloqueos

Infiltración de

monocitos- inflamación y fibrosis

Hipokalemia (antidiuréticos),

digital

Taquicardias A o V, Flutter auricular…

MiocarditisMiocarditis

EndocarditisEndocarditis

EndocarditisEndocarditisInflamación

Insuficiencia valvular

Insuficiencia valvular

Estenosis

Insuficiencia

Doble lesión mitral

Fusión de comisuras valvulares

• Retracción bordes valvulares

• Fusión de cuerdas tendinosas

Insuficiencia MitralSoplo sistólico

regurgitante (ápex) grado II- III

Retumbo funcional por hiperflujo (Carey-

Coombs)

Cicatrización

EndocarditisEndocarditis

EXÁMENES EXÁMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Identificación: 25%

Indicación absoluta de Tx de erradicación

(-): No excluye FR

Cultivo de exudado faríngeo:


Leucocitosis con neutrofilia (infección bacteriana)

Anemia leve- moderada (++Carditis)

↑Sedimentación globular (proceso inflamatorio) ≥30 mm/hora.

≥30 mcg/L

(+) en brote florido de FR

Inflamación tisular inespecífica

Biometría hemática:

Proteína C reactiva:

Exámenes Exámenes complementarioscomplementarios

Aparecen en forma inespecífica como respuesta inmune a agresor externo

Aparecen después 2 semanas

> 333 UI 4-5 años: 120UI/ ml. 6-9 años: 480 UI/ml. 10-14 años: 320 UI/ml. 3 meses No específica de actividad

reumática

Hipergammaglobulinemia:

Antiestreptolisinas:


Fragmentos de anticuerpos monoclonales marcados Indio 111:

Miocina IC expuesta a espacio EC por pérdida de integridad del sarcolema

Galio67: Miocitos

inflamados

Dx Miocarditis reumática:

Dilatación ventricular con signos de falla

contráctil

+

Criterios de Jones

Gammagrama cardiaco Ecocardiograma


Rx de tórax de un niño de 14 años de edad, con fiebre reumática activa durante 8 meses en terapia con esteroides y el salicilato. A.Preoperatorio, sin líquido pericardio significativo.B.Postoperatorio, reemplazo de las válvulas mitral y aórtica por insuficiencia cardíaca congestiva grave.


Criterios de Jones Criterios de Jones ModificadosModificados

Carditis

Artritis

Nódulos de Meynet

Corea

Eritema Marginado

Brote reumático previo

Artralgias

Fiebre

PR prolongado

Reactivos de fase aguda*

*Leucocitosis, Sedimentación globular acelerada, PCR

+Infección estreptocócica demostrada: Exudado faríngeo o Antiestreptolisinas

2 M / 1M+ 2m

Medidas generalesMedidas generales

Duración:

Según CC y respuesta al Tx

Erradicación de Erradicación de estreptococo:estreptococo:

Niños <20 Kg: Penicilina G benzatínica, 600,000 UI Im,

dosis única

Niños >20 Kg: Penicilina G Benzatínica 1,200 000 UI. Im

Dosis única.

Penicilina V, 20mg/kg/d, en 2-3 dosis Máx. 500 mg 3vd. VO 10 días

ADULTO: 500 mg 2vd VO 10 días

Alergia a penicilinaAlergia a penicilina

Succinato de eritromicina, VO por 10 días. Niños: 40mg/kg/d, en 2- 4 dosis. (Máx.

1 gr/día) Adultos: 400 mg 2vd

Cefalexina Adultos: 500 mg cada ocho horas

VO 10 d

Erradicación del Erradicación del estreptococoestreptococo

Tratamiento Tratamiento antiinflamatorioantiinflamatorio

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIOANTIINFLAMATORIO

Tratamiento de Tratamiento de CoreaCorea Ambiente tranquilo

Tratamiento inicial: Carbamazepina.

Casos refractarios: Ácido valproico

Cloropromazina o Diazepam Casos incapacitantes: Haloperidol o algún

barbitúrico

Lo ideal…Prevención

PrevenciónPrevención

El Dx y Tx oportuno yadecuado de la faringitis por

estreptococo beta hemolítico del grupo A reduce el riesgo de fiebre reumática.

Dx Oportuno de Dx Oportuno de infección por infección por estreptococoestreptococo

Criterios clínicos de Centor: Inflamación o exudados amigdalinos: +1 punto

Adenopatía cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1

Ausencia de tos: +1 punto.

Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38ºC: +1

Edad menor de 15 años: (+1); edad mayor de 45 años: (-1)

Resultado: 3 o 4

Insuficiencia Insuficiencia Cardiaca en Cardiaca en Pediatría Pediatría

DEFINICIÓN

Cir Heart Fail 2009; 2: 63-70

FISIOPATOLOGÍA

INSUFICIENCIA CARDIACA

GASTO CARDIACO ↓

ACTIVACIÓNSIMPÁTICA

DISFUNCIÓNHEPÁTICA

DIAFORESIS TAQUICARDIA

GASTO RENAL ↓

↑ SISTEMA RENINAANGIOSTENSINAALDOSTERONA

RETENCIÓNH2O - SAL

CONGESTIÓN SISTÉMICA

↑ PRESIÓNAURICULA IZQ.

CAPILARES PULMONARES

CONGESTIÓN PULMONAR

TAQUIPNEA

MECANISMOS COMPENSADORES

Fases de la Insuficiencia Cardiaca

CLASIFICACIÓN

a) PRIMARIA: Alteración intrínseca del miocardio Con

deficiencia de la función contráctil del mismo. Ej.:

Isquemia miocárdica, Miocarditis, etc..

Cardiopatías: Congénitas o adquiridas que causan

sobrecarga anormal sobre el corazón, aún con

contractilidad normal.

b) SECUNDARIA:IC hiperdinámica, por situaciones que exigen

mayor gasto cardíaco Anemia, Fiebre, S. Nefrítico,

Hipertiroidismo, Desnutrición, Sobrecarga hídrica,

Iatrogénica, etc.

CAUSAS

Taquiarritmias

Fístulas AV

Cierre

Precoz

del ductus

Taquicardia

Supraventricular

Bloqueos AVcompletos

Insuficienciasvalvulares AV

Anemias

hemolíticas

Anomalías estructurales

Hipoplasia de Corazón Izq.Coartación Aórtica Severa

Estenosis AorticaInsuficiencia valvular

congénitaConducto arterioso

permeablesMalformación AV sistémica

Anomalías del ritmoTaquicardia

supraventricularBloqueo AV completo

Taquicardia ventricular

Anomalíashematológicas

Síndromede hiperviscosidadEritroblastosis fetalAnemias neonatales

Disfunción neonataldel miocardio

AsfixiaSepsis

Hipoglucemia,hipocalcemiaMiocarditis

Shunts de nivel ventricularShunts de nivel auricular

Shunts de aórticoOrigen anómalo de coronaria

izq.

HipotiroidismoInsuficiencia

suprarrenal

Anomalíasdel ritmo

Trastornosendocrinos

Anomalíaspulmonares

Anomalíasestructurales

Obstrucción de las vías altas

Displasia bronco pulmonarHipertensión pulmonar

Taquicardia supraventricular

Bloqueo AV completoTaquicardia ventricular

Comunicación IVTetralogía de FallotEstenosis pulmonar

severaInsuficiencia válvulas

AVDisfunción de prótesis

valvular

Cardiopatía reumáticasEndocarditis bacteriana

MiocarditisPericarditis

Enfermedades sistémicas:

colagenosis, HTA, neuropatías, Kawasaki

Congénitas (post-cirugía) Adquiridas

IC: SINDROMES CLINICOS

INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA

Síndrome de Bajo VM Falla del VI con repercusión anterógrada

Laboratorio: Acidosis Pulsos periféricos pequeños metabólica , hipoNa Taquicardia Sudoración Rx de torax: CardiomegaliaMala perfusión periférica Redistribución de FPOliguria Taquipnea ECG: SAI-SVI

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

Síndrome de congestión venosa pulmonar Disfunción diastólica o dificultad de llenado VI, con aumento de las presiones de AI y capilar pulmonar

Disnea Lab: Acidosis Mixta Taquipnea HipoxiaOrtopnea Cianosis Rx :Cardiomegalia y Tos y expectoración edema de pulmónEstertores subcrepitantes

ECG: SAD , SAI, SVI


INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA

Síndrome De Congestión venosa sistémica: Por falla del VD Hepatomegalia Rx de Torax: Cardiomegalia Edemas Cavidades DIngurgitación yugular Hipoflujo pulmonar


INSUFICIENCIA CARDIACA MIXTA En los lactantes y niños, la IC generalmente es mixta, con falla de ambos ventrículos y signos de bajo volumen minuto con congestión venosa.

CLASIFICACIÓN DE ROSS Modificada de Clasificación de la New York Heart

Association (NYHA)

Clase Síntomas

I Asintomático

II Taquipnea leve o sudoración con la comida en lactantes Disnea con ejercicio en niños mayores

III Marcada taquipnea o sudoración con la comida en lactantesTiempo de tomas prolongado con escasa ganancia ponderal Marcada disnea con el ejercicio en niños mayores

IV Síntomas en reposo: taquipnea, sudoración, retracciones

CUADRO CLÍNICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-26.

EN LA HISTORIA CLÍNICASE DEBE INDAGAR SOBRE:

EXAMEN FÍSICOSignos de bajo volumen

minuto:Taquicardia

Ritmo de galope

Sudoración

Pulsos periféricos pequeños

Mala perfusión periférica

Oliguria

Edemas

Cardiomegalia

Signos de congestión venosa sistémica:

Hepatomegalia

Edemas

Ingurgitación yugular

Signos de edema pulmonar:

Taquipnea

Disnea

Cianosis

Tos y expectoración

Deformación torácica

Estertores pulmonares

Alteraciones de gases en sangre

Alteración de la radiología pulmonar ( sobre distensión, atelectasias)

LABORATORIOS

Hematocrito Eritosedimentacion Electrolitos: alteraciones del K Gasometría acidosis metabólica,

hipoxemia, Po2 disminuida, hipercapnia Orina: densidad aumentada Función renal: pueden estar alteradas

por el síndrome de bajo gasto Función hepática: alteradas pro hipo

perfusión prolongada

Radiología: Cardiomegalia, Alteración en la vasculatura pulmonar

EKG: Hipertrofias,crecimientos de cavidades,alteraciones del ritmo

Ecocardiografía: Diagnóstico de la cardiopatía de base. Constata dilatación de cavidades, disminución de la contractilidad

PROPÓSITO DEL TRATAMIENTO

Ren Esp Cardiol 2010; 63: 29-39.

Digital.- (impregnación)Prematuros.- 20 mcg/kg Recién nacidos.- 20 – 30 mcg/kgLactantes y niños.- 20 – 40 mcg/kgAdolescentes y adultos.- 0.5 – 1 mg / día en dosis fraccionada.

TRATAMIENTO

Digital.- (mantenimiento)5 – 10 mcg/kg/dia cada 12 hrs.

Niveles séricos.-

< 6 meses 1.5 – 3 ng/ml

> 6 meses 1 – 2 ng/ml

La dosis IV = 75% de la VO

TRATAMIENTO

REGÍMEN DE DIGITALIZACIÓN

EDAD DIGITALIZACIÓN (1) (µg/kg/día)

MANTENIMIENTO (2) (µg/kg/día)

Oral I.V Oral I.V

Prematuro 20 15 5 3-4

RNT y <2 meses

30 20-25 8-10 6-8

2 meses-2años

40 30 10 7-9

>2 años 30 25 10 6-8

Adolescente Adulto

1 a 1,5 mg/día

0,5 a 1 mg/día

125-500µg/día

100-400µg/día

(1)Se divide en 3 dosis cada 8H: 1ª 50%, 2ª 25%, 3ª 25%(2)Se divide en dos dosis iguales cada 12 horas.

Diurético.-

Furosemide- 1 – 4 mg/kg/diaEspironolactona- 1 – 3 mg/kg/diaClorotiazida- 20 – 50 mg/kg/dia

TRATAMIENTO

Agonistas Beta.

Dobutamida.- 2 – 20 mcg/kg/minDopamina.- 2 – 30 mcg/Kg/minNorepinefrina.- 0.1 –2 mcg/Kg/minEpinefrina.- 0.05 – 1 mcg/kg/min

TRATAMIENTO

Inihibidores de la fosfodiesterasa.-

Amrinona- 3 – 10 mcg/kg/minMilrinoba.- 0.25 – 1 mcg/kg/min

TRATAMIENTO

Reductores de la Postcarga

Captopril- 0.1 – 2 mg/kg/diaEnalapril- 0.08 – 0.5 mg/kg/diaHidralazina- 0.1- 0.5 mg/kg/diaNitroglicerina.- 0.25 – 5 mcg/Kg/minNitroprusiato.- 0.5 – 8 mcg/kg/min

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO GENERAL DE LA IC AGUDA

Reposo

Posición semisentada

Control de temperatura corporal

Administrar oxigeno

Monitoreo hemodinámico

Colocación de sondas

Droga inotrópicas, diuréticas, y vasodilatadoras

ARM

Diálisis

Manejo de agua y sales: restricción hídrica y balance negativo, peso diario, dieta hipo sódica

Tratamiento de la infección y anemia

TRATAMIENTO DE LA IC CRÓNICA

*Si se debe a una cardiopatía estructural corregir el defecto Indicaciones higiénico dietética dieta hipo sódica, descanso, limitar la actividad física, control de peso

Diuréticos:

Vasodilatadores

Digital

Prevención de cuadros infecciosos

Nutrición adecuada

BibliografíaBibliografía1. Guadalajara JF. Cardiología. 6ª Ed. Méndez Editores.

México 2006. Pp. 539-551

2. Games JD, Troconis G. Introducción a la Pediatría. 7ª Ed. Méndez Editores. México 2006- Pp. 499-503

3. Martínez y Martínez R. Salud y Enfermedad del niño y del adolescente. 6ª Ed. Manual Moderno. México 2009. Pp. 1003- 1007

4. Prevención y diagnóstico oportuno de Fiebre Reumática. Secretaría de Salud, 2008

5. Pinzón NM; Peñaranda SA. Cap. XI: Faringoamigdalitis aguda. En: Guías para manejo de urgencias. Pp. 983- 986

6. http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/rheumatic_fever/rheumatic_fever.html

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