Fiebre sin foco 2015

FIEBRE SIN FOCO

Dr Juan José Alba Capitaine

Clínica San Jorge

Ushuaia, versión 2010

FIEBRE SIN FOCOy con FOCO !!

Dr Juan José Alba Capitaine

Clínica San Jorge

Ushuaia, mayo 2015

FSF

VIROSIS STOP

BACTEREMIA STOP

FOCALIZACIÓN STOP

COMPLICACIONES

SECUELAS

FSF

VIROSIS STOP

BACTEREMIA STOP

FOCALIZACIÓN STOP

COMPLICACIONES

SECUELAS

COMPLICACIONES SECUELAS

FSF

VIROSIS STOP

BACTEREMIA STOP

FOCALIZACIÓN STOP

COMPLICACIONES

SECUELAS

COMPLICACIONES SECUELAS

ITU

FSF

ENFERMEDAD VIRAL AUTOLIMITADA

ENFERMEDAD GRAVE POR BACTERIA INVASORA

(infección bacteriana severa)

ENFERMEDAD VIRAL CATASTRÓFICA

FSF BACTEREMIA

FOCALIZACIONES•GEA bact• celulitis

• meningitis• osteomielitis• pielonefritis

• artritis séptica•neumonía

IBS

FSF

VIROSIS

BACTEREMIA

95-97%

3-5%

FSF

VIROSIS

BACTEREMIA

95-97%

3-5%Neumococo

Meningo

HIb

Staph

75%

20%

4%

1%

20%

6%

50%

complicaciones

FSF

VIROSIS

BACTEREMIA

98,5%

1,5%

• Vacuna Hib

• Vacuna antineumocóccica

FSF

VIROSIS

BACTEREMIA

99,5%

0,5% • neumococo (90%)

• salmonella, E coli (5%)

• meningococo (1%)

• otros (4%)

Definiciones

Fiebre sin focoFiebre 3-5 díasLuego de anamnesis + examen físico exhaustivo

Bacteremia OcultaRescate de bacterias patógenas en HMCNiño febrilSin foco clinico aparente

Evaluación

• Edad

• Estado general

• Temperatura

• Rta a antitérmicos

• Epidemiología

• Inmunizaciones

• Examen físico

• Estudios complementarios

Edad

edad

bacteremia

Edad• < 1 mes

Riesgo IBS 10%

Gérmenes: EGB, bacilos gramnegativos

• 1-3 meses

Riesgo IBS 5%

Gérmenes: EGB, bgn, neumococo

• 3 meses – 3 años: neumococo

• > 3 años: IBS poco probable

FSF

VIROSIS

BACTEREMIA IBS

• cianosis• hipoactividad • hipo e hipervenventilación• incapacidad para interactuar con sus padres• irritabilidad• letargio• hipotonia muscular• signos de hipoperfusión• taquicardia• escaso contacto visual

ASPECTO TÓXICO

FSF

VIROSIS

BACTEREMIA

Scores Clínicos

Escala de Yale (Mc Carthy)

• Calidad del llanto.• Reacción ante estímulos.• Estado de Alerta.• Color de la piel• Estado de Hidratación. • Respuesta social del niño.

Variable en Deficiencia DeficienciaObservación Moderada (3) Grave (5)

Características del llanto

Grito potente de tono normal, o contento y sin llanto

Gime o llora Grito débil o gemido o de tono alto

Reacción a la estimulación de un progenitor

Llora brevemente y deja de hacerlo o está contento y no llora

Llora por lapsos Llanto continuo o apenas si

reacciona

Variación de su estado

Si está despierto, así permanece, o si esta dormido y se le estimula, despierta con rapidez

Cierra brevemente los ojos cuando está despierto, o despierta con la estimulación duradera

Se duerme o no puede ser despertado

Color Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis

Pálido cianótico o grisáceo

Hidratación Piel y ojos normales y mucosas húmedas

Piel y ojo normales y boca levemente seca

Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/o ojos hundidos

Reacción (habla, sonrisa) a estímulos sociales

Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta brevemente

No sonríe, cara ansiosa o inexpresiva o no está alerta.

Normal (1)

Escala de Yale

Incidencia de enfermedad severa

Score = 10 2.7%Score = 11-15 26%Score >16 92.3%

* La sensibilidad para bacteremia es inapropiadamente baja

Banderas Rojas

Banderas rojas (alarma de infección severa)

Evaluación global Circulación/respiración Otros factoresPreocupación de los padres

Crepitantes Disminución turgencia cutánea

Instinto paterno Cianosis HipotensiónComportamiento del niño Hipoventilación Irritación meníngeaCambios en el patrón del llanto

Mala perfusión periférica Rash petequial

Somnolencia Taquipnea ConvulsionesInconsolabilidad Disnea InconscienciaQuejido continuo

Evaluación global Circulación/respiración Otros factoresPreocupación de los padres Crepitantes Disminución turgencia

cutáneaInstinto paterno Cianosis HipotensiónComportamiento del niño Hipoventilación Irritación meníngeaCambios en el patrón del llanto

Mala perfusión periférica Rash petequial

Somnolencia Taquipnea ConvulsionesInconsolabilidad Disnea InconscienciaQuejido continuo

Banderas rojas (alarma de infección severa)

Temperatura

Tº

Incidencia bacteremia

Temperatura

• método de medición

• duración

• cenit - nadir

• número de picos diarios

• rta a antitérmicos

Epidemiología

Inmunizaciones

• Recientes fiebre vaccinal

• Chequear estado vacunal

Anti Hib 2m 4m 6m 18m

Antineumococo 2m 4m 12m

Antimeningo 2m 4m 6m 12m

Examen físico

Antes que nada !!

• FC

• FR

• Relleno capilar

• Saturometría

Examen físicoAntes que nada !!

• FC

• FR

• Relleno capilar

• Saturometría

< 12 meses > 16012-24 meses > 150> 24 meses > 140

Taquicardia


Taquipnea

Examen físico¿Qué constituye un foco clínico?

Examen físico¿Qué constituye un foco clínico?

• Rinofaringitis aguda

• Otitis media aguda

• Sinusitis aguda

• Faringitis aguda

• Herpangina

• Enf pie-mano-boca

• Varicela

• Bronquiolitis

• Neumonía

• Gastroenteritis

• Infección urinaria

• Exantema súbito ?

• Enf tipo influenza ?

• Celulitis


Taquipnea

Estudios complementarios

• Hemograma

• Marcadores de inflamación

• Rx tórax

• Orina completa / urocultivo

• Punción lumbar

Rcto glóbulos blancos

Rcto glóbulos blancos

Incidencia bacteremia

Hemograma

• Recuento de GB

Punto de corte? 15.000 ? 20.000 ?

Muy poco específico

• Recuento absoluto de neutrófilos (RAN)

• RAN = recto GB x %neutrofilos

• Punto de corte 10.000

Marcadores de infección

• Eritrosedimentación : no recomendable

• Proteína C reactiva (PCR): se eleva en 12 hs

• Valor de corte = 20 mg/dl ? 50 mg/dL ?

• Procalcitonina (PCT): se eleva en 3 hs

0,5 infección viral

• ≥ 2 infección bacteriana

• 0,5’’ ??

Procalcitonin

Healthy Individuals

Local Infections

Systemic Infections (Sepsis)

Severe Sepsis

Septic Shock

0.05 ng/ml

0.5 ng/ml

2 ng/ml

Rx tórax

• IndicacionesSíntomas respiratorios +(tos, disnea)Ex resp anormal (taquipnea, quejido, aleteo,

rales, sibilancias, hipoxia)NeonatoLeucocitosis Tº > 39ºC + GB > 20.000

26% tienen neumonía oculta

Orina completa-urocultivo

• 5-10% de niños 36 m con FSF tienen ITU

• Cuando pedir?

Manejo

• Tener en cuenta– Cambios epidemiológicos actuales– Contexto local– Experiencia del profesional

• Algoritmo Universal vs Propio

• Edad → Aspecto → Temperatura →

HMC + PLIngreso + ATB

ev

Recibió ATB consulta previa

HMC + ¿PL? Evaluar CFX vsIngreso + ATB ev

Recibió ATB consulta previa

HMC + ¿PL? Evaluar CFX vs

Ingreso + ATB ev

HMC + PL + CFX vs

Ingreso + ATB ev

HMC + ATB vo

7-10 días

ATB vo 7-10 días

Evaluación clínica

Hemocultivo positivo para Streptococcus pneumoniae

Aspecto tóxico

Buen aspecto

Fiebre sin foco 2015

Health & Medicine

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