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Fiebre tifoidea en Cartagena Estudio de 92 casos

Luis M. Buelvas, Fernando García

Se revisaron 92 historias con diagnóstico de fiebre tifoidea comprobada bacteriológica-mente que se presentaron en el Hospital Uni-versitario de Cartagena en el período com-prendido entre enero de 1976 y diciembre de 1987. Se describen los hallazgos epidemiológi-cos, síntomas, signos, exámenes de laboratorio y tratamiento. Se comparan estos resultados (de una forma endémica de la enfermedad) con otros tres estudios colombianos, encontrando diferencias entre las formas epidémicas y endé-micas. Se discuten nuevos métodos diagnósti-cos (serológicos) y modalidades terapéuticas prometedoras.

INTRODUCCION Desde los tiempos de Hipócrates, el término

Typhus comenzó a emplearse para designar un gran número de enfermedades caracterizadas por pre-sentar trastornos de conciencia. Durante los siglos II y III de la presente era, el término quedó limita-do a dos entidades nosológicas, que sólo hasta el siglo XIX fueron individualizadas como Typhus Abdominal y Typhus Exantematicus. Hacia el año de 1880 se descubrió el agente causal de la prime-ra, la Salmonella s.p., y a principios del siglo XX fue descubierta la Rickettsia. s.p. causante de la segunda (1).

A pesar de la larga historia de fiebre tifoidea (FT), estrechamente relacionada con la evolución de la humanidad, sigue siendo una enfermedad endémica en muchas regiones del mundo (entre

Dr. Luis M. Buelvas Gutiérrez: Residente 3er. año de Medicina Interna, Universidad de Cartagena. Dr. Fernando García del Risco: Instructor Asociado II, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Cartagena.

Solicitud de separatas al Dr. Luis M. Buelvas.

ellas Colombia). En América Latina constituye causa importante de morbimortalidad (2, 3) y en ocasiones adquiere características epidémicas.

Con el uso indiscriminado de antibióticos se ha visto modificada la presentación clínica y la evo-lución (4 - 6).

El avance en los métodos diagnósticos ha lleva-do a relegar algunos exámenes de laboratorio, como la reacción de Widal, que antes se consideraban indispensables. En Colombia, en los últimos diez años, sólo tres artículos sobre FT han sido publi-cados (7-9), el mayor de los cuales incluye 50 ca-sos comprobados bacteriológicamente (7). Es sor-prendente la escasa literatura colombiana tenien-do en cuenta la alta incidencia de esta enfermedad (50 casos por 100.000 habitantes) y más sorpren-dente aún es el hecho que solo en un artículo se analiza su forma endémica (9).

El objetivo de este estudio retrospectivo fue conocer el comportamiento clínico y de laborato-rio de la FT de presentación endémica en Cartage-na, precisar el valor del hemocultivo, mieloculti-vo, hemograma y reacción de Widal en su diag-nóstico y analizar posibles diferencias clínicas entre la forma epidémica y la endémica.

MATERIAL Y METODOS Revisamos los archivos de hemocultivos y

mielocultivos en la sección de Bacteriología del Laboratorio Clínico del Hospital Universitario de Cartagena y seleccionamos los pacientes con cult-ivos positivos para Salmonella typhi. A partir de estos resultados estudiamos las historias clínicas correspondientes y encontramos un total de 92 casos de FT en el período comprendido entre el l o .de enero de 1976 y el 31 de diciembre de 1987.

Las muestras de sangre y médula fueron sem-

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bradas inicialmente en uno de los siguientes me-dios: tioglicolato caldo, caldo de tripticasa soya o infusión cerebro-corazón. Posteriormente se repi-caron en agar sangre y EMB; 18 a 24 horas más tarde se sometieron a reacciones bioquímicas y micro-ID. Las reacciones de Widal fueron hechas mediante técnicas de aglutinación en placa y to-mamos como títulos positivos diluciones de 1/160 o más. Consideramos leucocitosis el recuento de leucocitos mayor de 10xl0 9 /L; leucopenia a re-cuentos menores de 5 x l 0 9 / L y cayademia impor-tante cuando los cayados eran mayores o iguales a 3x l0 6 /L . Entendimos como urianálisis patológi-co, cualquiera que presentara cilinduria, hematu-ria, leucocituria, piuría o proteinuria.

RESULTADOS Epidemiología. La gran mayoría de nuestros

pacientes pertenecían a clase socioeconómica baja, predominando la enfermedad en personas jóvenes (Figura 1); tuvimos un ligero predominio del sexo masculino (53.2%) sobre el femenino. De nues-tros casos, 41.3% consultaron durante los meses de junio, julio y agosto. En el momento de la con-sulta, la mayoría de nuestros pacientes se encon-traba en la tercera semana de la enfermedad (pro-medio de días con fiebre 17.9, con un rango que va desde 2 hasta 75 días) y 46.7% había recibido an-

tibióticos, siendo el más frecuente la ampicilina (79.2%).

Síntomas. El cuadro clínico predominante consistió en síndrome febril (100%) acompañado de escalofríos (73%), cefalea (70.6%), astenia (66%), dolor abdominal (65%), diarrea (63%) y vómito (51 %). En cuanto a las características de la diarrea encontramos que fue acuosa en 63.4%, sanguinolenta (color rojo o negro) en 17.3%, mu-cosa en 15.4% y pastosa en 3.8%. Otros síntomas menos frecuentes fueron tos (30.4%), mialgias (24%), epistaxis (3.2%) y estreñimiento (9.7%) (Tabla 1).

Signos. Nuestros pacientes cursaron predomi-nantemente con taquicardia relativa (60.8%), sien-do excepcional la bradicardia. Encontramos hepa-tomegalia en 51% de los casos, ictericia en 29.3%, deshidratación en 22%, defensa abdominal en 19.5%. La esplenomegalia y los estudios pulmo-nares fueron 17 y 15% respectivamente. En 5.4% de los pacientes el signo predominante fue el tras-torno de conciencia, 3.2% de los casos presenta-ron rigidez de nuca y 2% manchas rosadas (Tabla 2).

Hallazgos de laboratorio. Cursaron con re-cuento de leucocitos normal 64% y disminuido 26%, sólo encontramos leucocitosis en 9.8% y

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Tabla 2. Frecuencia porcentual de signos. Comparacióncon los otros estudios colombianos.

cayademia importante en 31.5% de los casos. El 50.7% de los estudios tuvieron recuento de linfo-citos normal y 50% presentó recuento de neutrófi-los normal. Hallamos linfocitosis en 39% y neu-trofilia en 39.1%. Se practicó recuento de plaque-tas a 40 pacientes y sólo 35% tuvieron cifras por debajo de 100.000, sin presentar trastornos hemo-rrágicos.

El urianálisis fue normal en 22.3% de los casos. A 82 pacientes se les practicaron hemocultivos seriados, siendo positivos en 72 de ellos, mientras que de 29 pacientes a quienes se les practicó mielo-cultivos en 26 (90%) los resultados fueron positi-

Tabla 3 Complicaciones de la fiebre tifoidea. Comparación con los otros estu-dios colombianos.

vos. A 26 pacientes se les practicaron simultánea-mente hemo y mielocultivos con una positividad de 61.5% para los primeros y de 88.5% para los segundos.

La Figura 2 nos muestra la distribución de estos 26 pacientes, según la semana en que se les practi-caron los cultivos, no encontrando un comporta-miento uniforme en el transcurso de dichas sema-nas.

Se realizaron 147 reacciones de Widal en 80 pacientes (Figura 3), 46.3% fueron positivas para el antígeno 0 y 58.5% para el antígeno H. En 52 pacientes se repitió esta prueba a los 6.5 días (media), encontrando que al hacer un promedio entre las primeras reacciones de Widal y las de control no hubo diferencias significativas (p > 0.10).

Complicaciones. La complicación más fre-cuente fue la perforación intestinal, encontrada en

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seis pacientes (6.5%). La mitad de las perforacio-nes ocurrieron en la cuarta semana de la enferme-dad; un paciente se perforó en la segunda semana (16.6%), otro en la tercera y otro en la séptima semana. Sólo uno de los seis pacientes perforados falleció.

Otras complicaciones fueron: choque séptico (5.4%) con mortalidad de 60%, enterorragia (4.3%), lesiones pleuropulmonares (neumonías, abscesos y/o derrames) en 3.2%, síndrome cere-beloso (1%), y convulsiones (1%). La mortalidad global fue de 5.4%. En la presente revisión no encontramos casos de insuficiencia renal ni de coagulación intravascular diseminada. Cabe ano-tar que tres pacientes presentaron simultáneamen-te malaria (dos con P. vivax y uno con P. falcipa-rum).

Respuesta al tratamiento. El tratamiento se hizo con cloranfenicol en 84.7% de los casos ad-ministrando dosis de 50 mg/kg/día y usando la vía I. V. si el paciente se encontraba muy tóxico o con intolerancia gástrica; esta dosis se disminuyó a 25 mg/kg/día después de permanecer afebril durante por lo menos 48 horas. Los pacientes se tornaron afebriles uno a siete días después de iniciada la droga. El 13% de los pacientes fue tratado con ampicilina a dosis promedio de 4 a 8 mg/día/ vía I.V. Dos pacientes recibieron trimetoprim-sulfa a dosis de 320/1600 mg día durante 14 días y evolu-cionaron satisfactoriamente.

No fue posible documentar con precisión el cumplimiento del tratamiento durante el periodo ambulatorio. No se presentaron recaídas.

DISCUSION Para el presente trabajo sólo se recolectaron 92

pacientes documentados bacteriológicamente. Constituye éste el estudio más grande de los pu-blicados en nuestro país, teniendo en cuenta que de los otros tres estudios publicados sobre el tema (7-9) el que tiene un mayor número de casos com-probados por cultivos es el de Prada y Guzmán con 50 casos (7).

Es sorprendente que a pesar de ser esta enfer-medad predominantemente endémica en nuestro país, sólo el estudio de Rodriguez, Montoya y Cols.

(9) trata sobre esta forma de presentación, mien-tras el de Aroca, Saravia y Cols (8), al igual que el de Prada y Guzmán (7), se refieren a epidemias en bases militares del país. Es de esperarse que el comportamiento y la evolución de la enfermedad durante una epidemia puede diferir de lo encontra-do en las áreas endémicas; de ahí la importancia de tener en cuenta estos aspectos al analizarlos dife-rentes estudios.

En cuanto a la edad y sexo, no encontramos diferencias significativas con las informadas en la literatura mundial. La mayor incidencia en los meses de junio, julio y agosto probablemente se relaciona con la llegada de las lluvias. La mayoría de nuestros pacientes consultaron durante la terce-ra semana de la enfermedad (17.9 días) con un rango que va desde 2 hasta 75 días, lo cual de-muestra que puede presentarse como un síndrome febril prolongado y se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de éste. La demora en la consulta hace suponer que el curso de la enferme-dad es más insidioso que el observado durante epidemias en bases militares, donde la consulta médica se hace más oportuna.

Es sorprendente la alta incidencia de tratamien-tos parciales o de automedicación con antibióticos (46.7%) antes de ingresar al hospital, en especial ampicilina, lo cual es de capital importancia en el momento de elegir el tratamiento.

En la Tabla 1 observamos que las formas epidé-micas de la enfermedad cursan con mayor fre-cuencia de diarrea que las formas endémicas. (p>0.002), al igual que la epistaxis. Debemos re-calcar, además, la mayor frecuencia de hepatome-galia e ictericia en las formas endémicas que en las epidémicas (p<0.002), mientras que en estas últi-mas es mayor la deshidratación (Tabla 2).

Tradicionalmente se ha descrito disociación entre pulso y temperatura (con tendencia a la bra-dicardia) en la mayoría de los pacientes, pero no-sotros encontramos una mayor tendencia a la ta-quicardia relativa. Debido a que en 5.4% de nues-tros pacientes el cuadro clínico predominante fue de trastorno en el estado de conciencia (estupor, coma, etc.), debemos tener en cuenta esta enfer-medad en todo síndrome febril que se acompañe

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de este tipo de alteraciones del sistema nervioso central (10,11).

Podemos decir que el cuadro hemático en la gran mayoría de nuestros pacientes muestró re-cuento de leucocitos normal o disminuido, con desviación a la izquierda o sin ella. No es tan fre-cuente la clásica descripción del predominio de linfocitos; por el contrario, si tenemos un paciente con cuadro febril, en estado tóxico y el diferencial nos muestra una desviación a la izquierda sin leu-cocitosis absoluta en un área endémica, estamos en la obligación de pensar y descartar la F.T.

Las alteraciones en el parcial de orina fueron un hecho relativamente frecuente (22.3%) siendo causa de errores diagnósticos. A dos pacientes se les había dado de alta del servicio de urgencias con diagnóstico de infección urinaria, antes de rein-gresar y hacerles el diagnóstico correcto.

El mielocultivo constituye hoy en día el método más útil para el diagnóstico de la enfermedad. Esto se debe en parte al hecho comprobado de que no se negativiza tan rápidamente con el uso de antibióti-cos, como el hemocultivo (12). Nosotros encon-tramos que en 26 pacientes a los que se les practicó hemo y mielocultivo, 37,5% de los que tenían hemocultivos positivos habían recibido antibióti-cos previos, mientras que igual cosa habían hecho 52% de los que tenían mielocultivos positivos; esto constituye una diferencia significativa (p<0.005) que apoya el concepto expuesto arriba.

Este último aspecto es de suma importancia en nuestro medio ya que un gran porcentaje de nues-tros pacientes han recibido antibióticos antes de la consulta. El mielocultivo además resulta ser el método más económico en el diagnóstico bacte-riológico de F.T. en centros de escasos recursos económicos, si tenemos en cuenta que para su rea-lización sólo necesitamos un frasco de medio de cultivo, mientras que para los hemocultivos, que son menos sensibles, debemos usar varios frascos.

Aunque no existen en Colombia estudios que definan los valores de la reacción de Widal en la población normal, hemos aceptado como valores positivos los encontrados en otras regiones, que son de 1/160 o más (11, 12). Tomando este valor encontramos que durante la primera semana de la

enfermedad la frecuencia de positividad es baja, para aumentar en la segunda semana y tener luego un comportamiento más homogéneo. Haciendo un promedio de todas estas pruebas, vemos que la sensibilidad es escasa (46.3% para el antígeno 0 y 58.5% para el H). A 52 pacientes fue posible ha-cerles dos o más reacciones de Widal y al hacer un promedio entre las primeras pruebas y compararlo con el obtenido de la segunda prueba hecho en promedio 6.5 días después, vemos que no es tan frecuente el viraje hacia la positividad tradicional-mente descrito (p>0.10).

Nuestros resultados reafirman el concepto que la reacción de Widal (descrita en 1896) tiene muy poca sensibilidad y si a esto le sumamos su baja especificidad (13,14) podemos entenderlas limi-taciones que le han hecho perder valor en el diag-nóstico de la F.T. Una situación totalmente opues-ta está sucediendo con otras pruebas serológicas como la hemoaglutinación, ELISA, fijación en superficie y floculación-aglutinación en capilar, que han resultado ser altamente específicas (85 a 100%) y sensibles (70 a 90%), además de rápidas y de bajo costo, hechos éstos que las hacen muy prometedoras (3, 14-16).

En cuanto a las complicaciones debemos tener en cuenta la perforación en todo paciente con F.T. y recuentos leucocitarios normales o bajos que súbitamente nos hace un viraje hacia la leucocito-sis. Este hallazgo se encontró en 84.4% de los ca-sos que se perforaron.

Si comparamos las complicaciones presentadas en los diferentes estudios colombianos (Tabla 3) vemos que en las formas endémicas hay una ma-yor incidencia de complicaciones características de la segunda o tercera semana de la enfermedad (principalmente la perforación), mientras que las epidémicas cursan con complicaciones que se re-lacionan con una evolución más rápida y agresiva como son la insuficiencia renal y la C.I.D.

En cuanto al tratamiento definitivamente el clo-ramfenicol es una droga muy efectiva en el mane-jo de esta enfermedad y estamos de acuerdo en que sigue siendo la droga de primera elección. Sin embargo, recientemente han inundado el comer-cio drogas mucho menos tóxicas y mejor tolera-

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das. Se trata de las quinolonas y las cefalosporinas de tercera generación (14,17). Las quinolonas han demostrado in vitro una alta eficacia (14, 18-21). Algunos estudios in vivo (14,22-26) han sugerido que en un futuro no muy lejano, probablemente este grupo de drogas reemplace al cloramfenicol como droga de primera elección en el tratamiento de la fiebre tifoidea, pero aún faltan estudios a gran escala que nos confirmen esta hipótesis.

SUMMARY Ninety two patients seen at the University Hos-

pital of Cartagena between January, 1976 and December, 1987 with well documented bacterol-ogic diagnosis of thyphoid fever were reviewed and are the subject of this report. Epidemiologic characteristics, clinical symptoms and signs, as well as laboratory findings and treatment are described and discussed. Significant difference between the epidemic and the endemic form of the disease was found. Finally, new serologic methods and treat-ments are discussed.

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