Fiebre y sudoración en un varon de 49 años. · Enfermedad actual: • Mal estado general. •...

Fiebre y sudoración en un hombre de 49 años de Mollet.

Josep María Tricas. Revisar la literatura.

Confrontar con la experiencia personal.

Aprender, porque la realidad es el enfoque diferente de la misma enfermedad.

Dra Vilaseca: Linfoma.

Dra Fernández: Sarcoidosis.

Dr. Tricas: Tuberculosis.

Antecedentes patológicos.• Fumador de 6 cigarrillos. No enolismo.• Psoriasis severa con artropatía asociada.• Toxicidad renal y pancreática por ciclosporina.• Tratamiento actual: ADALIMUMAB-MTX 7.5 mg/ semana desde hace

un año y medio.• Antecedentes laborales: Trabajador autónomo en domicilio.

Enfermedad actual:• Mal estado general.• Fiebre y sudoración vespertina de 3 semanas de evolución.• Dolor abdominal epigástrico con nausea sin vómito.• Finalmente se añade discreta tos sin espectoración y dispnea.• Ausencia de lesiones cutáneas ni artritis.• Tratamiento sintomático con paracetamol.• Ausencia de mejoría y consulta para valoración.

Exploración física:• Consciente y orientado en persona espacio y tiempo, bien hidratado en piel y mucosas. • Ictéricia cutánea y mucosa. Tª 37.4 • Orofaringe: Ausencia de lesiones aftosas. Ausencia de Muguet. Cuello: No se palpan

adenomegalias laterocervicales. No existen soplos en los ejes carotídeos. Palpación tiroidea normal.

• Auscultación cardíaca: Tonos rítmicos y audibles. No se ausculta soplo ni roce pericárdico. No existe ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.

• Auscultación respiratoria: Buena entrada de aire de manera bilateral y simétrica. No existen estertores añadidos.

• Abdomen: Blando y depresible. Hepatomegalia de 2 traveses de dedo. No existen masas palpables. Ausencia de masa pulsátil. No existen soplos abdominales. Peristaltismo presente y normal.

• EEII: Buen trofísmo muscular. Pulsos arteriales presentes y bilateralmente simétricos• Piel: Lesiones descamativas en manos y pies de carácter geográfico.

ANALÍTICA GENERAL.• Hb: 11.8, VCM: 84.• Leucocitos: 9.800 (84 N). Plaquetas: 80.000.• Proteína C Reactiva: 31.60 mg/dL.• Bilirrubina: 5.2 mg/dl, GOT: 795 U/L ,GPT: 382 U/l, GGT: 675 U/L,FFAA: 290 U/l. • Colesterol total: 106 mg/dl, Proteínas totales: 5.2 g/L. Ácido fólico: 1.5 ng/ml:

Normal> 5.4.• Amilasa: 104 U/l, Ferritina: 969.0 ng/ml Albúmina: 2.1 g/dl. • Actvidad ECA: Normal. • Transferrina: 142 mg/dl, saturaciónTransferrina 11 %.• Sodio: 138 mmol/l Potasio: 3.9 mmol/l Cloro: 102. mmol/l Lipasa: 379.00 U/L.

Rx de tórax:

Enfoque inicial Fiebre y sudoración de 3 semanas.

CITOlISIS-COLOSTASIS.

AUN NO HA HABIDO CAMBIOS DE POSICIÓN.

Dra Vilaseca: Linfoma.

Dra Fernández: Sarcoidosis.

Dr. Tricas: Tuberculosis.

Exploraciones complementarias:

Analítica;

Rx tórax.

Sedimento de orina: Normal.

Hemocultivo: 5 dias. Negativos.

Serologias: Negativas o normales.

Ecografia abdominal: Normal.

TAC tóraco abdominal.

Colangio RMN. Normal.

Broncoscopia.


Analítica;

Rx tórax.


Hemocultivo: 7 días. Negativos.





Broncoscopia.


Analítica;

Rx tórax.



Serologias:




Broncoscopia.

SEROLOGIAS.• Hepáticas:

• VHB:• Ag Superfície (HBs Ag). Negativo.• IgG Anti Core VHB: Positivo. • Antigeno e VHB: Negativo, IgG Anti HB e Positivo. • DNA VHB: Negativo.

• VHA: IgG Positivo, Ig M: Negativa.• VHC: Negativo.• VHD: IgG-IgM: Negativas.

• HIV: Negativo.• Parvovirus B19: IgG Positivo IgM: Negativa. • CMV: IgG: Positivo, IgM: Negativa. IgG VHA: Positivo Ig M: Negativa.• Brucella: Negativa.• Fiebre Q: Negativa.• Autoinmunidad: ANA, DNA, ANCA, FR, COMPLEMENTO: Negativo o normales.


Analítica;

Rx tórax.







Broncoscopia.

COLANGIO RESONANCIA MAGNÉTICA.

EVOLUCIÓN CLÍNICAUNA SEMANA DE INGRESO.

TRASLADO A LA PLANTA DE SEMICRÍTICOS.

EMPEORAMIENTO CLÍNICO RÁPIDO DON DISPNEA E HIPOTENSIÓN.

Urgencies Area 4 Area 3 Semicríticos

SABEMOS LO QUE NO TIENE, PERO NO LO QUE TIENE.

Criterios clínicos y bioquímicos de SRIS

Hipotensión.Insuficiencia renal agudizada.Insuficiencia respiratoria aguda.

• Gasometría arterial: pH 7.430 pCO2: 28.1 mm/Hg pO2: 53 mm/Hg . HCO3 act * 18.4 mmol/L.

• Plaquetas: 32.000.• Anion GAP 13,6. • LDH: 908 U/l • Lactato: 4.4


Analítica;

Rx tórax.







Broncoscopia.


MEROPENEM-LINEZOLIDECORTICOIDES

Ventilación mecánica no invasiva.TC Tórax.

Broncoscopia

Urgències Area 4 Area 3 Semicríticos Planta

Empeoramiento clínico rápido.


TAC TORÁCICO INICIAL.

TAC TORÁCICO INICIAL


Antibiótico amplio espectro. SOLTRIM-MEROPENEM-LINEZOLIDE

CORTICOIDES



INMUNOSUPRESIÓN- AMBIENTE NOSOCOMIAL.


Analítica;

Rx tórax.







Broncoscopia.

BRONCOSCOPIA

Exploraciones complementarias: BAL.

Neumocistis Jirovechy: Negativa

Neumocistis JirovechyBacterias.

Virus.

NEGATIVOS

Baciloscopia de BAL y de esputo?.

NEGATIVA

QUANTIFERON: 53 N <10.

POSITIVO

PCR MICOBACTERIUM TBC

POSITIVA

CULTIVO PARA MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

POSITIVO


Tratamiento TUBERCULOSTÁTICO. CORTICOIDES




FIEBRE-SUDORACIÓNPersitencia durante el ingreso

PATRON INTERSTICIAL.HEPATITIS CITO-COLOSTÁSICA

Diagnósticos

Tuberculosis pulmonar como causa de FOD y distress respiratorio del adulto.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Hepatitis granulomatosa por TBC probable.

Trombopenia severa: Folicopenia SIRS, TBC.

Inmunosupresión humoral- celular.

TAC TORÁCICO DE CONTROL 27 DIA. Patron miliar.

TAC TORÀCICO DIA 27 DE INGRESO.Patrón miliar.

http://www.revclinesp.es/es/tuberculosis-miliar-asociada-sindrome-distres/articulo/10022721/

http://www.revclinesp.es/es/tuberculosis-miliar-asociada-sindrome-distres/articulo/10022721/

FACTORES PREDISPONENTES PARA DESARROLLAR SDRA secundario a TBC

• Alcoholismo, • Infección por VIH.• Cirrosis. lipoarabinomanano• Diabetes, • Condiciones socioeconómicas precarias, • Tratamiento inmunosupresor, • Historia previa de TB o procedencia de regiones endémicas.

Lipoarabinomanano• TNF.• Interleukina 1.• ICAM

Fiebre de origen desconocido que tiene como orÍgen una infección.

REPRESENTATIVIDAD DE LA FIEBRE DE ORIGEN INFECCIOSO

Infecciones y TBC como causa de origen desconocido

Overall la mitad son de orígen infeccioso.

Overall el 10 % tienen como causa la TBC .

Criterios de definición de Petersdorf y Beesson.

Infecciones y TBC como causa de origen desconocidoCriterios de definición de Petersdorf y Beesson.

Series mas antiguas

RENTABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Vanderschueren S et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challengecontinues. Arch Intern Med. 2003;163(9):1033-1041.

A pesar de todo la endocarditis es menos frecuente de lo que pensamos.

192 casos de FOD

Causas infecciosas más frecuentes de FOD.Revisar las exploraciones complementarias.

Integrar la historia reciente.

Tuberculosis pulmonar.

Síndromes mononucleósidos. Edad.

Abscesos intra-abdominales. Hepático. Biliar, urinario, abdominal. Osteomielitis.

Endocarditis subaguda.

Fiebre Q y Brucelosis.

Enfermedad de Lyme.

Infección por Parvovirus B19.

Importadas: Paludismo, Absceso amebiano, Tifoidea, Dengue , Chagas.

PROTOCOLO DE ESTUDIO BÁSICO

Estudio diagnóstico de infección.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Y INFECCIÓN POR VIH

Causas de FOD-VIH. El 80% infecciosas

AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol. 18, N.º 4, pp. 181-186, 2001

PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS UTILIZADOS PARA IDENTIFICAR LA CAUSA DE FOD EN PACIENTES VIH+


Exploraciones complementarias. Serologias poco rentables.


Serologia

RESUMEN DE LAS SERIES ESPAÑOLAS PUBLICADAS

Lozano de León F, León Jiménez EM, Gómez Mateos JM, Corzo Delgado JE. Fiebre de origen desconocido: actitudes diagnósticas. Medicine (Madrid) 1998; 7 (77): 3558-66

ConclusionesGlobalmente las infecciones son la causa más frecuente.

La inmunosupresión la hace mucho más frecuente.

La historia clínica reciente es importante.

Las exploraciones complementarias básicas han de ser escalonadas.• Dirigidas.• Situar el PET-TC es una opción actual en segunda línea. Dispositivos protésicos.

Las técnicas de amplificación molecular son de gran ayuda y rapidez.• Trascendencia epidemiológica.

Guardias y fiebre de orígen desconocido. Primera y segunda prueba de stress del residente.

Cuando el médico pierde la calma, el paciente pierde al médico.

Carlos Sanchez MD. Infectious diseases Mútua de Terrassa.

Gracias.

Uno de los siguientes datos clínicos debe hacer pensar en el orígen infeccioso de la FOD.

a) La presencia de hepatomegalia.

b) La presencia de esplenomegalia.

c) La presencia de escalofríos.

d) La presencia de sinovitis.

Uno de los siguientes datos clínicos o alteraciones analíticas se presenta de manera tardía en la fiebre de

origen infeccioso.

• La sudoración.

• La pérdida de peso.

• Elevación de los bio-marcadores de infección.

• La esplenomegalia.

Uno de las siguientes técnicas diagnósticas es la más sensible en la determinación del orígen

infeccioso. • Analítica sanguínea básica.

• Radiografía de tórax.

• TC-PET.

• Hemocultivos.

Uno de las siguientes técnicas diagnósticas es la más sensible en la FOD de orígen infeccioso.

• Analítica sanguínea básica.

• Radiografía de tórax.

• TC-PET.

• Hemocultivos.

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