ESCUELA MILITAR DE INGENIERÍA “MCAL. ANTONIO JOSÉ DE SUCRE”

BOLIVIA

FILIACION PERSONAL

A.-

… GRADO AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES

……………… NACIDO EN PROVINCIA DEPARTAMENTO

…… FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

……… DOM. ACTUAL ZONA CALLE Nº

…………… NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE

……………… EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR AL

FOTO

PU

LG. D

ER

.P

ULG

. IZQ

.

B.-

COLOR DE LA PIEL : NEGRO – BLANCA – MORENA - TRIGUEÑAOJOS : NEGROS – ASULES – PARDOS – CLAROS - OBSCUROS NARIZ : RECTA – AGUILEÑA – CHATA – MEDIANA – PEQUEÑA – GRANDE CABELLOS : NEGRO – CASTAÑOS – RUBIOS – LACIOS – ONDULADOS - CRESPOS BOCA : CHICA – MEDIANA- GRANDE LABIOS : DELGADOS – MEDIANOS - GRUESO

INGRESO EGRESO

ESTATURA : PESO : …………………………. …………………..PERMT. TORAX : ………………………….. …………………..AMPLIT. TORAX : ………………………….. …………………..INDICE PIGNET : ………………………….. ………………….. C.- NOVEDADES DURANTE EL SERVICIO MILITAR

DETALLE DEL AL DEL AL TOTALHOSPITALLICENCIASPERMISOSFALTAS

ESCUELA MILITAR DE INGENIERÍA

LA PAZ MURILLO LAPAZ

1ER AÑO CUTILI VILLCA YEMEN RENE

20 ABRIL DE1991 SOLTERO

EL ALTO LA PAZ VILLA DOLORES 11 Y12 21

PEDRO CUTILI CONDORI GENARA VILLCA DE CUTILI

PADRE 77566610 MADRE HERMANOS 77764728APODERADO 72003705

1.65 .. 64

“MCAL. ANTONIO JOSÉ DE SUCRE” BOLIVIA

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO

CROQUIS

GRADO APELLIDOS Y NOMBRES ESTUDIANTE YEMEN RENE CUTILI VILLCA

CIUDAD: EL ALTO La Paz ZONA :VILLA DOLORES CALLE 11 Y 12 NO: 21

COLOR DE CASA : LADRILLO TELÉFONO:

CAMARADA QUE CONOSE SU DOMICILIO : MARIA CLAUDIA GONZALES LIMACHI

CARRETERAA LA PAZ-ORURO

AVENIDA 3

CALLE 12, N° 7

TAQUIÑA