Principios bsicos en la formacin de todo cirujano Dr. Moiss Caldern Abbo Jefe, Departamento de Ciruga de Corazn y Asistencia Circulatoria. Profesor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, Centro Mdico Nacional "La Raza", IMSS, Mxico Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa.Secretara de Educacin Pblica, Mxico Cirujano Cardiotorcico y Vascular Asociado, Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de Mxico, Mxico McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDR MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN F SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTOhttp://booksmedcos.orgNOTA Lamedicinaesunacienciaenconstantedesarrollo.Conformesurjannuevos conocimientos,serequerirncambiosdelateraputica.El(los)autor(es)ylos editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa seanprecisosyacordesconloestablecidoenlafechadepublicacin.Sin embargo,antelosposibleserroreshumanosycambiosenlamedicina,nilos editoresnicualquierotrapersonaquehayaparticipadoenlapreparacindela obragarantizanquelainformacincontenidaenellaseaprecisaocompleta, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o enlascontraindicacionesparasuadministracin.Estoesdeparticular importanciaconrespectoafrmacosnuevosodeusonofrecuente.Tambin deberconsultarsealoslaboratoriosparainformacinsobrelosvalores normales. FILOSOFA QUIRRGICA. Principios bsicos en la formacin de todo cirujano Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS O 2001, respecto a la primera edicin por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro Nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 736 ISBN 970-10-3336-1 123456789009876543201 Impreso en MxicoPrinted in Mxico Esta obra se termin de imprimir en Marzo del 2001 en Litogrfica IngramexCenteno Nm. 162-1 Col. Granjas Esmeralda Delegacin Iztapalapa 09810 Mxico. D.F Se tiraron 1500 ejemplares A MI ESPOSA E HIJAS quienes han permitido que les robe tantas horas y me han apoyado incondicionalmente A MIS PADRES Y HERMANO por el ejemplo de trabajo, modestia y honestidad A Mis AMIGOS por todo su apoyo A MIS DETRACTORES por hacerme crecer A TODOS AQUELLOS PACIENTES que me han tenido confianza y que me recuerdan diariamente el compromiso A ANDONI, "EL CIRUJANO" con quien conoc la verdadera dimensin de la ciruga Un agradecimiento muy especial al Lie. Valerio Negri Previo por su valiosa colaboracin como Coordinador Editorial de esta obra Prlogo FelicitoalDr.MoissCaldernAbboporlapreparacindeestaexcelente obra,conlaquenosrecuerdalascualidadesyatributosporloscualesdebe luchar todo cirujano. En esta poca en que la medicina es altamente tecnolgi-ca e impersonal, es importante que reflejemos los nobles ideales y los valores humansticosquecaracterizananuestraprofesincomoexponentedelo me-jor. Aunque en realidad no existe el mdico o el cirujano ideal, el concepto es de gran impacto en la mente de todas las personas. En virtud de que la medicina sehallaestrechamenterelacionadaconlosprocesosuniversalesbsicos, como la vida, la muerte, el nacimiento, la edad, los sufrimientos y la incapaci-dad,tantoelmdicocomoelcirujanosonvistoscomosujetos quecontienen poderes especiales. A travs de la historia, las curaciones exitosas se han consi-derado como estados sumamente heroicos, en tanto que las situaciones desho-nestas o incompetentes han sido objeto de stiras y del ridculo. Durante el siglo XX, el cirujano tuvo una funcin central en la profesin de la salud. Con el advenimiento de la ciruga a corazn abierto, el trasplante de rganos y otros notablesprocedimientos quirrgicos, elcirujano virtuoso ad-quiri una imagen poderosa y sofisticada. Las adulaciones pblicas llegaron al mximo en 1967, cuando el Dr. Christian Barnard realiz el primer trasplante de corazn. A partir de entonces, los trasplantes de corazn y otras operacio-nes "heroicas" se han vuelto sistemticas. Ms an, la ciruga en general se ha visto sometida a una "revolucin de mnima invasin", y muchos procedimien-tos se han efectuado a travs de las denominadas incisiones en "ojo de cerradu-ra".Aunqueahoraloscirujanosnosonporcompletoelcentrodeatencin como antes, siguen salvando innumerables vidas y restaurando la existencia de alta calidad en numerosos pacientes. Ya hacia el siglo XXI, los avances en telecomunicaciones y en tecnologa de la informacin han dado lugar a la globalizacin de la especialidad quirrgica y a promover universalmente su excelencia. Al estandarizarse los programas vii viii Prlogo decapacitacin,el procesodetransformacindelosestudiantes demedicina haciacirujanosporcompletocalificadossehavueltosemejanteencualquier parte del mundo. Los cirujanos actuales tienen numerosos recursos inigualables para efectuar su trabajo. Sus beneficios provienen no slo de los grandes avan-cestecnolgicos,sinotambindelinauditogradodetransparencia,libertad poltica y democracia. Aunque la ciruga ha sufrido muchos cambios desde sus humildes comien-zos, el perfil del cirujano ideal se ha modificado muy poco. Segn el ms famo-socirujanodelRenacimiento,AmbroisePar,loscincodeberesdelcirujano consisten en: eliminar lo superfluo, restablecer lo desviado, separar lo que ha crecido junto, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos naturales. Esta lista an es aplicable en la actualidad. Elcirujanoidealdebeserdiestro tantoenelartecomoeneloficiodela ciruga. Ha de ser experto en anatoma, en la toma de decisiones, como comu-nicadorycomolderocomoseguidor.Eldominiodelacirugadependede desearelxitoascomodedisciplina,persistenciayresponsabilidad.Otros requerimientos esenciales consisten en tiempo, espacio, herramientas adecua-das y aos de prctica. Para resistir las situaciones de presin de vida o muerte y la necesidad de tomar decisiones urgentes, el cirujano debe mantenerse con-centrado, calmado y seguro bajo toda circunstancia. Un aspecto importante de este aplomo mental es su capacidad para alejarse de las preocupaciones o de los problemas personales y enfocarse por completo en el caso que tiene en sus manos. Sus expresiones deben ser controladas y deliberadas, con atencin es-pecial al ahorro de movimientos y amabilidad de trato. En la sala de operacio-nes,todos lossentidosfsicosdebenestarcontinuamente alertas.Tambines indispensable un sentido de proporcin: debe estar consciente de aspectos im-portantes, pero no debe perder tiempo tratando de perfeccionar pequeos de-tallesquehantenidopocoimpactoenelbienestardelpaciente.Altomar cualquier decisin clnica, el cirujano debe preguntar si eso es lo que quisiera el paciente. Aunque a veces ocurrenerrores de juicio, pueden ser de gran ense-anza;permitirarrepentimientosexcesivospuededistraerlaatencinparael siguiente paciente. El dominio de la ciruga es un proceso a lo largo de la vida que depende de autoevaluacinyeducacincontinuas.Elcirujanodebeestarenteradodelos desarrollos ms recientes asistiendo a talleres, aprendiendo de maestros reco-nocidosyestudiandolaliteraturamdica.Debetenerunamenteabiertayla buenavoluntaddepreguntarcualquiercosa.Alavez,debellevarunavida equilibrada y evitar "sobrevaluaciones patolgicas de conocimiento como meta de s mismo, lo que causa prdida de vnculos sociales, corrupcin moral pro-gresiva, (y) deshumanizacin..." En su novela de 1872, Middlemarch, George Elliot estamp la carrera de un cirujanocuyoselevadosidealesydeterminacionesparaefectuaruna"gran labor"sonafectadosgradualmentepor"pequeaselecciones,alparecersin importancia, efectuadas en su diario devenir con la gente". A pesar de su exce- Prlogo ix lente capacitacin mdica y nobles ambiciones, su vida profesional se debilita por defectos de carcter y juicio. Al final, su contribucin ms duradera para la humanidad es un tratado sobre la gota. Para la verdadera vida del mdico, una representacin literaria de este tipo puede proporcionarle valiosos modelos a seguir (o moralejas). Un eminente cirujano cardiovascular que me sirvi como modelo fue el Dr. Alfred Blalock, mi maestro en la Johns Hopkins Medical School, en Baltimore. JuntoconlaDra.HelenTaussig,cardilogapediatra,elDr.Blalockabriel camino para el tratamiento quirrgico de la cardiopata congnita. Recuerdo un desastroso da durante mi capacitacin cuando dos nios murieron en la sala de operaciones y otro en la sala de pediatra. Yo me hallaba muy deprimi-do y supuse que el Dr. Blalock tambin estaba desalentado. Fui a verlo y le dije: "Hoy ha sido un da pesado para usted, cancelamos el programa de ma-ana? Tal vez preferira descansar un da." El de inmediato contest: "Dentn, stanoeslaformadeenfrentarlaadversidad.Debeseguirtrabajando.No hemos hecho nada equivocado; es la forma en que se desarrollan las situacio-nes,msalldenuestrocontrol.Debeprogramarmeundaplenodecirugas paramaana,ylasrealizaremos.Estatardeirajugarnuevehoyosdegolf. Despus de esto tendr una mente clara." Nunca he olvidado la forma en que elDr.Blalockmanejesasituacin.Comounatleta,elfueentrenadopara hacer frente a la victoria o al fracaso. Aunque no fue indiferente por la muerte desustrespequeospacientes,rechazserflaqueadoodesanimado.Enlas palabrasdeBillLongmire,otrodiscpulodelDr.Blalock,lamayorpartedel xitodelDr.Blalocksedebiasu"grancapacidadpararelacionarseconlos dems, su genuino inters en los asuntos de las personas que lo rodeaban, su facilidadparaconversarycomunicarseconlagenteentodaslasetapasdela vida, y su sentido del humor". Ahora, ms que en cualquier otro momento de la historia, los mdicos estn bajo el escrutinio pblico. Son de vital importancia la integridad y la impecabi-lidad. El objetivo debe ser servir, no la gloria personal o las compensaciones. CualesquieraqueseanloscambiosqueelsigloXXItraigaalaprofesinde cirujano, los valores de cuidado y compasin deben seguir siendo la base para la prctica quirrgica. Dentn A. Cooley, M.D. Cirujano en Jefe Texas Heart Institute Houston, Texas Introduccin El valor ms importante de un libro es ser ledo y sancionado Por qu filosofa quirrgica? Es comn que los filsofos escriban sobre medi-cina y que muchos mdicos hablen de filosofa, pero es una realidad que con el pasar de los siglos, de generacin en generacin, las escuelas de medicina y de muchas especialidades mdicas den por entendido que sus alumnos estn ente-rados sobre la filosofa de la profesin, que es algo "implcito" o ya visto. Sin embargo, en el decenio de 1990, auge de las quejas, demandas y procesos medi-colegales, los acadmicos y las diferentes autoridades sociales y jurdicas trata-ron a posteriori que los mdicos fuesen ms cautos, crticos, cuidadosos de todo detalle y humanitarios. Acaso el aliviar el dolor no es un oficio eminentemente humanitario? Las materias de historia y filosofa de la medicina se han vuelto slo trmi-tes curriculares. Se supone que la prctica diaria implica la conjuncin de lar-gos y complejos procesos cognoscitivos, el anlisis, la sntesis, la deduccin y la aplicacin de destrezas y del mtodo cientfico. Sin embargo, en muchos casos se desconoce o se ha olvidado la teora del conocimiento, cmo se desarroll el pensamientomoderno,queslaciencia,ynosetomaencuentaelsentido comn. Muchos mdicos repiten en forma constante aquel aforismo ahora po-pular: "quien desconoce la historia est destinado a repetirla", pero al parecer las palabras quedan en el aire, ya que para la colectividad suena aburrido. Hacer mdicos y formar especialistas lleva mucho ms que largas horas de estudio e interminables jornadas hospitalarias. Es un proceso tan complejo que ha sido motivo de mltiples estudios sociolgicos, psicolgicos e incluso antro-polgicos. Ainiciosdeltercermileniosellevaacuestaslaherenciaculturaldelos ltimos 50 aos del siglo XX: una sociedad conocedora y ms demandante, el xi xiiIntroduccin mximo desarrollo tecnolgico de la historia, la medicina corporativa y admi-nistrada por costos, y el establecimiento de normas y procesos de calidad uni-versales. Tales cambios conducen al cirujano a evolucionar en forma paralela y a convertirse en partcipe, conocedor y progresista, en especial en estos tiem-pos nuevos y difciles en que hacer filosofa quirrgica (en su amplio sentido) es parte crtica y fundamental de la praxis mdica. No existe el cirujano perfecto, pero cada uno debe vivir siempre el deseo y el compromiso de lograr la excelencia, sobre todo por la naturaleza de la pro-fesinyporeldaopotencialquepuedencausarlaignorancia,elabusode confianza, la impericia y la negligencia. Sehanacabadolostiemposdelprotagonistamedievalsemidivinoydel shaman.Loscirujanosdehoyydesiempredebenmantenersulugarcomo individuosracionalesydignosmiembrosdelasociedad;mdicosprimero,y luego estudiosos, humanistas, sensibles, amables, pacientes, crticos, buenos tc-nicos,investigadoresypreocupadosportransmitirlopocoolomucho desus conocimientos a las generaciones futuras. Del simio al hombre del renacimien-to pasaron millones de aos, y dicha evolucin debe seguir vigente en cada uno de nosotros. En este libro se pretende de manera simple recordar quin es el cirujano y quin debe ser a partir de conceptos simples, desde la formacin bsica hasta la carrera por la excelencia. Tantoelautorcomoloscolaboradores,aquieneslesestoyeternamente agradecido por la distincin y la importancia que le dan a la obra, considera-moseltemasensible,interesanteydemuchovalor,enespecialparaaquellos mdicos en formacin dentro de las especialidades quirrgicas y para especia-listasjvenes,sinquedeningunamaneraquedenexcluidosloscirujanosfor-mados en quienes el proceso de aprendizaje siempre estar vigente. Sin el afn de divagar en el tema, se incluyen en el texto algunas pginas de filosofa clsica, de manera simple y concreta, con el fin de resumir o refrescar elprocesoquellevalaconsolidacindelpensamientomoderno.Deigual forma, el lector encontrar algunos temas con cierto entorno socioantropolgico del profesional de la salud, los cuales se han considerado interesantes y progre-sistas. Fuera de las letras donde se resume la experiencia de reconocidas autorida-des mdicas y quirrgicas nacionales e internacionales, el libro no se conforma en un entorno de superioridad o soberbia, sino como la expresin del deseo de superacin de muchos de nosotros. Dr. Moiss Caldern Abbo Noviembre de 2000 Contenido PROLOGO ................................................................................. vii Dr. Dentn A. Cooley INTRODUCCIN ................................................................................. xi Dr. Moiss Caldern Abbo 1.ALEXIS CARREL. HISTORIA DE UN CIRUJANO .............................. 1 Dr. Roberto Anaya-Prado Dr. Luis H. Toledo-Pereyra 2.LA CIRUGA COMO UN ESTILO DE VIDA .......................................... 15 Dr. Joaqun S. Aldrete 3.TICA QUIRRGICA ......................................................................... 33 Dr. Moiss Caldern Abbo 4.EL RESIDENTE DE CIRUGA ............................................................. 39 Dr. Humberto Martnez 5.LO QUE EL INTERNISTA ESPERA DEL CIRUJANO......................... 45 Dr. Bernardo Tanur T. 6.EL CIRUJANO VISTO POR EL ANESTESILOGO ............................... 51 Dr. Jorge Romero Borja 7.Lo QUE LA ENFERMERA QUIRRGICA SABE Y ESPERA DE UN CIRUJANO..............................................................................57 Enf. Diana Tapia Chvez xivContenido 8.EL CIRUJANO Y EL PACIENTE CRITICO ..................................... 63 Dr. Moiss Caldern Abbo 9.LA MUJER CIRUJANO ........................................................................ 67 Dr. Manuel Quijano Narezo 10.EL CIRUJANO INVESTIGADOR......................................................... 71 Dr. Miguel ngel Mercado 11.EL CIRUJANO COMO INNOVADOR: VENTRICULOPLASTIA DE REDUCCIN ................................................................................. 75 Dr. Randas J. V. Batista 12.EL CIRUJANO COMO EDITOR................................................................ 89 Dr. Guillermo Len Lpez 13.EL CIRUJANO COMO INVENTOR ...................................................... 97 Dr. Thomas J. Fogarty 14.DESCUBRIMIENTOS QUIRRGICOS ................................................. 109 Dr. David Laskv Marcovich 15.EL CIRUJANO DE TRASPLANTES ......................................................123 Dr. Alberto Juff Stein Dr. Jos Cuenca Castillo 16.EL IMPACTO DE LA MNIMA INVASIN ........................................... 133 Dr. Moiss Caldern Abbo 17.FILOSOFA DE LA CIRUGA MINIINVASIVA ..................................... 137 Dr. Alejandro Weber Snchez 18.EL RETIRO DEL CIRUJANO .............................................................. 147 Dr. Rafael Muoz Kapellmann 19.CIRUGA CORPORATIVA COMO EMPRESA DE CALIDAD .................. 153 Dr. Moiss Caldern Abbo 20.INTERNET PARA EL CIRUJANO ........................................................ 169 Dr. Mark M. Levinson 21.PRIMAS QUIRRGICAS ..................................................................... 187 Dr. Moiss Caldern Abbo Contenidoxv 22.MXIMAS QUIRRGICAS DE LOS GRANDES CIRUJANOS ................ 193 Dr. Moiss Caldern Abbo 23.DE LOS DICHOS POPULARES ...........................................................195 Dr. Moiss Caldern Abbo 24.DE FILOSOFA, CIENCIA Y OTRAS COSAS.........................................197 Dr. Moiss Caldern Abbo 25.DE LA TEORA DEL CONOCIMIENTO A LA CIENCIA MODERNA .. 207 Dr. Moiss Caldern Abbo 26.DEL SIMIO A LA MODERNIDAD ........................................................215 Dr. Moiss Caldern Abbo 27.BREVE COROLARIO SIMIANO ..........................................................227 Dr. Jos Caldern Abbo 28.COMO UN SISTEMA DE SALUD AGRAVIA AL CIRUJANO................. 233 Dr. Alfred Burgess Valdz Dr. Moises Calderon Abbo 29.HOMO HABILIS: LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA DEL CIRUJANO ...................................................................................237 Lie. Valerio Negri Previo 30.DE LOS CIRUJANOS ...........................................................................245 Dr. Moiss Caldern Abbo Colaboradores DR. JOAQUN S. ALDRETE Profesor Emrito de Ciruga. Escuela de Medicina. Universidad de Alabama en Brimingham, Estados Unidos DR. ROBERTO ANAYA-PRADO CirujanoGeneralyCirujanodeTrasplantes.Jefe,Departamentode CirugaGeneral.ProfesoradjuntodeCiruga,HospitalGeneralLaRaza, IMSS DR. RANDAS J. V. BATISTA Jefe del Departamento de Ciruga de Corazn. Hospital NS Graas, Curitiba. Hospital AC, Curitiba. Hospital Vita, Curitiba, Pr, Brazil. Heart Institute, Rio, Brazil DR. ALFRED BURGESS VALDEZ EspecialistaenCirugaGeneral.AdscritoalDepartamentodeCirugadel Hospital Escandan, Mxico. Jefe de reas Quirrgicas, Hospital Angeles de las Lomas. Profesor Adjunto del Diplomado de Posgrado en Ciruga de M-nimaInvasin.HospitalAngelesdelasLomas,Huixquilucan,Estadode Mxico, Mxico DR. JOS CALDERN ABBO Especialista en Psiquiatra. Director de la Unidad de Trastornos de la Perso-nalidad, Caro Center, Caro, Michigan. Miembro del Comit de Asuntos Etni-co-raciales,AsociacinAmericanadePsicoanlisis.MiembrodelComit CulturaldelaAsociacindelPensamientoPsicoanaltico.Consultorpara "Msica Viva International", Detroit, Michigan, Estados Unidos xvii Colaboradores DR. MOISS CALDERN ABBO Jefe, Departamento de Ciruga de Corazn y Asistencia Circulatoria. Profe-sor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza, Centro MdicoNacional"LaRaza",IMSS,Mxico.InvestigadorNacionalNivelI, Sistema Nacional de Investigadores, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolo-ga,SecretaradeEducacin,Mxico.CirujanoCardiotorcicoyVascular Asociado, Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de Mxico, Mxico DR. JOS CUENCA CASTILLO Cirujano Cardiovascular. Departamento de Ciruga Cardiotorcica y Progra-ma de Trasplante de rganos Torcicos. Hospital Juan Canalejo, La Corua, Espaa DR. THOMAS J. FOGARTY Professor of Surgery. Stanford University School of Medicine. Stanford, Cali-fornia. Resident, University of Oregon. Medical Staff President, Stanford Me-dical Center. Director, Cardiovascular Surgery Program at Sequoia Hospital, Redwood City, CA. DR. ALBERTO JUFFE STEIN Jefe del Departamento de Ciruga Cardiotorcica y Director del Programa deTrasplantesderganosTorcicos.HospitalJuanCanalejo,LaCorua, Espaa DR. DAVID LASKY MARCOVICH DepartamentodeCirugaGeneral,CentroMdicoABC.Departamentode Ciruga Experimenta Karl Storz-Brimex II, Centro Mdico ABC. Miembro delaAsociacinMexicanadeCirugaGeneral.MiembroFundadordela AsociacinMexicanadeCirugaLaparoscpica.MiembrodelaFederacin Latinoamericana de Ciruga. Miembro de la Asociacin Latinoamericana de Ciruga Endoscpica. Profesor asociado del curso de Ciruga General, Cen-tro Mdico ABC. Inventor de Instrumental Mdico DR. GUILLERMO LEN LPEZ Editor de la Revista Cirujano General, Mxico DR. MARK M. LEVINSON Chief,CardiothoracicSurgery,HutchinsonHospital,Hutchinson,Kansas. FounderandEditor-In-ChiefTheHeartSurgeryForum[tm]Multimedia JournalandInternetWebSite.ModeratoroftheOpenHeart-L, MIDCABForum,CongenitalForumandChestForumlistServs,andtheInter-national Email Registry for Cardiovascular Specialists Colaboradores xix DR. HUMBERTO MARTNEZ Residente de Ciruga Cardiaca. Instituto Nacional de Cardiologa "Dr. Igna-cio Chvez", Mxico DR. MIGUEL NGEL MERCADO Jefe del Departamento de Ciruga General. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, Mxico DR. RAFAEL MUOZ KAPELLMANN MiembroHonorariodelaAsociacinMexicanadeCirugaGeneral, Mxico Lie. VALERIO NEGRI PREVIO CoordinadorEditorial.DivulgadordelaCiencia.GrupoInovamed, Mxico DR. MANUEL QUIJANO NAREZO MiembroHonorariodelaAsociacinMexicanadeCirugaGeneral, Mxico DR. JOS ROMERO BORJA AnestesilogoCardiovascular.DirectorMdicodelInstitutoCardiovascular Mexicano, A. C, Mxico DR. BERNARDO TANUR T. Ex Presidente de la Asociacin de Medicina Interna de Mxico. Ex Presidente del Consejo Mexicano de Medicina Interna. Profesor de la Faculatad de Me-dicina,UniversidadNacionalAutnomadeMxico.ActualPresidentedela AcademiadeCienciasMdicasdelInstitutoMexicanodeCultura.Actual PresidentedelCuerpoMdico,CentroMdicoAmericanBritishCowdray, Mxico ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ Enfermera Quirrgica Titular. Programa de Trasplantes. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza". Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA Cirujano de Trasplantes. Jefe, Michigan Transplant Institute. Jefe, Surgical Re-search Institute. Jefe, Borgess Medical Center, Kalamazoo, Michigan. Profe-soradjuntodeCiruga,MichiganStateUniversity,EastsLansing.Profesor adjunto de Historia de la Medicina, Departamento de Historia, Western Mi-chigan University, Kalamazoo, Michigan xx Colaboradores DR. ALEJ ANDROWEBERSNCHEZ Director del Diplomado de Ciruga Laparoscpica Avanzada, Ex Presidente (Fundador)delaAsociacinMexicanadeCirugaLaparoscpica,Hospital Angeles de las Lomas, Mxico Las condiciones que debe haber en un cirujano son cuatro: La primera, ser letrado; la segunda, ser experto; la tercera, ser ingenioso; la cuarta, saber aceptar. Pero en principio tambin se requiere que el cirujano sea letrado no slo en los conceptos de la ciruga, sino tambin de la medicina, tanto en la teora como en la prctica. Debe saber aceptar y ser cauto del peligro; evitar malas curaciones y prcticas. Debe ser amable con sus pacientes, propio con sus compaeros y sabio en sus predicciones. Debe de ser puro, sobrio, piadoso y caritativo; no codicioso ni extorsionador por dinero; debe aceptar la paga modesta de acuerdo al trabajo realizado, a los medios del paciente, a los resultados y a su propia dignidad. Cuy de Chauliac, 1363 Fundador de la ciruga didctica

1 Alexis Carrel: historia de un cirujano DR. ROBERTO ANAYA-PRADO DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA Introduccin Existen hombres de nuestro siglo que, llevados durante su vida hasta el pinculo de la gloria intelectual y cientfica por su gran inteligencia y profunda cultura, sevensepultadosunavezms,despusdesumuerte,bajolamortajadel silencio. En un tiempo clebres, sus nombres y trabajos parecen haberse borra-do de todas las memorias. Alexis Carrel (1873-1944), gran cientfico, filsofo y cirujano, cuya obra mereci a Francia el premio Nobel de fisiologa y medicina en1912porsusinnovacionesenlassuturasvasculares,lostrasplantesyla preservacin de tejidos vivos, penetr los umbrales de la filosofa con dedicado afn. Durante su vida recibi de igual suerte los ms altos honores de la profe-sin mdica, as como el desdn de sus colegas por su libro: Man, the Unknown. EmigraEstadosUnidossiendoanunjovencirujano,lugardondecrey que encontrara el apoyo que no haba encontrado en Francia para sus investi-gaciones. Su trabajo contribuy en forma importante a los avances de la ciru-ga, en particular para el trasplante de rganos. Fue considerado un hroe por su trabajo quirrgico en el campo de batalla, durante la Primera Guerra Mun-dial, y paradjicamente fue acusado de ser colaborador de los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. Muchos de sus sueos en Estados Unidos los pas enlaciudaddeNuevaYork,peroduranteelveranovivaenlaislaruralde Saint-Gildas, en las costas de Britania, en el Canal ingls. Critic al materialis-modesupoca,perodisfrutlascomodidadesqueeldinerolebrind.Un hombre de contradicciones, valioso de ser estudiado por su perspectiva holsti-ca del hombre a travs del mtodo cientfico de observacin, y por sus contri-buciones a la ciruga. 1 2Filosofa quirrgica El propsito de este captulo es poner de relieve la obra del sabio pensador, del cientfico de un materialismo tentacular, y de sus contribuciones ms rele-vantes a la medicina y la ciruga. Vida familiar y escolar temprana Alexis Carrel (Marie Joseph Auguste) naci el 28 de junio de 1873 en Sainte Foy Lyon, un suburbio de Lyon, en Francia, donde comienzan las provincias de laFranciameridional.Descendientedeunafamiliacuyosantepasadossere-montan hasta fines del siglo XVI (se encuentran varios regidores y directores de Hospitales de Lyon entre ellos, como Jacques Jacquet, que fue rector del Hos-pital General en 1590), Carrel se form dentro del catolicismo y el atavismo, lo que condicion su carcter y conducta, esta poderosa influencia de la herencia de la que nadie se ve libre. Su padre, Alexis Carrel Billard, fabricante de textiles, contrajo matrimonio en1871conAnneMarieRicard.Deestauninnacierontreshijos:Auguste (Alexis), Pierre y Margante. La familia dejaba en los veranos el apartamento que habitaba en la calle del Este, en Lyon, para reunirse con la abuela, la seora Ricard, en la campestre y viejacasonadeSainteFoy,quecontabaconunfloridojardn,unlagocon pecesyestabarodeadaderboles,alosquesolatrepareljovenAlexis.Sin embargo, el seor Carrel Billard muere vctima de una neumona, tardamente descubierta, dejando viuda a la seora Carrel a los 25 aos de edad y con tres niospequeos.Lionesadebuenacepa,libredelosprejuiciosdelestrecho espritu burgus, sin desfallecimiento supo hacer frente a las consecuencias de la prueba que se le presentaba, con tal temple de espritu que mereci el ttulo de madre admirable. La seora Carrel posea una fortuna personal y decidi entregarse por com-pleto a la educacin de sus hijos. Alexis, sensible y dotado de una sutil intuicin contaba con cinco aos cuando muri su padre. Consagrada particularmente a l, su madre procura darle lo mejor de s misma, obrando con maternal ternura paramoldearloasuimagen.CuandoAlexisingresalcolegio,entral externado Saint Joseph, de los padres jesutas, donde curs todos sus estudios. Aos ms tarde, sealara que fue tratado pobremente durante esos aos, pero no dio mayores explicaciones. Desde nio mostr gran inters por la biologa, lo que fue fomentado por su familia. A los 12 aos de edad realiz su primera comunin. Era un alumno discipli-nado,manifestabaciertatendenciaalaindependenciayalameditacin.De aspiraciones claustrales, amaba la soledad,lo que no impeda que compitiera con los fuertes. Carrel se dio cuenta de que era pequeo para su edad, y por ello sufri desde entonces, lo que dio origen a una susceptibilidad irritable. Sus aos de estudio transcurrieron dentro de un ritmo, no precisamente montono, pero s inmodificable. Su cuerpo se desarrollaba con ejercicios simples: camina-tas, bicicleta de ruedas de madera, y equitacin en un picadero. Todo desperta- 1. Alexis Carrel: historia de un cirujano 3 balacontemplativacuriosidaddeljovenAlexis:elflorecerdeunarosa,el cantodeuncucoqueanunciabalalluvia,laszumbadorasabejasyelgran silencioquecubreelcaserodeSainteFoy.Losdomingos,Alexisasistaala primera misa con sus tos, donde se mostraba recogido, ciertamente, pero qui-zs ms sensible al mstico olor del incienso. Obtuvo dos ttulos de bachiller: uno en letras a los 17 aos (1889), y otro en ciencia (1890), ambos de la Univer-sidad de Lyon. Carrel era un hombre robusto, de talla ms bien pequea, de tez morena y ojosvivaces,unoazulyelotromarrn,yfuertepersonalidad.Alhablar gesticulabadramticamenteysiempremostrabagranenerga.Suvestimenta siempre fue elegante y a la moda. Era temperamental y se deprima al experi-mentar situaciones desconocidas; hombre de una pieza y de alma recta, aunque algunos consideraban su autoconfianza como egocentrismo, era amable y em-ptico con sus amigos. Carrel asuma sus responsabilidades y rehusaba adherir-se al conformismo que afectaba a la ciencia misma. Su vida interior era rica, y necesitaba sentirse libre para realizarse con plenitud. Conoci a su esposa, Anne Marie de la Mairie, en Lourdes, Francia, y traba-jaron juntos en su laboratorio en Lyon. Enfermera de profesin, le ayud en su trabajo incansablemente, a lo largo de toda su carrera. Era viuda del Mrquez de la Mairie, muerto en 1909, con quien tuvo un hijo, Elliot. Se uni en matri-monio con Alexis Carrel en 1913 cuando l tena 40 aos de edad, y no tuvie-ron hijos. Anne,denacimientoAnne-MariedelaMotte,pertenecaaunafamilia relacionada con la aristocracia francesa y del rea de Britania, donde los Carrel vivieron sus ltimos aos. Era una mujer independiente, de regia voluntad, con presencia autoritaria. Carrel mantena un departamento en Nueva York, don-de viva y trabajaba durante nueve meses al ao, en forma muy similar a su vida de soltero. Pasaba los veranos con su esposa en Francia. Anne expresaba su disgusto por el ambiente de Estados Unidos, y prefera quedarse en la Isla deSaint-Gildas.Confrecuencia,buscabaexcusasparaquedarseenFrancia. Aunquepasarongranpartedesuvidadecasadosseparados,semantuvieron devotos entre s hasta la muerte de Carrel en 1944. Despusde1945,ellavivienArgentinaconunsobrino,ytrabajcomo asistente en cirugas de crnea. Encontr felicidad ayudando a los pobres y a los nios en la comunidad sudamericana de Cumbrecita, y fue de gran ayuda en la organizacin de las notas de su esposo y en su publicacin pstuma. Carrera de medicina A los 17 aos, Alexis deba elegir una profesin. Su curiosidad le encamin por la ciruga, y se inscribi en la Facultad de Medicina, en la Universidad de Lyon, con la audaz ambicin de explorar terrenos desconocidos. Present los exme-nes impuestos, prepar los sucesivos concursos de hospital, y el 27 de octubre de 1893 fue recibido como externo nmero dos, sobre 57 candidatos. Carrel 4Filosofa quirrgica ingresdeinmediatoalaCruzRojaporrdenesdeldoctorGangolphe,y luego pas al hospital de la Antigualla. Interrumpi sus estudios por un ao de servicio militar (en Chasseurs Alpins), y los reanud en 1895. Mstardefuenombradointernoenlapromocinde1896,reafirmando desdeentoncessupersonalidad.Fuedirectoalobjetivo,"sinintrigas,sin protecciones",ensimismadoenloreferenteasusproyectos,completamente personales.El25defebrerode1898Carrelfueadmitidocomoayudantede anatomaenellaboratoriodelaFacultad,dirigidoporelprofesorTestut.La prodigiosa destreza del alumno sorprendi al maestro. Discpulo de Farabeuf, el joven Carrel adquiri en la medicina operatoria, excepcional maestra: pre-cisin, visin y ligereza de mano. Obtuvo el grado de mdico en 1900, a la edad de 27 aos. Vida profesional De 1900 a 1902, Carrel sirvi como profesor en la Universidad de Lyon, donde ense anatoma y ciruga experimental. Su inters por las suturas vasculares provino del asesinato en Lyon, del Presidente de la Repblica, Sadi Carnot, en junio de 1894. "Se hubiera salvado si se le hubiera sabido recoser los vasos del cuerpo tan bien como los otros tejidos", dijo entonces Carrel con conviccin a suscolegas.Dosaosdespusrealizabasusprimerasexperiencias.Nohaba logradoencontraragujassuficientementefinasnihilobastantedelgadopara salir airoso en las anastomosis de arterias y venas. La seora Carrel, interrogada porsuhijo,ledijo:"deberasiraAssada,lamerceradelacalledeJean-de-Tournes". Alexissiguisuconsejoy,unavezprovistodeesteutensilio,conmirasa futuros trabajos, tom lecciones de bordado, con una famosa costurera, la se-oraLecomte,quienleenseesaextraordinariahabilidadmanual.Peroa despecho de las esperanzas que daba a su mtodo, Carrel fue objeto de muchas burlas. En 1901, siendo alumno del profesor Poncet, present su tesis de doctorado sobre bocio canceroso, pero encall en los concursos de la clnica y afront los de ciruga. Entre tanto, procur romper la monotona trabajando en un dispen-sario con su amigo Emille Gallois. En1902,Carrelintrodujounatcnicarevolucionariadecirugavascular, conocidacomoanastomosisvascularterminoterminal,anllamadaanastomo-sis de Carrel. Se haba realizado investigacin antes de la innovacin de Carrel, aunque los experimentos por lo general fracasaban cuando las paredes vascu-lares se daaban, lo que creaba cogulos sanguneos. Carrel pudo identificar las causas y dise mtodos para corregirlos. Utiliz pequeas suturas de seda, similares a las suturas ms grandes usadas por Halsted, un eminente cirujano. Adems, Carrel cubra tanto la aguja como la seda con vaselina, lo cual sellaba el sitio de puncin de la vena y evitaba el dao a las paredes del vaso sangu-neo. Su mtodo de suturar los extremos de los vasos sanguneos se llam 1. Alexis Carrel: historia de un cirujano 5 triangulacin, debidoalusodetrespuntosinicialesdesutura.Alejercerpre-sin sobre dos de los puntos, l poda suturar la vena en lnea recta, excepto por cambios menores. Esta tcnica se sigue usando en la actualidad. Sus investigaciones no se centraron slo en la ciruga vascular. Como ciruja-no public ms de veinte trabajos sobre numerosos temas, incluyendo tcnicas de ciruga gstrica. CarrelnoestabainteresadoenestablecerunaprcticaprivadaenLyon, sino en continuar realizando ciruga experimental en su laboratorio. Crea que su mayor ventaja estaba en explorar tcnicas mdicas en ciruga, y no en ope-rar a pacientes como lo hacan los dems. El establecimiento mdico francs estabasujetoaunaampliareddepatrocinios,sistemaqueCarrelrehusaba reconocer.Estareticenciafueparcialmentelacausadequefueserechazado como candidato al puesto de cirujano en el Hospital de Lyon. Aunque estaba calificado para ello, haba otro candidato ms antiguo, quien ocup el puesto. Carrel no tena paciencia en su bsqueda por una plaza oficial y se deprimi al darse cuenta de que no se abrira otra plaza en un futuro cercano. No abrigaba esperanzas respecto a la actitud reaccionaria de la comunidad cientfica francesa haciasusinvestigaciones.Cuntasluchas!Cuntosconflictosntimosator-mentaban el alma de este joven sublevado, en una poca en que la poltica y el anticlericalismo hacan la atmsfera cada da menos respirable! En Lyon tuvo un encuentro con jvenes misioneros, que le hizo jugar con la idea de estable-cer una comuna de migrantes franceses en Canad. As, Carrel y otros inmi-grantesquesehabandesilusionadodeFranciaencontraranlafelicidaden aquel pas ms joven. Carrel en Amrica Alexis Carrel parti del puerto de Burdeos rumbo a Amrica, el 15 de mayo de 1904,ydesembarcenQuebecel29demayo delmismo ao.Conocaalos doctores Francois y Aldelstan Martigny. Francois introdujo al cirujano francs alacomunidadmdicacanadiense.AunqueCarrelparticipenelCongreso mdicofrancsenMontreal,nosematerializofertaalgunaparaunirseal profesorado de las universidades de McGill o Laval. Aldelstan Martigny escri-bi a un conocido en la Universidad de Chicago, explicndole la situacin de Carrel y recomendndolo para una plaza. La carta result en una invitacin del JefedeDepartamentodeFisiologadedichaUniversidad,GeorgeSteward, para que Carrel se uniera al laboratorio de fisiologa Hull. Carrel pronto se desilusion del ambiente mdico de Estados Unidos, don-de los cirujanos se mantenan econmicamente mediante la prctica privada. La universidad no tena suficientes recursos para su dedicacin a la ciruga expe-rimental.Ensudiarioescribi:"PracticarlamedicinaenEstadosUnidoses perseguir la ms vil de las empresas; mis amigos me urgen a quedarme aqu, peroestavidanomesatisface."Considerabaftilaljefedecirujanos,yno cooperaba con l. Empez a trabajar con Charles Guthrie, un fisilogo ciruja- 6 Filosofa quirrgica no del Departamento de Fisiologa. Juntos experimentaron en perros, con tras-plantesvascularesyderganos,publicandorpidamentepartedesutrabajo. Contodoello,Carrelempezasertomadoencuentaporelmedio.Tanto Carrel como Guthrie no estaban satisfechos en la Universidad de Chicago, y sefuerondespusdeunperiodorelativamentecortodedosaos.Guthriese convirti en el jefe del Departamento de Fisiologa y Farmacologa de la Es-cuela de Medicina de la Universidad Washington, en St. Louis, en 1906. Aun-que Guthrie intent continuar colaborando con su colega, Carrel no estaba de acuerdo con sus sugerencias. Para entonces,Carrel haba iniciado correspondencia con el famoso neuro-cirujano estadounidense Harvey Cushing. En 1906, Cushing y el director de la Escuela de Medicina Johns Hopkins,William H. Welch, recomendaron al joven cirujano francs con Simn Flexner, director entonces del Instituto Rockefeller de investigacin mdica. Flexner, director pionero, invit a Carrel como jefe de la divisin de ciruga experimental, y lo acept ese ao. Su percepcin negativa de la comunidad mdica y cientfica estadounidense sufri un cambio drstico, yafirmqueEstadosUnidoseraelpasmsimportanteenelfomentodela investigacin cientfica, comentario que fue recibido de manera desfavorable en Europa. Carrel avanz desde entonces firmemente en su carrera en el Instituto, ob-teniendo la plaza de asistente en 1907, y la posicin de asociado en el ao de 1908. Fue nombrado miembro asociado en 1909, y miembro en 1912. Su labo-ratorioseencontrabaenelpisosuperiordelInstituto,yelquirfanoestaba provisto de tragaluces, lo cual produca resplandor en la tradicional sala blan-ca. Para contrarrestar este efecto, Carrel mand pintar de negro el quirfano, y l y sus asistentes vestiran batas negras. Fue acremente criticado por el efecto ritualista que produca su ambiente. Carrel disfrut de una vida social activa en Nueva York; a menudo cenaba en el Club Century con un grupo de amigos cercanos; entre ellos se encontra-banFrederichCoudert,unabogado;FrederickWoodbrige,presidentedela Universidad Columbia; el juez Benjamn Cardoso (quien llegara a ser juez de la suprema corte); Charles Butler, Walter Price, y dos filsofos franceses: Henry Bergson y Emil Boutroux. Entre tanto, el Instituto a menudo era visitado por eminentes cirujanos, quienes solicitaban a Carrel una demostracin. En1912,CarrelrecibielpremioNobelporsutrabajoeinvestigacinen ciruga vascular. Pudo haber causado una controversia, ya que se opona a que Franciarecibieracrditoporsutrabajo.Venturosamente,elministronorte-americano represent a Carrel en Estocolomo, quien diplomticamente reco-noci la herencia francesa del galardonado, lo cual apacigu a todos los involu-crados. Sus aos en el Instituto Rockefeller incluyeron trabajos en ciruga vascular, trasplantederganos,cultivodetejidosypreservacindevasossanguneos. Experiment con diversos mtodos para preservar los vasos y registr los re-sultados cuando los reimplantaba en animales. Describi sus hallazgos en Latent 1. Alexis Carrel: historia de un cirujano7 Life of Arteries, que fue publicado en el Journal of Experimental Medicine, en 1910. En 1911 public su trabajo Surgery of Aorta, en el que presupuso correc-tamentelosavancesquelacirugacardiacaalcanzaraenelfuturo,comola reparacin de vlvulas. Su investigacin sobre trasplante de rganos identificaba dos metas: la me-jor tcnica para trasplantar rganos, y cmo hacerlo con xito. Su extraordina-ria habilidad le permiti alcanzar la primera meta, pero era un misterio cuando elrganonoseguafuncionando.Identifictrestiposdetrasplantes:auto-plstico (rgano reemplazado en el mismo animal), homoplstico (rgano co-locado en un animal de la misma especie), y heteroplstico (rgano colocado enunanimaldeotraespecie).Limitsusestudiosaltrasplantederiny extremidades. Los trasplantes ms exitosos fueron los autoplsticos. En su tra-bajo sobre trasplantes renales identific el "rechazo" por el husped, pero no pudo identificar la causa del mismo. Debido a que su trabajo implicaba el uso de animales, fue criticado por los antiviviseccionistas, quienes lograron que se pasara una resolucin que exiga que Flexner aprobara todo experimento rea-lizado en animales. En 1908,RossHarrisoncultivclulasdeanfibiosensu laboratorio.En 1909, Carrel envi a su asociado Montrose Burrows a que aprendiera la tcni-ca. Luego Carrel y Burrows tuvieron xito con los cultivos de clulas de anima-lesdesangrecaliente.Carrelseentusiasmconlaideadequeestatcnica pudiera ser utilizada para mantener rganos in vitro, para luego usarlos como repuestos de rganos enfermos o daados. Las noticias sobre los cultivos exito-sosdeclulasfuerondifundidasporlaprensa,yelpblicoengenerallas considerincrebles.Sinembargo,muchosexperimentossimilaresllevadosa cabo en otros laboratorios no tuvieron el mismo xito. Quiz porque no siguie-ron exactamente los mtodos de Carrel. A medida que su notoriedad aumenta-ba, presentaba sus resultados en seminarios. En uno de ellos, en Pars, los inves-tigadores franceses se burlaron de su trabajo, argumentando que lo que vean eran slo signos de clulas en decadencia. Entonces Carrel continu criticando a la comunidad mdica francesa, mientras su reputacin creca. En los decenios de 1920 y 1930, muchos de sus experimentos en cncer y virus eran fundamentados en su trabajo de cultivo de tejidos. Public numero-sas investigaciones sobre el sarcoma en ratas y aves, y en 1931 recibi el premio Nordhoff-Jungporsuinvestigacinencncer.Susexperimentosconratones fueroninnovadoresyambiciosos;suestudiodurtresaos,eneldeceniode 1930, e incluy el uso de ms de 12 mil ratones. En su resumen publicado en 1936,demostrquealgunos factoresambientales,comolanutricin,podran reemplazar a los factores genticos. Los aos restantes en el Instituto los dedi-c al cultivo de rganos. Su colaboracin con Charles Lindbergh en perfusin de rganos fue un gran paso en su obra. Estefamosoaviadornorteamericano buscaCarrelen1930,despusde quelahermanamayordesuesposamurieravctimadeunaenfermedadcar-diaca. Ella tena una vlvula cardiaca defectuosa debido a fiebre reumtica. 8Filosofa quirrgica Entonces los mdicos no tenan forma de parar el corazn el tiempo suficiente paraoperarlo.LindberghfuerecomendadoconCarrel,precisamenteporsu trabajo con un dispositivo especial, y quera ayudarle al cirujano investigador con los problemas mecnicos. Lindberghcarecadecapacitacinespecialeninvestigacinmdica,pero tenaundominiointuitivodelamecnica.Laprimeraaventuraincluyel problema de lavar los glbulos rojos en suspensin, lo cual resolvi despus de modificar una centrfuga. Luego desarroll un frasco para cultivo de tejidos, y despus trabajaron en una bomba de perfusin. Lindbergh tambin dise una bomba de vidrio esterilizable para hacer circular lquido de cultivo a travs de un rgano extirpado, el llamado "corazn mecnico". Mantena vivos los rga-nosdurantedas,oinclusosemanas;aunqueesteperiodonoseconsideraba suficiente para la investigacin prctica, fue el fundamento de los dispositivos posteriores. Lindbergh se mud a Europa en 1935, pero mantuvo una estrecha amistad conCarrel.Amenudo,pasabanjuntossusvacacionesdeveranoenlaislade Saint-Gildas. De hecho, fueron coautores del libro Culture of Organs, publica-do en 1938. Despus de la muerte de Carrel, Lindbergh le escribi a un amigo: "personalmente,consideroaCarrelcomounodelosgrandeshombresdesu tiempo, no importa si su filosofa era correcta o equivocada en algunos aspec-tos, estaba pensada con cuidado y expresada con valor". PasaronalgunosaosantesdequeLindberghvolvieraaenfocarseenlas investigacionesbiomdicas.En1964fuerequeridoparacrearlabombade perfusin para el Instituto Naval de Investigacin Mdica. Aunque el aparato funcion, no se utiliz porque operaba manualmente. El trabajo de Lindbergh con Carrel queda como un testamento de su ingenioso intelecto mecnico. Porsuparte,SimnFlexneraprendiconlosaosamanejaralfamoso cirujano, logrando una relacin mutuamente satisfactoria. Sin embargo, en 1935, Flexnerseretir,conmuchosdesuscompaerosquehabantrabajadoenel Institutodesdesufundacin.ElnuevodirectorfueHerbertSpencerGasser, anteriormente profesor de fisiologa y director de los laboratorios de fisiologa enlaEscueladeMedicinadelaUniversidaddeCornell.Suestilogerencial enfatizabaeldetalleadministrativo,locualejercipresinsobrelarelacin entreCarrelyGasser.Esteltimonoaumentelapoyofinancieroparael laboratorio de Carrel y tampoco le satisfacan los informes anuales del investi-gador. Al acercarse Carrel a la edad de retiro (65 aos), la tensin entre ambos haba aumentado. Gasser apoyaba una edad obligatoria para el retiro, lo cual fueaprobado porelconsejoejecutivo.As,Carrelfueobligadoaretirarseen 1939, pero lo que ms le afect fue la decisin de Gasser de disolver la divisin de ciruga experimental. Carrel continu entonces su carrera de escritor, en la que se incluye un artculo exitoso sobre alimentacin al seno materno, publica-doen Reader'sDigest.ElDr.SimnFlexnerescribidespusdelretiro de Carrel: "la carrera que usted est dejando es uno de los grandes logros de nuestro periodo en el campo de la medicina experimental y la prctica, y ha 1. Alexis Carrel: historia de un cirujano 9 trado una gran distincin al Instituto Rockefeller". La ltima fase de su carre-ra la desarroll no en su pas adoptivo, sino en el hogar que l haba rechazado tantos aos atrs, Francia. El retorno de Carrel a Francia Carrel regres a Francia en 1914, al inicio de la Primera Guerra Mundial. In-mediatamentefuellamadoaservicioactivocomomayordelejrcitofrancs, pero en su puesto administrativo no se aprovech todo su potencial. Gracias a la ayuda de un eminente estadounidense, James Hyde, fue asignado al Hospital Temporal Nm. 21 en Compiegne, una ciudad dentro de los lmites del frente de batalla, 40 millas al noroeste de Pars. Aunque nominalmente estaba super-visado por el Servicio de Salud francs, el hospital reciba apoyo econmico del Instituto Rockefeller. Las circunstancias empeoraron las actividades negativas de los cirujanos militares franceses hacia Carrel, y en consecuencia hacan caso omiso de todas sus recomendaciones. Entonces,aCarrellepreocupabaelmtodoparatratarlosheridosenlos campos de batalla. La mayor parte de las muertes de guerra se deban a infec-ciones. Incluso las heridas leves se infectaban y causaban muertes. Esto se not anmsclaramentedurantelasguerrasmodernasdebidoalapresenciade bacterias en las trincheras. Laantisepsiaeraunprocedimientoaceptadoenloshospitales,yredujo drsticamente las muertes por infeccin, tan comunes en lo pasado. Adems de lalimpiezayeldebridamientodelaherida,setratabaconunasolucinque mataba las bacterias causantes de la infeccin. El Dr. Dakin, cirujano ingls, creunasolucinantispticamuyfuerte(solucinneutradehipocloritode calcio) que no era daina para el paciente. Carrel dise entonces un mto-do mediante el cual esta solucin humedeca continuamente la herida. El m-todoCarrel-Dakinredujoenformanotableelnmerodemuertesdebidasa infecciones no fatales. Ms tarde, Carrel hizo un recuento de sus experiencias, en forma muy semejante a las de Cushing, en su libro The Treatment of lnfected Wounds (1916), que escribi con la ayuda de George Dehelly. Su mtodo fue aceptadoporelestablecimientomdico,graciasalxitoobtenidoensuspa-cientes, excepto por la mayora de los cirujanos franceses. En1917,CarrelregresaEstadosUnidosparacapacitarcirujanosenel hospitaldedemostracindeguerra,localizadoenlosterrenosdelInstituto Rockefeller. Este hospital tena un doble propsito: capacitar cirujanos milita-res en el tratamiento de las heridas, y a cirujanos civiles en el tratamiento del traumatismo. Cuando Carrel regres a Francia, su principal preocupacin fue lacirugaabdominalyel tratamientodelchoque.En1918,elhospitaldonde trabajabafuebombardeadoporlaofensivaalemanaytrasladadoaNoisiel. Debidoaquesuinvestigacinsobreeltratamientodelchoquerequerade animales,ellaboratorioRockefellerfuemudadoaSaint-Cloud,quetenael espacio necesario y ya no dependa directamente del hospital. Una vez firmado 10Filosofa quirrgica el armisticio, y tras su recuperacin en Londres, Carrel escribi: He pasado los aos ms terribles de mi vida no debido a la guerra, sino porque he tenido que vivirenunaatmsferadeincompetencia,vanidadycelosquehicieronintiles todos los esfuerzos. Se dio cuenta que junto a los avances tcnicos segua ha-biendoprdidadevidas.Sepusoencontactoentoncesconelministeriode SaludPblicaparaestablecerunhospitaldecampo,peroyacomocivil;sin embargo, no tuvo xito y plane regresar a Nueva York en 1940. Durante su viaje, Alemania invadi a Francia y sta se colapso. Su esposa se haba queda-do ah para ayudar en los esfuerzos de la guerra, y Carrel estaba muy preocu-pado,yaquenosabanadadeella.Untelegramaleinformquesuesposa estaba a salvo en su hogar, en Saint-Gildas. En 1941 regres a la Francia ocupa-da pasando por Espaa. CarrelaceptentoncesunnombramientocomodirectordelaFundacin paraelEstudiodelosProblemasHumanos,bajoelgobiernodePetain.Este Instituto promova un enfoque interdisciplinario hacia una verdadera ciencia del hombre. Psiclogos, socilogos y economistas, por nombrar slo a algunos, seinvolucraronenlaexploracindelbienestarhumano.Elbienestardelos nios fue un componente importante del Instituto. Se llevaron a cabo estudios de nutricin y se establecieron normas sobre la estatura y peso de los nios. El enfoque radical de Carrel no era aceptado por la comunidad mdica, por lo que empleaba slo a cientficos jvenes para trabajar. Lapropagandaalemanainfluydemaneranegativaenlaopininnorte-americana sobre Carrel. Ellos vean la cooperacin con el gobierno de Petain como colusin con los nazis. Su uso de las instalaciones francesas, patrocinada por el Instituto Rockefeller, hizo an ms spera la opinin pblica estadouni-dense contra Carrel. En realidad, l no tena una posicin privilegiada en la Francia ocupada; de hecho, sufri carencia de alimentos como el resto de la poblacin en Pars, y se debilit debido a las malas condiciones. Se sinti de-cepcionado porque no reciba noticias de sus amigos norteamericanos, y pens que se haban olvidado de l. El ltimo golpe ocurri despus de la liberacin dePars,en1944.ElnuevoministrodeSaludPblicaenelgobiernode DeGaulle acus pblicamente a Carrel de haber cooperado con los nazis, aun-que nunca se hicieron cargos formales. Meses despus, Carrel enferm y muri de neumona el 5 de noviembre de 1944 (cuadro 1-1). Carrel filsofo El origen de gran parte de la notoriedad que rodeaba a Carrel fue su trabajo en un campo radicalmente diferente a la ciencia: la filosofa. Sus colegas crean que si se era cientfico no se poda ser filsofo. Carrel demostr que estaban equivocados, y en 1935 escribi Man, the Unknown. Este libro se convirti en uno de los ms difundidos internacionalmente. Su trabajo comprenda la cul-minacindesuspensamientosyconocimientosadquiridosdurantetodasu vida. Harvey Cushing escribi a Arnold Klebs expresando su opinin sobre I. Alexis Carrel: historia de un cirujano11 Cuadro 1-1. Cronologa de la vida de Alexis Carrel 1873Nace en Sainte Foy, Lyon, Francia 1889 Se grada como bachiller en Letras en la Universidad de Lyon 1890 Se grada como Bachiller en Ciencias en la Universidad de Lyon 1898Trabaja en el laboratorio del anatomista JLTestut 1901Recibe el grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Lyon 1904Emigra a Canad y trabaja con Francois Martigny; ese mismo ao recibe una posicin en la Universidad de Chicago 1906Es aceptado por Simn Flexner para trabajar en el Instituto Rockefeller 1912Recibe el premio Nobel por sus trabajos en las anastomosis vasculares 1913Se une en matrimonio con Anne-Marie de la Mairie 1914Regresa a Francia y se une a los esfuerzos mdicos en la Primera Guerra Mundial. Desarrolla la solucin Carrel-Dakin 1917 Trabaja en el Instituto Rockefeller en Estados Unidos, en el hospital de demostra- cin de guerra1931Recibe el premio Nordhof-Jung por sus investigaciones en cncer 1934Disea la bomba de perfusin con Charles Lindbergh 1935Publica Man, the Unknown 1938Publica, junto con Charles Lindbergh, The Culture ofOrgans 1939Se retira a la edad de 65 aos 1941Trabaja en Francia y ayuda en los esfuerzos mdicos en la Segunda Guerra Mundial. Ese mismo ao es nombrado regente del Institute of Man 1944 Muere de neumona, pocos meses despus de firmado el armisticio de la Segunda Guerra Mundial esta obra: lo que puedes sacar de l despus de hojearlo casualmente, es que es el tipo de libro que un hombre puede sentirse tentado a escribir cuando alcanza la edad madura, pero que mejor debera resistir la tentacin. Siendo an un joven estudiante de medicina, sus pensamientos ya se ocupa-bandelsignificadodelavidaydelamuerte.Unavezescribiensudiario despus de ver a un paciente moribundo: todo en la vida es inseguro; una cosa s es segura, fatalmente segura: la muerte. Tom la decisin entonces de alcanzar la meta ms alta en su profesin: estar activo durante toda su vida para contri-buir al avance del conocimiento. Antes de recibir su grado de mdico escribi: estavidaquebuscotanafanosamentenoesnada,nadaabsolutamentepors misma; es necesario encontrar, a cualquier costo, los medios para utilizarla, de hacer algo realmente til por m mismo". Este era el germen de su ambicin. Carrelnoaprobabalasociedaddesupoca.Latecnologadesarrollada para entonces haba llevado a la humanidad a un ambiente industrializado que fomentaba la enfermedad y la vida insalubre. Sin embargo, afirmaba que, me-diante la administracin adecuada de la ciencia, sta podra alcanzar una gran felicidad y liberarse as de la enfermedad bajo el liderazgo de la lite intelec-tual. La ciencia haba visto al hombre a travs de sus partes, en vez de verlo como un todo orgnico. Estos fragmentos de conocimiento no se encontraban 12Filosofa quirrgica integrados. Consideraba que todo el cuerpo era la cuna de las energas menta-les y espirituales del hombre. Su popularidad surgi de sus aseveraciones de que las cosas podran mejo-rarse. Sus crticos lo atacaban por su simplificacin de la sociedad moderna y faltadeempleosconcretosde"cmomejorarlascosas".Carrelsealejdel mtodo cientfico cuando afirm la existencia del alma (Dios), el poder de la oracin para sanar y el fenmeno psquico. Expres su opinin en una amplia variedad de temas, incluyendo el poltico (el gobierno engaaba a la gente), la educacin (todos los nios deban ser examinados y puestos en el sistema edu-cativo de acuerdo a sus habilidades) y el sexo (privacin sexual como estmulo intelectual). Carrel concluy que antes de que este conocimiento integral pu-diera mejorar a la sociedad moderna, se requeran estudios extensos y profun-dos. En 1902 Carrel hizo una peregrinacin al Santuario de Lourdes en el sur de Francia, que lo motiv profundamente. Qued sorprendido cuando una joven mujer, Marie Bailly, que supuestamente sufra de peritonitis tuberculosa, san despus de una inmersin en una de las fosas de agua. No comprendi enton-ces lo que haba sucedido, pero aceptaba que haba sido milagroso. Las notas de este viaje, ms tarde fueron organizadas por su esposa y publicadas en 1950, bajo el titulo de Voy age to Lourdes. En 1944 se edit Prayer, que fue publicada en ingls en 1948. En este libro Carrel describa su creencia en el poder de la oracin para sanar. Reflexions on Life tambin se bas en las notas de Carrel, organizadas por su viuda, quien escribi la introduccin. All, Carrel revela sus pensamientos sobre las leyes fundamentales de la vida humana, entre stas la conservacin de la vida, la propagacin de la raza y el desarrollo de la mente: mientrasdesobedezcamosestasreglas,lasociedadmoderna continuardecayen-do.Si usamos elmtodocientfico para entender al hombre yseguimoslasleyes universales, la humanidad podr entrar a una nueva era de desarrollo. BIBLIOGRAFA Carrel A. Man, the Unknown. New York. Harper & Brothers Publishers, 1935. Carrel A. Reflections on Life. New York. Hawthorn Books Inc., 1953. Cole WS, Charles A. Lindbergh and the Battle Against American Intervention in World War II. New York. Harcourt Brace Jovanovich, 1974.Cowdry EV (ed). Human Biology and Racial Warfare. New York. Paul B. Hoeber, Inc.. 1930.Duke M. 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ALDRETE Introduccin Uno de los mayores privilegios en la vida del mdico consiste en ser cirujano; al mismo tiempo, cuando se acepta participar de este privilegio, viene consigo una enorme responsabilidad, ya que el paciente y sus familiares depositan en l suconfianzaysusesperanzasdecuracindelpadecimiento,atravsdela intervencin quirrgica, que implica riesgo, dolor y por lo general una cicatriz permanente. Adems, el cirujano tiene otro privilegio: dedicarse al cuidado de pacientes que necesitan de su atencin, a veces de manera urgente. Enestecaptulosehanagrupadoensecuencialosfactorescomunesque pueden incluirsedentrode lagran variedadde personalidades que compren-denaloscirujanos.Paraello,hasidonecesarioseguirunacronologamso menos comn de las etapas en la vida de la mayora de los mismos. Proceso de seleccin de una carrera en ciruga Cuandoalaedadde8aosesteautorcursabaelterceraodeprimaria,la abuelamaterna,queeramaestradeescuelaprimariayquien dediclos lti-mos aos de su vida a ensearle a leer, a escribir y a pensar, le dio dos fotogra-fas para que las pusiera en la recmara; una era del aviador pionero Francisco Sarabia, la otro era el retrato del Dr. Gustavo Baz Prada. Ella entonces sugiri doscarreras,yelprimerimpulsodequienestoescribefuedecidirseguirla carrera del aviador Francisco Sarabia, pero pronto descubri que l haba fa- 15 16 Filosofa quirrgica llecido cuando su avin cay en el Ro Potomac, despus de haber establecido el rcord de tiempo de vuelo entre la Ciudad de Mxico y Washington, DC. A partir de esto, la inclinacin de este autor consisti en seguir el ejemplo del Dr. Gustavo Baz, quien era Secretario de Salud bajo el gobierno del presi-dente Avila Camacho, pero el cual, adems, era uno de los cirujanos mexicanos demayorprestigio.Laabuelahizonotarqueapartedeatenderyoperara muchosenfermos,elDr.Baz,comofuncionariodeesadependencia,tenala oportunidaddeplanearprogramasqueenlofuturobeneficiaranalosciuda-danos. Muchos aos despus esta visin del Dr. Baz result de gran importan-ciaparamejorarlamedicinamexicana,traducidaenunaelevadaatencin mdica para los pacientes. La abuela, profesora Julia Quintero, falleci en no-viembre de 1944, pero dej vivos estos conceptos y entonces este autor decidi sin titubeos que tratara de llegar a ser cirujano. As pues, despus de cursar los estudios elementales y de preparatoria, ingres a la escuela de medicina, con el nico objetivo de convertirse en cirujano. Y a pesar de todo, 55 aos despus siguepensandoqueunodelosmayoresprivilegiosconsisteenllegaraser cirujano. La mayora de las personas toman una decisin objetiva y racional en cuan-to a la eleccin de carrera, pero se considera que debe haber 50% de factor de atraccin intuitiva para seleccionar de manera adecuada una profesin. La mayora de los estudiantes de medicina que deciden seguir una carrera en ciruga, lo hacen durante los ltimos dos aos de la escuela. Sin embargo, varioscirujanosmuydistinguidostomaronladecisinantesdeingresarala escuela de medicina, y algo muy importante es que ninguno de ellos ha expre-sado arrepentimiento o siquiera duda por esta decisin prematura. Proceso de capacitacin para ser cirujano Afortunadamente,enlosltimos20aoshasidoimprescindiblelacapacita-cin para poder ser cirujano; en la mayor parte de los pases consiste en pro-gramas bien regulados y acreditados de adiestramiento. Despus de terminar la residencia en ciruga, el mdico presenta un riguroso examen de competen-cia regido por los Consejos de ciruga general y de otras especialidades. Sin lugar a dudas, sta es la mejor manera de garantizar al paciente la competencia profesional del cirujano, certificada por uno o varios de estos Consejos. En este sentido, la prctica de la ciruga implica siempre una competencia, que debe ser verdadera, justa y cordial entre cirujanos. Esto da comienzo con la eleccin de la etapa de residencia, para lo cual se deben efectuar exmenes de admisin en los que se compite para ingresar a la especialidad pretendida y alainstitucinmsdeseable.Paraello,sedebenllenarciertosrequisitosde adiestramiento establecidos que garantizan que todos los individuos comple-ten la etapa de residencia, que sean competentes para ejercer su profesin de cirujanosyquelogrenpasarelexamenrequeridoporelConsejocorrespon-diente. Uno de los privilegios personales ms gratificantes como residente du- 2. La ciruga como un estilo de vida17 rante siete aos, y como miembro del Consejo de seleccin de residentes de la Escuela de Medicina de la Universidad de Alabama, en Birmingham, Estados Unidos,enlosltimos30aoshasidolaoportunidaddeobservaracasi200 cirujanosqueporlomenosdurantecincoaosefectuaronsuresidencia;de ellos, 98% an practican su profesin en todos los estados de este pas, y mu-chos son lderes de su comunidad quirrgica; 35% se han dedicado a la docen-cia, capacitando as a otros aspirantes. Atravsdelosaos,laexperienciahademostradolodifcilqueresulta seleccionar a los candidatos debido a sus diferentes personalidades, aunque la informacin de cada uno dependa de percepciones, que a veces no son exactas. Los requisitos y las decisiones se fundamentan en la experiencia personal delexaminadoryelaprovechamientoacadmicodelcandidato.EnEstados Unidos se requieren tambin datos objetivos, como el examen de aptitud esco-lar(ScholasticaAptitudeTest,SAT)alquesesometelamayoradelosestu-diantes de secundaria, el cual es requisito para ingresar a las universidades de ms competitividad. De los estudiantes, tal vez 99.9% logren los mejores resul-tadosdelexamen,yslo0.1%seandesignadoscomoNationalMeritScholar Finalist.Algraduarsedeloscuatroaosdepregrado(preparatoria)conlas mejorescalificaciones(10a12%delosalumnos),sonclasificadoscomo GradatewithHonors,CumLaudeoSummaCumLaude.Enlasescuelasde medicina de Estados Unidos se elige a 10% de los graduados para la asociacin de honor llamada Alpha Omega Alpha (AOA). Si en la residencia que se tiene a cargo hay candidatos con esos honores de la escuela de medicina, es casi un augurio de una persona que va a distinguirse en la especialidad. En los 30 aos que el autor ha estado a cargo de esta residencia, ha habido slo tres mdicos con estos honores, pero 10% de los residentes tambin han sido nominados para la asociacin AOA al graduarse de sus escuelas de medi-cina; de hecho, 70% de los miembros del departamento en que labora el autor han tenido esta distincin. Sin embargo, la realidad es que la mayor parte de los candidatos para resi-dencia en ciruga no gozan de estos honores, por lo cual la seleccin depender de las calificaciones obtenidas, las cartas de referencia de sus profesores de la escuelademedicinaydelaentrevistapersonal (30min)efectuadaportreso cuatro miembros de la facultad; adems, dos de los residentes platican con el candidato durante una hora, y cada uno de los cinco o seis que hacen la entre-vista, da una opinin escrita acerca del candidato. Con la informacin recolec-tada,unComitdeadmisinhacelaseleccindelossolicitantespororden, pero la decisin final para elaborar esa lista la efecta el director del programa de la residencia, generalmente el jefe del departamento. La lista es solicitada porunaorganizacinnacionalllamadaResidencyMatchingProgram.Estase elabora en orden de preferencias de las instituciones solicitadas. La Residency Matching Program coteja de manera imparcial las mejores selecciones del soli-citante y de la institucin participante para efectuar la designacin definitiva. 18 Filosofa quirrgica Enlasentrevistaspersonalessehatratadodedefinirnoslo lacapacidad intelectualdelcandidato,sinotambinsurigor,diligenciaypersistencia,as como la motivacin para ser cirujano. Tambin se califica su intelecto en rela-cin con conocimientos tericos, su memoria, y organizacin mental, sus cuali-dadesysuhabilidadparatomardecisionesdemaneraobjetivayordenada. Aunque son muchos aspectos para una entrevista que dura menos de una hora, son un factor de gran importancia para la seleccin. Un factor que siempre se ha tratado de conocer es si el candidato tiene afinidad por asistir a este progra-ma y sentir tambin esa afinidad, lo que anteriormente se clasific como atrac-cin intuitiva. Una vez que los candidatos han sido aceptados, la institucin tiene la res-ponsabilidad de capacitarlos como cirujanos, por lo menos durante cinco aos (en Estados Unidos), para que adquieran la habilidad de ejercer como ciruja-nos generales. Hay tres principios para la enseanza de la ciruga: 1.Adquisicin de conocimientos tericos. Esto se obtiene por lectura cotidia-na y organizada; asistencia a eventos tericos; reflexin de lo aprendido con tutores y compaeros; llevar a cabo un proceso de decisin lgica y organizada para hacer el diagnstico y tratamiento del trastorno que afec-ta al paciente. 2.Adquisicin de destreza manual. Aprender a dominar los principios de la tcnica quirrgica, lo cual requiere repeticin y ms repeticin, y utilizar un aprendizaje lgico imitando rituales que existen en muchos quirfanos. 3.Formar valores morales, aunque algunos de stos se hayan adquirido desde edad ms temprana en el ambiente del hogar, sobre todo influidos por los padres y la familia inmediata. Enlaescuelademedicinayenlaresidenciatambinseejerceciertain-fluencia en estos aspectos, principalmente por imitacin de los valores morales de los profesores que han sido modelos para el alumno. Por ltimo, una influencia adicional en el residente es la afluencia cada vez mayordelamujercirujana.Conellaserefrendaelcambio,lahabilidadyla presencia femenina. Se reconoce a la mujer profesional, que adems debe com-binar su horario para cumplir como cirujana, esposa y madre. Esto tambin ha sido motivo de influencia en la relacin cirujano-paciente. Seleccin de una de las mltiples especialidades de la ciruga La especialidad de la mayor parte de los cirujanos es la general, que en reali-dad es la bsica para todos, o por lo menos donde adquieren los conocimientos fundamentales. En ella no slo se aprenden los mtodos operatorios bsicos, sino mucho ms importante, los principios para efectuar el diagnstico correcto y despus decidir el mtodo teraputico apropiado, la intervencin quirrgi- 2. La ciruga como un estilo de vida 19 ca requerida, o evitar o posponer la operacin. Por lo anterior, se considera que es un grave error tratar de realizar una especialidad quirrgica sin haber cursado por lo menos uno o dos aos de residencia en ciruga general. Estos aos bsicos le proporcionan al cirujano los elementos necesarios para conver-tirse en un cirujano completo, capaz de ver al enfermo como un ser integral, de tomar decisiones basadas en un anlisis objetivo, y con la posibilidad de evitar ser slo un tcnico al que otro mdico le indique cundo operar y qu tipo de operacin debe realizar. Las especialidades quirrgicas reconocidas por los Consejos y que requie-rencapacitacinycertificacinsonlassiguientes:cirugageneral,ortopdica, urolgica, neurolgica, otorrinolaringolgica, cardiotorcica, peditrica, plstica yreconstructiva.Otrasmsrecientesodesarrolladasquerequierencertificado decompetenciason:cirugavascularperifrica,traumticaydecuidados crticos, y ms recientemente ciruga oncolgica; en los aos prximos tal vez se certifique la ciruga pancretica, la hepatobiliar y la ciruga de la mano. Recientemente,otrasorganizacionesoasociaciones hantratadodeiniciar especialidadesdecirugalaparoscpicay endoscpica;sin embargo,estasdos actividades son parte de la capacitacin del cirujano general, por lo cual no es necesario formar una nueva subespecialidad. En poca reciente, especialistas de otras reas no quirrgicas iniciaron pro-cedimientos de penetracin que hasta hace unos cuantos aos se desconocan. Este es el caso de la radiologa con tcnicas de penetracin, mediante la cual se puedendetenersangrados,trataraneurismasdelaaortaabdominal,infundir sustancias esclerosantes para detener sangrados, reducir lesiones hepticas lue-go de causar isquemia total de vasos nutricios, y efectuar drenajes percutneos de abscesos localizados. Con estas tcnicas, los gastroenterlogos no cirujanos pueden extirpar clcu-los del coldoco, efectuar esfinterotomas y gastrostomas percutneas, drena-jes transendoscpicos y transgstricos de seudoquistes del pncreas que a me-nudosonacumulacionessemilquidasenlosespaciosparapancreticos.Todas estas intervenciones por no cirujanos estn en evolucin; sin embargo, el ciru-janodebeserlafiguracentralenestosnuevosprocedimientosqueconfre-cuencia dan lugar a complicaciones, en especial a perforaciones viscerales que, sin lugar a dudas, necesitan la atencin de un cirujano para su tratamiento. Cada subespecialidad quirrgica se deriva de la experiencia enfocada a un rgano o a un sistema de rganos, lo cual la convierte en una tcnica mucho ms segura, con la que se pueden brindar mejores cuidados. Sin embargo, siempre habr la necesidad de cirujanos generales para tratar a pacientes de poblaciones rurales o de pequeas ciudades que no requieren sertrasladadosauncentrodetercernivel.Estosmdicostalveznotengan experiencia quirrgica para atender casos raros y difciles, pero s la suficiente para brindar atencin de calidad. Elconceptoderegionalizacineslamaneramsapropiadademejorarel cuidado de los pacientes que son operados en hospitales de tercer nivel, donde 20Filosofa quirrgica hay mayores y ms econmicos resultados, ya que en estos centros el concepto de volumen incrementa la calidad y disminuye los costos. Sin embargo, esto no ser posible por lo menos en el futuro cercano, ya que la regionalizacin interfiere con el derecho o la libertad constitucional del pa-ciente como ciudadano de un pas, para elegir dnde recibir cuidados mdicos. Tal vez estos derechos y libertades podran recomendarse para el mdico que desea obtener una plaza para capacitarse como cirujano, aunque esto se nulifica por la naturaleza de la competencia y seleccin para obtenerla. Lecciones aprendidas del Dr. W. J. Mayo (1863-1939), percibidas por el Dr. J. W. Kirklin en 1986 La originalidad debe ser suplementada por el aprendizaje.Se requiere un gran esfuerzo para desarrollar cualquier empresa.Control y disciplina son esenciales para desarrollar una labor.Experiencia y trabajo continuados facilitan la excelencia en el cuidado de en- fermos, en su enseanza y en su investigacin.Se necesitan anhelos y sueos para lograr un objetivo.Los sueos y los anhelos deben poderse modificar por la realidad. Caractersticas de las personalidades que logran sus metas con xito Ensayan mentalmente sus acciones y su participacin en eventos. En vez de buscar excusas, buscan soluciones. Buscan la manera de sobrepasar sus lmites establecidos y no se sienten satisfe-chos con sus logros. Sientenuncompromisoemocionalconsutrabajo,loquedaporresultado intensidad para llevarlo a cabo. Cuando hacen frente a decisiones arriesgadas, siempre consideran las "peores circunstancias" y proceden a tomar los riesgos necesarios, pero con confian-za y prudencia. Los primeros 15 aos de prctica profesional Una vez que se completa la residencia para cirujano, el siguiente paso son los exmenesnecesariosparaobtenerelcertificadodecompetenciadelConsejo pertinente. Al mismo tiempo se inicia el proceso para obtener un puesto donde ejercerlaprcticaprofesional.Debenotarsequeelcirujanoqueterminasu residencia satisfactoriamente pero fracasa al obtener su certificado como espe-cialista,tendrnotablesdificultadesparaejercerlaprofesindecirujano,y quiznuncalleguealograrlosinestacertificacin.EnMxicoyenEstados Unidos, este requerimiento es indispensable para lo futuro. 2.La ciruga como un estilo de vida21 Paraelcirujanojoven,recinegresadodelaresidenciaenestospases,la obtencin de trabajo es muy diferente. En los 39 aos de trabajo del autor en EstadosUnidos,haobservadoqueloscirujanosjvenesbiencapacitadosno tienen problemas para conseguir trabajo. Durante los 29 aos de docencia en laUniversidaddeAlabama,enBirmingham,cadaaoharecibidocartasde cirujanos que piden los nombres de los residentes que estn por terminar esta etapa y que quieren ser considerados para empleo. Al platicar con los residen-tes que vienen a pedir su opinin en bsqueda de la mejor opcin, ya que casi siempre tienen ms de dos ofrecimientos, puede notarse que en este pas tienen la oportunidad de escoger con preferencia la ciudad o lo regin donde preten-den iniciar su prctica, y los ingresos requeridos en los primeros aos, aunque a veces con ciertas limitaciones. Enlaactualidad(1999),losresidentesensultimoaodecapacitacin reciben un salario mnimo de 35 000 dlares anuales. Los salarios obtenidos en general, en los primeros tres aos de prctica, varan de 85 000 a 150 000 dla-res anuales. En Mxico la situacin es muy diferente; desde 1985 ha estado en contacto con muchos cirujanos jvenes, con quienes ha tenido la oportunidad de plati-car sobre este tema. Manifiestan que por lo menos 70 a 50% de los cirujanos queegresandeunaresidencianosabendndevanaencontrartrabajo.El autor recuerda que en 1959, al terminar la carrera de medicina, experiment un estado de frustracin al no encontrar trabajo como cirujano, y la nica op-cin era ser ayudante de un cirujano establecido. Por supuesto, en esa poca las residenciasdecirugaapenasempezabanaestructurarse.Nuncaheolvidado esa sensacin de fracaso e incertidumbre, que por desgracia prevalece en algu-nos cirujanos jvenes mexicanos recin egresados de su residencia. Finalmente, la mayora de ellos encuentran trabajo y se adaptan a lo que se les ha podido ofrecer. Pero ese sentimiento de seguridad y optimisimo de los jvenes ciruja-nos en Estados Unidos no se ha podido observar en los mexicanos. LospuestoslaboralesexistentesenEstadosUnidosparainiciarsecomo cirujano son variados. Prctica privada de tiempo completo, por lo general en un grupo compuesto por dos a 10 cirujanos que de ordinario trabajan en una ciudad de 5 000 a 250 000 habitantes.Suprcticaquirrgicalarealizanenvarioshospitales,yseles ofrece un salario inicial como el ya mencionado, durante sus tres a cinco aosderesidencia.Estesalarioaumentayselesinvitaaingresarcomo sociosdelgrupo.Ademsdetenerprestaciones(queincluyensegurosde vida, de salud y de retiro), los gastos incurridos en su prctica se descuentan de los ingresos al grupo, y con frecuencia se les de un incentivo predetermi-nado si hay ingresos significativos para el mismo. Prctica salarial en una organizacin nacional o local, incluyendo los servicios mdicos de los Hospitales de Veteranos, de las Fuerzas Armadas y de Hos-pitales Municipales para atender pacientes indigentes. Estos empleos, ofre- 22Filosofa quirrgica cidosacirujanosjvenes,sondemayordemandaenciudadesgrandesyen regiones geogrficas deseables. Pero siempre hay un nmero mayor de pues-tos disponibles en ciudades pequeas y menos deseables. Las ventajas son la garanta del salario, mayor remuneracin, y las prestaciones sociales ya men-cionadas.Enlosaosltimossehanpresentadooportunidadessalariales similares ofrecidas por la Health Maintenance Organization, que contrata la atencinmdicadegrandesgruposde"consumidores"(pacientes)queson atendidos por sus "proveedores" mdicos y cirujanos asalariados.Posicionesdetiempocompletoeninstitucionesacadmicasgeneralmenterela-cionadasconunaescuelademedicina.Estasposicionessoncompetidas, dependiendodelprestigiodeesasinstituciones.Paraellorequierenuna capacitacinprolongada,peroofrecenalcirujanojovenunaverdaderapo-sibilidaddeser,noslouncirujanoclnicoexcelente,sinotambinundo-centeidneoyconposibilidaddellegaraserinvestigadorclnicoodelas ciencias bsicas relacionadas con la ciruga.Las otras dos cualidades que se buscanysejuzgandeseablesconsistenenaprenderaseradministrador apto,capazdecrearnuevosprogramas,ysaber"manejarpersonalidades" as como formar a otros cirujanos. En resumen, se tiene la posibilidad de ser unlderqueencabeceunaunidad,unaseccinounadivisin,oelpuesto msaltodeundepartamentoacadmicodeciruga.Losemolumentosson un salario garantizado, a veces con incentivos para motivar la productividad clnica. Estas posiciones ofrecen al cirujano joven las oportunidades de con-vertirse en un acadmico prominente con la nica satisfaccin de ser forma-dorymaestrodecirujanos;decrearnuevainformacinymtodospara mejorareltratamientoquirrgico,ascomodellegaraserunverdadero experto en su especialidad. Adquirir gran experiencia por haber operado a numerosos pacientes con el mismo trastorno patolgico y obtener un ttulo justificado de experto, slo se logra en instituciones acadmicas que pueden concentrarel trabajo quirrgico difcil en uno o dos cirujanos que se dedican casi exclusivamente a un tipo de operaciones especficas. En los diez ltimos aos, en Estados Unidos ha disminuido la costumbre de establecerla prctica individual decirujano, porlo general enuna poblacin pequea, o en un barrio o colonia de una ciudad ms grande; abrir una oficina o consultorio, contratar a sus propios empleados, y pagar la renta y los dems gastos sin tener que compartir los ingresos de los pagos hechos por los pacien-tes atendidos. Establecer la prcticaindividual,perotener uno o mssocios delamisma especialidadquecompartenlosgastosdeoficina,consultorio,administracin, ausencias o posiciones tampoco es muy atractiva, ya que los cirujanos jvenes buscan una posicin asalariada segura. Obviamente, iniciar la prctica privada en Mxico resulta ms difcil, segn la informacin que ha recibido el autor. 2. La ciruga como un estilo de vida 23 Alrespecto,latendenciadeloscirujanosjvenesmexicanosconsisteen obtenerunempleodeasalariadoenunadelasinstitucionesdelpas,como IMSS, ISSSTE, Secretara de Salud, Petrleos Mexicanos, instituciones banca-das y pensiones. Adems, establecer la prctica privada limita la posibilidad de tenerpacientesconseguromdicooconlacapacidadvariabledepagarlos honorariosdelcirujano.Enmuchoscasossehaobservadoquelosjvenes trabajan como ayudantes de cirujanos establecidos, quienes les pagan directa-menteolesindicancuntodebencobraralpacienteporsuserviciocomo ayudantes.Esteperiodopuedeprolongarseporvariosaosantesdequeel cirujano joven llegue a establecerse por s mismo. La docencia en Mxico se obtiene por participacin activa en una institu-cin oficial en la que haya residencia aprobada para capacitar cirujanos. Los jefes de los servicios son cirujanos establecidos y con gran experiencia, y ade-ms hay cirujanos de "mediana edad" y jvenes que participan en la enseanza de los residentes en capacitacin. Las residencias de este tipo existen en todas las capitales de los Estados, pero la gran concentracin se halla en la Ciudad de Mxico. El autor ha tenido la oportunidad de conocer a cirujanos jvenes capacita-dosenelhospitalesdelIMSS,comoLaRazaySigloXXI;enelHospital Picacho de Petrleos Mexicanos, y en los ltimos 10 aos a residentes egresa-dos del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. En opinin perso-nal todos estos cirujanos jvenes estn muy bien preparados, tienen gran entu-siasmo por iniciar su prctica y la mayora se han establecido como cirujanos y trabajan en muchas ciudades de la provincia mexicana. Cerca del 40% de ellos participanactualmenteenlacapacitacindecirujanosjvenesyclaramente todos sirven con devocin a la comunidad donde viven y trabajan. Debe hacerse notar que los cirujanos actuales, dedicados a la docencia en las instituciones gubernamentales mencionadas, merecen no slo el mayor res-peto y admiracin, sino tambin la gratitud de todos los mexicanos, ya que sus actividades son poco remuneradas; de hecho, en muchos casos tienen que sacri-ficaringresossindejarlasactividadesdocentesparadedicarsealaprctica privada. En contraste con la docencia en Estados Unidos, los cirujanos acad-micos reciben salarios mejor remunerados, con prestaciones adecuadas y tiem-poparaatendercongresosyviajesdeestudio.Aunquelosingresosdeeste grupo de cirujanos docentes quiz sean menores que los de la prctica privada, esta diferencia no es de gran importancia. Personalmente,elautorsientegranrespetoyadmiracinporsuscolegas cirujanos acadmicos de Mxico, quienes imparten la ctedra a un costo perso-nal traducido no slo en salarios reducidos, sino en tiempo que podran dedicar a actividades ms lucrativas. Una vez que el cirujano joven se establece en su prctica, trata de aumentar el volumen de enfermos, procura seguir aprendien-do,realizanuevastcnicasydaseguimientoasuspacientesinstitucionalesy privados, ya que es la nica manera de evaluar los resultados quirrgicos obte-nidos a largo plazo. 24 Filosofa quirrgica El cirujano joven, de 30 a 45 aos de edad, trata de mantenerse muy activo, creciendo siempre profesionalmente; sigue aprendiendo y trata de establecer una reputacin basada no slo en los buenos resultados de sus operaciones, sino tambin en el reconocimiento de su trato personal a los enfermos; evita la arrogancia y la desconsideracin con sus pacientes, sus colegas y los empleados que trabajan en su entorno, y que de alguna manera forman parte de su equipo de atencin de la salud. Un cirujano joven y establecido siempre debe tratar a sus pacientes y familiares con calma y humildad, y contestar todas las pregun-tas. Siempre debe sentirse agradecido y dar las gracias personalmente a quie-nes participan en el acto quirrgico, en la sala de cuidados intensivos y en el piso donde se encuentran los enfermos que han sido operados por l. El ciruja-no siempre es el lder del equipo, y debe ser quien ponga el ejemplo de dedica-cin y profesionalismo al que cada paciente tiene derecho. Durante esta etapa de su vida profesional, el cirujano debe obtener su afi-liacin a las asociaciones de la especialidad. En Mxico, la Asociacin Mexica-na de Ciruga General, el Captulo Mexicano del Colegio Americano de Ciru-janos y las sociedades de los hospitales donde labora; de esta manera empezar a participar en forma activa en los programas cientficos y servir en los comi-ts de organizacin en estas asociaciones. En su vida personal, los primeros 15 aos de actividad profesional, posterio-resalaresidencia,tendrprivacionesdetiempoparadedicarasufamilia; deber distribuir el poco tiempo personal que le queda para mejorar su educa-cin fuera de la ciruga; seguir aprendiendo, y se mantendr informado sobre actividades culturales que enriquezcan su vida, como literatura, historia, msi-ca, y muchas ms. En los primeros cinco aos debe definirse y establecerse claramente como especialista en la rama de la ciruga a la que est dedicado. En ocasiones habr conflicto entre la especialidad y la familia; sin embargo, esto no significa regresin en su vida profesional, por lo cual deber adaptarse. Estas actividades deben hacerse en comunin con las de su familia. Es esen-cialpasartiempodebuenacalidadparaescucharaloshijos,laparejaylos padres. Por lo menos una semana cada ao debe hacer un viaje de placer, pero tambin de aprendizaje, dedicado exclusivamente a uno o a varios de los hijos sinlaparticipacindelcnyuge,puesengenerallaesposaeslaquesiempre atiende a los hijos; en una semana de su ausencia aprender a darse cuenta del valor infinito del cuidado maternal de los hijos, y a la vez tendr la oportunidad de conocerlos mejor sin la mediacin siempre presente de la esposa. Lospa-dres deben hablar y escuchar a sus hijos como adultos manteniendo un dilogo, ynounmonlogo;losniosdesdemuytempranaedadsabencomunicarsus sentimientos y sus ideas si se les brinda esta oportunidad. Cada fin de semana el cirujano padre debe dedicar una o dos horas a plati-car con los hijos o a realizar una actividad en compaa de ellos. No cuenta el comer, ir al cine o a un espectculo deportivo. Debe haber contacto y preocu-pacin en cuanto a lo que a los hijos les gusta hacer y lo que les interesa a ellos, 2. La ciruga como un estilo de vida 25 no al padre. El pretexto de que est muy ocupado y por ello les compra jugue-tes, no es excusa ni sustitucin del tiempo personal que los padres deben dedi-car a los hijos. En los siguientes 10 a 15 aos, las cosas en general mejoran y es tiempo de seleccionar y adquirir una casa propia para el bienestar familiar y para compar-tir con la familia, siempre poniendo atencin a los deseos e intereses de los hijos. Esa es la nica manera de establecer una comunicacin libre y sincera con ellos y evitar problemas en aos subsecuentes. Los siguientes 15 aos (de los 45 a los 65 aos de edad) Elcirujanoyadebeestarestablecido,conunaactividadintensa,yaquela competencia profesional nunca cesa. Tendr una prctica estructurada y tal vez estable,yaunquelosingresossonnecesarios,nosonlomsimportante niel objetivodelavida,porloquepuedeadaptarsealimitacionesmonetarias, siempre y cuando tenga una situacin familiar estable y una participacin satis-factoria en su prctica profesional. En 1982, a la edad de 46 aos, el autor tuvo la oportunidad de establecerse seis meses en la Universidad de Pittsburgh con el fin de prepararse para iniciar elprogramadetrasplanteshepticosenlaUniversidaddeAlabama.Aunque laboraba como profesor titular y haba logrado una situacin econmica cmo-da, a travs de la amistad de muchos aos en Pittsburgh con Tom Starzl y con elantiguodeseodeiniciareseprograma,eligitrabajareneselugarcomo miembroordinario.Obtuvoresidenciayalimentacinenlapensindeestu-diantesdelhospitalytrabajaba12a14horasalda.Eseaosehicieron62 trasplantes hepticos en aquel pas y tuvo la oportunidad de participar en 22 de ellos. Extraaba enormemente a su esposa y su hijo, as como su trabajo en Birminghamcomocirujanoestablecido.Peroesosmesesdetrabajointerno, parecidos ala residenciayconlaausenciadelascomodidadesa las quese haba acostumbrado en los ltimos 14 aos, le hicieron reflexionar que el esta-do de satisfaccin y de aprendizaje es ms importante que el xito monetario. Esta situacin lo convenci que si esto fuera necesario, l y su familia podran vivir con mucho menos recursos financieros, siempre y cuando existiera el afec-to y la armona familiar, as como el entusiasmo de estar trabajando por una causa importante. El cirujano entre los 45 y los 50 aos de edad Con frecuencia tendr la oportunidad de servir en posiciones de responsabili-dad y respeto, y quiz de poder, pero nunca debe dejar de sentirse agradecido y privilegiado por ello. Para desempearlas con xito, no debe olvidar la humil- 26Filosofa quirrgica dad y las limitaciones que siempre ocurren a pesar de ocupar sitios privilegia-dos. Nunca se ha de olvidar que los logros obtenidos son producto del esfuerzo, pero que otros colegas han brindado la oportunidad de desarrollo. Se habr de estar consciente de los esfuerzos de la familia, la cual ha dado incondicional-mente todo su apoyo. Tampoco debe olvidarse que al llegar a esas posiciones se tiene el deber y la responsabilidad de dar oportunidades similares a colegas y asociados jvenes, sin ningn otro inters que el de ayudar. La lista de las personas de las que el autor ha recibido ayuda y oportunida-des durante su carrera profesional sera interminable, y sin lugar a dudas mu-cho ms larga que la de personas que han sido tan amables en comunicarle que tambin recibieron una oportunidad originada por sus acciones. Llegar a jefe o lder de una unidad quirrgica de cualquier tipo es un honor, pero al mismo tiempo una enorme responsabilidad, ya que en primer lugar se deben dar a los enfermos las mejores