Fina Kaslit2

8/16/2019 Fina Kaslit2

1/34

LAPORAN KASUS SULIT

IDENTITAS

Nama : VLSNo. CM : 1-12-05-75

Jen! "e#amn : La"-#a"Um$% : & '$#anA#ama( : )en*o!a% Sa+(, )oo#a#,

Ja(en

M$#a *%a+a( * 'an!a# ) IV

(ana#: 5 /e' 200


2/34

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kuning

(kiriman RSU Pandan Arang dengan diagnosis Ikterik


3/34

RIA3AT PEN3AKIT SEKARAN4:

2 )#n SMRS

Pe%$( ma"n mem'e!a%)A) "a*an *em$#

"$nn a*a ma(a *an "$#( ↑↑)AK !ee%( a% (e6 8o"#a(

Demam -Ma"an9mn$m ma$

K$#( 'e%8a" 6(am 6ema(om

T*a" *(e%a

,5 )#n SMRSPe%$( mem'e!a%

)A) "a*an *em$#Tama" "$nn a*a ma(a *an "$#(

)AK no%ma#

Demam -Ma"an9mn$m ma$

RS M$+a%* So#o *;: 6ea((!

APS

Kon(%o# "e SA9mn$ 2'#nT; S%$ *an $#


4/34

=MRS

Ke#$6an mene(aP$8a( >

)AK !( a% (e6>e%$( mem'e!a%

)A) *em$#

Ma"an9mn$m *emam -

Pe%$( ma"n mem'e!a%)A) *em$# mene(a

"$nn a*a ma(a *an "$#( ↑↑)AK !ee%( a% (e6 8o"#a(

Demam -Ma"an9mn$m

K$#( 'e%8a" 6(am

2 M SMRS

12 6a%)*an %$?$" "e RSU Pan*anA%an (;: Me(68o# @;19@

Mon*o" @ 6a% %$?$"

Sa%*?(o


5/34

RIA3AT PEN3AKIT DA=ULU

R+aa( "eana!an -

R+aa( !e%n (%an$! -

R+aa( !e%n *emam -

R+aa( !a"( "$nn -

RIA3AT PEN3AKIT KELUAR4A

R+aa( "$nn -Sa"( !e%$a -


6/34

SKEMA KELUARGASKEMA KELUARGA

26 th

28 th

23 th

28 th

25 th

72 th 58 th 70 th 61 th

21 th

16 th

6 bln

25 th

6 th


7/34

RIA3AT PRI)ADI

RIWAYAT KEAMI!AN "AN PERSA!INAN

AN#: Selama hamil kontrol ke $idan% teratur% se&akumur kehamilan ' minggu ' kali% dan ke dokter kali% menda)at ta$let tam$ah darah% imunisasi TT

* kali% selama hamil sehat% )erdarahan (+,% muntah$erle$ih (+, tek- darah tinggi (+,% $engkak )dtungkai(.,

N#: !ahir di rumah% ditolong $idan% s)ontan% /uku) $ulan%Preske)% langsung menangis kuat% $erat lahir *'00g%P12% KP" (+,% air ketu$an &ernih% mekonium 3*4&am

PN#: Kontrol teratur untuk tim$ang 11 dan imunisasi diPos Yandu% teratur

Kesan: ri5a6at kehamilan% )ersalinan% dan )as/a lahir $aik


8/34

RIWAYAT MAKANAN

0+ 1U!AN: ASI sa&a% sesuka $a6i+7 1U!AN: ASI sesuka $a6i% $u$ur susu *+ sendok

makan sekali makan% kali sehari% $uah

KESAN: Kualitas kurang dan kuantitas /uku)


9/34

RIWAYAT PERKEM1AN8AN "AN KEPAN"AIAN

Motorik kasar Motorik halus

1ahasa Sosial

M%n: @ '$#anTen"$%a: '$#an

Me%an"a": & '$#an

Me#6a( !e"(a%: @ '$#anMemean 'en*a: '$#an

)e%!$a%a: 2 '$#anNo8e6 : '$#an

Me#6a( o%an : 1 '$#anMenena# o%an: 5 '$#an

KESAN: Perkem$angan dan ke)andian sesuai umur


10/34

9AKSINASI

1#8 ;% umur hari% di Puskesmas% skar (., *; mm"PT ;% umur 4 $ln% di PuskesmasPolio *;% umur %4 $ln% di Puskesmase)atitis 1 *;% umur % dan 4 $ln% di Puskesmas#am)ak $elumKESAN: 9aksinasi dasar tidak lengka) menurut PPI

S


11/34

PEMERIKSAAN ?ASMANI

Kesan umum: lemah% #M% tam)ak ikterik

Tanda utama: T": 00>@0 mmgN: *0;>menit% i>t /uku)% teraturR: *;>menit% ti)e thorakoa$dominalSuhu: @%*0#

Status giBi: 11: '% kg (@'C N#S,T1: '7 /m ( N#S,11>U : S"% T1>U: S"%11>T1: S" Kesim)ulan: normal

Kulit : =enektasi di kulit (.,% Ikterik (.,Kelen&ar limDe : tak tera$a mem$esar


12/34

PEMERIKSAAN KUSUS

!eher: lnn tak tera$a mem$esar% ?9P tidak meningkat%

kaku kuduk (+,Thoraks: simetris% ketinggalan gerak (+,% retraksi (+,

+ &antung: $atas kanan atas: SIK II !PS kanan kanan $a5ah: SIK I9 !PS kanan kiri atas: SIK II !PS kiri kiri $a5ah: SIK I9 !MK kirisuara &antung: S tunggal% S* s)lit takkonstan% $ising (+,

+ )aru"e)an: kanan kiri

Sonor9esikular N

ST (+,

Sonor9esikular N

ST (+,


13/34

1elakang: kiri kanan

Perut: dinding )erut le$ih tinggi dari dinding dada% T>E (N,% )eristaltik (.,N% as/ites (+,% =enektasi (.,%

s)ider ner=i (+,% !P:

+hati: tera$a +0 /m $a/>4 /m $);% )ermukaan li/in%

keras% rata% te)i ta&am+ lim)a: S 9II+9III% gir6 dan sul/i (.,

Anogenital: laki+laki% dalam $atas normal% testis ukuran0%';;/m% )h6mosis (+,

Sonor9esikular (N,ST (+,

Sonor9esikular (N,ST (+,


14/34

Ekstremitas: akral hangat% )erDusi &aringan $aik% edema (+,)almar eritem (+,% /lu$$ing Dinger (+,-

8erakanKekuatanTonusTroDiKlonusReD- Fisiologis

ReD- PatologisM- SignSensi$ilitasEdema

1>1'>'N>N

eutroDi>eutroDi

.>.

+>++

N>N+>+

1>1'>'N>N

eutroDi>eutroDi+>+.>.

+>+

N>N+>+

Lenan T$n"a


15/34

Ke)ala:

1entuk : mesoseDalU$un+u$un : ter$uka% datar% ukuran %';* /mMata : kon&ungti=a anemis% sklera ikterik% )u)il

isokor% diameter mm>mm% R# .>.%hidung : sekret (+,% e)istaksis (+,telinga : sekret (+,mulut : )erdarahan gusi (+,% stomatitis (+,Daring : hi)eremis (+,gigi : /aries dentis (+,


16/34


17/34


18/34

PEMERIKSAAN KUSUS(' Fe$ *004,

"arah rutin : Urin rutin :$ 7%g>d! 1? %0*0#T *C Reaksi asam PG'AE %*;07>µ! Warna kuning tuaA! ''0>µ! Protein (+,

?! Uro$ilin (.,N eos 0C 1iliru$in (.., $aso 0C !P 0% !8 0+ $atang C Eritrosit .

segmen @C e)-9U 0+limDo @*C 1lood ..

mono *C !8: 0+mielosit C Erit: +*metamielosit C 1akteri: (.,

Ret: %@CTin&a rutin :

AT000>µ! d$n


19/34

1T : *%'mnt#T : H4'mntPPT : H*0mnt

( Kontrol: 7% dtk N:'%+@%' dtk,

APTT : '%4 dtk(Kontrol% dtk% N:*%4+7% dtk,

1UN : *0% mg>d! (+,#reat : 0%7* mg>d! (%7+%,

8"S : mg>d!

@ Fe$ *004 : #RP (., *@mg>d!$sA8: (+,

1il T @% 0@ mg>d! (0%*+%0,1il " % mg>d! (0+0%*,TP: 7% g>d!

A!1: *% g>d!AST: **@%* IU>! (0+4*,A!AT: 0 IU>! (0+40,A!P: 4@ IU>!(*+*,#hol: @4 mg>d! (0+*00,

γ 8T: IU>! (@+74,

M#9: 7M#: M##: *@%4

Feses:7 Fe$ *004 sterko$ilin (+,

PEMERIKSAAN K=USUS5/2/04 :


20/34

PEMERIKSAAN K=USUS

Mo%o#o Da%a6 Te PK

7 Fe$ *004

Eritrosit: aniso)oikilositosis% normositik+hi)okromik% makrosit (.,%

sDerosit (.,% Dragmnetosit(.,% )olikro%asi(.,!eukosit: &umlah meningkat% limDositosis a$solut% granulasi toksik (.,%

=akuolisasi neutroDil (.,% limDosit ati)ik (.,

Trom$osit: &umlah menurun% )en6e$aran merata% Trom$osit

raksasa(.,

Kesan : gam$aran $isito)enia dengan kemungkinan ter&adi gangguan

he)ar disertai )roses inDeksi


21/34

"arah rutin : Feses:(0 Fe$ *004, (0 Fe$ *004,APTT: %4 (, Sterko$ilin: (.,

PPT: @% (%,1I! Total: **%*' mg>d!

1il "irek: %44 mg>d!$ 0%@g>d!A! 00>µ!?! eos 0C $aso 0C $atang C segmen 44C

limDo 4C mono *Cmielosit C

AT 000>µ!

PEMERIKSAAN K=USUS


22/34

USG: Hepato-splenomegali (5-Feb 2004)

Struktur parenkim hepar lebih memaat! kausa ikterik: sangat

mungkin intra hapetal (kolestasis intra hepatal) "esika

#ellea tak tampak! $$: (%)tak terisi &airan bilier! (2)atresia

PEMERIKSAAN K=USUSPENCITARAAN


23/34

RSU Pandan Arang


24/34

RS. Muwardi Surakarta


25/34

RIN4KASAN DATA DASAR

Anamnesis:Perut mem$esar1AK se)erti air teh

Mata dan $adan kuningPu/atMakan+minum $erkurang"emam (+,

Ri5a6at sakit kuning (+,Ri5a6at sering tranDusi (+,Ri5a6at keganasan (+,


26/34

Peme%"!aan ?a!man

e)atos)lenomegali9enektasi (.,% )almar eritem (+,Kon&ungti=a )u/atSklera ikterik

Peme%"!aan La'.Anemia normositik hi)okromikPeningkatan #T% PPT% APTT% 1iliru$in Total (direk dan indirek,%

A!P%γ

8T 8am$aran )roses inDeksi )ada M"T #RP (.,$sA8 (+,


27/34

DA/TAR PERMASALA=AN

Masalah aktiD:+ Se)sis Kolestasis dd e>/:

Intrahe)atal : he)atitis neonatal%neo)lasma% PFI# (,% 1RI#% P1"Ekstrahe)atal : atresia $iliaris% kista

duktus koledokus% stenosis duktus$iliaris

+ Anemia normositik hi)okromik dd e>/: se)sis%)en6akit hemolitik % )erdarahan kronik%deDisiensi Fe


28/34

RENCANA TINDAKAN DIA4NOSIS

Pemeriksaan M"T% retikulosit ulangPemeriksaan sterko$ilin Deses serialPemeriksaan US8 a$domen dan #T skan a$domen

Pemeriksaan SI% I1#% dan TI1#Pemeriksaan SST!Konsultasi su)er=isor 8astrohe)atologiKonsultasi su)er=isor hematologi

Konsultasi su)er=isor 8iBi


29/34

Kon!$#(a! 4a!(%o6ea(o#o:

Kolestasis dd e>/:

Intrahe)atal : se)sis% he)atitis

neonatal% neo)lasma% PFI#(,% P1"%

1RI#Ekstrahe)atal : atresi $iliaris% kista duktus

koledokus% stenosis duktus $iliaris

Anemia normositik hi)okromik dd e>/: se)sis%

)en6akit hemolitik% )erdarahan kronik%

deDisiensi Fe

Klinis se)sis


30/34

Kon!$#(a! !$e%


31/34

PEN4ELOLAAN

Monitor KU dan TU1ed restTransDusi PR##ek ulang koagulogram )ost 9it K

"iit: ASI ad li$Tim saring ;)s

F#M *;*00 // Kalori : 0 kkal>kg11>hari Protein: g>kg11>hariKe$utuhan /airan : ' //>kg11>hari


32/34

'erapi

Cefotaxime 3x175mg Amikasin 2x40mg

Vitamin K (i.m.) 1mg

Sistenol 50 mg (jika demam)

PEN4ELOLAAN


33/34

ANALISIS

Gangguan hepar

Hemolisis

Hipoalbminemia

!e"isi# imn

SEPS$S

Anemia

Hep. Virus NeoplasmaDll.

Atresia BilKista duc. BiliarisSteno. Duct. Bilia.

Gg% &oaglasi

Hema#om

De !eDe. VitaminDe. "rotein

K'oles#asis

!e"e& &ongeni#al/

Heredi#er ()*


34/34

PERMASALA=AN

- Pemeriksaan a)a lagi 6ang di)erlukan untuk

menegakkan diagnosis )ada )asien ini2

*- A)a etiologi kolestatis )ada )asien ini2

- A)akah di)erlukan )em$erian diet khusus untuk

kasus ini2

Fina Kaslit2

Documents

Transcript of Fina Kaslit2