Final

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINACATEDRA DE PSIQUIATRIA

NOMBRE: ERAZO NAREA JORGE ADRIAN. HOSPITAL EUGENIO ESPEJO 36to SEMESTRE

HISTORIA CLINICA

Datos de Filiación:

Paciente femenino (Sra. María Aguacando) de 72 años, mestiza, vive en unión

libre, instrucción primario completa, ocupación comerciante informal, nacida en

Sta. Rosa Manabí y residente en la ciudad de Quito desde enero del 2014,

religión católica, lateralidad diestra, tipo de sangre desconoce

Motivo de Consulta:

1. Agresividad

2. Se le olvidan las cosas

Enfermedad Actual

Paciente que es traída a la casa de salud por los familiares, el familiar refiere

que hace 2 años aproximadamente, presentó en forma de aparición brusca y

durante unos días, fallos de la memoria (dificultades en las tareas domésticas,

en la alimentación, para vestirse...) de los que se recuperó parcialmente, y

desde entonces ha ido empeorando progresivamente.

Antecedentes personales

Alérgias: NO

Clínicas: NO

Ginecológico: Gestas 7 Partos 7 Abortos 0 Menarquia: no recuerda

Traumatológico: Fractura de tibia y peroné hace 20 años

Farmacológico: Furosemida 40 mg QD, ASA 100 mg QD, Digoxina ½ TAB

lunes a viernes. Actualmente en antibiótico terapia

Psiquiátrico: NO

JORGE ERAZO NAREAPágina 1


Historia Pasada Patológica

En la infancia: No recuerda

En la adolescencia: No refiere

Adultez: ICC hace 1 año

Cor Pulmonale hace 1 año

Historia Pasada no Patológica

Alimentario: Presenta Hiporexia, debido a odinofagia presente con líquidos y

solidos, Miccional 5 veces por día, Estreñimiento desde hace 72 horas, No

alcohol, No drogas, Exposición a Carburantes de Biomasa por 50 años (humo

de leña)

Historia Patológica Familiar

1ra Hija: Apendicitis, Apendisectomía hace 2 - 3 meses

Historia sobre Antecedentes Personales y Familiares.

Enfermedades y aspecto psicológico:

Sobre la historia prenatal y perinatal, la paciente no refiere.

En su infancia, y adolescencia; No se pudo receptar datos específicos de la

paciente debido a que no recordaba. Solo menciona que no pudo tener una

educación y por eso empieza a trabajar en el campo a desde muy temprana

edad.

En la adultez, conoce a quien sería su esposo (paciente no recuerda su

nombre) con el cual según paciente tiene 7 hijos. Hace 7 meses fallece su

esposo padeciendo Cáncer gástrico.

Familiar de la paciente (nieto) no conoce su vida anterior a la adultez y solo

refiere que a la edad de 72 años su abuelita le ha comentado que a veces oye

voces (alucinaciones auditivas), también refiere que a veces se olvida de sus

hijos y de sus nietos, que le es difícil de recordar eventos remotos.

Actualmente, vive con su última hija y sus dos nietas quienes, las cuales le es

difícil a la paciente poder nombrarlas.



Patograma Familiar

La paciente recordó el número de hijos que tiene, sin embargo, al pedirle que

los nombre en orden de nacimiento no lo hizo correctamente, la información se

corroboró con la ayuda del familiar

Examen físico

Signos Vitales:

Frecuencia cardiaca: 86x’

Frecuencia Respiratoria: 19x’

Presión Arterial: 90/60

Temperatura: 36,9°C

Glasgow: 13

Ocular (4): 3

Verbal (5): 4

Motora (6): 6

Examen Físico

Paciente Consciente y vigil, Desorientada en tiempo, en lugar y espacio.

Posición encorvada. Marcha no valorable.

Facies de tristeza, decaimiento.

Contextura delgada, biotipo asténico. Piel de color y elasticidad normal.

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y hiporeactivas a la luz; conjuntiva

palpebral rosada. Visión Conservada. Reflejo de acomodación conservado

Boca: piezas dentales en mal estado y ausencia de piezas dentales, mucosa

húmeda y rosada; faringe eritematosa.

Con alteraciones evidentes de la audición (hipoacusia).



Cuello: No se palpan adenopatías. Ingurgitación yugular, pulso

yugular; Tiroides No palpable, no visible tipo OA.

Tórax: Expansibilidad disminuida. Mamas no se palpan nódulos. Axilas sin

adenopatías.

Pulmones: Sonoridad normal a la percusión; murmullo vesicular disminuido en

bases, estertores y sibilancias bilaterales..

Corazón: RsCsRs normal, no soplos, se ausculta mejor en el foco aórtico.

Abdomen: Poco depresible, indoloro, Hígado 5 dedos debajo del reborde

costal, RHA presentes, presencia de masa hipogástrica en región inguino

genital.

Extremidades: Miembros inferiores edematizados ++/+++.

Examen motor: movimientos, reflejos osteo-tendinosos: hiporeactivos.

Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad

propioceptiva normal. Discrimina distintos estímulos táctiles y los ubica en

forma correcta estando con los ojos cerrados.

Pares craneales: I no valorable II agudeza visual disminuida, del III – XII

intactos.

Examen Psiquiátrico

Por observación: es una paciente con facies de tristeza, colaboradora, con

dificultad para comprender las preguntas, vigil, tranquila, con movimientos

coordinados, de aspecto medianamente aseado, vestimenta acorde a su edad.

Biotipo asténica.

En la Esfera Cognitiva: Paciente desorientada alopsíquicamente (tiempo,

espacio y persona). No presenta alteraciones de la orientación autopsíquica, es

decir en la identidad, gobierno, disolución, esquema corporal. Puesto que

refiere nombres, apellidos, estado civil; ella gobierna sus actos, no siente que

alguien más controla sus movimientos. Tiene conocimiento de que no puede

recordar hechos de su infancia, a sus hijos. En la valoración del Yo, la paciente

se considera una persona tranquila.

En cuanto a la sensopercepción, no presenta alteraciones cuantitativas, ya que

discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta



estando con los ojos cerrados. En ese momento se sentía normal, sin calor ni

frío. En cuanto a alteraciones cualitativas, refiere alucinaciones auditivas.

En cuanto a la memoria retrógrada, ausente debido a que no recuerda su edad,

no reconoce el orden de nacimiento de sus hijos. La memoria anterógrada,

evaluada al decirle 3 palabras para que después de unos minutos las repita, se

notó una clara alteración. Por lo que como trastorno cualitativo de la memoria:

presenta dismnesia, es decir dificultad para recordar. En los trastornos

cualitativos, presenta Alomnesia.

En cuanto a la atención, en la paciente predomina la atención voluntaria a la

involuntaria; No se observa alteraciones cuantitativas ni cualitativas de la

atención; es decir ni distracción, distraibilidad o fatiga patológica.

En la evaluación del pensamiento, no se pudo valorar los procesos básicos del

pensamiento. El curso del pensamiento es normal, velocidad del habla

disminuida. En cuanto a estructura, el discurso de la paciente no tiene

bloqueos, ni disgregación de ideas o incoherencia. En cuanto a contenido,

tampoco presenta delirios. Lo que se concluye como la no presentación de

alteraciones del pensamiento.

En la inteligencia, predomina el conocimiento empírico, es decir en base a la

experiencia, debido a que la paciente no tuvo instrucción educativa.

La paciente refiere que tiene la cabeza menos clara que antes, que le cuesta

tomar decisiones, que ha perdido interés en sus aficiones y que su

pensamiento parece confuso.

En la Esfera Conativa: No presenta alteraciones de la voluntad, motricidad o

lenguaje, en sí la paciente habla con un tono de voz bajo y si logra vocalizar las

palabras. Desarrolla motricidad fina, puede pintar, y hacer manualidades.



En la Esfera Afectiva: El estado de ánimo vital: la paciente refiere estar triste

porque ya desea irse a su casa a descansar. Debido a su problema de

hipoacusia bilateral colabora muy poco en la entrevista.

El estado de ánimo dominante, refiere tristeza.

Durante la entrevista, se sintió adolorida por el dolor torácico que presentaba;

agitada (taquipneica) debido a la disnea; triste por no poder irse a su casa.

Tiene hipertimia displacentera. No presenta alteraciones cualitativas del afecto.

Esfera de las Necesidades: Refiere que sus comidas son normales, 3 veces

al día, sin embargo últimos 3 diás presenta hiporexia, talvez por cuadro de

estreñimiento posiblemente por la polifarmacia. En cuanto al sueño, la paciente

duerme 6 - 7 horas aproximadamente, no tiene problemas para conciliar el

sueño, ni mantenerlo, ni alteraciones en su etapa terminal. En lo que se refiere

a relaciones sexuales no refirió.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

ICC descompensada NYHA III con FEP

Hernia hipogástrica

Demencia tipo Alzheimer.

Falta de adherencia al tratamiento

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son:

* Disminuir el progreso de la enfermedad

Los tratamientos más prometedores abarcan cambios en el estilo de vida,

medicamentos y suplementos antioxidantes como ginkgo biloba y vitamina E.

(Benavides, 2012)

Los medicamentos empleados para evitar la deterioridad son los

anticolinesterásicos

* Donepezil, rivastigmina y galantamina que afectan el nivel de un químico en el

cerebro llamado acetilcolina. Los efectos secundarios abarcan indigestión,

diarrea, inapetencia, náuseas, vómitos, calambres musculares y fatiga.

* La memantina es otro tipo de fármaco aprobado para el tratamiento del mal



de Alzheimer. Antagonista de receptores NMDA(moduladores glutaminérgicos).

Los efectos secundarios abarcan agitación o ansiedad.

* La combinación de ambos grupos han dado excelentes resultados en el

retardo del deterioro de la enfermedad.1

Para tratar este caso, yo administraría Donezepilo para inhibir la colinesterasa,

y así aumentar los niveles de acetilcolina. Y también podría asociar

Memantina. En cuanto al estilo de vida, que continúe realizando sus

manualidades ya que eso le permitirá mantener una buena motricidad,

sugeriría que realice ciertos juegos de sopa de letras para evitar que la

memoria siga deteriorándose.

Pedir cita donde un traumatólogo para que le ayude con el dolor de su pierna y

le mande a hacer ejercicio de acuerdo a su capacidad.

Conversar con la paciente y familiares advirtiendo que si vuelve a dejar de

tomar la medicación podría complicarse aún más.

1 Ruiz JJ.,”Memantina asociada a anticolinesterásicos en la Enfermedad de Alzheimer”, Alzheimer Real Invest Demen. 2007; 37:13-24


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