Final Concesion
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1.- DATOS DEL PETITORIO
NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:
K A M E H O U S E
Sustancia: Metlica No metlica
DATOS DEL REA SOLICITADA:
DISTRITO(S) :
PROVINCIA(S) : MARISCAL NIETO
DEPARTAMENTO(S) : MOQUEGUA
EXTENSIN(hectreas) :
NMERO DE LA HOJA DEL IGN: 35-U NOMBRE DE LA HOJA: Moquegua
ZONA : , ESCALA____________________________
del INGEMMET presente un original y 03 copias
(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)
17 18 19
CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
TORATA, MOQUEGUA
1/100 000
1 000
(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)
PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
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(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)
VRTICE
1 8 1 1 6 0 0 0 . 0 0 2 9 3 0 0 0 . 0 0
2 8 1 1 1 0 0 0 . 0 0 2 9 3 0 0 0 . 0 0
3 8 1 1 1 0 0 0 . 0 0 2 9 0 0 0 0 . 0 0
4 8 1 1 2 0 0 0 . 0 0 2 9 0 0 0 0 . 0 0
5 8 1 1 2 0 0 0 . 0 0 2 9 2 0 0 0 . 0 0
6 8 1 1 3 0 0 0 . 0 0 2 9 2 0 0 0 . 0 0
7 8 1 1 3 0 0 0 . 0 0 2 9 1 0 0 0 . 0 0
8 8 1 1 4 0 0 0 . 0 0 2 9 1 0 0 0 . 0 0
9 8 1 1 4 0 0 0 . 0 0 2 9 2 0 0 0 . 0 0
10 8 1 1 5 0 0 0 . 0 0 2 9 2 0 0 0 . 0 0
11 8 1 1 5 0 0 0 . 0 0 2 9 0 0 0 0 . 0 0
12 8 1 1 6 0 0 0 . 0 0 2 9 0 0 0 0 . 0 0
13 . .
14 . .
15 . .
16 . .
17 . .
18 . .
19 . .
20 . .
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S)
CUADRCULA(S) O POLGONO
NORTE STE
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
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3.- DATOS DEL PETICIONARIO
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 2 5 %
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO : INOCENTE
APELLIDO MATERNO : LOAYZA
NOMBRES : ZUMY BERIZA
NACIONALIDAD : PERUANA DNI O CARN DE EXT. :
R.U.C.
ESTADO CIVIL : SOLTERA
E-MAIL (*) : [email protected]
TELFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
C).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
D).- DATOS DEL CNYUGE
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :
SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________
PERSONA NATURAL
Distrito Provincia Departamento
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
72026592
10720265929
953919575
ILOILO MOQUEGUA
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3.- DATOS DEL PETICIONARIO
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 2 5 %
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO : MAMANI
APELLIDO MATERNO : CONDORI
NOMBRES : YEYSON
NACIONALIDAD : PERUANA DNI O CARN DE EXT. :
R.U.C.
ESTADO CIVIL : SOLTERO
E-MAIL (*) : [email protected]
TELFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
C).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
D).- DATOS DEL CNYUGE
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :
SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________
PERSONA NATURAL
Distrito Provincia Departamento
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
77276925
10772769259
956923929
ILOILO
Calle Tren al Sur Mz:Q Lt:7
MOQUEGUA
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3.- DATOS DEL PETICIONARIO
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 2 5 %
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO : MAMANI
APELLIDO MATERNO : ZEGARRA
NOMBRES : STEEWART MARTIN
NACIONALIDAD : PERUANA DNI O CARN DE EXT. :
R.U.C.
ESTADO CIVIL : SOLTERO
E-MAIL (*) : [email protected]
TELFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
C).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
D).- DATOS DEL CNYUGE
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :
SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________
PERSONA NATURAL
Distrito Provincia Departamento
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
70014632
10700146320
930163750
MARISCAL NIETOSAMEGUA
Calle Manco Inca Mz:Q Lt:11
MOQUEGUA
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3.- DATOS DEL PETICIONARIO
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 2 5 %
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO : HUANCA
APELLIDO MATERNO : DUEAS
NOMBRES : DANIEL JUNIOR
NACIONALIDAD : PERUANA DNI O CARN DE EXT. :
R.U.C.
ESTADO CIVIL : SOLTERO
E-MAIL (*) : [email protected]
TELFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
C).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
D).- DATOS DEL CNYUGE
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :
SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
72089942
10720899421
975185828
MARISCAL NIETOSAMEGUA
Calle Cesar Vallejo Mz: 4 Lot: 8
MOQUEGUA
PERSONA NATURAL
Distrito Provincia Departamento
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A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %
B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA
RAZN SOCIAL :
R.U.C. :
TELFONO (*) :
E-MAIL (*) :
N DE RESOLUCIN :
(*) opcional.
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________
D).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
DNI O CARN DE EXT. :
FIRMA :
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
PERSONA JURDICA
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)
C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA N DE ASIENTO
Distrito Provincia Departamento
DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS
REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA N DE ASIENTO
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
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DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
APELLIDO PATERNO : MAMANI
APELLIDO MATERNO : ZEGARRA
NOMBRES : STEEWART MARTIN
NACIONALIDAD : PERUANA
DNI O CARN DE EXT. :
R.U.C. :
E-MAIL (*) : [email protected]
TELFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
RGIMEN A ADOPTAR :
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
Cuatro (4)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
Distrito Provincia Departamento
70014632
10093952290
51930163750
Calle Manco Inca Mz:Q Lt:11
SAMEGUA MARISCAL NIETO MOQUEGUA
S/. 10 015.00
DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES
SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:
25% cada uno
STEEWART MARTIN MAMANI ZEGARRA
NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.
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5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin
* Caja del INGEMMET
N de recibo : Monto:
II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA
BANCO
N de recibo : Monto:
III.-
N de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:
TITULAR DEL CERTIFICADO:
IV.-
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
N de Constancia: Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin
6.- OBSERVACIONES:
Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjuntecopia de su Constancia)
Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho devigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.
S/. 385.00385441635
050.070.0020 $ 3000.00
SCOTIABANK PERU S.A.A.
Concesion Kame House.pdf (p.1-2)Zumy.pdf (p.3)yeyson.pdf (p.4)Steewart.pdf (p.5)Daniel.pdf (p.6)concesion part2.pdf (p.7-9)