FISIOLOGÍA DE LA

HEMOSTASIA

FISIOLOGIA HUMANA

2016

Bioq. Claudia Patricia Serrano

Especialista en Docencia y Gestión Universitaria

Especialista en Hematología

claudiapatriciaserrano@hotmail.com

VAMOS A VER…

• Hemostasia: Concepto.

• Etapas: Hemostasia primaria y secundaria.

• Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria.

• Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y protrombóticas.

• Coagulación: Teoría basada en superficies celulares.

• Rol del Hígado en la hemostasia.

• Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

• Sistema plasminógeno – plasmina.

• Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

• Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.

OBJETIVOS

• QUE EL ALUMNO:

• Comprenda y conozca los procesos fisiológicos involucrados en la hemostasia

• Relacione e integre lo aprendido hasta aquí en la asignatura.

• Tome contacto y se apropie del vocabulario técnico – científico.

• Construya valores y criterios relacionados con su futuro desempeño profesional.

Caso Nº1

• Kevin nació a término. Al mes de vida ingresa a

la guardia con hematomas en el abdomen y dorso.

El pediatra le solicita inmediatamente un

coagulograma.

• Todos los valores le dan normales salvo el TP que

da por debajo del valor de referencia para un

adulto (70 – 100 %)

Caso Nº 2 • Rita fue a caminar en la peregrinación juvenil a Itatí , en el

camino sintió que la nariz le “chorreaba”por lo que creyó que se resfrió… cuando llegó a la basílica y como ya había amanecido sus amigos vieron lo que ella ni se imaginaba toda su remera estaba teñida de sangre al igual que su rostro. Se le realiza un coagulograma.

• Como el recuento de plaquetas le dio normal el Bioquímico decide no realizarle el resto de los estudios por que considera que Rita no sufre ninguna patología.

Caso Nº3• Ernesto volvió de jugar al futbol y al rato, una de sus

rodillas se hinchó. La mamá lo llevó de inmediato al hospital de niños donde le realizaron una punción y sacaron mas de 45 ml de sangre. Le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá entró a internet y leyó que se debe a un deficit de factor VIII. Sin embargo ella no comprende por que hay que realizarle controles

• ¿Cómo le explicarías la importancia de hacerle un control?

• Si por falta de presupuesto debieras elegir un solo análisis para realizarle a Juan ¿Cuál elegirías?

Caso Nº4

• -¡El grupo de amigos mas divertido que tuve en mi vida! – dijo Raul a su médico. -Nuestra diversión es sana doc, nos juntamos siempre en la casa de alguno de los vagos y ahí nos quedamos comemos algo y por supuesto nunca falta una cervecita… siguió el relato y el doctor lo escuchó, luego intento explicarle lo grave de su situación: hepatitis alcohólica.

• -Tu hígado no funciona Peter…te vamos a hacer unos estudios para ver lo que podemos hacer … pero tomar hasta darse vuelta no es diversión sana… anda sabiendo.- le dijo con tono triste y preocupado su médico.

• Entre los análisis que le solicita está un coagulograma.

• El TP y el APTT dan prolongados ¿Por qué?

Caso Nº5

• Andrea esta embarazada y quiere saber si

durante el embarazo se corre riesgo de sufrir

hemorragias por déficit de factores.

• ¿Por qué?

HEMOSTASIA: concepto

Sistema de defensa del organismo cuya función es

mantener la fluidez de la sangre y la integridad

de los vasos sanguíneos.

HEMOSTASIA

HemorragiaTrombosis

Factores

procoagulantes

Activadores de la

fibrinólisis

Inhibidores de la

coagulaciónInhibidores de la

fibrinólisis

• Vasoconstricción local

• Hemostasia Primaria

• Hemostasia Secundaria

• Fibrinólisis

Hemostasia

Este sistema está formado a su vez por

tres sub- sistemas:

• VASCULAR

• PLAQUETARIO

• PLASMÁTICO

Hemostasia

Intervienen varios procesos:

– Espasmo vascular

– Formación del tapón plaquetario

(trombo blanco)

– Coagulación sanguínea

(Trombo rojo)

– Fibrinólisis

Etapas: Hemostasia primaria y secundaria

• HEMOSTASIA PRIMARIA:

ENDOTELIO – PLAQUETAS

• HEMOSTASIA SECUNDARIA:

FORMACIÓN DEL COÁGULO Y

FIBRINÓLISIS

HEMOSTASIA PRIMARIA

• COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO

• COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS

Endotelio vascular

• Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos

sanguíneos.

Cuadro 1: Elementos sintetizados por la célula endotelial

Anticoagulantes:

Glicosaminoglicanos

Trombomodulina

Receptor de Trombina

Proteína S (en parte por que también es de síntesis

Hepática)

TFPI

Prostaciclina

Adhesión leucocitaria:

Selectina (P-E)

ICAM-1

ICAM-2

VCAM-1

Citoquinas:

IL1

IL4

IL8

TNFα

Interferon γ

Profibrinolíticos:

t-PA

scu- PA

Receptor de Plasminógeno

Receptor de u-PA

Procoagulantes:

Factor tisular

Factor de Von Willebrand

Factor de activación Plaquetaria

Proteínas vasoactivas

Prostaciclinas

Oxido Nitrico

Endotelinas

Antifibrinolíticas:

Inhibidor de t-PA

Proteínas de adhesión:

Factor de Von Willebrand

Colágeno tipo IV

Fibronectina

Vitronectina

Trombospondina

Elastina

Molécula de adhesión

Integrinas

Selectinas

Caderina

Sustancia Efecto Otros efectos secreciones Tipo

NO VD Inhibe la adhesión

leucocitaria y

plaquetaria

Inhibe la proliferación

de las células del

músculo liso

Constitutiva e

inducida por

trombina,

ADP,

citoquinas

Oxido

PGI2prostaciclina

VD Retarda la agregación

plaquetaria

Inducida en los

lugares de

daño

endotelial

eicosanoides

PAFFactor activador

de plaquetas

VC Activador de plaqueta Fosfolípidos

ET-1endotelinas

VC Mitógeno de células del

músculo liso

Inducido por

hipoxia

Polipéptido 21

aminoácidos

Síntesis de sustancias vasoactivas

Síntesis de ET – 1Angiotensina II

Catecolaminas

Factores de crecimiento

Hipoxia

Insulina

LDL (oxidada)

Shear Stress

(Fuerza de deformación tangencial)

Trombina

Endotelina–3

Protaglandina E2

Protaciclina

Péptido Natriurético atrial.

Gen de la Endotelina -

1

Proendotelina - 1

Gran Endotelina - 1

Endotelina - 1

Enzima convertidora de

endotelina - 1

+ -

ET-AET-B

Célula Endotelial

Músculo liso vascular

Moléculas de adhesión

• Receptores de la superficie celular

• Selectinas: E-selectinas, P-selectinas, y L-selectinas

• Adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2)

• Adhesión célula vascular (VCAM-1)

• Adhesión plaqueta (PECAM)

Regulación de la hemostasia por el endotelio

Endotelio en reposo Endotelio dañado o activado

Antitrombótico

Glicosaminoglicanos

Trombomodulina

TFPI

Producción de t-PA

Expresión de u-PAR

Sitios de unión a PLg

Anexina II

Protrombótico

Receptores para proteasas activadas (PARs)

Factor tisular

Receptor de trombina

PAI-1

Factor von Willebrand

(Cristina Duboscq; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): 317-25)

Hemostasia

Este sistema está formado a su vez

por tres sub- sistemas:

• VASCULAR

• PLAQUETARIO

• PLASMÁTICO

CITOESQUELETO

MEGACARIOCITOPOYESIS

El estímulo inhibitorio más

importante esta dado por el factor

de crecimiento transformante β .

Los estímulos más importantes

están dados por:

· trombopoyetina. (TPO)

· IL3

· CSF- meg

Plaquetas (trombocitos)

• Fragmentos celulares pequeños

anucleados (2-4 m) desprendidos del

megacariocito (célula gigante)

• Función hemostática: trombo plaquetario

• 150.000 – 400.000 /mm3

• 2/3 circulando, 1/3 en bazo

Plaquetas: Estructura

· Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico.

· Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son:

•· GP I a IIa: une colágeno.

•· GP I b IX V: se une factor de Von Willebrand

•· GP II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno,

factor de Von Willebrand y ADP.

•GP VI se une al colágeno

· Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina

símil) y trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del

coágulo.

· Sistema tubular y canalicular: muy desarrollado, sitio de síntesis de

prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio.

· Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi.

· Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos:

alfa y densos:

Plaquetas: Gránulos

•GRÁNULOS ALFA: contienen

•MOLÉCULAS ADHESIVAS

•Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina

• FACTORES DE CRECIMIENTO

•Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de

crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de

prostaciclinas).

• FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS

* Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK,

Factor XI, Proteína S, cofactor V

•GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++

Espasmo vascular

• Contracción refleja de la pared de los

vasos sanguíneos.

• Facilita la hemostasia, pero no es

suficiente.

Tapón plaquetario

• Adhesión:

– las plaquetas se adhieren la superficie dañada

• Activación:

– liberación de sustancias que activan más plaquetas

(realimentación positiva: amplificación)

• Agregación

Tapón plaquetario

Adhesión:

– Receptores GPIb IX V unión al FvW

– Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI

Activación:

Cambio de forma y contracción plaquetaria

Oxidación de ácido araquidónico: TXA2

Secreción del contenido de sus gránulos: ADP

Agregación

Receptores GP IIb IIIa

Trombospondina

Fibrinógeno

Tapón plaquetario

Antiagregantes plaquetarios

• Fisiológicos: Factores endoteliales

– Óxido nítrico

– Prostaciclina (PGI2)

• Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina)

– Inhiben la formación de TXA2

¿QUE APRENDIMOS HASTA AQUÍ?

• ¿Dónde se originan las plaquetas?

• ¿Cómo se produce la adhesión y activación plaquetaria?

• ¿Cuándo se produce la agregación plaquetaria?

• ¿De dónde provienen y para que sirven el ADP y TXA2?

¡¡¡¡¡¡PERFECTO!!!!!!

Coagulación

Teoría basada en superficies celulares

Teoría de la cascada coagulativa:

vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para

pruebas ex vivo.

Rol del Hígado en la hemostasia.

Teoría basada en superficies

celulares

Teoría de la cascada

vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

TIE

MP

O D

E T

RO

MB

OP

LA

ST

INA

PA

RC

IAL

AC

TIV

AD

A A

PT

T

TIE

MP

O D

E P

RO

TR

OM

BIN

A (T

P) O

QU

ICK

Elementos necesarios para la

coagulación

• Factores de coagulación (síntesis en hígado)

• Calcio

• Vitamina K

Rol del Hígado en la hemostasia

• Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las

proenzimas inactivas de los

Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S

(carboxilación necesaria para captar Ca ++ )

• Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la

Vitamina K en KH2.

A. Orales

Epoxidasa

O2

CarboxylasaCO2

Acido Glutámico

(Glu)

CHHN CO

CH2

CH2

COOH

HNCH CO

CH2

CH

COOHHOOC

Vitamina K Reducida Vitamina K Oxidada

OH

CH3

R

OH

O

CH3

O

R

O

K EpoxiKH2

Acido-Carboxyglutamico

(Gla)

Precursor de Protrombina Protrombina

g

Reductasa

Mecanismo de Carboxilación Hepática

FACTORES K DEPENDIENTES

• II , VII , IX, X

• PC

• PS

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) /

TIEMPO DE QUICK

EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA

• Sistema plasminógeno – plasmina.

• Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos

naturales. Moduladores y reguladores de la

hemostasia: sistema de la Proteína C activada,

TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Sistema plasminógeno – plasmina

FIBRINA

PROCUCTOS DE

DEGRADACIÓN

DE LA FIBRINA

(PDF)

PLASMINAPLASMINÓGENO

tPAtPA-sc

XIIa

Antiplasmina

Alfa 1 antitripsina

TAFI

PAI 1 Y 2

Moduladores y reguladores de la

hemostasia:

ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA

(Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato

Sistema de la Proteína C activada

TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Sistema de la Proteína C activada

CÉLULAS ENDOTELIALES

TMB IIa RPCA

PCA PS

COFACTOR V

COFACTOR VIIIIX a VIII Xa

Xa V IIa

FIBRINÓGENO FIBRINA

La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las

plaquetas

Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen

clínicamente por sangrado de las mucosas

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA

PRIMARIA

PRUEBAS:

1)Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS

2)Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes

3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG

4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo

5)Adhesividad plaquetaria in vivo

6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos

7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA

8)Dosaje de Factor de von Willebrand

9)Anticuerpos antiplaquetas

10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA

TIE

MP

O D

E T

RO

MB

OP

LA

ST

INA

PA

RC

IAL

AC

TIV

AD

A A

PT

T

TIE

MP

O D

E P

RO

TR

OM

BIN

A (T

P) O

QU

ICK

Coagulograma BÁSICO

• Recuento de plaquetas

VR: 150.000 – 400.000/mm3

• Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 3 – 5 minutos

• APTT ………….. VR: 25 – 35 seg

• TP ………….. VR: 70 – 120 %

VARIACIONES FISIOLOGICAS

Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida

APTT

TT

TP

V VIII

II, VII, X

IX, XI, XII

EMBARAZO

• SINTESIS DE PAI 2

• AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII

• AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II

• ESTADO PROCOAGULANTE

BIBLIOGRAFIA

• Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición. Editorial médica Panamericana. 1986.

• Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana. 2006.

• Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card

• Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragia-trombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml

• “Fisiologia de la hemostasia”. www.uninet.edu/tratado/c060502.html

Muchas gracias

Taller Objetivos

• Afianzar lo aprendido en la clase teórica

• Trabajar en equipo

• Intercambiar ideas

• Consensuar / dialogar / debatir

• Desarrollar la capacidad de autocrítica/ autoevaluación

• Aprender a coevaluar

• Exponer una produccion ante pares.

Taller • Consignas:

• En grupo de 4 alumnos representar utilizando el material de modelado (plastilina): (30min)

1. Proceso de la Hemostasia Primaria

2. Modelo de la coagulación basada en superficies celulares

3. Sistema plasminogeno –plasmina

4. Sistema de la PC-PS

• Compartir con el resto de los compañeros lo producido explicando los diferentes mecanismos involucrados y representados. (15min)

Taller Evaluación: (15 min)

• Autoevaluación: cada grupo le asignará a su trabajo una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo.

• Coevaluación: Cada grupo evaluará los trabajos del resto de los grupos y asignará una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo

Criterios de evaluación

• Claridad en los conceptos representados

• Originalidad

• Estética

• Creatividad

• Presentación / Exposición final

• Otro (aquí el grupo podrá agregar algún aspecto que crea interesante evaluar y calificar)