Fisiología Del Dolor Agudo1

FISIOLOGÍA DEL DOLOR AGUDO

Dr. Alejandro Olivardía

Asesora: Dra. Juythel Chen

Hospital Santo Tomás

Dolor• “Es una sensación desagradable y experiencia emocional

asociadas con un daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño”.

Asociación Internacional Para El Estudio Del Dolor (IASP)

Dolor• Es individual y subjetivo. • Es el resultado de una interacción de múltiples variables:

• Biológicas, • Psicológicas, • Sociales,• Culturales.

• Es un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de daño inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo.

Dolor• El dolor es el paradigma de síntoma clínico que induce al

paciente a acudir a una consulta médica.

• Muy pocos pacientes podrán ignorar un dolor de cierta intensidad, sobre todo si su presencia se mantiene en el tiempo.

Dolor

• Para hablar de Dolor tenemos que tener claro 4 categorías que están relacionadas estrechamente

Bejarano, Pedro, M.D., Schmidt Robert, M.D. PhD, Entendiendo El Problema Del Dolor: Mecanismos Y Semiología, Tribuna Médica, Vol. 87, págs. 330-338, junio 1993

Dolor• Dolor Agudo:

• Es aquel cuya extensión no supera los 3 meses• Se podría decir que el dolor agudo es un síntoma de:

• Una enfermedad o traumatismo

• Es el tipo de dolor observado después de un trauma, intervenciones quirúrgicas y en algunas enfermedades.

López Timoneda, Francisco, Definición Y Clasificación Del Dolor, Clínicas Urológicas de la Complutense, 4. 49-55, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid, 1996

Dolor• Características del dolor agudo:

• El dolor desde el punto de vista semiológico es un síntoma• Tiene un comienzo bien definido• La patología es fácilmente identificable • Es en respuesta a un daño tisular, que puede ser periférico,

visceral, somático o muscular.• Tiene una función biológica, ya que hay una vía comprometida.• Involucra primariamente al individuo• Responde bien al Modelo Biomédico

López Timoneda, Francisco, Definición Y Clasificación Del Dolor, Clínicas Urológicas de la Complutense, 4. 49-55, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid, 1996

Fisiología Del Dolor• Mecanismo del dolor abarca las siguientes fases.

• Transducción: • Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un

estímulo eléctrico.

• Transmisión: • Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC

• Modulación: • Capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de modificar

la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles (periférico, por ejemplo).

• Percepción: • Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de

otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Patel, Nilesh B. Guide To Pain Management In Low Resource Settings, Chapter 3, Phisiology Of Pain, IASP, 2010: 13- 17

http://rafa.guardiola.pagesperso-orange.fr/monitorizacion/monidolor/fisiodolor.htm#transduccion

http://rafa.guardiola.pagesperso-orange.fr/monitorizacion/monidolor/fisiodolor.htm#transmisi%C3%B3n

http://rafa.guardiola.pagesperso-orange.fr/monitorizacion/monidolor/fisiodolor.htm#modulaci%C3%B3n

http://rafa.guardiola.pagesperso-orange.fr/monitorizacion/monidolor/fisiodolor.htm#percepcion

Fisiología Del Dolor

Corteza

Tálamo

Percepción

Transmisión

Transducción

ModulaciónNociceptor

EstímuloNocivo

Cross, Shelley A. Pathophysiology Of Pain, Mayo Clin Proc 1994; 69: 375-383

Elementos Anatómicos

• Nivel periférico• Receptores• Nervios

• Nivel medular• Asta posterior• Vías ascendentes

• Nivel encefálico• Tálamo• Corteza somatosensorial• Corteza “emocional”

Elementos Anatómicos• Se distinguen las siguientes estructuras anatómicas:

• Nociceptores, receptores que captan el estímulo nociceptivo. • Fibras aferentes primarias, transmiten la sensación nociceptiva desde la

periferia hasta el SNC. • Tractos ascendentes: que conducen la información dolorosa a centros

supra espinales.• Centros superiores: áreas cerebrales que permiten la integración,

conciencia y discriminación de la sensación nociceptiva. • Vías descendentes: modulan la transmisión nociceptiva.


Elementos Anatómicos• Componentes del primer nivel:

• Los receptores dolorosos (nociceptores)• Los nervios periféricos• La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz dorsal)

Elementos Anatómicos• Los receptores Aδ (mecanoreceptores)

• transmiten la sensación de “primer dolor” o “dolor rápido”• se activan por estímulos mecánicos aversivos• (tarda unos 300 mseg,)• mediando la primera respuesta adaptativa al dolor (retirada)

• Los nociceptores C (polimodales) • de transmisión más lenta• se activan por estímulos mecánicos, térmicos y químicos aversivos• serían los vehiculizadores del “segundo dolor”• (tarda unos 0,7-1,2 seg), • mal localizado y protopático• desencadenando acciones de protección y descanso.


Elementos Anatómicos• Características de los nociceptores:

• Alto umbral, necesitan de estímulos intensos para ser activados.

• Codificación en rango nocivo, se activan sólo ante estímulos que pueden producir daño.

• No se activan de manera espontánea.

• Son capaces de sensibilizarse.


Elementos Anatómicos• Clasificación funcional de los nociceptores:

• Los Mecano-nociceptores son fibras Aδ que se activan por

estímulos de presión intensa.

• Los Termo-nociceptores corresponden a fibras Aδ y son activados por temperaturas superiores a 45°C o inferiores a 5°C.

• Los Nociceptores Polimodales pertenecen a fibras C y son activados por una gran variedad de sustancias químicas, estímulos mecánicos intensos y temperaturas extremas de frío o calor.


Elementos Anatómicos• Nociceptores silentes

• No son estimulados por estímulos nocivos.• Su umbral de activación disminuye considerablemente con la

inflamación o diversas agresiones químicas.• Están localizados en las vísceras.• Intervienen en la hiperalgesia secundaria.


Fisiología Del Dolor• Mecanismos implicados en la transducción del nociceptor

ACTIVACIÓN

Desencadena la generación de un potencial de acción

SENSIBILIZACIÓN

Mayor sensibilización (up-regulation)

BRADICININA

PROSTAGLANDINAS

HISTAMINA

Menor sensibilización

(down-regulation)OXIDO NÍTRICO


Fisiología Del Dolor• Activación nociceptiva

• La forma habitual es la activación del “CANAL IÓNICO-RECEPTOR” como transductor nociceptivo, creando corrientes despolarizantes en respuesta al estímulo doloroso.

• Este canal es calcio-dependiente


Fisiología Del Dolor• Sustancias que estimulan el receptor periférico

• Protones (ión H+)• Potasio• Aminas

• Serotonina (5HT)• Histamina• Noradrenalina (NE)

• Cininas (BK)

• Citosinas• Eicosanoides

• Prostaglandinas (PG)• Leucotrienos

• Péptidos• Sustancia P• CGRP



Sustancias Liberadas Luego Del Daño Tisular

Sustancia Fuente

Potasio Células dañadas

Serotonina Plaquetas

Bradicinina Plasma

Histamina Mastocitos

Prostaglandinas Células dañadas

Leucotrienos Células dañadas

Sustancia P Fibras aferentes primarias


Elementos Anatómicos• Nervios Periféricos


Elementos Anatómicos• Nivel periférico

• Receptores• Nervios




• El segundo nivel: la 2ª neurona en el asta posterior de la médula• Los axones de la 1ª

neurona (ganglios raquídeos o raíz dorsal) sinaptan con neuronas del asta posterior de la médula (2ª neurona)


Elementos AnatómicosLámina Función Impulso Nombre

I Nocicepción somática, termorrecepción Aδ, C Capa marginal

II Nocicepción somática, termorrecepción C, Aδ Sustancia gelatinosa

III Mecanorrecepción somática Aβ, M Núcleo propio

IV Mecanorrecepción Aβ, Aδ Núcleo propio

V Nocicepción somática y visceral, mecanorrecepción

Aβ, Aδ, (C) Núcleo propio, Neuronas WDR

VI Mecanorrecepción Aβ Columna intermediolateral

VII Simpática Asta motora

VIII Aβ Asta motora

IX Motora Aβ Canal central

X Aβ

Fisiología Del Dolor• Transmisión:

• La 2ª neurona envía sus axones hacia otras neuronas medulares y hacia el SNC, de forma que origina dos circuitos:• Respuesta segmentaria• Respuesta ascendente


Fisiología Del Dolor• Modulación:

• La zona dorsal de la médula es un área de gran plasticidad, y se considera una compuerta, en la cual pueden modificarse los impulsos dolorosos


Fisiología Del Dolor• Respuesta moduladora


Principales Neurotransmisores Que Median O Modulan El Dolor

Neurotransmisor Receptor Efecto Nociceptivo

Sustancia P NK-1 Excitatorio

Péptido relacionado con el gen de la calcitonina

Excitatorio

Glutamato NMDA, AMPA, kaisina, quiscualato

Excitatorio

Aspartato NMDA, AMPA, kaisina, quiscualato

Excitatorio

ATP P 1, P2 Excitatorio

Somatostatina Inhibitorio

Acetilcolina Muscarínico Inhibitorio

Encefalinas µ, δ, κ Inhibitorio

Β endorfinas µ, δ, κ Inhibitorio

Norepinefrina α2 Inhibitorio

Adenosina A1 Inhibitorio

Serotonina 5-HT1, (5-HT3) Inhibitorio

GABA A, B Inhibitorio

Glicina Inhibitorio

Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101

Fisiología Del Dolor• Vías ascendentes de transmisión del dolor


Elementos Anatómicos• Nivel periférico

• Receptores• Nervios



Elementos Anatómicos• El tercer nivel

• Núcleos talámicos• Corteza somatosensorial• Regiones corticales vinculadas con respuestas emocionales

• Circunvolución del cíngulo• Algunas zonas en los lóbulos frontales



• Sistema de analgesia del encéfalo y de la médula espinal


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