Fisiología del embarazo: Interacción materno-infantil · Departamento Materno-Infantil, Hospital...

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Ann Nestlé [Esp] 2010;68:7–16 DOI: 10.1159/000320345

Fisiología del embarazo:Interacción materno-infantil Perspectiva general de la interacción nutricional materno-infantil

Irene Cetin Manuela Cardellicchio

Departamento Materno-Infantil, Hospital Luigi Sacco, y Centro para la Investigación Fetal Giorgio Pardi, Universidad de Milán, Milán , Italia

Introducción

No hace demasiado tiempo que el embarazo se consi-deraba un periodo de 9 meses durante el cual las madres eran libres de comer ‘para dos’ con objeto de dar a luz un recién nacido sano y fuerte. En los últimos años, después de realizar innumerables estudios, este punto de vista ha cambiado llegando a ser más evidente que, más allá de una dieta materna equilibrada, otros factores influyen también considerablemente sobre el desarrollo fetal. El embarazo puede ser considerado actualmente un modelo tricompartimental en el cual la madre, la placenta y el feto interactúan para garantizar el crecimiento y el desarrollo fetales ( fig. 1 ).

El objetivo de este capítulo es aclarar los mecanismos en los que se basa esta interacción y de qué modo los tras-tornos de este equilibrio pueden comprometer el desen-lace del embarazo.

La madre

Junto a los genes, el determinante principal del creci-miento fetal es la disponibilidad de nutrientes que acce-den al feto a través de la vena umbilical. Aunque estos nutrientes son transferidos desde la madre a través de la

Palabras clave Crecimiento fetal � Nutrición fetal � Embarazo � Metabolismo � Transporte placentario

Resumen En los últimos años los datos han demostrado de qué mane-ra el bienestar vitalicio depende considerablemente del cre-cimiento y el desarrollo intrauterinos durante la vida dentro del útero. El crecimiento fetal puede alcanzar únicamente su potencial íntegro mediante una interacción adecuada y ar-monizada entre la madre, la placenta y el feto. Este delicado equilibrio puede ser alterado por varios factores ambienta-les y maternos, como la dieta, la composición corporal y la situación endocrina maternas. Por otra parte, la función y el metabolismo de la placenta contribuyen y regulan la dispo-nibilidad de nutrientes fetales. Los cambios en este mecanis-mo complejo pueden comprometer el desenlace del emba-razo. En este capítulo pretendemos aclarar los mecanismos fisiológicos que regulan esta interacción y de qué modo, in-cluso pequeñas modificaciones pueden predisponer a pato-logías como la limitación del crecimiento intrauterino y la diabetes gravídica, con importantes consecuencias sobre la salud fetal y adulta.

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placenta, la composición de nutrientes en la sangre ma-terna depende de varios factores maternos: dieta, compo-sición corporal, situación endocrina y metabolismo.

Dieta materna La dieta se identifica como uno de los principales fac-

tores ambientales que influye sobre el desarrollo del em-brión y el feto, así como sobre la salud materna. Cada fase del desarrollo embrionario y fetal es influida por los nu-trientes maternos, y la cronología de una agresión nutri-cional ejerce impactos diferentes sobre la naturaleza de las enfermedades del adulto por medio de la programa-ción de la fisiopatología postnatal, lo que indica que el entorno inicial modifica la expresión del genoma. En conjunto, la programación inicial es un concepto estable-cido en biología: La exposición prenatal a las hormonas sexuales determina el desarrollo del sexo (es decir, pro-gramación endocrina), la exposición perinatal a alerge-nos puede inducir tolerancia (es decir, programación in-munológica) y la expresión monoalélica regulada por la metilación diferencial del ADN induce el síndrome de Prader-Willi, el síndrome de Angelman y otros (es decir, programación epigenética).

En consecuencia, la programación de las funciones y las enfermedades del humano adulto parece estar influi-da por hormonas, metabolitos y neurotransmisores du-rante periodos de desarrollo crítico, así como la nutrición inicial [1] . De hecho, la subnutrición de animales en eda-des tempranas, pero no en edades posteriores, determina el tamaño del cuerpo del adulto [2] y los orígenes del de-sarrollo de la enfermedad adulta parecen estar relaciona-dos con la nutrición fetal deficiente y el bajo peso al nacer [3] . Existen pruebas a favor de la relación entre la nutri-ción en la vida inicial y la salud vitalicia, con respecto al riesgo cardiovascular, el riesgo de infección y alergia, las enfermedades autoinmunes (por ejemplo, diabetes de tipo 1, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía), la salud ósea, la función neural y cerebral, así como la obe-sidad.

El embarazo da lugar a un modesto incremento de las necesidades energéticas en comparación con el estado de no gestación: 375, 1.200 y 1.950 kJ/día en el primer, segun-do y tercer trimestres, respectivamente [4] . Estas calorías adicionales pueden satisfacerse por medio de un modesto aumento del consumo de una dieta equilibrada (20 a 35% de grasas, 15 a 20% de proteínas y 40 a 50% de hidratos

PLACENTA

MADRE

Nut

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es m

ater

nos

Pesocorporal

Situaciónendocrina

Metabolismo

Tamaño

Morfología

Metabolismo

Potencialgenético

Situaciónendocrina

Metabolismo

Nut

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FETO

Sistemas detransporte

Arte

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Dieta

Fig. 1. Embarazo: Modelo tricompartimental.

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de carbono). Una dieta materna equilibrada es funda-mental no sólo para el desarrollo fetal durante el emba-razo sino también para la salud a largo plazo de la descen-dencia.

En los últimos años ha llegado a ser evidente que la dieta materna es importante no sólo durante el embarazo sino ya antes de la concepción. Especialmente, el periodo periconceptivo es una fase crítica en la determinación del desarrollo y la salud fetales. El inicio de varias malforma-ciones y trastornos relacionados con el embarazo (es de-cir, anomalías congénitas, pérdida fetal, aborto espontá-neo, crecimiento fetal insuficiente, parto prematuro, pre-eclampsia) puede aparecer, de hecho, durante este periodo, en particular cuando se producen desequilibrios de micronutrientes [5, 6] ( tabla 1 ).

Mientras que en los países desarrollados las mujeres gestantes pueden escoger cualquier tipo de alimento ba-sándose en su gusto personal, en los países pobres las mu-jeres pueden estar expuestas a la subnutrición; sin embar-go, en ambos casos una dieta desequilibrada puede con-llevar consecuencias espectaculares. En estudios de experimentación animal se ha demostrado que un con-sumo excesivo de ácidos grasos saturados durante el em-barazo puede alterar permanentemente el metabolismo fetal de los lípidos en la vida adulta, incrementando el riesgo de enfermedad cardiovascular [7, 8] . Recientemen-te, Howie y cols. [9] comunicaron que las crías nacidas de ratas alimentadas con una dieta rica en grasa son de me-nor tamaño y están predispuestas a presentar obesidad independientemente de la dieta postnatal.

La hambruna holandesa que aconteció durante la Se-gunda Guerra Mundial permitió estudiar la subnutrición materna y demostrar que cuando se produce una subnu-trición materna grave en el segundo y el tercer trimestres, esta situación afecta al peso al nacer, mientras que el cre-cimiento placentario compensatorio era capaz de mante-ner un peso normal al nacer cuando la subnutrición tenía lugar en el primer trimestre [10] . Análogamente a lo que ocurre con la sobrenutrición, los individuos expuestos a subnutrición en el útero presentan una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular [11] , diabetes [12, 13] y obesidad [14] .

En consecuencia, es fundamental que las mujeres en edad fértil y las mujeres gestantes sean asesoradas para consumir alimentos saludables, así como un surtido di-versificado de alimentos en las cantidades correctas, para evitar tanto la subnutrición y la sobrenutrición como los desequilibrios de micronutrientes.

Composición corporal El peso pregravídico es un factor importante que in-

fluye sobre el desenlace fetal y gestacional. Especialmen-te, el índice de masa corporal (IMC) materno es uno de los mejores marcadores de la situación nutricional. Las normas de la Organización Mundial de la Salud definen el sobrepeso como un IMC de 25 a 29,9, la obesidad como un IMC 6 30 y el peso inferior al normal como un IMC ! 19,8.

Actualmente, la obesidad constituye una carga muy importante en los países desarrollados. Su incidencia fluctúa entre el 18,5% y el 38,3% en mujeres gestantes en

Tabla 1. Estudios en animales y humanos sobre el impacto de los nutrientes sobre el desenlace del embarazo

Niveles de glucosa elevados en madresdiabéticas

Desarrollo e implantación alterados de los blastocistos Leunda-Casi y cols. [74], 2001,[75], 2002

Ingestión alimentaria elevada de ácidos grasos saturados

Riesgo elevado de anomalías del infundíbulo fetal Smedts y cols. [76], 2008Riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en la vida adulta

Chechi y cols. [7], 2006, [8], 2009

Ingestión elevada de dieta occidental Riesgo elevado de labio leporino y fisura palatina Vujkovic y cols. [77], 2007

Depleción de la ingestión maternade folato

Riesgo elevado de retraso en el crecimiento intrauterino Van Eijsden y cols. [78], 2008Riesgo elevado de parto prematuro y malformacionesfetales

Czeizel y cols. [79], 1999Tamura y Picciano [80], 2006

Ingestión materna insuficiente de hierro Riesgo elevado de parto prematuro Zhou y cols. [81], 1998

Ingestión alimentaria materna reducidade vitaminas B

Riesgo elevado de anomalías congénitas cardíacas Verkleij-Hagoort y cols. [82], 2006

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EE.UU. [15] . La obesidad materna se asocia a un incre-mento de los riesgos materno y neonatal con respecto a enfermedades gravídicas, como preeclampsia, diabetes gestacional, cesárea, puntuaciones Apgar bajas, macroso-mía y anomalías congénitas del tubo neural [15, 16] . Las mujeres obesas presentan mayores concentraciones he-máticas de nutrientes debido a una menor sensibilidad a la insulina [17] ; en consecuencia, aumentan los sustratos disponibles para la transferencia placentaria al feto, con-tribuyendo al sobrecrecimiento fetal ( fig. 2 ).

Por otra parte, el peso materno inferior al normal se asocia a mayores riesgos de parto prematuro, retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer y anemia materna, esta última probablemente a causa de deficiencias de micronutrientes, como el hierro y el ácido fólico [18, 19] .

En consecuencia, tanto las madres con peso inferior al normal como las madres obesas presentan un mayor ries-go de desenlace perinatal adverso. Deben efectuarse im-portantes esfuerzos para reducir estos riesgos, fomentan-do un programa de educación nutricional para mujeres

en edad fértil y para mujeres gestantes de diferentes nive-les sociales educativos.

Endocrinología y metabolismo A partir del comienzo del embarazo, el metabolismo

materno experimenta un cierto número de cambios para adaptarse a las necesidades fetales y placentarias. Duran-te el primer trimestre estas necesidades son principal-mente cualitativas para el desarrollo de órganos, dado que el crecimiento embrionario está todavía limitado. En este periodo, la hiperfagia y el aumento de la sensibilidad a la insulina permiten que la madre almacene grasas en el tejido adiposo e incremente su peso corporal neto [20] . Esta situación anabólica se produce incluso en condicio-nes de malnutrición [21, 22] .

En el tercer trimestre, el crecimiento fetal llega a ser exponencial y, al mismo tiempo, aumentan las demandas nutricionales fetales. Con objeto de adaptarse a esta nue-va condición, el metabolismo materno se desplaza a una situación catabólica: La progesterona, el cortisol, la pro-lactina y la leptina dan lugar a una disminución de la

MADREOBESA

IMC >30

RIESGOS MATERNOS:

• Diabetes mellitus gravídica (DMG)

• Preeclampsia

• Cesárea

RIESGOS PERINATALES:

• Macrosomía

• Malformaciones

• Parto prematuro

• Distocia escapular

RIESGOS PARA LA DESCENDENCIA:

• Enfermedades cardiovasculares

• Diabetes

PLACENTAF Intercambiode nutrientes

F Sensibilidada la insulina

FETOF Nutrientes en sangreF Niveles de insulina

F Nutrientesen sangre

Fig. 2. Efectos de la obesidad sobre el embarazo, el feto y la descendencia.


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reactividad a la insulina [23, 24] con un incremento con-secuente de los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres y glicerol. En este momento están disponibles mayores concentraciones de sustratos maternos para atravesar la placenta y acceder al feto.

Esta adaptación fisiológica se intensifica en embarazos complicados por diabetes gravídica, en los cuales la sen-sibilidad a la insulina se reduce significativamente dando lugar a mayores concentraciones maternas de glucosa y ácidos grasos libres. La obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de diabetes mellitus gra-vídica (DMG). Las madres obesas presentan un riesgo tres veces mayor de presentar una DMG en comparación con las madres no obesas [25, 26] . Actualmente, la preva-lencia de obesidad y, en consecuencia de DMG, aumenta en todo el mundo junto a complicaciones maternas y fe-tales [25] . La DMG y la obesidad predisponen tanto a la madre como al niño/a a presentar el síndrome metabóli-co, así como a un mayor riesgo de enfermedad cardiovas-cular [27] .

La placenta

La función placentaria es uno de los factores principa-les capaces de determinar la nutrición y el crecimiento fetales. Este órgano no es una membrana inerte, dado que regula los nutrientes y el flujo de oxígeno al feto, tanto cuantitativa como cualitativamente, a través de sus siste-mas de transporte y su metabolismo [20, 28] . El papel de la placenta se demuestra en condiciones patológicas de alteración del crecimiento fetal, como el RCIU y la DMG, ambos caracterizados por fenotipos placentarios especí-ficos [29] .

La implantación y la placentación comienzan en los primeros días del embarazo y continúan durante toda la gestación. En el curso de este extenso periodo, la estruc-tura y la función de la placenta experimentan cambios importantes para satisfacer las demandas fetales: incre-mento progresivo del área de la superficie, disminución del espesor [30, 20] y modificación de los sistemas de transporte de nutrientes.

La capacidad de transferencia de la placenta depende de su tamaño, morfología, circulación sanguínea y abun-dancia de transportadores [31] . Por otra parte, la placenta también influye sobre la tasa de crecimiento fetal con su capacidad para sintetizar hormonas y metabolizar nu-trientes [32] .

Tamaño, morfología y metabolismo En la mitad del embarazo, la placenta utiliza la mitad

del oxígeno y la glucosa que recibe de la circulación ma-terna para su propio crecimiento y metabolismo, mien-tras que en la segunda mitad del embarazo transfiere la mayor parte de los nutrientes al feto [33] . Su eficiencia se define como gramos de feto producidos por gramo de placenta [34] y en el humano este valor es aproximada-mente de 5: 1 en la proximidad de la gestación a término [35] . Aunque el cociente entre el peso fetal y el peso pla-centario está determinado genéticamente, puede ser mo-dificado por condiciones ambientales durante el emba-razo [36] . En estudios de experimentación animal se ha demostrado que la eficiencia placentaria se reduce dismi-nuyendo la circulación sanguínea uterina o por medio de hipoxemia, mientras que la privación de calorías o pro-teínas alimentarias da lugar a un aumento de la eficiencia en la primera parte de la gestación y a una disminución de la misma en la fase más próxima a término [37, 38] . En general, en condiciones de oxigenación normales, en el humano las placentas más ligeras son más eficientes que las más pesadas [36] .

En las fases iniciales del desarrollo placentario, ramas de las arterías uterinas son convertidas en vasos de baja resistencia por el trofoblasto extravelloso placentario [39] . El embarazo con RCIU se caracteriza por una invasión incompleta de la arteria espiral y, en consecuencia, por una situación de hipoxia e hipoperfusión. No obstante,las placentas del RCIU se caracterizan por un menorcoeficiente de extracción de oxígeno y por un aumento del contenido uterino en O 2 venoso, lo que permite suponer una incapacidad de las vellosidades fetales para extraer oxígeno independientemente del flujo sanguíneo [40] . En realidad, las placentas del RCIU se caracterizan por una pauta anormal de morfología vellosa y por un incremento del espesor de la barrera de intercambio; estas dos anoma-lías parecen reducir la permeabilidad al oxígeno y a los nutrientes [29] . Datos recientes demuestran que el conte-nido en ADN de las mitocondrias aumenta significativa-mente en las placentas del RCIU y que este incremento guarda una relación inversa con el oxígeno venoso umbi-lical [41] . El incremento del ADN de las mitocondrias pla-centarias puede representar un mecanismo compensato-rio frente a la hipoxia o una adaptación metabólica placen-taria frente a la reducida disponibilidad de nutrientes.

Se ha comunicado un aumento del cociente peso pla-centario/peso fetal en embarazos complicados con DMG, incluso en presencia de un control óptimo de la glucemia materna [42] . El aumento de la masa placentaria podría incrementar el intercambio de nutrientes por medio de la

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expansión del área de la superficie disponible para la transferencia de sustratos.

Sistemas de transporte La glucosa, el nutriente más importante y esencial

para el crecimiento fetal, es transportada de la madre al feto por medio de un sistema de difusión facilitada, y su concentración fetal es constantemente menor y depen-diente de la concentración materna y la edad gestacional [43] .

Los aminoácidos son transportados por portadores activos, en particular los aminoácidos neutros, por medio de un sistema de transporte dependiente del sodio, mien-tras que los aminoácidos ramificados, fenilalanina y lisi-na, son vehiculizados por un transportador independien-te del sodio [44] . Durante el embarazo, las concentracio-nes fetales de aminoácidos son constantemente superiores a las de la madre [45] . En estudios realizados con isótopos estables se ha demostrado que aminoácidos no esenciales fetales (es decir, glicina y prolina) derivan principalmen-te de la producción placentaria a partir de aminoácidos metabólicamente relacionados. Especialmente, para la glicina y la serina y para el glutamato y la glutamina se ha

planteado la hipótesis de un ciclo interórganos entre la placenta y el hígado fetal [46, 47] , mientras que los ami-noácidos esenciales maternos son captados por la placen-ta y acceden al feto bastante rápidamente en estudios de emboladas [46, 47] .

Recientemente, Jansson y cols. [48] han dejado entre-ver que la placenta es un ‘detector de nutrientes’ capaz de modificar su función de transporte con arreglo al sumi-nistro materno de nutrientes y las necesidades fetales.

Los ácidos grasos pueden atravesar la placenta en for-ma de ácidos grasos libres por difusión simple o como lipoproteínas que conectan con proteínas de unión espe-cífica y son liberados a continuación por medio de lipo-proteinlipasas placentarias específicas [49] . La difusión simple acontece por la presencia de un gradiente de con-centraciones maternofetales. La concentración fetal es constantemente menor que la materna, pero también cualitativamente diferente; los ácidos grasos poliinsatu-rados de cadena larga (AGPICL), como el ácido araquidó-nico y el ácido docosahexaenoico, están presentes en ma-yores proporciones en comparación con sus precursores, ácido linoleico y ácido � -linolénico [50] . Este fenómeno, denominado ‘biomagnificación’, está causado por la ca-

FENOTIPO PLACENTARIO• Reducción de la transferencia de aminoácidos• Alteración del intercambio de ácidos grasos• Aumento del espesor de la barrera de intercambio• Alteración de la morfología de las vellosidades• Aumento del ADN mitocóndrico

HYPOXEMIADISMINUCIÓN

DEL FLUJOSANGUÍNEO

UTERINO

PESO MATERNOINFERIOR AL NORMAL

RIESGO DE SÍNDROME METABÓLICOEN LA EDAD ADULTA

MORTALIDAD Y MORBILIDADPERINATALES ELEVADAS

FETO CONRCIU

Fig. 3. Fisiopatología del RCIU.


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pacidad de la placenta para transferir preferentemente AGPICL con objeto de garantizar un desarrollo neural correcto del feto; sin embargo, el mecanismo subyacente todavía no se conoce a ciencia cierta [51] .

El RCIU, un estado caracterizado por la incapacidad del feto para alcanzar su potencial de crecimiento íntegro [28] , es una causa importante de mortalidad y morbilidad perinatales e incrementa el riesgo de presentar enferme-dades cardiovasculares en la vida adulta ( fig. 3 ) [52] . En las placentas con RCIU están alterados el metabolismo placentario y los sistemas de transporte de nutrientes [29] ; las concentraciones fetales de aminoácidos son menores en los fetos con RCIU [53] , y en algunos estudios se ha demostrado una reducción de la actividad de un cierto número de sistemas de transporte de aminoácidos [54] . Aunque los niveles plasmáticos totales de ácidos grasos son los mismos en los fetos con RCIU [55] , la composición relativa es diferente, con un cociente fetal/materno sig-nificativamente menor para los AGPICL, ácido docosa-hexaenoico y ácido araquidónico [56] . Estos cambios pue-den explicar la elevada propensión de los fetos con RCIU al daño cerebral vascular.

Los embarazos con DMG se caracterizan por sobre-crecimiento fetal debido a un incremento de la disponi-bilidad de nutrientes. No obstante, en los últimos años, se ha demostrado que el riesgo de crecimiento fetal excesivo es elevado incluso en presencia de un control metabólico materno estricto [57] . Este dato, junto a los estudios in vitro, da a entender que incluso periodos cortos de des-equilibrio en la fase temprana pueden afectar a los siste-mas de transporte placentario [58] . Los transportadores de aminoácidos neutros aumentan notablemente en el sincitiotrofoblasto de embarazos con DMG, mientras que el sistema de transporte de la glucosa se regula por incre-

mento sólo en embarazos complicados con diabetes me-llitus de tipo 1 pero no con DMG [59, 60] .

Datos obtenidos en los embarazos con DMG en el mo-mento de practicar una cesárea demuestran que los ni-veles de glucosa fetal son mayores que en los embarazos normales, incluso cuando la madre presenta niveles de glucosa dentro de los límites normales. En estos mismos embarazos, los niveles de oxígeno fetal disminuyen y las concentraciones de lactato aumentan, lo que confirma las alteraciones placentarias [61] . Por otra parte, las con-centraciones fetales de la mayoría de aminoácidos au-mentan significativamente en los embarazos con DMG [62] .

La notable resistencia a la insulina de la DMG y el in-cremento consecuente de la lipolisis determina un gra-diente de concentraciones maternofetales rico en grasa y, subsiguientemente, una mayor transferencia de ácidos grasos al feto. Esta transferencia también es favorecida por un aumento de la expresión de una proteína específi-ca que se une a ácidos grasos (PEUAG) en la membrana de la microvellosidad [63] .

El feto

El feto recibe una mezcla de nutrientes que viene de-terminada por la madre y la placenta. Ambas son capaces de influir sobre la dieta fetal y, en consecuencia, sobre el crecimiento fetal diario. No obstante, el feto es también un protagonista fundamental de su propio desarrollo a través de sus genes y el entorno endocrino. Además de la herencia genética mendeliana tradicional, algunos genes heredados, denominados genes marcados, actúan de ma-nera diferente en relación con su pertenencia materna o paterna ( tabla 2 ). Los genes maternos actúan como supre-sores del crecimiento mientras que los paternos son fo-mentadores del mismo; en consecuencia, un desequili-brio en su expresión puede alterar el crecimiento fetal y placentario, tal como se observa en la disomía uniparen-tal [64] .

Diferentes condiciones ambientales, como la dieta ma-terna o el flujo sanguíneo uterino, influyen sobre el cre-cimiento fetal y pueden comprometer este potencial ge-nético. La situación endocrina del feto cambia y la efi-ciencia placentaria es influida por esas agresiones. En particular, en condiciones favorables, el feto incrementa las hormonas anabólicas, como la insulina y los factores de crecimiento de tipo insulínico (FCI), mientras que en condiciones adversas aumentan las hormonas catabóli-cas, como el cortisol y las catecolaminas [32] .

Tabla 2. Genes marcados que participan en el crecimiento fetal

Gnas Cromosoma 2 Cattanach y cols. [83], 2000

Peg 1Peg 3Peg 10Grb 10Gtl 2Rtl 1

Cromosoma 6Cromosoma 7Cromosoma 6Cromosoma 11Cromosoma 12Cromosoma 12

Coan y cols. [84], 2005

Igf 2Slc238a4Dlk 1Plagl 1

Cromosoma 7Cromosoma 15Cromosoma 12Cromosoma 10

Bressan y cols. [85], 2009

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Entre las hormonas, los FCI parecen desempeñar un papel predominante en la regulación del crecimiento fe-tal: Son expresados a partir de tejidos tanto maternos como fetales y son capaces de regular la eficiencia placen-taria por modificación de su capacidad de transferencia. En estudios de experimentación animal e in vitro se de-muestra que el peso, el espesor y el área de la superficie placentarios guardan una relación directa con las con-centraciones maternas de FCI-I [65, 66] . En la placenta humana, el FCI-1 materno incrementa la captación de aminoácidos [67] . En cambio, el FCI-I parece participar en el crecimiento fetal pero no en el placentario; los rato-nes con deleción del gen Igf-I presentan limitación del crecimiento [68] .

El Igf-II también participa en el desarrollo fetoplacen-tario; su sobreexpresión determina sobrecrecimiento fe-tal y placentario, mientras que su deleción causa limi-tación del crecimiento [69] . La producción de FCI-II es regulada por un gen marcado con expresión paterna. En ratones Igf-II KO, tanto los pesos fetales como los pesos placentarios se reducen fuertemente, con cambios signi-ficativos en los sistemas de transporte placentario de ami-noácidos, que se producen ya en la mitad del embarazo [70] . Aunque los mecanismos moleculares reales que sub-yacen a la capacidad de los FCI para influir sobre el cre-cimiento fetal y placentario no se conocen todavía a cien-cia cierta, datos recientes dan a entender que pueden re-gular las concentraciones de transportadores placentarios, influyendo sobre la vía mTOR [71] .

Por otra parte, cuando se altera el intercambio fetal de nutrientes, el feto puede modificar también su propio me-tabolismo con objeto de tratar de adaptarse al entorno adverso. Especialmente, los datos preliminares registra-dos en fetos con RCIU indican un valor de captación de oxígeno umbilical sobre la base por kilogramo significa-tivamente menor, dejando entrever que su índice meta-bólico está significativamente reducido [72] .

En el otro extremo del espectro del crecimiento fecal, los fetos de madres con DMG muestran niveles reducidos de ácido araquidónico (20: 4 n–6) y ácido docosahexae-noico (22: 6 n–3). En datos recientes se demuestra que, si bien esta diferencia es evidente en la arteria umbilical no lo es en la vena umbilical, permitiendo suponer, por lo tanto, cambios en el metabolismo fetal de los AGPICL antes bien que una transferencia placentaria alterada [73] .

Conclusiones

Cuando factores externos obstaculizan el potencial de crecimiento genético fetal, tanto el feto como la placenta ponen en marcha mecanismos de adaptación morfológi-cos y funcionales para reducir el desequilibrio. No obs-tante, cuando estos cambios compensatorios son insu-ficientes, aparece una limitación del crecimiento o un sobrecrecimiento con los consecuentes trastornos intrau-terinos y de la salud adulta.


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Ganancia de peso durante el embarazo: Su importancia para el estado de salud materno-infantil

Sharon J. Herring a Emily Oken b

a Centro para la Investigación y la Educación de la Obesidad, Facultad de Medicina de la Universidad Temple, Filadelfia, Pa. , y b Programa de Prevención de la Obesidad, Departamento de Medicina Demográfica,Facultad de Medicina de Harvard y Atención Sanitaria Pilgrim de Harvard, Boston, Mass. , EE.UU

previos al embarazo, especialmente mujeres que inician el embarazo con un índice de masa corporal (IMC) de 30 como mínimo. No obstante, todavía no se conoce a ciencia cierta si estas nuevas recomendaciones darán lugar a mejoras de las proporciones de mujeres que ganan las cantidades reco-mendadas y del estado de salud materno-infantil. Dado que menos de 1/3 de las madres ganan actualmente tasas inclui-das entre los rangos recomendados por el Instituto de Medi-cina, las intervenciones encaminadas a contribuir a que las madres obtengan ganancias de peso gestacional saludables tienen una importancia crucial para la salud pública.


Introducción

La ganancia de peso gestacional es un predictor im-portante de los desenlaces del lactante en el momento del nacimiento [1] . Se ha confirmado que la ganancia de peso gestacional se asocia directamente al crecimiento intrau-terino y, de este modo, es menos probable que los lactan-tes nacidos de mujeres que ganan más peso durante el embarazo nazcan con tamaño pequeño para la edad ges-tacional o con bajo peso al nacer [1, 2] . Tanto las ganancias de peso gestacional muy bajas como las muy elevadas se asocian a un mayor riesgo de parto prematuro y mortali-dad del lactante [3] . En un intento de mejorar los desen-

Palabras clave Ganancia de peso gestacional � Embarazo � Salud materna � Salud infantil � Postparto � Parto prematuro � Crecimiento fetal � Obesidad

Resumen La ganancia de peso gestacional es un factor pronóstico im-portante de los desenlaces de salud a corto y largo plazo, tanto para mujeres en edad fértil como para su descenden-cia. En estudios epidemiológicos se ha observado que las ganancias de peso gestacional materno más elevadas se asocian a anomalías de la glucemia prenatal materna, tras-tornos hipertensivos gravídicos y complicaciones del parto, junto a un mayor riesgo de retención de peso postparto, obesidad incidental y secuelas cardiometabólicas adversas en mujeres en la mediana edad. Además, datos derivados de la observación han vinculado las mayores ganancias de peso gestacional al incremento del crecimiento fetal y a la obesi-dad infantil ulterior. Las asociaciones de la ganancia de peso gestacional con el parto prematuro y la mortalidad del lac-tante pueden adoptar forma de U, de modo que los riesgos se incrementan con ganancias tanto bajas como elevadas. En un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles, el Instituto de Medicina (IOM) revisó las normas de ganancia de peso gestacional en 2009, recomendando menores ga-nancias en mujeres con mayores índices de masa corporal

Sharon J. Herring, MD Center for Obesity Research and EducationTemple University School of Medicine, 3223 N. Broad Street, Suite 175 Philadelphia, PA 19140 (USA) Tel. +1 215 707 2234, Fax +1 215 707 6475, E-Mail Sharon.Herring @ temple.edu



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laces neonatales, las recomendaciones para la ganancia de peso durante el embarazo han aumentado desde el perio-do inicial del siglo XX, de 7 kg en la década de 1930 a 11,5 a 16 kg en mujeres con peso normal en 1990 [4] . Las ga-nancias de peso gestacional actuales han aumentado por encima de las normas [5] y, en los últimos años, casi la mitad de las mujeres en EE.UU. ganaron más peso del re-comendado [6] .

Sin embargo, no siempre es preferible una mayor ga-nancia de peso. En estudios recientes se han destacado al-gunos de los desenlaces negativos de salud asociados a ma-yores ganancias durante el embarazo [3] , entre los que des-tacan complicaciones del parto [7] , sobrepeso infantil [8–10] y mayor retención del peso postparto, lo que predis-pone a un riesgo posterior de obesidad en la madre [6, 11] .

En un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles, en 2009 el Instituto de Medicina (IOM) de Es-tados Unidos revisó las normas de ganancia de peso ges-tacional por vez primera desde 1990 ( tabla 1 ) [1] . Estas normas recomiendan ganancias menores en mujeres con mayores índices de masa corporal (IMC) antes del emba-razo, especialmente mujeres que inician el embarazo con un IMC de 30 como mínimo. En función de estas reco-mendaciones más estrictas, es probable que aumente la proporción de mujeres que ganen peso por encima de los niveles sugeridos, a menos de que intervenciones satisfac-torias puedan interrumpir las tendencias hacia ganancias mayores.

En este artículo revisamos la fisiología y los factores sociodemográficos predictores de la ganancia de peso gestacional. Resumimos los datos que subyacen a las nor-mas sobre ganancia de peso gestacional del IOM de 2009 [1, 3] , así como estudios más recientes no incorporados a las normas. Discutimos los mecanismos por los cuales la ganancia de peso materno durante el embarazo influye

sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil, incorporando datos procedentes de pruebas en humanos y estudios de experimentación animal. Por último, discu-timos estrategias para contribuir a que las madres obten-gan ganancias saludables de peso gestacional.

Componentes de la ganancia de peso gestacional

El peso ganado en un embarazo normal incluye los procesos biológicos diseñados para fomentar el creci-miento fetal [12] . Aunque las mujeres varían en la com-posición del peso que ganan durante el embarazo, puede establecerse un cuadro general. Alrededor del 25 al 30% de la ganancia de peso reside en el feto, el 30 al 40% en los tejidos reproductores maternos, la placenta, el líquido y la sangre y alrededor del 30% se compone de depósitos ma-ternos de grasa [1] . En la fase inicial del embarazo, las mujeres con peso normal (IMC antes del embarazo ! 25) depositan grasa en sus caderas, espalda y tercio superior de los muslos, que se cree importante como reserva caló-rica para el embarazo y la lactancia posteriores [12] . La secreción de insulina y la sensibilidad a la misma aumen-tan, favoreciendo el incremento de la lipogénesis y la acu-mulación de grasa como preparación para las mayores necesidades energéticas del feto en fase de crecimiento [13] . No obstante, en mujeres obesas (IMC antes del em-barazo 6 30) la sensibilidad periférica a la insulina dismi-nuye, con el resultado de un incremento escaso o nulo de grasa en el embarazo inicial, tal vez a causa de una menor necesidad de reservas calóricas adicionales [14] . En la fase tardía del embarazo, la resistencia a la insulina aumenta en todas las mujeres (aunque de modo más considerable en las mujeres obesas), una adaptación fisiológica normal que desplaza el metabolismo energético materno desde

Tabla 1. Ganancias de peso total y tasas de ganancia de peso recomendadas para mujeres con embarazos simples en las normas del IOM de 2009

Situación del peso antes del embarazo(Categoría de índice de masa corporal)

Intervalos recomendadosde ganancia de peso total, kg

Tasas recomendadas de ganancia depeso en el segundo y tercer trimestres1

kg/semana

Peso inferior al normal (<18,5)Normal (18,5–24,9)Sobrepeso (25–29,9)Obesidad (≥30)

12,5–1811,5–16

7–11,55–9

0,51 (0,44–0,58)0,42 (0,35–0,50)0,28 (0,23–0,33)0,22 (0,17–0,27)

Adaptado del IOM [1].1 Los cálculos suponen una ganancia de peso de 0,5 a 2 kg en el primer trimestre.

Ganancia de peso durante el embarazo Ann Nestlé [Esp] 2010;68:17–28 19

los hidratos de carbono hasta la oxidación lipídica y, por lo tanto, ahorra glucosa para el feto [15] .

El patrón de ganancia de peso gestacional se describe más corrientemente como sigmoidea, con ganancia de la mayor parte del peso en el segundo trimestre del emba-razo e inicio del tercero [1] . En los estudios publicados en EE.UU. desde 1985, las ganancias de peso gestacional to-tal en mujeres adultas con peso normal que dieron a luz a recién nacidos a término sanos fluctuaron desde un mí-nimo de 10,0 kg hasta un máximo de 16,7 kg, en tanto que se describían ganancias de peso gestacional menores en mujeres obesas (ganancia media = 11 kg) y mujeres muy obesas (ganancia media = 9 kg) [1] .

¿Quién presenta el mayor riesgo de insuficiente o excesiva ganancia en el embarazo?

Una interacción compleja entre factores contextuales biológicos, psicológicos y sociales influye sobre la magni-tud del peso que gana una mujer en el embarazo. A pesar de la relación inversa uniforme observada entre la ganan-cia de peso gestacional total y la categoría de IMC pregrá-vido, las mujeres con sobrepeso y obesas presentan una probabilidad casi dos veces mayor de superar las ganan-cias recomendadas por el IOM en 1990 en comparación con las mujeres con peso normal [16, 17] . Por otra parte, es más probable que las mujeres con peso inferior al nor-mal ganen peso por debajo de las recomendaciones del IOM de 1990 [16] . Además, la multiparidad, el consumo de tabaco durante el embarazo, la mayor edad, los bajos ingresos, la raza/etnia negra o hispana, las mujeres solte-ras y la educación limitada se asocian a una ganancia in-suficiente [1, 18, 19] . Un cierto número de las mismas ca-racterísticas sociodemográficas se han erigido en factores de riesgo para una ganancia superior a las recomendacio-nes del IOM. Por ejemplo, en una muestra de 622 mujeres de raza predominantemente blanca residentes en el Esta-do de Nueva York, Olson y cols. [20] observaron que las mujeres con ingresos familiares ! 185% de la línea de po-breza federal de EE.UU. presentaban una probabilidad 2,5 veces mayor de ganar un peso excesivo en el embara-zo en comparación con las mujeres con ingresos superio-res. Lederman y cols. [21] hallaron que más de 2/3 de las mujeres negras con bajos ingresos residentes en la Ciudad de Nueva York ganaban más peso del recomendado por el IOM y que el 100% de las mujeres con sobrepeso y obe-sas experimentaban una ganancia excesiva.

No obstante, algunos factores de riesgo han sido mal estudiados. Aunque la ingestión alimentaria, la inactivi-

dad física, la televisión y la insuficiencia de sueño se aso-cian a ganancia de peso en mujeres no gestantes y en hombres [22–24] , los datos disponibles sobre estos facto-res durante el embarazo son limitados. Tampoco se co-nocen todavía a ciencia cierta las contribuciones de genes específicos y variantes secuenciales a las ganancias de peso gestacional mayores y menores. Un mejor conoci-miento de las características de las mujeres con riesgo máximo de ganancia de peso insuficiente y excesiva es crucial con objeto de seleccionar agresivamente a estas madres en intervenciones encaminadas a obtener ganan-cias de peso gestacional saludables y, en consecuencia, dar lugar a mejoras de los desenlaces materno-infantiles descritos en esta revisión.

Ganancia de peso gestacional y desenlaces del estado de salud materno

Desenlaces del estado de salud materno durante el embarazo Metabolismo de la glucosa La diabetes mellitus gravídica (DMG) se define como

intolerancia a la glucosa diagnosticada inicialmente du-rante el embarazo. En alrededor del 7% de las mujeres, la aceleración de la resistencia a la insulina en la fase tardía del embarazo se acompaña de una secreción insuficiente de insulina por las células � pancreáticas, con resultado de DMG [15, 25] . Tanto la DMG como los estados más moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el em-barazo se asocian a un incremento de complicaciones pe-rinatales [26] y al desarrollo posterior de diabetes de tipo 2 tanto en la madre como en el niño/a [27, 28] .

Es plausible que las mayores ganancias de peso gestacio-nal incrementarían el riesgo de tolerancia anormal a la glu-cosa en el embarazo. La ganancia de peso y la obesidad fomentan la diabetes incidental en mujeres no gestantes, dado que un exceso de obesidad resulta en una resistencia a la insulina y, por último, en un agotamiento de las células � pancreáticas [29, 30] . El peso materno al inicio del em-barazo pertenece a los factores pronósticos identificados más importantes con respecto a la aparición de DMG [31, 32] . Además, la ganancia de peso intergestacional pronos-tica el riesgo de DMG en un embarazo subsiguiente [33] .

La mayoría de los estudios preliminares encaminados a examinar las asociaciones de la ganancia de peso gestacio-nal con el riesgo de DMG son limitados en la medida en que evalúan la ganancia de peso gestacional total [3] . El diagnóstico de DMG que, en general, se establece cuando se aplica la detección sistemática de la glucemia en la fase

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gestacional de 24 a 28 semanas, puede influir sobre la ga-nancia de peso subsiguiente. En unos pocos estudios re-cientes se han examinado las asociaciones de la ganancia de peso antes de la detección sistemática de la glucemia con el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa. En un estudio de mujeres incluidas en la cohorte Embarazo, Lactancia y Nutrición, Saldana y cols. [34] observaron un incremento dos veces mayor del riesgo de deterioro de la tolerancia a la glucosa (un estado moderado de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo) en mujeres con sobrepeso que ga-naban peso a un ritmo superior al recomendado por el IOM antes de la detección sistemática de la glucemia. Sin embargo, esta medida de ganancia de peso gestacional no guardaba relación con ningún incremento del riesgo de DMG y no se registraron datos a favor de asociaciones en madres con peso normal u obesas. Por nuestra parte, ha-llamos resultados similares en mujeres de la cohorte Pro-yecto Viva ( fig. 1 ), si bien no existía interacción alguna con el IMC antes del embarazo [35] . Otro estudio reciente de cohortes reveló también una relación directa de la ganan-cia de peso antes de la detección sistemática de la glucosa, que excedía de las normas del IOM, con la intolerancia a la glucosa, aunque estos datos quedaban limitados a mujeres hispánicas con un IMC de 35 como mínimo [36] .

Las pruebas a favor de que la asociación entre una ma-yor ganancia de peso gestacional y la hiperglucemia pue-de ser causal, proceden de un ensayo clínico reciente. En 50 mujeres danesas obesas incluidas en una intervención de asesoramiento alimentario en la fase inicial del emba-

razo, Wolff y cols. [37] comunicaron una menor ganancia de peso durante todo el embarazo, una reducción del 20% de los niveles séricos de insulina en la fase gestacional de 27 semanas y una reducción del 8% de la glucemia en ayu-nas en la fase gestacional de 36 semanas, en comparación con mujeres que no habían participado en esta interven-ción. No obstante, las mujeres participantes en la inter-vención no experimentaron una reducción del riesgo de DMG, lo que da a entender que los cambios en el peso durante el embarazo pueden ejercer un mayor impacto sobre niveles más moderados de intolerancia a la glucosa.

En suma, los datos disponibles dejan entrever una re-lación directa entre la ganancia de peso gestacional du-rante los dos primeros trimestres del embarazo y los ni-veles moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el momento de la detección sistemática de la glucemia. Sin embargo, no hay datos convincentes indicativos de que las menores ganancias de peso se asocien a un menor ries-go de aparición de DMG. Todavía no se conoce a ciencia cierta si la ausencia de una relación entre la ganancia de peso y la DMG se asocia a otros factores no medidos, como el agotamiento de las células � o alteraciones espe-cíficas de la gestación en la resistencia a la insulina [38, 39] , que predispongan a las mujeres a presentar una DMG independientemente de los cambios relacionados con el peso. Es posible que la cronología o la pauta de cambios metabólicos responsables de una DMG manifiesta sean diferentes de aquellos estados moderados pronósticos de intolerancia a la glucosa en el embarazo [40, 41] .

2,54

1,280,921,00

0,931,001,00 0,98

0,1

1,0

10,0

Cuartil del peso ganado antes de la detección sistemática de la glucemia

Índi

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l 95%

) DTGDMG

1 2 3 4

Fig. 1. Probabilidad de presentar un dete-rioro de la tolerancia a la glucosa (DTG) en el embarazo o DMG por cuartil de peso gestacional ganado antes de la detección sistemática de la glucemia, Proyecto Viva, 1999 a 2002. Estimaciones ajustadas para la edad gestacional en la detección sistemática de la glucosa, la edad, la raza/etnia, la categoría de IMC antes del em-barazo y los antecedentes de diabetes gravídica (de Herring y cols. [35] ).


Trastornos hipertensivos Teniendo en cuenta que complican el 6 al 8% de los em-

barazos, los trastornos hipertensivos son problemas mé-dicos corrientes que se detectan durante el embarazo y que siguen siendo una fuente principal de morbilidad ma-terna y fetal [42] . Entre los trastornos hipertensivos que aparecen durante el embarazo destacan la hipertensión gravídica (hipertensión no proteinúrica de inicio reciente, observada por vez primera después de la fase gestacional de 20 semanas) y la preeclampsia (hipertensión de inicio reciente con proteinuria y edema después de 20 semanas de gestación) [42] . La mayoría de los factores de riesgo confirmados de hipertensión gravídica o preeclampsia, incluyendo edad materna, raza/etnia, paridad e hiperten-sión o preeclampsia previa, no son modificables [43] . Du-rante las dos últimas décadas, en un cierto número de es-tudios se ha examinado si la ganancia de peso materno en el embarazo podría influir sobre el riesgo de hipertensión de origen gravídico, teniendo en cuenta la considerable asociación entre la ganancia de peso y la presión arterial elevada en mujeres adultas no gestantes [44] .

La mayoría de los estudios epidemiológicos han comu-nicado una relación directa entre la mayor ganancia de peso en el embarazo y el inicio de hipertensión gravídica y/o preeclampsia [45–54] . Además, la ganancia de peso dentro o por debajo de los intervalos recomendados por el IOM puede ser protectora frente al inicio de trastornos hipertensivos durante el embarazo. En un extenso estu-dio de cohortes prospectivo, realizado en Suecia, se ob-servó que ganancias ! 8 kg se asociaban a una reducción de la probabilidad de presentar preeclampsia en mujeres de todas las categorías de IMC pregrávido en compara-ción con una ganancia de referencia de 8 a 16 kg [47] . Análogamente, Kiel y cols. [48] hallaron un menor riesgo de preeclampsia en mujeres obesas que ganaron un peso inferior a 7 kg. No obstante, dado que el edema es uno de los criterios diagnósticos de preeclampsia, no se conoce todavía a ciencia cierta si la asociación observada está realmente relacionada con el exceso de ganancia de grasa corporal o si se trata solamente de un producto secunda-rio del exceso de retención de líquidos.

Complicaciones del parto En dos revisiones sistemáticas, en las que se incluyeron

datos de más de 500.000 embarazos en 21 estudios, se ha-lló una relación uniforme del tipo dosis y respuesta entre la ganancia de peso gestacional y el parto por cesárea [3, 4] . Las ganancias de peso dentro o por debajo de los in-tervalos recomendados por el IOM pueden ser protecto-ras frente al parto por cesárea [48] . Además, datos recien-

tes dan a entender que ganancias de peso que superan las recomendaciones del IOM dan lugar a una mayor proba-bilidad de otras complicaciones del parto, incluyendo el fallo de la inducción y la desproporción cefalopélvica, en comparación con ganancias dentro del intervalo reco-mendado, en mujeres de todas las categorías de IMC antes del embarazo [46, 47, 49] .

Postparto y estado de salud materna a largo plazo Retención de peso postparto, riesgo de obesidady secuelas cardiometabólicas En estudios epidemiológicos basados en la observa-

ción, la ganancia de peso gestacional es el factor pronós-tico más importante del cambio de peso materno desde la fase pregestacional hasta 18 meses después del parto, representando el 20 al 35% de la variabilidad en el cambio de peso [11, 55–59] . Además de la magnitud total de la ganancia de peso, el patrón de ganancia puede influir so-bre la retención de peso. Kleinman y cols. [60] observaron que las ganancias de peso en una fase inicial del embara-zo eran más pronósticas de retención de peso en los 6 meses postparto en comparación con la misma magnitud de ganancia obtenida posteriormente en el embarazo.

La retención de peso después del parto resulta espe-cialmente probable en mujeres negras y en las que inician el embarazo con sobrepeso u obesidad [11, 59, 61] . En to-das las mujeres, la retención de peso postparto se asocia a un riesgo de sobrepeso a corto y a largo plazo. Alrededor del 6 al 14% de las mujeres presentan sobrepeso en el cur-so de un año después del parto [62] . Además, Linne y cols. [63] describieron que casi el 44% de las mujeres que ini-ciaron el embarazo con peso normal pero que retenían magnitudes significativas de peso (aproximadamente 4,8 kg) a los 12 meses después del parto, llegaron a presentar sobrepeso 15 años después.

En comparación con la ganancia de peso durante otros periodos, el exceso de ganancia de peso asociado a la ma-ternidad parece ser especialmente nocivo, dado que se deposita en zonas centrales más bien que en zonas peri-féricas [64] y se asocia a reducciones del colesterol HDL [65] y a un incremento del riesgo de síndrome metabólico en la parte media de la vida [66] . Uno de los mecanismos de los trastornos cardiometabólicos persistentes del em-barazo puede consistir en aumentos de la obesidad intra-abdominal (visceral). En un estudio longitudinal de 5 años se halló un incremento del 40% de la grasa visceral, desde la preconcepción hasta el postparto. frente a un in-cremento del 14% en mujeres nulíparas seguidas durante el mismo periodo de tiempo [67] . El tejido adiposo intra-abdominal se asocia a la resistencia a la insulina relacio-

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nada con la obesidad, la producción de adipocitocinas que regulan la sensibilidad a la insulina y dislipidemia [30, 68] . No se conoce todavía a ciencia cierta si este ries-go metabólico es minimizado por la obtención de ganan-cias de peso gestacional recomendadas por las normas y pérdida de peso postparto. Es indispensable la realización de intervenciones para explorar si mejora el estado meta-bólico de las madres a corto y a largo plazo.

En suma, la ganancia de peso gestacional se asocia a varios desenlaces del estado de salud materna a corto y a más largo plazo. Para todos estos desenlaces maternos, es preferible una menor ganancia de peso. Por el contrario, tal como revisamos más adelante, una mayor ganancia de peso gestacional se asocia a mejoras en algunos desenla-ces del estado de salud de los lactantes, si bien aumenta el riesgo en otros.

Ganancia de peso gestacional y desenlaces del estado de salud infantil

Ganancia de peso gestacional y estado de salud de los lactantes Crecimiento fetal La asociación directa entre ganancia de peso gestacio-

nal materno y peso del lactante al nacer ha sido admitida durante décadas y ha sido uno de los impulsores funda-mentales para que el IOM impartiese recomendaciones para mayores ganancias de peso en 1990 [69] . En una re-visión reciente de datos de publicaciones desde 1990 has-ta 2007, Viswanathan y cols. [3] hallaron pruebas de mo-deradas a sólidas que permitían suponer una asociación de la ganancia de peso por debajo de las recomendaciones del IOM con el bajo peso al nacer y los nacimientos de bebés de tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG), así como pruebas fehacientes a favor de la relación entre la ganancia de peso por encima de las recomendaciones del IOM y peso elevado al nacer, macrosomía y nacimien-tos de bebés de tamaño grande para la edad gestacional (GEG) [70] .

Con respecto a los desenlaces del lactante, la mayoría de los estudios examinaron el peso, o el peso para la edad gestacional. No obstante, el peso tiende a alinearse con el crecimiento lineal. En algunos estudios se hallaron aso-ciaciones similares entre la ganancia de peso materno y las mediciones del peso del lactante ajustado para la lon-gitud [71] . En uno de los estudios, la ganancia de peso en la mitad del embarazo pronosticó la longitud del lactante así como el peso al nacer [72] . Además, el peso abarca tan-to la masa grasa como la masa magra. Si una mayor ga-

nancia de peso fomenta un incremento superior de la masa corporal magra, este resultado puede ser deseable; sin embargo, si una mayor ganancia de peso pronostica únicamente la ganancia de la masa grasa, el resultado puede ser en este caso menos favorable. Los datos referen-tes a mediciones directas de la obesidad son extremada-mente limitados [73] .

La asociaciones de la ganancia de peso gestacional con un mayor peso del lactante al nacer son en general inde-pendientes del IMC materno previo al embarazo, si bien algunos datos dan a entender que las asociaciones pueden ser especialmente importantes en mujeres con peso nor-mal o inferior al normal que inician un embarazo. En mujeres obesas, la ganancia de peso gestacional es un fac-tor pronóstico menos importante del crecimiento fetal [74] . Aunque algunos grupos de madres presentan un mayor riesgo de dar a luz un lactante PEG, en estas ma-dres, que son negras, adolescentes, de corta estatura o que fuman durante el embarazo, las mayores ganancias no parecen igualar los riesgos para ellas [75] .

Las mayores pruebas que vinculan la ganancia de peso gestacional con el crecimiento fetal proceden de estudios basados en la observación. Dado que la investigación ba-sada en la observación no puede determinar la causali-dad, es posible que otros factores sustenten la relación entre mayores ganancias de peso materno y de peso del lactante. Más obviamente, dado que el peso ganado por la madre incluye el peso ganado por el lactante, el mayor peso al nacer resulta en una mayor ganancia de peso ges-tacional total. No obstante, las asociaciones persisten en estudios que han utilizado como exposición la ganancia de peso gestacional neto (es decir, el peso al nacer restado de la ganancia de peso total) [76] . Además, es posible que los genes compartidos sustenten la mayor ganancia de peso materna y fetal. Sin embargo, en un estudio realiza-do en 90 pares de hermanos, la mayor ganancia de peso gestacional se asociaba a un mayor peso al nacer en un análisis intramaterno [77] . Además, el peso medio al na-cer en lactantes a término aumentó durante la segunda mitad del siglo XX en EE.UU., Canadá y otros países, ten-dencia que probablemente no pueda ser atribuible a des-viaciones en los genes, sino que parecía estar causada por incrementos paralelos de la ganancia de peso gestacional y otras características maternas [78–80] .

En consecuencia, es probable que las asociaciones de mayores ganancias de peso gestacional con un mayor cre-cimiento fetal sean causales. Se recomiendan ganancias moderadas para minimizar el riesgo de que el niño/a sea pequeño para la edad gestacional o grande para la edad gestacional.


Parto prematuro y mortalidad del lactante En su reciente revisión de datos, Viswanathan y cols.

[3] hallaron pruebas fehacientes que daban a entender el mayor riesgo de parto prematuro tanto de ganancias de peso bajas como de ganancias de peso elevadas. Un total de 8 de 9 estudios informaron como mínimo de una aso-ciación significativa entre la ganancia de peso gestacional baja y el parto prematuro; 4 de 5 estudios se centraron en la ganancia de peso gestacional elevada (tal como era de-finida en cada estudio) y comunicaron por lo menos una asociación significativa entre ganancia de peso gestacio-nal y parto prematuro [3] . En suma, en la mayoría de los estudios se halló un efecto uniforme de la ganancia de peso gestacional baja sobre el parto prematuro y un efec-to menos uniforme de la ganancia de peso gestacional elevada sobre el parto prematuro. La asociación para la ganancia de peso gestacional baja se sustenta si se utiliza la ganancia de peso total o la tasa de ganancia de peso como exposición de interés pertinente.

Viswanathan y cols. [3] recopilaron tres estudios en los que se consideraba la asociación entre la ganancia de peso materno y la mortalidad del lactante. La valoración de ninguno de ellos fue de calidad satisfactoria. En conjunto, estos estudios dejan entrever un efecto protector de la ga-nancia de peso gestacional sobre la mortalidad perinatal pero no sobre la mortinatalidad. En los datos de publica-ción más reciente de la Encuesta Nacional del Estado de Salud Materna y del Lactante de EE.UU., la obesidad ma-terna anterior al embarazo, así como las tasas muy bajas y muy elevadas de ganancia de peso se asociaban indivi-dualmente con la mortalidad del lactante. Por ejemplo, en comparación con mujeres con peso normal que ganaban 0,30 a 0,44 kg por semana, las mujeres obesas que gana-ban ! 0,15 kg por semana presentaban un cociente de pro-babilidad ajustado de mortalidad del lactante de 1,75 (IC del 95%: 1,28 a 2,39) y las mujeres obesas que ganaban 6 0,45 kg por semana presentaban un índice de probabi-lidad de 2,87 (IC del 95%: 1,98 a 4,16).

De este modo, la ganancia de peso gestacional parece tener una relación en forma de U con el parto prematuro y la mortalidad del lactante. Análogamente a los desenla-ces del crecimiento fetal, las ganancias moderadas son óptimas.

La ganancia de peso gestacional y el estado de salud infantil a más largo plazo Estado del peso infantil y riesgo de obesidad En un cierto número de estudios epidemiológicos ba-

sados en la observación se halló que la mayor ganancia de peso gestacional materno se asociaba a un mayor peso en

la infancia [8–10] , la adolescencia [81, 82] y la edad adulta [83, 84] . Se halló una asociación entre la mayor ganancia de peso gestacional y el incremento del riesgo de obesidad infantil de inicio precoz, pero no de inicio tardío [85] . Sin embargo, en ninguno de los estudios se registró una aso-ciación directa entre la ganancia de peso gestacional ele-vada y la obesidad infantil [86, 87] .

En algunos estudios se ha descrito una asociación en forma en U o J con mayores riesgos de sobrepeso y ganan-cias maternas mínimas, especialmente en mujeres con menor IMC antes del embarazo [83] . No obstante, en un estudio reciente observamos una relación en forma de U evidente entre la ganancia de peso gestacional y el peso alcanzado por la descendencia en la adolescencia, que lle-gó a ser lineal después del ajuste para el IMC materno antes del embarazo [82] . Esta desviación deriva del hecho de que las mujeres que inician un embarazo con mayor peso tienden a ganar menos peso durante la gestación y destaca la importancia de considerar tanto el peso antes del embarazo como la ganancia de peso gestacional.

No se conoce a ciencia cierta si las asociaciones entre la ganancia de peso gestacional y el peso infantil varían en función del peso materno antes del embarazo. En al-gunos estudios se hallaron asociaciones más sólidas entre madres con sobrepeso y obesas [8] , y en algunos se obser-varon relaciones algo más considerables en madres con peso inferior al normal [9, 88] . En uno de los estudios se halló un efecto únicamente en madres con peso actual-mente normal pero sin sobrepeso [89] , mientras que en otros no se registraron datos de modificaciones del efecto por la influencia del IMC materno [10, 82] .

¿Cómo podría el exceso de ganancia de peso durante el embarazo ejercer una influencia persistente sobre el peso de la descendencia y el riesgo cardiometabólico re-lacionado? Los genes y los comportamientos compartidos explican sin duda una parte del riesgo. Además, la sobre-nutrición materna parece ejercer una influencia directa sobre varios aspectos de la fisiología de la descendencia, incluyendo el apetito, el metabolismo y los niveles de ac-tividad ( fig. 2 ) [90] . Las crías de ratas maternas sobreali-mentadas presentan un menor gasto de energía [91, 92] y una mayor apetencia por la comida basura [93] , lo mismo que la descendencia humana de madres obesas [94, 95] . Los corderos paridos por ovejas sobrealimentadas pre-sentan alteraciones en el sistema central regulador del apetito, trastornos de la expresión génica en el tejido adi-poso y un aumento de la expresión de leptina [96–98] . La sobrenutrición materna puede tener como consecuencia un incremento de la deposición del tejido adiposo fetal [99] . Dado que el número de adipocitos parece establecer-

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se en los primeros años de vida [100] , el exceso de grasa formada en la fase inicial de la vida puede resultar en una excesiva obesidad vitalicia. La sobrenutrición prenatal materna puede influir también sobre el epigenoma fetal, afectando de este modo a la expresión de los genes que dirigen la acumulación de grasa corporal o el metabolis-mo relacionado [101–103] .

Otros desenlaces infantiles Si mayores ganancias de peso gestacional resultan en

obesidad infantil, es plausible que también se asociasen a las secuelas adversas de la obesidad. Hallamos que los hi-jos/as cuyas madres ganaban un exceso de peso durante el embarazo tenían una presión arterial más elevada [8] y puntuaciones peores de las pruebas cognitivas [104] a los 3 años de edad. Hasta la fecha, pocos estudios han examina-do desenlaces infantiles distintos del peso o han recopilado información sobre la descendencia en la vida ulterior.

Equilibrio de los riesgos y los beneficios de la ganancia de peso gestacional excesiva o demasiado reducida

En suma, una ganancia de peso excesiva o demasiado reducida en el embarazo parece ejercer un considerable impacto sobre el estado de salud de las madres y sus hijos/

as. Mientras que magnitudes mayores de ganancia de peso parecen en general nocivas para los desenlaces del estado de salud materno a corto y a más largo plazo des-pués del parto, éste no es el caso para los lactantes. La determinación de la ganancia de peso gestacional óptima es complicada por el hecho de que las asociaciones con los desenlaces pueden diferir, no sólo en la fuerza y la direc-ción, sino también en la gravedad. En 2009 utilizamos datos de la cohorte del Proyecto Viva para determinar la magnitud más favorable de ganancia de peso, teniendo en cuenta 5 desenlaces a corto y a más largo plazo: pequeño para la edad gestacional, grande para la edad gestacional, parto prematuro, considerable retención de peso materno después del parto y obesidad infantil [74] . Observamos que en 1990 las ganancias de peso gestacional de riesgo mínimo se hallaban en los márgenes recomendados para mujeres con peso normal que iniciaban un embarazo; sin embargo, eran menores que las recomendaciones para las mujeres con sobrepeso y obesidad [74] . En todos los mo-delos, la mínima prevalencia pronosticada de desenlaces adversos para mujeres obesas se producía con pérdida de peso. Nuestros datos dan a entender la necesidad de rea-lizar más investigación para determinar la ganancia óp-tima en las madres, tomando en consideración los riesgos y los beneficios de una ganancia demasiado pequeña y de una ganancia excesiva, especialmente en madres que co-mienzan el embarazo con sobrepeso u obesidad. Mien-

Incremento de la acción de la glucosa,la insulina y la leptina sobre las

neuronas centrales en el sistema regulador del balance energético

Incremento de la síntesis y lasecreción de leptina en el tejido

adiposo fetal

Alteración delmetabolismo de

los adipocitos

Aumento de las concentracionesplasmáticas fetales de glucosa e insulina

Sobrenutrición materna/IMC materno elevado

Alteración de laregulación del apetito

Obesidad neonatal elevada

IMC infantil elevado

IMC adulto elevado

Fig. 2. Vías potenciales que explican la rel-ación entre la nutrición materna y la obe-sidad de la descendencia (de McMillen y cols. [90] ).


tras que las normas del IOM de 2009 recomiendan ga-nancias de peso algo menores para las madres obesas, en comparación con las normas de 1990, todavía no se co-noce a ciencia cierta si incluso una mayor limitación de peso en las madres obesas, o la ausencia total de ganancia de peso, daría lugar a los mejores desenlaces materno-infantiles.

Estrategias para obtener ganancias de peso gestacional saludables

A pesar de que continúa el debate sobre el intervalo óptimo de ganancia de peso gestacional para madres con sobrepeso u obesas, es demasiado reducido el número de madres de todas las categorías de IMC pregrávido, cuya ganancia de peso se sitúa dentro de los intervalos reco-mendados [6] . En consecuencia, sigue planteándose una pregunta crucial: ¿Cómo podemos contribuir a que más madres obtengan las ganancias de peso gestacional reco-mendadas? Dado que las mujeres gestantes presentan in-teracciones frecuentes con el sistema de asistencia sanita-ria, los médicos obstetras ocupan un lugar singular para abordar la ganancia de peso en sus pacientes gestantes. De hecho, los datos dejan entrever que las ganancias de peso gestacional aconsejadas desde el punto de vista mé-dico y reales se correlacionan fuertemente [105, 106] . Va-rias intervenciones para fomentar la ganancia de peso gestacional recomendada han incluido el consejo médico como uno de los componentes de la intervención [107–110] . Sin embargo, estas intervenciones no han sido en general satisfactorias en cuanto a la mejora de la propor-ción de mujeres que ganan peso dentro de los límites re-comendados [107] o sólo lo han sido en un subgrupo de mujeres [108] .

Numerosos médicos obstetras no proporcionan a sus pacientes orientación alguna referente a la magnitud apropiada de la ganancia de peso gestacional. En una en-cuesta nacional, sólo el 58% de los ginécologos obstetras admitieron asesorar a sus pacientes gestantes sobre la ga-nancia de peso durante el embarazo ‘la mayor parte del tiempo’, e incluso una proporción menor (35,7%) modifi-caron sus recomendaciones basándose en el IMC previo al embarazo de sus pacientes [111] . Además, los médicos obstetras que tienen que aconsejar a sus pacientes pueden no estar recomendando los intervalos de ganancia de peso gestacional de conformidad con las normas del IOM. En una encuesta realizada en los años 2007 y 2008 en 58 médicos obstetras de Massachusetts, comprobamos que sus recomendaciones sobre la ganancia de peso ges-

tacional divergían en general de las normas del IOM de 1990 [112] . Nuestros datos permiten suponer la necesidad de una mejor difusión de las ganancias recomendadas a los especialistas obstetras con objeto de proveerles de la información correcta para asesorar a sus pacientes ges-tantes.

Aparte de recomendar las magnitudes correctas de ga-nancia de peso, los médicos también pueden tener que aconsejar a las mujeres sobre cómo obtener estas ganan-cias recomendadas. El informe del IOM de 2009 no pro-porciona normas detalladas referentes a los componentes específicos de la dieta ni a otras conductas para obtener ganancias saludables. Son numerosos los médicos que aducen no disponer de tiempo o conocimiento suficiente para aconsejar a las mujeres en relación con comporta-mientos relacionados con el peso [112] . Además, los médi-cos obstetras pueden no sentirse cómodos comentando conductas relacionadas con el peso o pueden percibir que sus consejos no influyen sobre sus pacientes en el sentido de inducir cambios [112] . El personal auxiliar especial-mente formado, en el que destacan especialistas en nutri-ción, adiestradores sanitarios y personal de enfermería es-pecializado en salud pública, puede ser útil para suminis-trar mensajes sobre nutrición y ganancia de peso saludable a las madres gestantes [37, 113–115] . Por ejemplo, en 2008, Wolff y cols. [37] asignaron aleatoriamente a 50 mujeres gestantes obesas en Dinamarca, bien sea a 10 consultas alimentarias de una hora de duración con un dietista en-trenado o a la asistencia habitual. Las mujeres del grupo de intervención limitaron satisfactoriamente su ingestión energética y restringieron su ganancia de peso gestacional total hasta un promedio de 6,6 kg, en comparación con 13,3 kg en el grupo de control. No obstante, el reducido tamaño de la muestra y los diferentes entornos de atención sanitaria han limitado hasta la fecha la adopción genera-lizada de estas estrategias de intervención.

Pocas intervenciones se han centrado en madres mi-noritarias que presentan un riesgo elevado tanto de sub-nutrición como de ganancia excesiva de peso. Además, en ningún estudio las madres y sus hijos/as fueron someti-dos a un seguimiento durante el periodo postparto con objeto de evaluar el efecto de las intervenciones sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil a más lar-go plazo. Es imprescindible la realización de más investi-gación para contribuir a que todas las mujeres obtengan pesos gestacionales y comportamientos saludables, eva-luando los desenlaces del estado de salud tanto a corto como a más largo plazo.

En suma, los esfuerzos para ayudar a las madres a ga-nar peso dentro de los intervalos recomendados por el

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IOM durante el embarazo, son cruciales para mantener el estado de salud de las madres y su descendencia. Es probable que estos esfuerzos sean también económicos, dado que una sola intervención podría beneficiar a la ma-dre, a su hijo/a, a los embarazos futuros y a las generacio-

nes subsiguientes. La investigación en curso y la investi-gación planeada proporcionarán una mayor orientación en los años venideros con respecto al mejor medio para contribuir a que las mujeres obtengan ganancias de peso óptimas.

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Una revisión de los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo: desde hierro y ácido fólico hasta probióticos pasando por ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

Usha Ramakrishnan

Departamento de Salud Global Hubert, Facultad de Salud Pública Rollins, Universidad Emory, Atlanta, Ga. , EE.UU.

sistemática de HAF. También se ha demostrado que los apor-tes complementarios prenatales de calcio ( 1 1 g/día) reducen significativamente el riesgo de preeclampsia y mortalidad o morbilidad grave materna en el 52 y el 20%, respectivamen-te. Los aportes complementarios de cinc y aceite de pescado, que contiene ácidos grasos � –3, pueden también incremen-tar, en poblaciones seleccionadas, la edad gestacional y re-ducir el riesgo de PP, pero no de BPN. No obstante, la dispo-nibilidad de datos que apoyen el suministro de aportes com-plementarios que contengan sólo las vitaminas A y D o antioxidantes como las vitaminas C y E, son limitados. Aun-que el efecto protector del ácido fólico durante el periodo periconceptivo consistente en reducir las anomalías congé-nitas del tubo neural está confirmado, en muy pocos o en ningún ensayo de intervención se han evaluado los efectos independientes de vitaminas B específicas (vitaminas B 6 , B 12 y ácido fólico), ácido docosahexanoico y probióticos durante el embarazo. Tampoco se han explorado los efectos de apor-tes complementarios prenatales de yodo en zonas con ca-rencia leve a moderada del mismo. Si bien algunos de estos nutrientes pueden no influir sobre desenlaces como PP o BPN, pueden producir beneficios a largo plazo para el estado de salud y el desarrollo de la descendencia.


Palabras clave Aportes complementarios de nutrientes, embarazo � Hierro y ácido fólico � Probióticos

Resumen En esta revisión se resume el conocimiento actual sobre la eficacia de los aportes complementarios prenatales de nu-trientes, desde hierro y ácido fólico (HAF), que representan el patrón asistencial en muchas partes del mundo, hasta los más novedosos como ácidos grasos � –3 y probióticos, en la mejora de los desenlaces del estado de salud materno-infan-til. En ensayos aleatorios controlados se ha demostrado que los aportes complementarios prenatales de HAF reducen el riesgo de anemia y carencia de hierro durante el embarazo y a término, si bien las pruebas a favor de las reducciones del riesgo de bajo peso al nacer (BPN) y parto prematuro (PP) son débiles. No obstante, en estudios recientes se da a entender que los aportes complementarios prenatales de HAF pue-den reducir la mortalidad infantil. Por otra parte, se dispone de datos convincentes a favor de que los aportes comple-mentarios de micronutrientes múltiples, que contienen 1 a 2 ingestiones diarias recomendadas de varias vitaminas y mi-nerales, son seguros y reducen el riesgo de BPN en el 19 y el 17% en comparación con un placebo o con la administración

Usha Ramakrishnan, PhD, Associate Professor Hubert Department of Global Health Rollins School of Public Health, Emory University Atlanta GA 30322 (USA) Tel. +1 404 727 1092, Fax +1 404 727 1278, E-Mail uramakr @ emory.edu



Ramakrishnan

Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29–42 30

Introducción

Desenlaces gestacionales adversos, como la mortali-dad materna, el parto prematuro (PP) y el retraso en el crecimiento intrauterino, siguen siendo problemas de sa-lud pública significativos, especialmente en entornos de bajos recursos donde el acceso a la asistencia y la alimen-tación de calidad está limitado [1] . El bajo peso al nacer (BPN, es decir ! 2,5 kg) afecta a � 13 millones de naci-mientos cada año y se asocia a toda una gama de conse-cuencias a corto y largo plazo, como el aumento de la morbilidad y la mortalidad y la disminución del potencial intelectual [2] . Se ha concedido una enorme atención a la importancia de la nutrición durante el embarazo, tanto en países desarrollados como en países en vías de desa-rrollo. Más recientemente, en varios ensayos de interven-ción se han evaluado los beneficios derivados de propor-cionar aportes complementarios de nutrientes, que fluc-túan desde nutrientes individuales como la vitamina A hasta combinaciones basadas en aportes complementa-rios de múltiples vitaminas y minerales y aportes comple-mentarios de aceite de pescado, que representan una fuente rica de ácidos grasos � –3. En una reciente revisión global de intervenciones que afectan a la subnutrición y a la supervivencia materno-infantil, Bhutta y cols. [3] llega-ron a la conclusión de la existencia de pruebas suficientes a favor del beneficio del suministro de hierro y folato (HAF), micronutrientes múltiples (MNM) y aportes complementarios de calcio a mujeres gestantes en los 36 países que representan a la mayoría de niños subnutridos. También identificaron intervenciones con nutrientes con datos variables o nulos del beneficio, tal como se expone en la tabla 1 .

La presente revisión representa una actualizaciónde la literatura y se centra en las pruebas a favor de los beneficios de los aportes complementarios prenatales de nutrientes sobre un conjunto más amplio de desenlaces del estado de salud materno-infantil, que representan una preocupación tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. Por ejemplo, se han in-cluido las pruebas de los beneficios de antioxidantes y probióticos. También se han abordado las implicaciones de las intervenciones prenatales en los desenlaces, tales como el crecimiento y el desarrollo postnatales y el de-sarrollo de procesos crónicos como la alergia y el asma. Aunque en estudios se han examinado los beneficiosde la mejora de las ingestiones de nutrientes, bien sea por el suministro de aportes complementarios basados en la alimentación, que proporcionan energía adicional, así como los macronutrientes, como grasa y proteína, y

varios micronutrientes, y/o por la educación nutricio-nal, estas intervenciones no se han incluido en esta re-visión.

Hierro y ácido fólico

El hierro es uno de los nutrientes cuyas necesidades aumentan espectacularmente durante el embarazo debi-do al incremento de la expansión de la volemia y a tejidos nuevos. Se necesitan aproximadamente 6 mg/día durante la gestación en comparación con sólo 1,3 mg/día en mu-jeres en edad fértil (MEF) no gestantes. Aunque la absor-ción de hierro aumenta, se han expresado temores sobre la aptitud de la dieta sola para satisfacer esta mayor de-manda, especialmente en entornos donde la deficiencia de hierro es corriente en mujeres incluso antes de iniciar un embarazo [4] . Existen recomendaciones actuales para el aporte complementario prenatal de hierro incluso en países desarrollados, donde la prevalencia de anemia y deficiencia de hierro es bastante inferior que en países en vías de desarrollo. Por ejemplo, en EE.UU. se recomienda que todas las mujeres consuman un aporte complemen-tario diario que contenga 30 mg de hierro durante el úl-timo trimestre del embarazo; por otra parte, puede sumi-nistrarse más precozmente un aporte complementario selectivo a dosis más elevadas en mujeres diagnosticadas de anemia o deficiencia de hierro [5] . La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha impartido una recomen-dación universal para que todas las mujeres gestantes consuman un aporte complementario diario que conten-ga 60 mg de hierro y 400 � g de ácido fólico, lo cual es importante para numerosos países en vías de desarrollo donde la anemia y la deficiencia de hierro son comunes [6] . Además de los efectos directos de la anemia, como la fatiga y la disminución de la capacidad de trabajo, la de-ficiencia de hierro y la anemia durante el embarazo se han

Tabla 1. Efecto de las intervenciones con nutrientes durante el embarazo sobre los desenlaces del estado de salud materno-infan-til [3]

Evidencias suficientespara la implementación

Intervenciones conevidencias de eficaciainsuficientes o variables

Intervenciones para las cuales las pruebas demos-traron efecto escaso o nulo

Hierro y folatoMicronutrientes múltiplesCalcio

YodoVitamina A

CincVitamina DPiridoxinaAceite de pescado

Los beneficios del aporte complementario de nutrientes durante el embarazo

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asociado a los resultados deficientes al nacer, incluyendo el tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG) y el PP. No obstante, la mayoría de los datos se han basado en es-tudios de observación y no han sido corroborados por datos de ensayos controlados aleatorios (ECA), controla-dos con placebo y bien diseñados [4] . En una reciente re-visión sistemática, Peña-Rosas y Viteri [7] evaluaron mi-nuciosamente las pruebas existentes (en junio de 2009) de si la ingestión sistemática de aportes complementarios de hierro o una combinación de hierro y ácido fólico duran-te el embarazo mejoraba un amplio conjunto de desenla-ces del estado de salud materna y gestacionales. Esta re-visión abarca un total de 49 ensayos (aleatorios y casi alea-torios) en 23.200 mujeres gestantes. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones principales: • Las mujeres que recibieron un aporte complementario

prenatal diario de hierro, con o sin ácido fólico, pre-sentaban una menor probabilidad de tener deficiencia de hierro y anemia durante el embarazo y a término en comparación con las que recibieron placebo o no recibieron tratamiento alguno.

• Los efectos secundarios y la hemoconcentración fue-ron más comunes en las mujeres que recibieron el aporte complementario diario de hierro.

• No se observaron diferencias en los efectos del aporte complementario diario y semanal sobre la anemia gra-vídica.

• No se registraron datos a favor de una disminución significativa de los desenlaces maternos y neonatales, como BPN, parto prematuro, infección, retraso en el desarrollo y hemorragia postparto. Estos datos, que son similares a los de una revisión

preliminar realizada por los mismos autores, llevaron a la conclusión de que el aporte complementario semanal du-rante el embarazo es un abordaje alternativo y más segu-ro en comparación con el procedimiento actual de aporte complementario diario. Aunque las implicaciones de la mayor hemoconcentración observada en las mujeres que consumieron HAF diariamente son dudosas, existen ventajas prácticas a favor del fomento de los aportes com-plementarios semanales en términos de reducción de los costes y, tal vez, aumento del cumplimiento que, a su vez, puede incrementar la rentabilidad. Aunque es improba-ble que las recomendaciones actuales para las mujeres gestantes cambien, la OMS impartió recientemente una recomendación para el suministro de aportes comple-mentarios de HAF semanales para todas las MEF en zo-nas donde la deficiencia de hierro y la anemia son proble-mas de salud pública significativos [8] . A pesar de la es-casez de datos sobre los beneficios a largo plazo para los

desenlaces del estado de salud materno-infantil, la expec-tativa es que este abordaje contribuiría a mejorar la situa-ción nutricional preconceptiva que, a su vez, resultaría en una mejora de los desenlaces gestacionales.

También conviene destacar que si bien la última con-clusión no sustenta las recomendaciones efectuadas por Bhutta y cols. [1] , los datos sobre el impacto del HAF pre-natal diario sobre los desenlaces materno y neonatal, como el BPN, son limitados y que existe una considerable heterogeneidad entre los estudios. Sólo 9 (n = 6.275) de los 49 ensayos incluidos en la revisión sistemática presen-taban datos sobre el tamaño al nacer y mostraron una reducción del 21% del riesgo de BPN para las mujeres que recibieron aportes complementarios diarios de hierro, en comparación con las que no recibieron hierro o recibie-ron placebo; este dato no es estadísticamente significati-vo [índice de riesgo (RR) = 0,79; intervalo de confianza (IC) del 95% = 0,61 a 1,03]. Lo mismo era aplicable para el PP, que se basó en 8 ensayos (n = 5.730); aunque se ob-servó una reducción del 15% del riesgo de PP en los gru-pos tratados con hierro en comparación con placebo o ausencia de tratamiento, este dato tampoco es estadísti-camente significativo (RR = 0,85; IC del 95% = 0,67 a 1,09). Incluso en menos estudios se examinaron los des-enlaces maternos, preeclampsia o mortalidad, lo que in-dica la necesidad de realizar ensayos extensos bien dise-ñados. Es interesante destacar que si bien los autores in-formaron de que sus datos sobre el peso al nacer no cambiaban cuando limitaron el análisis a los estudios de gran calidad (n = 7), los datos eran estadísticamente sig-nificativos (RR = 0,82; IC del 95% = 0,71 a 0,94) cuando el análisis se limitaba a los 3 ensayos (n = 1.823) que pre-sentaban un estado anémico inespecífico o mixto. Tam-bién hallaron diferencias significativas en la longitud al nacer [diferencia media ponderada (DMP) = 0,38 cm; IC del 95% = 0,10 a 0,65 cm], que se reportó en 5 de los 9 es-tudios incluidos en el análisis del peso al nacer. Los au-tores piden más investigación y los datos de varios ECA extensos, en curso actualmente, desempeñarán un papel importante en la confirmación del efecto del HAF pre-natal sobre la reducción de la carga de BPN y PP. Aquí se describen los hallazgos de uno de estos estudios que no fue incluido en el metanálisis [9] . Se realizó un extenso ECA doble ciego en la región noroccidental de China, en el cual se asignaron aleatoriamente todas las mujeres ges-tantes de los pueblos para ingerir diariamente ácido fóli-co (control), HAF o MNM con una ingestión recomen-dada de 15 vitaminas y minerales. En comparación con ácido fólico solo, el aporte complementario prenatal de HAF se asociaba a una reducción del 50% del riesgo de

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PP precoz ( ! 34 semanas) (RR = 0,50; IC del 95% = 0,27 a 0,94) y a una reducción del 54% del riesgo de mortali-dad neonatal precoz (RR = 0,46; IC del 95% = 0,21 a 0,98). No se registró ningún efecto significativo sobre el BPN (RR = 0,81; IC del 95% = 0,59 a 1,12), que fue del 4,5% y el 5,3% en los grupos HAF y ácido fólico, respectivamen-te. No obstante, la longitud al nacer fue significativa-mente mayor en el grupo HAF en comparación con el grupo ácido fólico (DMP = 0,24 cm; IC del 95% = 0,02 a 0,46 cm). También se han descrito los beneficios a largo plazo del aporte complementario prenatal de HAF en un seguimiento reciente de un ensayo aleatorio extenso por grupos, realizado en Nepal, en el cual se compararon las eficacias de 4 combinaciones diferentes de aportes com-plementarios antenatales de micronutrientes, concreta-mente ácido fólico solo, HAF, HAF-cinc y un aporte complementario de múltiples vitaminas y minerales [10] . El porcentaje de lactantes con BPN fue significativamen-te menor en el grupo que recibió los aportes complemen-tarios de HAF (34%) en comparación con el grupo de control (43%), que recibió sólo vitamina A (RR = 0,84; IC del 95% = 0,72 a 0,99). Aunque no se registraron diferen-cias en la prevalencia de PP o morbilidad neonatal en los 10 primeros días de vida o en las 6 semanas de edad [11] , era menos probable que la descendencia de las mujeres que recibían aportes complementarios de HAF durante el embarazo fallecieran en el curso de los 7 primeros años de vida [índice de riesgo (IR) = 0,69; IC del 95% = 0,49 a 0,99] en comparación con las que recibían placebo [12] . Estas reducciones de la mortalidad infantil en dos entor-nos variados proporcionan datos valiosos para mejorar los esfuerzos actualmente en curso encaminados a au-mentar la asistencia prenatal y el consumo de aportes complementarios prenatales de HAF. Las potencias de ambos estudios incluyen una muestra de gran tamaño, toda una gama de resultados examinados y bajas pérdi-das durante el seguimiento.

Por último, la importancia de administrar sólo ácido fólico durante el periodo periconceptivo en la preven-ción de las anomalías congénitas del tubo neural (ACTN) está confirmada y ha dado lugar a esfuerzos a nivel mun-dial para mejorar las ingestiones de ácido fólico en las MEF [13] . El enriquecimiento obligatorio de la harina con ácido fólico en países como EE.UU. ha resultado en reducciones significativas de las anomalías congénitas, especialmente de las ACTN [14] . No obstante, mucho menor es el conocimiento acerca de la importancia del ácido fólico en la fase tardía de la gestación. El ácido fó-lico causa anemia megaloblástica y puede asociarse al tamaño al nacer. Christian y cols. [10] no hallaron efec-

tos del ácido fólico sólo sobre el tamaño al nacer sino que también observaron un menor riesgo de mortalidad desde el nacimiento hasta los 7 años en el grupo tratado únicamente con ácido fólico en comparación con pla-cebo.

Micronutrientes múltiples

Las carencias de MNM coexisten habitualmente en numerosos países en vías de desarrollo, lo que alentó un interés considerable por parte de investigadores y ejecu-tivos en evaluar los beneficios del suministro a mujeres gestantes de un aporte complementario diario de MNM, con un contenido de varias vitaminas y minerales. En un metanálisis preliminar que incluía 9 ensayos (n = 15.378 mujeres), Haider y Bhutta [15] comunicaron que el aporte complementario prenatal de MNM reducía el riesgo de BPN en el 17% (RR = 0,83; IC del 95% = 0,76 a 0,9), cuando comparaban el aporte complementario de 2 o menos micronutrientes con la ausencia de aporte complementario o con un placebo. También se observa-ron reducciones significativas en los nacimientos PEG (RR = 0,92; IC del 95% = 0,86 a 0,99) y la anemia (RR = 0,61; IC del 95% = 0,52 a 0,71). Sin embargo, estos efectos no fueron estadísticamente significativos al comparar el aporte complementario de MNM con HAF (RR para BPN = 0,94; IC del 95% = 0,83 a 1,06; PEG RR = 1,04; IC del 95% = 0,93 a 1,17). No se registraron diferencias en los partos prematuros y la mortalidad perinatal. No obs-tante, esta revisión no incluía varios estudios reciente-mente completados.

En la tabla 2 se presenta una breve descripción de en-sayos controlados [9–11, 16–26] en los que se evaluaron los efectos de los aportes complementarios prenatales de MNM. Estos estudios se realizaron fundamentalmente en países en vías de desarrollo con un amplio margen de prevalencia basal de BPN, y sólo un estudio se realizó en un país desarrollado, concretamente Francia [22] . En muchos de ellos se comparó un aporte complementario prenatal diario de MNM, que contenía 1 a 2 veces la in-gestión diaria recomendada para varias vitaminas (A, complejo B, C, D y E) y oligoelementos, como hierro, cinc y cobre, con el aporte complementario estándar de HAF. Aunque en algunos de los estudios preliminares [10, 16] no se hallaron diferencias significativas en el tamaño al nacer en mujeres que recibieron aportes complementa-rios de MNM en comparación con hierro, estudios re-cientes han demostrado lo contrario [17–19] . Cabe desta-car especialmente el extenso ensayo a doble ciego, alea-


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torizado por grupos, realizado en Indonesia [18] . Las comadronas recibieron instrucciones para distribuir aportes complementarios de HAF o MNM (aporte com-plementario UNIMMAP) de un modo aleatorio a muje-res gestantes, que consumieron los aportes complemen-tarios diariamente hasta el parto y durante los 3 primeros meses después del mismo. La intención de tratar análisis reveló una reducción del 18% (RR = 0,82; IC del 95% = 0,70 a 0,95) de la mortalidad infantil precoz en lactantes

nacidos de mujeres que consumían aportes complemen-tarios de MNM, en comparación con las que recibían aportes complementarios de HAF. La combinación de pérdidas fetales y muertes neonatales también se redujo en un 11% (RR = 0,89; IC del 95% = 0,81 a 1,00), con efec-tos significativos en mujeres subnutridas (RR = 0,85;IC del 95% = 0,73 a 0,98) o anémicas (RR = 0,71; IC del 95% = 0,58 a 0,87). En este estudio también se demostró que las reducciones del riesgo de BPN fueron mayores en

Tabla 2. Descripción de los ensayos en los que se examinaron los beneficios del aporte complementario prenatal de múltiples vitaminas y minerales

Lugar del estudio Periodo de estudio

Descripciónde la muestra

Grupos experimentales Grupo de control Semanas de gestación en el reclutamiento

Tanzania [20] 1995–1997 257–270 por grupoVIH + mujeres

1. MNM con vitamina A (+ otros 9 nutrientes)2. MNM sin vitamina A (+ otros 9 nutrientes)3. Vitamina A solaTambién se administró en todos losgrupos 120 mg de Fe + 5 mg de AF

Placebo. También se administraron 120 mgde Fe + 5 mg de AF

25–32

Zimbabue [21] 1996–1997 832–837 por grupo MNM con 13 nutrientes Placebo. Fe y AF ofrecidos como parte de la asistencia antenatal

25–32

Méjico [16] 1997–2000 322–323 por grupo MNM con 13 nutrientes 60 mg de Fe <13

Sarlahi,Nepal [10, 11]

1998–2001 772–876 por grupo 1. Vitamina A + AF2. MNM con vitamina A + AF + Fe3. MNM con vitamina A + AF + Fe + Zn4. MNM con 15 nutrientes

1.000 �g de ER devitamina A

9–17

Francia [22] 2001 32–33 por grupo MNM con 12 nutrientes Placebo 12–16

Guinea-Bissau [23] 2001–2002 519–542 por grupo 1. MNM con 13 nutrientes 2. Dos MNM al día

60 mg Fe + 400 �g AF <37

Indonesia [18] 2001–2004 2.543–21.296 por grupo

MNM (UNIMMAP)1 30 mg de Fe y 400 �g de AF En cualquier edad gestacional

Tanzania [24] 2001–2004 4.000 por grupoVIH–mujeres

Multivitaminas(sin vitamina A; 2 a 10 IDR)

Placebo. Todas recibieron60 mg de Fe y 250 �g de AF

12–27

India [25] 2002–2003 99–101 por grupo MNM (con 29 vitaminas y minerales) Placebo (+ 60 mg de Fe y500 �g de AF)

24–32

Janakpur, (Central)Nepal [26]

2002–2004 517–537 por grupo MNM con 13 nutrientes 60 mg de Fe + 400 �g de AF ≤20

China [9] 2002–2006 1.899–2.017 por grupo

MNM1,60 mg de Fe + 400 �g de AF

400 �g de AF solo <28

Níger [19] 2004–2005 1.777–1.893 por grupo

MNM (UNIMMAP)1 60 mg de Fe y 400 �g de AF <12

Burkina Faso Rural [17]

2004–2006 712–714 por grupo MNM (UNIMMAP)1 30 mg de Fe y 400 �g de AF En cualquier edad gestacional2

AF = Ácido fólico; ER = Equivalente retinol; IDR = Ingestión diaria recomendada.1 El aporte complementario UNIMMAP contiene 1 IDR de vitamina A, vitamina B1, vitamina B2, niacina, vitamina B6, vitamina B12, ácido fólico,

vitamina C, vitamina D, vitamina E, cobre, selenio, yodo; con 30 mg de Fe y 15 mg de cinc.2 1/3 de las mujeres se encontraban en el primer trimestre, la mitad en el segundo trimestre y el resto, en el tercer trimestre.

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aquellos lactantes nacidos de mujeres anémicas en situa-ción basal; la reducción global fue del 14% (RR = 0,86; IC del 95% = 0,73 a 1,01) para los del grupo MNM en com-paración con el grupo HAF, y el 33% (RR = 0,67; IC del 95% = 0,51 a 0,89) para lactantes de mujeres que presen-taban anemia en el momento de la inclusión. El otro ex-tenso ensayo reciente fue realizado en la región norocci-dental de China [9] . En este estudio no se registraron diferencias significativas en el riesgo de BPN (RR = 0,78; IC del 95% = 0,56 a 1,08) ni de PP (RR = 0,86; IC del95% = 0,64 a 1,14), pero hubo aumentos significativos en el peso medio al nacer y la edad gestacional en el grupo MNM en comparación con el grupo tratado únicamente con ácido fólico. No se registraron diferencias significa-tivas en la mortalidad perinatal (mortinatos y mortali-dad neonatal temprana) entre los tres grupos. Los datos de estos dos estudios recientes [9, 18] han aplacado los temores iniciales de que el aporte complementario de MNM pudiera incrementar la mortalidad del lactante [27] y confirma los beneficios derivados de suministrar a mujeres gestantes aportes complementarios de MNM, especialmente en ámbitos donde la anemia y la subnutri-ción son comunes. En una revisión sistemática más re-ciente, en la que se incluían los resultados de MNM pu-blicados hasta la fecha, Shah y cols. [28] estimaron una reducción del 19% de la prevalencia de BPN, que podría atribuirse al MNM prenatal en comparación con un pla-cebo (RR = 0,81; IC del 95% = 0,73 a 0,91). Más impor-tancia tiene la reducción significativa del riesgo de BPN, incluso cuando el aporte complementario prenatal de MNM se comparaba con el de HAF (RR = 0,83; IC del 95% = 0,74 a 0,93); el peso al nacer fue significativamen-te mayor (DMP = 54 g; IC del 95% = 36 a 72 g) en los lac-tantes cuyas madres formaban parte del grupo MNM en comparación con las del grupo HAF. Sin embargo, no se registraron diferencias en el PP. En suma, los datos res-paldan claramente la utilidad de una recomendación para proporcionar aportes complementarios de MNM a mujeres gestantes, especialmente en entornos en los que el BPN sigue siendo un problema significativo de salud pública.

Calcio

La hipertensión es una complicación muy importan-te del embarazo, en varios estudios se han evaluado los beneficios del aporte complementario de calcio en la re-ducción del riesgo de hipertensión relacionada con la gestación y complicaciones asociadas. Un metanálisis

reciente [29] reveló que el aporte prenatal complemen-tario de Ca ( 6 1 g/día) reducía significativamente el ries-go de presión arterial elevada en un 30% (IC del 95% = 14 a 43), la preeclampsia en un 52% (IC del 95% = 31 a 67) y mortalidad o morbilidad materna grave en un 20% (IC del 95% = 3 a 35) cuando se comparaba con un pla-cebo (12 ensayos; n = 15.528). No obstante, no se regis-traron diferencias significativas en el riesgo de PP y mortinatalidades, que se redujo en el 19% y el 11%, res-pectivamente. Una preocupación con respecto a la inter-pretación de estos datos es el posible sesgo de publica-ción. El aporte complementario prenatal de Ca (1,5 g/día) no redujo significativamente el riesgo de pre-eclampsia (RR = 0,91; IC del 95% = 0,69 a 1,19) en un extenso ensayo multicéntrico de gran calidad (n = 8.325), auspiciado por la OMS, que fue realizado en zo-nas de países en vías de desarrollo, donde las ingestiones de calcio eran bajas [30] . Este ensayo fue incluido en el metanálisis. Sin embargo, se observaron reducciones significativas del riesgo de hipertensión gravídica grave(RR = 0,71; IC del 95% = 0,61 a 0,82), eclampsia (RR = 0,68; IC del 95% = 0,48 a 0,97) y mortalidad neonatal (RR = 0,70; IC del 95% = 0,56 a 0,88). El riesgo de PP también se redujo significativamente en mujeres más jó-venes (menores de 20 años). En un ensayo reciente rea-lizado en India [31] , también se observaron beneficios significativos del aporte complementario de Ca con res-pecto a la reducción de los riesgos de preeclampsia, pre-sión arterial elevada e incluso partos prematuros. En este estudio se administró una dosis más elevada (2 g/día) y también fue realizado en mujeres nulíparas con ingestiones bajas de Ca dietético ( � 300 mg/día), similar al ensayo de la OMS. En suma, los estudios realizados hasta la fecha permiten entrever beneficios para los des-enlaces del estado de salud materno-infantil, especial-mente en ámbitos con ingestiones bajas de Ca.

Magnesio

Se dispone de algunas pruebas a favor de los benefi-cios que proporciona el magnesio durante el embarazo. En un metanálisis que incluía 5 ensayos, Makrides y Crowther [32] estimaron que, en comparación con un placebo, los aportes complementarios de magnesio por vía oral antes de las 25 semanas de gestación se asociaban a una reducción del 27% de la tasa de PP (RR = 0,73; IC del 95% = 0,57 a 0,94; n = 2.275). Se observaron reduc-ciones similares con respecto a la tasa de BPN (RR = 0,70; IC del 95% = 0,53 a 0,93; n = 1.741). Todos los estudios


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fueron realizados en países desarrollados (EE.UU., Hun-gría y Austria) y los autores consideraron que sólo uno de los estudios era de alta calidad, planteando la posibi-lidad de resultados sesgados. Cabe destacar la falta de diferencias significativas en la edad gestacional media (DMP = 0,11; IC del 95% = -0,06 a 0,29 días) o el peso al nacer (DMP = 50,8; IC del 95% = -0,2 a 101,9 g) y los efec-tos sobre el PP o los PEG no fueron significativos tras la exclusión de un extenso ensayo aleatorizado por grupos realizado en Hungría (n = 985). Estos datos dan a enten-der que las pruebas de alta calidad referentes a los bene-ficios de aportes complementarios de magnesio por vía oral durante el embarazo son limitadas, por lo que la uti-lidad de incluir el magnesio en los aportes complemen-tarios prenatales sistemáticos sigue pendiente de evalua-ción.

Yodo

La deficiencia grave de yodo se ha asociado durante mucho tiempo con desenlaces gestacionales adversos, entre los que destacan la pérdida del embarazo, la mor-tinatalidad y el daño cerebral irreversible con su conse-cuencia, el cretinismo. Estudios preliminares realizados en zonas donde la deficiencia grave de yodo es endémica han demostrado los beneficios de suministrar yododurante el embarazo, fundamentalmente como aceite yodado inyectable y oral, en cuanto a reducir las tasas de cretinismo endémico [33] . En cambio, poco es el trabajo llevado a cabo con respecto a los beneficios derivados del suministro de aportes complementarios de yodoen mujeres con deficiencia de yodo leve a moderada.En unos pocos ensayos se ha demostrado que el aporte complementario de yodo era eficaz en minimizar unincremento del tamaño de la glándula tiroides durante el embarazo, pero en ninguno se han examinado desen-laces, como el BPN o el estado de salud y el desarrollode la descendencia. La otra preocupación reside en la seguridad de suministrar aportes complementariosde yodo (solos o como parte del aporte complementario de MNM) en el contexto de la yodación universal de la sal, que ha sido una estrategia satisfactoria para eliminar los trastornos de la deficiencia de yodo. Las recomenda-ciones actuales de la OMS, para mujeres gestantes que habitan en regiones donde ! 90% están usando sal yoda-da y la mediana de yodo urinario en niños de edad es-colar es menor que 100 � g/l, consisten en una dosis anual única de aceite yodado que contiene 400 mg o una dosis diaria de 250 � g/l en forma de yoduro potásico.

Las mujeres gestantes que hayan recibido aceite yodado durante su embarazo actual o hasta 3 meses antes del embarazo actual no deben consumir suplementos de yodo [33] .

Vitamina A

La carencia de vitamina A es común durante el emba-razo en numerosos países en vías de desarrollo y, aunque su papel en la salud infantil es muy conocido, persisten temores acerca de la seguridad de suministrar aportes complementarios de vitamina A durante el embarazo [34] . El interés reciente por el papel que desempeña la vi-tamina A en la reducción del riesgo de transmisión ma-terno-infantil (TMI) del VIH ha alentado a realizar va-rios estudios, fundamentalmente en África subsaharia-na. No obstante, en un metanálisis reciente, Kongnyuy y cols. [35] no hallaron pruebas a favor del beneficio de la vitamina A sobre el riesgo de TMI del VIH (RR = 1,06; IC del 95% = 0,89 a 1,26; n = 7.528), basándose en los da-tos de 3 ensayos en los que se suministró vitamina A por vía oral diariamente [36–38] durante el embarazo y de 1 ensayo efectuado en Zimbabue, en el que se suministra-ba una elevada dosis única de vitamina A por vía oral tanto a la madre (400.000 UI) como al recién nacido (50.000 UI) poco tiempo después del parto [39] . Aunque en los ensayos realizados en Sudáfrica [36] y Malawi [38] no se hallaron pruebas de beneficios, el ensayo efectuado en Tanzania [37] demostró que el aporte complementa-rio de vitamina A incrementaba el riesgo de TMI del VIH en el 53% (IP = 1,53%, IC del 95% = 1,15 a 2,04) hacia los 24 meses de edad y suscitó preocupaciones sobre la segu-ridad del aporte complementario prenatal de vitamina A en mujeres infectadas por VIH. No se registraron indi-cios de efectos sobre otros desenlaces gestacionales, con-cretamente mortinatalidades (RR = 0,99; IC del 95% = 0,68 a 1,43), PP (RR = 0,88; IC del 95% = 0,65 a 1,19), mor-talidad antes de 24 meses entre nacidos vivos (RR = 1,08; IC del 95% = 0,91 a 1,29) y mortalidad materna (RR = 0,83; IC del 95% = 0,59 a 1,17). Es interesante destacar el dato del metanálisis en sentido de que el aporte comple-mentario prenatal de vitamina A mejoraba significativa-mente el peso al nacer (DMP = 89,78 g; IC del 95% = 84,73 a 94,83 g). Villamor y cols. [40] , que siguieron la descen-dencia en el estudio de Tanzania, en el cual tanto las vi-taminas prenatales como la abstención de vitamina A mejoraron el tamaño al nacer [20] , observaron que los niños cuyas madres recibían multivitaminas prenatales pesaban significativamente más a los 2 años de edad

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(459 g; IC del 95% = 35 a 882 g) y que la vitamina A pa-recía reducir los beneficios de las multivitaminas sobre estos resultados. Por último, en muy pocos estudios se evaluaron los beneficios de los aportes complementarios prenatales de vitamina A sobre los desenlaces gestacio-nales en otras partes del mundo, donde la prevalencia de VIH es mucho menor pero la carencia de vitamina A y el BPN son elevados. En un extenso ECA por grupos reali-zado en Nepal se hallaron reducciones espectaculares de la mortalidad materna ( � 40%) en las mujeres que reci-bieron un aporte complementario semanal de vitamina A o � -caroteno en comparación con placebo, desde la fase inicial del embarazo hasta las 6 primeras semanas después del parto [41] . Sin embargo, estos datos no pu-dieron reproducirse en un ensayo extenso similar que se realizó en Bangladesh [34] ; por otra parte, los efectos so-bre otros desenlaces, como el PP o el BPN, no han sido publicados. En suma, las pruebas reunidas hasta la fecha no respaldan la distribución a gran escala de aportes complementarios prenatales exclusivos de vitamina A en entornos donde la carencia de vitamina A es común. No obstante, esto no impide la inclusión de esta importante vitamina en aportes complementarios multivitamínicos, dado que podría contribuir a mejorar el estado de salud materno y neonatal.

Cinc

El cinc es un micronutriente importante para el cre-cimiento y el desarrollo normales; la carencia de cinc durante el embarazo se ha asociado a pérdida gestacio-nal y desenlaces deficientes en el nacimiento [42] . Se han realizado varios ensayos controlados con aporte com-plementario prenatal de cinc, obteniendo resultados mixtos. En una revisión sistemática en la que se incluye-ron 13 ECA, Mahomed y cols. [43] comunicaron que el aporte complementario prenatal de Zn producía una re-ducción del 14% de partos prematuros (RR = 0,86; IC del 95% = 0,76 a 0,98 en 13 ECA; 6.854 mujeres) y un peque-ño efecto a favor del cinc en las cesáreas (en 4 ensayos se observó una gran heterogeneidad). Sin embargo, no se registraron diferencias significativas en el BPN (RR = 1,05; IC del 95% = 0,94 a 1,17; 11 estudios en 4.941 mu-jeres) u otros desenlaces maternos o neonatales. Aunque se ha demostrado que el aporte complementario de cinc durante la lactancia reduce la mortalidad infantil [3] , los pocos ensayos en los que se ha examinado la morbilidad materna reportan resultados mixtos [42] . También se dispone de algunas pruebas de que el aporte comple-

mentario prenatal de Zn puede reducir la morbilidad en los lactantes e influir sobre el crecimiento y el desarrollo infantiles, incluso cuando no se afecta el tamaño al na-cer [42] . Por último, en un reciente estudio de casos y controles se observó que niveles séricos maternos de co-bre elevados y niveles bajos de cinc durante el embarazo se asociaban positivamente a ACTN en recién nacidos [44] , indicando el posible papel desempeñado por el cinc durante la fase inicial del embarazo. En suma, aunque los datos actuales dejan entrever beneficios limitados del aporte complementario prenatal de Zn, pueden exis-tir subgrupos que probablemente logren extraigan be-neficios; al respecto es oportuna la recomendación efec-tuada por Hess y King [42] a favor de más investigación ‘para evaluar los beneficios de la instauración a gran es-cala del aporte complementario de cinc durante el em-barazo sobre malformaciones congénitas, funciones in-munitarias, comportamiento neurológico y superviven-cia neonatal global en países en los que la carencia de cinc constituye un problema’. La utilidad de suministrar cinc en aportes complementarios de MNM también debe evaluarse a la luz de las posibles interacciones con otros nutrientes.

Vitamina D

La vitamina D es necesaria para la absorción y la uti-lización de calcio, puede influir sobre el crecimiento fe-tal, así como también sobre la función inmunitaria. Aun-que en los últimos años ha existido un considerable inte-rés por la vitamina D, poco se sabe sobre la utilidad de suministrar aportes complementarios de dicha vitamina durante el embarazo, además de formar parte de los aportes complementarios estándar de múltiples vitami-nas y minerales. No se han identificado ensayos de inter-vención destinados a evaluar los efectos de aportes com-plementarios prenatales que contienen exclusivamente vitamina D. No obstante, los resultados de un estudio prospectivo bien diseñado dan a entender que la inges-tión materna de vitamina D durante el embarazo puede asociarse a la prevención de enfermedades alérgicas en la descendencia [45] . Las ingestiones maternas de vitamina D durante el embarazo se evaluaron utilizando un cues-tionario de frecuencia de comidas a partir de alimentos y aportes complementarios, y se relacionaron con la pre-valencia de asma, rinitis alérgica y eccema atópico a la edad de 5 años en la descendencia, con sensibilidad con-ferida por HLA-DQB1 para la diabetes de tipo 1. La in-gestión materna de vitamina D a partir de la alimenta-


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ción se relacionó negativamente con el riesgo de asma(IR = 0,80; IC del 95% = 0,64 a 30,99) y rinitis alérgica(IR = 0,85; IC del 95% = 0,75 a 30,97), si bien el consumo de aportes complementarios de vitamina D sola no se asoció a ningún desenlace.

Antioxidantes

Se ha despertado un interés considerable por los be-neficios y riesgos del consumo de aportes complementa-rios con antioxidantes, especialmente vitaminas C y E, durante el embarazo. Los principales desenlaces de inte-rés se refieren a la preeclampsia y el PP. La preeclampsia es una complicación grave del embarazo, que incremen-ta el riesgo de mortalidad tanto en la madre como en el lactante y que puede dar lugar a retraso en el crecimien-to intrauterino y a parto prematuro. Un posible factor contributivo del desarrollo de preeclampsia puede ser la presencia de cantidades excesivas de ciertos productos químicos denominados ‘radicales libres’, motivo por el cual los antioxidantes, como la vitamina C, la vitamina E, el selenio y el licopeno, pueden actuar como protecto-res, dado que neutralizan los radicales libres. El PP pue-de ser también consecuencia de la ruptura de membra-nas y/o infecciones que pueden ser influidas por los an-tioxidantes. Basándose en una revisión sistemática que incluía 10 ECA (n = 6.533), Rumbold y cols. [46] llegaron a la conclusión de que los antioxidantes durante el emba-razo no reducían el riesgo de preeclampsia (RR = 0,73; IC del 95% = 0,51 a 1,06) ni otras complicaciones de la ges-tación. En los estudios se utilizaron combinaciones di-versas de antioxidantes, que consistían fundamental-mente en vitaminas; en un estudio se utilizó el mineral selenio. No obstante, pocos ensayos examinaron desen-laces al nacer, como el PP y el PEG. Cuando los antioxi-dantes se evaluaban por separado, se obtuvieron datos insuficientes para aclarar si se producía o no algún bene-ficio, excepto para las vitaminas C y E. Sin embargo, debe advertirse que varios estudios se hallaban todavía en cur-so cuando se realizó este metanálisis y que algunos de los resultados se han publicado desde entonces. De interés particular es el reciente ensayo multicéntrico aleatorio, auspiciado por la OMS, sobre el aporte complementario de vitaminas C y E en mujeres gestantes con alto riesgo de preeclampsia en poblaciones con situación nutricio-nal deficiente de países en vías de desarrollo [47] . Las mujeres gestantes fueron asignadas aleatoriamente para recibir 1.000 mg de vitamina C junto a 400 UI de vitami-na E o un placebo, desde 14 a 26 semanas de gestación

hasta el parto con control de los desenlaces al nacer. Los lugares de estudio abarcan Trujillo, Perú, Nagpur, India, Ciudad el Cabo, Sudáfrica y Ciudad Ho Chi Minh, Viet-nam. Se asignó aleatoriamente al tratamiento a un total de 1.265 mujeres; la pérdida para el seguimiento fue baja ( ! 2%) y el cumplimiento fue del 87%. No se hallaron di-ferencias en la preeclampsia (RR = 1,0; IC del 95% = 0,9 a 1,3), la eclampsia (RR = 1,5; IC del 95% = 0,3 a 8,9), la hipertensión gravídica (RR = 1,2; IC del 95% = 0,9 a 1,7) ni en ningún otro desenlace materno. Tampoco se afec-taron las tasas de BPN (RR = 0,9; IC del 95% = 0,8 a 1,1), PEG (RR = 0,9; IC del 95% = 0,8 a 1,1) y mortalidad pe-rinatal (RR = 0,8; IC del 95% = 0,6 a 1,2). Estos datos sus-tentan claramente la conclusión inicial de que los an-tioxidantes, especialmente las vitaminas C y E, no pro-porcionan ningún beneficio para los desenlaces maternos y al nacer.

Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

Ha suscitado un considerable interés la importancia que tienen para el desarrollo fetal los ácidos grasos po-liinsaturados de cadena larga (AGPICL), especialmente los ácidos grasos � –3. El ácido docosahexanoico (ADH) es en particular un importante ácido graso � –3 que se acumula rápidamente en el cerebro y la retina durante la gestación y el primer año de vida, y es un componente importante de las membranas neural y retiniana [48] . Aunque el humano puede sintetizar el ADH a partir del ácido graso � –3 de 18 carbonos parental, ácido � -lino-leico, han suscitado temores las cuestiones de la eficien-cia de este proceso y la posible competencia con los áci-dos grasos � –6 por las mismas enzimas. Esto ha llevado a las recomendaciones para garantizar un consumo ade-cuado de ADH preformado en la dieta, especialmente en mujeres gestantes y niños pequeños. Basándose en una revisión de la literatura en la que se evaluó el cono-cimiento actual sobre el papel desempeñado por losAGPICL, especialmente el ADH, en la nutrición materna y del lactante, se acordó que las mujeres gestantes y lac-tantes deben recibir una ingestión diaria media de 200 mg de ADH como mínimo [49] . Estas recomendaciones se basaron fundamentalmente en los datos de metanáli-sis recientes [50, 51] , demostrativos de que el consumo de aceites de pescado ricos en AGPICL � –3 durante el em-barazo reduce el riesgo de parto prematuro temprano. Szajewska y cols. [51] identificaron 6 ECA (n = 1.278) en los que se compararon los efectos del aporte complemen-tario prenatal de AGPICL con un placebo o la abstención

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de aporte complementario sobre los desenlaces gestacio-nales y el tamaño al nacer; observaron que el aporte com-plementario de AGPICL incrementaba significativamen-te la duración del embarazo en 1,57 días (IC del 95% = 0,35 a 2,78) en comparación con los controles en emba-razos de bajo riesgo. Es interesante destacar que sólo un estudio presentaba un bajo riesgo de sesgo y que no había pruebas a favor de que el aporte complementario reduje-ra el riesgo de preeclampsia, lactantes PP o lactantes BPN. Aunque se registró un incremento significativo de la circunferencia cefálica, el efecto era reducido (DMP = 0,26 cm; IC del 95% = 0,02 a 0,49 cm; n = 729) y desapa-reció en el análisis de sensibilidad. No se registraron di-ferencias significativas en el peso al nacer (DMP = 54 g; IC del 95% = –3,1 a 111 g) en 5 ECA (1.262 lactantes) ni en la longitud al nacer (DMP = 0,23 cm; IC del 95% = –0,04 a 0,5 cm). Sin embargo, a partir de este metanálisis se han completado unos pocos ensayos. En un reciente estudio multicéntrico (n = 311) realizado en 3 países eu-ropeos (Alemania, Hungría y España) se evaluaron los beneficios derivados de suministrar aportes comple-mentarios diarios con aceite de pescado (0,5 g de ADH y 0,15 g de ácido eicosapentaenoico) y ácido metiltetrahi-drofólico (400 � g) desde la mitad de la gestación hasta el parto. No se observaron diferencias en los desenlaces gestacionales y el desarrollo fetal, aunque el aceite de pes-cado incrementó significativamente (p ! 0,001), y el áci-do metiltetrahidrofólico se asoció significativamente(p ! 0,05) a, un incremento del ADH materno (tanto por ciento por peso) [52] . Una limitación clave reside en el tamaño inadecuado de la muestra para detectar diferen-cias significativas en desenlaces en el nacimiento, como la edad gestacional y el peso al nacer. En un ensayo ex-tenso completado recientemente (n = 1.094) tampoco pu-dieron detectarse diferencias en la edad gestacional o el tamaño al nacer en la descendencia de mujeres que reci-bieron 400 mg de ADH procedente de algas en compara-ción con placebo desde la mitad del embarazo hasta el parto. No obstante, hubo un indicio de beneficio en el peso al nacer y la circunferencia cefálica en la descenden-cia de mujeres primíparas que recibieron ADH en com-paración con placebo [53] . En otro metanálisis que se centró en embarazos de alto riesgo [50] , el aporte com-plementario prenatal de AGPICL no influyó sobre la du-ración de la gestación, el peso al nacer ni otros desenlaces gestacionales adversos, como la hipertensión gravídica o la preeclampsia, pero se asoció a una reducción del 61% (RR = 0,39; IC del 95% = 0,18 a 0,84) del riesgo de PP pre-coz ( ! 34 semanas); sin embargo, esta estimación se basó únicamente en 2 ECA (n = 391). Otra limitación es la he-

terogeneidad del tratamiento, que varió de un estudio a otro.

Estudios basados en la observación y unos pocos en-sayos de intervención dejan entrever que la mayor inges-tión materna de ADH, tanto en el embarazo como en la lactancia, se asocia a desenlaces de desarrollo neural po-sitivos para el lactante [48] . En un extenso estudio pros-pectivo, Hibbeln y cols. [54] demostraron que la inges-tión materna reducida o nula de marisco durante el em-barazo era un factor de riesgo para menores puntuaciones del coeficiente intelectual verbal (a los 8 años) y el com-portamiento prosocial subóptimo (a los 7 años) las apti-tudes motoras finas (a los 18 y 42 meses), la comunica-ción (a los 6 y 18 meses) y el desarrollo social (a los 30 y 42 meses) en la descendencia. Más importante, el segui-miento de lactantes nacidos de mujeres que participaron en un ECA en Noruega reveló que la descendencia de las mujeres que recibieron los aportes complementarios de aceite de pescado desde la mitad de la gestación hasta los 3 primeros meses después del parto presentaba puntua-ciones mejoradas en las pruebas de elaboración mental realizadas a los 4 años de edad en comparación con los nacidos de las mujeres que recibieron placebo. No obs-tante, la pérdida para el seguimiento fue elevada [55] . Otro seguimiento de niños nacidos de mujeres atópicas australianas que participaban en un ECA, también reve-ló que los hijos/as de las madres que recibieron aportes complementarios de aceite de pescado obtuvieron pun-tuaciones significativamente mayores en la prueba de co-ordinación de ojos y manos en comparación con el grupo de control a los 2,5 años de edad [56] . En suma, muy po-cos estudios han evaluado los beneficios derivados de su-ministrar sólo ADH y el papel del equilibrio de la inges-tión de ácidos grasos, es decir, el cociente � –3: � –6. Tam-bién se sabe muy poco de los beneficios del aporte complementario prenatal de AGPICL sobre los desenla-ces subsiguientes del lactante, si bien unos pocos estu-dios permiten suponer que los cambios en la ingestión materna de AGPI � –3, especialmente ADH, durante el embarazo, se asocian positivamente al ulterior rendi-miento cognitivo.

Probióticos

Han suscitado un interés considerable los beneficios de los probióticos, especialmente en la prevención de la enfermedad atópica y la alergia en niños pequeños. No obstante, en una revisión reciente, Kopp y cols. [57] lle-garon a la conclusión de que se disponía de pruebas in-


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suficientes para recomendar los probióticos durante el embarazo y la primera lactancia para la prevención de la enfermedad atópica y que era imprescindible la realiza-ción de más investigación para identificar a los subgru-pos que pudieran beneficiarse del uso de cepas probióti-cas seleccionadas. Una limitación muy importante de los estudios realizados hasta la fecha es la variación en el tra-tamiento y el diseño del estudio. Los probióticos también incluyen una amplia gama de cepas y especies bacterio-lógicas diferentes y varían en sus aptitudes protectoras. Los estudios también difieren con respecto a los desen-laces medidos y la cronología de la intervención, que se inicia durante el embarazo y puede continuar durante la lactancia en la madre y/o el neonato. Además, los pocos estudios con diseños comparables presentan resultados diferentes. Kalliomaki y cols. [58] comunicaron una re-ducción del 50% de la frecuencia de dermatitis atópica en neonatos tratados con Lactobacillus rhamnosus GG en un ensayo aleatorio, controlado con placebo, en el que siguieron a los niños hasta los 7 años de edad; por su par-te, Kopp y cols. [57] no pudieron confirmar estos resul-tados. No obstante, los estudios realizados hasta la fecha son indicativos de beneficios, especialmente en los efec-tos inmunomoduladores en neonatos. Los probióticos administrados durante el embarazo pueden influir sobre la composición de la leche materna y reducir la incidencia de eccema asociado a IgE en la lactancia [59] . Dado que los probióticos poseen propiedades antiinfecciosas, tam-bién pueden desempeñar un papel en la prevención del PP destruyendo agentes patógenos e interrumpiendo la acción de la inflamación y la infección sobre el periodo de dilatación y parto prematuros. Varios preparados pro-bióticos que contienen cepas seleccionadas de lactobaci-los se hallan disponibles comercialmente para el trata-miento de vaginosis bacteriana, infecciones por levadu-ras e infecciones de las vías urinarias en MEF, y se recomiendan actualmente para el tratamiento de la va-ginosis bacteriana en mujeres gestantes de alto riesgo. Estos preparados pueden administrarse bien sea por vía vaginal o por vía oral y se ha demostrado su eficacia en la reducción de las infecciones urogenitales. En un me-tanálisis reciente, Othman y cols. [6] comunicaron una reducción del 81% del riesgo de infecciones genitales(RR = 0,19; IC del 95% = 0,08 a 0,48) cuando se adminis-traban probióticos durante el embarazo (tratamiento oral o local); sin embargo, no se dispone de datos sobre el PP y las complicaciones. No obstante, en su revisión sistemática sólo figuraban 2 ensayos; en uno de ellos se incluyó a mujeres después de 34 semanas de embarazo y se les administró leche fermentada por vía oral como

probiótico, mientras que en el otro estudio se utilizó yo-gur comercialmente disponible por vía vaginal en muje-res diagnosticadas de vaginosis bacteriana durante la fase inicial del embarazo.

Conclusión

Los datos clave de esta revisión, en la que se han exa-minado los beneficios derivados de suministrar aportes complementarios de nutrientes específicos, desde ácido fólico hasta AGPICL e incluso prebióticos, durante el em-barazo.

Los aportes complementarios de HAF reducen el ries-go de anemia a término, si bien siguen pendientes de con-firmación las pruebas a favor de reducciones de los ries-gos de BPN y PP. Datos recientes dejan entrever benefi-cios potenciales que se extienden más allá del nacimiento, especialmente en entornos de bajos recursos. No se han examinado los beneficios de los aportes complementarios de HAF en zonas con infección endémica, como el palu-dismo.

Los aportes complementarios de múltiples vitaminas y minerales, que proporcionan 1 a 2 IDR de varias vita-minas y minerales fundamentales, son seguros durante el embarazo y conllevan el potencial de reducir la carga de BPN en numerosos países en vías de desarrollo, en los cuales la alimentación es subóptima.

El aporte complementario de calcio puede reducir el riesgo de preeclampsia y tal vez de PP en subgrupos se-leccionados.

La deficiencia grave de yodo se ha asociado a desenla-ces adversos al nacer, incluyendo el retraso mental grave; sin embargo, están pendientes de evaluación los benefi-cios del aporte complementario de yodo durante el emba-razo en la deficiencia de yodo leve a moderada.

El aporte complementario de cinc puede reducir el riesgo de PP, pero no de BPN. La dosificación óptima y la inclusión con otros micronutrientes precisa más investi-gación.

El aporte complementario prenatal de AGPICL puede reducir el riesgo de PP y mejorar el rendimiento cogniti-vo. No obstante, es imprescindible la realización de más estudios para confirmar los beneficios a largo plazo del aporte complementario prenatal de AGPICL.

Se dispone de datos limitados para respaldar el sumi-nistro de aportes complementarios que contengan sólo vitamina A y D o antioxidantes, como las vitaminas C y E. Los datos existentes proporcionan datos de la ausencia de beneficios derivados del suministro de antioxidantes

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para la reducción de la preeclampsia o el PP. Muy pocos o ningún ensayo de intervención han evaluado los efectos independientes de vitaminas B específicas, como vitami-nas B 6 , B 12 y ácido fólico, sobre los desenlaces gestaciona-les, exceptuando el efecto protector del ácido fólico sobre la ACTN durante el periodo periconceptivo.

Aunque los probióticos pueden reducir las infecciones genitales, sigue pendiente de evaluación la utilidad de su uso durante el embarazo para mejorar el estado de salud infantil.

Nuestro conocimiento ha experimentado un progre-so considerable en relación con la naturaleza de las inter-venciones con nutrientes que pueden ser recomendadas

durante el embarazo para optimizar los desenlaces del estado de salud materno-infantil. Los esfuerzos para me-jorar la situación nutricional materna preconceptiva en combinación con el acceso oportuno y adecuado a la atención antenatal y la puesta en práctica de intervencio-nes como los aportes complementarios de MNM y mine-rales, como calcio y cinc, durante el embarazo en pobla-ciones de riesgo, contribuiría a fomentar la salud y el bien-estar de las madres y su descendencia de un modo rentable. No obstante, es imprescindible más investiga-ción con miras a intervenciones como los AGPICL y los probióticos.


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Fisiología del embarazo: Interacción materno-infantil · Departamento Materno-Infantil, Hospital...

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