Fisiopatología de la Osteoporosis
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Fisiopatología de la Osteoporosis
Dra Carla Reyes Burdach
Agosto 2016
Congreso de Climaterio
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Osteoporosis
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Osteoporosis: Definición
Enfermedad del esqueleto caracterizada por alteraciones:
Cualitativas alteración de
microarquitectura
Cuantitativas baja masa ósea
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Osteoporosis: Definición
• Enfermedad progresiva
• Primaria vs secundaria
• Silente
• Riesgo de fractura:
– Costales
– Columna
– Caderas
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Osteoporosis: Fisiopatología
• Comprender como el hueso se forma, mantiene y se
pierde durante la vida
• Características de estructura ósea
• Riesgo de fractura
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Composición del Hueso
1. Orgánica :
– 90% fibras de colágeno tipo I ("matriz ósea" u osteoide.)
– proteínas no colágenas ( osteocalcina, osteonectina, sialoproteínas, etc.,
funciones no se conocen exactamente)
2. Inorgánica
– cristales de calcio y fósforo (hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2] dureza
del hueso)
• El 65% del peso seco del hueso está dado por esta fase mineral.
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Composición del Hueso
3. Celulas
• Osteoblastos:
– origen mesenquimático,
– encargados de formar hueso a través de la síntesis del osteoide y de controlar su mineralización.
• Osteoclastos:
– derivados de la línea granulocítica-macrofágica de la hematopoyesis, encargados de destruir
hueso en sitios específicos.
• Osteocitos
– son osteoblastos inactivos, incorporados en el osteoide mineralizado.
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Unidad de Remodelamiento Oseo
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Remodelación ósea
• Proteosteoblastos osteoblastos síntesis
osteoide y mineralización formación de hueso
nuevo diferenciación de osteoblastos a
células de revestimiento y osteocitos
• Proceso de remodelación dura 3 a 4 meses
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Remodelación osea • El proceso de resorción y formación ósea estan acoplados
(equilibrio)
mantención de la masa ósea
complejo control de remodelamiento
• Intervienen factores:
*Géneticos ( nº genes y polimorfismos, TGF-b1, BMPs,
sclerotina, runx 2, cathepsina k, canal cloro 7,receptor de vit d
y de estrogeno: 60-80% masa ósea)
*sistemicos (hormonales, mecanicos, nutricionales, neurales)
*Locales del hueso
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Marcadores bioquímicos de resorción ósea y
estrogenos
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Receptor Rank-ligando Rank
Vía esencial de activación osteoclástica
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Producción de osteoprotegerina (OPG) para neutralizar el
efecto del ligando Rank
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Hiperactividad de remodelación ósea: cavidades
mas profundas y aumento del stress óseo
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Menopausia y osteoporosis
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Ciclo de masa ósea a lo largo de la
vida
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Modelo de osteoporosis en mujer post
menopausica
Factores:
Endocrinos
Nutricionales
Estilo de vida
Genéticos
esporadicos
Reflejos anormales
trauma
Fractura
Fragilidad osea
Alteración
microarquitectura y
geometría osea
Propension a caidas
Masa Osea
Máxima
Perdida Osea
Masa osea
Remodelamiento
oseo anormal
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Masa Osea y fractura
• La masa o densidad ósea es el determinante del riesgo
de fractura mejor estudiado y da cuenta de la mayor parte
de la resistencia ósea al trauma.
• La masa ósea determina el 50% del mecanismo de
fractura
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Densidad ósea y riesgo de fractura
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Fractura, edad y osteoporosis
Kanis et al, Osteoporos Int 2001
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El mayor riesgo de fractura es la edad
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Patogenia fractura osteoporótica: fragilidad ósea aumentada frente al trauma
Formación ósea Deficit de
estrogenos Efectos indirectos
Aporte de calcio en
la dieta
Efecto directo Hiperparatiroidismo
secundario
Resorción osea
Pérdida de hueso
Remodelación
desbalanceada
?
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Efecto extra esquelético del déficit de estrógenos
• Pérdida de la acción estrogénica sobre efectos
extraesqueléticos de la homeostasis cálcica:
– disminución de la absorción intestinal de calcio
– aumento de la excreción renal de calcio
– disminución de la síntesis de vitamina D
– pérdida de un efecto directo supresor de la secreción
de PTH.
– Disminución de masa muscular ( caídas)
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Desbalance en remodelación ósea
Resorción ósea Formación ósea
Efecto del
envejecimiento y
déficit de
estrogenos
Pérdida ósea neta
Shoback D et al. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2007. http://www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx?resourceID=13. Tortora GJ et al. Principles of Anatomy and Physiology. John Wiley
& Sons, Inc.; 2003:162-184.
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Osteoporosis y fractura • Deterioro de la microarquitectura. Normalmente, las
vértebras reciben carga vertical y distribuyen tal fuerza
gracias al sistema trabecular, que la dispersa a través de sus
conexiones horizontales. El examen necrópsico de cuerpos
vertebrales de mujeres postmenopáusicas muestra un
número muy alto de discontinuidad trabecular en sentido
horizontal. Microfracturas de este tipo pueden repararse, pero
tienden a acumularse por errores del remodelamiento,
debilitando al hueso.
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Osteoporosis y fractura Geometría ósea.
• explica la diferencia de tasas de fractura de cadera, entre
caucásicas y japonesas .
• distancia entre la superficie lateral del trócanter e interna de la
pelvis en el cuello femoral, determina la longitud del eje de la
cadera. (el riesgo de fractura se duplica por cada aumento en 1
desviación estándar en la longitud de este eje)
• el impacto sobre la cadera debido a
una caída es función también de la talla
corporal, por lo que a mayor altura
crece el riesgo de fractura.
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Osteoporosis y fractura Fatiga de material.
• fisuras ultramicroscópicas en la estructura ósea, producto de la carga
mecánica diaria, debilitan las propiedades elásticas del hueso.
• Normalmente estas fisuras son reparadas por el proceso de
remodelamiento óseo.
• Cuando estas fisuras se originan más rápidamente que el remodelamiento
normal o si éste es defectuoso, ocurren fracturas como es el caso de las
fracturas de marcha y las por daño actínico.
• Otras situaciones en las cuales este mecanismo podría participar son la
fractura de cadera por falla local del remodelamiento y en trastornos de la
síntesis del colágeno.
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Factores Extraesquéleticos
• 2 a 5% de las caídas en el adulto mayor terminan en fracturas
• >90% de las fracturas no vertebrales se deben a caídas
• 60 años sólo el 20% de las mujeres habrá tenido una caída/año
• 85 años dicha cifra aumenta al 30% y la mitad de éstas se caerá
dos o más veces por año.
• El deterioro en la estabilidad postural, marcha, fuerza muscular y
capacidades sensoriales como consecuencia de enfermedades
asociadas, fármacos (especialmente hipotensores y psicofármacos)
explica esta mayor incidencia de caídas
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Osteoporosis secundaria
• Enfermedad celiaca
• Enfermedad de cushing
• Sd malabsorcion intestinal
• Hipertiroidismo
• Hiperparatiroidismo
• Enfermedad de paget
• Mieloma multiple
• Insuficiencia de vitamina D
• Anorexia nerviosa
• Anemia perniciosa
• Osteomalacia
• Hipogonadismo
• Artritis reumatoidea
• Menopausia precoz
• Hipercalciuria idiopatica
• Insuficiencia renal y hepatica
• Tabaquismo
• Diabetes
• Gastrectomia
• Antecedente de fractura familiar osteoporotica
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Osteoporosis y fármacos
• Glucocorticoides
• Metotrexato, ciclosporina
• Sedantes e hipnóticos
• Anticonvulsivantes, litio
• Reemplazo elevado de hr. Tiroidea
• Agonistas GnRh (lupron) (ca prostata, endometriosis)
• Inhibidor de aromatasa (ca de mama)
• Heparina en uso prolongado
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Déficit de vitamina d
• Trastornos de absorción gastrointestinal
• Exposicion solar
• Uso de bloqueadores solares ( 15% menor absorción)
• Efecto favorable en hueso
• Insuficiencia de vit D :
– aumenta PTH y resorción ósea
– Aumenta riesgo de fracturas
– Menor masa muscular y deterioro de EI
– Mayor riego de caidas y fracturas
1. Parfitt AM et al. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031. 2. Allain TJ, Dhesi J. Gerontology. 2003;49:273–278. 3. Lips P. Endocrine Rev. 2001;22:477–501. 4.
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25(OH)D plasmática <50%
en mujeres post menopausicas en USA
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Perdida Osea y Edad
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Conclusión
• Osteoporosis es una enfermedad heterogenea y multifactorial
• Consecuencia final es la fractura y empobrecimiento de la calidad
de vida
• El desacoplamiento del remodelamiento óseo con predominio de la
resorción sobre la formación ósea
• Fenómeno asociado al envejecimiento, que condiciona la pérdida
lenta y obligada de hueso que se inicia antes de los 40 años.
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Osteoporosis
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