Fisiopatologia de la mama- FISIOPATOLOGIA I, PARCIAL 2

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FISIOPATOLOGIA DE LA MAMA

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FISIOPATOLOGIA DE LA MAMA

FISIOPATOLOGIA DE LA MAMA

La mama est formada principalmente por tejido adiposo. Dentro de este tejido se encuentra una red de lbulos formados por minsculas estructuras tubulares llamadas lobulillos que contienen las glndulas de secrecin de la leche.

Toda la mama est irrigada por vasos sanguneos y linfticos; la sangre irriga las clulas, y el sistema linftico drena los productos de desecho corporal. Los vasos linfticos se conectan con los ganglios linfticos, que son rganos diminutos con forma de arbol que ayudan a combatir las infecciones.

El cncer de mama se disemina cuando las clulas cancerosas se desplazan a otros sitios del cuerpo a travs de los vasos sanguneos o linfticos.

Esto se denomina metstasis. Lo ms frecuente es que el cncer de mama se extienda hacia los ndulos linfticos de la regin.

Pueden ser axilares (ubicados debajo del brazo), cervicales (ubicados en el cuello) o supraclaviculares (ubicados inmediatamente arriba de las clavculas). Cuando se extienda a otras partes del cuerpo con frecuencia se ven afectados los huesos, los pulmones , hgado. Ms raramente, el cncer de mama puede diseminarse al cerebro. El cncer tambin puede reaparecer (regresar despus del tratamiento) localmente en la piel, en la misma mama (si el tratamiento no incluy extirpacin), en otros tejidos de la regin torcica o en otras partes del cuerpo.

La mayora de los casos de cncer de mama comienza en los conductos o lbulos.el 75% de todos los casos de cncer de mama comienza en las clulas que recubren internamente los conductos de la leche y se denomina carcinoma ductal.El cncer que comienza en los lobulillos se conoce como carcinoma lobular.TIPOS DE CANCER DE MAMA

Si la enfermedad se ha diseminado fuera del conducto hacia el tejido circundante, se denomina carcinoma ductal invasivo o infiltrante.Si la enfermedad se ha diseminado fuera del lobulillo, se llama carcinoma lobular invasivo o infiltrante.Cuando la enfermedad no est extendida se la denomina in situ, que quiere decir en el lugar.

La forma en la que la enfermedad se desarrolla y extiende, as como el tratamiento, dependen de si se trata de un carcinoma ductal in situ (DCIS) o carcinoma lobular in situ (LCIS).La mayor parte de los cnceres de mama in situ son DCIS. En la actualidad, los onclogos recomiendan que el carcinoma DCIS se extirpe quirrgicamente para ayudar a prevenir que se convierta en un cncer invasivo y que se disemine a otras partes de la mama o del cuerpo. La radioterapia y la quimioterapia tambin podran recomendarse para el DCIS

Edad. El riesgo de desarrollar cncer de mama aumenta a mayor de 50 aos.Antecedentes personales de cncer de mama. Una mujer que ha tenido cncer de mama en una mama tiene una probabilidad del 1% al 2% por ao de desarrollar un segundo cncer en la otra mama.Antecedentes familiares de cncer de mama. Las mujeres que tienen un pariente en primer grado (madre, hermana, hija) a la que se le ha diagnosticado cncer de mama corren ms riesgo de desarrollar la enfermedad. FACTORES DE RIESGO

Predisposicin gentica. Las mutaciones a los genes 1 o 2 del cncer de mama (BRCA1 o BRCA2) se asocian con mayor riesgo de desarrollar cncer de mama u ovario .Antecedentes personales de cncer de ovario. Los antecedentes de cncer de ovario pueden aumentar el riesgo de una mujer de desarrollar cncer de mama.

Exposicin a estrgeno y progesterona. El estrgeno y la progesterona son hormonas femeninas que controlan el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias (como el desarrollo de las mamas) y del embarazo. Las mujeres que comienzan a menstruar antes de los 11 o 12 aos o llegan a la menopausia despus de los 55 aos tienen ms riesgo de desarrollar cncer de mama porque las clulas mamarias estn expuestas al estrgeno y a la progesterona durante un tiempo ms prolongado.

Las mujeres que tuvieron su primer embarazo despus de los 35 aos o las que nunca tuvieron un embarazo a trmino corren ms riesgo de desarrollar cncer de mama. El embarazo puede actuar como proteccin contra el cncer de mama porque empuja a las clulas mamarias hacia la ltima fase de maduracin. El amamantamiento tambin puede ayudar a disminuir el riesgo de cncer de mama.

Terapia de reemplazo hormonal posterior a la menopausia. El uso reciente (en los ltimos 5 aos) y el uso prolongado (varios aos o ms) de la terapia de reemplazo hormonal (posterior a la menopausia) no altera el riesgo de que una mujer padezca cncer de mama.Anticonceptivos orales (pldoras anticonceptivas). Algunos estudios sugieren que los anticonceptivos no alteran el riesgo de desarrollar cncer de mama.

Raza y origen tnico. Si bien las mujeres blancas tienen ms posibilidades de desarrollar cncer de mama, las mujeres negras son ms propensas a morir a causa de la enfermedad. Radiacin. Las dosis altas de radiacin ionizante (por ejemplo, proveniente de radiografas o cabinas de bronceado) pueden aumentar el riesgo de la mujer de desarrollar cncer de mama.

Factores del estilo de vida. Al igual que con otros tipos de cncer, los estudios continan mostrando que diversos factores del estilo de vida pueden contribuir al desarrollo de cncer de mama. Estudios recientes han demostrado que las mujeres posmenopusicas obesas tienen mayor riesgo de desarrollar cncer de mama. La falta de ejercicio puede aumentar el riesgo de desarrollar cncer de mama porque el ejercicio disminuye los niveles de hormonas, altera el metabolismo y mejora el sistema inmunitario. El aumento de la actividad fsica se asocia con un menor riesgo de desarrollar cncer de mama.

SINTOMAS Y SIGNOSAlgunos de los signos y sntomas que deben observarse son: Nuevos ndulos que se sientan como un nudo firme (muchas mujeres habitualmente tienen mamas llenas de ndulos) o el engrosamiento de la mama o debajo del brazo

Sensibilidad, secrecin (puede suceder de repente, contener sangre o producirse solamente en una mama) o cambios fsicos en el pezn (como pezn invertido, una llaga persistente o el cambio en el tamao o la forma de la mama

Irritacin o cambios en la piel, como rugosidades, hoyuelos, escamosidad o nuevos pliegues

Mamas enrojecidas, hinchadas y tibias al tacto, con una erupcin cutnea que asemeja la piel de una naranja Dolor en la mama (generalmente no es un sntoma de cncer de mama, pero debe comunicarse al mdico) o, en particular, dolor en la mama que no desaparece

DIAGNOSTICO

Pruebas por imgenesMamografa de diagnstico .Ultrasonido MRI.

Pruebas con procedimientos quirrgicosBiopsia. x aguja fina , gruesa, quirrgica y guiada x imgenes.

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Un ganglio linftico centinela es el primer ganglio linftico, o los primeros ganglios linfticos, a donde es ms probable que se diseminen las clulas cancerosas desde un tumor primario.

Si se diagnostica cncer invasivo, se requiere ciruga para eliminar el cncer de la mama y detectar la presencia de cncer en los ganglios linfticos (denominada biopsia de ganglio linftico centinela; El objetivo es lograr mrgenes quirrgicos limpios (sin clulas cancerosas en el borde del tejido extrado durante la ciruga).

La determinacin del estadio es una manera de describir el cncer, es decir, dnde est ubicado, si se ha diseminado o hacia dnde y si est afectando las funciones de otros rganos del cuerpo. Una herramienta que los mdicos utilizan para describir el estadio es el sistema TNM. Este sistema evala tres factores: el tamao del tumor en s, la presencia de cncer en los ganglios linfticos circundantes al tumor y si el tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo DETERMINACION DEL ESTADIO

En el cncer de mama existen cinco estadios: estadio 0 (cero), que es carcinoma ductal in situ no invasivo (DCIS), y los estadios I a IV (uno a cuatro), que representan cncer de mama invasivo. TNM es la abreviatura en ingls de tumor (T), ganglio (N) y metstasis (M).

Estadio 0: El estadio cero (0) describe una enfermedad que se limita a los conductos y lobulillos del tejido mamario y que no se ha diseminado al tejido circundante de la mama. Tambin se denomina cncer no invasivo.

Estadio IA: El tumor es pequeo, invasivo y no se ha diseminado a los ganglios linfticos.Estadio IB: El tumor est confinado a los conductos y lobulillos del tejido mamario y no se ha diseminado al tejido circundante de la mama o mide menos de 20 milmetros (mm), y se observa diseminacin microscpica a los ganglios linfticos

Estadio IIA: Cualquiera de estas condiciones: No hay evidencia de un tumor en la mama, pero el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares aunque no a zonas distantes del cuerpo. El tumor mide 20 mm o menos y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares. El tumor mide ms de 20 mm pero menos de 50 mm y no se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares.Estadio IIB: Cualquiera de estas condiciones: El tumor mide ms de 20 mm pero menos de 50 mm y se ha diseminado a un nmero de uno a tres ganglios linfticos axilares. El tumor mide ms de 50 mm pero no se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares.

Estadio IIIA: Un cncer de cualquier tamao que se ha diseminado a un nmero de cuatro a nueve ganglios linfticos axilares, pero no a otras partes del cuerpo. El estadio IIIA tambin puede ser un tumor mayor de 50 mm que se ha diseminado a un nmero de uno a tres ganglios linfticos.Estadio IIIB: El tumor se ha diseminado a la pared torcica o ha causado hinchazn o ulceracin de la mama, o se diagnostica como cncer inflamatorio de mama. Puede o no haberse diseminado a los ganglios linfticos axilares, pero no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Estadio IIIC: Tumor de cualquier tamao que no se ha diseminado a partes distantes del cuerpo pero se ha diseminado a 10 o ms ganglios linfticos axilares, o a los ganglios linfticos debajo de la clavcula, a los ganglios mamarios internos y ganglios axilares, o a los ganglios linfticos ubicados por encima de la clavcula.

Estadio IV (metastsico): El tumor puede tener cualquier tamao y se ha diseminado a sitios distantes del cuerpo, generalmente los huesos, pulmones o hgado o la pared torcica. Se observa diseminacin de cncer metastsico al momento de realizar el primer diagnstico de cncer en alrededor del 5% al 6% de los casos. La mayora de las veces, el cncer de mama metastsico es el resultado de una recurrencia que se produce muchos meses o aos despus del diagnstico y el tratamiento del cncer original.

Recurrente: El cncer recurrente es aquel que vuelve a aparecer despus del tratamiento. Si se produce una recurrencia, es posible que sea necesario volver a determinar el estadio del cncer

TRATAMIENTOQUIMIOTERAPIARADIOTERAPIATERAPIA HORMONALMASTECTOMIA PARCIAL TOTAL

ENFERMEDAD FIBROQUISTICA DE LA MAMALa enfermedad fibroqustica es la afeccin mamaria benigna ms frecuente. Consiste en la aparicin de quistes y fibrosis en ambas mamas, en mujeres en edad frtil, con clnica cclica de predominio en la fase premenstrual. Normalmente la glndula mamaria recibe una estimulacin bifsica. Durante la fase estrognica se produce una proliferacin del tejido, que es seguida durante la fase lutenica de un aumento de la actividad secretora inducido por la elevacin de la progesterona. Finalmente se observa una fase involutiva.

Pueden aparecer cambios inflamatorios en la fase premenstrual con mastodinia (dolor mamario), induracin y aumento del tamao y de la nodularidad de las mamas. La enfermedad fibroqustica se observa, en el 97% de los casos, entre los 25 y los 59 aos. Su fisiopatologa se atribuye a un exceso relativo de las concentraciones de estradiol en relacin con las de progesterona.

Las pacientes que padecen enfermedad fibroqustica tienen una incidencia cuatro veces superior de cncer de mama.En el diagnstico diferencial son de utilidad la mamografa, as como la citologa por puncin de las lesiones.

GALACTORREALa galactorrea es toda secrecin lctea que sale a travs de los canalculos de la mama, es decir, toda secrecin de aspecto lechoso que es eliminada por el pezn de la mama.

Tiene ciertas caractersticas que la diferencian de otras secreciones de la mama y que, no son lechosas o bien no se eliminan de manera igual a la galactorrea, y que reciben otro nombre, telorrea.

En evidente que no nos estamos refiriendo a la lactacin o eliminacin de leche por la mama en el periodo post-embarazo o de cra, sino a la eliminacin de lquido lechoso fuera de ese periodo de la mujer. Si ha existido lactacin anterior es necesario que pase un periodo superior a 6 meses para que pueda ser considerada como galactorrea.

En condiciones fisiolgicas, la secrecin lctea se produce por un aumento en la concentracin de PRL o bien de lactgeno placentario.

En algunos casos de galactorrea pueden existir elevaciones de las concentraciones de PRL intermitentes o bien slo durante una fase inicial.

La hiperprolactinemia slo se comprueba en el 30% de los casos de galactorrea y el aumento de PRL no siempre provoca la aparicin de galactorrea. El aumento del factor liberador de PRL. La disminucin del aclaramiento de la PRL es otra posible causa de hiperprolactinemia en el hipotiroidismo, as como en la cirrosis heptica y en la insuficiencia renal crnica

Cules son las causas de la galactorrea?generalmente enfermedades del sistema nervioso central o problemas ginecolgicos.Algunas causas que lo provocan son: Yatrogenia: Frmacos que tienen propiedades especficas en el sistema nervioso central como antidepresivos, antihipertensivos, antihemticos, etc. Malformaciones vasculares del cerebro: Aneurismas. Procesos inflamatorios o traumticos cerebrales. Tumores cerebrales: Craneofaringiomas, adenomas de hipfisis, prolactinomas

Alteraciones del funcionamiento del tiroides: Hipotiroidismo. De causa poco conocida como la ansiedad, deporte de competicin, esfuerzos fsicos extenuantes. Lesiones y accidentes de la caja torcica como cicatrices, quemaduras, herpes zoster, etc

GINECOMASTIAEl aumento del tamao mamario en la pubertad es normal y generalmente transitorio. La ginecomastia en ambos sexos puede ser debida a varias enfermedades (especialmente hepticas), a frmacos (estrgenos, digital, isoniazida, espironolactona, bloqueantes de los canales del calcio, ketoconazol, teofilina, cimetidina, metronidazol, metadona, antineoplsicos), consumo de marihuana y, menos frecuentemente, a trastornos endocrinos

La ginecomastia puede ser unilateral o bilateral. La mayora de los casos son generalmente secundarios a una proliferacin del estroma, no de los conductos mamarios. En la mayor parte de los casos no se requiere tratamiento especfico porque la ginecomastia disminuye o desaparece tras la retirada del frmaco o el tratamiento de la enfermedad causante. La extirpacin quirrgica del tejido mamario excesivo (p. ej., lipectoma por succin, aislada o con ciruga cosmtica) ocasionalmente es el nico tratamiento efectivo.

Fisiolgicas:Ginecomastia neonatal: Es un proceso transitorio debido al efecto de los estrgenos maternos placentarios. Puede presentarse hasta en un 60% de los recin nacidos y se resuelve en semanas o meses.

Ginecomastia puberal: Se desencadena de forma transitoria a partir de los 14 15 aos. Es un aumento del tamao mamario sin otras anomalas acompaantes. Tiene una incidencia aproximada de un 65% hacia los 14 aos, aunque esta incidencia es variable segn autores. Desaparece en la mayor parte de los casos tras 12 a 14 meses de evolucin, persistiendo slo en un 8% de los casos a los 3 aos. Ginecomastia senil: La prevalencia de la ginecomastia aumenta con la edad observando este trastorno en un 57% de los hombres mayores de 45 aos. Todo ello estara ligado a los cambios hormonales, a una disminucin de la testosterona y un aumento de los estrgenos, as como a un aumento de la obesidad.

Patolgicas:En ellas incluimos todos los aumentos del volumen de la mama en el hombre que tienen como etiologa procesos patolgicos, tales como trastornos sistmicos (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, hipo/hipertiroidismo, hipogonadismo, enfermedades neoplsicas, obesidad, etc); dficit de testosterona ( sndrome de Klinefelter, enfermedades testiculares crnicas, orquiectoma, etc); tumores testiculares secretores de estrgenos; o el efecto de diversas drogas y frmacos (alcohol, anfetaminas, marihuana, opiceos, estrgenos, anabolizantes esteroides, agentes quimioteraputicos, cimetidina, antidepresivos tricclicos, entre muchos otros descritos

La hipoplasia mamaria es del desarrollo incompleto de la glndula mamaria durante la pubertad La hipoplasia o aplasia mamaria se observa en los diferentes trastornos que cursan con hipogonadismo en la mujer, como el sndrome de TurnerHIPOPLASIA MAMARIA

Aumentar el volumen o tamao de las mamasmediante ciruga estticasedenomina mamoplastia de aumentoy de forma coloquial, aumento de pecho.

En la menopausia precoz puede aparecer atrofia mamaria.

El tratamiento cclico con estrgenos y progestgenos es efectivo para revertir dicha atrofia.

ATROFIA MAMARIA

MASTITIS

Es la infeccin ms frecuente de la mama. Consiste en una inflamacin, generalmente de causa bacteriana, que se produce con mayor frecuencia en la mujer en perodo de lactancia, usualmente, a los pocos dias o semanas despues del parto. Se trata de un cuadro doloroso para la madre que amamanta, el cual entorpece la lactancia matena y el cuidado del recin nacido. El nio produce unas fisuras y heridas en el pezn a travs de los cuales penetran los microorganismos. El microorganismo ms frecuentemente involucrado es estafilococo aureus.La mastitis, en la actualidad, se ve aproximadamente en el 2,5% de las madres que amamantan. Alrededor del 10% de los casos evolucionarn a la formacin de abscesos.

MASTITIS AGUDA PRUERPERAL

Patogenia :Para que se produzca una mastitis aguda durante la lactancia necesariamente deben concurrir dos condiciones:1. Algn grado de retencin lctea.2. Una puerta de entrada de grmenes, la que generalmente corresponde a una grieta del pezn o los propios conductos mamarios que pueden ser colonizados por microorganismos de la regin orofarngea del lactante, los que a su vez son adquiridos fundamentalmente por contaminacin en las maternidades.

El proceso se ve favorecido por la retencin lctea, el desaseo, un deficiente estado nutricional y la posible inmunodeficiencia posparto de la madre. Si el proceso infeccioso no se detiene, inevitablemente se llegar a la formacin de un absceso.

Una vez producida la colonizacin de la leche retenida y el desarrollo de los grmenes en el tejido mamario, la infeccin puede producir un verdadero flegmn o celulitis de todo el rgano, es decir una mastitis difusa, o producir abscedacin del rea en que se retuvo la leche. En gran medida, la forma de evolucin de la mastitis depende del germen agresor, siendo tambin determinada por la forma y oportunidad del tratamiento.

Cuadro clnicoSe presenta de preferencia en el primer perodo de la lactancia (2 a 6 semana despus del parto) y en la mayora de los casos es unilateral. Inicialmente aparece dolor local, sensacin de tensin mamaria, casi siempre acompaada de fiebre alta, cefalea y calofros. Posteriormente, la mama aumenta difusamente de volumen por la retencin lctea asociada y asoman los signos inflamatorios como enrojecimiento, calor local y a veces edema cutneo.Se aprecia una celulitis del tejido conectivo periglandular que de no mediar un tratamiento oportuno, puede evolucionar a la formacin de abscesos. Estos ltimos se perciben como masas que tienden a ocupar una posicin perifrica en la mama, que se van haciendo fluctuantes y que tienden a buscar salida hacia el exterior

Tratamiento mdico.

Debe ser instaurado en las primeras horas de iniciado el cuadro, cuando el proceso infeccioso an es difuso, e incluye:- Analgsicos y antiinflamatorios no esteroidales.- Suspensin glandular con el fin de disminuir el dolor.- El uso del fro local puede ser til en las primeras horas, puesto que tiene un efecto analgsico.- Extraccin de la leche, a travs de la succin por parte del nio y si no es posible con extractores (pezonera).- Mientras sea posible no se debe interrumpir la lactancia. Cuando esto no sea factible se puede frenar mediante restriccin hdrica y uso de bromocriptina.- Tratamiento de la infeccin mediante antibiticos. Considerando que en el 98% de los casos el agente infeccioso es Staphylococcus aureus, habitualmente se inicia el tratamiento con cloxacilina 1 g c/6- 8 horas oral. En casos ms severos la paciente se debe hospitalizar y recibir tratamiento antibitico endovenoso. Si no es posible usar cloxacilina se debe evaluar el uso de otros antibiticos como cefradina (alergia cruzada con penicilinas), lincomicina o vancomicina

TRATAMIENTO QUIRRGICOEl tto. inicial en fase flemonosa es calor local y tto. ATB sistmico, que, en ocasiones, consigue el drenaje espontneo del absceso a travs de un estoma. Si evoluciona a fase fluctuante, se deber realizar drenaje quirrgico sin esperar a que fistulice espontneamente.El tratamiento ms eficaz es la INCISIN, DRENAJE, eliminando el pus. Es fundamental un buen desbridamiento, para eliminar todos los tabiques, y posterior lavado abundante de la cavidad del absceso con agua oxigenada y suero salino. Salvo en abscesos pequeos, es preferible la anestesia general.

ABSCESO MAMARIO