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FISIOPATOLOGIA DE LAS ANEMIAS Podemos definir la “anemia “como el descenso, por debajo del nivel normal, de la hemoglobina funcional total circulante con o sin disminución de glóbulos rojos. El valor de la concentración de hemoglobina sirve como criterio de anemia cuando la hemoglobina sea funcional y no desnaturalizada y cuando el volumen sanguíneo total sea normal. La organización mundial de la salud (OMS) y el comité internacional de estandarización en hematología (ICSH) establecen como valores de referencia límites para la concentración de hemoglobina y el valor hematocrito los siguientes: ANEMIAS según O.M.S. y I.C.S.H. hemoglobina Hematocrito Hombres 13g/dl 40% Mujeres 12g/dl 38% Mujer embarazada 11g/dl 36% Niños(1años) 11g/dl 36% Niños(10-13años) 12g/dl 38% Recién nacido 14g/dl 45% Estas cifras están basadas en criterios estadísticos y no siempre tienen que concordar con la realidad. En la valoración de una anemia deben conjugarse criterios clínicos y analíticos. Se cometerían graves errores si para evaluar una anemia se tuvieran en cuenta exclusivamente los datos aportados por el laboratorio. La concentración de la hemoglobina indica directamente lo que está disponible para su principal función, que es el transporte de oxígeno. Mientras existe una buena correlación entre hemoglobina y hematocrito, no sucede lo mismo con el número de glóbulos rojos. El recuento de estos da menor información sobre la existencia o no de una anemia, ya que refleja solamente el número, y pueden ser pequeños con poca hemoglobina, por el
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FISIOPATOLOGIA DE LAS ANEMIAS
Podemos definir la “anemia “como el descenso, por debajo del nivel normal, de la
hemoglobina funcional total circulante con o sin disminución de glóbulos rojos.
El valor de la concentración de hemoglobina sirve como criterio de anemia cuando la
hemoglobina sea funcional y no desnaturalizada y cuando el volumen sanguíneo total sea
normal.
La organización mundial de la salud (OMS) y el comité internacional de estandarización en
hematología (ICSH) establecen como valores de referencia límites para la concentración de
hemoglobina y el valor hematocrito los siguientes:
ANEMIAS según O.M.S. y I.C.S.H.
hemoglobina Hematocrito
Hombres 13g/dl 40%
Mujeres 12g/dl 38%
Mujer embarazada 11g/dl 36%
Niños(1años) 11g/dl 36%
Niños(10-13años) 12g/dl 38%
Recién nacido 14g/dl 45%
Estas cifras están basadas en criterios estadísticos y no siempre tienen que concordar con la
realidad. En la valoración de una anemia deben conjugarse criterios clínicos y analíticos. Se
cometerían graves errores si para evaluar una anemia se tuvieran en cuenta exclusivamente
los datos aportados por el laboratorio.
La concentración de la hemoglobina indica directamente lo que está disponible para su
principal función, que es el transporte de oxígeno. Mientras existe una buena correlación
entre hemoglobina y hematocrito, no sucede lo mismo con el número de glóbulos rojos. El
recuento de estos da menor información sobre la existencia o no de una anemia, ya que
refleja solamente el número, y pueden ser pequeños con poca hemoglobina, por el
contrario, muy grandes por lo que el mismo número de glóbulos rojos puede contener
distintas cantidades de hemoglobina.
La anemia es uno de los síndromes más frecuentes de toda la patología humana, ya que se
asocia a multitud de procesos, bien sea de forma primaria, bien de forma secundaria, lo que
hace imprescindible un diagnóstico correcto. Será preciso diferenciar entre una anemia
verdadera y una seudo anemia, o falsa anemia, por hemodilución que es la que se
encuentra, por ejemplo, en el embarazo.
El diagnostico de una anemia, especialmente el de la causa que la produce, debe comenzar
con el estudio clínico del paciente, ya que la anemia es un síntoma de una enfermedad y
nunca una enfermedad en sí misma. Una historia clínica exhaustiva y una exploración física
correcta, son decisivas para establecer un primer nivel de diagnóstico.
En el estudio del paciente anémico se valoran las manifestaciones del síndrome anémico,
así como otros datos del mismo: edad, sexo, dieta, hábitos, profesión, antecedentes
patológicos, etc…
Cuando se produce el descenso de hemoglobina, aparece la hipoxia hística, y el organismo
pone en marcha unos mecanismos compensadores los más importantes son:
Mayor capacidad de la Hb para ceder oxígeno a los tejidos.
Redistribución del flujo sanguíneo para asegurar el oxígeno en órganos como el cerebro
y el corazón a costa de otros como la piel y el riñón.
Aumento de gasto cardiaco.
Aumento de la producción de hematíes, que si bien es el mecanismo más lento, resulta
el más efectivo.
La mayoría de los síntomas del síndrome anémico son consecuencia de los mecanismos de
adaptación, y están relacionados con la gravedad, velocidad de instauración, edad, estado
cardiaco y respiratorio, etc. Una anemia estable repentinamente con lleva una
sintomatología más dramática que una anemia crónica instaurada lentamente, para el
mismo grado de anemia.
Sea cuál sea la causa de la anemia se pueden observar los siguientes síntomas:
En primer lugar, Palidez, taquicardia, fatiga, astenia, en un estadio más grave puede
aparecer polipnea, insuficiencia cardiaca, cefaleas, calambres, etc.: y finalmente en casos
extremos, puede presentarse el coma anémico, alrededor de 3g/dl de hemoglobina.
En la actualidad, la incorporación de los autoanalizadores en el laboratorio de hematología
ha supuesto un gran avance en cuanto a la fiabilidad de los resultados y la tipificación de
las anemias al tener en cuenta nuevos parámetros.
Un perfil hematológico básico, que se debe incluir siempre en el diagnóstico de una
anemia, comprende:
Perfil hematológico básico
-Hemoglobina, hematocrito y recuentos celulares.
-Índices eritrocitarios.
-Formula leucocitaria(morfología seria roja)
-Recuento de retículocitos
- Velocidad de sedimentación globular
2. CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS.
1. Índices eritrocitarios.
2. Etiopatogenia
2.1. Índices eritrocitarios.
Según cuales sean valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la concentración
corpuscular media de hemoglobina (CCMH), las anemias se pueden clasificar en
microciticas, normociticas y macrociticas, y en normocromas e hipocromas.
Los valores normales de los índices eritrocitarios son:
VCM: 80 - 100u3 o fl
CCMH: 32- 36g/dl
HCM: 27- 33pg
Con el valor de VCM se obtiene la primera orientación diagnóstica:
VCM < 80u3; anemia microcitica
VCM 80-100u3
anemia normocitica
VCM > 100u3, anemia microcitica
Con valor de la CCMH obtenemos una segunda valoración
CCMH < 32g/dl; anemia hipocroma
CCMH 32-36g/dl; anemia normocroma
Combinando ambos parámetros tenemos:
Anemias microciticas hipocromas:
VCM < 80 u3 Anemias ferropenica
CCMH < 32 g/dl Talasemias
HCM < 27 pg Anemias por enfermedades crónicas.
Anemias sideroblastica.
Anemias normociticas normocromas:
VCM 80-100 u3 Aplasia.
CCMH 32- 36 g/dl Perdidas agudas de sangre.
HCM 27- 33 g/dl Anemia hemolíticas.
Invasión medular.
Anemias macrociticas:
VCM > 100u3 Anemias megaloblasticas
CCMH 32- 36 g/dl Alcoholismo
Insuficiencia hepática
Reticulocitosis
Hipotiroidismo
2.2 Etiopatologia
Es la clasificación más importante conceptualmente. Dividimos las anemias en dos grandes
grupos:
a) Anemias regenerativas
b) Anemias arregenerativas
a) Anemias regenerativas o periféricas:
Son todas las anemias cuya causa es periférica y en las que se da una desaparición
acelerada de hematíes circulantes por pérdida de sangre (hemorragia) o una destrucción
excesiva de los hematíes (hemolisis).
Anemias regenerativas
1.Hemorrágicas:
2.Hemoliticas
Aguda
Crónica
Hemolíticas congénitas
Menbranopatias
Enzimopatias
Hemoglobinopatías
Hemolíticas adquiridas
Mecánicas
Inmunitarias
Parasitarias
Toxicas
b) Anemias arregenerativas:
Son las anemias debidas a una insuficiente producción de glóbulos rojos por la medula
ósea (MO); se llaman también “Anemias centrales”
Se deben a un trastorno cuantitativo o cualitativo en la formación de hematíes.
Anemias arregenerativas
1. Trastornos cuantitativos de la eritropoyesis
a) Aplasia medular.
b) Insuficiencia renal crónica.
2. Trastornos cualitativos de la eritropoyesis
a)Anemias carenciales(ferropenicas, megaloblasticas)
b)Anemias deseritropoyeticas
3. ANEMIAS HEMOLITICAS
3.1 fisiopatología del síndrome hemolítico
Desde que el hematíe sale al torrente circulatorio, procedente de la medula ósea, hasta que
muere, transcurren 120 días. En los que recorre más de 250 km. Durante este tiempo el
hematíe está sometido a múltiples agresiones físicas y químicas que soporta gracias a que
su membrana es elástica y deformable y a su contenido enzimático. Finalmente, cuando
llega a su hora, es fagocitado y destruido por los macrófagos del bazo, hígado y medula
ósea. Esta desaparición fisiológica de hematíes de la circulación provoca la estimulación
eritropoyetica en la MO, que implica la formación de nuevos glóbulos rojos y su salida a la
sangre para mantener constante el número de glóbulo circulante y, consiguiente el oxígeno
en las células.
Cuando la vida media del hematíe se reduce a 60, 40, 20 días o menos, sobreviene el estado
hemolítico. La MO puede hacer frente a la masiva desaparición de glóbulos rojos,
acelerando la producción en el mismo grado. Si lo consigue, decimos que se establece un
estado hemolítico compensando; sino puede, se instaura la anemia hemolítica. El estado
hemolítico, ya sea compensado o no, con lleva la aparición de una serie de signos y
síntomas de hiperdestruccion e hiperregeneracion que lo caracterizan:
3.2 signos de síndrome hemolítico
Signos de hiperdestruccion
Anemia e ictericia,
Espleno y hepatomegalia,
Heces hipercoloreadas,
Glóbulos rojos de vida corta,
Hemoglobinemia,
Hierro sérico elevado,
Haptoglobina disminuida,
Aumento de LDH,
Urubilinogeno fecal elevado,
Urobilinogeno fecal elevado,
Urubilinuria elevada, a la (ácido delta aminolevulinico) y porfirinas elevadas en orina,
Hemoglobinuria y hemosiderinuria.
Signos de hiperregeneracion
Febrículas, alteraciones Oseas, metabolismos basal aumentando, expansión espacio
medular óseo, reticulocitosis, hiperplasia eritoblastica medular, deficiencia de folatos.
La intensidad de estos signos que caracterizan ala sistema hemolítico dependerá de la causa
que lo origina de la velocidad y el lugar de la destrucción de los hematíes.
Cuando las diversas causas el hematíe es destruida en el torrente circulatorio, se dice que
hay “hemolisis intravascular”. Cada uno de ellas tiene sus características, aunque,
dependiendo del grado de daño celular, la destrucción puede ser intravascular y
extravascular al mismo tiempo.
Hemolisis intravascular
Cuando el hematíe se rompe dentro el vaso sanguíneo, la hemoglobina sale al plasma
donde se une a la haptoglobina, que la transporta al hígado en gorma de complejo
hemoglobina/haptoglobina, donde se metaboliza a bilirrubina.
Si la hemolisis extravascular es intensa, entonces la haptoglobina se agota y hay un exceso
de hemoglobina libre, parte de la cual puede unirse a otra proteína, y el resto eliminarse por
la orina. Dependiendo del grado de hemolisis, la orina puede tomar color rosa, rojo o pardo.
Los datos de laboratorio de la hemolisis extravascular son:
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria.
Descenso de haptoglobina.
Aumento de la LDH.
Los hematíes deben estar muy lesionados para experimentar la destrucción intravascular.
Esta la pueden causar:
Activación del complemento sobre la membrana eritrocitaria.
Traumatismo físico o mecánico del eritrocito.
Presencia de sustancias toxicas.
Hemolisis extravascular
En este caso la hemoglobina no se libera en el plasma sino que se degrada a hemo y
globina.
El hemo se cataliza a biliverdina y después a bilirrubina, que en plasma se une a la
albumina.
La hemolisis extravascular evoluciona crónicamente.
Por tanto, los datos más significativos de hemolisis extravascular son:
Bilirrubinemia ( ictericia)
Esplenomegalia, litiasis biliar.
Alteraciones de crecimiento.
A veces, valores disminuidos de haptoglobina y hemopexina.
La hemolisis extravascular la originan defectos como:
Hemoglobinopatías estructurales.
Defectos enzimáticos eritrocitarios.
Alteraciones de membrana de los hematíes.
3.3 CLASIFICACION
Las anemias hemolíticas se pueden clasificar en:
intracorpusculares: cuando el defecto radica en el propio hematíe, ya sea en
membrana, las enzimas o la hemoglobina. Son de origen hereditario y generalmente la
hemolisis es extravascular.
extracorpusculares: se producen cuando la causa de la rotura del hematíe es ajena a
este. Así: anticuerpos plasmáticos dirigidos contra antígenos eritrocitarios, paracitos,
sustancias toxicas, fármacos, etc. Son generalmente anemias adquiridas y la hemolisis
puede ser extravascular o extravascular.
Anemias hemolíticas
1. Intracorpusculares:
Defectos de la membrana (menbranopatias)
Trastornos enzimáticos (enzimopatias).
Defectos de la hemoglobina(hemoglobinopatía)
2.extracorpusculares:
Inmunitarias: autoinmunitarias, aloinmunitarias.
No inmunitarias: fármacos, sustancias toxicas, mecánicas.
4. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES (AHI)
En este grupo vamos a estudiar las anemias producidas por alteración intrínseca del hematíe
que son casi en su totalidad de origen congénito.
El defecto intrínseco del hematíe puede ponerse de manifiesto transfundiendo hematíes
normales en el paciente. Estos hematíes tendrán una supervivencia normal. Por otra parte, si
los glóbulos del paciente se transfunden a un individuo normal, su vida estará reducida.
El lugar de hemolisis en la AHI es generalmente extravascular. La anomalía puede estar en
la membrana, en la molécula de hemoglobina o en las enzimas del hematíe.
Anemias hemolíticas intracorpusculares
1. Defectos de la membrana (menbranopatias)
Esferocitosis hereditaria.
Eliptocitosis hereditarias.
2. defectos de la hemoglobina(hemoglobinopatías):
Cualitativas: hemoglobinopatías estructurales.
Cuantitativas: talasemias
3. Trastornos enzimáticos(enzimopatias)
Piruvato quinasa
Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.
4.1 anemias hemolíticas por defectos de la membrana (membranopatias)
Para que el hematíe realice su función y complete su recorrido necesita una membrana
estructural y funcionalmente normal. De ella depende que el hematíe sea elástico y
deformable, cualidades necesarias para atravesar capilares de muy pequeño diámetro.
Los defectos de membrana dan lugar a propiedades anormales en la permeabilidad y en
estabilidad del hematíe, que provocan la reducción de su vida media.
En la mayor parte de las ocasiones existe una alteración estructural de las proteínas
esqueléticas espectrina, actina, ankirina, banda 4.1 cuya consecuencia es una membrana
inestable y poco flexible que no se adapta a los pequeños vasos. El hematíe, finalmente,
queda atrapado en el bazo (hemolisis extravascular) y fagocitado por el sistema
mononuclear fagocitico (SMF).
Esferocitosis hereditaria (EH)
La Esferocitosis hereditaria es la causa más frecuente de anemia hemolítica crónica,
afectando a una de cada 5.000 personas.
El defecto radica en las proteínas de membrana espectrina y anquirina, que provocan un
aumento de permeabilidad para el sodio, adquiriendo el hematíe forma esférica (esferocito),
lo que da nombre a esta enfermedad.
El hematíe esferocitico es muy rígido, y al carecer de flexibilidad es atrapado por el bazo,
lo que reduce la supervivencia del hematíe en la hemolisis crónica produce anemias,
ictericia y esplenomegalia.
La presencia de esferocitosis se demuestra en la frotis sanguíneo por la presencia de
hematíes totalmente redondos y llenos de hemoglobina, lo que provoca una CCMH
aumentada. Los estudios de laboratorio muestran también un aumento de bilirrubina y
reticulositos y una disminución de la heptoglobina.
Dos pruebas deben realizarse para confirmar el diagnóstico de EH: La fragilidad osmótica y
la autohemólisis.
Como el Bazo es el lugar de destrucción de los hematíes en la EH: la esplenectomía es el
tratamiento de elección. Si bien el defecto no se corrige, pues es hereditario, se reduce de
forma considerable la velocidad de hemolisis, y por tanto se alarga la vida media del
hematíe.
Como el bazo es un órgano importante en la defensa del organismo contra las infecciones,
su extirpación debe diferirse después de los seis años.
Eliptocitosis hereditaria
Es una anomalía de la forma de hematíe, que se hereda con carácter autosómico dominante
y cuyo origen radica en un defecto proteico de membrana (espectrina). Su incidencia es
mucho menor que el EH.
Se caracteriza porque en el frotis sanguíneo aparecen al menos un 30 por 100 de hematíes
de forma elíptica.
La mayoría de las personas con Eliptocitosis carecen de expresión clínica, por lo que no
necesitan tratamiento.
Los enfermos con un cuadro hemolítico evidente pueden beneficiarse con la esplenectomía.
Otras alteraciones de membrana de muy baja incidencia son las piropoiquilocitosis,
estomatocitosis y xerocitosis.
4.2 Anemias hemolíticas por trastornos enzimáticos (enzimopatias):
Para que el hematíe pueda llevar acabo la función de transporte de oxígeno y sobrevivir
durante 120 días en el torrente circulatorio, precisa energía; esta es necesaria para mantener
su forma discoidea, el hierro en estado ferroso y, por tanto, la hemoglobina en estado
funcional.
El hematíe maduro, que carece de núcleo, mitocondrias, ribosomas, etc. Contiene la
energía. De la degradación de la glucosa, que penetra en el metabolismo de la glucosa sigue
dos caminos.
1. La glucosa se degrada en un 90 por 100 por vía anaerobia o vía de Embden Meyerhof.
Por este camino, la glucosa pasa a piruvato y a lácteo obteniéndose 2 moléculas de
ATP.
2. La otra vía glucolitica eritrocitaria es la de las pentosas-fosfatos o aerobia. Por esta vía
no se originan compuestos fosforilados de alta energía, pero se generan cantidades de
NADPH, necesarias para mantener en estado reducido los grupos sulfhidrilos de la
globina, de las enzimas y de las proteínas de la membrana del hematíe.
Todas las enzimas que intervienen en el metabolismo eritrocitario deben estar presentes en
concentraciones fijas permanecer activas durante toda la vida del hematíe.
Los defectos en la actividad de las enzimas de la vida de las pentosas hacen que el hematíe
sea muy susceptible a la acción de agentes oxidantes como el agua oxigenada (H2O2),
capaces de desencadenar crisis hemolíticas.
Las alteraciones enzimáticas de la vida Embden-Meyerhof ocasionan niveles inadecuados
de ATP. La vida media del hematíe se reduce de forma crónica y aparecen las anemias
hemolíticas.
La mayor parte de las deficiencias enzimáticas eritrocitarias heredan con carácter recesivo
autosómico ya parecen como consecuencia de mutaciones en los genes responsables de la
síntesis de enzimas.
El diagnóstico definitivo de deficiencia enzimática requiere la cuantificación de la enzima.
Durante los últimos diez años se han descrito gran cantidad de defectos enzimáticos en el
metabolismo del hematíe, pro solamente algunos de ellos se han relacionado con anemias
hemolíticas.
Aquí estudiaremos los dos defectos enzimáticos más ampliamente descritos y mejor
conocidos, que son el defecto de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa y el piruvato quinasa.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD):
Dentro del sistema metabólico eritrocitario destaca por su deficiencia el déficit de glucosa-
6fosfato deshidrogenasa (G6PD), perteneciente a la vía de las pentosas, que afecta a más de
250 millones de personas en todo el mundo. Su mecanismo de transmisión hereditaria se
halla ligado al sexo cromosoma X).
Los portadores heterocigotos suelen carecer de expresión clínica. Se han identificado más
de 300 variantes de la enzima ( izoenzimas), que difieren en estabilidad, actividad y
movilidad electroforética. La variante mediterránea, es la más frecuente en nuestro país.
Su expresión clínica es la aparición de un síndrome hemolítico agudo con fiebre, ictericia,
reticulositosis, cefaleas, etc.
La crisis hemolítica suele comenzar a los 2 o 3 días de iniciada la ingestión de
medicamentos, entre ellos: ácido acetilsalicilico, sulfonas y sulfonamidas, antipalúdicos,
nitrofurantoina, coranfenicol, azul de metileno, ácido ascórbico y ácido nalidixico.
Otra forma clínica de la deficiencia de G6PD está asociada a infecciones. Individuos con
déficit de G6PD pueden presentar crisis hemolíticas coincidiendo con infecciones
bacterianas o virales.
El favismo se presenta en aquellos individuos con deficiencia de G6PD mediterránea
después de comer habas. La crisis hemolítica aparece entre 3 y 25 horas de la ingestión y
cursa con anemia, ictericia, hemoglobina si bien se han descrito diversas pruebas de
detección diagnostica de defectos enzimáticos (mancha fluorescente, reducción de
colorante, resistencia osmótica) estos no son muy específicos.
La cuantificación de la actividad enzimática de G6PD en un hemolizado libre de leucocitos
es la prueba diagnostico definitiva.
No existe tratamiento específico para las anemias hemolíticas debidas a trastornos
enzimáticos. Se deben evitar los medicamentos y sustancias capaces de desencadenar los
episodios hemolíticos.
Deficiencia de piruvato quinasa (PK)
Es la más común de la vía Embden-Meyerhof, y la segunda deficiencia enzimática más
frecuente en los eritrocitos.
Se transmite de forma recesiva autosómica, y solo los individuos homocigotos tienen
manifestaciones clínicas.
El cuadro clínico es el de una anemia hemolítica de intensidad variable, con anemia,
ictericia, esplenomegalia y litiasis biliar. Los datos de laboratorio muestran: anemia
normocitica normocromica con reticulocitocis, bilirrubina y LDH sérica aumentadas y la
haptoglobina disminuida. Coombs negativos y fragilidad osmótica normal.
El diagnostico de déficit de PK se realiza mediante la determinación de la actividad
enzimática a partir del hemolizado.
No existe un tratamiento específico para la déficit de PK, aunque hay casos en los que la
esplenectomía es una solución.
El uso de salicilatos está contraindicado, ya que agravan el metabolismo energético de los
hematíes con déficit de PK.
4.3 Anemias hemolíticas por defectos de la hemoglobina (hemoglobinopatías)
En este conjunto de enfermedades hereditarias que afectan a la hemoglobina podemos
distinguir dos grupos, las talasemias y las hemoglobinopatías estructurales.
TALASEMIAS
Las talasemias constituyen un grupo un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias,
originadas por un defecto de síntesis parcial o total de una o más de las cadenas
polipeptídicas de la globina que forman la hemoglobina. La secuencia de aminoácidos es
normal, por lo que las talasemias se consideran defectos cuantitativos.
Los genes encargados de la síntesis de la cadena alfa, se encuentra en el cromosoma 16,
mientras que los genes responsables de las cadenas beta, delta, gamma, se encuentran en el
cromosoma 11.
La herencia en la talasemia sigue las leyes de Mendel.
Las talasemias se puede clasificar atendiendo a dos criterios:
clínico: según la gravedad la talasemia será: mayor intermedio o menor.
genetico-bioquimica: dependiendo de la cadena de globina que deja de sintetizar
tendremos: talasemia alfa, talasemia beta, talasemia delta y talasemia gamma.
Incidencia y distribución geográfica:
La talasemia es el trastorno genético más frecuente en el ser humano, encontrándose
ampliamente distribuida por todo el mundo, especialmente en Asia, África y países
Mediterráneos (Italia, Grecia, Turquía).
En España las más frecuentes son la talasemia y los heterocigotos y varía entre 0 y 8 por
100.
Fitopatología:
Una síntesis defectuosa de la cadena de globina conduce.
a) Se forma tetrámeros de hemoglobina inadecuada, se produce menos Hb A y como
consecuencia anemia microcitica hipocroma.
b) Un exceso de cadenas no apareadas, que si precipitan en eritroblasto dan lugar a una
destrucción intramedular (eritropoyesis ineficaz) y si lo hacen en el hematíe provocan
hemolisis.
Talasemia alfa:
Es un grupo de trastornos que se caracterizan por disminución de la síntesis de cadenas
alfa.
Es muy frecuente en individuos de color, hindúes, chinos, indonesios, siendo muy rara en
España.
En la talasemia alfa, al existir menos cadenas alfa, lo que implica un exceso relativo de
cadenas beta, se forman tetrámeros beta, o hemoglobina H.
Durante el periodo fetal, en el que predomina la hemoglobina F al no existir cadena alfa, se
forman tetrámeros que reciben el nombre de hemoglobina Bart.
Tanto la Hb H como la Hb Bart pueden demostrarse electroforéticamente en acetato de
celulosa.
En la alfa-talasemia existen diversas clínicas, dependiendo del déficit de cadena o del
carácter heterocigoto u homocigoto de la transmisión.
La forma más leve de alfa-talasemia 8 perdida de un gen 9 no presenta síntomas clínicos ni
hematológicos y solo puede ser diagnosticada mediante el estudio e síntesis de cadenas de
globina.
Existen formas intermedias de alfa-talasemia, que se caracterizan por anemia de intensidad
variable con presencia de hemoglobina H(2-20 por 100), que se puede poner de manifiesto
mediante electroforesis.
El cuadro hematológico es el de anemia microcitica hipocroma, con marcadas alteraciones
morfológicas (dianocitos, punteado basófilo). La forma más grave de alfa-talasemia es
conocida con el nombre de hidropesía fetal; en ella se da una supresión de los cuatro
genes, por lo que hay una ausencia total de cadena alfa afinidad por el oxígeno y no lo
libera, esta forma de alfa-talasemia tiene como primer objetivo prevenir la aparición de
formas homocigotas mediante un correcto diagnóstico de las formas heterocigotas.
En las formas intermedias de alfa-talasemias ha de evitarse la utilización de fármacos
oxidantes, que desencadenan la anemia hemolítica
Talasemias beta:
Es un grupo de trastornos que se caracterizan por una disminución de síntesis de cadena
beta.
a) Beta-talasemias mayor homocigota o anemia Cooley. En ella hay un exceso de
cadenas alfa con respecto a cadenas betas, por lo que se producen acumulaciones de
cadenas alfa, que si precipitan en los eritoblastos, originan eritropoyesis ineficaz, y y si
precipitan en el hematíe, lesionan su membrana y por tanto acortan su vida (anemia
hemolítica).
El exceso de hierro, provocado por las necesarias transfusiones, da lugar a una
hemosiderosis progresiva que causa la muerte.
La anemia es grave, microcitica hipocroma, con punteado basófilo, dianocitos y
eritroblastos.
La MO se caracteriza por presentar una gran hiperplasia de serie roja, los depósitos de
hierro se ven muy incrementados.
En los pacientes homocigotos para beta-talasemia, se observa en su electroforesis:
Pequeñas cantidades de Hb A
De 10 a 90- por 100 de Hb F
La Hb2 es variable. (baja, normal o elevada).
Las medidas terapéuticas incluyen las transfusiones, el tratamiento con quelantes de hierro
para disminuir la hemosiderosis y, en ocasiones, la esplenectomía.
El trasplante de medula ósea es el único tratamiento curativo.
b) Beta-talasemia heterocigota o beta-talasemia menor. La beta-talasemia menor es muy
frecuente en nuestro país, y su diagnóstico se ha visto incrementado con el empleo de
contadores automáticos que determinan sistemáticamente los índices eritrocitarios (VCM,
HCM Y CCMH), y en la actualidad, el RDW (índice de dispersión de glóbulos rojos).
Los portadores heterocigotos de beta-talasemia menor son frecuentemente asintomáticos
presentan anemia leve microcitica hipocroma, con un VCM< 75 fl HCM< 27PG, que se
agrava con infecciones o embarazo. En el frotis sanguíneo pueden observarse microcitos,
anisopoiquilocitosis, dianocitos y punteado basófilo. En ocasiones cursa sin anemia.
La MO (medula osea) se caracteriza por hiperplasia de la serie roja.
El estudio de la electroforesis resulta imprescindible para su diagnóstico la HB A2 se
encuentra elevada por enzima de 3,7 por 100 y la Hbf ligeramente elevada o ausente.
Existen unas variantes: la delta-beta talasemia que cursa con Hfb normal o baja y aumento
de Hb F (5-10 por 100), y la beta-talasemia silente, con valores normales de Hb a2 y de
Hb F.
Debe establecerse el diagnóstico diferencial de las beta-talasemias heterocigotos con la
anemia ferropenica, pues aunque son entidades distintas el punto de vista fisiopatológico
presentan parámetros hematológicos de rutina muy similares.
HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES
Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar una cadena de globina
estructuralmente anomalía. En un 95 por 100 de los casos, las hemoglobinas anormales
difieren de la normal en que en aminoácido de la globina ha sido sustituido por otro. Esto
es suficiente para que las hemoglobinas tengan propiedades distintas: solubilidad, afinidad
por el 02 inestabilidad, carga eléctrica, etc
Se heredan con carácter más de 250 variantes de hemoglobina que afectan a la cadena alfa
y más de 350 que afectan a la cadena beta, cursando gran número de ellas con ausencia de
sintomatología clínica.
Estudiaremos las más frecuentes:
Hemoglobinopatías S: es la variante estructural más conocida. Se produce por
sustitución de glutámico por la valina en la posición 6 de la cadena beta .es frecuente en
áfrica y muy rara en España. La forma homocigota da lugar a la anemia de las células
falciformes (SS). la forma heterocigota no presenta signos clínicos (AS).
la presencia de HbS provoca una deformación de los hematíes que adoptan la forma de
banana-son los llamados “drepanocitos”, y conduce a una anemia hemolítica conocida
como “anemia de célula falciformes”.
Esta anemia en su forma homocigota (SS) es grave, y se traduce e una anemia hemolítica
crónica con crisis dolorosas producidas por infartos múltiples en diversos órganos.
Los pacientes con Hb SS presentan anemia, reticulositos e hiperbilirrubinemia y en el frotis
sanguíneo se observan drepanocitos y drenocitos.
La electroforesis pone de manifiesto la banda de la Hb S, que puede aparecer en una
proporción entre 50 y 80 por 100. La presencia de Hb f en niveles superiores al 10 por 100
impide el fenómeno de la falciformación y da un carácter más benigno a la enfermedad.
La terapia va encaminada a evitar las infecciones y a prevenir la hipoxia, pues esta favorece
la drepanocitosis y corrige la anemia. El tratamiento consiste en el uso de analgésicos,
hidratación y oxigenación del paciente.
Hemoglobinopatías inestables. Se refieren a un grupo de variantes de hemoglobina
que provocan inestabilidad en su molecula con formación de cuerpo de Heinz y dan
lugar a una anemia hemolítica congénita.
Se conocen más de 100 variantes inestables.
Su diagnóstico se basa en la existencia de anemia hemolítica con reticulocitos,
hiperbilirrubinemia y descenso de la haptoglobina.
Es de gran utilidad la realización de pruebas específicas, como la medida de la inestabilidad
molecular frente al calor y a disolventes polares, y la prueba de falciformación.
La electroforesis de la hemoglobina en acetato de celulosa suele ser normal. En ocasiones
pueden elevarse la Hb A2 y la Hb F.
En la actualidad l confirmación de nuevas hemoglobinopatías se realizan con técnicas de
biología molecular.
No existe tratamiento específico de las hemoglobinopatías inestables han de evitarse los
fármacos oxidantes.
Hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno: Se han descrito
Variantes en las que la hemoglobina, por su gran afinidad con el oxígeno, no lo libera,
lo que provoca hipoxia histica. Se han descrito igualmente variantes de la hemoglobina
con baja afinidad por el oxígeno que pueden provocar cianosis.
Otras hemoglobinopatías: metahemoglobinemias congénitas, hemoglobinopatía C, D, E etc.
5 ANEMIA HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES
En este grupo las causas de destrucción del hematíe son extrinsecas y pueden ser de origen
no inmunitario o de origen inmunitario.
5.1 Anemias hemolíticas de origen no inmunitario:
Podemos agruparlos en tres apartados, dependiendo de la causa del proceso hemolítico:
1. Por fragmento mecánica:
agentes físicos: quemaduras extensas
alteraciones cardiacas, sobre todo si hay válvulas artificiales.
alteraciones en el endotelio vascular, como ocurre en las microangiopatias hemolíticas
2. lisis masiva por infecciones: Clostridium perfringens, Plasmodium
falciparum, Garrapata .
3. destrucción de hematíes en el Sistema Retículo Endotelial SRE en algunas
Hepatopatías crónicas.
5.2 Anemias hemolíticas de origen inmunitario:
La destrucción del hematíe esta ligado a la fijación de anticuerpos a su membrana. El
mecanismo por el cual se destruye el hematíe depende en gran parte de tipo de anticuerpo
que mayormente se forme. Esto va a influir también en que la destrucción sea
principalmente extravascular o intravascular. Dato importante para elegir, en algunos
casos , el tratamiento adecuado.
Los mecanismos de destrucción del complejo antígeno-anticuerpo pueden ser:
Lisis
1. Activación del complemento. Ocurre siempre que los anticuerpos son Ig M son de
tipo Ig G depende de la subclase (bastante si es IgG3 y en las restantes poco o
nada).
2. Citotoxidad celular. Por medio de linfocitos K (linfocitos no T no B) que se unen a
hematíes recubiertos por Ig G a través de sus receptores para el fragmento Fc de las IgG.
Fagocitosis
1. macrófagos por sus receptores para el fragmento Fc anticuerpos IgG unidos al hematíe.
2. Macrófagos por sus receptores para C3b.
Cuando se activa el complemento, la fracción C3b, además de estar inserta en toda la
cadena de activación puede saltar a otra célula (hematíe). Hematíes recubiertos por C3b.
La fracción C5a, producida también en la activación del complemento, facilita la
fagocitosis por su capacidad quimiotáctica sobre los macrófagos.
Cuando la destrucción del hematíe se realiza principalmente por activación del
complemento. La lisis es en su mayor parte intravascular aunque también se facilita la
fagocitosis por el recubrimiento de hematíes por C3b y los fragmentos C5a quimiotacticos.
Cuando la destrucción del hematíe es mayoritariamente por fagocitosis esta se produce de
forma extravascular ya que la fagocitosis se realiza en el bazo y en menor proporción en el
hígado.
Resumiendo si la mayor parte de los hematíes están recubiertos por:
-IgM: lisis intravascular (activación del complemento)
-IgG: lisis extravascular (fagocitosisesplenica)
C3b: lisis extravascular ( fagositosis hepática y esplénica).
PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE A.H.L:
Para diagnosticar conviene conocer:
1 Si el hematíe está recubierto por anticuerpos, fracciones del complemento, alguna
proteína, etc, que facilitan su destrucción esto se detecta por un test de combs directo
llamado también prueba de aglutinación directa (PAD) poliespecifico
2. Si la pruebas anterior da positiva interesa saber qué tipo de anticuerpo o fragmento del
complemento están fijados a la membranas del hematíe se da un test de combs directo
especifico
3. Una vez sabido el tipo de anticuerpo que recubre al hematíe en ocasiones interesa
conocer la especificidad del anticuerpo ( contra que determinante antigénico de la
membrana de hematíe va dirigido). Como la parte especifica de que anticuerpo está
bloqueada por su unión al hematíe hay que separarlos.
Se hace una elución de los hematíes y con ella un Coombs indirectos. Si los anticuerpos
están también libres en el plasma para detectarlos se hace un Coombs indirecto.
CLASIFICACIÓN
Las podemos clasificar en tres grupos:
Anemias hemolíticas auto inmunitarias AHAI
Anemia hemolítica inducida por medicamentos
Anemias hemolíticas inducidas por aloanticuerpo
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNITARIAS
Podemos definirlas como síndromes clínico secundarios con la presencia de auto
anticuerpo sérico cuya especificidad es dirigida contra los antígenos de la membrana del
hematíe acortando su vida media
La formación de auto anticuerpos en proporción suficiente como para desencadenar un
proceso patológico ( hoy se conoce la existencia de algunos auto anticuerpos en pequeña
proporción en personas sin ninguna patología), no está totalmente aclarada se han dado
múltiples explicaciones no muy convincentes. Lo que parece cierto es que hay una
alteración en el sistema inmunitario posiblemente de las células T y hay una
predisposición genética
La clasificación más utilizada es la que atiende al tipo de autoanticuerpo:
a) Anemia hemolítica auto inmunitarias por anticuerpos calientes. La etiología puede
ser idiopática o secundaria o procesos linfoproliferativos enfermedades auto inmunitarias
e infecciones
Son los más frecuentes de las AHAT ( 75-80 POR 100). Se presentan en todas las edades
pero casi siempre en los mayores de 40 años. En los niños menores de 4 años suele ser por
infecciones víricas
Aunque su manifestación puede ser aguda la mayor parte de las veces es lenta varios
meses e incluso años
El riesgo es fallecimiento aunque difícil de evaluar es el más alto en lo que se refiere a
AHAI
El tipo de anticuerpo recubre al hematíe es lg G la especificidad es contra factores del
sistema Rh principalmente anti-e la hemolisis es esencialmente extravascular en el bazo
por fagocitosis
El tratamiento va dirigido en primer lugar a la enfermedad asociada pero a veces hay que
tratar la anemia. Los esteroides obtienen una buena respuestas en un 50-60 por 100 de los
casos.
La esplenectomía es necesaria si fallan los esteroides aunque en niños no se realiza antes
de los 5 a 6 años, para evitar riesgos de infección.
El tratamiento con inmunosupresores se llevara a cabo cuando fracasen los anteriores.
La plasmaferesis no es útil ya que no hay anticuerpos sueltos en el plasma, ni es
importante el complemento. Las trasfusiones no son aconsejables por es difícil tipar lo
hematíes recubiertos de anticuerpos, pudiendo producirse aloanticuerpos contra lo
hematíes transfundidos.
Además los autoanticuerpos actúan contra antígenos muy frecuentes que puedan poseer
los hematíes transfundidos. Debido a estos riesgos la y transfusión solo realiza ante
peligro de muerte
b) Anemia hemolíticas auto inmunitaria por anticuerpos fríos. La etiología puede ser
idiopática o secundaria o procesos linfoproliferrativos e infecciones.
Representan un 22 por 100 de las AHAI. La hemolisis es discreta. La anemia es
crónica y de progresión lenta con alguna crisis aguda con evidente hemoglobinuria
El tipo de anticuerpo es de lg M que se une al hematíes en los vasos periféricos zonas
más frías y produce obstrucción con acrocianosis y adormecimiento al volver a la
circulación sistémica y con más calor y el anticuerpo se suelta
La hemolisis es principalmente intravascular por activación del complemento y en parte
por fagocitosis sobre todo hepática delos hematíes recubiertos por fracciones de C3
El tratamiento , en principio consiste en mantener al paciente en ambiente cálido en
procesos agudos se recomienda reposo y calor la esplenectomia no tiene sentido al ser la
lisis principalmente intravascular, además si hay fagocitosis es más hepática que
esplénica.
La transfusión como en la anemia de anticuerpos calientes solo se realizaron en caso de
peligro de muerte y utilizando hematíes lavados para evitar el complemento
La plasmaferesis puede ser útil a la temperatura alta para eliminar lgM
c) Anemias hemolíticas auto inmunitarias Por anticuerpos bifásicos .La crio
hemoglobinuria paroxística es un tipo de anemia muy rara se presenta en todas las edades
y casi siempre secundarias a infecciones
Cursa con hemoglobinuria tras la exposición al frio con escalofríos dolor de riñones
piernas y abdomen vómitos y fiebre no suele ver acrocianosis
Los anticuerpos son del tipo lg G la lisis es intravascular por activación del
complementación el complejo antígeno anticuerpo se separa y por tanto no hay
fagocitosis
La especialidad amas frecuente anti-P
ANEMIAS HEMOLITICAS INDUCIDAS POR MEDICAMENTOS
Los mecanismos por lo que el fármaco altera la membrana del hematíe provocando su
destrucción los podemos agrupar en tres
Mecanismo inespecíficos
Mecanismo inmunológico no auto inmunitarios
Mecanismos inmunológicos auto inmunitarios
a) Mecanismos inespecíficos. La actuación del medicamento no está clara produce la
alteración de la membrana del hematíes como adsorción de proteínas, ( puede ser
albumina), pero no del medicamento
La prueba de Coombs directa puede ser directa puede ser positiva siempre que se utilice
un suero adecuado. Si ell hematíe es recubierto de albumina, el suero tiene que tener
anti-albumina
3.1 mecanismos inespecíficos
Las cefalosporinas pueden actuar de esa forma
b) Mecanismos inmunológicos no auto inmunitarios.
Adsorción de fármaco. en este grupo podemos incluir la penicilina algunos de sus
metabolitos actúa como hapteno uniéndose a proteínas de la membrana hematíe, que
se comportan como soporte. Los anticuerpos que se forman en una respuesta al
hapteno son las del tipo lgG (fig. 3.2)
Figura 3.2 adsorción de un fármaco
No se conoce la razón por la cual cuando la penicilina produce una activación del sistema
inmunitario de la persona dicha activación PUEDE DAR LUGAR A UN PROCESO
ALERGICO DE TIPO l o una reacción del tipo que acabemos de describir
La prueba de Coombs directa es positiva
Adsorción de inmunocomplejos. Se forman anticuerpos contra el fármaco al margen
del hematíe. Es el complejo antígeno –anticuerpo el que se deposita en la membrana
del hematíe, y al activarse el complemento produce su lisis (fig3.3)
Figura 3.3
Los anticuerpos son del tipo lgM e lgG LA HEMOLISIS es intravascular con
hemoglobinuria
Las prueba de Coombs directa es positiva siempre que el suero utilizado sea rico en
anti – C3b, ya que el hematíe está recubierto principalmente de C3b. Esto es debido a
que el complejo inmunitario se desprende con facilidad del hematíe. Poca cantidad de
complejo, y por lo tanto poca cantidad de medicamento puede acatar muchos hematíes y
producir la anemia
Los medicamentos pueden desencadenar este proceso son: la quinina la quinidina y el
estibofeno
c) mecanismos inmunológicos autoinmunitarios. El fármaco altera la membrana del
hematíe produciéndose el anticuerpo en respuesta a esa alteración, a veces incluso en
ausencia del medicamento (fig .3.4). Lo puede producir la metildopa en dosis
prolongada
El anticuerpo es el tipo lg G la especificidad contra factores de Rh la lisis es
extravascular
La prueba de Coombs directa da positivo
Al dejar el medicamento se va normalizando
Figura 3.4 mecanismos inmunológicos autoinmunes
6. ANEMIAS APLASICAS
Son un conjunto de trastornos que aparecen como consecuencia de una lesión grave de las
células más primitivas de la medulas ósea MO
Está insuficiencia medular se caracteriza por una disminución en la producción de
hematíes leucocitos y plaquetas en ocasiones puede verse afectada una sola de las series
por ejemplo la serie roja lo que se conoce cómo aplasia pura de células rojas
En cuanto a su etiología pueden ser congénitas o adquiridas. Entre las formas congénitas
las más frecuentes son las “Anemia de Fanconi”, y el síndrome de “Blackfan - Diamond”
que se manifiesta ya desde la lactancia o la infancia y que afecta al crecimiento entre las
formas adquiridas, no siempre es posible conocer la causa: estos casos se diagnostican
como anemia aplasicas idiopática (Constituyen más del 50 por ciento de los pacientes de
anemia aplásica).
Fármacos .Actúan de forma directa sobre las células primitivas progenitoras son
numerosos los fármacos implicados en la aplasia medular siendo el más conocido el
cloranfenicol
Agentes químicos. El uso cada vez mayor de sustancias químicas toxicas en la
industria agricultura investigación, ha provocado un aumento de aplasias. Entre las
sustancias más frecuentemente implicadas se encuentran el benceno y sus derivados
El empleo de la quimioterapia en enfermedades malignas conduce a la destrucción rápida
de células sin distinguir las benignas de las malignas siendo frecuentes las aplasias
Radiaciones ionizantes Los efectos de rayos X y radiaciones conducen
generalmente a anemias aplasias dependiendo su acción destructiva de las dosis. Su
incidencia es mayor entre el personal que trabaja en centrales nucleares medicina
general
Infecciones. Se han descrito numerosas casos de aplasia medular consecutiva a
infecciones víricas, como hepatitis, mononucleosis sarampión
Otras enfermedades. La anemia aplasica se ha encontrado acompañando a
leucemias agudas, síndromes mielo proliferativas carcinomas etcétera.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y BIOLÓGICAS
La aplasia medular se traduce en la anemia normocitica normocroma con reticulopenia
e hipersideremia es una anemia arregenerativa leucopenia con trombocitopenia estas dos
series serán normales en el caso de aplasia de células rojas
La medula ósea es hipocelular para un diagnóstico correcto se debe practicar tanto el
aspirado medular como las biopsia de cresta iliaca
El pronóstico en la anemia aplasica es pesimista el 75 por 100 de los pacientes mueren
en los 5 años siguientes a partir del diagnóstico generalmente por infección o
hemorragia
El tratamiento el primer objetivo es eliminar el agente causal ya sea el benzol el
cloranfenicol las radiaciones u otros
Se ha utilizado andrógenos con escasos resultados dado que la anemias aplasica no es
una enfermedad maligna, el tratamiento es de un sostenimiento requiere transfusiones
continuas de hematíes leucocositos y plaquetas
Los trasplantes de MO se están convirtiendo en un procesamiento común en un
tratamiento de anemia aplasica
7. ANEMIA FERROPENICA
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el mundo llegan a mil
millones las personas afectadas siendo grandes las diferencias entre países pobres y países
desarrollados
7.1 Etiología
La deficiencia del hierro puede deberse a: a una dieta inadecuada hemorragias un
aumento de las necesidades y trastornos de absorción:
a) Dieta inadecuada. Una dieta deficiente en hierro es causa frecuente de anemias
ferropenicas en países subdesarrollados en lo que además se da un elevado índice
de hemorragias por infecciones intestinales.
En países occidentales entre ellos en España esta causa constituye por si misma
un bajo índice de anemia. Hay que tener en cuenta la mayor incidencia de
deficiencia de hierro en niños de 1 a 3 años , alimentados con leche y cereales sin
suplementos de hierro
b) Hemorragias excesivas. La causa más frecuente de deficiencia de hierro en nuestro país
es la pérdida de sangre menstrual en la mujer. Más del 85 por 100 de las anemias
ferropenicas se presentan en la mujer fértil. En la población general, y en el hombre en
particular, el sangrado digestivo (hemorroides, ulceras, hernias, pólipos) es también causa
de deficiencia de hierro
Causas menos frecuentes son. Las donaciones de sangre y las pérdidas yatrogénicas por
análisis sanguíneos en la hospitalización
c) aumento de las necesidades. A lo largo de la vida existen periodos en los cuales las
necesidades de hierro se ven aumentadas, lo que supone una mayor incidencia de
deficiencia de hierro. Así, entre 1 y 3 años, en la adolescencia (crecimiento rápido) y en el
embarazo (principalmente en el tercer trimestre)
d) trastornos de absorción de hierro. Los defectos de absorción de hierro son una causa
poco frecuente de anemia ferropenica; sin embargo la cirugía gastrointestinal puede
provocar disminución de los ácidos gástricos y rapidez de tránsito, lo que hace que se
reduzca la absorción de hierro.
7.2 Etapas de la deficiencia de férrica
En la deficiencia de hierro cualquiera que sea la causa, el contenido de hierro afecta a los
diferentes compartimientos de forma secuencial, y se expresa clínica y biológicamente en
razón directa a la intensidad del déficit.
Ante una deficiencia de hierro el primer compartimiento afectado es el de depósito,
después el de transporte y, en última instancia, el funcional. En la deficiencia de hierro se
pueden establecer tres etapas
1.ferropenia latente: el hierro de depósito ( ferritina y hemosiderina) esta disminuido, pero
no se ven afectados ni el compartimiento de transporte ni el funcional. El hematocrito, la
hemoglobina y la sideremia son normales: no hay anemia. La única prueba para valorar
esta disminución de hierro en los depósitos es de la¨ ferritina sérica¨, cuyos niveles son
proporcionales a los de hierro en los depósitos. La determinación de ferritina sérica es de
gran interés, no solo para saber si hay un principio de deficiencia de hierro, sino también en
los estados de sobrecarga férrica ( hemocromatosis), y en la valoración y control de esta
terapia.
2. Ferropenia larvada: constituye un estadio mas es elevado, en el cual los depósitos están
vacíos. Desciende la sideremia y la saturación de transferrina. Puede no haber anemia o ser
muy leve. No se alteran prácticamente los índices eritrocitarios. Disminuye la síntesis de
ferroenzimas.
3. anemia ferropenica: el déficit de hierro se acusa en todos los niveles de distribución.
Descienden: hierro, hematocrito, hemoglobina y coeficiente de saturación, los hematíes se
vuelven microciticos e hipocromos. A la clínica de ferropenia tisular hay que añadir otros
síntomas dependientes de la anemia.
7.3 Características clínicas
Es importante señalar que la anemia es solamente un síndrome y no una enfermedad.
Los signos y los síntomas de la anemia ferropenica son:
Debilidad, cansancio, anorexia, cefalea, glositis, taquicardia, palidez etc. No habiendo una
relación directa entre la intensidad de estos síntomas y la gravedad de la anemia. Todos
ellos suelen ser comunes a otras anemias.
La coiloniquia (uñas en forma de cuchara) y el pica (ingestión de sustancias como
almidón, tierra, hielo) son síntomas específicos de la anemia ferropenica.
La falta de síntomas puede reflejar la lenta instauración del déficit de hierro y la capacidad
del organismo para adaptarse a esta carencia de hierro y a la anemia.
7.4. Datos de laboratorio
Las anemias ferropenicas son más hemoglobinopenicas que eritropenicas, siendo frecuente
encontrarse cifras normales de eritrocitos y un descenso de hemoglobina este lleva a que
en la frotis sanguíneo los hematíes sean microcitos hipocromos con anisoipoiquilocitosis.
Se da un descenso en los índices eritrocitarios VCM HCM, CCMH.
Con frecuencia pueden encontrase hipersegmentacion de los neutrófilos, neutropenia y
trombopenia, pero tras una hemorragia es frecuente el hallazgo trombocitos y neutrofilia.
No es necesario realizar un estudio de la MO. Hay un descenso en el número de
sideroblastos.
Los datos bioquímicos muestran:
sideremia baja( 50mcg/dl),
índice de saturación de transferina bajo (15 por 100)
transferrina aumentada ( 4g/l) y ferritina muy disminuida (10ng/ml).
7.5 Diagnóstico diferencial
La existencia de una anemia microcitica hipocroma no implica siempre una deficiencia
férrica. El diagnóstico diferencial de las anemias ferropenicas debe hacerse: con las
anemias de las enfermedades crónicas, las talasemias y las anemias sideroblasticas (fig. 3.6)
sideremia Capacidad
total
saturación
trasnferrina
Fe
deposito
Sideroblastos Eritropoyesis
ineficaz
Anemia
ferropenica
No
Anemia
enfermedades
crónicas
No
No
No
Anemias
sideroblasticas
No
(en anillo)
Si
Talasemia
minor
No No
Si
Figura 3.6 diagnóstico diferencial de la anemia ferropenia.
Anemia de la enfermedad cronica: Es una anemia microcitica cuya morfología
eritrocitaria no se diferencia de la anemia ferropenica
La sideremia es baja, la capacidad total de saturación de transferrina suele estar reducida
y la ferritina elevada o normal.
A veces es útil el aumento de la velocidad de sedimentación globular.
Talasemias: cursan con anemia microcitica hipocroma y la observación del frotis
sanguíneo no permite diferenciarlas de la anemia ferropenica si bien ambas entidades
presentan hipocromía con anisopoiquilocitosis, los dianocitos son más frecuentes en las
talasemias, al igual que en el punteado basófilo y la policromasia. La talasemia cursa en
ocasiones sin anemia y en su diagnóstico será imprescindible la determinación de
Hb A2 cuyo valor por enzima del 4% confirmará el diagnostico de rasgo talasémico.
Se han buscado algoritmos y funciones discriminantes, entre ellos el RDW( red
distribución with) o ADE ( anchura desviación eritrocitaria ) , parámetro eritrocitario que
proporcionan grandes contadores automáticos de hematología , y que no es otra cosa que
una medida de la anisocitosis siendo mayor en las anemias ferropenicas que en las
talasemias.
La ferritina sérica, normal aumentada en las talasemias, se encuentra en baja en baja
concentraciones en las anemias ferropenicas.
anemias sideroblasticas: se trata de anemias microciticas hipocromas. en el frotis
sanguíneo de estas entidades refleja la doble población de eritrocitos. Las
concentraciones de hierro y ferritina son normales. La confirmación del diagnóstico
requiere una exploración de la MO y estudios familiares. En la MO puede observarse
sideroblastos en anillo (eritroblastos con hierro teñibles alrededor del núcleo).
7.6 tratamiento
El clínico es quien ha de determinar la causa del déficit de hierro administrar un
tratamiento sustitutivo y controlar la respuesta del mismo.
El hierro es administrado por vía oral o parenteral. El tratamiento oral con sales ferrosas en
el que está más generalizado y es seguro y barato, además de bien tolerado.
La dosis optima varía entre 60 y 70mg de hierro elemental tres veces al día. Se absorbe
mejor si se ingiere en ayunas. La toma de anti ácidos y tetraciclinas impide en gran parte la
absorción del hierro.
El tratamiento por vía oral está contraindicado en casos de ulcera péptica y enfermedad
inflamatoria intestinal. En estos casos de intolerancia gástrica, el hierro puede administrase
por vía parenteral (hierro dextrano y sorbitol).
La duración total del tratamiento se prolongara por espacio de 6 meses hasta reconstruir los
depósitos de hierro. Periódicamente se controlaran los parámetros hematológicos y
bioquímicos.
La administración del hierro a la embarazada es un asunto muy discutido si bien algunos
ginecólogos aconsejan siempre un suplemento de hierro otros consideran que solo se debe
dar cuando el nivel de ferritina al inicio del embarazo sea inferior a 50 mg/ml
8. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
La anemia de las enfermedades crónicas es la más frecuente después de la anemia
ferropenica y la más habitual de los pacientes hospitalizados.
Este tipo de anemias se observa en infecciones crónicas, en trastornos inflamatorios no
infecciosos (artritis reumatoide) neoplasias, grandes quemaduras, etc.
La causa de esta anemia radica en el bloqueo del hierro en los depósitos, lo que impide su
paso al compartimiento de transporte y al funcional para la síntesis de hemoglobina.
Se presenta como una anemia leve. Al principio se caracteriza por ser normocitica
normocroma, convirtiéndose después en microcitica hipocroma.
La sideremia, transferrina y capacidad total de saturación de transferrina están disminuidas.
La ferritina y la protoporfirina eritrocitaria libre ( PEL) se hallan aumentadas
En general la MO es normal. Los sideroblastos son escasos pero el hierro de depósito suele
estar incrementado el diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia ferropenica.
El único tratamiento efectivo es actuar sobre la enfermedad subyacente.
La actual disponibilidad terapéutica de la eritropoyetina recombinante humana ofrece
nuevas posibilidades.
9 ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
Se engloban dentro de esta denominación aquellas anemias generalmente refractarias, que
se caracterizan por una mala utilización de hierro para la síntesis de hemoglobina. Esto
con lleva la aparición de sideroblastos en anillo en MO.
La incorporación de hierro a la hemoglobina trae consigo una sobre carga férrica , con
aumento de sideremia y con posibilidad de hemocromatosis.
La anemia es hipocroma, apareciendo otra población eritrocitaria normocroma.
Las formas más frecuentes de presentación zona adquiridas, cuyo orígenes el alcoholismo,
la intoxicación por plomo, los fármacos como el cloranfenicol o la isoniacida , etc.
Los datos de laboratorio más significativos son ferritina plasmática elevada, aumento de
sideroblastos en anillo, e incremento del hierro macrofagico en MO.
Una vez establecido el diagnóstico, se evitara dar preparados de hierro descartadas las
formas secundarias, se han de administrar vitamina B6 o fosfato de piridoxal.
Periódicamente se valorara la sobrecarga férrica y se hará un estudio de la MO para la
detección precoz de una posible transformación leucémica.
10. ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
Las anemias macrociticas se caracterizan por un volumen corpuscular medio VCM >100
fl , siendo el 95% de ellas anemias megaloblasticas cuyo mecanismo patogénico
principal es el fallo de síntesis del ácido desoxirribonucleico ADN y es el 5% restante ,
anemias macrociticas no megaloblasticas( alcoholismo, aplasia medular, embarazo
enfermedad hepática crónica , ictericia obstructiva , neoplasias ,etc.) Que no serán objeto
de estudio de este libro.
La vitamina B12 y el ácido fólico son sustratos necesarios para la síntesis de nuevas
moléculas de ADN : De aquí su deficiencia origine trastornos en la división celular y
anomalías morfológicas y funcionales en las células , principalmente en aquellas que tienen
un alto índice mitótico ( células eritroideas).
La anemia se denominó megaloblastica para describir los precursores anormales eritroideos
que aparecen en la medula ósea de los pacientes afectados.
Estudiaremos en primer lugar las características químicas y el metabolismo de las vitaminas
B12 y del ácido fólico
10.1 características químicas de la vitamina B12 y el ácido fólico
Vitamina B12
Vitamina B12 es el nombre genérico utilizado para un grupo de cobalaminas que pueden
unir cobalto.
La cobalamina es una vitamina sintetizada exclusivamente por cientos de microorganismo,
algunos de ellos presentes en la flora bacteriana.
Los alimentos que contienen la cabalamina son de origen animal (huevos, leche, carne,
pescado, etc). No existiendo en los de origen vegetal.
Las formas activas de cobalamina son:
Cianocobalamina: utilizada para estudios de absorción y metabolismo.
Metilcobalamina : forma principal en el plasma
Desoxiadenosilcobalamina: forma principal en los tejidos (alimentos).
Hidroxicobalamina: forma principal en tratamiento.
Las necesidades mínimas de un individuo adulto son de 2 a 6 mcg/dia.
La cobalamina procedente de los alimentos se une al factor intrínseco.(FI) , glucoproteina
segregada por las células parietales del estómago, formando un complejo, cobalamina-FI,
muy resistente a la acción proteolítica, el cual se une a unos receptores específicos en el
íleon para poder ser absorbido. Para que esta unión se produzca, es necesario un pH
superior a 5.5 y la presencia de iones de calcio. El factor intrínseco no es absorbido.
La cobalamina libre pasa a la sangre y se une a unas proteínas transportadoras denominadas
transcobalaminas. Siendo la más importante la transcobalamina II.
La cobalamina circulante es fundamentalmente metilcobalamina y el exceso es almacenado
principalmente en el hígado.
La cobalamina en forma de depósito varía entre 2 y 5 mg, siendo necesario mucho tiempo
para agotar los depósitos y manifestarse su carencia.
Las dos funciones metabólicas más importantes son su participación en el metabolismo
del folato y su función en la degradación de ciertos ácidos grasos.
Ácido fólico
Es el ácido pteroilglutamico. Las bacterias de la flora intestinal sintetizan ácido fólico ,
que es eliminado en gran parte por las heces, lo que hace necesario su aporte a través de la
alimentación. Se encuentran en alimentos de origen animal y vegetal, siendo aconsejable la
ingestión de 300 a 400 mcg/dia.
La absorción de folatos se realiza en el del duodeno mediante hidrolisis de los
poliglutamatos (alimentos) en monoglutamatos, única forma absorbible.
El ácido fólico es por si mismo inerte, y por ello se convierte en formas activas,
principalmente 5-metil-tetrahidrofolato.
Los folatos circulan en el plasma unidos a la albumina y la alfa- macroglobulina.
El exceso de folatos se acumula en el hígado y riñón, siendo estos órganos de reserva.
Sus formas activas intervienen en numerosos procesos metabólicos, algunos de ellos
esenciales en la síntesis de ADN.
10.2 Anemias megaloblasticas por déficit de vitamina B12
Las anemias macrociticas megaloblasticas por deficiencia de vitamina B12 se caracterizan
por:
Eritropoyesis ineficaz: trastornos de la síntesis de ADN.
Hemolisis: debida a alteración morfológica de hematíes (ovalocitos).
La deficiencia de vitamina B12 puede ser debida a
Dieta inadecuada: infrecuente en países occidentales, a excepción de vegetarianos
estrictos.
Mala absorción de vitamina B12: la anemia perniciosa es el cuadro clínico más
importante de anemia megaloblastica.
La mala absorción puede ser debida a causas gástricas o intestinales.
Anemia perniciosa
La anemia perniciosa es una mala absorción grave de vitamina B12 debida a una falta
de factor intrínseco (FI) por gastritis atrófica.
Su mayor incidencia se da en los 60 años.
Se han detectado en el suero anticuerpos contra el FI, contra complejo FI-vit B12 y contra
las células parietales.
Se pueden distinguir diversos síndromes clínicos: palidez, anorexia, glositis, dispepsia y
alteraciones del sistema nervioso central.
En las pruebas de laboratorio se detecta: anemia macrociticas, normocroma con
anisopoiquilocitosis, leucopenia y trombopenia leve.
En la MO: hiperplasia de serie roja por características megaloblasticas. En la serie
granulocitica, presencia de mielocitos y cayados gigantes.
El diagnostico biológico debe hacerse:
Dosificando la vitamina B12
Test de Schilling.
Búsqueda de anticuerpos
Estudio radiológico y funcional del estómago.
El tratamiento de un enfermo con anemia perniciosa consiste en la administración de
vitamina B12 por vía parenteral
10.3 Anemias megaloblasticas por déficit de ácido fólico
El déficit de ácido fólico puede ser consecuencia de:
Dieta inadecuada
Aumento de necesidades: de forma fisiológica, durante la infancia, el crecimiento y el
embarazo se puede producir déficit de ácido fólico.
Síndromes de mala absorción.
Interferencia metabólica de los fosfatos: fármacos, alcohol.
Las alteraciones hematológicas que produce el déficit de ácido fólico son similares a los
que produce el déficit de vitamina B12.
Específicamente se cuantificara el nivel sérico y eritrocitario de folatos. La terapia
adecuada será con ácido fólico, y previamente se asegurara la no existencia de un déficit de
vitaminaB12.
