Fisiopatología del stroke isquémico

María José Camacho F.Neurología

Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Disfunción neurológica abrupta.

Stroke isquémico

<24 hrs.

TIA

>24 hrs.

ACV

Primeras 12 – 24 hrs: lesión poco visible.

3 – 5 días: tumefacción, edema.

Semanas o meses después: necrosis licuefactiva.

Etiopatogenia

Stroke

Infarto Blanco Infarto Rojo

Vaso-oclusión

Etiopatogenia

Infarto Blanco Infarto Rojo

DOS mecanismos principales: Tromboembolismo.

Disminución del FSC. Émbolos de grasa, aire, bacterias, células. Cardioembolismo (20 – 30%) Émbolos de arteria a arteria (15 – 20%)

Falla hemodinámica. Arteria parcialmente ocluída o estenosada. Condiciones que disminuyan el FSC.

Mecanismos del stroke

Cardioembolismo

Obstrucción del flujo sanguíneo resultado de la formación de un trombo.

Causas: Aterosclerosis. Disección arterial. Vasoespasmo. Displasia fibromuscular.

Trombosis

20 – 30% de los casos de stroke isquémico. Asociado a HTA. Patológicamente caracterizado por:

Lipohialinosis. Microateromas. Necrosis fibrinoide. Aneurismas de Charcot-Bouchard.

Enfermedad de pequeños vasos

El flujo sanguíneo cerebral y duración de la oclusión son factores determinantes.

FSC perfusión. Presión de perfusión local: colaterales y extensión de

la presión arterial.

Cambios en el flujo sanguíneo cerebral

Umbrales de flujo sanguíneo cerebral en el stroke agudo

Hemiparesia: FSC ↓ 50% - 30%

Déficit neurológico permanente: FSC ↓ 30%

EEG reduce velocidad: FSC 23 mL/100 g/min

EEG isoeléctrico: FSC 15 mL/100 g/min

Niveles de FCS son tolerados por un tiempo corto, mientras que niveles de FCS requieren más tiempo para que el infarto ocurra.

El desarrollo de secuelas neurológicas permanentes es un proceso que depende del tiempo.

Materia gris es menos tolerable a la isquemia que la sustancia blanca. Los ganglios basales tienen mayor susceptibilidad.

Umbrales de flujo sanguíneo cerebral en el stroke agudo

Umbrales de flujo sanguíneo cerebral en el stroke agudo

Concepto de foco isquémico y área de penumbra

• Tejido cerebral con daño irreversible.• 7ml/100mg/min – 12ml/100mg/min.

Foco isquémico

• Tejido intacto con funciones disminuidas.• Potencialmente salvables de isquemia.• 17ml/100mg/min – 22ml/100mg/min.• 7ml/100mg/min – 12ml/100mg/min.

Área de penumbra

Áreas hipoperfundidas que bajo ciertas condiciones se ven comprometidas.

Oligemia

Isquemia y penumbra

Mecanismos celulares de la injuria neuronal isquémica

Muerte Neuronal

Apoptosis Necrosis

Necrosis y Apoptosis

Necrosis

Consecuencia de disrupción de la homeostasis celular.

Acompañado de: Edema celular Lisis de membrana Inflamación Daño vascular

Apoptosis

Muerte celular programada. Caracterizado por:

Contracción celular. Vesiculación citoplásmica Grumos de cromatina

Excitotoxicidad

FSC

Glucosa, O2

energíaInestabilidad de gradiente

iónico

Acumulación de Ca

intracelular

Deterioro de recaptación

de AA

Acumulación en espacio

extracelular

Mayor entrada de

calcio

Entrada de Na, Cl, H2O

Efecto del calcio

Activación de enzimas que degradan las proteínas citoesqueléticas.

Activación de enzimas que acumulan radicales libres.

Afectación mitocondrial.

A nivel mitocondrial

Membrana mitocondrial se vuelve porosa.

Inflamación mitocondrial. Acumulación Ca

mitocondrial. Liberación de sustancias

proapoptoticas. Disminución de energía. Despolarización.

Acidosis

Formación de edema

Acumulación de H en la célula

Inhibición de la oxidación de lactato

Activación de leucocitos

Cambios en la expresión de genes que suprimen o promueven muerte celular. BCL2 BAX p53

Caspasas.

Apoptosis

Alteración mediada por metaloproteinasas. (9)

Incremento de transformación hemorrágica luego de administración dek activador de plasminógeno tisular.

La barrera heatoencefálica y la unidad neuronal