DIABETESMg© Sebastian Montenegro

DIABETES

DEFINICIÓN: desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglicemiacrónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o acción de la insulina.

La epidemia de diabetes

En países en desarrollo:mayor aumento en población de 45 a 65 años

1. Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047–1053

0

20

40

60

80

100

120

140

160

20–44 45–64 65+

2000

2030

Nú

mero

es

tim

ad

o d

e p

ers

on

as

co

n

dia

bete

s (

millo

nes

)

0

10

20

30

40

50

60

20–44 45–64 65+

2000

2030

Países desarrollados Países en desarrollo

Nú

mero

es

tim

ad

o d

e p

ers

on

as

co

n

dia

bete

s (

millo

nes

)

¿Qué tenían en común estos

pacientes?

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Pérdida de peso

Coma

Diabetes Mellitus

Control Adecuado

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES (ADA 2005)

TIPOS FISIOPATOLOGÍA

TIPO 1 Destrucción de célula beta que

induce déficit absoluto de insulina

TIPO 2 Resistencia a la insulina con . deficit “relativo” de insulina.

Diabetes Gestacional

Diabetes Tipo 1

O Insulino dependientes o Infanto juvenil.

90% tienen Anticuerpos + Ac Antislotes

Ac antinsulina (IAA)

Diabetes Tipo 1

Inicio brusco, con mucha sintomatologia.

Pero los sintomas se inician ya cuando existe un 75% de insuficiencia de c Beta.

Luego de iniciados los sintomas , e iniciado el tratamiento con insulina, existe en la mayoriade los casos un estado de mejoria transitoria de la funcion celular, que se acompaña con menores requerimientos de insulina por dias, semanas o meses, llamado “Luna de miel”.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Insulinorresistencia

+

Deficit celula Beta (Años)

Utilización de Glucosa

Fernandez-Real JM. Endocrine Rev 2004;24:278-301

Estructura del receptor de Insulina

Watson RT. Endocrine Rev 2004; 25(2):177-204

La estimulación con Insulina resulta en la translocación de GLUT4 desde sitios de depósito intracelular a la membrana plasmática

Watson RT. Endocrine Rev 2004; 25 (2): 177-204

¿Cuáles son los principalesmecanismos en la fisiopatología de

la Diabetes tipo 2?

Insulinorresistencia

Secreción de insulina reducida. Deterioro de función/masa de células β.

Hiperglucagonemia postprandial

Reducido efecto incretina/secreción de GLP-1 postprandial

Díaz et al. Datos sin publicar

Factores subyacentes en Diabetes tipo 2

Insulinorresistencia Disfunción de células-

Susceptibilidad genética, obesidad y estilo de vida sedentario

llevan a insulinorresistencia y disfunción de células-.

Hígado producción de

glucosa hepática

Tejido muscular y

adiposoCaptación de glucosa

mediada por insulina

en tejido adiposo y

músculo.

PáncreasSecreción de

insulina por células

deteriorada.

IMC y sensibilidad a la insulina

Grupo Europeo para el Estudio de Resistencia a la Insulina (EGIR)

15 30 45 60

0

20

40

60

80

IMC (kg/m2)

Cap

tac

ión

de g

luc

osa

co

rpo

ral to

tal

(µm

ol/

kgm

in)

Hombres (n=895)

Mujeres (n=499)

Sensibilidad Insulínicasegún Distribución de Grasa

Corporal

Banerji & al. Am J Physiol. 1997; 273:E425

18 –

16 –

14 –

12 –

10 –

8 –

6 –

4 –

2 –

0 –

18 –

16 –

14 –

12 –

10 –

8 –

6 –

4 –

2 –

0 –

Mujeres

Hombres

Dep

ósito

de

Glu

co

sa

(m

g/K

g L

BM

/min

)

Dep

ósito

de

Glu

co

sa

(m

g/K

g L

BM

/min

)

Relación entre Tejido Adiposo

Subcutáneo y Acción de la Insulina

Relación entre Tejido Adiposo

Visceral y Acción de la Insulina

Mujeres

Hombres

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000

Volumen de tejido adiposo visceral por unidad

de área superficial (mL/m2)

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000

Volumen de tejido adiposo subcutáneo por

unidad de área superficial (mL/m2)

Subcutáneo Abdominal

Densidad Receptores beta

AcidosGrasosLibres

↑↑ Lipolisis

↓ Sensibilidad

A la insulina

AcidosGrasosLibres

SensibilidadA la insulina

Grundy SM: Endocrinol Metab Clin North Am. 2004;33:267-282.

Diferencias Metabólicas según ubicación de adipocitos

Consecuencias de resistencia a la insulina y su relación con la patogénesis de la diabetes

mellitus tipo 2.

Hiperglucemia

Sobrepeso, inactividad

(adquirido/heredado)

Sobreproducción de

glucosa y TG

Disminución

en la

captación de

glucosa

En las plaquetas,

sistema fibrinolíticoEn los vasos sanguíneos

Defecto en la

secreción de

insulina

Adaptado de Yki-Järvinen H. En: Textbook of Diabetes 2003:22.1–22.19.

Disfunción endotelialDislipidemia Aumento en PAI-1

Diabetes mellitus tipo 2

Resistencia a la insulina

Mayor riesgo de aterotrombosis

PTGO= prueba de tolerancia a la glucosa oral; TNG= tolerancia normal a la glucosa; ITG= intolerancia a la

glucosa

Adaptado de Lillioja S y cols. N Engl J Med 1988;318:1217–1225.

Resistencia a la insulina y cambios en la secreción en diferentes etapas de tolerancia a la glucosa

Insulina promedio durante la

PTGO

Sensibilidad a la

insulina

Cap

tac

ión

de g

luc

osa

(mg

/kgm

in)

Glucosa promedio durante la PTGO

(mg/dl)

300

ITG Diabetes

mellitus tipo 2

TNG ITG Diabetes mellitus

tipo 2

200

12

10

8

108180 252

TNG

Ins

ulin

a s

éri

ca

(m

U/l

)

Años desde diagnóstico

Fu

nc

ión

de

cé

lula

sβ

(%

)La Función de células-β disminuye a través del

tiempo en pacientes con Diabetes tipo 2

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25. UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

0

20

40

60

80

100

AGL

Grasa visceral

Circulación esplácnica

y sistémica

Estimulación de

secreción

de insulina

a corto plazo

Daño de células β a largo plazo.

Disminución de secreción de insulina.

Reducción de células β.¿Masa vs función en Diabetes?

La reducción en la función es desproporcionada a la de la masa.

30% a 50% reducción en masa

50% a 70% reducción en función.

Una parte de la reducción en masa puede ser secundaria.

Una parte de la reducción en la función puede ser reversible.

Hallazgos para diferenciar Diabetes tipo 1 y tipo 2 en personas jóvenes

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Inicio Agudo, sintomático Lento, asintomático

Cuadro clínico Pérdida de peso,

poliuria, polidipsia

Obeso, fuerte historia

familiar de DM,

acantosis, SOP.

Cetosis Casi siempre presente Usualmente ausente

Insulina Péptido-C negativo Péptido-C positivo

Anticuerpos ICA , antiGAD, AAI

positivos

ICA , antiGAD, AAI

negativos

Terapia Insulina invariable Hipoglicemiantes

Enf.

autoinmunes

asociadas

Si No

Lípidos intramiocelulares

Díaz A. et al. datos sin publicar

Retinopatía

diabética

Causa principal de

ceguera en adultos1,2

Nefropatía

diabética

Causa principal

de enfermedad

renal terminal3,4

Enfermedad

cardiovascular

ACV

Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular y ACV5

Neuropatía

diabética

Causa principal de

amputaciones no

traumáticas de

extremidades

inferiores7,8

8/10 individuos con

diabetes mueren de

eventos

cardiovasculares6

Carga de complicaciones diabéticas

La diabetes es una enfermedad crónica asociada

con complicaciones serias

Pesquisa- GLICEMIA DE AYUNAS

SE DEBE PRACTICAR :

A- CADA 3 AÑOS A PERSONAS MAYORES DE 45 AÑOS.

B- UNA VEZ AL AÑO A QUIENES PRESENTEN 1 ó MÁS

FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES

-OBESIDAD-SOBREPESO

-HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES.

-SEDENTARISMO.

-ANTECEDENTE DE D.G Y/O HIJOS MACROSÓMICOS.

-MENOR DE 50 AÑOS CON ENFERMEDAD CORONARIA.

-HTA.

-DISLIPEMIA.

-GLICEMIA DE AYUNAS ALTERADA.

-SINDROME METABÓLICO.

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Ingerir 75 grs de glucosa en 300 ml de agua en un período

no mayor a 5 minutos.

CONDICIONES

- Ayuno de 8 horas.

- Evitar restricciones los 3 días previos.

- Evitar cambios en la actividad física los 3 días previos.

- Durante la prueba reposo y no fumar.

- No cursar enfermedad intercurrente.

- No practicar a pacientes H.I.V. + que estén recibiendo inhibidores de proteasas por falsos +.

- Hacer una glicemia capilar previa y si es menor o igual a 160mg, continuar la prueba

Prueba Tolerancia Oral Glucosa PTOG

Esta indicada cuando se sospecha una Diabetes o una Pre-diabetes y se realiza en conjunto con Curva de Insulina, cuando queremos también comprobar que existe una Insulinoresistencia.

Esta absolutamente prohibida hacer en personas con diagnóstico hecho de Diabetes Mellitus .

OTROS TRASTORNOS DE REGULACIÓN DE LA GLICEMIA

1- GLUCEMIA DE AYUNAS ALTERADA

100-125 mg/dl

2- TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA

140-199 mg/dl 2 horas post carga de glucosa.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES

A-Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) más glucemia plasmática casual 200 mg/dl.

B- Glucemia en ayunas a 126 mg/dl.(sin ingesta calórica por lo menos 8 hs.)

C-Glucemia a 200mg/dl. después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (P.T.O.G.)

B y C requieren segunda prueba de confirmación.

A.D.A JUANARY 2006

Criterios diagnósticos, según PTOG

normal intolerante Diabetes

Ayunomg/dl

< 100 100- 125 > o = 126

Post

prandial2 horas

< 140 140 - 199 > o = 200

ADA, 2004

CONTROL:

Objetivos metabólicos DM

Glicemia ayunas 90 - 130 mg/dl

Glicemia pp 2hrs 100 - 150 mg/dl

Glic. antes de

acostarse

+ - 140 mg/dl

Glic. 3.00 AM 70 - 90 mg/dl

Nota: objetivos válidos para mediciones capilares

(autocontrol con máquinas)MINSAL, ADA

Hemoglobina Glicosilada

Objetivos metabólicos DM

HbA1c DM 1: 6.5 %

DM 2: 7 %

> 80 años: 8 %

CT < 200 mg/dl

HDL H: > 40 M: > 50

LDL < 100 < 70 con Fac. RCV

TG < 150

IMC < 27

Pº art Sist: máx 130

Diast: máx 80 - 85

CONTROL