FISIOPATOLOGIA - Fisiopatologia de La Hemostasia

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FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOSTASIA FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOSTASIA Curso “Fisiopatología” MEB-203B
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    23-Oct-2015
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  • FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOSTASIACurso FisiopatologaMEB-203B

  • Enfermedades de la hemostasiaEnfermedades hemorrgicasHemostasia primariaAlteraciones cuantitativas de las plaquetasTrombocitopeniasAlteraciones funcionales de las plaquetasDefectos extrnsecosEnfermedad de von WillebrandDefectos intrnsecosAlteraciones de agregacin-secrecinHemostasia secundariaDficit de factores de la coagulacinHemofilias

    Enfermedades trombticasTrombofilia AdquiridaTrombofilia hereditariaDefecto de protenas anticoagulantes naturales

  • Estudio bsico de hemostasia para enfermedades hemorrgicasRecuento de plaquetas

    Tiempo de sangra

    Tiempo de protrombina

    Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)

  • Tiempo de Sangra

  • FVIIaFTFLCa++FXFXaFLCa++FVa FXII FXIIa

    FXI FXIaFIXFIXaFLCa++FVIIIaTP

  • FVIIaFTFLCa++FXFXaFLCa++FVa FXII FXIIa

    FXI FXIaFIXFIXaFLCa++FVIIIaTTPA

  • Enfermedades hemorrgicasHemostasia primariaAlteraciones cuantitativas de las plaquetasTrombocitopeniasAlteraciones funcionales de las plaquetasDefectos extrnsecosEnfermedad de von WillebrandDefectos intrnsecosAlteraciones de agregacin-secrecin

    Hemostasia secundariaDficit de factores de la coagulacinHemofilias

  • TROMBOCITOPENIADefinicinDisminucin del recuento de plaquetas en la sangre perifrica por debajo del punto de corte inferior del rango normal de la poblacin.

  • Trombocitopenias adquiridasPor disminucin de la produccinHipoplasia/aplasia megacarioctica

    Por aumento de la destruccinInmuneAutoinmunePrimarias (PTI)AgudaCrnicaNo inmunePrpura trombtico trombocitopnico Sndrome hemoltico urmico Trombocitopenia incidental del embarazo Trombocitopenia asociada a infecciones Por secuestro esplnico (hiperesplenia)Por prdidas y dilucin

  • Prpura Trombocitopnico InmunolgicoEnfermedad causada por autoanticuerpos que se unen a estructuras de la membrana plaquetaria, acortando su supervivencia.

    La presentacin clnica es muy variable, desde casos agudos muy sintomticos, a hallazgos fortuitos de trombocitopenia asintomtica.

    Se distinguen dos formas: agudo y crnico

  • PTI agudoCaractersticasEnfermedad de nios (90% de los casos)AutolimitadaHistoria corta de sangrado mucocutneoNios de 2 10 aosAfecta por igual hombres y mujeresAntecedente de infeccin viral recienteTrombocitopenia habitualmente profunda (
  • PTI crnicoCaractersticasIncidencia: 7/100.000 personasAdultos entre 20 50 aosMujeres:hombres = 2:1Sin antecedentes de infeccin viralHistoria de sangrado mucocutneo de comienzo gradual30% de los pacientes se presentan con recuentos de plaquetas >30.000/l.Discrepancia entre la intensidad de los sntomas y el recuento de plaquetas90% de los casos evoluciona en forma crnica

  • Enfermedad de von Willebrand.Enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria, generalmente de tipo autosmico dominante, causada por una disminucin cuantitativa o funcional del factor von Willebrand, que produce un defecto de adhesin plaquetaria. La frecuencia y gravedad de las hemorragias mucocutneas son muy variables.

  • Factor von Willebrand. ProtenaMultimerizacinDominioFvW maduro (monmero) 2050 aaSeal 22aa Propeptido 741aa Tipo N Tipos 2B-M Tipo 2AF VIII HeparinaGP Ib, colgeno, heparinaColgeno 5UT SGP IIb-IIIaDimerizac.B1-B3

  • Frecuencia de la EvW.0.82% de la poblacin.

    (Enfermedad hereditaria ms frecuente de la hemostasia).

  • EvW: Sitio y Frecuencia de las Hemorragias.Epistaxis: 73%Equmosis: 75%Alvolorragia: 47%Hemorragias por heridas menores: 51%Hemorragias peri-ciruga: 51%Meno-metrorragia: 62%Hemorragias peri-parto: 60%Prpura petequial: 4%Hemartrosis, hematomas: 10%Otras: 18%

  • Herencia de la EvW Hombre MujerNormalE. de von Willebrand leveE. de von Willebrand grave

  • Enfermedades Hereditarias de la Coagulacin (Hemostasia Secundaria)Hemofilia A (dficit de factor VIII)Hemofilia B (dficit de factor IX)Hemofilia C (dficit de factor XI)Deficiencia de otros factores de la coagulacin

  • Sntomas de las Hemofilias.HemartrosisHematomas profundosHemorragia quirrgicaAlvolorragiaEpistaxisEqumosisHematuriaHemorr. intracranealHemorr. del frenilloHemorr. digestiva

  • Pesquisa de Defectos del Sistema de la Coagulacin.Tiempo de protrombina

    Tiempo de tromboplastina parcial activada

  • Hemofilias A y B. Frecuencia50 100 casos / milln de habitantes

    8-9 casos de Hemofilia A por cada caso de Hemofilia B.

  • Patogenia de la HemofiliaGenes de factores VIII y IX estn localizados en cromosoma X herencia ligada al sexo.50% de los casos de Hemofilia A grave resultan de la inversin de una seccin del brazo largo del cromosoma X. Mutaciones puntuales, deleciones parciales o totales del gen, mutaciones que afectan la regulacin del gen.

  • Herencia de las Hemofilias A y B.Hijo de portadora : 50% probabilidad de ser hemoflico.Hija de portadora : 50% chance de ser portadora.Hijo de hemoflico : sanos.Hijas de hemoflicos : portadoras obligadas.

  • Gravedad de la Hemofilia

  • ENFERMEDADES TROMBOTICAS

  • TROMBOFILIADefinicinAlteracin de los mecanismos hemostticos que predisponen a la trombosis (BCSH).

    Desarrollo de trombosis espontnea o de gravedad desproporcionada al estmulo, fenmenos tromboemblicos recurrentes o que aparecen a edad temprana (USA).

    Tendencia a desarrollar trombosis como consecuencia de factores predisponentes que pueden ser genticos, adquiridos o ambos.

  • TROMBOFILIA ADQUIRIDACondiciones predisponentesCiruga, trauma, Inmovilizacin prolongadaEdad avanzada Uso de anticonceptivos oralesEmbarazo, puerperioTerapia de reemplazo hormonalCncer, enfermedades mieloproliferativas

  • TROMBOFILIA HEREDITARIACausasFrecuentesFactor V LeidenMutacin G20210A del gen de la protrombinaHomocigocidad para mutacin C677T de la MTHFR

    RarasDeficiencia de antitrombina Deficiencia de protena CDeficiencia de protena S

  • TROMBOFILIA HEREDITARIAPrevalencia y riesgo de trombosis

  • Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)ActivadorCa++

  • Resistencia a la accin de la proteina C activada

  • INACTIVACION DEL FACTOR Va POR PCANH2COOHCa2+13062183A1A2A3C1C2NH2COOHNH2COOHCa2+13062183A1A3C1C2NH2COOHArg 506PCA

  • L D R R R I QCTG GAC AGC CGA GGA ATA CAG

    CTG GAC AGC CAA GGA ATA CAG L D R Q R I Q

    1.691506PCAPCAFactor V Leiden

  • Caractersticas principales de la RPCA hereditaria (FV Leiden)HerenciaAutosmica dominanteValores en sujetos afectadosHeterocigotos Razn PCA bajaHomocigotos Razn PCA muy bajaSntomas trombticosTrombosis venosa profundaFactores predisponentesEmbarazo, ciruga, ACO, etc.PrevalenciaPoblacin general0-15% (Chile 1-2%?)Pacientes no seleccionados4.8%Pacientes seleccionados*20.1%Riesgo relativo de trombosis8

    *

  • Caractersticas principales de la mutacin G20210A del gen de la protrombinaHerenciaAutosmica dominanteValores en sujetos afectadosHeterocigotos 110-130%Homocigotos >130%Sntomas trombticosTrombosis venosa profundaFactores predisponentesEmbarazo, ciruga, ACO, etc.PrevalenciaPoblacin general1% (Chile 1%)Pacientes no seleccionados7.1%Pacientes seleccionados*16%Riesgo relativo de trombosis3

    *

  • Estudio de laboratorio de trombofiliaQu pruebas?Antitrombina

    Protena C

    Protena S

    Resistencia a la PCA

    Mutacin G20210A de PTAnticuerpos antifosfolpidos

    Homocistena

    Ensayo funcional (actividad cofactor heparina anti-Xa)Ensayo funcional (cromognico con veneno de serpiente)Ensayo funcional (inespecfico)Antgeno total o libreMtodo basado en TTPA con o sin plasma deficiente en FV. Confirmacin de resultados (+) con genotipo de FV.GenotipoPruebas dependientes de FL para ACL (KCT y dRVVT) y anticuerpos anticardiolipinasHPLC, inmunoensayo