Dr. Jose L. Herrera

Acumulación de bilirrubina en la sangre

Pigmentación amarillenta de la piel, mucosas visibles y líquidos

corporales, además del suero

Pigmentación amarillenta de la piel, mucosas visibles y líquidos

corporales, además del suero

No lo hacen las escleróticas ,el velo del paladar , ni la orina.

SEUDOCTERICIAS

depósito de sustancias : los carotenos

•Se tiñen más intensamente •las palmas , plantas, mejillas y frente

La ingestión de acido pícrico, fenolftaleína deriv de la acridina, fenotiacinas y hormonas

C

A

U

S

A

S

falta de transformación de los mismos en vitamina A, alteración metabólica : en la diabetes y el hipotiroidismo

En Uremia por aumento de urocromo

pigmentación caroténica en áreas seborreicas de la cara.

Coloración amarillenta de mucosas y escleróticas

ICTERICIAICTERICIA

Piel toma coloración amarillenta

PSEUDOICTERICIAPSEUDOICTERICIA

NUNCA ESCLERÓTICAS NI MUCOSAS

* Drogas que producen impregnación cutánea: QUINACRINA* Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en individuos con deficiencia enzimática de carotenasa

ALGUNOS FÁRMACOS DE USO COMÚN ALGUNOS FÁRMACOS DE USO COMÚN CAPACES DE PRODUCIR ICTERICIACAPACES DE PRODUCIR ICTERICIA

•Isoniacida, rifampicina, eritromicina, bactrim, tetraciclinasIsoniacida, rifampicina, eritromicina, bactrim, tetraciclinas•Furosemida, captopril, warfarinaFurosemida, captopril, warfarina•EstrogenosEstrogenos•Naproxeno, alopurinolNaproxeno, alopurinol•Penicilinas, sales de oroPenicilinas, sales de oro•metotrexatometotrexato

Metabolismo de la Metabolismo de la bilirrubinabilirrubina

70-80% circulación70-80% circulación(eritrocitos envejecidos) (eritrocitos envejecidos)

FeFe ++ ++ GLOBINAGLOBINA

BILIRRUBINA BILIRRUBINA

HEMO HEMO Biliverdina Biliverdina NoNo Conjugada Conjugada

ERITROCITO

Hemooxigenasa B. Reductasa

AALBUMINA

HIGADO

CO

BILIRRUBINA LIBRE BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada)(Indirecta o no conjugada)BILIRRUBINA LIBRE BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada)(Indirecta o no conjugada)

Insolubleen agua

Apolar Liposoluble

En sangre se une a la albúmina

BILIRRUBINABILIRRUBINANO CONJUGADANO CONJUGADABILIRRUBINABILIRRUBINANO CONJUGADANO CONJUGADA ALBÚMINAALBÚMINAALBÚMINAALBÚMINA

ReversibleNo covalente

HidrosolubleHidrosoluble

Impregnarse en tejidos ricos en lípidos

Cerebro (SNC)

• Ictericia nuclearIctericia nuclear• Ictericia de SchmorlIctericia de Schmorl• Encefalopatía bilirrubínicaEncefalopatía bilirrubínica• KernicterusKernicterus

1. Transporte / 2. Captación / 3. Conjugación / 4. Excreción

SinusoideEspacioDe Disse

HEPATOCITOHEPATOCITO

R. E. L.R. E. L.FracciónFracciónmicrosómicamicrosómica

BNCBNC

ALBALB

BNCBNC

ALBALB

BNCBNCBNCBNC

UDPGAUDPGA

++ÁcidoÁcidoglucurónicoglucurónico

MGBMGB ++MGBMGB ++

GLUCURONILTRANSFERASA

Ácido Ácido glucurónicoglucurónico

GLUCURONILTRANSFERASA

Polo sinusoidal

Polobiliar

DGBDGBDGBDGB

BNC BNC –– Globulina Y o ZGlobulina Y o ZBNC BNC –– Globulina Y o ZGlobulina Y o Z1

233

44

Canalículobiliar

UDPGA = Ácido – uridin difosfoglucurónicoMGB = Monoglucurónico de bilirrubinaDGB = Diglucurónico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADAMRP2= Multiple Resistencia Asociada 2

Hacia elHacia elDuodenoDuodeno

Bilirrubinaconjugada

Bilirrubinaconjugada

Bilirrubina libre

Urobilinógenos

Circulaciónenterohepática

Vena portaUrobilinógeno fecal oEstercobilinógeno40 - 280 mg/24h

Acción bacterianaB-Glucuronidasa

MesobilifucsinaMesobilifucsinaCOLOR MARRÓN DE HECESCOLOR MARRÓN DE HECES

Captación – Transporte – Conjugación – Excreción

Circulaciónsistémica

Urobilinógenourinario0 - 4 mg/24h

Filtración yexcreción

Intestino

Riñón

Hígado

Medición de la bilirrubina Medición de la bilirrubina

Bilirrubina en suero. Método de van Bilirrubina en suero. Método de van den Berghden Bergh• Acido diazosulfanilico (2 azopigmentos Acido diazosulfanilico (2 azopigmentos

de dipirrilmeteno)de dipirrilmeteno)• Bilirrubina total : <1mg/100mlBilirrubina total : <1mg/100ml• Fracción directa :0.3mg /100mlFracción directa :0.3mg /100ml• Fracción indirecta:0.7mg/100mlFracción indirecta:0.7mg/100ml

Bilirrubina en orina.Bilirrubina en orina. B. no conjugada: no se filtra B. no conjugada: no se filtra B. conjugada: en pequeñas cantidades.B. conjugada: en pequeñas cantidades.

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIASDE LAS ICTERICIAS

Las ictericias se pueden clasificar en: pre-hepáticas; hepáticas y post-hepáticas o colestásicas.

A

B

C

D

A

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIAS AISLADAS

(S. Hemolítico urémico)

Alteraciones del catabolismo del hemAlteraciones del catabolismo del hemIctericiasIctericias

Ictericia pre hepática o Ictericia pre hepática o hemolíticahemolítica

Ictericia hepáticaIctericia hepática Ictericia post hepática u Ictericia post hepática u

obstructivaobstructiva

Ictericia pre hepática Ictericia pre hepática

Si se realiza un perfil hepático, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de daño hepático. Por lo tanto los niveles de transaminasas estarán normales al igual que los niveles de Fosfatasa Alcalina.

En pacientes que cursan con ictericia pre hepática, su orina es de un color rojizo producto de la hemoglobina presente. El riñón estará en riesgo ya que la hemoglobina a nivel renal es tóxica.

Ictericias en Ictericias en neonatosneonatos

al final de 1ra semanaal final de 1ra semana

La capacidad de conjugación de la BI con el Ac. Gluc. se desarrolla durante las 3 primeras semanas.

Hiperbilirrubinemia indirecta (sin ictericia clínica) en RN

Ictericia Fisiológica del RN (2º-3º días)

Desaparece después de 3-15 días

BI muy

VALORES DE BILIRRUBINA EN VALORES DE BILIRRUBINA EN NEONATOSNEONATOS

neonatos neonatos 24 hrs hasta 8,7 mg/dl24 hrs hasta 8,7 mg/dl

> de 1 mes > de 1 mes 0,3 hasta 1.0 mg/dl0,3 hasta 1.0 mg/dl

ICTERICIA POR LECHE MATERNAICTERICIA POR LECHE MATERNA Aumento de bilirrubina no conjugadaAumento de bilirrubina no conjugada valores:valores:

entre 10 y 30 mg/dlentre 10 y 30 mg/dl

Sx de Gilbert

• Déficit parcial de UDP-GT

• Ictericia congénita, familiar, intermitente, sin repercusión general

• de BI = 2 a 6 mg /100 ml.

• con el ayuno y las infecciones víricas.

• Nro de microvellosidades en la superficie sinusoidal del hepatocito (interfiere en captación de la bilirrubina)

Ictericias por defecto de la

captación

Sx de Gilbert

Otros síntomas: Fatiga, dispepsia y molestias Otros síntomas: Fatiga, dispepsia y molestias en la región hepática.en la región hepática.

No existe coluria, ni hepatoesplenomegalia. No existe coluria, ni hepatoesplenomegalia. Tto: Fenobarbital Tto: Fenobarbital aumenta captación y aumenta captación y

excreción biliar de la bilirrubina.excreción biliar de la bilirrubina. Esperanza de vida normal.Esperanza de vida normal.

Ictericia congénita, hereditaria, no hemolítica. Muy Ictericia congénita, hereditaria, no hemolítica. Muy rara.rara.

Se debe a un déficit de UDP-GTSe debe a un déficit de UDP-GT Aparece en las primeras horas de vida Aparece en las primeras horas de vida Es muy intensa (20 y 45 mg/100ml) Es muy intensa (20 y 45 mg/100ml)

kernicterus kernicterus

Sx de Crigler NajjarIctericias por defecto de la conjugación

Sx de Crigler Najjar

Tipo I:(>20mg/100ml)

Rara.

Ausencia total de la Enz. UDP-GT

Es siempre letal y la muerte secundaria al kernicterus , tiene lugar en los primeros 18 meses de vida.

Tipo II: (6-25mg/100ml)

Mas frecuente.

Enz. UDP-GT muy disminuida

Menos grave, no letal.

Ictericia muy marcada

Riesgo de kernicterus

Tto se dirige a reducir la bilirrubina circundante para Tto se dirige a reducir la bilirrubina circundante para evitar la encefalopatía.evitar la encefalopatía.

Existen 2 tipos: Existen 2 tipos: -Tipo I: Hay ausencia total de glucoroniltransferasa. -Tipo I: Hay ausencia total de glucoroniltransferasa.

(El fenobarbital es inefectivo). (El fenobarbital es inefectivo). La fototerapia puede La fototerapia puede evitar la afección neurológica.evitar la afección neurológica.

-El tipo II: Defecto enzimático incompleto. El -El tipo II: Defecto enzimático incompleto. El tratamiento con fenobarbital u otros inductores tratamiento con fenobarbital u otros inductores enzimáticos consigue disminuir la hiperbilirrubinemia. enzimáticos consigue disminuir la hiperbilirrubinemia. La fototerapia también es efectiva.La fototerapia también es efectiva.

Sx de Crigler Najjar

Ictericia del RN(Ictericia del RN(65%) 65%) Ictericias por defecto de la conjugación

Es la variedad más frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada.

Su causa principal es la escasa actividad UDP-GT. También contribuyen el aumento de la producción (mucho mayor en caso de enfermedad hemolítica del recién nacido) y la disminución de la captación hepática de bilirrubina.

Es la variedad más frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada.

Su causa principal es la escasa actividad UDP-GT. También contribuyen el aumento de la producción (mucho mayor en caso de enfermedad hemolítica del recién nacido) y la disminución de la captación hepática de bilirrubina.

Sx de Dubin Johnson

Ausencia de MRP2, proteína de transporte canalicular dependiente de ATP para los glucorónidos de bilirrubina y otros aniones orgánicos (hereditaria)

Defecto de la excreción hepatocelular de los glucorónidos de bilirrubina a través de la membrana canalicular.

Poco frecuente. Predomina en el sexo masculino y en la raza blanca. Aparece a cualquier edad

Transporte y excreción

Ictericias por Ictericias por alteración del alteración del transporte y excrecióntransporte y excreción

Dolores en hipocondrio derecho, hepatomegalia Dolores en hipocondrio derecho, hepatomegalia sensible, coluria y acolia.sensible, coluria y acolia.

Hiperbilirrubinemia ( BI = 2-5mg/100ml)Hiperbilirrubinemia ( BI = 2-5mg/100ml)

Sx de Dubin Johnson

La anatomía patológica hace el diagnóstico positivo La anatomía patológica hace el diagnóstico positivo de la afección:de la afección:

Macroscópicamente el hígado es de color oscuro Macroscópicamente el hígado es de color oscuro y la punción biópsica hepática muestra la biopsia y la punción biópsica hepática muestra la biopsia de un color ocre, otras veces negro o pizarra. de un color ocre, otras veces negro o pizarra.

Sx de Dubin Johnson

Ictericias por alteración del transporte y excreción

Microscópicamente existe un pigmento amarillo-Microscópicamente existe un pigmento amarillo-marrón en los hepatocitos a predominio marrón en los hepatocitos a predominio centrolobulillar.centrolobulillar.

Sx de Dubin Johnson

Ictericias por alteración del transporte y excreción

Se transmite por herencia autonómica recesiva.Se transmite por herencia autonómica recesiva. Similar a la enfermedad de Dubin - Jonson en todo, Similar a la enfermedad de Dubin - Jonson en todo,

pero sin pigmento.pero sin pigmento. Es más rara. Es más rara. Las cifras de bilirrubinas son más altas. Las cifras de bilirrubinas son más altas.

La colecistografía oral permite la visualización de la La colecistografía oral permite la visualización de la vesícula biliarvesícula biliar

Buen pronóstico, no requiere Tto.Buen pronóstico, no requiere Tto.

Sx de Rotor

Ictericias por alteración del transporte y excreción

Los niveles de transaminasas estan elevados pero no así la fosfatasa alcalina, esta última solo podría verse elevada si producto de una inflamación de hepatocitos ocurre una obstrucción del canalículo biliar, provocando una colestasis

La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro similar al del café y en estos casos al igual que en la orina roja producto de la hemoglobina, el riñón también estará en riesgo de fallar.

Ictericia hepáticaIctericia hepática

Ictericia Ictericia posthepáticaposthepática

Existirá una hipertensión del árbol biliar, porque se bloquea el pasaje de bilirrubina al intestino.

Los niveles de fosfatasa alcalina estarán elevados, esto es indicador de que está ocurriendo una colestasis intra-hepática o extra-hepática.

El color de la orina en este caso es igual que en la ictericia hepática, y las heces son acolicas o hipocolicas.

TRASTORNOS TRASTORNOS HEPATOCELULARES Y HEPATOCELULARES Y

COLESTATICOSCOLESTATICOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRASTORNOS HEPATOCELULARES QUE PUEDEN ORIGINAR ICTERICIATRASTORNOS HEPATOCELULARES QUE PUEDEN ORIGINAR ICTERICIA

TRANSTORNOS COLESTÁTICOS QUE PUEDEN GENERAR ICTERICIATRANSTORNOS COLESTÁTICOS QUE PUEDEN GENERAR ICTERICIA

COLESTASIS DEL EMBARAZOCOLESTASIS DEL EMBARAZO

6.TOXICIDAD OPR FARMACOS•Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos•Hepatitis Colestática: clorpromazina o estolato de eritromicina•Colestasis Crónica: clorpromazina y proclorperazina

7.CIRROSIS BILIAR PRIMARIA8.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA9.SINDROME DE CONDUCTO BILIAR “EVANESCENTE”

•Rechazo de Hígado en trasplante (a largo plazo),Sarcoidosis,Fármacos

EXTRAHEPATICASEXTRAHEPATICAS

CANCEROSAS:CANCEROSAS: ColangiocarcinomaColangiocarcinoma Cancer de PancreasCancer de Pancreas Cancer de VesiculñaCancer de Vesiculña Cancer de ampolla de váterCancer de ampolla de váter Ataque canceroso de ganglios Ataque canceroso de ganglios

linfáticos del hilio hepáticolinfáticos del hilio hepático

BENIGNAS:BENIGNAS: ColedocolitiasisColedocolitiasis Posoperatorio de estructuras biliaresPosoperatorio de estructuras biliares Colangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante primaria Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica Colangiopatá del SIDAColangiopatá del SIDA Sindrome de MirizziSindrome de Mirizzi Parasitosis(ascarosis)Parasitosis(ascarosis)

CaracterísticasCaracterísticas::

• Puentes fibrosos septalesPuentes fibrosos septales• Nódulos parenquimatosos ( por Nódulos parenquimatosos ( por

regeneración de hepatocitos).regeneración de hepatocitos).• Alteración de la arquitectura de todo el Alteración de la arquitectura de todo el

hígado ( incluye alteración vascular).hígado ( incluye alteración vascular).

enfermedad crónica e irreversible del

parénquima hepático

Bilirrubina: ambas fracciones pueden Bilirrubina: ambas fracciones pueden estar elevadas. Bilirrubinuriaestar elevadas. Bilirrubinuria

Transaminasas: GOT:GPT >2 sugiere Transaminasas: GOT:GPT >2 sugiere cirrosis o hepatitis alcohólicacirrosis o hepatitis alcohólica

Fosfatasa alcalina: normal hasta <3 Fosfatasa alcalina: normal hasta <3 VNVN

Albumina disminuida.Albumina disminuida. Tiempo de protrombina prolongada y Tiempo de protrombina prolongada y

no se corrige con vitamina K.no se corrige con vitamina K.

Impedimento flujo de bilis desde el polo

canalicular del hepatocito hasta

duodeno

ColestasisColestasis Bilis no puede llegar a duodeno

Bilis no puede llegar a duodeno

Incapacidad

formación

Incapacidad

formación

Incapacidad flujo

Incapacidad flujo

CLINICA DE LA COLESTASISCLINICA DE LA COLESTASIS  Por regurgitación a la sangre de elementos que normalmente se excretan por Por regurgitación a la sangre de elementos que normalmente se excretan por la bilisla bilis  -         Ictericia-         Ictericia-         Prurito-         Prurito-         Xantomas-         Xantomas-         Xantelasmas-         Xantelasmas-         Coluria-         Coluria

  Repercusión hepática debido al estancamiento biliarRepercusión hepática debido al estancamiento biliar  -         Hepatomegalia y repercusión hepática secundaria-         Hepatomegalia y repercusión hepática secundaria    Alteraciones debidas a la falta de bilis en el intestinoAlteraciones debidas a la falta de bilis en el intestino  -         Malabsorción-         Malabsorción-         Esteatorrea-         Esteatorrea-         Déficit de vitaminas liposolubles (ADEK)-         Déficit de vitaminas liposolubles (ADEK)-         Alteraciones óseas, Osteomalacia, osteoporosis-         Alteraciones óseas, Osteomalacia, osteoporosis-         Hipocolia, acolia-         Hipocolia, acolia  

Disminuyen o detienen flujo de bilis de hígado a vesícula y de esta al

intestino delgado

Esteroides anabolizantes AnticonceptivosClorpromazina, imipramina, tolbutamida,

sulindac, cimetidina, estolado de eritromicina, trimetroprim-sulfametoxazol

Antibióticos a base de penicilina: ampicilina, dicloxacilina, ácido clavulánico

Reversibles al eliminar foco nocivo

enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos

biliares

enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos

biliares

asocia habitualmente a colitis ulcerosa

asocia habitualmente a colitis ulcerosa

frecuentemente es asintomática en las etapas iniciales de la

enfermedad

frecuentemente es asintomática en las etapas iniciales de la

enfermedad

fiebre, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho

fiebre, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho

El prurito fatigabilidad pueden ser síntomas de presentación en algunos

casos

El prurito fatigabilidad pueden ser síntomas de presentación en algunos

casos

Ex laboratorio patrón colestásico elevaciones predominantes de

fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT).

Ex laboratorio patrón colestásico elevaciones predominantes de

fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT).

Colangiografía por resonancia magnética

alteraciones típicas del árbol biliar, que incluyen zonas estenóticas y dilataciones

multifocales

Colangiografía por resonancia magnética

alteraciones típicas del árbol biliar, que incluyen zonas estenóticas y dilataciones

multifocales

Grado de ictericia: Grado de ictericia:

amarillo pálido (ictericia flavínica) amarillo pálido (ictericia flavínica) = coexistencia de anemia e ictericia leve = ictericias = coexistencia de anemia e ictericia leve = ictericias

hemolíticas. hemolíticas.

amarillo rojizo (ictericia-rúbinica) amarillo rojizo (ictericia-rúbinica) = lesiones hepatocelulares.= lesiones hepatocelulares.

tinte verde aceituna (ictericia verdínica) tinte verde aceituna (ictericia verdínica) = colestasis. = colestasis. amarillo pardusco (ictericia melánica) amarillo pardusco (ictericia melánica) = las colestasis crónicas; la formación = las colestasis crónicas; la formación

de melanina es estimulado por las de melanina es estimulado por las concentraciones elevadas de bilirrubina, junto al concentraciones elevadas de bilirrubina, junto al prurito y lesiones de rascado. prurito y lesiones de rascado.

Piel Piel Alteraciones:Alteraciones:

ALTERACIONES ALTERACIONES CIRCULATORIASCIRCULATORIAS

Estado hiperkinético (aumento del Estado hiperkinético (aumento del

débito cardíaco y disminución de débito cardíaco y disminución de resistencia vascular periférica): resistencia vascular periférica): taquicardia, pulso saltón, manos taquicardia, pulso saltón, manos calientes. calientes.

Circulación colateral. Circulación colateral.

Distensión venosa yugularDistensión venosa yugular

Sistema linfoganglionarSistema linfoganglionar Adenomegalias generalizadas : Adenomegalias generalizadas : una una

mononucleosis infecciosa mononucleosis infecciosa con compromiso hepático con compromiso hepático hepatitis viral hepatitis viral

- - si se asocia con un síndrome si se asocia con un síndrome mononucleósico, mononucleósico, o - infiltración hepática en o - infiltración hepática en un linfoma. un linfoma.

1. un ganglio de Virchow positivo1. un ganglio de Virchow positivo 2. nódulo de la hermana María José2. nódulo de la hermana María José: :

una una neoplasia neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepáticas.pancreática o gástrica con metástasis hepáticas.

Palpación hepáticaPalpación hepática

Hepatomegalia:Hepatomegalia: hepatitis viral aguda hepatitis viral aguda blanda y blanda y dolorosa.dolorosa.

Hepatomegalia dolorosa corresponder Hepatomegalia dolorosa corresponder a hepatitis a hepatitis viral o alcohólica. viral o alcohólica. También puede ser También puede ser macronodular macronodular en la en la cirrosis posnecrótica.cirrosis posnecrótica.

También es dolorosa en También es dolorosa en la hepatomegalia la hepatomegalia metastásica y la del hígado de estasismetastásica y la del hígado de estasis, aunque en , aunque en este último puede ver ausencia de ictericia.este último puede ver ausencia de ictericia.

La ausencia de hepatomegalia La ausencia de hepatomegalia en un paciente en un paciente ictérico hace poco probable el diagnóstico de ictérico hace poco probable el diagnóstico de tumor primario (hepatoma) o metastásico.tumor primario (hepatoma) o metastásico.

Tracto digestivo: Tracto digestivo:

Boca: - ictericia de las mucosas y sublingual .

- Fetor hepático : compuestos volátiles derivados de la metionina , cuya desmetilación hepática está alterada.

Coluria: Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla en la función excretora del hepatocito a los canalículos biliares:predomina la bilirrubina directa.

Acolia: obstrucción

Esteatorrea (mala absorción)

Boca: - ictericia de las mucosas y sublingual .

- Fetor hepático : compuestos volátiles derivados de la metionina , cuya desmetilación hepática está alterada.

Coluria: Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla en la función excretora del hepatocito a los canalículos biliares:predomina la bilirrubina directa.

Acolia: obstrucción

Esteatorrea (mala absorción)