SEPSIS:Fisiopatología, Fisiopatología,

Mediadores, Mediadores, Diagnóstico y Diagnóstico y Tratamiento.Tratamiento.

Dra. Beatriz Galván GuijoDra. Beatriz Galván GuijoHospital Universitario La Hospital Universitario La

PazPazDepartamento de CirugíaDepartamento de Cirugía

“Salvo en casos excepcionales, parece que el paciente muera por la respuesta de su cuerpo a la infección más que por la propia infección."

Sir William Osler – 1904“The Evolution of Modern Medicine”

SIRSSIRSINFECCIÓNINFECCIÓN

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

BACTERIASBACTERIAS

HONGOSHONGOS

PARÁSITOSPARÁSITOS

VIRUSVIRUS

OTROSOTROS

SSEEPPSSIISS

PANCREATITISPANCREATITIS

TRAUMATRAUMA

QUEMAQUEMADDOSOS

OTROSOTROS

SIRS. Infección. Sepsis

SIRS. Infección. Sepsis

140140

95959595

51515151

300300300300

77777777

Incidencia de la Sepsis grave en el mundo: nº de casos /100.000 habitantes y año.

Incidencia de la Sepsis grave en el mundo: nº de casos /100.000 habitantes y año.

751.000

400.000-500.000

75.000

Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades

Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades

†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001

0

50

100

150

200

250

300

SIDA* Colon MamaCancer§

CI† Sepsis Grave‡

Caso

s /

100,

000

IncidenciaIncidenciaIncidenciaIncidencia Mortality of Severe Sepsis

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

De

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SIDA* Sepsis Grave‡

IAM†Cancer Mama§

MortalidadMortalidad

Mue

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Incidencia de la sepsis grave

Incidencia de la sepsis grave

Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……

Tratamientos más agresivosProcedimientos más invasoresMayor supervivencia de los individuos más susceptibles: ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……

Sepsis graveUS población

Año

Sepsi

s C

ase

s (x

10

3)

Tota

l U

S P

opula

tion (

mill

ion)1,800

800

1,400

1,000

1,200

1,600

600

300

400

500

2001 2025 2050

Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente: En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:

Se calcula que cada año se Se calcula que cada año se producen 18 millones de producen 18 millones de casos de sepsis grave en casos de sepsis grave en

todo el mundo, lo que todo el mundo, lo que equivale a la población de equivale a la población de

Dinamarca, Finlandia, Dinamarca, Finlandia, Irlanda y NoruegaIrlanda y Noruega

DefinicioneDefinicioness

Conferencia Consenso 1991 Conferencia Consenso 1991 definedefine: : Conferencia Consenso 1991 Conferencia Consenso 1991 definedefine: :

• Sepsis• Sepsis Grave• Shock séptico

**SIRS*Síndrome Séptico:

**Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO)

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: SIRS

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: SIRS

• Fiebre: Tª > 38ºC o Hipotermia < 36ºC

• Taquicardia: Fc > 90 lpm

• Leucocitosis > 12.000, o Leucopenia < 4.000,

o nº de Cayados > 10% • Hiperventilación: Fr > 20 rpm, o

Hipocapnia: PaCO2 < 32 torr

Conferencia Consenso : ACCP/SCCM , 1991Conferencia Consenso : ACCP/SCCM , 1991

SepsisSepsisSepsisSepsis

Respuesta inflamatoria sistémica causada por una INFECCIÓN.

Se caracteriza por la presencia de :• dos o más síntomas de los que definen al SIRS• de una infección sospechada o confirmada

Conferencia Consenso: ACCP/SCCM, 1991Conferencia Consenso: ACCP/SCCM, 1991

Sepsis graveSepsis grave

Sepsis asociada a:• Hipoperfusión tisular• Hipotensión• Disfunción de órganos.

Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991

• Acidosis láctica• Oliguria• Alteración aguda del nivel de conciencia

Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991

Hipoperfusión tisular:Hipoperfusión tisular:

Hipotensión inducida por sepsisHipotensión inducida por sepsis

“Presión arterial sistólica < 90 mmHg, o una reducción de las cifras basales > 40mmHg, en ausencia de cualquier otra causa de hipotensión”

“Presión arterial sistólica < 90 mmHg, o una reducción de las cifras basales > 40mmHg, en ausencia de cualquier otra causa de hipotensión”

Cardiovascular● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media ≤ 65 mmHg durante una hora,

pese a la reposición de volumen● Necesidad de vasotensores

Respiratorio● PaO2/FiO2 < 300● Ventilación mecánica

Renal● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con

líquidos, o● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl

Hematológico● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de

plaquetas● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg

Metabólico● pH <7,30● Lactato plasmático >2mmol/l

Hepático● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal

Bone RC y col. Chest 1992Bone RC y col. Chest 1992

Disfunción de órganosDisfunción de órganos

Shock sépticoShock séptico

• “Hipotensión inducida por SEPSIS que persiste, al menos una hora, a pesar de la administración adecuada de fluidos, que cursa con signos de:

• Hipoperfusión tisular • Disfunción de órganos y • Necesidad de fármacos vasotensores para normalizar la tensión arterial.

Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991

SHOCK SÉPTICO =SHOCK SÉPTICO = Sepsis grave que cursa con Sepsis grave que cursa con

disfunción del sistema disfunción del sistema cardiocirculatoriocardiocirculatorio

Síndrome de disfunción Síndrome de disfunción multiorgánica: multiorgánica: SDMO

Síndrome de disfunción Síndrome de disfunción multiorgánica: multiorgánica: SDMO

“ Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas”

Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991

INFECCIÓNINFECCIÓN

SEPSIS GRAVESEPSIS GRAVE

SCHOCK SÉPTICOSCHOCK SÉPTICO

SDMOSDMO

FRECUENCIAFRECUENCIASÍNDROMES SÉPTICOSSÍNDROMES SÉPTICOS

45%45%

20%20%

15%15%

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICADISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO

INFECCIÓNINFECCIÓN

SEPSISSEPSIS

SEPSIS GRAVESEPSIS GRAVE

GRAVEDADGRAVEDADSÍNDROMES SÉPTICOSSÍNDROMES SÉPTICOS

>60%>60%

Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001

Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS: SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001

Las definiciones son sólidas, pero demasiado amplias, poco específicas y no valen para precisar el estadio de respuesta del huésped o el pronóstico.

Los signos y síntomas de Sepsis son más variados que los criterios estrictos establecidos en 1991.

Se propone:

Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la Sepsis

Un nuevo sistema de valoración, PIRO: Predisposición, Infección, Respuesta y Disfunción de Órganos:

Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

Fiebre (temperatura central >38.3°C) o Hipotermia (temperatura central <36°C) Taquicardia > 90 latidos/minuto Taquipnea > 30 respiraciones/minuto Leucocitosis (>12,000 mm3) o Leucopenia (<4000/mm3) o recuento normal con >10% formas inmaduras

Alteración de la conciencia Edema o balance positivo >20 ml/kg. en 24 h Lactato > 2 mmol/L, Hipotensión SvO2 >70% o Índice cardiaco >3.5 L/min/m2

Hipoxemia, Oliguria, Cr<0,5 mg/dl, Trombocitopenia Hiperglucemia (glucosa plasmática >110 mg/dl), Bi>4 mg/dl Niveles Plasmáticos altos de proteína C reactiva o Procalcitonina

Se define como “Sepsis” cualquier infección documentada a sospechada

con uno o más de los siguientes criterios:

Se define como “Sepsis” cualquier infección documentada a sospechada

con uno o más de los siguientes criterios:

Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia*potencial respuesta a la terapia

Sistema PIRO

Sistema PIRO

PresentePresente FuturoFuturo

PPredisposiciónredisposiciónEdad, sexo, patología previa, estado inmunológico, etc

Polimorfismos genéticos

IInfecciónnfecciónVirulencia, sensibilidad de los microorganismos, localización

Ensayos sobre productos bacterianos, genes transcriptores

RRespuestaespuestaSIRS, otros signos de sepsis, PCR, PCT

Terapias contra mediadores especíicos

DisfunciónDisfunción

OOrgánicargánica

MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas sobre mediadores precoces, germenes,

Sistema PIRO

Sistema PIRO

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

RESPUESTA SISTÉMICARESPUESTA SISTÉMICA

AGRESIÓNAGRESIÓNINICIALINICIAL

Respuesta localRespuesta local

antiinflamatoriaantiinflamatoriaRespuesta localRespuesta local

antiinflamatoriaantiinflamatoriaRespuesta localRespuesta local

proinflamatoriaproinflamatoriaRespuesta localRespuesta local

proinflamatoriaproinflamatoria

MediadoresMediadoresantiinflamatoriosantiinflamatoriosMediadoresMediadoresantiinflamatoriosantiinflamatorios

MediadoresMediadoresproinflamatoriosproinflamatorios

CARSCARSSIRSSIRS MARSMARS

RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR

LESIÓN ENDOTELIALLESIÓN ENDOTELIAL

SEÑALSEÑAL TLR4/CD14,TREM, β integrinaTLR2TLR2/TLR6

Lipopolisacárido (Gram-)Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico (Gram+)Zymosano (Hongos)

PAMP/PAMP/receptoresreceptores

COAGULACIÓN/FIBRINOLISISQUININASCOMPLEMENTO

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

AMPLIFICACIÓN

EFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOS

RESPUESTA CELULAR:RESPUESTA CELULAR:

Células responsables de la inflamación:Células responsables de la inflamación:

• CÉLULAS DEL SMF:CÉLULAS DEL SMF:

* * MonocitosMonocitos

* * MacrófagosMacrófagos• LEUCOCITOS:LEUCOCITOS:

** PolimorfonuclearesPolimorfonucleares

** Linfocitos T y B, NK Linfocitos T y B, NK• CÉLULAS ENDOTELIALES, PLAQUETASCÉLULAS ENDOTELIALES, PLAQUETAS

Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores

Tipos de moléculas asociadas a patógenos, procedencia y receptores

PAMP Origen microbiano Receptor

LPS Pared del Gram - TLR4,CD14,TREM-1,receptor de integrina β2

Ac Lipoteicoico Pared del Gram + TLR2

Mananos Pared del hongo Receptor de mananosa, proteinas fijadoras de manano

Peptidoglicano Pared bacteriana TLR2, PGRP

Zimosan Hongos TLR2, TLR6

Lipoproteinas Pared bacteriana TLR2

Desconocido Compuesto de superficie en la Neisseria

TLR1, TLR2

Flagelos Bacterias TLR5

RNA RNA Viral TLR3

Respuesta innataRespuesta innata: : La más precoz.Entre los PAMP microbianos y sus receptores celulares TLR (toll-like receptors) correspondientes. Condiciona la producción de las citoquinas..

Respuesta adaptativaRespuesta adaptativa::Los microorganismos estimulan la respuesta humoral específica y la celular adaptativa amplificando la respuesta innata:

Linfocitos T: Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias, Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando su presentación a las células NK y neutrófilos para su destrucción.

NúcleoNúcleo

Membrana celular

CD14CD14TLR4TLR4

MyD88MyD88

Cascada de las cinasasCascada de las cinasas

Degradación del IkDegradación del Ikββ

NF-kNF-kββ I kI kββ

Inducción de la Inducción de la transcripcióntranscripciónPromotorPromotor

Genes para:Genes para: apoptosis, apoptosis, citoquinas, citoquinas, moléculas de moléculas de adhesión, iNOS, adhesión, iNOS, quimiocinasquimiocinas

LPS-LBPLPS-LBPCD14CD14

Acciones de las citoquinas proinflamatorias

Activación de : neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas y células endoteliales

Activación de las cascadas proteicas plasmáticas: coagulación, fibrinolisis, complemento y calicreína-quinina;

Activación de mediadores lipídicos: eicosanoides (metabolitos del ácido araquidónico) y Factor activador de plaquetas (PAF)

Activación de radicales de oxígeno y óxido nítrico

El sistema inmunitario trabaja con elementos celulares que interactúan entre sí utilizando mediadores y receptores químicos.

Para que la defensa contra la infección se inicie de manera eficaz es necesaria la participación de citocinas con función fundamentalmente proinflamatoria:

TNF-α, IL-1 ß, IL-12, IFN-γ, IL-6

Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS:

inflamatorias

Mediadores primarios de la inflamación: CITOQUINAS:

inflamatorias

Citoquinas Inflamatorias:

Producidas por: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1

TNFα, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF Oxido nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2.

0 1 2 3 4 5 horas

Niv

el p

lasm

áti

co (

U a

rbit

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as)

LPS

TNF

IL - 1

IL - 6

Aparición de las citoquinas en el plasma

Aparición de las citoquinas en el plasma

Mediadores secundarios de la inflamación

Mediadores secundarios de la inflamaciónMEDIADORES LIPÍDICOSMEDIADORES LIPÍDICOS::

Metabolitos del ác. araquidónicoMetabolitos del ác. araquidónico:: -- Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2

-- Tromboxanos: TXA2, TXB2 Tromboxanos: TXA2, TXB2 -- Leucotrienos: B4, C4, D4 Leucotrienos: B4, C4, D4

PAFPAF

RLO RLO (Neutrófilo) (Neutrófilo) :: -- Anión superóxido: O2-Anión superóxido: O2- -- Peróxido de Hidrógeno: H2O2 Peróxido de Hidrógeno: H2O2 -- Radical hidroxílico: HO Radical hidroxílico: HO

NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio)(Endotelio) :: -- Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18),CD-18), Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)PROTEINASAS:PROTEINASAS: -- Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA,

etc.etc.

Respuesta antinflamatoriaRespuesta antinflamatoria

• Comienza después que la respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo.

• Los mismos estímulos que desencadenan la respuesta inflamatoria provocan la liberación de mediadores antiinflamatorios.

Interleuquinas : IL-4,IL-6,IL-10,IL-11y IL-13Factor transformador del crecimiento beta (TGF-β)Antagonistas del receptor de la IL-1 (IL-1ra)Receptores solubles del TNF: sTNFR-I, sTNFR-II

Receptores específicos de la IL-1, TNF y la IL-18 que se comportan como inhibidores de sus respectivas citoquinas inflamatorias.

RESPUESTA HUMORAL: RESPUESTA HUMORAL: COAGULACIÓN / FIBRINÓLISISCOAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS

LINFOCITOS B Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización

CASCADA DEL COMPLEMENTO Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina Vasodilatación- Permeabilidad -

CASCADA DE LAS QUININAS

CASCADA de la coagulación / fibrinolisis

Defensas humoralesDefensas humorales

Responsables plasmáticos del mantenimiento de la Homeostasis

Responsables plasmáticos del mantenimiento de la Homeostasis

PlasminógenoPlasminógenot-PAt-PAPlasminaPlasmina

Antitrombina IIIProteina C/SIPFT

ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES FIBRINOLÍTICOSFIBRINOLÍTICOS

HomeostasisHomeostasis

Pérdida de la homeostasis en la sepsisPérdida de la homeostasis en la sepsis

HomeostasiHomeostasiss

Coagulación

Inflamación

Inflamación

* Mediadores inflamatorios* Lesión endotelial* Expresión del factor tisular* Producción de Trombina

* Reducción de: * Reducción de: Proteina CProteina C

Proteina S Proteina S Antitrombina III y Antitrombina III y TFPITFPI

* Incremento PAI-1* Incremento PAI-1* Incremento TAFIa* Incremento TAFIa* Agotamiento t-PA* Agotamiento t-PA

Anticoagulantes

Fibrinólisi

s

INCREMENTO DE LA INCREMENTO DE LA COAGULACIÓNCOAGULACIÓN

DESCENSO DE LOS DESCENSO DE LOS INHIBIDORESINHIBIDORES

BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISISBLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS

TROMBOSIS INTRAVASCULARTROMBOSIS INTRAVASCULAR

PMN

NONOCITOQUINASBRADIQUININASPAF

DE LA PERMEABILIDAD

HIPERCOAGULABILIDHIPERCOAGULABILIDAD AD HIPOFIBRINÓLISISHIPOFIBRINÓLISIS

TROMBOSIS

VASODILATACIÓN

-Alt PERMEABILIDAD-Alt PERMEABILIDAD-Alt TONO VASCULAR-Alt TONO VASCULAR-MICROTROMBOSIS-MICROTROMBOSIS

LESIÓN ENDOTELIALLESIÓN ENDOTELIAL

Microcirculación Sublingual NormalMicrocirculación Sublingual Normal

Microcirculación Sublingual en el ShockMicrocirculación Sublingual en el Shock

Ruptura endotelial:Ruptura endotelial:

Permeabilidad Permeabilidad Pérdida de líquidos IV

Vasodilatación descontrolada:Vasodilatación descontrolada:

Resistencias vascularesResistencias vasculares Hipotensión

Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:

MicrotrombosisMicrotrombosis No perfusión tisular

HIPOXIA TISULARHIPOXIA TISULAR : : SVO2, ACIDOSIS LÁCTICASVO2, ACIDOSIS LÁCTICA

Consecuencias de la lesión endotelial

Consecuencias de la lesión endotelial

•Destrucción de microorganismos circulantes•Preparación del endotelio para que permita la migración de neutrófilos hacia los tejidos •Limitar pérdidas hemáticas•Repara lesiones tisulares

•Destrucción de gérmenes•Lesión endotelial•Lesión directa tisular

•Signos y síntomas generales de infección•Disfunción multiorgánica

FINALIDAD DE LA FINALIDAD DE LA RESPUESTARESPUESTA

CONSECUENCIAS DE LA CONSECUENCIAS DE LA RESPUESTA EN LA SEPSISRESPUESTA EN LA SEPSIS

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CLÍNICAS DE LA RESPUESTARESPUESTA

ContinuaráContinuará......

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas

I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio

II. Signos y síntomas de la Infección

III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica

I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio

II. Signos y síntomas de la Infección

III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica

Afectación del estado general Fiebre, escalofríosTaquipnea, disnea (ALI / SDRA)Náuseas, vómitosTaquicardia Hipotensión Alteración del estado de concienciaOliguria, anuriaPetequias, equimosis (CID) etc…

I.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta

inflamatoria:

I.- Signos y síntomas generales dependientes de la respuesta

inflamatoria:

II.- Signos y síntomas de la InfecciónII.- Signos y síntomas de la Infección

Son dependientes de:

Localización Germen causal Intensidad Co-morbilidades

III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos:

III.- Signos y síntomas secundarios a la disfunción de los distintos órganos:

Cardiocirculatorio Respiratorio Renal Hepático Metabólico Hematológico Otros

HIPOTENSIÓN: TAM< 90mmHg, o 40 mmHg de TAS

HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:• Alteración del nivel de conciencia• Enlentecimiento del relleno capilar• Piel fría y sudorosa• Oliguria < 0,5 ml/K/h• pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l• Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l• Aumento de la SVcO2 > 70% > 70%

Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio

Manifestaciones clínicas del fallo circulatorio

Patrón hemodinámico del shock sépticoPatrón hemodinámico del shock séptico

PRECOZPRECOZ TARDÍOTARDÍO

PRESIÓNARTERIAL

GASTO CARDÍACO

RESISTENCIASPERIFÉRICAS

SHOCK HIPERDINÁMICOSHOCK HIPERDINÁMICO

PA = GC X RPPA = GC X RP

Manifestaciones RespiratoriasManifestaciones Respiratorias

● Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2 <300

● Síndrome de distres respiratorio del adulto:PO2/FiO2 <200

TAQUIPNEA: TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA PO2<80mmHg

• OLIGURIAOLIGURIA: : diuresis < 0,5 ml/Kg/hdiuresis < 0,5 ml/Kg/h-Secundaria a hipotensión

• FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, RIFFLE)RIFFLE)

- Necrosis tubular- Glomerulonefritis- Nefritis intersticial- Glomerulonefritis focal prolif.

Manifestaciones RenalesManifestaciones Renales

Manifestaciones HepáticasManifestaciones Hepáticas

Colestatis intrahepáticaColestatis intrahepática:: Bilirrubina >3mg/dLHepatitis: Hipertransaminasemia moderada

Fracaso hepático: En casos graves, CID

Manifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas

Alteraciones de conductaAlteraciones del sensorioPolineuropatía periférica

DiagnósticoDiagnóstico

• Demostración de la InfecciónDemostración de la Infección

• Presencia de signos de SIRSPresencia de signos de SIRS

• Valoración de la disfunción Valoración de la disfunción

orgánicaorgánica

Bases del DiagnósticoBases del Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos

Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico

Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: HEMOCULTIVO, ORINA, ESPUTO, HECES, LCR,

LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCÍTICO, DRENAJES QUIRÚRGICOS, HERIDAS, Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.

SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment

> 5> 5

< 200 < 200 ml/dml/d

3,5-4,93,5-4,9

< 500 ml/d< 500 ml/d2-3,42-3,41,2-1,91,2-1,9CreatininaCreatinina

< 6< 66-96-910-1210-1213-1413-14GCSGCS

Dopa > 15*Dopa > 15*

NA > 0,1NA > 0,1Dopa > 5*Dopa > 5*

NA NA 0,1 0,1Dopa-Dopa-Dobuta*Dobuta*

55

< 70< 70TA mediaTA media

> 12> 126-11,96-11,92-5,92-5,91,2-1,91,2-1,9BilirrubinaBilirrubina

< 20.000< 20.000< 50.000< 50.000< 100.000< 100.000< 150.000< 150.000Plaquetas Plaquetas

< 100 VM< 100 VM< 200 VM< 200 VM< 300< 300< 400< 400PaOPaO22/FiO/FiO22

44332211

* * g/kg.ming/kg.min

FalloDisfunción

Nº de órganos en fallo

Mortalidad

11 21,8%21,8%

22 36%36%

33 52,5%52,5%

44 75,1%75,1%

55 86,1%86,1%

Tratamiento

Bases actuales del tratamiento de la Sepsis Grave

Bases actuales del tratamiento de la Sepsis Grave

I- Tratamiento etiológico: Farmacológico: antimicrobianos Quirúrgico: drenaje de focos

II- Tratamiento de soporte de funciones: Restablecer la perfusión tisular Mantener funciones vitales

III- Tratamiento fisiopatológico: Inactivación de mediadores rhProteina C activada ? Corticoides ? Control de la glucemia basal?

I.-TRATAMIENTO I.-TRATAMIENTO ETIOLÓGICOETIOLÓGICO

Tratamiento del foco infecciosoTratamiento del foco infeccioso

* * AntimicrobianosAntimicrobianos

** Drenaje Quirúrgico Drenaje Quirúrgico

* * Recambio de dispositivos:Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etccatéteres, sondas, etc

* * AntimicrobianosAntimicrobianos

** Drenaje Quirúrgico Drenaje Quirúrgico

* * Recambio de dispositivos:Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etccatéteres, sondas, etc

Urgencias infectológicasUrgencias infectológicas

Tratamiento antimicrobianoTratamiento antimicrobiano

Precoz,Precoz, Empírico y CorrectoEmpírico y Correcto

La terapia antimicrobiana empírica inicial La terapia antimicrobiana empírica inicial inapropiadainapropiada se asocia a una mayor mortalidad a se asocia a una mayor mortalidad a los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de progresión de la respuesta inflamatoria del 74%progresión de la respuesta inflamatoria del 74%

Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751

PrecozPrecoz CorrectoCorrectoEmpíricoEmpírico

En la 1ª hora de diagnóstico

Desconocemos patógeno

De acertar depende la supervivencia

II.-SOPORTE DE II.-SOPORTE DE FUNCIONESFUNCIONES

El objetivo de la reanimación del paciente en shock es alcanzar y mantener el aporte adecuado de O2 (DO2) a los tejidos.

ACCM / SCCM. Crit Care Med1999ACCM / SCCM. Crit Care Med1999

El objetivo de la reanimación del paciente en shock es alcanzar y mantener el aporte adecuado de O2 (DO2) a los tejidos.

ACCM / SCCM. Crit Care Med1999ACCM / SCCM. Crit Care Med1999

Shock = aporte insuficiente de O2 a los tejidosShock = aporte insuficiente de O2 a los tejidos

Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave

Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la Sepsis Grave

Reposición del volumen circulatorio Aporte de fármacos vasotensores y/o inótropos

** PVC 8 -12 mmHg PVC 8 -12 mmHg ** TAM TAM >> 65 mmHg 65 mmHg** Gasto urinario Gasto urinario >> 0,5 ml/Kg/h 0,5 ml/Kg/h ** SVO2 SVO2 >> 70% 70%

Rivers EP.Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218 Chest 2006; 129: 217-218

Reposición de volumenReposición de volumen 500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000 ml/h en las siguientes (de cristaloides o su equivalente en coloides) El tipo de fluidos a utilizar :

CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ???

Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb < 7 g/dl o 9 g/dl (depediendo de la presencia de coronariopatía, signos de hipoperfusión tisular o hemorragia)

Se administrará bicarbonato si pH<7,20

Aminas vasotensoras

Aminas vasotensoras

NORADRENALINA ( norepinefrina): •Es fundamentalmente un alfa agonista•Se utiliza a dosis de 0,03-0,3μg/Kg/min

DOPAMINA:DOPAMINA: •Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica •Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista•Por encima de esta cifra acción alfa

INÓTROPAS:INÓTROPAS:DOBUTAMINA:

•Es fundamentalmente un beta agonista•Se utiliza cuando el GC es bajo

PRESORAS:PRESORAS:

Soporte de funciones orgánicas Soporte de funciones orgánicas

RESPIRATORIA:RESPIRATORIA:OxigenoterapiaOxigenoterapiaVentilación mecánicaVentilación mecánica: : VENTILACIÓN PROTECTORAVENTILACIÓN PROTECTORA

RENAL:RENAL:DiuréticosDiuréticosTécnicas de depuración extrarrenalTécnicas de depuración extrarrenal

COAGULACIÓN:COAGULACIÓN:Aporte de factores de coagulaciónAporte de factores de coagulaciónPlasma fresco, plaquetasPlasma fresco, plaquetas..

NUTRICIÓN:NUTRICIÓN:Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINAEnteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA

III.-TRATAMIENTO III.-TRATAMIENTO FISIOPATOLÓGICOFISIOPATOLÓGICO

Tratamientos estudiados•Glucocorticoides•Anticuerpos monoclonales antiendotoxina•Tratamientos anti-TNF•Anti IL-1•Anti prostaglandinas•Antibradicininas•Contra el activador de las plaquetas (PAF)

Inactivación de mediadores Inactivación de mediadores

Ninguno de ellos ha mostrado mejorar la mortalidad.

Algunos autores encuentran, en estudios preclínicos, una eficacia mayor en el grupo de pacientes más graves, cuando se les administra IL-1ra y del receptor p-55 del TNF-α

Eichacker PQ et al. 2002

CONTROL DE LA GLUCEMIA BASALCONTROL DE LA GLUCEMIA BASAL

CORTICOIDESCORTICOIDES

ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES: : PCAhrPCAhr

Otros TratamientosOtros Tratamientos

Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003)(Van den Berghe G y col, 2001, 2003)

Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 100 mg c/ 8h durante 5 días. ((Bollaert 1998, Bollaert 1998, Annane, 2002))

PROTEINA C recombinante ACTIVADA

Acciones de la Proteina C

Acciones de la Proteina C

ANTICOAGULANTE:ANTICOAGULANTE: Inhibe la activación del Factor V, y Factor VIII Inhibe la activación del Factor V, y Factor VIII

limitando así la generación de TROMBINA.limitando así la generación de TROMBINA.

PROFIBRINOLÍTICA:PROFIBRINOLÍTICA: Inhibe la actividad del PAI, impide la activación Inhibe la actividad del PAI, impide la activación

del TAFI.del TAFI.

ANTIINFLAMATORIA:ANTIINFLAMATORIA: Limita la producción de TNFLimita la producción de TNF e IL-1, e IL-1, impide impide

el “rolling” de neutrófilos y monocitos e el “rolling” de neutrófilos y monocitos e interfiere con el complejo interfiere con el complejo

LPS-CD14.LPS-CD14.

Fulcher CA y col. 1984, Vervloet MG y col. 1998, Bajzar L y col. 1996, Hancock WW y col. 1997Fulcher CA y col. 1984, Vervloet MG y col. 1998, Bajzar L y col. 1996, Hancock WW y col. 1997

Indicaciones aprobadas para la utilización del drotrecogin alfa activado

Indicaciones aprobadas para la utilización del drotrecogin alfa activado

FDA: APACHE ≥ 25

DOS O MÁS FALLOS ORGÁNICOS

FDA: APACHE ≥ 25

DOS O MÁS FALLOS ORGÁNICOS

Estudios: Prowes y EnhanceEstudios: Prowes y Enhance

¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una sepsis grave/shock séptico?

¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una sepsis grave/shock séptico?

En España sólo el 32% de los En España sólo el 32% de los pacientes que sufren Sepsis grave pacientes que sufren Sepsis grave son tratados en áreas de cuidados son tratados en áreas de cuidados

críticos ?críticos ?

En España sólo el 32% de los En España sólo el 32% de los pacientes que sufren Sepsis grave pacientes que sufren Sepsis grave son tratados en áreas de cuidados son tratados en áreas de cuidados

críticos ?críticos ?

““Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” severe sepsis and septic shock” R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873

Objetivos de la campaña:Objetivos de la campaña:

DISMINUIR EL 25% LA DISMINUIR EL 25% LA MORTALIDAD POR SEPSISMORTALIDAD POR SEPSIS

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and

septic shock”

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and

septic shock” Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas

Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas

Paquete de medidas para las primerasPaquete de medidas para las primeras 6 horas 1- Medición del lactato séricoMedición del lactato sérico

 2- Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamientoObtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento

 3- Inicio precoz del tratamiento antibiótico:Inicio precoz del tratamiento antibiótico:

  aa En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgenciasEn las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias

  bb En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgenciasEn la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias

 4- En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:

  aa Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides o coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h.o coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h.

  bb Emplear vasotensores para tratar la hipotensión durante y después de la Emplear vasotensores para tratar la hipotensión durante y después de la reanimación con líquidos.reanimación con líquidos.

 5- En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:

  aa Medir y mantener la PVC > 8 mmHgMedir y mantener la PVC > 8 mmHg

 bb Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70% Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70%

mediante transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente, mediante transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantenerla mantenerla >> 65% 65%

Cumplimiento del paquete de medidas para las seis horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)

  n Mortalidad a los 28 días

Cumplieron todas las medidas

52 23%

No cumplieron todas las medidas

49 49%

 

Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico antes y después de la implantación de un protocolo de RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)

  n Mortalidad hospitalaria

Protocolo RGPO 22 18%

Controles históricos 16 44%

* RGPO: Resucitación guiada por objetivos

Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in SpainR Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study Group

JAMA. 2008;299(19):2294-2303

Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo observacional que evalúa el cumplimiento de estos observacional que evalúa el cumplimiento de estos “paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en “paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis grave / shock séptico.pacientes con sepsis grave / shock séptico.Los resultados fueron: Los resultados fueron:

Podemos concluir que….Podemos concluir que….

¡Por fin, por fin…¡¡Por fin, por fin…¡

Es un problema de salud pública por su elevada incidencia Causa una alta mortalidad Se va incrementado

La sepsis grave requiere un tratamientoenérgico y precoz en todas sus vertientes Las primeras horas son cruciales para evitar la progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia

Muchas Gracias