ALTERACIONES MICCIONALES

• VEJIGA NEURÓGENA

• INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

• ENURESIS

• ALTERACIONES ANATÓMICAS URETROVESICALES

VEJIGA NEURÓGENA

“la vejiga y uretra forman una unidad anatomo-funcional cuyo objetivo es almacenar la orina a baja presión, vaciarse voluntariamente y totalmente con la micción y permanecer continente en los intervalos”

FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

Alteración de estas funciones: INCONTINENCIA URINARIAy otros sintomas

SUSTRATO ANATÓMICO-EMBRIOLÓGICO-NEUROLÓGICO Y FUNCIONAL

DETRUSOR (seno urogenital)músculo lisocapacidad distensión

CUELLO VESICAL-URETRA-ESFINTER (conducto de Wolf)- esfinter interno: disposición de fibras en cuello:

en reposo está cerradocontinencia pasiva

- esfinter estriadocontinencia activa

FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

DINÁMICA DE LA MICCIÓN

FASE LLENADOCompliance

dp: matriz extracelular, fibras musculares lisas, SNACapacidad 300 mlCuello cerrado, continencia pasiva

“continencia entre micciones”

FASE VACIADOActo voluntarioRelajación de esfinter estriado Contracción de detrusor (30-70 cm de agua)Apertura de cuello vesical (embudo)

“vaciado completo”

FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

CONTROL DE LA MICCIÓN

NeurológicoSistema nervioso vegetativo

control visceral involuntario

Simpático T11 - L2, sinapsis adrenérgicas y no adrenérgicas,n hipogástrico y n pélvicoinerva trígono-uretra posterior

Parasimpática S2 – S4, n pélvico, inerva detrusor

Inervación somática del esfinter externoS2 – S4n pudendoinervación mixta (colinergica, adrenergica y

somática)Plexo pélvicoCentro micción (mesencéfalo-pontino)Cortex

FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

Fase de llenado: predominio simpático:::cerrado cuello vesical y relajado detrusor

Fase de vaciado:predominio parasimpático:::relajación esfinter externo, apertura cuello vesical y contracción detrusor

FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

deterioro progresivo de función renalderivación urinariacateterismo de por vida

ETIOLOGÍA

Niños: mielomeningocele 90%disrafia vertebral oculta: lipoma, lipomeningocele, diastematomielia,

filum terminaleanomalís en la pielimpte dco precoza/v dco difícil: alt apredizaje miccional, alt ortopédica

agenesia sacra

Adultos: traumática-lesionados medularestumores neurológicosParkinsonACVEsclerosis múltiple

VEJIGA NEURÓGENA

CLASIFICACIÓN

•CEREBRAL•LESIÓN MEDULAR ALTA•LESIÓN MEDULAR BAJA

VEJIGA NEURÓGENA

VEJIGA NEURÓGENA CEREBRAL

Etiología. Parkinson, EM, tumores, TCE, senilidad….

Clínica: polaquiuria, urgencia y urge-incontinencia

Urodinámicamente: contracción no inhibida (hiperreflexia)micción sinérgicavaciado completo

VEJIGA NEURÓGENA

LESIONES MEDULARES ALTAS lesiones ↑ S2-S4

Etiología. Traumáticas, EM,….

Clínica: micción incontinente, inconsciente, refleja, pequeñas cantidades, no sensación de llenado

Urodinámicamente: contracción no inhibida (hiperreflexia)disinergia detrusor-esfinter

DISREFLEXIA AUTONÓMICAlesiones ↑ T7

HTA, taquicardia, sudoración profusa, secundaria a distensión vesical o rectal por descarga adrenérgica masiva

VEJIGA NEURÓGENA

LESIONES MEDULARES BAJAS lesiones ↓ S2-S4

Etiología. Mielomeningocele, traumáticas, cirugía pélvica….

Clínica: insensibilidad miccional, incontinencia por rebosamiento

Urodinámicamente: areflexia vesical, micción con esfuerzo abdominal,residuo postmiccional.

VEJIGA NEURÓGENATRATAMIENTO

OBJETIVOS

Preservar la función renalMantener la vejiga a baja presiónTratar las infecciones selectivamenteOcuparse de la incontinencia

Sondaje intermitenteRégimen de Credé

Anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina, brumuro trospio25% efectos secundarios

Relajantes de cuello vesical-uretra: alfa bloqueantesRelajantes de esfinter estriado: diazepan, blacofen

Esfinterotomía internaAgrandamiento vesicalEsfinter artificialDerivación urinariaNeuromodulación

VEJIGA NEURÓGENA

INCONTNENCIA NERVIOSA (GIGGLE INCONTINENCE)

Vaciado completo de vejiga por nerviosismo o risa en pacientes sin enuresis.Carácter familiar y hereditario.Próximo a catalepsia y cataplexia

Tto: metilfenidato

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

• > 60 años 37% padece incontinencia» 27% de esfuerzo» 55% mixta» 9% urgeincontinencia pura

• Pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye un problema social e higiénico (ICS).

• Se excluye la patología neurógena

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

• INCONTINENCIA DE ESFUERZO GENUINA– Esfuerzo abdominal– No contracción del detrusor– Debilidad del suelo pélvico– Hipermovilidad uretral– Deficiencia esfinteriana intrínseca

• INCONTINENCIA DE URGENCIA– Deseo repentino e intenso (urgencia)– Inestabilidad vesical

• (contracción no inhibida de causa no neurógena)

• MIXTA

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

• Anamnesis– Condiciones de la pérdida de orina– Descartar patología neurológica

• Exploración física– Evidencia de escape– Maniobra de Bonney– Exploración de celes

• Estudio urodinámico– normal

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

• Conservador– Ejercicios pélvicos fisioterapia– Electroestimulación– Biofeedback

• Quirúrgico– Suspensión de cuello vesical

• Cabestrillo (TVT, TVT-O)• Suspensión retropúbica (MMK, Burch)

– Inyección agentes submucosos

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

• URGENCIA MICCIONAL– anticolinérgicos– Biofeedback

– neuroestimulación– ampliación vesical

ENURESIS

ENURESIS• Niños que no han conseguido el control

nocturno el control de la micción nocturno a la edad escolar y no padecen patología orgánica

• El control miccional es Habilidad individual

• Secuencia cronológica• Control intestinal nocturno• Control intestinal diurno• Control miccional diurno• Control miccional nocturno

ENURESIS• Lactante orina de forma refleja/sinérgica y

escasa capacidad• Edad escolar

– Aumento de capacidad vesical– Control voluntario de esfinter– Control voluntario de detrusor

– Influencia ambientales/enseñanza ayudan al control diurno pero no en el nocturno

ENURESIS• 15-20% 5 años• 5% 10 años• 1% 15 años

• a/v trastorno orgánico oculto

• En la mayoría de los casos es un retraso individual en el control miccional nocturno

ENURESIS

• 68% curan con placebo– 15% de curación cada año espontaneamente

• Modificación de conducta

• Sistemas de alarma• Tratamiento médico

– Anticolinérgico– Antidepresivo tricíclicos– desmopresina

ALTERACIONES MICCIONALES

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• INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

• ENURESIS

• ALTERACIONES ANATÓMICAS URETROVESICALES