FISIOPATOLOGIA preeclampsia

32
R2GYO

Transcript of FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Page 1: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

R2GYO

Page 2: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Afecta a 6-10% de los embarazos (complicación #1) Vs 2-3% en España, estados unidos.

1ª causa de mortalidad y morbilidad perinatal en México, 2º lugar a nivel mundial. (Villanueva-egan 2007)

En México es responsable de 1/3 de las muertes maternas

HTA crónica + preeclampsia sobreagregada: Ocurre en 10% de las hipertensas crónicas

mortalidad 10%

Hipertensión gestacional: riesgo de preeclampsia 35%.

Page 3: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

FUENTE:

SINAIS.SALUD.GOB.MX

USA: causa 17% de las muertes maternas

Page 4: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Entidad de residencia habitual

2008

Total Aborto

Enf. Hiperte

nsivadel

embarazo

Hemorragia del

emb., parto y

puerperio

Otras complic. Princip. del emb. y parto

Sepsis y otras

infecciones

puerperales

Complic. venosas

en el emb., pa

rto y puerperi

o

Otras complic. Princip.

Puerperales

Muerte obstétric

a de causa no especif.

Muertes maternas tardías

o por secuelas

Coriocarcinoma

Enf. por VIH/SIDA compl. el emb., parto o puerp.

Causas Obstét.

indirectas

Total 1167 78 282 283 145 23 15 51 4 29 16 14 227

Aguascalientes 9 2 1 2 0 0 1 1 1 0 0 0 1

Baja California 24 0 6 5 0 1 0 0 0 0 0 1 11Baja California Sur 5 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3

Campeche 7 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 3

Coahuila 20 0 5 1 5 1 1 2 0 0 0 0 5

Colima 4 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Chiapas 95 6 20 32 12 1 1 1 0 2 1 3 16

Chihuahua 40 3 8 11 4 1 1 0 0 1 1 0 10

Distrito Federal 76 6 19 14 10 3 2 3 0 4 3 1 11

Durango 23 7 4 4 5 0 0 1 0 0 0 0 2

Guanajuato 40 2 11 11 4 1 0 3 0 1 0 0 7

Guerrero 63 2 14 22 10 0 1 0 0 1 0 2 11

Hidalgo 28 2 8 10 3 1 0 1 0 0 0 0 3

Jalisco 55 5 11 11 7 1 1 6 0 3 0 0 10Estado de México 162 13 48 34 18 2 3 8 0 7 1 0 28

Michoacán 44 2 10 11 10 1 1 3 0 0 0 0 6

Page 5: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Antecedente de RCIUDekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209-15.

II-3 [E: US Preventive Services Task Force] Barton JR, 2008

•IMC >35 kg/m2 y DM2•Preeclampsia previa-

4x•Nuliparidad•Embarazo multiple•Antecedente familiar

3x

Contemporary prediction of preeclampsia,Current opinion in obstetricsan gynecology 2011 23:65

Page 6: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

PREDISPOSICION GENETICA

TEORIA INMUNOLOGICA:

INVACION Y REMODELACION INCOMPLETA DE LAS ARTERIAS ESPIRALES(placentación)

ESTRÉS OXIDATIVO EN LA PLACENTA

DETRITUS PLACENTARIOS

ACTIVACION ENDOTELIAL E INFLAMACION

Page 7: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

1. “Placentación inadecuada”

2. Liberación de factores placentarios a la circulación materna : reacción inflamatoria sistémica, activación endotelial

Page 8: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Trofoblasto: células periféricas del blastocisto.

1 : CITOTROFOBLASTO : STEM CELL

2: SINCITIOTROFOBLASTO:

intercambio de gases y nutrientes,

secreción de hormonas y

No se replica, apoptosis ,circulación materna

3: TROFOBLASTO EXTRAVELLOSO:

invasión vascular endometrial y miometrial

Objetivo??

Page 9: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Invasión a:

decidua

paredes de las arterias espirales reemplaza endotelio y la pared muscular.

=VASO DILATADO Y DE BAJA RESISTENCIA-

PLACENTA PREECLAMPSIA: IMPLANTACION DEFECTUOSA, INVASION INCOMPLETA de la pared arteriolar espiral por los trofoblastos extra vellosos= VASO DE PEQUEÑO CALIBRE Y ALTA RESISTENCIA

Page 10: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Desidua+trofoblasto+ NK [en inmunotolerancia Exposición al semen?

Expresión de HLA del trofoblasto

Regulacion a los NK y su efecto citotoxico IFN-GAMMA MACROGLOBULINA NOS SINTETASA

ACTIVACION DE VEGF ANGIOGENESIS

Medicina materno fetal, cabero roura, ed panamericana 2007Cap 83: fisiopatología de los estados hipertensivos del embarazo, pag 657.

Page 11: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Caracteriza por una invasión anormalmente superficial del citotrofoblasto en las arterias espirales durante la placentación=

conservación del tejido musculo elástico arterial

Capacidad de Respuesta a agentes vasopresores

1ª oleada: 10-16SDG invasión porción decidualarterias espirales

2ª oleada: 16-22 SDG invasión porción miometrial AUSENTE EN LA PRECLAMPSIA

Caniggia I, Winter J, Lye SJ, et al. Oxygen and placental development during the first trimester: implications for the pathophysiology of pre-eclampsia. Placenta 2000;21(Suppl A):S25–30

Page 12: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Concentraciones altas de factores antiangiogenicos:

ANGIOGENESIS: Balance entre factores facilitadores e inhibidores

VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular

PIGF: Factor de crecimiento placentario

Sflt-1: cuyo gen se encuentra en el cromosoma 13:

Tirosin kinase 1 soluble similar a la fibrina

Potente antiangiogenico que inactiva a VEGF Y PIGF al unírseles

RECEPTORES: FLT1 Y KDR2

LA SOBREPRODUCCION DE SLT1 CAUSARIA UN desbalance angiogénico

Se ha demostrado su alta concentración en la preeclampsia

La adm de SLT1 en ratas produjo hipertensión proteinuria y endoteliosis glomerular

RATAS

POTENTES PROMOTORES ANGIOGENICOS x el Trofoblasto.

(Thadhani et al. 2004),

Maynard et al. (2003)

Page 13: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

ESTO RESULTA EN ISQUEMIA PLACENTARIA, LIBERACION DE FACTORES, DETRITOS PALCENTARIOS Y ATEROSIS/ TROMBOSIS PLACENTARIA

PATOGENIA DE LA PREECLAMPSIA=

Page 14: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Presencia de radicales libres, lipoperoxidos

Aumento de la actividad de xantina oxidasa

Inducida por citocinas y TNF

DETRITUS PLACENTARIOS DEL CITOTROFOBLASTO Sin regulación por aumento de la apoptosis sincitial.

Scifres CM, Nelson DM. Intrauterine growth restriction, human placental development and trophoblast cell death. J Physiol 2009;587(Pt 14):3453–8.

ESTRÉS OXIDATIVO. •Producción de radicales libres que reaccionan con ácidos grasos poliinsaturados de las

membranas celulares (PEROXIDACION LIPIDICA) y muerte celular

•Lesiones endotelial/ desbalance Tromboxano sintetasa: vasoconstricción, agregación plaquetaria, producción de endotelina y activación de la cascada de la coagulación

Page 15: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Mediado por actividad leucocitaria incrementada

TNF alfa, IL + estrés oxidativo y radicales libres= lesión endotelial modificando su producción de ON y prostaglandinas

Activación de la coagulación micro vascular = Trombocitopenia

Aumento de la permeabilidad vascular: EDEMA Y PROTEINURIA

Aumento de la sensibilidad a VASOPRESORES

ANGITENSINA II y NOREPINEDRINA

Embarazo normal: menor respuesta presora mediada por la síntesis de PG

Mayor sensibilidad a ANGIOTENSINA II

Page 16: FISIOPATOLOGIA preeclampsia
Page 17: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

PREECLAMPSIA LEVE: TA: >140/90 mm/hg (y/o) (2 tomas ~ x 6 hrs)

Proteinuria ≥300mg en orina de 24 hrs/30mg(1+) tira r. Sin evidencia de ivu.

> 20 SDG

Page 18: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

PRECLAMPSIA SEVERAGPC:

•Proteinuria >2g en 24 hrs•Creatinina serica 1˃.2mg/dl

•˃ AST y ALT al doble

•Trombocitopenia <100,000mm3

•CID

•Cianosis.

Disfunción fetoplacentaria:OligohidramniosEstados fetales no alentadores

Page 19: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

Incidencia: .17-.85% de los nacimientos: (Rath 2000)CONSISTE EN:

•Anemia hemolitica no autoinmune•Plaquetopenia por consumo•Trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis hepatica peri-portal

DX SIBAI 20041. Plaquetopenia menor a 100,000/mm32. TGO: >70 UI/L3. Alteraciones del frotis sanguíneo4. LDH >600UI/L5. Bilirrubinemia >1,2 mg/dl

Page 20: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

ENZIMAS HEPATICAS: Elevación enzimática por isquemia y necrosis Ambas transaminasas exhiben curvas paralelas

PLAQUETOPENIA: =Martin 1991 = <150mil/mm3

=Sibaí 1993 = <100mil/mm3

El dolor epigastrico +/- nausea/ vomito = Presente en 50% px con hellp

-Barton 2004, hupuczi 2007

Page 21: FISIOPATOLOGIA preeclampsia
Page 22: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

= Proteinuria de reciente inicio o que sobrepase valores basales

30% Desarrollara + preeclampsia

EFECTOS INDESABLESriesgo incrementado

Muerte materna OR 4.8 (95% Confianza)

Accidente cerebro vasc. OR 5.3(95% Confianza)

Edema pulmonar OR 5.2(95% Confianza)

Hemorragia postparto OR 6.0(95% confianza)

Estudio con 30,00 mujeres2007

Page 23: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

En relación c/ duración y daños a órgano blanco.

10% Tendrá una etiología secundaria para HTA

PRECLAMPSIA agregada? Dx: acido urico: >5.5mg/dl Htc y HB hemoconcentracion

Resultados perinatales: NO SON MEJORES CON TX

Page 24: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

TOMA DE LA TA:

BRAZALETE: que debe medir 1.5x la circunferencia total del brazo

REPOSO: Por 10 minutos previo a la toma

PROTEINURIA:

FISIOLOGICA: 260mg al final del 3er trimestre (kenny 1999)

El grado de proteinuria =grado de afección glomerular

Proteinuria gestacional aislada? Nefropatía. Lupus. DM

ESTANDAR DE ORO: proteinuria de 24 hrs

TIRAS REACTIVAS: Sensibilidad 61% especificidad 90%(malin 2007)

EDEMA: Fue excluido como criterio dx-

Edema patológico: El que ocurre en áreas no declives: CARA+MANOS

INCREMENTO 30/15 mmhg no es criterio, según working grup.

ACIDO URICO COMO PREDICTOR? Valor predictivo positivo de 33% y no se ha probado de eficacia.

Page 25: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

DOPPLER ARTERIA UTERINA: INDICES DE PULSATILIDAD: mide la impedancia.

Detección en 2º trimestre (21-23 sdg) 48-66% con falsos positivos de 13-20%

Meads CA, Cnossen JS, Meher S, et al. Methods of prediction and preventionof preeclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literaturewith economic modelling. Health Technol Assess 2008; 12:1–270

ASOCIADO A BIOMARCADORES: •PIGF•SLT’1DETECCION DE 83%-100%

Page 26: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

AAS: iniciado antes de las l6 sdg, reduce la incidencia de preeclampsia severa en pacientes con placentación anormal.

Bujold E, Morency AM, Roberge S, et al. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J ObstetGynaecol Can 2009; 31:818–826.

Page 27: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

MANIFESTACIONES SISTEMICAS

Page 28: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

CARDIOVASCULARES

Aumento en la postcarga: secundaria a la hipertensión

Precarga disminuida o aumentada yatrogenicamente

HEMODINAMICOS:

Hemoconcentración: 5000 ml/-1500 preeclampsia grave/eclampsia. Vasoconstricción generalizada

Fuga de plasma

Trombocitopenia: <100,000 Activación plaquetaria y aumento de la desgranulacion

Liberación de tromboxano A2

Acortamiento de su vida (kenny 2009)

Coagulación: Mayor consumo de factores de coagulación

Menor concentración de proteínas reguladoras (antitrombina III, prot C y S)

Líquidos y electrolitos LEC=EDEMA= Aumentado en comparación con embarazo normal¡¡¡=DAÑO ENDOTELIAL

Menor presion oncótica

ELECTROLITOS NO SE ALTERAN

Page 29: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

HEMOLISIS: El hallazgo de esquistocitos + prueba de coombs negativa

=Demuestra anemia hemolítica no autoinmune (Sibaí 2004)

Apoyado por; LDH, hiperbilirrubinemia (predominio IND)

Aspiración de medula ósea demuestra Aumento de megacariocitos (baxter 2004)

Anemia microangiopatica: Causada por el daño endotelial y se confirma mediante:

Eritrocitos con daño estructural y en su membrana por trauma mecanico

Page 30: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

RENALES Disminución de la perfusión renal y FG.

Pb por descenso del volumen plasmático,

Constricción de las arterias aferentes (5X) CONRAD ET AL 2009

ENDOTELIOSIS GLOMERULAR (bloquea berrera de filtración)

= creatinemia y elevación del acido úrico

Hipovolemia efectiva y hemoglobinuria contribuyen al deterioro

Las factores angiogenicos son fundamentales para la salud de los podocitos

IRA: +PRECLAMPSIA: 1.5-2% Y 7% en HELLP Faridi 2000, Gul 2004, Thadhani 199H6, Estrada 2003,

HIGADO: Lesion caracteristica: HEMORRAGIA PERIPORTAL / HASTA HEMATOMA

SUBCAPSULAR

Mortalidad 30%

AST / ALT

Page 31: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

CEREBRO

ECLAMPSIA: Habrá hemorragia macroscópica en 60% de los casos

Además: hemorragia petequial corticales y subcorticales OTRAS LESIONES:

Edema subcortical

Hemorragia en ganglios basales

Lesiones vasculares microscópicas: Necrosis fibrinoide de la pared arterial, microinfartos y hemorragias perivasculares.

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL:

Autorregulación: Mecanismo que mantendrá la presion cerebral constante hasta TAM: 160mmhg Cifras mayores serian necesarias, que las encontradas pacientes que presentan

eclampsia

EL mecanismo será un fallo en este sistema para las convulsiones eclámpticas

Page 32: FISIOPATOLOGIA preeclampsia

CEREBRO TEORIAS PARA ECLAMPSIA:

1ª TEORIA: La respuesta exesiva a la TA incrementada producirá un espasmo vascular = isquemia= edema citotoxico, infarto del tejido Tromer 1988

2ª TEORIA: Las elevaciones de ta superarían la capacidad cerebral de autorregulación, creando regiones de vasodilatacion y vasocontriccion Alteracion en las presiones de los capilares: aumento de la presion hidrostatica

Hiperperfusion

Extravasacion del plasma y eritrocitos y edema vascular

Hauser et al 1988, schwartz 2000

COVULSIONES: Ocasionadas por liberación de neurotransmisores excitatorios ( #1 glutamato) Despolarización masiva

Oleadas de potenciales de acción