Fisiopatologia Ulcera peptica

5/8/2018 Fisiopatologia Ulcera peptica - slidepdf.com

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ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA



Estómago: AnatomíaEstómago: Anatomía



Estomago: HistologiaEstomago: Histologia



EndoscopíaEndoscopía



MicroscopiaMicroscopia

Márgenes de mucosaMárgenes de mucosagastrica(gastrica( A A))

Necrosis fibrinoide yNecrosis fibrinoide ydetritus (detritus (BB))

Infiltrado inflamatorioInfiltrado inflamatorioagudo (agudo (CC))

Tejido de granulaciónTejido de granulación((DD))

Base fibroticaBase fibrotica

cicatrizada (cicatrizada (EE))

A

B

C, D

E



UlceraUlcera Capa delgadaCapa delgada

superficial de necrosissuperficial de necrosisfibrinoidefibrinoide

zona de infiltradozona de infiltrado

inflammatorio coninflammatorio conneutrofilosneutrofilos Zona de tejido deZona de tejido de

granulación con vasosgranulación con vasossanguíneos dilatadossanguíneos dilatadosy linfocitosy linfocitos

Zona de cicatrizaciónZona de cicatrizaciónfibróticafibrótica



Fases de la secreción ácida gástrica

CEFÁLICAVISIÓN

OLFATOGUSTO

DISTENSIÓN ANTRAL

CONTENIDO PR OTEÍCO

GASTR INA INTESTINALAMINOÁCIDOS ABSORBIDOS

GASTR INA CIRCULANTE INCREMENTADA

DISMINUCIÓN PH INTRAGÁSTR ICO SECRECIÓN INCREMENTADA H+

GASTR ICA INTESTINAL



FISIOLOGÍA GÁSTR ICA NORMAL

ANTR O CUERPO

CÉLULAS PAR IETALES

FISIOLOGÍA GÁSTR ICA NORMAL



MECANISMOS DE INHIBICIÓN ÁCIDA

BOMBA DE PR OTONES

GASTR INAHISTAMINA-2 ACETILCOLINA



CÉLULA PAR IETALSANGRE CITOSOL CANALÍCULO SECRETOR IO

IBPIBP IBP ± H+

SULFENAMIDA ±H+

S -S - SULFENAMIDA



Enfermedad Ulcero pepticaEnfermedad Ulcero peptica

Cualquier úlceraCualquier úlceradebido a la exposicióndebido a la exposiciónde acido y pepsinade acido y pepsinaque en suficienteque en suficienteconcentración yconcentración yduración permite laduración permite laulceración deulceración de

cualquier porción delcualquier porción deltractotractogastrointestinal.gastrointestinal.



No ácido: No úlceraNo ácido: No úlcera

(Schwartz, 1910)(Schwartz, 1910)

No H. Pylori/ No AINES: No úlceraNo H. Pylori/ No AINES: No úlcera



Ulcera y erosiónUlcera y erosión

Se define la úlcera histológicamente comoSe define la úlcera histológicamente comodefecto necrotico de la mucosa que sedefecto necrotico de la mucosa que se

extiende a través de la muscularisextiende a través de la muscularismucosae hasta la submucosa.mucosae hasta la submucosa.

Defectos mas superficiales se consideranDefectos mas superficiales se consideran

erosioneserosiones



Duodenal Vs. GastricaDuodenal Vs. Gastrica DuodenalDuodenal

Nunca malignaNunca maligna

Bulbo duodenal o post bulbarBulbo duodenal o post bulbar

+ distales Zollinger+ distales Zollinger--EllisonEllisonSyndromeSyndrome

Hombres 2:1 MujerHombres 2:1 Mujer

Duodenal 5 veces masDuodenal 5 veces masfrecuente que las gástricasfrecuente que las gástricas

6060--80% tienen recurrencias en80% tienen recurrencias enun año.un año.

GástricaGástrica Benigna masBenigna mas

frecuentementefrecuentemente

Curvatura menor/ antroCurvatura menor/ antro

Malignidades ocurrenMalignidades ocurrenmas frecuentemente enmas frecuentemente enla curvatura mayorla curvatura mayor

11--3% ocurre en carcinomas3% ocurre en carcinomas



Tipos de Ulceras GástricasTipos de Ulceras Gástricas

Johnson Johnson Tipo I en el cuerpo gástrico, no se acompañanTipo I en el cuerpo gástrico, no se acompañan

de otros trastornos gastroduodenales, secreciónde otros trastornos gastroduodenales, secreción

ácida reducida o normal.ácida reducida o normal. Tipo II en el cuerpo gástrico más úlceraTipo II en el cuerpo gástrico más úlcera

duodenal o cicatriz.duodenal o cicatriz.

Tipo III en el área prepilórica.Tipo III en el área prepilórica.

II y III su FP es semejante a las úlcerasII y III su FP es semejante a las úlcerasduodenales (normo o hiperclorhidria)duodenales (normo o hiperclorhidria)



Úlcera duodenalÚlcera duodenal



Úlcera gástricaÚlcera gástrica



Integridad de la mucosa gastrica esta determinada porIntegridad de la mucosa gastrica esta determinada porun balance entre los factores protectores vs agresoresun balance entre los factores protectores vs agresores

HCO2

Moco

Flujo sanguineo

Factores de crecimiento

recambio celular PGs

Protectores Agresores

Hipoxia

H+

Pepsina Tabaco

Etanol Acido

biliaresIsquemia

aines

H.pylori



MECANISMOS DE DEFENSAMECANISMOS DE DEFENSA

EPITELIALEPITELIAL La ulceración péptica resulta cuando losLa ulceración péptica resulta cuando los

efectos cáusticos del acido y la pepsina enefectos cáusticos del acido y la pepsina en

la luz del TGI sobrepasan la capacidad dela luz del TGI sobrepasan la capacidad dela mucosa para resistir tales efectos.la mucosa para resistir tales efectos.

Los mecanismos que normalmente ayudanLos mecanismos que normalmente ayudan

a la mucosa a resistir el ataque acidoa la mucosa a resistir el ataque acido--péptico pueden ser divididos en 3péptico pueden ser divididos en 3componentes mayores:componentes mayores:



1. MECANISMOS DE DEFENSA PRE1. MECANISMOS DE DEFENSA PRE--EPITELIALESEPITELIALES

Impiden el contacto entre las célulasImpiden el contacto entre las célulasepiteliales y los agentes nocivos en la luzepiteliales y los agentes nocivos en la luzdel TGI.del TGI.

Barrera mocoBarrera moco-- bicarbonatobicarbonato Capa mucoideCapa mucoide



2. MECANISMOS DE DEFENSA2. MECANISMOS DE DEFENSA

EPITELIALESEPITELIALES Cuando el ácido y la pépsina rompen lasCuando el ácido y la pépsina rompen las

defensas predefensas pre--epiteliales, hay mecanismosepiteliales, hay mecanismosepiteliales que pueden prevenir o minimizar laepiteliales que pueden prevenir o minimizar lainjuria acidoinjuria acido--péptica.péptica.

LasLas membranas celulares apicalesmembranas celulares apicales y losy loscomplejos de las uniones estrechascomplejos de las uniones estrechas entre lasentre lassuperficies de las células son barreras quesuperficies de las células son barreras que

limitan la difusión de los iones hidrogeno hacialimitan la difusión de los iones hidrogeno haciala mucosa.la mucosa.

Liberación deLiberación de Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento



Cuando las célulasCuando las célulassucumben a la injuriasucumben a la injuria

acido péptica, los defectosacido péptica, los defectosmucosos superficialesmucosos superficialespueden ser selladospueden ser selladosrápidamente a través derápidamente a través deun proceso llamadoun proceso llamadorestituciónrestitución rápidarápida en elen elcual las células sanas decual las células sanas dela región del cuello de lala región del cuello de laglándula mucosa migran aglándula mucosa migran alo largo de la membranalo largo de la membranabasal para cerrar labasal para cerrar laabertura mucosa.abertura mucosa.



3. MEC. DE DEFENSA3. MEC. DE DEFENSA

POSTPOST--EPITELIALESEPITELIALES

ElEl flujo sanguíneoflujo sanguíneo provee la energía yprovee la energía ysustratos necesario para mantener lasustratos necesario para mantener laintegridad de la célula epitelial y de suintegridad de la célula epitelial y de su

función.función. Remueve el acidoRemueve el acido que difunde a través deque difunde a través dela mucosa dañadala mucosa dañada

Barrera de alcalinidad en la submucosa enBarrera de alcalinidad en la submucosa en

la secreción acidala secreción acida



FACTORES EXOG.

AINES - ALCOHOLACIDO +

PEPSINA

FACTORES ENDG

BILIS, LISOLECIT

PRIMERA LINEA DE DEFENSA: Barrera moco/bicarbonato

SEGUNDA LINEA DE DEFENSA: Mecanismos celulares epiteliales

Función de Barrera de la membrana plásmatica apical;

defensa celular intrínseca ex ulsión del ácido

TERCERA LINEA DE DEFENSA: Flujo Sanguíneo

Remoción de H+ retrodifundidos a rovisionamiento ener ético



A

B

INJURIA DE CELULAS EPITELIALES

PRIMERA LINEA DE REPARACION: Restitución

SEGUNDA LINEA DE REPARACION: Replicación celular

FORMACION DE LA LESION AGUDA

TERCERA LINEA DE REPARACION: Curación de la lesión

Formación de tejido de granulación, Angiogénesis

Remodelación de la membrana basal

ULCERA



Mecanismo de defensa preepitelialMecanismo de defensa preepitelial



Mecanismo epiteliales de defensaMecanismo epiteliales de defensa



Condiciones asociadas a UlceraCondiciones asociadas a Ulcera

pepticapeptica



Helicobacter Pylori



Helicobacter Pylori y úlcera pépticaHelicobacter Pylori y úlcera péptica



MotilityMotility

MicroaerophilismMicroaerophilism Adhesins Adhesins

UreaseUrease

ColonizationColonizationfactorsfactors

AP Moran 1996

Un rango de factores inductores deUn rango de factores inductores deenfermedad contribuyen al daño epitelialenfermedad contribuyen al daño epitelial

Immune evasion

Immune suppression

Coccoid forms

Reduced mucus secretion

Pepsinogen stimulation

Phospholipases

Vacuolating cytotoxin

CagA protein

Decreased mucosalhydrophobicity

LPS

PersistencePersistencefactorsfactors

DiseaseDisease--inducinginducingfactorsfactors



With acid hyposecretion (left),With acid hyposecretion (left),the main effect of the main effect of H pyloriH pylorigastritis affecting the gastricgastritis affecting the gastricbody is to suppress parietalbody is to suppress parietalcells, leading to low acidcells, leading to low acidsecretion, which is associatedsecretion, which is associated

with gastric cancer. With acidwith gastric cancer. With acidhypersecretion (right), antralhypersecretion (right), antral HHpyloripylori gastritis increases acidgastritis increases acidsecretion by suppressingsecretion by suppressingsomatostatin and elevatingsomatostatin and elevatinggastrin release, increasing thegastrin release, increasing therisk of duodenal ulceration.risk of duodenal ulceration.Orange areas indicate extent Orange areas indicate extent

and location of gastritisand location of gastritis

BMJ. 2001 October 27; 323(7319): 980±982.

Copyright © 2001, BMJ



H elicobacter pyloriH elicobacter pylori and peptic ulcer disease.and peptic ulcer disease.

H .pyloriH .pylori exerts several effectsexerts several effectson gastric acid productionon gastric acid production

Increase in basal gastrinIncrease in basal gastrinlevels.levels.

Increase in basal acid output.Increase in basal acid output. Increase in intraIncrease in intra--gastricgastric

acidity.acidity. Increase in peak acid output.Increase in peak acid output.

All effects are reversed after All effects are reversed aftersuccessful eradication ofsuccessful eradication ofH .pylori.H .pylori.



H elicobacter pyloriH elicobacter pylori and peptic ulcer disease.and peptic ulcer disease.



Aines y ulcera peptica Aines y ulcera peptica

AINES PUEDEN CAUSAR INJURIAAINES PUEDEN CAUSAR INJURIA



AINES PUEDEN CAUSAR INJURIA AINES PUEDEN CAUSAR INJURIA AGUDA AGUDA

NSAID damage to the gastric mucosa

Scanning electron micrographs of normal gastric mucosa (left) and

mucosal surface (right) 16 minutes after administration of aspirin

Baskin et al 1976

AINES: Prevalence del dañoAINES: Prevalence del daño



AINES: Prevalence del daño AINES: Prevalence del dañogastroduodenalgastroduodenal

Geis et al 1991

(n)(n)

Peptic ulcerationPeptic ulcerationSignificantSignificantgastroduodenalgastroduodenallesionslesions

00 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070

Indomethacin (180)Indomethacin (180)

Others (109)Others (109)

>1 NSAID (170)>1 NSAID (170)

Fenoprofen (41)Fenoprofen (41)

Diclofenac (461)Diclofenac (461)

Naproxen (247)Naproxen (247)

Sulindac (43)Sulindac (43)

Ibuprofen (173)Ibuprofen (173)

Piroxicam (226)Piroxicam (226)

Flurbiprofen (35)Flurbiprofen (35)

Etodolac (25)Etodolac (25)

Ketoprofen (59)Ketoprofen (59)

Aspirin (57) Aspirin (57)

%%

Gastroduodenal damageGastroduodenal damage



Efectos localesEfectos locales

Bajo potencial de disociación le permite migrar en su forma no ionizada ,a laBajo potencial de disociación le permite migrar en su forma no ionizada ,a lasuperficie epitelial donde al disociarse , libera iones hidrogenionessuperficie epitelial donde al disociarse , libera iones hidrogeniones

Alteracion de la fosforizacion oxidativa, alteracion mitocondrial Alteracion de la fosforizacion oxidativa, alteracion mitocondrial

Alteracion de la capa de fosfolipidos en la mucosa Alteracion de la capa de fosfolipidos en la mucosa

Doble lesionDoble lesion



Aines y efectos sistémicos Aines y efectos sistémicos

Inhibición de síntesis endógenas deInhibición de síntesis endógenas deprostaglandinasprostaglandinas

Disminución de moco, bicarbonato, flujoDisminución de moco, bicarbonato, flujosanguíneo, proliferación epitelial y resistencia desanguíneo, proliferación epitelial y resistencia dela mucosa a la injuriala mucosa a la injuria

Disminución del flujo sanguíneo, adherencia deDisminución del flujo sanguíneo, adherencia deneutrofilos al endotelio vascularneutrofilos al endotelio vascular



Y Yuan et al . (2006) Peptic ulcer disease today. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 3: 80±89doi:10.1038/ncpgasthep0393

Helicobacter pylori y los AINES tienen efectos

sinergicos sobre el daño de la mucosa gastrica

ElEl tabaquismotabaquismo es un factor dees un factor de



ElEl tabaquismotabaquismo es un factor dees un factor deriesgo para enfermedad de ulcerariesgo para enfermedad de ulcera

peptica y sus complicacionespeptica y sus complicaciones

DISMINUCION DE CONCENTRACION DEDISMINUCION DE CONCENTRACION DE

Prostaglandinas en mucosa gástrica yProstaglandinas en mucosa gástrica yduodenalduodenal

Disminuye la secreción de bicarbonato porDisminuye la secreción de bicarbonato pormucosa de duodenomucosa de duodeno

Incremento de acidez gástricaIncremento de acidez gástrica

Proliferación de H. PyloriProliferación de H. Pylori



Alcohol y vino son potentes secretagogos Alcohol y vino son potentes secretagogos

Cafe, te y colas son secretagogos. PeroCafe, te y colas son secretagogos. Pero

no se ha establecido asociaciónno se ha establecido asociaciónepidemiológica con la úlcera pépticaepidemiológica con la úlcera péptica



Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas

Enfemedad de Cushing's,Enfemedad de Cushing's,hiperparatiroidismo, y enfermedadhiperparatiroidismo, y enfermedad

coronaria.coronaria. Enfermedad renal crónica, EnfermedadEnfermedad renal crónica, Enfermedad

pulmonar crónica, cirrosis.pulmonar crónica, cirrosis.



Stress (Ansiedad)Stress (Ansiedad)

No parece ser causa suficienteNo parece ser causa suficiente

No obstante algunos estudios modernosNo obstante algunos estudios modernos

sugieren que si puede haber asociaciónsugieren que si puede haber asociaciónestadísticaestadística



¿ QUE CAUSA LA ÚLCERA DE ESTRES ?

Isquemia, alteración en el flujo sanguíneo de mucosa

Acido

R adicales libresHormona liberadora de tirotrof ina (TRH)

Prostaglandinas

Glucosa

Angiotensina II Nicotina Sales biliares



FACTORES DE R IESGO DE LA ÚLCERADE ESTRÉS ?

Falla respiratoria que requiere ventilación mecánica

Coagulopatía Shock

Sepsis severa Trauma por calorNeurocirugías

Quemaduras severas

Tetraplegía

Falla orgánica múltiple



GenéticaGenética

Hay mayor concordancia en gemelosHay mayor concordancia en gemelosidénticos y familiares de primer grado,idénticos y familiares de primer grado,

para desarrollar ulcera pepticapara desarrollar ulcera peptica

Hein y col. encontraron asociación con elHein y col. encontraron asociación con el

fenotipo Le (a+bfenotipo Le (a+b--).).



Condiciones HipersecretoriasCondiciones Hipersecretorias

GastrinomaGastrinoma Mastocitosis sistémica y desordenesMastocitosis sistémica y desordenes

mieloproliferativos con basofilia: Elevadosmieloproliferativos con basofilia: Elevados

niveles de histamina causarían hipersecreciónniveles de histamina causarían hipersecreciónacidaacida Hipersecrecion duodenal idiopatica:ProduccionHipersecrecion duodenal idiopatica:Produccion

basal acida elevada sin hipergastrinemiabasal acida elevada sin hipergastrinemia

Hiperfunción de células G antrales: elevadosHiperfunción de células G antrales: elevadosniveles de gastrina y hipergastrinemianiveles de gastrina y hipergastrinemiapostprandialpostprandial

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