TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO CON ELECTROTERAPIA

(Trigger points)

Dada la curiosidad planteada por algunos compaeros sobre este tema, veamos en qu consiste.

IntroduccinExperimentoTratamiento de los puntos gatillo con electroterapiaElectrodos usadosCorrientes utilizadas

Introduccin

Los puntos gatillo "seguramente son" las placas motoras de inervacin muscular sometidas a sobrecarga de inervacin debido al alto nivel de actividad neurolgica, bien para mantener una contractura muscular o para conseguir un hipertono en msculos atrofiados (existen otras teoras).

Lo cierto es que los puntos gatillo coinciden con los puntos motores de mejor respuesta elctrica. Se detectan a la palpacin como zonas hipertensas, hipersensibles al dolor, inflamadas y, a veces, fibrosadas cuando el proceso se ha cronificado excesivamente.

Reciben el nombre de gatillo por generar dolor reflejo a distancia del punto de presin. Existen mapas de las zonas sobre las que se reflejan las molestias o dolor referido. Dichos mapas son relativamente fiables ya que, en la prctica, el mismo punto puede inducir su manifestacin hacia una localizacin y otras veces para otra. A fin de ponerlos de manifiesto se aplica una presin moderada sobre el punto e inmediatamente aparecer un aumento de dolor local, que ser seguido por la sensacin de entumecimiento doloroso sobre su zona de influencia.

Para comprobar lo dicho, vasta con localizar los mismos puntos sobre ambos trapecios en un paciente con problemas de cuello. Observaremos como en el lado en el que el paciente manifieste irradiaciones o radiculalgias, el reflejo doloroso se manifiesta distal (hacia el brazo). El mismo punto del trapecio opuesto, genera su respuesta hacia proximal (sobre el cuello). La respuesta del segundo caso se debe a la sobrecarga que soportan los antagonistas a la lesin como actitud de defensa protectora del lado del pinzamiento radicular. Lo dicho, podemos hacerlo extensivo a otras zonas, como pueden ser los escalenos.

Dependiendo de la agudeza de la lesin, podemos hallar tres niveles de respuesta:

1. Dolor intenso que tiende a aumentar y a agravar el proceso.

2. Dolor intenso durante todo el tiempo de la presin mantenida sin manifestar disminucin.

3. Dolor en oleada que aumenta pero que al cabo de unos segundos decrece generando alivio y relajacin del msculo afecto.

Dependiendo de la situacin que nos encontremos, debemos insistir o no en el tratamiento. En el primer caso estar contraindicado. En el segundo nos daremos cuenta de que con la tcnica conseguiremos poco. El tercero ser el ms adecuado e indicado, ofreciendo buenos resultados; situacin tpica de los procesos crnicos.

Estos tres niveles de manifestacin sintomatolgica poseen valor diagnstico.

La tcnica habitual de tratamiento consiste en aplicar una presin fija y mantenida (se dice que unos 90 segundos) pero realmente se mantiene la presin hasta que sintamos bajo nuestros dedos la disminucin de la tensin muscular, normalmente consecutiva a la reduccin del dolor puntual y referido.

Podramos discutir ahora si el efecto se le atribuye a la isqumica causada por la presin o a la interferencia sobre la inervacin en el circuito alfa gamma de servocontrol del tono muscular. Personalmente, me inclino por el segundo, pues podemos alcanzar resultados semejantes con presin, estimulacin elctrica, fro, lser de diodo mediante cabezal o puntal, cabezal de ultrasonidos.

Recomiendo un experimento:

Aquellos fisioterapeutas que gustis de tratar los puntos gatillo con lser puntual mediante el cabezal o puntero, haced lo mismo pero con el aparato sin emitir energa. Observareis resultados curiosos y os preguntareis sobre los efectos del lser.

Tratamiento de los puntos gatillo con electroterapia

Si centramos el tema en electroterapia de baja y media frecuencia, necesitamos un electrodo puntual que nos permita situarnos sobre el punto a tratar con precisin. Podemos hacerlo con un electrodo puntual o con el cabezal de ultrasonidos en aplicacin combinada.

El electrodo puntual presenta la desventaja del mal desplazamiento por la piel y la ventaja de conectar elctricamente de forma ms adecuada.

El cabezal de ultrasonidos ofrece mejores resultados para el desplazamiento y suave localizacin del punto a tratar, pero el contacto directo de la piel con el metal nos condiciona a emplear corrientes sin componente galvnico y regular la intensidad elctrica con cuidado.

El cabezal de ultrasonidos nos permite localizar mejor la zona, dado que es muy buena la percepcin palpatoria del terapeuta, es decir, se convierte mejor en una prolongacin de nuestra mano.

Corrientes utilizadas

Se trata de conseguir un fuerte estmulo sensitivo que interfiera y altere las vas de inervacin que se mantienen a modo de crculo vicioso hiperexcitadas. Podemos aplicar baja frecuencia o media frecuencia.

El estmulo ser predominantemente sensitivo sin componente galvnico. La baja frecuencia mantiene mejor el estmulo sensitivo, pero es menos tolerable para el paciente que la media frecuencia.

En baja, usaremos frecuencias comprendidas entre 80 y 150 Hz con pulsos cuadrangulares de 0,1 a 0,5 ms (mejor bifsicos) en frecuencia fija hasta que retiremos el electrodo o cabezal de US. En caso de corrientes monofsicas, el (-) sobre el punto gatillo.

En media frecuencia, (con aplicacin bipolar), podemos regular el equipo para generar modulaciones en frecuencia fija entre 80 y 150 Hz o barridos que oscilen entre las indicadas. En lugar de portadora de 4000 Hz, sera mejor aplicar una portadora de 2000 2500 Hz y modulaciones cuadrangulares en lugar de sinusoidales. (Ver corriente de Koth).

Personalmente prefiero la baja frecuencia. Recomiendo probar vibraciones musculares con el electrodo en el punto gatillo, buscando la frecuencia que mejor acepte el paciente (regulando entre 2 y 6 Hz). As mismo, sugiero aplicacin de la portadora de media frecuencia sin modulaciones, ajustada entre 4000 y 6000 Hz, a fin de conseguir un efecto de pseudoanestesia.

No olvidemos que la presin del cabezal o del electrodo puntual es importante y tambin contribuye a conseguir el objetivo pretendido. Debemos disociar ambos componentes. Adems, la aplicacin de terapia ultrasnica puede ayudar. (Ver dosis de ultrasonidos).

PUNTOS MOTORES DE LA CARA

Para estimular estos puntos se requiere experiencia y cuidado para que el paciente no tenga que sufrir la mala prctica o inexperiencia.

Lo evitaremos si aplicamos las corrientes con electrodo puntual en una mano, a fin de que la otra permanezca libre y dispuesta a regular los parmetros de la corrientes rpidamente si el paciente manifiesta dolor o exceso de intensidad elctrica.

Al cambiar el electrodo de punto o de msculo, es necesario bajar previamente la intensidad, para una vez, en la nueva localizacin, elevarla suavemente hasta conseguir los efectos pretendidos.

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PUNTOS MOTORES MUSCULARES

Los puntos motores musculares se localizan sobre el msculo en uno varios puntos. La tcnica a utilizar para estimularlos debe ser la monopolar con electrodo puntual o pequeo.

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PUNTOS MOTORES NERVIOSOS

Los puntos motores nerviosos se localizan en zonas donde los nervios perifricos afloran a la superficie corporal. La tcnica a utilizar para estimularlos debe ser la monopolar con electrodo puntual o pequeo.

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DIFERENCIAS ENTRE TENS y EMS

Suele existir cierto nivel de confusin o falta de claridad en las diferencias entre un TENS y un EMS. Hagamos un rpido resumen de sus cualidades y diferencias.

El TENS es un pequeo aparato generador de pulsos elctricos destinado a conseguir analgesia. El EMS es otro pequeo aparato destinado al trabajo muscular en conjuntos neuromsculo normales.

El TEMS est basado en sus precursores estimuladores chinos y porttiles para aplicar ELECTROPUNTURA, a la vez buscadores de puntos. Los TENS no poseen la cualidad de busca-puntos y tampoco siguen totalmente las caractersticas de las corrientes generadas en los estimuladores de electropuntura. Los electropuntores no solamente sirven para conectar a las agujas, tambin se pueden aplicar a electrodos estndar.

El EMS, de posterior aparicin al TENS, y como se dice ms arriba, se destina a la electroestimulacin neuromuscular siempre que no estemos ante procesos patolgicos, o si existen, que sean muy moderados.

CARACTERSTICAS Y DIFERENCIAS

TENSEMS

Destinado a analgesia.Destinado a trabajo muscular.

Suelen tener 2 salidas.Suelen tener 2 salidas.

Intensidad hasta 50 mA.Intensidad hasta 80 100 mA.

Modos de trabajo en burst, FF frecuencia fija y modulaciones (algunos ofrecen una opcin de trenes).Modos de trabajo en trenes (algunos ofrecen la posibilidad de frecuencia fija FF).

Frecuencia regulable entre 1 a 150 200 Hz.Frecuencia regulable entre 10 a 100 Hz (algunos ofrecen frecuencia por debajo de 10 Hz).

El tiempo de sesin tiende a ser relativamente largo (15, 20, 30 minutos).El tiempo de sesin tiende a ser ms corto que en el TENS (10, 15, 20 minutos).

En modulaciones pueden modularse la anchura de pulso AP, modulaciones en amplitud AM, y modulaciones de frecuencia MF.No tiene modulaciones.

En las modulaciones de frecuencia, debiramos tener la opcin de ajustar sus lmites con FRECUENCIA MENOR y FRECUENCIA MAYOR.

Algunos (raros) ofrecen posibilidad de trenes.Los trenes son regulables entre 1 y 20 segundos. Las pausas entre trenes son regulables desde 1 a 60 segundos.

La RAMPA de subida del tren debe regularse para que se establezca ms o menos bruscamente. Unos ajustan el tiempo de subida y otros un porcentaje del tiempo ocupado por el tren.

Los BURST son pequeas rfagas, 2 por segundo, que pueden utilizarse para vibracin muscular.Es muy interesante que los ENS posean frecuencia fija muy baja (entre 1 y 10 Hz) para aplicar vibraciones musculares.

Suelen alimentarse con una pila de 9 Volt.Suelen alimentarse con una o dos pilas de 9 Volt.

Algunos ofrecen la opcin de que los trenes surjan simultneamente por ambas salidas o que se alternen para trabajar los antagonistas cuando los agonistas se relajan.

Trabajan en voltaje constante (VC).Trabajan en voltaje constante (VC).

Las formas de pulso pretenden ser monofsicas cuadrangulares con algn pico negativo procedente de las deformaciones propias de los transformadores de salida.Las formas de pulso pretenden ser monofsicas cuadrangulares con algn pico negativo procedente de las deformaciones propias de los transformadores de salida. Algunos poseen ondas cuadrangulares bifsicas digitales. En general los EMS cuidan ms las ondas de salida.

Los electrodos suelen ser pequeos e iguales.Es importante que el tamao de electrodos sea variado para combinarlos y adaptarlos a los diferentes msculos y mtodos de estimulacin.

Los TENS suelen ser ms baratos. Los EMS suelen ser bastante ms caros, sin causa tecnolgica razonable, salvo que se venden menos. (Debieran ser algo ms caros).

Con el TENS no de debe superar las respuestas motoras salvo cuando se genere alternancia en el trabajo muscular.Con el EMS se supera el umbral motor para tonificar y potenciar musculatura, excepto cuando se aplique frecuencia fija, que solamente debe quedarse en estmulo sensitivo.

El TENS se destina al estmulo de fibras nerviosas sensitivas.El EMS se destina al estmulo de fibras nerviosas motoras.

Tiempo de pulso regulable entre 0,05 a 0,3 msg (pasando por toda la gama).Tiempo de pulso regulable entre 0,1 a 0,75 msg (dos o tres opciones).

TRATAMIENTO DE PARLISIS PERIFRICAS

Tcnica necesaria para conservar en lo posible actividad muscular mnima hasta que se reinerve una zona sometida a parlisis.

Introduccin Curvas (I/T) (A/T) normales

Curvas (I/T) (A/T) denervadas

Curvas del T.U.T.

TratamientoTringulo de utilidad teraputica

Introduccin

Debemos diferenciar entre parlisis de raz nerviosa y parlisis intramedular o anterior a la formacin reticular medular. La parlisis perifrica causa una alteracin flcida y atrfica de la zona o miembro afectado, junto con arreflexia. Pero una parlisis anterior a la raz nerviosa conserva el arco reflejo y puede provocar espasticidad u otras alteraciones.

La fibra muscular paraltica por lesiones superiores a la formacin reticular medular suele responder a la estimulacin elctrica como fibra normal (aunque sufrir degeneracin progresiva).La fibra muscular denervada por lesin nerviosa posterior a la formacin reticular medular degenera y no responde como fibra normal, tanto el msculo como el nervio motor.

La estimulacin de la musculatura afectada por lesin medular anterior o superior a la formacin reticular, cuando menos resulta polmica, puede producir o desencadenar espasticidad.

La fibra muscular normal e inervada responde con cierta facilidad "considerada estndar o fisiolgica" a la electroestimulacin, siendo representada en dos grficas tpicas, una reflejando la respuesta a impulsos cuadrangulares (I/T) y otra a impulsos triangulares (A/T). Veamos la representacin tpica de las curtas (I/T) - (A/T) normales:

Esto significa que el tiempo medio de pulso para conseguir respuesta con facilidad, se encuentra hacia 1 ms con forma cuadrangular, y el tiempo de repolarizacin de membrana se halla alrededor de 20 ms. En la curva superior, o de (A/T), observamos a la derecha un ascenso muy marcado y rpido, indicador de buena acomodacin a pulsos de subida progresiva.

Cuando nos hallamos ante una denervacin perifrica, estas circunstancias o fenmenos fisiolgicos se alteran de forma que las curvas se trasladan hacia arriba y a la derecha, tanto ms, cuanto mayor sea el grado de lesin. Un ejemplo de severa alteracin podra ser el siguiente:

Apreciamos como ha desaparecido la posible respuesta a pulsos cortos (un buen tiempo de pulso puede ser de unos 100 ms). Se requiere ms intensidad que en la normalidad. Son muy semejantes ambas curvas, es decir, la triangular o de (A/T) ha perdido en gran parte la capacidad de acomodarse a pulsos triangulares (el suave ascenso). El tiempo de repolarizacin de membrana se puede trasladar hasta 2, 3 4 sg. En casos de total degeneracin muscular, las curvas no se podran reflejar.

Tratamiento

Esto significa que la estimulacin de fibra muscular normal podemos aplicarla con trenes o rfagas de pulsos cuadrangulares agrupados con tiempo de 1 ms y reposos de 20 ms dentro del tren. Pero dado que estos parmetros se alteran en la parlisis (o parexia), nos veremos obligados a regular pulsos cuadrangulares aislados de unos 100 ms (en el caso del ejemplo) separados 2, 3 4 sg sin trenes. En cada circunstancia, las curvas nos indicarn los mejores valores.

Queda dicho que trataremos con pulsos aislados, largos y cuadrangulares siempre que sea posible. Pero nos encontraremos habitualmente con otro problema, consistente en la vecindad de msculos sanos y denervados, de manera que los pulsos cuadrangulares provocarn grandes contracciones de los sanos sin conseguir respuesta de los enfermos. Si todos fuesen denervados, lo haremos con pulsos cuadrangulares.

En un tratamiento para contraer la musculatura denervada es bsico conseguir su respuesta, de no ser as, el tratamiento resultar intil.

Para alcanzar el objetivo propuesto aprovecharemos el fenmeno fisiopatolgico de la prdida de acomodacin por parte de las fibras denervadas ante los pulsos triangulares. Esto quiere decir que la musculatura denervada casi responde igual a pulsos triangulares que a cuadrangulares largos. Pero la musculatura sana se acomoda a los triangulares largos, conservndola buena a los cuadrangulares. Por ello, aplicaremos pulsos triangulares largos para que los denervados trabajen y sean filtrados los sanos. LARGOS! cunto de largos ... ?. Esto lo veremos reflejado en el:

Tringulo de utilidad teraputica

Si superponemos en la misma grfica las curvas triangulares o de (A/T) correspondientes a los sanos y a los denervados, observaremos que se cruzan, de forma que, a tiempos cortos muestran su umbral ms bajo los sanos, pero a tiempos largos lo muestran los enfermos.

Por esto, si nuestro objetivo se basa en superar el umbral de los denervados sin tocar el de los sanos, regularemos los pulsos triangulares de manera que sus parmetros de tiempo e intensidad coincidan dentro del tringulo formado por la vertical de 1.000 ms a la derecha, la curva de los sanos por arriba y la curva de los denervados por debajo.

Trataremos de ajustar los parmetros lo ms a la izquierda posible siempre que alcancemos la respuesta deseada. Hacia la izquierda, fcilmente se mezclan ambos grupos; muy a la derecha, aparece molestia y riesgo de quemaduras.

El tiempo e intensidad adecuados a cada caso lo debe ajustar el profesional guiado por la exploracin (ciertamente muy rpida y fcil).

Segn evolucione el paciente, bien para mejorar o para empeorar, el tringulo va cambiando y los parmetros de la corriente deben acomodarse a la nueva situacin. En caso de mejora, se alarga hacia la izquierda y desciende, permitiendo pulsos cada vez ms cortos, de menor intensidad y ms juntos, hasta poder ajustar parmetros semejantes al comportamiento de normalidad (trenes de pulsos cuadrangulares con 1 ms de pulso y 20 ms de reposo para fibra lenta).

CORRIENTES USADAS EN ELECTROTERAPIA

Para entender bien la electroterapia, conviene clasificar las corrientes de forma lgica en lugar de perderse en individualizaciones de cada una, ya que esto contribuye al confusionismo de la electroterapia

INTRODUCCINDURACIN DE LOS PULSOSCurvas (I/T) - (A/T) normal y de denervacinBanda de TENS

Banda de EMSBanda de FARADIZADORESBanda de PARLISISCLASIFICACIN DE LAS CORRIENTESSegn metodologaSegn los efectos generados

Segn las frecuenciasSegn las formasGalvnicaInterrumpidas galvnicasAlternasInterrumpidas alternasModuladas_________________________________________________________

INTRODUCCIN

En electroterapia se usan multitud de corrientes que contribuyen a enrevesar y complicar la comprensin de la misma. Muchas de las aplicadas tienen efectos semejantes entre s, pero el discurso que relata los efectos de cada una, en ocasiones parece diferente y novedoso, o repetitivo en otras (segn la procedencia del texto ledo).

Los siguientes prrafos hacen referencia a conceptos propios de baja frecuencia. Ms adelante trataremos de media y alta.

Con la electroterapia aplicada va transcutnea tratamos de sustituir a los impulsos elctricos propios del sistema nervioso y para conseguirlo necesitamos estimuladores que lo consigan y que sean capaces de superar las barreras de piel, tejido celular subcutneo y distancia hasta el nervio o fibra muscular pretendido. Por otra parte estos estimuladores deben conseguir respuestas que el propio sistema nervioso es incapaz de provocar (como el tratamiento de parlisis).

El sistema nervioso genera pulsos o picos de corriente triangulares normalmente bifsicos.

Los estimuladores de baja frecuencia pueden generar estos pulsos, pero debido a su poca duracin y su baja energa es difcil invadir los tejidos con suficiente potencia como para conseguir las respuestas pretendidas. Por otra parte, los pulsos elctricos aplicados desde el exterior podemos regularlos en intensidad, voltaje, duracin, forma, etctera. As provocaremos respuestas diferentes al sistema nervioso, as como analizar determinados fenmenos fisiolgicos. Normalmente, se juega con tres parmetros bsicos:

Energa o amplitud

Tiempo del pulso o anchura y

Forma

La energa o amplitud alcanza un mximo de 80 mA. El tiempo oscila entre 0,05 ms y 1000 ms y las formas son dos: cuadrangulares y triangulares; mejor dicho, de subida con bajada bruscas y de subida progresiva con bajada brusca respectivamente.

Los equipos de electroestimulacin modernos consiguen estos parmetros con cierta facilidad, pero los de hace algunos aos requeran circuitos muy complejos para poner en los electrodos las referidas formas perfectas. Siempre presentaban algunas deformaciones tpicas debidas a los condensadores, resistencias del circuito, resistencia del paciente, transformadores, lentitud de respuesta en las lmparas o transistores, baja potencia de los transistores, etctera. Es muy tpica la deformacin cuadrangular por causa de los transformadores o la triangular en exponencial debido a la descarga de condensadores.

Otro ejemplo puede ser las fardicas antiguas que se generaban con pulsos (mejor picos) triangulares, pero resultar ms eficaz formarlas con cuadrangulares siempre que las fibras nerviosas o musculares se hallen en buen estado. En caso de padecer algn proceso patolgico que implique reduccin en su funcin, ser necesario formar la fardica con pulsos de subida progresiva y el tiempo adecuado (no picos triangulares).

El componente de polaridad en la corriente posee su importancia, pues un electrodo es ms eficaz que el otro dependiendo de la polaridad que soporte. En caso de eliminar esta propiedad, aplicaremos corrientes con onda positiva ms negativa (bifsicas).

DURACIN DE LOS PULSOS

Es fundamental combinar la forma, la intensidad y la duracin de los pulsos, ya que (dependiendo de la normalidad o patologa del conjunto neuromsculo) las respuestas sern diferentes en cada circunstancia. La exploracin de las curvas (I/T) - (A/T) nos indicarn el estado y los mejores parmetros para utilizar en tratamientos e, igualmente, para disear las corrientes que pretendemos utilizar. En las siguientes figuras podemos observar las curvas caractersticas de normalidad y de severa denervacin parcial:

lPor otra parte, es interesante saber que de estos fenmenos se basan los generadores de estmulos elctricos destinados a estimulacin transcutnea. As los TENS ofrecen una gama de tiempos algo diferente a los EMS o a los estimuladores estndar.

Los TENS y los EMS poseen una gama de pulsos pensados para estmulo de las fibras nerviosas

. Los faradizadores estndar deben estimular tanto a fibra nerviosa como a muscular.

Los estimuladores clsicos (adems de cubrir las posibilidades de los anteriores) amplan sus posibilidades para poder tratar las parlisis con su banda de anchura en los pulsos caracterstica.

Todo esto se ha referido a baja frecuencia, pero tambin aplicamos media y alta.

CLASIFICACIN DE LAS CORRIENTES

Las corrientes en electroterapia podemos clasificarlas de varias formas:

Segn metodologa

Segn los efectos generados

Segn las frecuencias

Segn las formas

Segn metodologa

Todas las corrientes se aplican en general de acuerdo a cuatro mtodos regulables en los equipos:

Como pulsos aislados

En rfagas o trenes

Frecuencia fija

Modulaciones o cambios constantes y repetitivos

Segn los efectos generados

Cuando aplicamos electroterapia en todas sus posibilidades podemos buscar efectos de:

Cambios bioqumicos

Estmulo sensitivo en fibra nerviosa

Estmulo motor en fibra nerviosa o fibra muscular

Aporte energtico para que el organismo absorba la energa y la aproveche en sus cambios metablicos.

Segn las frecuencias

Baja frecuencia.- de 0 a 1000 Hz (aproximadamente)

Media frecuencia.- de 2.000 a 10.000 Hz

Alta frecuencia.- de 500.000 hasta el lmite de las radiaciones no ionizantes en los ultravioletas tipo UV-A.

Los lmites de la baja frecuencia son muy relativos y depende de unos aparatos a otros. Algunos de baja (combinando pulsos con reposos) generan corrientes consideradas de media frecuencia, mientras que otros no van ms all de los 200 Hz.

La banda de media frecuencia es muy amplia, pero en la actualidad nicamente se emplean desde los 2.000 hasta los 10.000 Hz.

En alta frecuencia aplicamos puntos concretos de la banda, aunque disponemos de un espectro muy amplio, solamente podemos usar puntos controlados por la legislacin.

Segn las formas

Adems de lo aclarado anteriormente en la introduccin, referente a baja frecuencia, debemos clasificar las corrientes en grandes grupos en lugar de dispersarlas para estudiarlas de una en una porque ello conducir a confusin:

Galvnica

Interrumpidas galvnicas

Alternas

Interrumpidas alternas

Moduladas

Galvnica

La galvnica tiene polaridad, es nica en su grupo y se destina a provocar cambios electroqumicos en el organismo.

Interrumpidas galvnicas

Todas aquellas que estn conformadas por pulsos positivos o negativos, pero todos en el mismo sentido, luego, poseen polaridad. Los pulsos pueden ser de diferentes formas y frecuencias, as como agrupados en trenes, impulsos aislados, modulados o frecuencia fija. Son las ms caractersticas de la baja frecuencia. Veamos algunos ejemplos:

Alternas

Reciben el nombre de alternas porque su caracterstica fundamental se manifiesta en el constante cambio de polaridad, en consecuencia, no poseen polaridad. La forma ms caracterstica es la sinusoidal perfecta de mayor o menor frecuencia, empleada en media y alta frecuencia. Existen otras corrientes cuya forma no es la tpica sinusoidal, sino que pueden dibujarse como cuadrangulares, triangulares, etctera, pero que, aunque siguen manteniendo la alternancia en la polaridad, realmente se les denomina como bifsicas.

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Interrumpidas alternas

En este grupo entran un gran conjunto de corrientes no bien definidas y difciles de clasificar, pero que normalmente consisten en aplicar interrupciones en una alterna para formar pequeas rfagas o paquetes denominados pulsos. Es muy frecuente encontrar estos pequeos paquetes de alterna en magnetoterapia, alta frecuencia, pulsos de lser, media frecuencia e incluso en algunos TENS.

Moduladas

Las moduladas son corrientes que estn sufriendo cambios constantes durante toda la sesin. Pueden pertenecer al grupo de las interrumpidas galvnicas o al de las alternas. Las modulaciones ms habituales son las de amplitud, modulaciones en frecuencia y modulaciones en anchura de pulso.

Por lo que se refiere a la forma de la modulacin, en media frecuencia las ms habituales son la sinusoidal y la cuadrangular.

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CORRIENTE DE TRABERT

Esta corriente resulta una potente herramienta ante algunos dolores y procesos patolgicos inflamatorios y degenerativos.

Descripcin de la corrienteEfectos y dosisPosologaTratamiento de sacroileitis con TrabertEfectos secundarios de las corrientes de Trabert

Descripcin de la corriente

Est formada por pulsos cuadrangulares monofsicos de 2 ms y reposos de 5 ms en aplicacin continuada durante toda la sesin.

Es una corriente que conjuga dos efectos muy interesantes:

El galvnico y

El estmulo sensitivo

Efectos y dosificacin

El componente galvnico de esta corriente es del 28,5%, bastante importante como para generar cambios electroqumicos bajo los electrodos, aprovecharla para iontoforesis y considerarla como generadoras de quemaduras.

El `polo (-) favorece el trofismo y alcaliniza el medio, muy adecuado para los procesos con bajo nivel inflamatorio y acmulo de catabolitos. El polo (+) reduce la actividad metablica, coagula y reduce la hiperexcitabilidad de las terminaciones nerviosas generadoras de dolor.

Dado el 28% de componente galvnico, debemos considerar el tamao de los electrodos, la densidad de energa por cm2 y el tiempo, es decir, la dosificacin adecuada, tema todava no resuelto en la electroterapia hasta que no se cambien los parmetros de medida en los estimuladores. No obstante (y por puro empirismo de todo los das), si el 28% de la intensidad leda no supera la densidad de 1 mA/cm2, podramos aplicar de 15 a 20 minutos, intensidad terica de seguridad.

Por lo que se refiere al estmulo sensitivo, la frecuencia es de 142,8 Hz, frecuencia con alta capacidad para estimular las fibras nerviosas exteroceptivas rpidas provocando el efecto puerta (no me gusta lo de gate control) al nivel de la formacin reticular medular y el reflejo cutivisceral para el aumento de riego y vasodilatacin. Dado el fuerte componente sensitivo, no es fcil que el paciente tolere el mximo terico permitido en intensidad. (Ver prrafo anterior). Evitaremos las respuestas motoras.

No se debe aplicar sobre o cerca de implantes metlicos, ya que por su efecto electrofortico, la placa provocara en el interior orgnico electrlisis, y su consiguiente quemadura electroqumica. Los electrodos deben alejarse del implante metlico o endoprtesis al menos una distancia que nos garantice que el campo elctrico no se desviar hasta el metal (de 15 a 20 cm).

Para que esta corriente consiga sus mayores efectos teraputicos, debe acompaarse de otras que preparen la zona relajando msculos, aliviando tensiones de las inserciones, eliminando presiones de los tendones, desbridando tendones de la sinovial, elastificando el tejido conjuntivo de la zona, fluidificando el ambiente intersticial por calor o movilidad, etc. Los mejores resultados se alcanzan con aplicacin sucesiva de varios efectos teraputicos, como vibraciones musculares o trenes de faradizacin. (Ver electroanalgesia).

Posologa

Esta corriente tal vez no convenga aplicarla diariamente dado su fuerte efecto de cambio metablico, situacin que debemos considerar para informar al paciente de posibles reacciones trmicas, de hipersensibilidad al tacto, de aumento del dolor, de aparicin de un tipo de dolor distinto. En das alternos, puede considerarse buena frecuencia para alternar con otras tcnicas.

El nmero de sesiones quedar limitado por la consecucin de los objetivos propuestos. Si el mtodo se dise bien, en las dos o tres primeras sesiones, obtendremos buenos resultados. Si pasamos de cinco sesiones y los sntomas o evolucin de la patologa no remiten, el mtodo con esta corriente no es el adecuado y debemos buscar otra alternativa. Recordemos el protocolo propuesto para el dolor (extensible a otros sntomas) resumido en la siguiente figura.

Tratamiento de sacroileitis con Trabert

Un ejemplo de tratamiento muy interesante consiste en la aplicacin de esta corriente en las sacroileitis crnicas, situando el electrodo (-) sobre la sacroilaca afecta, el (+) en el abdomen (enfrentado al (-) y buscando profundizar con la corriente). La corriente se mantiene de 10 a 15 minutos a una intensidad tolerable sensitivamente hablando para el paciente, pero sin superar la intensidad terica de seguridad. Evitaremos las respuestas motoras.

A las mujeres les preguntaremos previamente si estn menstruando, si tienen un dispositivo intrauterino, si estn embarazadas o si sufren de patologas oncolgicas o infecciosas en la zona. A los varones les interrogaremos sobre padecimientos de procesos tumorales en colon o prstata, as como infecciones importantes en el campo de la corriente.

Efectos secundarios de las corrientes de Trabert

En general, las corrientes de baja frecuencia se consideran sin efectos secundarios a medio y largo plazo, salvo las contraindicaciones, precauciones o riesgos que se deben evitar, cuestiones que todo fisioterapeuta debe conocer.

TRANSFERENCIA ELCTRICA CAPACITATIVA

(TEC)

Dada la curiosidad planteada por algunos compaeros sobre este tema, veamos en qu consiste.

Es una interesante y vieja tcnica recuperada y perfeccionada por una determinada marca comercial, basada en la aplicacin de alta frecuencia en forma manual y local.

IntroduccinMtodoBases biofsicasLa frecuencia de la corrienteLa impedancia de los tejidos vivosEl circuito aplicador en campo capacitativo o de condensadorSuficiente potencia energtica

Dosificacin

Tiempo de la sesinCalor y temperatura

IndicacionesPrecaucionesContraindicaciones

Introduccin

Personalmente pienso que a este sistema de trabajo le est costando introducirse en el mundo de la fisioterapia por causa del enfoque comercial. En su momento se ofert "cuasi" como panacea con influencia curativa en un amplio grupo de patologas. Su uso se ha mantenido bastante marginal y fundamentalmente en el sector de la esttica. Paulatinamente se le est dando su justo valor y va perdiendo el calificativo despectivo del "... crecepelo ...".

Debemos considerarlo una tcnica ms de termoterapia profunda y local con sus ventajas, desventajas, indicaciones y contraindicaciones. No es justo que existan detractores totales ni seguidores acrrimos.

Mtodo

Son ondas sinusoidales de 0,7 - 1 Mhz (700.000 a 1.000.000 de Hz) en aplicacin mantenida (no pulsada) regulando su potencia hasta conseguir sensacin trmica en el paciente.

El mtodo consiste en el desplazamiento manual de un cabezal o electrodo mvil sobre una zona corporal previamente cubierta por una crema deslizante diseada exprofeso para esta tcnica. Este electrodo es pequeo y recubierto de un material no conductor, por lo que, la parte conductora, no entra en contacto con la piel.

Los equipos vienen dotados de una gama de electrodos para distintas aplicaciones.

El otro electrodo, normalmente metlico y bastante ms amplio, se sita en otra zona corporal a distancia pero en contacto directo con la piel.

Bases biofsicas

Se apoya en tres fenmenos fsicos:

La frecuencia de la corriente

La impedancia de los tejidos vivos

El circuito aplicador en campo capacitativo o de condensador

Suficiente potencia energtica

La frecuencia de la corriente

Para conseguir que la energa pase al organismo con electrodos que no se encuentran en contacto directo, se requiere elevar la frecuencia hasta valores prximos al megahercio, donde, con relativamente baja diferencia de potencial, se pueden conseguir arcos voltaicos o transferir la energa aunque exista un dielctrico entre el circuito y el organismo.

Es decir, en un circuito RCL, la capacidad que presenta el sistema de trabajo es tal que en frecuencias ms bajas actuara de corte elctrico, pero en estas frecuencias, s permite el paso energtico.

La impedancia de los tejidos vivos

Los tejidos vivos ofrecen una resistencia o impedancia al paso de energa a su travs. Los tejidos vivos son conductores medios. Ello quiere decir que gran parte de su energa se va a absorber y transformar al vencer la resistencia opuesta a su libre desplazamiento por las disoluciones orgnicas.

Pero, ms que la resistencia, sern los desplazamientos inicos forzados y obligados por la diferencia de potencial elctrico, los que realmente generarn calor por la agitacin o aumento del movimiento Browniano. Luego, all donde ms energa se concentre por unidad de volumen y donde sea ms alta la proporcin de disoluciones o dispersiones coloidales, mayor ser la generacin trmica.

Esta frecuencia tambin tiene mucho que ver en que este fenmeno se produzca. La frecuencia de la onda corta puede servir, pero el circuito electrnico es ms complejo y caro.

El circuito aplicador en campo capacitativo o de condensador

El circuito se basa en dos cables que emergen de la mquina. Uno llega al organismo directamente, por apoyo directo del metal y con amplia zona de contacto. El pequeo se aproxima al organismo sin tocarlo, de forma que una capa aislante que recubre el electrodo garantiza la falta de contacto entre el electrodo metlico y la piel.

Es en este punto donde la energa tiene que transferirse a travs del dielctrico (efecto capacitativo), concentrndose su efecto en las proximidades de este pequeo electrodo que, normalmente, se aplica manualmente.

Si las zonas de aplicacin del electrodo activo son ricas en lquidos y disoluciones, permitirn el desplazamiento con suficiente densidad de energa; si el electrodo es lo bastante pequeo y el aporte energtico suficiente, conseguiremos la combinacin que permita la generacin de calor en mayor o menor cantidad.

Suficiente potencia energtica

Para conseguir que al otro lado del electrodo pequeo se desplacen los iones y cargas ionizadas, se requiere crear diferencias de potencial importantes. Para ello, el equipo generador de energa debe disearse de forma que lo consiga dentro de mrgenes variables y cambiantes en el circuito RCL: resistencia de los tejidos, capacidad del campo de condensador, tamao del electrodo activo (y del pasivo), distancia entre los electrodos, etc.

La potencia o energa aplicada se regular hasta conseguir en el paciente sensacin trmica bien percibida pero no quemante. Normalmente requiere retoques durante la sesin y jugar con el desplazamiento del electrodo activo o cabezal.

No es necesario indicar la potencia en vatios, ya que este parmetro depende mucho de las variables que afectan al circuito. S es fundamental regularla o modificarla hasta que el paciente detecte la sensacin trmica que pretendemos.

Dosificacin

Como en el caso de todas las tcnicas de electroterapia, la dosificacin es la ms compleja y polmica, cuando debiera ser la base de la tcnica.

Si consideramos la potencia aplicada (en W), no siempre recibir la misma energa el paciente; nos importa la energa recibida.

Tericamente podramos calcular el trabajo realizado, pero en la prctica es excesivamente complejo. Por ello, aplicaremos la tabla que se basa en la percepcin subjetiva del pacientedesde el grado I al IV. (Ver dosificacin de alta frecuencia).

Hay quien pretende estar jugando con el lmite de tolerancia trmica del paciente. Otros se mantienen en un grado II o grado III para estimular el metabolismo de forma moderada.

Debemos considerar si la aplicacin trmica est indicada o por el contrario se requiere la aplicacin de fro.

En general, en procesos agudos e inflamados, liberaremos energa aplicando fro; en procesos crnicos, inyectaremos energa aplicando calor.

Puede existir un intermedio o transicin en que la indicacin de ambos sea correcta. En los casos subagudos, la aplicacin se har lenta y baja sensacin trmica para no saturar el sistema; en los crnicos, puede forzarse el lmite de saturacin del sistema.

Tiempo de la sesin

Cuando se aplica una potencia moderada con una percepcin trmica baja y respuesta de termorregulacin dbil, el tiempo puede prolongarse bastante, hasta que el sistema se sature generando una vasodilatacin intensa y fuerte enrojecimiento local (si es que se alcanza).

Cuando se aplica una potencia importante, consiguiendo una percepcin trmica clara, con bastante generacin calrica, se desencadenar una fuerte respuesta de termorregulacin con enrojecimiento que aparecer con cierta rapidez. Cuando percibamos sudoracin local o fuerte enrojecimiento, detendremos la sesin.

Calor y temperatura

Calor es la generacin o aplicacin de la energa trmica en un medio. Su unidad es la calora.

Temperatura es la densidad de caloras por unidad de volumen del medio. Su unidad es el grado en distintos sistemas (C).

Siempre que se genere calor en un medio, tiende a aumentar la temperatura; pero si se refrigera la zona, aunque se genere calor, no tiene por qu aumentar la temperatura.

Evitaremos que la densidad de caloras o temperatura no supere los 42 C.

Debemos aplicar esta tcnica (y otras de termoterapia) siempre que el paciente mantenga en buen estado sus mecanismos biolgicos de termorregulacin; ante su defecto, nos toparemos con una contraindicacin.

Indicaciones

En todos los procesos de tipo degenerativo que implique enlentecimiento o retardo del metabolismo, riego y nutricin. En general patologas con el sufijo OSIS o ITIS cronificadas.

Cuando deseemos provocar aumento de vasodilatacin y riego bajo la zona tratada (superficialmente y en algunos centmetros).

Cuando pretendamos mejorar el riego, nutricin y oxigenacin de los tejidos bajo el electrodo activo.

Cuando deseemos fluidificar derrames articulares densos y coagulados (siempre que no se aprecie inflamacin aguda).

Puede estar indicado en determinados procesos infecciosos como accesos purulentos para acelerar su explosin al exterior, sinusitis crnicas, prostatitis crnicas, otros procesos urogenitales que no soporten infecciones floridas ni agudas.

Celulitis, miofibrosistis.

Precauciones

Explicar al paciente la tcnica, objetivos y situaciones de aviso o alarma para informar al terapeuta.

Averiguar si el paciente mantiene intacta la percepcin trmica (parlisis, parestesias).

Mantener la atencin y concentracin para evitar maniobras inadecuadas a fin de impedir la generacin de arcos voltaicos que pueden causar pequeas quemaduras.

Vigilar que la respuesta de vasodilatacin no sea exagerada o entre en evoluciones paradjicas.

Retirar la tcnica si se observa empeoramiento o ineficacia. Puede darse un empeoramiento inicial aparente (exacerbacin sintomatolgica) para evolucionar a mejora.

Averiguar si el paciente posee un equipo de marcapasos cardiaco, otros dispositivos electrnicos u osteosntesis metlicas.

Eliminar metales y adornos de los pacientes.

Aislar al paciente de tierra o de todo elemento metlico del mobiliario que pueda causar una fuga a tierra.

No tocar al paciente con la otra mano, pues la alta frecuencia (radiofrecuencia) del cable que llega al electrodo activo induce campos elctricos sobre el terapeuta (salvo que dicho cable est debidamente apantallado y protegido).

Cuidar las aplicaciones sobre los centros nerviosos importantes o ganglios neurovegetativos del simptico o parasimptico.

Cuidar que en mujeres embarazadas el campo electromagntico pueda invadir la zona de gestacin.

Observar atentamente la zona por si se aplicara sobre varices, flebitis o tromboflebitis.

Cuidar las aplicaciones en las proximidades de las glndulas endocrinas o exocrinas.

Contraindicaciones

No aplicar si el paciente no percibe la sensacin trmica.

Sobre zonas donde se localicen metales de osteosntesis.

No aplicar simultneamente con otros equipos de electroterapia.

En procesos tumorales, sobre todo malignos.

Glndulas que generen aumento intempestivo de hormonas.

En focos infecciosos (puede estar indicado en determinadas circunstancias).

Tromboflebitis.

Ante la administracin de vasodilatadores o anticoagulantes.

En hemoflicos.

En procesos febriles.

En la zona abdominal ni lumbar durante los momentos de la menstruacin.

En mujeres embarazadas si el campo elctrico invade la zona de gestacin.

ACCIDENTES ELCTRICOS EN ELECTROTERAPIA

Aunque son raros, es conveniente considerar la posibilidad de sufrir algn accidente el paciente o el profesional, cuando trabajamos con los equipos de electroterapia. Debemos cuidar que los equipos estn debidamente homologados.

ACCIDENTES GALVNICOSPrecauciones para evitarlosDERIVACIONES A TIERRAPrecauciones para evitarlosCORTOCIRCUITOS

Precauciones para evitarlosARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIAPrecauciones para evitarlosACCIDENTE DE ELECTROCUCINQUEMADURASTratamiento de quemadurasQuemaduras por galvanismo

Quemaduras por lser

Quemadura por ultrasonidosQuemadura por ultravioletas

En electroterapia podemos encontrar diversas formas de agresin por la electricidad o la energa aplicada en forma de ondas de ultrasnicas, calor de infrarrojos, luz lser, rayos ultravioletas, etctera.

En general, los accidentes elctricos son debidos al sobrepasamiento en la rapidez de suministro y en la cantidad de energa elctrica permitida por los tejidos orgnicos, es decir, aplicar un exceso de POTENCIA.

Para que circule por un punto la energa elctrica, tendremos claro que existen al menos DOS PUNTOS DE CONTACTO: uno que posea abundancia de carga elctrica y otro que tenga dficit de carga elctrica, dependiendo de la diferencia entre en la abundancia y el dficit y la cantidad o abundancia de electrones disponibles como exceso. As, ser mayor o menor la agresin al cuerpo humano.

En el momento que accidentalmente pongamos en contacto las dos masas elctricas a travs del organismo en forma descontrolada, corremos el riesgo de encontrarnos con resultados nocivos.

Por lo que se refiere a los accidentes con energa elctrica pueden ser de varios tipos:

GALVNICOS

DERIVACIONES A TIERRA

CORTOCIRCUITOS

ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA

ACCIDENTES GALVNICOS

Son debidos normalmente a la mucha intensidad aplicada o al excesivo tiempo de la sesin. Causan agresin de tipo bioqumico en los tejidos: desde una ligera irritacin por cambios en el pH de la zona con respuesta de hiperemia, hasta agresiones de distintos grados sobre la piel y tejidos subyacentes, causando lceras socavadas con prdida de sustancia.

Cuando se producen en el ctodo, la quemadura es de tipo alcalino, hmedas y con abundante secrecin de lquidos orgnicos. Cuando aparecen bajo el nodo, son cidas, secas y coaguladas.

Un accidente tpico es el sufrido cuando "hacemos masa" entre el polo activo de la batera del coche y el chasis. En el instante del contacto y la retirada, la sensacin es de fuerte calambre, pero si persiste el contacto, la consecuencia es de quemadura qumica debida a la alta intensidad proporcionada por la batera.

PRECAUCIONES PARA EVITARLOS

Teniendo en cuenta:

el tamao de los electrodos,

la homogeneidad en cuanto a su grado de humedad,

no humedecerlos con soluciones salinas (en caso de hacerlo, cuidar la medida de intensidad aplicada),

suficiente almohadilla entre metal y piel (normalmente doble capa),

la parte metlica o goma semiconductora de los electrodos deben cumplir unos mnimos:

que no tengan puntas , que no presenten bordes cortantes, que no sobresalgan de la gamuza , que no posean dobleces ni arrugas, que no estn degradados por el exceso de uso, que sean moldeables al contorno de la zona,

usaremos cables, clavijas de contacto y pinzas en buen estado,

impediremos en todo momento que los elementos metlicos del circuito toquen al paciente,

aplicaremos una dosis o densidad de energa de acuerdo con el tamao del electrodo (1 mA/cm2),

contaremos con el grado de sensibilidad del paciente,

evitaremos irregularidades corporales,

no aplicaremos en heridas ni soluciones de continuidad de la piel,

etctera.

DERIVACIONES A TIERRA

Si los equipos estn mal diseados, inadecuadamente conectados a la red elctrica, no cumplen las debidas normas de seguridad, son viejos, o se hallan en mal estado de conservacin y averiados: pueden tener comunicaciones entre el circuito de alimentacin de la red elctrica y el circuito de aplicacin al paciente.

Normalmente esta circunstancia queda camuflada hasta el momento en que se cierra el circuito con una derivacin hacia tierra o con la otra fase de alimentacin; haciendo el paciente de conductor del circuito de alimentacin con el paso de mucha intensidad y voltaje alto, que pueden causar accidentes elctricos muy graves por corriente alterna de la red.

Para evitar que posibles falsos contactos entre los circuitos y el chasis del equipo puedan derivar al paciente o al terapeuta cuando los toca, el sistema de evitarlo ms comn se basa en conectar el chasis del aparato a la toma de tierra, con la idea de que la energa que pudiera desviarse de su circuito normal, se derive a tierra por el camino de menor resistencia antes de que lo haga a travs de la persona.

No siempre es la derivacin del circuito de red a tierra a travs del paciente, tambin se da cuando el circuito aplicador genera en el organismo movimiento de cargas importantes, las cuales, si son derivas a tierra, causan agresiones o quemaduras en el punto de derivacin o de contacto.

Precauciones especiales requieren las aplicaciones de electroterapia junto con hidroterapia, dada la buena conductividad del agua para corrientes alternas o variables. Por lo tanto, toda baera, ducha, maniluvio, pediluvio o tina improvisada para usos con corrientes y agua, deben ser de materiales aislantes, debidamente aislados de tierra y, MUY IMPORTANTE: los desages nunca tienen que ser metlicos ya que a travs de ellos y del agua se producen derivaciones con consecuencias graves.

Estos accidentes dan lugar a:

dolor intenso por amplias zonas corporales,

fuertes contracturas musculares generalizadas mientras dura el paso de corriente,

incapacidad del afectado para defenderse,

quemaduras no galvnicas (debidas al efecto Joule ms o menos intensas dependiendo de la gravedad del accidente),

bloqueos o paradas cardiorespiratorias,

arritmias o paradas cardiacas,

prdida del conocimiento,

posibles lesiones cerebrales y muerte si la agresin elctrica permanece durante bastante tiempo o, a su vez, es lo suficientemente importante.

Si el contacto elctrico desencadena contracciones musculares de cadenas en extensin, normalmente el paciente sale despedido del punto de contacto. Pero si las contracciones generan respuestas en flexin, es ms probable que ste no pueda librarse de la aprensin o punto de contacto elctrico.

Estos graves y severos efectos, cuando se dan, reciben el nombre de ELECTROCUCIN.

PRECAUCIONES PARA EVITARLOS

garanta de que la instalacin elctrica sea la adecuada,

mantener siempre activa una toma de tierra segura y en contacto con el equipo,

NUNCA APLICAR TOMA DE TIERRA A LA MESA DE TRATAMIENTO,

NUNCA APLICAR TOMA DE TIERRA A LA CARCASA O CHASIS DEL APARATO SI EL PACIENTE PUEDE TOCARLO,

garanta de que el equipo teraputico cumple las debidas normas de seguridad,

no permitir que el paciente toque el equipo,

los mandos de manejo y el chasis tienen que ser de materiales no conductores,

las mesas de tratamiento deben estar debidamente aisladas de estructuras metlicas o del suelo,

alejar o impedir el contacto entre el paciente y otros aparatos cercanos aunque se encuentren fuera de uso (pueden aparecer descargas de condensadores o derivaciones por su propia toma de tierra),

cuando toquemos o palpemos al paciente durante la aplicacin, cuidar de que no hagamos de conductor, derivndose a nuestro travs las cargas elctricas,

cuidar de no pillar o machacar cables con mesas u otros elementos.

CORTOCIRCUITOS

La expresin CORTOCIRCUITO se refiere a la unin entre las dos fases mediante un conductor que opone muy poca resistencia, facilitando en exceso el paso de corriente a su travs, de manera que la corriente busca el paso ms CORTO y FCIL, tan fcil que circula por ese punto una gran intensidad elctrica con el consiguiente peligro. La derivacin a tierra puede resultar semejante al cortocircuito.

El organismo manifiesta unos lmites de resistencia elctrica variables dependiendo de distintas circunstancias: tipo de corriente, de su frecuencia, de la zona de piel afectada, de la proximidad o alejamiento entre ambos puntos de contacto, de la humedad de la piel, etc.

Los accidentes tpicos de esta variante pueden ser: el nio que se mete un cable en la boca, el nio que introduce los dedos en el enchufe, el electricista que trabaja con una fase y accidentalmente toca la otra, etctera.

Las lesiones causadas pueden ser muy semejantes a las derivaciones a tierra, aunque si el corto es entre las dos fases, normalmente las lesiones son ms locales y no tan generales como en las derivaciones a tierra:

dolor intenso por las zonas afectadas,

fuertes contracturas musculares mientras dura el paso de corriente,

posibles roturas musculares u otros tejidos por las fuertes contracturas,

incapacidad del afectado para defenderse,

quemaduras no galvnicas pero con posibles ulceraciones en los puntos de contacto ms o menos intensas (debidas al efecto Joule).

PRECAUCIONES PARA EVITARLOS

cuidado con las maraas de cables,

impedir que el paciente se autoaplique los tratamientos,

que el paciente no toque los electrodos que tiene aplicados,

cuidar mucho de no dejar los cables o punzas sueltas sobre el paciente mientras le colocamos los electrodos,

no permitiremos que nos ayude el paciente,

cuando el paciente nos indique un punto de agresin, que lo seale pero que no toque,

haremos las aplicaciones o tratamientos con el aparato apagado o bajada la intensidad a cero y,

en general, podemos incluir las precauciones enumeradas en el punto de DERIVACIONES A TIERRA.

ARCOS VOLTAICOS EN ALTA FRECUENCIA

Cuando entre dos cargas elctricas existe mucha diferencia de potencial, es decir, cuando una es "muy negativa" y la otra "muy positiva", o cuando entre ambas podemos medir miles de voltios, se dan las circunstancias que facilitan el paso de electrones de una carga a la otra, "incluso a pesar de la mucha resistencia del espacio atmosfrico que las separa". De manera que los electrones buscan camino sin conductores (si en su trayecto los hallan, mejor) generando un arco luminoso debido a la ionizacin de los gases atmosfricos.

Reciben el nombre de "arcos voltaicos" debido a que la fuerza fundamental que los genera es la diferencia de potencial elctrico (voltaje) existente entre dos puntos, mientras que la intensidad puede ser mayor o menor dependiendo de la cantidad, calidad y tamao del arco.

Es difcil que los arcos voltaicos se generen con corriente continua (galvnica) pero s aparecen con cierta facilidad en la corriente alterna, influyendo decisivamente la frecuencia de dicha corriente alterna.

Es caracterstico el accidente producido en los electricistas que trabajan en los tendidos de alta tensin, los cuales, por acercarse hasta ciertos lmites, producen un arco voltaico hacia la persona que har de conducto para que la descarga elctrica se derive a tierra a travs de la torreta.

La proteccin de los operarios ante los referidos arcos voltaicos se basa en un traje de malla o red metlica por el cual circulan las cargas sin afectar al cuerpo. Es la llamada red de Faraday.

En la electroterapia se pueden dar con cierta facilidad la generacin de arcos voltaicos en las corrientes de alta frecuencia, en onda corta y microonda, si no se toman las debidas precauciones. Los arcos generados por la onda corta se deben a causas implcitas en las diversas formas de aplicacin, ms que una caracterstica de ella.

Si aplicamos onda corta en campo de condensador y entre ambas placas colocamos metales, es muy fcil provocar arcos entre distintas masas metlicas. Por ello, si hacemos tratamientos en pacientes que previamente no se les desprende de medallas, cadenas, llaveros, monederos, cinturones, etctera, corremos el alto riesgo de que se generen arcos que afecten al paciente con al fuerte sensacin de calambre y quemazn.

La onda corta tiene una diferencia importante con relacin a la microonda: la primera genera movimientos de cargas elctricas dentro de los tejidos, mientras que la segunda (debido a su frecuencia mucho ms alta) no llega a generar movimientos de cargas, solamente provoca giro u oscilaciones de los iones o molculas ionizadas. Luego, y segn esto, la frecuencia de la onda corta y otras aplicaciones similares pueden causar descargas o salidas de cargas elctricas del paciente o hacia l por puntos en los que falle la proteccin de la resistencia del aire.

Estos accidentes en electroterapia no generan lesiones importantes dado que la intensidad del arco (amperaje) decae mucho cuando circula por el aire, el cual le ofrece fuerte resistencia; en tanto que al invadir los tejidos (mejores conductores) stos absorben perfectamente la intensidad aplicada. En el punto de contacto del arco con los tejidos, se soporta un intenso impacto que puede llegar a producir pequeas quemaduras.

Distintas son las quemaduras causadas por el acmulo exagerado de calor en los metales envueltos por los tejidos orgnicos cuando aplicamos alta frecuencia trmica, de manera que el exceso de calor en el metal puede producir zonas de lesin a tejidos en contacto, que el paciente no detecta muy claramente dado el aumento lento y progresivo de la agresin, llegando a acomodarse su sistema sensitivo sin disociar claramente el calor generado en la zona, del punto agredido. Tambin el defecto en la sensibilidad del paciente, o/y porque (en teora) interiormente nos hallamos sin terminaciones sensitivas detectoras del calor, las cuales se encuentran ms repartidas por la piel que en tejidos profundos, impidiendo las posibles respuestas de defensa.

PRECAUCIONES PARA EVITARLOS

que el paciente est bien aislado de posibles derivaciones a tierra u otros circuitos elctricos,

que el paciente se retire todo elemento metlico de adorno o que tenga en los bolsillos,

que no se encuentren elementos metlicos en las cercanas,

mesas de tratamiento de madera y NO METLICAS,

no colocar los electrodos demasiado juntos entre s,

las bobinas de los cables de induccin deben de separase lo suficiente para evitar arcos entre las distintas vueltas (espiras),

si colocamos placas de plomo (CON MICROONDA) para impedir que determinadas zonas no reciban ondas electromagnticas, el plomo no debe de estar en contacto directo con la piel,

los aparatos de alta frecuencia deben de ubicarse bastante separados de otros para evitar posibles arcos o torbellinos electromagnticos,

no tocar al paciente cuando est sometido a campos de alta frecuencia (fundamentalmente con onda corta),

que el paciente no se mueva o, al menos, que no introduzca las manos en zonas de campo electromagntico,

NUNCA CONECTAR DOS APLICACIONES SIMULTNEAMENTE, sobre todo si uno de ellos es onda corta,

NUNCA aplicaremos simultneamente circuitos de baja frecuencia con alta frecuencia.

ACCIDENTE DE ELECTROCUCIN

Cuando un paciente (o cualquier persona) sufra electrocucin, tendremos que actuar inmediatamente, pero con las debidas precauciones para evitar que quien pretenda ayudar sufra las mismas consecuencias, agravndose la situacin.

Las actuaciones ms inmediatas pueden ser:

1.-- Observaremos la situacin y a la persona (previa desconexin de su cuerpo del contacto elctrico).

2.-- Cortar el interruptor que alimenta el circuito del accidente o extraer la clavija del conector de la red. En el caso de no poder sacarlo, tratar de cortar los cables que provocan el problema, pero NUNCA LOS DOS O TRES A LA VEZ, con una herramienta que posea el mango debidamente recubierto de material aislante.

Si no es posible cortar energa ni cables, retiraremos al accidentado, PERO SIN TOCARLE DIRECTAMENTE ni a travs de ropas hmedas.

3.-- Si el individuo est inconsciente, ver si respira y late su corazn adecuadamente. En caso de existir alguno de estos problemas, aplicar con insistencia y sin desnimo respiracin ayudada y/o masaje cardiaco mientras se reclaman y se esperan mejores servicios de reanimacin. En caso de tener que aplicar respiracin asistida, es ms conveniente hacerlo con aparatos para tal fin, en lugar del "boca a boca"; por otra parte, toda unidad de fisioterapia debiera disponer de un respirador sencillo para evitar posibles situaciones accidentales de cualquier tipo.

4.-- Colocar al paciente en posturas adecuadas que no impidan la circulacin sangunea a los centros vitales y facilitar la ventilacin pulmonar en lo posible.

5.-- Cuidar de posturales segmentarios en el caso de que se sospechen lesiones, roturas de tejidos, luxaciones, etctera que se hubieran causado por las descargas o cadas.

6.-- En caso de quemaduras, proteger adecuadamente las heridas con el fin de evitar contaminaciones o infecciones. (No suelen sangrar); heridas que a posteriori sern tratadas.

7.-- Si el paciente recupera el conocimiento, o no lo llega a perder, mantenerlo recostado en posturas que favorezcan la buena ventilacin y oxigenacin pulmonar, tratando de calmarlo y suministrndole un tranquilizante o calmante para reducirle su tensin, ansiedad y dolores

8.-- Si las circunstancias del accidente son severas, evacuar al paciente a un centro sanitario ms apropiado para observacin y tratamiento adecuado.

QUEMADURAS

El tratamiento de las quemaduras depende del grado y tipo:

GRADO.--

Sin entrar en su extensin, se clasifican:

de primer grado.-- eritema debido a respuesta vegetativa,

de segundo grado.-- flictena o extravasacin de lquido plasmtico e intersticial bajo la piel lesionada o al exterior,

de tercer grado.-- ulceracin o escaras de mayor o menor profundidad.

TIPOS.--

Las quemaduras por accidentes en electroterapia pueden ser variadas:

qumicas,

por calor elctrico,

por calor de metales calentados,

por rayo lser,

por lmpara estndar de infrarrojos,

ultravioletas e,

incluso, se habla impropiamente de quemadura por ultrasonidos.

La quemadura se manifiesta por destruccin celular provocada por la alteracin del ambiente intercelular o celular, despolarizando membranas, hinchndose las clulas de agua conducindolas a su muerte y desintegracin, liberando todo su contenido al medio.

Si la agresin tisular es superficial y no alcanza la dermis, la regeneracin es fcil, partiendo de la propia estructura epidrmica o drmica. Ante la destruccin total de dermis y epidermis, la regeneracin se produce partiendo de los bordes de la escara.

TRATAMIENTO DE QUEMADURAS

Las respuestas eritematosas sern las ms frecuentes en nuestros tratamientos de electroterapia, por ello, el mtodo ms inmediato y efectivo consiste en pomadas o cremas ANTIHISTAMNICAS, para frenar la respuesta inflamatoria del organismo. Normalmente ser suficiente y efectivo.

GELIDINA FENERGN

Las quemaduras de primero y segundo grado suelen curar con facilidad en el transcurso de dos a tres semanas y deben tratarse por cura CERRADA.

El tratamiento para estas quemaduras debe basarse en:

una buena limpieza de la herida o zona afectada con suero fisiolgico abundante, adems de retirada de tejidos necrosados, cubrir con gasa estril, seca y pomadas de penicilina para evitar posibles contaminaciones infecciosas,

TULGRASUM ANTIBITICO, SILVEDERMA, VARIDASA.

En las quemaduras de tercer grado, en las que es manifiesta la destruccin de la piel y tejidos subyacentes, suelen mantenerse lesionados y alterados los tejidos inmediatos, por lo que se procede a:

la limpieza abundante con suero fisiolgico, esfacelacin de tejidos daados y

cura CERRADA con cremas antispticas y regeneradoras de tejidos.

VARIDASA DESTRASE FURACN

La aplicacin de LASER rojo o de infrarrojo en dosis de 2 a 5 J/cm2 est muy indicada y demostrada su eficacia. En caso de existir infeccin, los ultravioletas a dosis muy controladas de 2 minutos como inicio aumentando 30 segundos por da con la lmpara a 1 metro de distancia es una indicacin muy adecuada, cuidando escrupulosamente no daar los tejidos ulcerados.

Existe polmica con relacin a la aplicacin de LASER existiendo infeccin en la escara. No parece presentar contraindicacin, ms bien al contrario. No obstante, su aplicacin requiere de observacin, ya que en algunas circunstancias parece que se aumenta el proceso infeccioso.

En nuestras manos tenemos una tcnica muy eficaz para acelerar la curacin y regeneracin de la zona quemada, consistente en drenaje linftico de la zona, pero con el debido cuidado de que NO COEXISTA INFECCIN, la cual podramos extender.

As mismo, disponemos en el mercado de un equipo de termoterapia de alta frecuencia, el famoso INDIVA o regenerador funcional (antiguas corrientes de D'Arsonval), para aplicar termoterapia localizada y manual en dosis muy controladas con electrodos para manejo directo del terapeuta al paciente (electrodos pequeos) los cuales se pueden aplicar en los alrededores de la escara a fin de mejorar en lo posible la vascularizacin, regularizacin metablica y licuacin de las disoluciones prximas. Esta tcnica implica tambin masaje de la zona por deslizamiento del electrodo. Tambin nos vemos obligados a observar las oportunas precauciones en caso de infeccin.

Las quemaduras por galvanismo son bastante difciles de resolver, debido a que los daos son profundos, pues persiste tras de la escara una zona alterada de transicin bastante importante; la cual, si es eliminada, se aumenta bastante el tamao de la herida, y si no se extirpa, se alarga el tiempo de renovacin de dicho tejido hasta que emerjan los mamelones de granulacin.

Las quemaduras por lser con frecuencia aparecen en las aplicaciones puntuales, causando pequeas quemaduras. Su tratamiento es similar a las anteriores pero con mejor pronstico.

El ultrasonido no produce quemadura, sino que son destrucciones celulares localizadas en la zona y que se manifiestan como pequeas costritas coincidentes con algunos poros, junto con manifestacin de dolor al da o los dos das siguientes, a no ser que el paciente sufra problemas serios de prdida en sensibilidad.

La quemadura generada por ultravioletas suele ser ms extensa que profunda, dada la tcnica habitual de aplicacin por amplias zonas corporales. Su tratamiento se basar en analgsicos (los cuales antes no se les daba importancia), hidratantes de la piel y antihistamnicos que frenen la respuesta exagerada de vasodilatacin perifrica e impedir la extravasacin de lquidos que pudiera conducir a la formacin de flictenas.

CORRIENTE DE KOTH O ESTIMULACIN RUSA

El objetivo de esta corriente busca la potenciacin muscular intensa reduciendo en lo posible las molestias sensitivas en el paciente. Dada la confusin que se mantiene sobre esta corriente, merece una breve aclaracin.

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Los mtodos clsicos de potenciacin muscular con el apoyo de la electroterapia se basan en las corrientes fardicas, las cuales poseen polaridad elctrica y los pulsos son bastante largos. Estas condiciones provocan en el paciente molestias sensitivas cuando pretendemos contracciones musculares potentes elevando la intensidad de forma considerable.

El trabajo muscular, destinado a potenciacin importante, debemos conseguirlo mediante trabajo activo voluntario reforzado con trenes de electroestimulacin.

Se han descrito bastantes sistemas de potenciacin muscular, unos con ms lgica que otros e incluso algunos sin lgica. Aqu se har referencia al sistema ms clsico y seguro, aunque requiere tiempo y atencin directa del fisioterapeuta hacia el paciente: potenciacin con trenes de aplicacin intencionada.

La aplicacin intencionada consiste en la activacin del tren de forma voluntaria mediante un pulsador que algunos equipos poseen, para desencadenar la salida de la corriente durante un tiempo programado o mientras se mantiene pulsado el interruptor (mejor esta segunda).

Los trenes deben ser bastante largos e intensos (mayores de 10 segundos) tanto con fardicas monofsicas como con bifsicas o con la estimulacin rusa (corriente de Koth).

Esta corriente de Koth se prob con los deportistas de halterofilia pretendiendo reclutar al esfuerzo voluntario el mximo porcentaje posible de fibras motoras. Lgicamente, este control debe realizarse de forma manual para adecuarse al tiempo que el deportista puede mantenerlo, en lugar de que el deportista adece su esfuerzo a un tiempo programado, an a pesar de que ste no sea capaz de mantenerlo.

Para evitar que la corriente reduzca su desagradable sensacin de calambre elctrico doloroso, se busc la alternativa de aplicar modulaciones de media frecuencia (2.500 Hz) en pulsos que componen la baja y til (50 a 100 Hz), siendo la de 80 Hz muy caracterstica, ya que, en principio, se trata de trabajar selectivamente la fibra rpida. En casos en los que busquemos otras fibras musculares o nerviosas, regularemos el equipo a la frecuencia deseada. As mismo, si nos hallamos ante un paciente con la musculatura afectada por patologa, reduciremos la frecuencia a los parmetros que nos indique la previa exploracin con las curvas (I/T).

Otra caracterstica fundamental que posee esta modalidad de corriente es que la modulacin de los pulsos tiene que ser cuadrangular, para respetar el perodo refractario de la membrana. No sirven las modulaciones sinusoidales de las interferenciales clsicas.

Tambin debemos respetar el perodo refractario de la membrana creando suficiente reposo entre los pulsos o modulaciones, por lo menos una razn de 1:4; una razn menor invade en exceso el reposo y retarda la polarizacin de membrana.

Esta corriente requiere de aplicaciones cuidadosas y prudentes, con electrodos amplios para conseguir la respuesta de grandes masas musculares, regular la intensidad lo mximo posible pero sin riesgos de calambres o roturas musculares, presencia del fisioterapeuta en todo momento, control voluntario o intencionado del tiempo de la sesin y de los trenes, atencin del fisioterapeuta ante cualquier signo de queja o alarma por parte del paciente.

Es una tcnica muy interesante pero requiere experiencia y medios tcnicos. Pocos son los equipos que realmente son capaces de generar las verdaderas corrientes de Koth, aunque sus caractersticas lo indiquen como tal.

Llama la atencin la "sospechosa" importancia que se presta a los sistemas de seguridad elctrica en los equipos de electroestimulacin, olvidndose de otros factores ms importantes y bsicos en los tratamientos, como pueden ser sistemas de dosificacin adecuada o el mando de aplicacin intencionada que puede evitar lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas y capsulares.

Es curioso observar como ciertos fabricantes introducen reformas en "nuevas generaciones de equipos" y olvidan caractersticas anteriores fundamentales. Dnde encontrarn su asesora cientfica?.

Por otra parte, los "protectores legales de la seguridad" se obcecan en detalles intrascendentes, pero permiten y pasan por alto cuestiones transcendentales.

DOSIFICACIN EN ELECTROTERAPIA

Es necesario considerar la dosificacin como elemento esencial en estas tcnicas. Todo trabajo, estudio o pretendida investigacin que no contemple de forma adecuada la dosificacin, no se podr calificar como estudio cientfico.

PROTOCOLO PARA APLICAR ELECTROTERAPIA

Respuestas motorasEstmulo sensitivoGalvanismo o iontoforesisIontoforesisUltrasonidosAlta frecuenciaInfrarrojosLserPolmica

Los sistemas de dosificacin en electroterapia deben apoyarse en la consecucin de los objetivos propuestos con el nmero de sesiones necesarias, no ms. Resulta inquietante y embarazoso para los fisioterapeutas cuando los pacientes nos interrogan sobre las "tan habituales" 20 sesiones previamente programadas sin saber muy bien como salir del apuro. Es frecuente la inquietud interrogante manifestada por algunos pacientes: "... y si no me sientan bien, tambin tengo que tragarme las 20 sesiones?. ...".

Respuestas motoras

Si buscamos respuestas motoras de "cierta amplitud", elevaremos la intensidad hasta conseguir (palpando) el nivel de respuesta pretendido, siempre que el paciente la tolere en cuanto a molestias en la contraccin, estmulo sensitivo soportable y sin riesgo de quemadura.

El tiempo de la sesin se adaptar al mtodo de potenciacin o sistema de trabajo muscular decidido. Es raro superar los 30 minutos para un tratamiento, salvo que pretendamos realizar una gimnasia pasiva moderada y prolongada.

Estmulo sensitivo

Cuando nuestra intencin es provocar en el paciente estmulo sensitivo, elevaremos la intensidad hasta conseguir que la sensacin sea clara y definida, sin superar el umbral motor (salvo en trenes o rfagas) ni provocar quemadura porque la intensidad aplicada mantenga un componente galvnico superior a la dosis lmite de 0,1 mA/cm2.

El tiempo de la sesin puede ser muy variado, desde 5 minutos hasta superar los 30 minutos. Las sesiones con varias horas de aplicacin no proceden, pues terminan generando en el paciente efectos de acostumbramiento o acomodacin. Ver diferencias entre TENS y EMS.

Galvanismo o iontoforesis

LEA ESTE TEMA CON ATENCIN POR EL RIESGO DE QUEMADURAS QUE PRESENTA ESTA CORRIENTE EN LOS PACIENTES.

Ante la aplicacin de corriente galvnica o cualquiera otra que posea componente galvnico, elevaremos la intensidad hasta que el equipo mida un mximo de 0,1 mA/cm2 del electrodo ms pequeo aplicado. Si el paciente manifiesta sensacin molesta o quemadura, la aplicacin se debe revisar, bajar su intensidad o eliminar el tratamiento. Cuando las corrientes estn compuestas por pulsos con polaridad, debemos calcular su componente galvnico y comprobar que ste no supera la dosis galvnica por centmetro cuadrado del electrodo.

Dado que la galvnica produce estmulos sensitivos dispersos y distintos en cada paciente, no podemos considerar la opinin del paciente y es necesario estar muy alerta sobre los resultados despus de cada sesin.

Los tratamientos no deben superar los 15 minutos. Siempre tantearemos los tiempos en las dos o tres primeras sesiones observando la respuesta en la piel del paciente (posibles quemaduras).

La galvanizacin es una de las tcnicas que no estn bien resueltas en cuanto a su dosificacin. Pues, dado que aplicamos una energa de forma mantenida, buscando efectos electrobiolgicos durante cierto tiempo; realmente hablar de unos miliamperios aplicados durante un "ratillo" resulta, cuando menos, una chapuza.

Si aplicamos una energa durante un tiempo, debiramos expresar la dosis en Julios aplicados o en Julios por cada centmetro cuadrado del electrodo pequeo.

En la iontoforesis nos interesa conocer la cantidad de radicales medicamentosos introducidos, debiendo aplicar la ley de Faraday para que nos conduzca al conocimiento (al menos aproximado) de los miligramos del medicamento aplicado.

Ultrasonidos

Esta es otra tcnica que sufre de insuficiente mtodo para dosificar adecuadamente. Estamos acostumbrados a pensar en la potencia que emite el cabezal (en W/cm2 del cabezal o en W/de todo el cabezal) aplicado durante un tiempo que nos parece oportuno. Craso error!. Es hora de pensar en la energa que recibe el organismo, o mejor en cada porcin de piel tratada, considerando una potencia aplicada y un tiempo. Esto es, expresaremos la dosis en J/cm2 de piel, incluyendo en los clculos la superficie corporal.

El tiempo de la sesin nos viene dado por la frmula que reza:

Podramos considerar como dosis de partida para casos ms frecuentes unos 30 J/cm2. En procesos recientes o agudos, entre 15 y 20 J/cm2. En patologas muy cronificadas con cicatrices, antiguas roturas musculares, calcificaciones o fuertes contracturas musculares podemos elevar la dosis a 35 45 J/cm2.

Alta frecuencia

Cuando aplicamos onda corta o microonda, debemos considerar si nuestro objetivo es que el paciente perciba calor o no. Si el paciente siente calor, estamos aplicando alta frecuencia trmica; si el paciente no detecta calor, la aplicacin es atrmica.

Partiendo de esta premisa, contemplaremos la tcnica trmica, previa conclusin de que hablar de potencia aplicada es un error, pues digamos que cien vatios no generan la misma energa corporal si el cabezal es pequeo o grande, si est distante o cerca de la piel, si los tejidos son gruesos o delgados, si el paciente mantiene buena percepcin trmica o no, si el equipo est envejecido o nuevo, etctera. Todas estas circunstancias nos obligan a dar como bueno el mtodo de informacin trmica del paciente, de forma que:

GRADO - I - el paciente no manifiesta calor (atrmica). Puede pasar de media hora. GRADO - II - percibe un leve calor (supraliminal). Alrededor de media hora. GRADO - III - manifiesta un calor moderado (moderado). Unos 15 a 20 minutos. GRADO - IV - siente calor intenso sin quemar (intenso). Durante unos 10 minutos. GRADO - V - el calor genera sensacin de dolor por quemazn (quemante). Lgicamente no procede su aplicacin.

Infrarrojos

LEA ESTE TEMA CON ATENCIN POR EL RIESGO DE QUEMADURAS QUE PRESENTA ESTA TCNICA EN LOS PACIENTES.

Es prctica habitual situar a los pacientes bajo una lmpara de infrarrojos durante un tiempo "ms o menos aleatorio", pero de forma que ste no manifieste quemazn al recibir los rayos de la lmpara, evitndolo con la distancia.

Despus de haber medido la potencia recibida en la superficie corporal en un buen nmero de casos (casos reales), se concluye que la dosis media recibida oscila entre 50 y 100 J/cm2 (algunos superaban los 100 J/cm2). Los tiempos de los casos medidos oscilaban entre 10 y 20 minutos.

Estas dosis medidas oscilan y dependen mucho del modelo de lmpara, del envejecimiento de la lmpara, de la distancia entre lmpara y piel y del tiempo de la sesin.

Las dosis medidas plantean varias polmicas, una sobre la dosis adecuada, la cual no est resuelta. Otra referente a la comparacin entre las longitudes de onda de los infrarrojos del lser con los de lmpara estndar. Otra tercera viene dada por la comparacin entre las dosis del lser con las de infrarrojo estndar.

Lser

LEA ESTE TEMA CON ATENCIN, PUES EL LASER DE CO2 REQUIERE DEL ADECUADO DOMINIO DE LA T:CNICA PARA EVITAR QUEMADURAS EN EL PACIENTE.

Las dosis del lser han sufrido multitud de cambios y recomendaciones, unas veces por desconocimiento y, las ms, debido a las bajas potencias que podan radiar los aparatos. Pues si equipos de muy baja potencia recomendasen dosis lgicas, las sesiones duraran ms de una jornada de trabajo.

Es curioso e interesante leer algn libro (por cierto considerado cientfico) pero que en ningn momento hace referencia a la dosis de forma correcta. Suelen indicar cierto tiempo de sesin en determinados puntos y ms o menos frecuencia.

En patologas superficiales (buscando efecto regenerador de tejidos) con unos 5 J/cm2 pueden manifestarse respuestas observables. Ante patologas algo ms profundas (esguinces, tendinitis superficiales) dan buen resultado una media de 15 J/cm2. En patologas localizadas a ms de un centmetro de profundidad, se requiere potencia y dosis altas, digamos que entre 20 y 25 J/cm2.

Los sistemas de lser de He-Ne nunca se deben usar en modo barrido, pues es tan mnima su potencia que la sesin se convierte en un fraude. En modo de puntos aislados (sin fibra ptica) podran conseguir algn efecto teraputico.

Los lseres de diodo o de puntal (Ar-Ga), nicamente se usarn en modo puntual. Hacer barridos con el puntal no procede y altera la dosificacin adecuada. El concepto extendido de que: frecuencias bajas para procesos agudos y frecuencia altas para procesos crnicos, en parte es falso. Pues no tiene nada que ver la frecuencia con el proceso, pero s con la potencia media emitida. En procesos agudos la potencia media debe ser moderada; en los crnicos, la potencia media debe elevarse subiendo la frecuencia.

Los sistemas de CO2 son los ms adecuados y, debido a su alta potencia, nos permiten dosificar y practicar la metodologa que consideremos ms oportuna, consiguiendo dosis alta en pocos minutos. Se deben aplicar en barridos (nunca en puntual) por el riesgo de quemadura.

Polmica

Si consideramos las dosis indicadas como buenas y no debemos superarlas, por qu con los infrarrojos estndar aplicamos frecuentemente 100 J/cm2?. La energa de infrarrojos es la misma, salvo que en el lser posee una nica longitud de onda, mientras que en los estndar se abarca una amplia gama de longitudes de onda. Es mejor aplicar un punto de la banda o toda la banda?. Adems, la potencia en las lmparas de infrarrojos es comparable a una potencia media de los lseres de CO2.

APLICACIN DE INFRARROJOS TIPO "A" (TERMOTERAPIA SUPERFICIAL)

En electroterapia aplicamos una tcnica de termoterapia superficial basada en calor irradiado desde lmparas emisoras de infrarrojos. Esta tcnica requiere de perfeccionamiento en los sistemas de dosificacin, los cuales hasta ahora se aplican excesivamente de forma emprica.

(I.R.A.)DosisPenetracinAplicacin con osteosntesis metlicas superficialesEl pirn

Infrarrojos (I.R.A.)

La tcnica de aplicacin de Infrarrojos (I.R.A.), normalmente se practica con lmparas que emiten en un amplio espectro electromagntico, pero que su mayor potencia se centra en los infrarrojos de tipo A, es decir, los ms prximos al rojo visible. Luego, cuando nos refiramos a la aplicacin de infrarrojos estndar (no en metodologa lser) debemos concretar en los de tipo A o trmicos.

Son muy tpicas las lmparas de color rojo fabricadas por las casas del ramo. Pero llama la atencin que disponemos de dos modelos: una con consumo de 250 W poco focalizada y otra de 150 W con una lente de Fresnel para focalizar el haz de emisin.

La segunda es muy interesante por su poco consumo, mejor focalizacin y la regularidad en el reparto de potencia por la zona tratada. Eso s, requiere mayor distancia al paciente para evitar quemaduras.

INCLUDEPICTURE "C:\\Documentos internet para ordenar\\101100\\electroterapia\\electroterapia\\infrarr2.jpg" \* MERGEFORMATINET La banda de emisin de estas lmparas se localiza (segn el siguiente cuadro) alrededor de los 1000 nanmetros (nm). Plenamente dentro del espectro de los IR-A.

Dosis

El sistema de dosificacin sufre grandes imperfecciones por causa del empirismo empleado en los tratamientos.

El mtodo habitual se basa en situar al paciente bajo la lmpara a una distancia en la que siente calor agradable (no sofocante ni quemante) durante unos 10 - 15 - 20 minutos (segn preferencias del fisioterapeuta). Esto sin entrar en ms consideraciones.

Pero hay quien si se plantea ciertos detalles o limitaciones para dar por finalizada la sesin, tales como: que el paciente se sienta incmodo, cuando inicia la sudoracin, o que la percepcin trmica se convierta en sofocante.

No obstante, es insuficiente y debemos pensar en medir de alguna forma la energa que recibe el paciente en cada unidad de superficie durante toda la sesin. Ver captulo de infrarrojos en el libro ELECTROTERAPIA EN FISIOTERAPIA.

Penetracin

Se polemiza a cerca de la penetracin de los infrarrojos en los tejidos a travs de la piel. Algunos autores consideran que se puede alcanzar 0,5 cm de profundidad mientras que otros llegan hasta 2,5 3 cm. En realidad depende mucho de la potencia recibida en la piel, ya que, a ms potencia mayor penetracin; influyendo as mismo el grosor y tipo de piel.

A ttulo de ejemplo experimental, si situamos un emisor de infrarrojos de tipo lser con 15 milivatios (mW) de potencia media en la palma de una mano masculina, grosor medio, y un detector de infrarrojos en el dorso de la mano (buscando espacios interseos) ste se activa.

Los infrarrojos de lmpara son ms potentes que los irradiados en el experimento, pues la potencia recibida en piel alcanza una media de 50 a 100 mW/cm2. No importa tanto la potencia o la penetracin como el calor que realmente se acumula durante el tiempo de sesin, de forma que, aunque su generacin sea muy superficial, el acmulo trmico puede alcanzar la profundidad.

Aplicacin con osteosntesis metlicas superficiales

Clsicamente se ha considerado que la aplicacin de infrarrojos no est contraindicada con osteosntesis metlicas. No obstante, si la temperatura alcanzada por los tejidos es termoregulada suficientemente, no se deben temer problemas a primera vista, pues si el calor alcanza directamente al metal, dado que es buen conductor del calor, tender a acumularlo en exceso, provocando un aumento de la temperatura excesivo en los tejidos que contactan con el metal. Este tema requiere de la adecuada experimentacin.

En caso de plantear dudas ante la aplicacin de infrarrojos en osteosntesis superficiales, tambin deberamos recomendar al paciente que no tome el sol durante el verano en la playa, piscinas, etctera.

No debemos olvidar que si una aplicacin de infrarrojos la damos por finalizada cuando el paciente inicia la sudoracin, podemos considerar que el proceso de termorregulacin ha sido suficiente como para impedir el acmulo de calor daino para las clulas y tejidos. Otra solucin para evitar posibles riesgos la encontramos con una aplicacin de poca potencia (lmpara ms distanciada) y mayor tiempo de sesin.

El pirn

Un pirn equivale a una calora aplicada sobre un centmetro cuadrado de la piel durante un minuto. Se recomendaba entre 0,5 y 2 pirones por minuto dependiendo de los procesos agudos o crnicos. El tiempo se estableca entre 10 y 20 minutos.

El pirn es un sistema de medida complejo y anticuado, lo estandarizado en la actualidad se apoya en la simple ley de Joule aplicada directamente. Veamos:

Supongamos que pretendemos aplicar 50 J/cm2 con una potencia de 100 mW/cm2

T = J/cm2 / W/cm2 = 50 / 0,1 = 500 segundos (8,3 minutos)

Cuntos pirones?

50 J/cm2 0,24 = 12 caloras

12 8,3 = 99,6 pirones

Recomiendo la lectura del captulo referente a INFRARROJOS en el libro ELECTROTERAPIA EN FISIOTERAPIA, donde se plantean polmica, dudas, sistemas de dosificacin y posible construccin de un equipo para terapia por infrarrojos.

ELECTROANALGESIA

Conjunto de tcnicas fisioterpicas destinadas al alivio doloroso, es decir, que contribuye a la eliminacin de sntomas, no a correccin de patologas.

Tipos de dolorDolor bioqumicoDolor mecnicoDolor neurlgicoMetodologa y corrientesTiempo de la sesinNmero de sesionesFijacin de electrodosPseudoanestesia

Los padres de la ELECTROTERAPIA como Trabert, Leduc, Vernard, Adams, Nemec, Lavatut y otros, ya establecieron metodologas y corrientes para conseguir alivio doloroso. Estamos ante un conjunto de tcnicas suficientemente complejas como para considerar que la aplicacin aleatoria de un TENS, sin los debidos conocimientos, es un fraude al paciente.

El concepto de ELECTROANALGESIA implica la aplicacin de energa electromagntica al organismo para reducir "ciertos dolores", en lugar de hablar del DOLOR como sntoma nico.

La energa electromagntica aplicada puede ir desde la

baja frecuencia,

media frecuencia,

campos magnticos, imanterapia, alta frecuencia o termoterapia profunda, termoterapia superficial como infrarrojos y Lser.

Normalmente pensamos en la analgesia que generan los TENS o pequeos estimuladores porttiles. stos, realmente estn muy limitados en sus posibilidades, pues la capacidad para disear corrientes y modificarlas no se puede comparar con las capacidades que ofrecen los estimuladores clsicos utilizados en fisioterapia. stos superan ampliamente la riqueza de opciones ante los TENS.

Estamos hablando de baja frecuencia, pero la media frecuencia ofrece efectos y capacidades especficas para luchar contra "ciertos dolores", no contra el dolor en general. As mismo, la aplicacin de calor profundo o superficial, la magnetoterapia, ultrasonidos y lser tambin generan analgesia mediante efectos fisiolgicos que ms adelante se vern.

Tipos de dolor

Cuando los pacientes relatan sus dolores, los manifiestan con expresiones muy diversas, tratando de hacerse entender con adjetivos y comparaciones que en ocasiones resultan peregrinas. Pero generalmente existen algunas comunes a casi todos, tales como: sensacin de quemazn, dolor opresivo, dolor que sigue un trayecto, entumecimiento doloroso, dolor con movimiento, dolor persistente sin movimiento y en reposo, dolores profundos y difusos no localizables, dolores muy puntuales, dolor a la presin, dolor a la elongacin, etctera.

No obstante, aqu no contemplaremos dolores viscerales, reflejados ni de origen psicgeno (si es que stos ltimos existen). En fisioterapia nos encontraremos habitualmente con procesos traumticos y degenerativos que causarn dolores:

de origen bioqumico o metablico, de origen mecnico por alteracin morfolgica o biomecnica y de origen neurlgico por irritacin de las fibras nerviosas en los nervios y sus terminaciones.

Adems de entender el mecanismo desencadenante de cada uno de ellos, es fundamental aprender a explorar y entender a los pacientes en sus manifestaciones aparentemente extravagantes, as como interpretar los mecanismos lesionales.

Con la exploracin palpatoria (capacidad bien desarrollada en los fisioterapeutas), deberemos concluir claramente el estado del proceso explorado, marcar la estrategia del tratamiento analgsico, disear la corriente adecuada y comprobar resultados.

De no conseguir resultados apropiados, deberemos pensar que nuestra estrategia es la errnea, en lugar de acudir al fcil recurso de considerar la patolog