FACULTAD DE TECNOLOGÍA MÉDICA

ESCUELA DE TERAPIAS DE REHABILITACIÓN

SEPARATA DE PRÁCTICA

AMPUTADOS

CARRERA PROFESIONAL: TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

CURSO: EJERCICIOS FISIOTERAPÉUTICOS

AÑO ACADÉMICO: TERCER AÑO

ENCARGADA: MG. ELISA QUEZADA PONTE

2015

AMPUTADO DE MIEMBRO INFERIOR

I. GENERALIDADES Amputación:Del latín amputatio, separación de un miembro o parte del mismo, operación quirúrgica de cortar circularmente un miembro por la continuidad del hueso o huesos. Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación.

Muñón:Porción de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de seccióny la articulación próxima.

Nivel de amputaciónAmputaciones de la extremidad superior:

En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputación. Amputación de los dedos Amputación de la muñeca Amputaciones del antebrazo Desarticulación del codo Amputaciones del brazo: Amputaciones del hombro: puede ser la amputación inter-escapulotorácica y la

desarticulación del hombro

Amputaciones de la extremidad inferior: La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de las cuales tres son las más importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la bipedestación y la deambulación o locomoción. Desarticulación de cadera. Amputación transfemoral. Desarticulación de rodilla. Amputación transtibial. Amputación de Syme o transmaeolar. Amputación de Lisfranc o tarsometatarsiana. Amputación de Chopart o transmetatarsiano.

Longitud de muñón La longitud más adecuada de un muñón es aquella que conserva mejor la comodidad, la función y la estética. En general se considera el esquema dado por JUDET, que divide la totalidad del hueso en tres tercios dando un margen de seguridad en la altura del muñón,

Amputación AK: La longitud ideal de esta clase de muñones se considera la de 25 a 30 cm desde el trocánter mayor, no olvidándose que la pérdida de cada

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centímetro de fémur supone una disminución o alteración del equilibrio muscular.

Amputación BK: La longitud ideal para amputaciones por debajo de rodilla es de 12 cm y nunca más de 15 cm.

II. EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA

EVALUACIÓN DELMUÑON DE AMPUTACIÓNo Forma de muñóno Estado de la cicatrizo Espesor del tejido celular subcutáneao Estado de la musculatura del muñóno Edema distalo Dolor o Sensibilidad o Grado de movimiento pasivo y activo de la articulación proximal

MIEMBRO CONTRALATERALo Posturao Rango articularo Fuerza muscularo Complicaciones

o Pie en riesgoo Doloro Deformaciones

CAPACIDAD FUNCIONALo Se evalúa el comportamiento motor desde la posición supina hasta la posición de pieo Se califica en grados de dependencia en las actividades:

o Postura global: Se tomará nota de la postura y del hábito postural, lo cual nos permitirá instaurar un tratamiento o dar unas normas de corrección de la misma.

EVALUACIÓN DEL MUÑÓN

1. FORMA: Se evalúa observando la figura exterior del muñón, en posición de apoyo. Cónica.- cuando por causa de la misma cirugía u otras, presenta la

circunferencia distal del muñón más angosta que la circunferencia proximal. Cilíndrica.- cuando la circunferencia distal del muñón es igual a la

circunferencia proximal, los bordes laterales del muñón están paralelos. Bulbosa.- cuando la circunferencia distal del muñón es mayor que la

circunferencia proximal.

2. TROFISMO:

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Nos indica el volumen muscular, se evalúa a través de la observación y palpación de los relieves musculares en comparación con el miembro contralateral.

Hipotrofia.- cuando los músculos que rodean el muñón tienen una notoria disminución de volumen.

Hipertrofia.- cuando la musculatura del muñón se encuentra bastante desarrollada.

3. PIEL: Teniendo en cuenta que el encaje de una prótesis es un recipiente hermético, la piel debe ser lisa, sin excoriaciones, ni erosiones, debe estar bien hidratada.

Seca.- se observa una piel escamosa, quebradiza y deja una marca al pasar la uña por encima de ésta.

Herida.- puede ser por diferentes causas. Ulcera por presión y rompimiento de puntos, etc.

Injerto.- hay muñones que poseen zonas receptoras de piel y la evaluación consistirá en ver si el tejido nuevo se adaptó y no ha sido rechazado.

Normal.- no se observa ninguna alteración.4. CICATRIZ:

Retráctil.- es aquella cicatriz en la cual los bordes se observan recogidos hacia el centro, formando pliegues o surcos tirantes, genera disminución de rango de movimiento.

Queloide.- es aquella que se forma más allá de la superficie de la piel a modo de cordón de debido a una formación excesiva de colágeno, durante la reparación del tejido conectivo; puede presentar distintas coloraciones lo que nos indica su estado de maduración.

Adherida: Es la unión anormal que se produce en algunas cicatrices que deben estar separadas, constituidas por bandas o estructuras fibrosas, generalmente se fija en planos profundos y no se desplaza con facilidad.

5. TEMPERATURASe evalúa localmente sobre el muñón, colocando el dorso de la mano sobre el

muñón y el segmento proximal. Cuando la temperatura que percibe el evaluador es menor que en el resto del muñón, nos puede indicar una menor circulación de la zona. Cuando la temperatura esta aumentada, podría indicar un proceso inflamatorio.

6. SENSIBILIDAD, Por lo general está referido a un incremento de o disminución de la sensibilidad por el propio proceso del trauma quirúrgico, con diferentes grados de

Hipersensibilidad, o Hiposensibilidad Normal.- El paciente no refiere cambios de sensación. Anestesia. Cuando existe lesión neurológica

7. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Para evaluar se coloca la mano sobre el muñón con los dedos pulgar e índice, colocados a una distancia de 5 cm. Presionar moderadamente sobre el tejido y juntar los dedos, formando entre ellos un pliegue de tejido subcutáneo, medir el espesor del pliegue. El espesor varía de acuerdo al área anatómica, y puede ser. Liviano.- por debajo del valor indicado. Medio o normal.- cuando tienen el valor indicado. Pesado.- por encima del valor indicado.

8. DOLOR: Se realiza a través de la palpación en los diferentes tejidos, considerando las causas:

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Neuroma.- la causa del dolor se debe principalmente a fibras nerviosas que llegan hasta el extremo del muñón y al presionarse con tejidos vecinos provoca una sensación dolorosa de corriente punzante.

Espícula ósea.- son cuerpos o segmentos en forma de aguja que aparece en el extremo distal óseo seccionado.

Espasmo.- es una contracción involuntaria de un músculo o de un grupo de músculos, acompañada por dolor. Esto se puede producir por la manipulación intempestiva del músculo.

Inflamación.- es una respuesta protectora local, que tiende a localizar y destruir el agente nocivo, así como reparar los daños que este puede provocar.

Fantasma.- son sensaciones que ocurren en áreas anatómicas no existentes, con características distintas como: Calambres, quemazón, golpe, disparo, puñalada.

9. EDEMA TERMINAL: La mayoría de los muñones presentan un edema distal que se debe en parte al traumatismo de la intervención, que se ve incrementa por el inevitable gran espacio muerto que se comunica con el músculo, el hueso y los conductos linfáticos seccionarlos, así como la posición gravitacional del muñón., este edema desaparece cuando se aplica una forma de comprensión o soporte; algunos muñones que no son tratados, meses después presentan un edema de tipo indurado, retrasando el establecimiento de una buena circulación sanguínea colateral y favoreciendo la consiguiente ruptura y ulceración. Para la evaluación del edema distal debemos buscar los rebordes óseos o sobre una eminencia ósea, aplicando presión con el dedo índice y medio, por 3 segundos. Es una calificación subjetiva en grados: Leve, Moderada o Severo

10. MUSCULATURA:La evaluación consiste en sentir la condición general de la musculatura. Coger la

musculatura del muñón en las partes más prominentes, pedir al paciente una contracción isométrica, luego movilizar la musculatura rotando sobre el muñón óseo.

Firme.- cuando los músculos logran una tensión marcada y no se puede movilizar. Medio.- si son firmes pero todavía se pueden realizar el movimiento. Blando.- el tejido muscular se puede movilizar con facilidad.

11. MIEMBRO FANATASMAEs la experiencia sensitiva que parece emanar de la parte amputada, la mayoría,

por lo general son indoloras y de intensidad baja. Las sensaciones son generalmente similares a aquellas que sienten en un miembro intacto (calor, picazón, sensación de posición, etc.). Esto se debe a la persistencia de la representación del esquema corporal a nivel cerebral.

EVALUACIÓN DE LAS ARTICULACIONES PROXIMALES y MIEMBRO CONTRALATERAL

ACTITUD POSTURAL. Alteraciones de la postura, en relación al alineamiento anatómicoRANGO ARTICULAR: Es imprescindible practicar un detallado test articular de las articulaciones conservadas. Si la movilidad articular está disminuida, la funcionalidad del miembro afecto también lo estará, y con seguridad se encontrarán dificultades en la protetización y en el logro de los objetivos de funcionalidad a que aspira el paciente.

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Dolor articular: Se considerará dolor referido a la palpación o dolor al movimiento.CONTRACTURAS. Cuando se produce la disminución del arco de movilidad articular por el acortamiento muscular, en la articulación se ocasionan cambios que si no son tratados puede evolucionar a la disminución de rango articular.

Principales maniobras de evaluación de las contracturas en miembros inferiores:• MANIOBRA DE THOMAS – AK • MANIOBRA DEL ANGULO POPLITEO –

BK

I. PROGRAMA DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

A.-ETAPA PREOPERATORIA:Los pacientes que pasan por esta etapa son aquellos pacientes con programación de la amputación (mayormente pacientes con insuficiencia vascular como los diabéticos). El programa esta basado en:

Ejercicios respiratorios: respiración abdominal, respiración toráxico y respiración completa.

Ejercicios de fortalecimiento de músculos de tronco, y de miembros superiores; esto nos

ayudara a tener control de la musculatura para la deambulación Ejercicios de fortalecimiento, mantenimiento de rango articular y extensibilidad

muscular del miembro sano Ejercicios en las articulaciones y musculatura que van a quedar indemnes en el

miembro afectado Preparación de la marcha con muletas sin utilizar la pierna afectada.

B.- TRATAMIENTO POST AMPUTACIÓNSe han identificado alrededor de 70 métodos terapéuticos, de los cuales sólo 50 están en uso. Hasta ahora no se ha demostrado que alguna de las modalidades terapéuticas empleadas tenga éxito por sí sola. El tratamiento conservador ha tenido más éxito que el quirúrgico, los cuales se agrupan de la siguiente forma:

a. Medicamentoso: Antiinflamatorios, analgésicos, sedantes, vitamínico. Infiltrativo.

b. Fisioterapéutico:a. Posturalb. Vendaje compresivo elásticoc. Masoterapiad. Kinesiterapia

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e. Agentes Físicos: Termoterapia, Hidroterapia. Ultrasonoterapia, Electroterapia, Magnetoterapia

c. Psicoterápico.d. Protésico: uso y corrección de sus defectos.e. Terapia ocupacional.f. Quirúrgico:

a. Exéresis de cicatriz hipersensible y neuromas.b. Regularización de muñón o reamputación.

1.-ETAPA POST OPERATORIO INMEDIATO o DE CICATRIZACIÓN.

A. Primera fase: Dura aproximadamente 5 a 8 días. El terapeuta instaura pautas de ejercicios respiratorios, control postural en cama y ejercicios de tonificación de la extremidad sana

B. Segunda fase: Dura de 2 a 5 semanas, A partir del 4º-5º día de la amputación. Se inicia el tratamiento especifico como amputado, considerando la evaluación y la proyección funcional del mismo, incidiendo en el vendaje y los movimientos activos.

• OBJETIVOS• Higiene• Prevención del dolor• Control del edema distal• Control postural general• Disminución de la sensibilidad• Aumento de tolerancia a las presiones. Vendaje• Movilización de la cicatriz

• TRATAMIENTO Prevenir el dolor: durante los 5 días después de la operación es recomendable realizar movilizaciones pasivas evitando las movilizaciones activas, pues estos pueden producir espasmos dolorosos, desprendimiento de satura quirúrgicas y comprometer el proceso de cicatrización. Progresivamente se realizaran movilizaciones activas. Las contracciones isométricas se realizan cuando concluye la etapa de cicatrización. Controlar edema: el edema distal constituye una parte normal del proceso de cicatrización y no puede ser prevenida pero sí controlada, su falta de control aumenta el dolor y retraza el proceso de cicatrización. Se puede controlar a través de un vendaje elástico aplicado en forma de 8 (dando mayor presión a nivel distal), o vendaje de rígido de vendas de yeso

VENDAJE. El propósito principal del vendaje es favorecer el retorno venoso y linfático, también nos va ayudar a desminuir el tejido celular subcutáneo, mantener la forma básica del muñón, acostumbrar al muñón a las presiones externas y controlar la postura contrarrestando la tendencia flexora y abductora. La tensión es lo suficientemente firme para que se sostenga

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(aproximadamente la mitad de la extensión total de la venda). Para disminuir edema distal la presión es mayor distal y menor proximal. Para disminuir TCSC y mantener la forma básica del muñón (dada en sala de operaciones), la tensión es pareja en todo el muñón. Forma de vendaje: colocar 2 o 3 asas de venda bajo tensión sobre el extremo del muñón, luego se aplica el vendaje en forma de ocho (fijando las asas), hasta llegar a la circunferencia más próxima del muñón. Se incluye una vuelta por encima de la articulación proximal corno sistema de suspensión, dejando libre la parte extensora de la articulación.

Control postural. Se recomienda: Muñón alineado al cuerpo. Evitar posturas de flexión usando cama firme. No colocar almohadas debajo del muñón ni en región lumbar Posición prona por lo menos 30 minutos al día. Posición de sentado controlado. Estimular la posición bípeda la inmediatamente algunos días después de la

operación, No apoyar el muñón en las muletas.

2.- ETAPA PREPROTÉSICA: Abarca desde que entra en gimnasio el paciente, hasta que se le coloca la primera prótesis provisional. Se establece un programa para mejorar el estado general del muñón a partir de un protocolo de evaluación

OBJETIVOS • Preparación del muñón para el manejo de la prótesis• Flexibilidad y fortalecimiento de tronco y miembros superiores e

inferiores• Reeducación de actividades funcionales

TRATAMIENTO:

RUTINA DE MUÑON . Las finalidades esenciales que se buscan en esta preparación física del muñón, cualesquiera sea el nivel y causa de amputación, según han sido esquematizadas por GULLICKS0N, son las siguientes:

o Hidratación de la pielo Modelado del muñón

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o Mantener el ángulo de movimiento en límites normales.o Prevenir, o corregir, si se presentaran, las retracciones musculareso Evitar o corregir los defectos de alineamiento.o Mejorar la circulación y nutrición del muñón.o Establecer el equilibrio muscular.o Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resistencia y coordinación.o Prevenir la excesiva atrofia de tejidos.o Mantener y mejorar las reacciones neuromusculares.

1. DOLOR según sea su etiología, condiciona el programa de tratamiento, por lo que su disminución debe ser considerada como requisito previo al programa.

2. EN PIEL Y CICATRICES. Masaje para: lubricar la piel y aumentar su resistencia al roce y presiones, liberar adherencias y control de cicatrices hipertroficas y queloides, disminuir la hiperestesia post quirúrgica. Mejorar la circulación y nutrición celular.

3. EN TCSC. Vendaje para: control de edema distal y reducción de tejido celular subcutáneo

EJERCICIOS TERAPÉUTICOS

1. Tonificación específica del muñón. contracciones isométricas en la MUSCULATURA DEL MUÑON para fortalecer y mejorar las respuestas neuromusculares

2.3. Flexibilidad y elasticidad muscular en

muñón. a. Estiramientos músculo tendinososb. Ejercicios pasivos analíticosc.

4. Fortalecimiento de los músculos de las articulaciones proximales al muñón

a. Ejercicios Activos analíticos y globales.(ASISTIDO, LIBRE O RESISTIDO) según condición muscular.

5. TRABAJO MUSCULAR PROPIOCEPCIÓN EN AMPUTADOS DE MIEMBRO INFERIOR. Son ejercicios que informan las diferentes fases de la marcha, potenciando a la vez los músculos responsables de ello. El trabajo es en cadena cerrada, ya que con estos ejercicios al contraer un músculo desarrollamos un movimiento en el punto de origen del mismo, mientras que con el sistema de potenciación tradicional del movimiento se desarrolla a nivel distal.

a. Ejercicios para los AMPUTADOS BAJO RODILLA (BK)b.

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a. Ejercicios para AMPUTADOS ARRIBA DE RODILLA (AK)

MIEMBRO CONTRALATERAL Alineamiento y estabilización de los segmentos y articulaciones proximales. Considerar las alteraciones asociadas a la etiología de la amputación

ACTIVIDADES FUNCIONALES Para las actividades físicas generales del amputado hay que considerar su edad y capacidad física y mental. En el caso de efectuar el tratamiento en grupo, será necesario agrupar a los enfermos con un estado similar. Este tipo de ejercicios, que son muy semejantes en amputados de extremidad superior o inferior, tiende a buscar un incremento de la capacidad física general del enfermo y de

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sus potenciales de resistencia, potencia y coordinación muscular corporal.Objetivos:

Mejorar el estado general del paciente Entrenamiento de la musculatura del tronco y de extremidades conservadas.

Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio de tronco en diferentes posturas.

Facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio en apoyo unipodal.

Estabilidad, coordinación y destreza en las diferentes actividades funcionales.

Concientizar el nuevo esquema corporal e integrarlo para hacerlo más viable en las actividades funcionales.

Mejorar la capacidad ventilatoria del paciente. Mejora la tolerancia al esfuerzo del ejercicio. Prepara al paciente para la futura protetización. Mejora el control postural global.

No hay cuadros específicos de actividad ni tampoco es necesario, debiéndose preparar las tablas de ejercicios según las características de los enfermos o grupos de los mismos que tratemos. Este tipo de entrenamiento, se realiza primero con ejercicios en colchoneta, luego pasaremos al entrenamiento en barras paralelas, para luego realizar actividades fuera de paralelas.

Como ejemplo, transcribimos las siguientes tablas de ARQUARDT: Tabla IIa. Tumbado en colchoneta: manos detrás sobre el suelo, rotaciones de cuello y

tronco.b. Sentado: Elevación de hombros y rotaciones simultáneas.c. Sentado:

a. Brazos en abducción, codos flexionados... flexoextensiones de tronco.b. brazos abducidos, codos flexionados... elevación de brazos

simultáneamente con rotación de cuelloc. Espalda contra espalda en parejas: pasarse el balón de uno a otro con

gran rotación de cuello - tronco.d. Sentados de frente, balón sobre el pecho... lanzarlo.e. Lanzar el balón al frente con rotación simultánea de tronco.

(Estos dos últimos ejercicios no se prescribirán para pacientes ancianos).Los amputados unilaterales de extremidad inferior se adiestrarán en:

a. Ejercicios de equilibrio sobre la extremidad indemne.b. Ejercicios de elevarse - agacharse.c. Ejercicios de salto.d. Ejercicios libres en la piscina.e. Ejercicios de trepar.

3.- ETAPA PROTÉSICA:

CRITERIOS DE PROTETIZACIÓN• Buen estado general• Si hay un mal estado general relativo, el paciente debe

de asumir el proceso y la dificultad.• Expectativa de vida.

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• Edad, también dependiente del estado general. • Capacidad de seguir órdenes.• Voluntad de colaboración por parte del paciente y de la familia.

ENTRENAMIENTO CON PROTESIS PROVISIONALEs una etapa intermedia entre la pre-protésica y protésica y se inicia después de que concluye la etapa de cicatrización, siendo su propósito principal restablecer la propiocepción y del contacto con el suelo.

Aprender a descargar el peso corporal sobre la prótesis Controlar el equilibrio bipodal Controlar los apoyos y los movimientos del muñón Percepción de las nuevas sensaciones a través de los

presoreceptores de la piel del muñón y las vías propioceptivas de la articulación de la cadera. I

Establecer un patrón de marchaLa determinación de la capacidad funcional del paciente define la indicación de la prótesis permanente

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