Fisioterpia en Neurologia Den SCP

7/23/2019 Fisioterpia en Neurologia Den SCP

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Fisioterapia en neurologa del Sistema NerviosoPerifrico

Valoracin fisioteraputica y objetivos fisioterpicos. Tcnicas ymtodos de tratamiento fisioteraputicos en las patologas msfrecuentes: poliomielitis anterior aguda, lesiones del plexobraquial y miembro inferior, parlisis perifricas tronculares.

1. El Sistema Nervioso Perifrico

2. Valoracin y objetivosfisioteraputicos Valoracin fisioteraputica Objetivos fisioteraputicos

3. Sndrome de Guillain-Barr Patologa y clnica Tratamiento fisioterpico

4. Poliomielitis anterior aguda Patologa y clnica Tratamiento fisioterpico

5. Tratamiento fisioterpico en lasmononeuropatas Patologa y clnica Tratamiento fisioterpico

6. Mononeuropatas del plexobraquial El plexo braquial Nervio cubital Nervio mediano Nervio radial Nervio musculocutneo Nervio circunflejo

7. Mononeuropatas del plexolumbosacro El plexo lumbosacro Nervio femorocutneo Nervio crural Nervio citico Nervio citico poplteo externo Nervio citico poplteo interno

TEMA


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TEMA

1. EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

Es importante conocer el tejido nervioso para entender las consecuenciasde las lesiones y poder aplicar un tratamiento adecuado.

La neurona es la unidad funcional del nervio perifrico, los axones

son los elementos conductores de los nervios perifricos. Una fibra nerviosaest formada por el axn, y la capa de clulas de Schwann, que se vanestrechando en los ndulos de Ranvier. Estas fibras pueden ser mielnicas oamielnicas. stas ltimas transmiten el dolor y la sensacin de temperatura;mientras que las mielnicas conducen impulsos hacia los msculosesquelticos y tambin recogen estmulos desde los receptores situados enla piel, msculos y articulaciones. Las fibras mielnicas, por el hecho de tenermielina tienen una velocidad de conduccin ms elevada.

Desde el punto de vista funcional hay tres tipos de fibras:

Motoras: Cuyo cuerpo celular de la neurona est situado en el asta anterior dela mdula.

Sensitivas: Situado en el ganglio raqudeo. Vegetativas: situadas en un ganglio de la cadena simptica.

Cuando se produce la seccin de un nervio perifrico, losaxones distales mueres, degenerndose los receptores sensoriales, la placaterminar y la fibra muscular esqueltica. La mayora de las estructuraspueden estar sin inervacin durante un ao, despus de ese tiempo es difcilque la recuperacin axonal tenga xito. Se pierde el control autnomo ypropiceptivo que da lugar a piel atrfica, prdida de vello y papilas, pobrerespuesta a la temperatura y prdida de grasa subcutnea.

La arquitectura del nervio nunca llega a la normalidad despus deuna seccin, aunque algunas fibras nuevas se mielinizan, no consiguen lasconexiones funcionales con los rganos terminales, motores o sensitivos. Elnervio regenera a una velocidad de 1mm por da.

El nervio perifrico puede verse daado por causas traumticas,infecciosas o metablicas, clasificndose las lesiones en:

Neuroapraxia: Parlisis transitoria con conservacin de la sensibilidad.Es un bloqueo de la conduccin nerviosa.

Axonotmesis: Rotura de los axones con degeneracin pero est conservadoel tejido conectivo de soporte.

Neurotmesis: Interrupcin completa de axn y vainas. No hay recuperacinespontnea.

2. VALORACIN Y OBJETIVOS FISIOTERAPUTICOS

2.1. Valoracin fisioteraputica

Se deben realizar 5 aspectos distintos:

Valoracin Motora: En la que adems tendremos en cuenta:o Actitud: Se observar la actitud que provoca la parlisis en los

miembros afectados (como por ejemplo la del nervio cubital que originala mano en garra).

o Potencia muscular: Se valorar explorando los movimientos realizadospor cada msculo individualmente.

Neurona motora

Sistema Nervioso Perifrico


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o Reflejos msculo-tendinosos: Estarn ausentes los que dependen delmsculo paralizado.

o Msculo paralizado: Que se caracterizar por atrofia lenta y progresiva,tono muscular abolido y no dolor a la compresin.

Valoracin sensitiva: Estudio y determinacin del rea de anestesia yanalgesia y ser caracterstica de cada nervio perifrico.

Valoracin autonmica: Es el estudio de las funciones vasomotoras,pilomotoras y sudomotoras de los nervios perifricos. En la zona autnoma sesuele producir prdida de sudoracin, de respuesta pilomotora y parlisisvasomotora.

Regeneracin nerviosa: Se percute el curso del nervio daado de distal aproximal hasta que el paciente siente un calambre o corriente irradiada. SI esepunto es dital al nivel de la lesin, es seal de regeneracin.

Exploracin electromiogrfica: Ayudar a conocer la reinervacin muscular.

2.2. Objetivos fisioterpicos

Sern varios:

Objetivos Generales:o Aliviar el dolor.o Estimular la circulacin para disminuir la incidencia de trastornos

trficos.o Readaptacin funcional para actividades de la vida diaria y laborales.

Objetivos articulares:o Mantener la movilidad articular para prevenir rigideces y anquilosis.o Prevenir y corregir deformaciones articulares mediante posiciones

funcionales, movilizaciones pasivas y posiciones progresivas decorreccin.

Objetivos musculares:o Proteger los msculos paralizados y la piel anestesiada de lesiones.

o Protegerlos asimismo de distensiones o acortamientos que se producenpor fuerzas sin oposicin, presiones y tensiones que pueden actuardesde fuera.

o Mantener el tropismo en msculos daados mediante el masaje,aplicacin de calor y corrientes excitomotoras.

o Facilitar el inicio de la contraccin muscular, recuperar progresivamentela fuerza muscular de los afectados y adiestrar los msculos quepuedan sustituirlos.

3. SNDROME DE GUILLAIN-BARR

Tambin llamada de Guillen-Barr-Landry, aunque su nombre oficial esparlisis motora ascendente aguda. Es un sndrome que afecta a ambos sexos acualquier edad con un mximo entre los 20 y 50 aos, se encuentra en todo elmundo y en todas las estaciones. Su causa es desconocida pero se cree que sedebe a hipersensibilidad o alergia a algunos virus desconocidos, o a algn episodioinfeccioso anterior.

Existen otras parlisis motoras ascendentes que no son el Guillain-Barr,como la hepatitis vrica o la mononucleosis infecciosa.

3.1. Patologa y clnica

Comienza con prdida de fuerza de forma muy aguda predominantementeen los miembros inferiores, sin haber normalmente alteraciones de la sensibilidad.La debilidad comienza en miembros inferiores y va ascendiendo a lo largo del

Electromiografa


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tronco, miembros superiores e incluso pares craneales. La velocidad de conduccinnerviosa sensitiva y motora estn ambas reducidas, e incluso se afecta el msculocardaco, lo que puede provocar arritmias sinusales y presin sangunea variable.

Con el tiempo, la debilidad se troca en una parlisis flcida y arreflexia; lLos

sntomas pueden progresar durante una o varias semanas hasta que la enfermedadabandona su pico y meseta desapareciendo gradualmente entonces los sntomasen orden inverso al de aparicin.

Del 50 al 70 % se recuperan de forma total en 6-12 meses. De un 5 a un10% fallecen por parada de la musculatura respiratoria, y el resto queda consecuelas.

3.2. Tratamiento fisioterpico

Se distinguen cuatro fases: la prodrmica, de extensin, de estado y de

recuperacin. En la fase prodrmica no se realiza ningn tratamiento puesto quean no se han manifestado los sntomas neurolgicas y, normalmente, no se hadiagnosticado la enfermedad.

El tratamiento fisioterpico comienza pues en la fase de extensin, en lacual el dolor puede impedir la cinesiterapia por lo que colocaremos al paciente enuna postura de reposo que evite las retracciones: las caderas en extensin,evitando la rotacin externa, las rodillas tambin en extensin y el pie en ngulorecto. El miembro superior se coloca con el hombro en abduccin y rotacin internaintermedia, codo en ligera flexin, antebrazo en posicin intermedia depronosupinacin y la mueca en ligera extensin. Podemos usar almohadas, arcospara evitar el peso de la ropa y frulas posturales.

Es importante realizar cambios posturales cada 3 horas y movilizacionespasivas en todas las articulaciones para mantener la amplitud articular y eltropismo.

En la fase de estado las lesiones ya se estabilizan; de duracinindeterminada el tratamiento es igual a la fase anterior.

En la fase de recuperacin que suele durar de 2 a 4 meses (aunquepuede llegar a durar dos aos), la funcin respiratoria general se recupera sinsecuelas pero no ocurre lo mismo con los dficits motores.

Haremos potenciacin muscular con especial atencin a los distales, puesson los de ms difcil recuperacin; reentrenamiento de la marcha para lo cual esnecesario previamente el trabajo en colchoneta y el uso del plano inclinado para

conseguir la verticalizacin.

Es importante, como siempre en este tipo de patologas, la terapiaocupacional para sus actividades diarias y laborales.

4. POLIOMIELITIS ANTERIOR AGUDA

4.1. Patologa y clnica

Es una afeccin que ataca a las clulas nerviosas del asta anterior de la

mdula; provoca parlisis flcida de los msculos cuya innervacin procede de lasneuronas daadas. Las parlisis son parcialmente reversibles, pues si bien lamayora de las neuronas estn afectadas en fase aguda, tan solo una parte estverdaderamente destruda y las neuronas no destruidas toman progresivamente lafuncin de aquellas.

Mecanismo de Guillain-Barr

Diferentes aspectos deltratamiento fisioterpico


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La enfermedad comienza con un perodo febril. Hacia el tercer o cuarto day durante un mximo de 48 horas aparecen parlisis de forma repentina y masiva.Son parlisis de tipo perifrico, flccidas con arreflexia e hipotona; a veces seobservan mialgias y contracturas locales de los msculos paralizados.

En el perodo de regresin se observa el retorno de la motilidad voluntaria,a veces completamente y otras veces de forma parcial, instaurndose la parlisis

definitivamente.La ltima fase en la evolucin es el perodo de la recuperacin muscular por

reinervacin de las fibras musculares por las fibras nerviosas que han permanecidosanas. Aparecen trastornos trficos de los huesos, piel, ligamentos msculosatrofiados y deformaciones debidas a desequilibrios musculares. (escoliosis,acortamiento de miembros).

4.2. Tratamiento fisioterpico

El plan de tratamiento sigue las mismas fases que la evolucin de laenfermedad:

En el primer grado reposo absoluto.

En la fase de aparicin de la parlisis nos centraremos en prevenir laaparicin de deformidades ortopdicas y recuperacin del msculo.

En el perodo de regresin seguiremos luchando contra lasdeformidades, pero adems intentaremos suscitar voluntariamente la contraccinde la musculatura paralizada, reforzando adems la musculatura sana.

En el periodo de recuperacin seguiremos trabajando la musculaturaafectada, reeducaremos funcionalmente, ergoterapia, readaptacin al esfuerzo y,por supuesto, terapia ocupacional.

5. TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN LAS MONONEUROPATAS

El trmino mononeuropata significa afeccin focal de un solo tronconervioso y, por tanto, implica una causa local que originar alteraciones motoras osensitivas en el territorio dependiente de ese nervio o plexo.

A continuacin presentaremos el tratamiento fisioterpico generalizado paratodas las mononeuropatas; patologas, las cuales desarrollaremos en los dospuntos siguientes, separadas para el miembro superior e inferior.

Vacunacin de poliomielitis


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El tratamiento podr ser conservador o, porel contrario, quirrgico, pero en ambos casos senecesita de tratamiento fisioterpico, que dividiremosen 3 fases: atencin inmediata, estado de parlisis yestado de recuperacin.

En la fase de atencin inmediato o decuidado postoperatorio, se deber inmovilizar con yesopara evitar el estiramiento de los extremos suturadostras la operacin, al menos durante 2 3 semanas.Despus no se realizarn estiramientos pasivos hastalas 8 semanas.

Mantendremos el miembro elevado para evitaredema y comenzaremos con ejercicios activos de lasarticulaciones libres.

En la fase de parlisis debemos evitar el edema, controlar el dolor,mantener o recuperar el arco articular y la fuerza de la musculatura no afectada y,

por supuesto, estimular la funcin.El edema lo prevenimos con elevacin del miembro afecto, masaje deretorno venoso o bomba de Jobst cuando la zona edematosa es amplia. Ojo, aquno es conveniente aplicar fro pues el miembro afectado ya tiene de por scomplicaciones trficas.

Para controlar el dolor utilizaremos TENS; por supuesto para reforzar lamusculatura nada como la cinesiterapia, activa en los segmentos no daados ypasiva para ganar movimiento articular en los msculos afectados.

En la fase de recuperacin se observa al msculo que se contrae,primero como sinergista y posteriormente como principal. La reeducacin serindividual para cada msculo, primero de externo a medio y luego en su recorridointerno cuando mejore la fuerza.

Es importante la aplicacin manual de resistencia por parte delfisioterapeuta ya que puede suministrar la adecuada en la direccin correcta. Sertil la terapia ocupacional y, en cuanto sea posible, la vuelta a la actividad laboral,siguiendo el paciente el tratamiento desde casa con supervisiones peridicas.

6. MONONEUROPATAS DEL PLEXO BRAQUIAL

6.1. El plexo braquial

Plexos

Plexo braquial


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Las lesiones del plexo braquial por lo general, unilaterales, sonrelativamente comunes. Las causas ms frecuentes son traumatismo directo alplexo, lesin por estiramiento, costilla o bandas cervicales, infiltracin o compresinpor proceso maligno, neuritis braquial y lesiones por radioterapia.

Los sntomas van a depender de que se afecte el plexo en su totalidad oslo en algunas de sus ramas. En la afectacin total del plexo, el brazo estparalizado y cuelga inerte a lo largo del cuerpo con anestesia completa (causatraumtica)

6.2. Nervio cubital

Inerva al msculo cubital anterior, parte interna del flexor comn profundode los dedos, msculos de la eminencia hipotenar, lumbricales 4 y 5.

Este nervio se lesiona sobre todo en el codo, debido a fractura o luxacinde esta articulacin y tambin puede resultar atrapado en la parte cubital de lapalma de la mano.

La parlisis cubital completa origina una mano en garra por atrofia de losmsculos pequeos de la mano, e hiperxtensin de los dedos a la altura de lasarticulaciones metacarpofalngicas con flexin de las interfalngicas. El trastornosensitivo se localiza en el borde cubital de la palma de la mano, en el quinto dedo ycara cubital del 4.

6.3. Nervio mediano

Inerva los msculos pronadores del antebrazo, flexores del carpo y de losdedos y el abductor corto y oponente del pulgar.


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Puede lesionarse a nivel de la axila en las luxaciones del hombro, en elcodo en las fracturas de radio o hmero, en las fracturas de Colles y puede sufrircompresin a la altura del carpo (sndrome del tnel carpiano).

La parlisis de este nervio origina incapacidad para la pronacin delantebrazo, debilidad en la flexin de mueca y dedos, sobre todo el ndice y elpulgar (mano de predicador) y parlisis en la abduccin y oposicin del pulgar. El

trastorno sensitivo se localiza en la zona externa de la palma de la mano y tresprimeros dedos.

6.4. Nervio radial

Inerva a los msculos extensores del antebrazo, mueca y dedos y alabductor largo del pulgar. El territorio sensitivo abarca la zona posteroexterna delbrazo, antebrazo y una pequea rea en la porcin radial del dorso de la mano.

Se puede lesionar en la exila (por ejemplo en la parlisis de las muletas),pero con ms frecuencia en el brazo, cuando gira alrededor del hmero comoconsecuencia de las fracturas de ste.

Por encima del tercio inferior si se lesiona se produce parlisis de todas lasfunciones del nervio. En las lesiones situadas en la porcin inferior, cuando ya hainervado al trceps, no hay alteracin de la extensin del codo.

6.5. Nervio musculocutneo

Inerva al bceps y al braquial anterior. La lesin es consecuencia de unafractura del hmero o por un traumatismo directo, rara vez se lesiona solo.

6.6. Nervio curcunflejo

Encargado de la inervacin del deltoides y redondo menor, se lesiona sobretodo en las luxaciones de hombro y en las fracturas de cuello de hmero. Produceentonces atrofia del deltoides e incapacidad para la abduccin del hombro y laelevacin y una zona de sensibilidad alterada sobre la cara externa del hombro.

7. MONONEUROPATAS DEL PLEXO LUMBOSACRO

7.1. El plexo lumbosacro

El plexo lumbar est formado por las raices 12 dorsal y la primera a cuartalumbar y el plexo sacro por las races cuarta y quinta lumbar y primera a tercerasacras. Estn en general, mejor protegidos que el plexo braquial, pero sin embargo,estn ms expuestos a tumores o a lesiones por traumatismos en la cadera.

Las parlisis pueden ser completas o parciales y predominan a la altura deL5 (parlisis de la cara anterior de la pierna). La recuperacin es larga y sueleintervenir la ciruga.

Plexo lumbosacro


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6.2. Nerviofemorocutneo

Es un nervio

sensitivo que inerva la caraanterolateral del muslo,desde el ligamento inguinalhasta la rodilla. Su lesin sedebe a la compresin delnervio a nivel del arco cruraly provoca parestesias en sudistribucin cutnea, ascomo su trastorno sensitivo.Es conocida esta afeccincomo meralgia parestsica.

6.3. Nervio crural

Inerva los msculospsoas ilaco (flexor decadera) y cudriceps. Elterritorio sensitivocomprende la caraanteriointerna del muslo ypierna hasta el maleolo.

El nervio se puedelesionar en fracturas yluxaciones de la cadera y enfracturas de pelvis. Sepuede ver afectado tambinpor tumores plvicos ylesiones retroperitoneales.

Su lesin causaparlisis de la extensin dela rodilla, y si la lesin enanterior a la salida delnervio para el psoas, habrtambin dificultad para laflexin de la cadera.

6.4. Nervio citico

Inerva los msculos de la parte posterior del muslo y todos los que estnpor debajo de la rodilla, y su territorio sensitivo comprende la cara posterior delmuslo y cara externa de la pierna y pie.

Se puede lesionar en las fracturas de pelvis o fmur, en heridas en nalga omuslo por proyectil, por acostarse o sentarse en posturas defectuosascomprimiendo el nervio en la parte baja de la nalga y por infecciones en regingltea baja.

En la parlisis citica completa no se puede flexionar la rodilla y todos losmsculos por debajo de la rodilla estn paralizados con anestesia cutnea en la

zona inervada por el. El reflejo aquleo estar abolido.

6.5. Nervio citico poplteo externo


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Este nervio es una de las divisiones terminales del nervio citico en la fosapopltea. Inerva los dorsiflexores del pie y dedos y los eversores del mismo; y llevala sensibilidad del dorso del pie y la cara lateral de la mitad inferior de la pierna.

Puede ser lesionado en fracturas del extremo superior del peron porcompresin a nivel del cuello del peron, y tambin en la neuropata diabtica. Suparlisis ocasiona un pie cado y al andar arrastra la punta del mismo. No se puede

caminar de talones.

6.6. Nervio citico poplteo interno

Este nervio es la otra rama del citico, que va a inervar al trceps sural y alos flexores plantares del pie y de los dedos. Su lesin origina una incapacidad paraandar de puntillas y alteracin de la sensibilidad en la cara posterior de la pierna ypie. Puede lesionarse a la altura del canal tarsiano.

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