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Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Revisin

Terapia nutricia en fstula enterocutnea; de la base fisiolgica

al tratamiento individualizadoAmeyalli Mariana Rodrguez CanoDepartamento de Invest igacin en Nutricin y Bioprogramacin. Subdireccin de Investigacin en In tervencionesComunitarias. Instituto Nacional de Perinatologa. Mxico.

NUTRITION THERAPY IN ENTEROCUTANEOUSFISTULA; FROM PHYSIOLOGY TO

INDIVIDUALIZED TREATMENT

Abstract

Enterocutaneous fistula is the most common of allintestinal fistulas. Is a condition that requires prolonged

hospital stay due to complications such as electrolyte imba-lance, malnutrition, metabolic disorders and sepsis. Nutri-tional support is an essential part of the management; itfavors intestinal and immune function, promotes woundhealing and decreases catabolism. Despite the recognitionof the importance of nutrition support, there is no strongevidence on its comprehensive management, which can belimiting when establishing specific strategies.

The metabolic imbalance that a fistula causes isunknown. For low-output fistulas, enegy needs should bebased on resting energy expenditure, and provide 1.0 to1.5 g/kg/d of protein, while in high-output fistulas energyrequirement may increase up to 1.5 times, and provide 1.5to 2.5 g/kg of protein. It is suggested to provide twice therequirement of vitamins and trace elements, and between5 and 10 times that of Vitamin C and Zinc, especially forhigh-output fistulas.

A complete nutritional assessment, including type andlocation of the fistula, are factors to consider when select-ing nutrition support, whether is enteral or parenteralnutrition. The enteral route should be preferred when-ever possible, and combined with parenteral nutritionwhen the requirements cannot be met.

Nutritional treatment strategies in fistulas may includethe use of immunomodulators and even stress manage-ment.

(Nutr Hosp. 2014;29:37-49)

DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891

Key words: Intestinal fistula. Enterocutaneous fistula.Nutrition therapy. Diet therapy. Nutritional support.

Resumen

La fstula enterocutnea es la forma ms comn de lasfstulas intestinales. Es una patologa que obliga la estan-cia hospitalaria prolongada debido a complicacionescomo desequilibrio hidroelectroltico, desnutricin, desa-justes metablicos y sepsis. El apoyo nutricio es parteesencial en el manejo, ya que favorece la funcin intesti-

nal, inmune, promueve la cicatrizacin y disminuye elcatabolismo. Aunque se ha reconocido la importancia delapoyo nutricio no existen ensayos clnicos sobre sumanejo integral, lo cual puede resultar limitante al esta-blecer estrategias especficas.

Se desconoce el desajuste metablico que ocasiona unafstula. Para fstulas de bajo gasto, se recomienda cubrirel gasto energtico en reposo, con un aporte de 1,0 a 1,5g/kg/d de protena; mientras que en fstulas de alto gastopuede aumentar hasta 1,5 veces su requerimiento, con unaporte de proteina de 1,5 y hasta 2,5 g/kg. Se recomiendael aporte del doble del requerimiento de vitaminas y ele-mentos traza y entre 5 y 10 veces el de Vitamina C y Zinc,especialmente para fstulas de alto gasto.

La decisin de elegir entre la va enteral o parenteraldepender de la evaluacin de cada paciente, del tipo ylocalizacin de la fstula, estado nutricio previo, entreotros. Siempre que sea posible debe preferirse la va ente-ral; y cuando no se pueda cubrir el requerimiento poresta va, combinar con nutricin parenteral.

Otras estrategias de tratamiento nutricio en fstulaspodran incluir el uso de inmunomoduladores e incluso elmanejo de estrs.

(Nutr Hosp. 2014;29:37-49)

DOI:10.3305/nh.2014.29.1.6891

Palabras clave: Fstula intestinal. Fstula enterocutnea.Terapia nutricional. Terapia diettica. Apoyo nutricio.

Correspondencia: Ameyalli Mariana Rodrguez Cano.Departamento de Investigacin en Nutricin y Bioprogramacin.Subdireccin de Investigacin en Intervenciones Comunitarias.Instituto Nacional de Perinatologa.Montes Urales, 800. Col. Lomas de Virreyes. Del. Miguel Hidalgo.11000 Ciudad de Mxico. Mxico.E-mail: [email protected]

Recibido: 10-VIII-2013.Aceptado: 10-X-2013.

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Abreviaturas

AGE: cidos grasos esenciales.AMB: rea muscular de brazo.CO2: Dixido de carbono.d: da.DHE: Desequilibrio hidroelectroltico.dL: decilitro.

FEC: Fstula enterocutnea.g: gramos.HCO: Hidratos de carbono.HDL: Lipoprotenas de alta densidad.HPA: Eje Hipotalmico-Pituitario-Adrenal.Hr: Hora.IGF-1: Factor de crecimiento tipo insulina 1.IL-1: Interleucina 1.IL-6: Interleucina 6.IL6sR: Receptor soluble de Interleucina 6.IMC: ndice de masa corporal.Kcal: Kilocaloras.Kg: Kilogramo.

m2: metros cuadrados.mg: miligramos.min: minuto.Ml: Mililitros.mRNA: cido ribonucleico mensajero.NE: Nutricin enteral.NP: Nutricin parenteral.O-3: Omega 3.O-6: Omega 6.PCR: Protena c-reactiva.PP: Prdida de peso.SNS: Sistema nervioso simptico.TGI: Tracto gastrointestinal.

TNF-

: Factor de necrosis tumoral.

Zn: Zinc.

Introduccin

La fstula enterocutnea (FEC) es la forma de pre-sentacin ms comn de las fstulas intestinales. Sedefine como la comunicacin anormal entre el tractogastrointestinal (TGI) y la piel, con salida de fluidosgastrointestinales a travs de la piel por ms de 24horas1-3.

La presencia de las FEC contina siendo un pro-blema que obliga el ingreso y la estancia hospitalaria deentre 2 y 3 meses1,2. Antes de 1960, la mortalidad mun-dial por fstulas en general, era entre 40 y 65%; datosms actuales, la estiman entre 6 y 21%2,4. En Mxico, lamortalidad por fstulas del aparato digestivo se encuen-tra entre 20 y 30% (contra ms del 40% en 1960)tomando en cuenta todos los grupos etreos2,5.

Se ha reportado que el sitio ms frecuente de forma-cin de fstulas es el intestino delgado, especialmenteen leon1,3. En general, las fstulas de gasto alto tienenmayor mortalidad que las de bajo gasto6. La principalcausa de muerte en estos pacientes contina siendo la

sepsis que llega a ser hasta del 85%6. La desnutricinest presente en el 55-90% de los pacientes con FEC ytiene como consecuencia la mortalidad de ms del 60%de los casos6-8.

Fisiopatologa

Las FEC de intestino delgado ocurren postciruga,en el 75%-85% de los casos, debido a dehiscencia deanastomosis o a fallas en los sitios de restauracin deenterotomas, como resultado de errores tcnico-qui-rrgicos, flujo de sangre deficiente, tensin de la anas-tomosis, obstrucciones distales, presencia de enferme-dades y fallas en la cicatrizacin2-4,7-10.

El adecuado proceso de cicatrizacin es fundamen-tal para evitar la presencia de una fstula. Dicho pro-ceso presenta una serie de cambios qumicos, morfol-gicos y fsicos a travs de varias fases (fig. 1). Durantelas fases de hemostasis hasta la de proliferacin, el pro-ceso se caracteriza por una gran actividad metablica,

para permitir la proliferacin extensiva de clulasinflamatorias, epiteliales, endoteliales para angiogne-sis, y fibroblastos que depositarn colgeno10-13.

La cicatrizacin de una herida est influenciada pordiversos factores, entre los que se encuentran: la capa-cidad de oxigenacin, la presencia de infeccin, elestado de hidratacin, el flujo sanguneo, la edad, lapresencia de estrs o enfermedades crnicas, medica-mentos (corticosteroides, inmunosupresores, quimio-terapia), as como el estado nutricio9,11,13. Tanto la des-nutricin como la obesidad pueden afectar el proceso.Si existe desnutricin, la deficiencia de protena, zinc(Zn), vitaminas A, B y C, pueden alterar la actividad

celular y la sntesis de colgeno; la hipoalbuminemia yla anemia se han asociado con disminucin de la cica-trizacin; el sistema inmunolgico puede estar depri-mido y aumentar el riesgo de infecciones. En obesidad,la tensin aumentada de la piel incrementa la presin,reduciendo la disponibilidad de oxgeno, aunado a queel tejido adiposo es el ms vulnerable de todos los teji-dos al trauma y a la infeccin, debido a que es restrin-gido en aporte sanguneo. Por otro lado, las citocinasliberadas por el tejido adiposo leptina, adiponectina,resistina podran afectar la respuesta inflamatoria,afectando el cierre de heridas11.

La FEC representa un problema importante queaumenta la morbimortalidad, debido a que trae consigouna serie de complicaciones como4,9,10,13:

Desequilibrio hidroelectroltico (DHE): debido aprdidas de lquidos con alto contenido de sodio,potasio, cloro y bicarbonato.

Desnutricin y deficiencias nutrimentales: la FECpuede afectar la absorcin de nutrimentos, lle-vando a hipoalbuminemia, anemia, deficiencia demagnesio, fsforo y Zn, entre otras4.

Sepsis: Es la complicacin principal de las FEC.Se presenta como consecuencia de la presencia de

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tejido necrtico que se infecta por microorganis-mos de la flora intestinal y por estafilococos6. Lasepsis a su vez afecta la cicatrizacin, pues pro-voca hipoperfusin e hipoxia; los infiltrados celu-lares, especficamente neutrfilos, daan tejidosdebido a la liberacin de enzimas lisosomales y de

radicales libres; aumenta la presencia de citocinasproinflamatorias, como el factor de necrosistumoral (TNF-), que incrementan la produc-cin de xido ntrico promoviendo la inestabili-dad vascular14,15.

Complicaciones metablicas: Las heridas repre-sentan una demanda elevada de nutrimentos, cre-ando un estado hipermetablico que genera ungasto energtico de oxgeno y de los nutrimentosde reserva. Los hidratos de carbono (HCO),protenas y lpidos almacenados, se movilizanpara cubrir las demandas de dicho estrs y aspoder mantener las funciones inmunitaria, infla-

matoria y reparadora. Existe por ello resistencia ala insulina, un aumento en la oxidacin lipdica ydel metabolismo proteico, predominando ladegradacin proteica16,17.

Clasificacin

Las FEC pueden clasificarse en relacin a criteriosanatmicos, fisiolgicos o etiolgicos; dichas clasifi-caciones ayudan a identificar el curso clnico delpaciente y su probabilidad de cierre espontneo7.

La clasificacin habitual se lleva a cabo segn sulocalizacin anatmica (gstrica, duodenal, yeyunal,etctera), as como por el gasto que presenta en 24horas (clasificacin fisiolgica). Se consideran de bajogasto cuando la secrecin es menor o igual a 500 ml/24h, y de alto gasto cuando su secrecin es mayor a 500

ml/24 h1-3,7,8,18

. La medicin precisa del gasto de la fs-tula, as como su localizacin anatmica es vital, ya queesto permite determinar el apoyo metablico adecuadopara el paciente y evaluar el riesgo de morbimortalidad.Se considera que la fstula mientras ms distal sea, esmenos agresiva, pues las fstulas ms proximales presen-tan mayor gasto y mayor probabilidad de complicacio-nes hidroelectrolticas, nutricias y spticas6,7.

Tratamiento mdico

El objetivo principal del tratamiento mdico es el

cierre de la fstula para prevenir y disminuir la morbi-mortalidad del paciente. El manejo debe enfocarse acorregir el DHE, evitar/minimizar la desnutricin ycontrolar la sepsis2,8. El manejo mdico habitual de lasFEC, incluye la administracin de inhibidores de lamotilidad, as como antagonistas de los receptores de laH2 o inhibidores de la bomba de protones1,19.

El cierre espontneo ocurre en un 20-75% de loscasos, siendo necesario recurrir a la ciruga cuando fra-casa el tratamiento conservador3. Algunos autoressealan que ms del 90% de las fstulas de intestinodelgado se cierran en el plazo de 1 mes una vez contro-

Terapia nutricia en fstula enterocutnea 39Nutr Hosp. 2014;29(1):37-49

Fig. 1.Fases de cicatrizacin de heridas y clulas involucradas.

*Adaptado de 9,10,13.

HERIDA

CIERRE DE

HERIDA

HEMOSTASIS Plateletas Fibrina Factores de crecimiento

PROLIFERACIN Fibroblastos Clulas epiteliales Clulas endoteliales Colgeno

INFLAMACIN Neutrfilos Macrfagos Linfocitos

CONTRACCIN Fibroblastos Miofibroblastos

REMODELACIN Fibroblastos Redes de colgenos y fibrina Maduracin de la cicatriz

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lada la infeccin1; si la fstula permanece despus de 2meses, el cierre espontneo es improbable, y debe plan-tearse el cierre quirrgico3. El cierre espontneo estrelacionado con factores enlistados en la tabla I.

Importancia de la evaluaciny tratamiento nutricios en FEC

El apoyo nutricio es esencial en el tratamiento de lasFEC, ya que puede favorecer la composicin y recupe-racin del TGI4, promover la cicatrizacin, mantener lafuncin inmune, disminuir el catabolismo del msculoesqueltico, y reducir la translocacin bacteriana intes-tinal7,16,20. Todos los pacientes con FEC estn en riesgonutricio y deben someterse a una evaluacin completay un plan de tratamiento nutricio (recomendacingrado B)21.

El escenario tpico del paciente con FEC es de estrsmltiple debido a cirugas, sepsis y consecuenciasmetablicas de la fstula. Es comn que los pacientes

hayan perdido masa muscular, presenten deshidrata-cin, anemia e hipoalbuminemia debido al prolongadoperiodo de limitado o nulo aporte nutricio, a la prdidade lquido gastrointestinal, as como a la alteracin dela funcin gastrointestinal22,23.

Debido a lo anterior, es importante evaluar indicado-res como el porcentaje de prdida de peso (PP) ya quems de 5% en un mes o 10% en 6 meses es clnica-mente significativo y afecta negativamente el estadonutricio24; ms de 20% de prdida de peso habitual en 6meses o menos, puede terminar en falla fisiolgicasevera16,20. El ndice de masa corporal (IMC) tambin es

valioso, ya que un valor por debajo de 18,5 kg/m2,aumenta el riesgo de mortalidad debido a infeccionesrespiratorias y gastrointestinales25. Es importante con-siderar la presencia de edema o de deshidratacin alevaluar estos indicadores.

La cantidad de masa muscular puede determinar lahabilidad a largo plazo para soportar un proceso cata-blico10, por ello, el rea muscular de brazo (AMB),

puede ser til de incluir en la evaluacin de estospacientes26, as como la medicin del pliegue cutneotricipital (marcador indirecto de la reserva de grasa).Ambos pueden ser monitoreados a travs del tiempo,para determinar la gravedad del proceso20.

El estado nutricio determina el pronstico de las fistu-las, su probabilidad de cierre espontneo, y es predictorde la mortalidad1,7,8. El riesgo de mortalidad es de 42% enpacientes que presentan albmina < 2,5 g/dL comparadocon aquellos que tienen > 3,5 g/dL7,8. Con una concentra-cin de albmina < 3,0 g/dL ocurre edema, lo cual inter-fiere con la funcin del intestino y el cierre de heridas4.De forma similar, el nivel srico de transferrina se ha

reportado recientemente como indicador pronstico decierre espontneo y mortalidad6,7.La evaluacin del estado hidroelectroltico debe ser

parte de la rutina9,10,13,20,27,28, pues adems de ser necesariala estabilidad para el inicio del tratamiento nutricio,esto ayudar a identificar a pacientes con riesgo de sn-drome de realimentacin29. Los pacientes con fstulasdeben estar normovolmicos y sin anemia, ya que estosdos factores afectan el suministro de oxgeno y elaporte de nutrimentos, retardando la cicatrizacin7,9,13.

Es prioritaria la realizacin de una exploracin fsicaenfocada en nutricin. La presencia de glositis, queilo-


Tabla I

Factores predictivos para cierre espontneo de una FEC

Factor Favorable Desfavorable

rgano de origen Esofgica, mun duodenal, pancretica, biliar Gstrica, duodenal lateral, en ligamento de treitz, yeyunal, ileal

Etiologa Postoperatoria (fuga anastomosis), apendicitis Malignidad

Gasto Bajo (< 200-500 ml/d) Alto (> 500 ml/d)

Estado nutricio Buen estado nutricio Desnutricin

Presencia deAusencia de comorbilidad u otras alteraciones sistmicas

Alteracin hidroelectroltica

complicacionesAlbmina < 3,0 g/dL

Transferrina < 200 mg/dL

Sepsis Ausente Presente

Estado del intestino Continuidad, ausencia de obstruccinIntestino enfermo, daado, obstruccin distal.

Absceso grande, radiacin previa, intestino discontinuo

Trayecto > 2 cm Trayecto < 1 cmCaractersticas de Defecto < 1 cm Defecto > 1 cmla fstula Reciente Larga evolucin

nicas Mltiples

Otros Ciruga anterior en mismo hospital Ciruga anterior en hospital diferente

Adaptado de 3,7,8.

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sis, irritabilidad neuromuscular, cabello desprendible,etc, puede indicar deficiencias o utilizacin inadecuadade nutrimentos18. Uno de los nutrimentos con mayorafectacin en las FEC es el Zn, por lo que dentro de laevaluacin clnica, puede explorarse su deficiencia atravs de signos y sntomas como: diarrea, dermatitis,lesiones en la piel y ojos, alopecia, disgeusia, hiporexiay retraso de cierre de heridas12,30.

Los sustratos energticos juegan un papel importantepara el proceso de cierre de la FEC. Las clulas inflama-torias y los fibroblastos utilizan los HCO como principalfuente energtica. Los lpidos son parte estructural de lamembrana e influyen en la actividad de mediadoresinflamatorios. La demanda de aminocidos aumentadurante la fase inflamatoria y proliferativa de la cicatri-zacin, debido a la elevada actividad enzimtica y a laalta tasa de recambio celular. En el proceso de sntesisproteica, estn involucrados el Zn y cobre y la vitaminaB6. La sntesis de colgeno se ve alterada ante la falta devitamina C, hierro y cobre. La vitamina B12, el folato yel Zn son esenciales en el metabolismo de cidos nucli-

cos y para la proliferacin celular. Otros nutrimentoscomo la vitamina C, A y Zn, participan en la fase infla-matoria y en la remodelacin de la herida12.

Algunos medicamentos utilizados en el tratamientode la fstula, pueden afectar el estado nutricio, princi-palmente por causar nusea, dolor abdominal, anore-xia, estreimiento, afectando el consumo de alimentosy/o la tolerancia a la alimentacin31. Adems, la soma-tostatina y sus anlogos, pueden causar hiperglucemia,al inhibir la secrecin de insulina y glucagon32.

En la evaluacin y manejo de las FEC, se ha resaltadola importancia de un manejo integral, donde se sugiereevaluar aspectos sobre la calidad de vida, debido a que se

han asociado consecuencias psicolgicas negativas antela presencia de FEC. Entre estas consecuencias seencuentran ansiedad y miedo ante el desconocimiento dela enfermedad y sus complicaciones; as como disminu-cin de la autoestima. Por otro lado, la hospitalizacinprolongada, problemas de sustento econmico y la per-cepcin negativa de autoimagen son aspectos que contri-buyen a la frustracin, desesperanza, desmoralizacin ydepresin del paciente28,33.

Tratamiento nutricio en FEC

Aunque se ha reconocido que el apoyo nutricional esuna parte esencial en el manejo de las fistulas debido aque el catabolismo proteico es inevitable y rpido19,28,desafortunadamente no existen estudios clnicos alea-torizados controlados, sobre el manejo integral de lasFEC4, lo cual puede resultar limitante al establecerestrategias especficas de tratamiento nutricio.

La meta principal del tratamiento nutricio es el res-taurar la integridad del TGI, proveer un adecuadoaporte de energa, macro y micronutrimentos para pre-venir y/o corregir la desnutricin, el DHE y promoverla cicatrizacin, minimizando la morbimortalidad.7

Requerimiento de energa y lquidos

A pesar de que ningn estudio ha investigado espec-ficamente el desajuste metablico en la FEC32, se sabeque las heridas tienen un papel importante en el meta-bolismo corporal, y se ha visto que la herida funcionaconforme su propio microambiente; el flujo de sangre yla presin de oxgeno es menor que en el tejido sin

herida, y el reclutamiento de clulas inflamatoriasafecta el metabolismo local. En la mayora de las heri-das, el proceso de sanacin implica un incremento en elgasto energtico12.

De ser posible, el requerimiento de energa debedeterminarse usando calorimetra indirecta7. Se hareportado que los pacientes con FEC requieren general-mente entre 25-35 kcal/kg al da7,18 con una RelacinEnerga-Nitrgeno de entre 150:1 a 200:1 en pacientesestables y mximo 120:1 en hipercatablicos7. Otramanera de estimar el gasto energtico de pacientes conFEC es a travs del uso de frmula de prediccin comoHarris-Benedict7,34; aunque es una frmula que puede

sobreestimar el requerimiento de un paciente, es unmtodo satisfactorio en la mayora de las ocasiones34 yde los ms utilizados en la literatura. Para pacientes confstulas de bajo gasto, se recomienda cubrir el gasto ener-gtico en reposo, mientras que los pacientes con FEC dealto gasto pueden llegar a necesitar hasta 1.5 veces oms4,6,8. Es importante mencionar, como varios autoreshan notado, que las frmulas de estimacin son muyconvenientes como punto de partida, pero el monitoreo,evaluacin y ajuste contnuo de los pacientes es lo esen-cial en el manejo de esta situacin7.

La sobrealimentacin puede ser perjudicial, provo-cando hiperglucemia, hipetriacilgliceridemia, esteato-

sis heptica, y puede incrementar la presencia de sep-sis32. En pacientes crticos y/o inestables, puedepermitirse un leve aporte hipoenergtico de aproxima-damente un 80% de la meta estimada, lo cual puedebeneficiar la resistencia a la insulina, el riesgo de infec-ciones, la duracin de ventilacin mecnica y de laestancia intrahospitalaria (Evidencia grado C)35.

Se estima que el requerimiento de lquidos en FECse encuentra entre 35-45 ml/kg al da4. Otros autoresmencionan que es en base al gasto energtico, aproxi-madamente de 1 ml/kcal/d, y debe ajustarse respecto alas prdidas de fluidos8.

Requerimiento proteico

Se ha reportado una recomendacin para pacientescon fstulas de bajo gasto de 1,0 a 1,5 g/kg/d, mientrasque para pacientes con alto gasto va desde 1,5 y hasta2,5 g/kg4,6,8,36. La recomendacin deber ser individuali-zada y ajustarse a las necesidades de cada paciente,dependiendo del grado de malabsorcin y de las prdi-das entricas23.

Las dietas altas en protena estn asociadas conaumento en la sanacin de lceras de presin. En el


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estudio realizado por Zhang y colaboradores conpacientes con desnutricin de edad avanzada que reci-bieron una dieta alta en protena (2,1 0,9 g/kg)durante 8 semanas, se observ una disminucin signifi-cativa en el rea de la lcera troncal, en comparacincon una dieta baja en protena (1,4 0,5 g/kg)37.

Cheatman y cols., tambin recomiendan la cuantifi-cacin de las prdidas de los gastos o drenajes, pues no

contarlo puede llevar a subalimentacin. En su estudiorealizado en pacientes con abdomen abierto sugierecuantificar dicho lquido o agregar 2 g de nitrgeno porlitro de fluido perdido a las prdidas, para su reposiciny adecuado aporte proteico38.

Requerimiento de hidratos de carbono

Los HCO proveen sustrato energtico para la reepi-telizacin y recuperacin del cuerpo. Tienen tambinfunciones no energticas importantes, cuando estn enforma de glucoprotenas o glucolpidos, participan en

la comunicacin celular o reconocimiento de marcado-res celulares, influyendo en procesos estructurales,lubricantes, de transporte, inmunolgicos, hormonalesy enzimticos12.

No existe una recomendacin especfica de HCOpara FEC. En adultos sanos, la recomendacin seencuentra entre 45 y 60% de la energa total; en pacien-tes con quemaduras (que necesitan disminuir estrs ysanar heridas), los HCO son el sustrato energtico noproteico clave y pueden llegar a necesitar hasta 60-65%del requerimiento energtico. En estos mismos pacien-tes es recomendable un 20-25% de la energa comoprotena, dejando el aporte de lpidos con aproximada-

mente 20% del aporte energtico debido a posiblesefectos inmunosupresores.12 Por otro lado, las infusio-nes superiores a los 5 mg/kg/min de glucosa puedenaumentar la produccin de CO2 y estimular la sntesisde grasa, perjudicando la funcin respiratoria y hep-tica, as como afectar el proceso de cicatrizacin puesaltera la funcin inmunolgica impidiendo la repara-cin de tejidos corporales y aumentando el riesgo deinfecciones12,34. En base a varios estudios, se reco-mienda que la cantidad mnima de glucosa, entre 50-150 g o 2 g/kg/d, sea aportada para prevenir acidosis ycetosis sistmica, reducir gluconeognesis y proveer deenerga al sistema nervioso central34.

Requerimiento de lpidos

Durante todas las fases del proceso de cicatriza-cin, los lpidos, sus mediadores o sus reguladorestienen influencia sobre el metabolismo en la herida.Durante la fase inflamatoria, los eicosanoides prove-nientes de los cidos grasos esenciales (AGE) Omega3 (O-3) y Omega 6 (O-6), tienen un papel centralcomo mediadores de la inflamacin, siendo los O-6potentes mediadores de dolor e inflamacin, mientras

que los O-3 disminuyen la produccin de citocinasproinflamatorias12.

La evidencia sobre el aporte adecuado de cidos gra-sos O-3 y O-6 es contradictoria. Algunos resultados enratas han mostrado retardo en el cierre de heridas con elmayor aporte de O-339, mientras que otros resultadosmuestran que al aportar solo cidos grasos O-6 se hafavorecido el proceso de cicatrizacin40. Por otro lado,

al dar aceite de pescado (rico en O-3) a ratas, hubo inhi-bicin de la proliferacin de tejido conectivo, aunquedicho efecto fue bloqueado al dar un antioxidante(cido -lipico); esto sugiere un efecto importante delestrs oxidativo en la herida y en su susceptibilidad a laperoxidacin de lpidos41. Estos estudios sugieren queal decidir el aporte de AGE debe considerarse la etapade cicatrizacin, ya que puede ser que para etapas ini-ciales, los efectos antiinflamatorios de los O-3 puedanretardar el cierre de heridas12. An as, se ha visto quelos pacientes quemados tienen bajos niveles de cidoaraquidnico y O-3 en plasma, por lo que la suplemen-tacin con O-3 parece ser benfica, as como para los

pacientes en estado hipermetablico42,43.No se conocen recomendaciones especficas parafstula o cierre de heridas de AGE, ni la proporcinideal O6:O3; el uso de estos nutrimentos depende engran medida de la naturaleza de la herida, la etapa decicatrizacin, as como de la presencia de otras patolo-gas de base. Est claro que para iniciar el proceso decicatrizacin es necesaria una adecuada respuestainflamatoria, por lo que una proporcin O6:O3 menorde 10:1, puede no ser recomendable12,44.

Se menciona que el aporte de lpidos en pacientescon FEC de bajo gasto no debe superar el 30% delaporte de energa total4,34. Debe recordarse que el

exceso de lpidos puede causar infiltracin de grasa enel hgado12.

Requerimiento de micronutrimentos

Para el cierre de heridas es importante corregir defi-ciencias de micronutrimentos, ya que tienen funcionescomo cofactores en las reacciones biolgicas y son crti-cos para la actividad de los macronutrimentos. Por ejem-plo, la sntesis de protenas no contina si no hay unaporte suficiente de vitamina B6, Zn y cobre; la sntesis decolgeno se vera afectada sin Vitamina C, hierro y cobre;el complejo B y el Zn son esenciales para el metabolismode cidos nuclicos y por ello, esenciales tambin en elcierre de heridas para una rpida proliferacin celular; ladeficiencia de vitamina A disminuye la fibronectina en lasuperficie de la herida, reduce la quimiotaxis y adhesincelular y con ello la reparacin de heridas12.

Es importante mencionar que el requerimiento denutrimentos, puede modificarse con las distintas etapasde cicatrizacin. El Zn, magnesio y calcio son bsicosdurante todas las fases; el hierro, cobre y manganesoson importantes durante la fase inflamatoria y en la for-macin de tejido granular; mientras que durante la fase


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tarda es necesaria una adecuada concentracin de sele-nio, debido a su papel activo en la detoxificacin deespecies reactivas de oxgeno, como el perxido, elcual est involucrado en inflamacin y dao a tejidos,degradando colgeno y cido hialurnico10.

El Zn es probablemente el elemento ms estudiado enlo referente al cierre de heridas. Se ha encontrado en estu-dios pequeos, deficiencias severas de Zn y ascorbato enlceras de pierna (> 100 cm2) con fallo en el cierre. Enotro estudio, el xido de Zn tpico ha mostrado incre-mentar el nivel de mRNA para el factor de crecimientotipo insulina 1 (IGF-1), que es esencial para la reepiteliza-cin. La suplementacin oral de Zn ha mostrado ser efec-

tiva en pacientes con deficiencia de Zn, pero no ha sidoconcluyente en pacientes con buena reserva10.La importancia del Zn en la cicatrizacin de heridas

y en el sistema inmunolgico ha llevado a suplementara pacientes catablicos, con dosis excesivas de Zn porva intravenosa, de hasta 30 mg/da45. Va oral se hanreportado dosis de 25-35 mg/d sin efectos adversos26.Las prdidas por fstulas pueden representar variasveces el requerimiento normal, por ejemplo de 12 a 17mg de Zn por litro de fluido perdido. Actualmente noexiste consenso sobre las recomendaciones de Zn vaparenteral en pacientes graves. Algunos autores han

aportado evidencia de que el aporte de 4,9 a 5,6 mg/d deZn en nutricin parenteral (NP) promueve mejores nive-les de Zn plasmtico y balance positivo en pacientes gra-ves. Tambin se ha reportado que dosis entre 2,8 a 10,8mg/d en NP en pacientes crticos, con evolucin favora-ble, sin exacerbar la respuesta inflamatoria, evaluadamediante concentraciones de interleucina 6 (IL-6), sureceptor soluble (IL6sR) y protena c-reactiva (PCR)45.

El exceso de Zn puede producir efectos adversosasociados con el equilibrio de cobre y de hierro. Elprincipal efecto txico se debe a la interferencia con elmetabolismo de cobre, provocando anemia por defi-ciencia del mismo. Adems, el exceso de Zn puede pro-

vocar reduccin de lipoprotenas de alta densidad(HDL), afectar sistema inmunolgico26, provocar pan-creatitis e hiperamilasemia y exacerbar la fase agudadel proceso inflamatorio en pacientes graves45.

Generalmente las vitaminas y minerales estn defi-cientes en pacientes con FEC, especialmente en las dealto gasto, por lo que se recomienda hasta dos veces larecomendacin diaria de vitaminas y elementos traza yentre 5 y 10 veces la recomendacin de Vitamina C yZn3,4,7,8,36.

La tabla II muestra los nutrimentos involucrados enla cicatrizacin de heridas.


Tabla II

Nutrimentos involucrados en la cicatrizacin

Nutrimento Efecto en cicatrizacin

Protena (aminocidos)

Necesaria para la funcin plaquetaria, neovascularizacin, formacin de linfocitos, proliferacin de fibroblastos, sn-tesis de colgeno y remodelacin de la herida.Requerida para algunas respuestas mediadas por clulas, como fagocitosis y la eliminacin intracelular de bacterias.Precursor gluconeognicos.

Glucosa Substrato energtico para leucocitos y fibroblastos.

cidos grasos y colesterolPrecursores de prostaglandinas, isoprostanos que son mediadores inflamatorios.Son parte de triacilglicridos y cidos grasos contenidos en la membrana celular.

Vitamina CParticipa en la sntesis de colgeno (hidroxila prolina y lisina).Antioxidante (atrapa radicales libres)Es parte necesaria del complemento involucrado en reacciones inmunolgicas e incrementa la defensa contra infecciones.

Complejo B Son co-factores del sistema enzimtico.

Vitamina AAumenta la epitelizacin de la membrana, as como la sntesis y el entrecruzamiento de colgeno.Antagoniza los efectos inhibitorios de los glucocorticoides en la membrana celular.

Vitamina DNecesaria para la absorcin, transporte y metabolismo del calcio.Afecta indirectamente el metabolismo del fsforo.

Vitamina E Antioxidante (atrapa radicales libres)

Vitamina K Necesaria para la sntesis de protrombina y factores de coagulacin VII, IX y X.

ZincEstabiliza la membrana celular, y es cofactor del sistema enzimtico.Necesario para la mitosis y proliferacin celular en la cicatrizacin.

HierroNecesario en la hidroxilacin de prolina y lisina en la sntesis de colgeno.En hemoglobina transporta oxgeno a la herida.

Cobre Parte integral de la enzima lisiloxidasa, que cataliza una formacin estable en el entrecruzamiento de colgeno.

Adaptado de 12.

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Va de alimentacin

La ubicacin de la fstula es la base para considerarla posibilidad de alimentacin a travs del TGI. Si lafstula tiene una ubicacin proximal, puede colocarseuna sonda distal, con una sonda nasoyeyunal o una gas-trostoma con un brazo a yeyuno. Si la fstula es distal(leon distal o colnica), entonces podr potencial-

mente alimentarse va oral o enteral. Si la fstula seencuentra localizada en intestino delgado donde nopueda asegurarse la absorcin adecuada de nutrimen-tos, debe utilizarse NP46.

La decisin de elegir entre nutricin enteral (NE) oNP depender de la evaluacin de cada paciente, deltipo de fstula, estado nutricio previo, as como de lasposibilidades del medio donde se trabaja7,36. Siempreque sea posible debe utilizarse la va enteral; y cuandono se puedan cubrir los requerimientos energticos poresta va, combinar con NP1,2,7,8. An en pacientes crti-cos, la va de preferencia es la enteral (recomendacingrado B)35.

Cuando los pacientes han perdido 20% o ms del pesohabitual debido a desnutricin, la alimentacin va oral,enteral o parenteral y el aporte de glucosa deben ini-ciarse gradualmente para evitar sndrome de realimenta-cin, especialmente en pacientes con DHE8. Es reco-mendable iniciar con el 25% de la meta estimada29.

Nutricin parenteral

La NP ha mejorado el pronstico de la fistula gas-trointestinal al aumentar la tasa de cierre espontneo ymejorar el estado nutricio, especialmente de los que

requieren operaciones mltiples4

. La NP debe reser-varse para pacientes en los que la NE est restringida(Recomendacin grado C)21.

En el caso de fstulas de alto gasto, la NP es casisiempre la va predilecta, a menos de que pueda acce-derse al intestino delgado en un sitio distal a la fstula.Desafortunadamente, los intentos por alimentar pordicha va distal se dificultan y han sido poco exito-sos4,13. Existe controversia sobre los efectos de restrin-gir el consumo oral sobre el cierre de la fstula. Eviden-cia limitada recomienda el descanso de intestino entre4 y 8 semanas4,28, con el fin de agilizar el cierre y simpli-ficar el manejo de la herida al reducir el gasto4,13,36. LaNP ha mostrado disminuir la secrecin en un 30-50%,promover la sntesis de protena y condiciones favora-bles para el cierre. An as, la NP no suprime las secre-ciones basales o ceflicas, y si se administran a largoplazo, las protenas y lpidos pueden estimular la secre-cin gstrica e intestinal36.

Las indicaciones para NP total en pacientes con FECincluyen; imposibilidad de tener acceso enteral, fstu-las de alto gasto (> 500 ml/d) e intolerancia gastrointes-tinal a la NE8. En el caso de fstulas proximales de altogasto, deben ser inicialmente tratadas con NP34. La NPdebe iniciarse en el segundo o tercer da de identifica-

cin de la fstula y de la eleccin no quirrgica de sumanejo4,7.

Nutricin enteral

La NE, proximal o distal a la fstula, debe utilizarseen pacientes no puedan cubrir su requerimiento va oral

y presenten desnutricin o se espera tengan una ingestaoral inadecuada durante 7-14 das o ms (Recomenda-cin grado B)21. Se recomienda que los pacientes confstulas de bajo gasto cubran su requerimiento (o unaparte del mismo) a travs de la va enteral4. La provi-sin de solo el 20% del aporte energtico va enteralpuede proteger la integridad de la mucosa intestinal, ascomo sus funciones inmunolgica y hormonal y mejo-rar la sntesis proteica heptica7. La NE favorece lasecrecin de enterohormonas y la estimulacin neuro-muscular, logrando mayor dependencia de la mucosa alos nutrimentos intraluminales, mantiene trofismo yevita la translocacin bacteriana, tiene menos compli-

caciones infecciosas, menor costo, mayor disponibili-dad y mejora el perfil inmunolgico1,2,7,8,35,47.La NE ha demostrado ser benfica despus de una

ciruga gastrointestinal al disminuir la presencia decomplicaciones, la estancia intrahospitalaria e inclusopuede reducir la presencia de dehiscencias anastomti-cas, previniendo la presencia de fstulas o de fstulasmltiples32.

En un estudio reciente, en pacientes con fstula yfuga del TGI alto, se comprob que el aporte mixto,gradual, individualizado enfocado a promover la vaenteral/oral, provee de una mejora el nivel de alb-mina, prealbmina, ferritina srica total y previene

falla heptica. El estudio compar por 30 das el trata-miento con NP total y ciruga como principal terapiacontra la progresin de NP total (4-10 d) seguido deNP + NE (8-15 d) en cuanto se restableciera la funcingastrointestinal (canalizacin de gases o heces), finali-zando con NE total (6-8 d) posterior al cierre de la fs-tula. Adems se encontr menor duracin y costo de lahospitalizacin48.

La NE no est contraindicada ante la ausencia de rui-dos peristlticos, canalizacin de gases o heces (evi-dencia grado A)29, ni en pacientes hemodinmicamenteestables o con el uso de agentes vasoactivos con dosisestables (evidencia grado C)49. Sin embargo, debe dete-nerse o no iniciar la NE, en pacientes con compromisohemodinmico, que inicien o que tengan altas dosis decatecolaminas, paciente con choque sptico (recomen-dacin grado E)35, con el fin de optimizar el metabo-lismo de los nutrimentos, y promover el cuidado meta-blico de los pacientes con fstulas intestinales8,13,16,19.

Al iniciar la NE, el volumen y concentracin debenser bajos e ir aumentando a tolerancia, este procesopuede tomar entre 5-10 das para lograr el aporte com-pleto y mejorar el balance nitrogenado. Debido a que lospacientes no logran cubrir sus requerimientos va enteralpor varios das, es prudente iniciar alimentacin mixta


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(NP + NE) temprana en estos pacientes. La combinacinde ambas tcnicas es necesaria para mantener una nutri-cin ptima en algunos pacientes durante el periodo sinciruga4,7. Es importante no perder el objetivo de eliminarla NP en cuanto el aporte enteral cubra ms del 60%

requerimiento35

o un mnimo de 1.500 kcal/d28,36

.El tipo de frmula a emplear en la nutricin enteral,depender de la tolerancia del paciente. Se recomiendauna dieta baja en residuo y alta en protena4,6,7,18. Las die-tas bajas en residuo son muy recomendables, pues ayu-dan a disminuir el gasto de la fstula. No se han reportadobeneficios mayores sobre el cierre espontneo con el usode dietas elementales sobre polimricas, teniendo comoventaja de stas ltimas, mejor palatabilidad2,13.

An cuando presenta ventajas sobre la NP, la NEsiempre incrementar el gasto de la fstula, pero dismi-nuye pronto si es que el cierre espontneo va a ocurrir4.Si el gasto aumenta ms del 10% del gasto basal al utili-zar NE y se mantiene, debera usarse exclusivamenteNP3,34. La figura 2 muestra un diagrama de decisinsobre la va de alimentacin en FEC.

An cuando la fstula no est completamentecerrada, el paciente puede reiniciar la alimentacinoral. El proceso tradicional de transicin a dieta oral(lquidos claros, generales, dieta blanda y normal), noes generalmente bien tolerado por estos pacientes. Ensu lugar, puede iniciarse una dieta blanda aproximada-mente 1 semana despus de la ciruga, o cuando seencuentre adecuado. Adems puede incluirse a losfamiliares para ofrecer los alimentos favoritos de los

pacientes e incrementar el deseo de comer. Otra estra-tegia puede ser el ciclar la NE solo durante la noche,para promover el apetito del paciente durante el da.Finalmente la suplementacin con 220 mg de Zn oral alda, puede mejorar o restaurar el sentido del gusto e

incrementar la ingestin de alimentos7

.Las recomendaciones de NE y NP se encuentran enla tabla III.

Monitoreo nutricio en la FEC

Aunque mucha de la atencin se enfoca en el inicio yavance de la terapia nutricia, es igualmente importante elmonitoreo diario del progreso del paciente, enfocado enla prevencin de efectos adversos de la NE o NP y ase-gurar la provisin adecuada de nutrimentos. Varias revi-siones han mostrado que a pesar de tener protocolosestrictos y metas nutricias definidas, hay muchas otrassituaciones, como procedimientos y manejos mdicos,que pueden interferir con el aporte18. La tabla IV muestralas recomendaciones de monitoreo nutricio.

Otras estrategias de tratamiento nutricio en FEC

Inmunonutricin

Aunque no existen estudios especficos en FEC,existe evidencia creciente del posible efecto benfico


Fig. 2.Diagrama de deci-sin de apoyo nutricio enFEC3.

Fstula enterocutnea

NPT vs NE

Localizacin enYeyuno/leon

leo

Localizacin enleon o colon distal

Fracaso de cierre en > 6 semanas Cierre

Reduccinsignificativa

del gesto?

Posibleby pas s dela fstula?

Ciruga S

SNo

No

NoS

NE

NPT

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de la modulacin de la respuesta inmune ante heridas yenfermedad a travs de nutrimentos como glutamina,arginina, cidos grasos O-3 y cidos nuclicos6,7,32.

Algunos estudios afirman que el uso de inmunonu-trimentos disminuye las complicaciones spticas y ladehiscencia de anastomosis en pacientes postopera-


Tabla III

Recomendaciones nutricias en apoyo nutricio para FEC

Nutrimento Fstula bajo gasto Fstula alto gasto

Va aporte sugerida Enteral NP parcial o total

Energa (kcal/d) Gasto energtico en reposo Gasto energtico en reposo * 1.5 o 25-35 kcal/kg

Rel E:N 120:1-150:1 < 120:1

Protena (g/kg/d) 1,0-1,5 1,5-2,5

Lpidos (%) 30% Energa total 30% Energa total

Vitaminas RDA, Vit C 2x RDA 2x RDA, Vit C 5-10x RDA

Nutrimentos inorgnicos Poco problemticoOligoelementos 2x RDA

Zinc 5-10x RDA

Adaptado de 2,7,8,18.

Tabla IV

Recomendacin de monitoreo nutricio

Indicador Frecuencia

%PP

Antropometra IMC

Semanal AMB PCT

Glucosa plasmtica Diario

Electrolitos (Na, K, P, Ca, Mg) DHE: Diario BUN, creatinina Inicio: 3er da

Bioqumica Albmina, prealbmina, transferrina Posterior: Semanal

Balance Nitrogenado Funcin Heptica (AST, ALT, TAG)

Semanal Zn plasma, Vitamina B12

Biometra hemtica (Hb, Hto, VCM, plaquetas) Gasto Fstula Abdomen blando/tenso, distencin, peristalsis. Nusea, vmito, dolor, diarrea, estreimiento, reflujo, residuo

gstrico (Relacin con alimentos??) Edema Diario Estado/etapa cicatrizacin TA, FC, FR, llenado capilar

Clnica Cambio en medicamentos, terapias Otros diagnsticos

Signos/sntomas de deficiencias (Dermatitis, alopecia, disgeusia,hiporexia, xeroftalmia, gingivitis, petequias, sarpullido, depresin,cansancio, escorbuto) Semanal

Capacidad funcional Estado de nimo, ansiedad, depresin

Va, tipo dieta

Diettica NE/NP: acceso, formulacin, velocidad infusin

Diario Suplementos/Complementos Adecuacin de energa, macro y micronutrimentos

Adaptado de 4,10,12,18,20,26,27,29,38.

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dos del TGI6,7. Otros han mostrado que la argininajunto con cido ascrbico y vitamina A promueven elcierre de heridas de varios tipos, mientras que la glu-tamina y los cidos grasos de cadena corta han mos-trado tener un efecto trfico para el intestino delgadoy grueso8.

La glutamina es uno de los inmunomoduladores

ms estudiados. Dicho aminocido acta comofuente de nitrgeno y energa para los linfocitos y lamucosa intestinal32. Cuando la glutamina es adminis-trada en la NP ha demostrado reducir complicacionespor infeccin, das de hospitalizacin y mortalidaden pacientes crticos, probablemente debido a efectosantioxidantes y al mantenimiento de la integridadintestinal, a la induccin de protenas de choque tr-mico y a que se utiliza como fuente de energa parareplicacin celular35. Un meta-anlisis sobre el uso deglutamina en pacientes crticos, mostr una reduc-cin significativa en complicaciones postoperatoriasy por infeccin, aunque no hubo efecto significativo

en mortalidad, al administrar dosis elevadas (> 0,2g/kg/d) de glutamina parenteral50. Los datos de suple-mentacin con glutamina enteral son menos convin-centes51. Existe alguna evidencia que recomiendacubrir entre un 50-65% del requerimiento energticopara obtener beneficios de alguna formulacin inmu-nomoduladora (Evidencia grado C)35. Las frmulasinmunomoduladoras pueden utilizarse con precau-cin en pacientes con sepsis leve, pero no en pacientescon sepsis grave, o pacientes que no puedan tolerarms de 700 ml/d de frmula enteral (Recomendacingrado B)49.

Estrs y cierre de heridas

Muchas enfermedades como diabetes, cncer, enfer-medad cardiovascular, se han asociado al estrs psico-lgico, debido a su impacto sobre la fisiologa y elcomportamiento humanos. Algunos estudios tambinhan demostrado que el estrs psicolgico causa un

retraso en el proceso de cicatrizacin, una disminucinde la respuesta inmunolgica y un incremento delriesgo de infecciones10,11,52,53 lo cual pudiera afectar eltratamiento de la FEC.

Los efectos fisiolgicos asociado a este hecho esmediado por el sistema nervioso simptico (SNS) y eleje Hipotalmico-Pituitario-Adrenal (HPA) sobre elsistema inmunolgico. El SNS y el eje HPA regulan laproduccin de catecolaminas (adrenalina y noradrena-lina) y hormona adrenocorticotrpica, promoviendoliberacin de glucocorticoides, como cortisol11,52,54. Elaumento de cortisol suprime el anabolismo54 y dismi-nuye la produccin de citocinas proinflamatorias en la

herida, que son quimioatrayentes y necesarios para lafase inflamatoria de la cicatrizacin. Adems, el corti-sol suprime la diferenciacin y proliferacin celular, ymodula la respuesta inmune mediada por Th1, necesa-ria para la fase inicial de cierre11,52 (fig. 3). La activacinsimpatoadrenal modifica directamente la funcin delas plateletas circulantes, y las catecolaminas inducencambios hemodinmicos54.

No se han reportado estudios sobre estrs y cierre defstulas. Algunos estudios han documentado una res-puesta tarda de cicatrizacin (9 das ms tarde que encontroles, con menor concentracin de interleucina 1


Fig. 3.Efecto del estrspsicolgico en la cicatriza-cin11,52.

Estrs psicolgico

Cicatrizacin alterada

Respuesta inmunolgica suprimida

Glucocorticoides,cortisol

Produccin de citocinas:IL-1 , IL-1, IL-6, IL-8, TNF-

Respuesta Th1

Diferenciacin, proliferacin celular

Adrenalina,noradrenalina

Hipotlamo

Eje HPA Depresin, ansiedad Sistema nervioso simptico

Respuestas psicolgicas Sistema nervioso autnomo

Cambios hemodinmicos

Funcin alterada de plateletas circulantes

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(IL-1) en sangre) en mujeres encargadas del cuidado deun paciente con demencia. Por otro lado, las heridasbucales de estudiantes tardaron 40% ms en cerrardurante periodos de estrs acadmico que en periodovacacional. Otros estudios han visto que ante relacio-nes maritales hostiles, el cierre de heridas se retrasa en60%, asociado a menor concentracin de IL-1, IL-6 yTNF- en la herida52.

La ansiedad y depresin, son estresores psicolgicosque se han asociado con alteraciones del proceso decicatrizacin11, y documentado en pacientes con FEC28.

La Asociacin Mdica Britnica propone ante ello,una medicina centrada en el paciente como base ygua del tratamiento, la cual hace nfasis en compren-der las necesidades del paciente, respetar sus valoresy creencias e integrarlos al tratamiento33. Algunosestudios han demostrado la influencia positiva de tc-nicas de reduccin de estrs sobre la disminucin dela presin arterial y el aumento de la tolerancia aldolor33,55. Una revisin sobre intervenciones de relaja-cin en pacientes prequirrgicos, menciona que inter-

venciones sencillas, como la respiracin profunda,puede tener efectos benficos post-ciruga, comomenor reporte de incomodidad, menor uso de analg-sicos, menor tiempo de hospitalizacin, menor pre-sin arterial postoperatoria, menor frecuencia respira-toria y cardiaca, e incluso con menor concentracinde cortisol y adrenalina56.

Agradecimientos

Agradezco el apoyo en la realizacin de este trabajoa la M en C. Otilia Perichart Perera, a la M en C. Elisa

Gmez, y a la Lic. Gabriela Quiroz.

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