FISTULA PERIANAL.docx

8/14/2019 FISTULA PERIANAL.docx

1/16

1

FISTULA IN ANO

PENDAHULUAN

Fistula ani, fistula in ano, atau sering juga disebut fistula perinanal merupakansebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis darikulit perianal. Hubungan ini berupa sebuah traktus yang terbentuk oleh jaringangranulasi. Bukaan primernya terletak pada kanalis anal dan bukaan sekundernyaterletak pada kulit perianalis. Bukaan sekundernya dapat multipel yang berasal darisatu bukaan primer saja. 1,2,3

Apabila tidak ditutup secara permanen dengan tindakan bedah, fistula akantetap terbuka sehingga dapat terinfeksi ulang dari anal atau rektum yang berakibatterbentuknya pus terus menerus. Traktus yang terbentuk oleh abses, dapat jugatidak berhubungan dengan anal atau rektum dan secara definisi disebut sebagaisinus, bukan fistula. 4

Fistula ani adalah bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuhsehingga membentuk traktus akibat inflamasi. Akibat dari keterkaitan inidikatakanlah bahwa abses anorektal dan fistula ani menggambarkan stadium yangberbeda dari suatu keadaan patologis yang berkelanjutan. Abses menggambarkanfase inflamasi akut dan fistula proses kronik. 5,6

Fistula ani suatu kondisi yang telah tergambarkan sebelum mulainya sejarahkedokteran. Pada sekitar tahun 430 sebelum masehi, Hipokrates mengemukakanbahwa fistula ini disebabkan akibat kontusi dari seringnya berkuda atau mendayung.Dia juga orang pertama yang menyarankan penggunaan seton untukpenatalaksanaannya. Usaha mencari penanganan yang tepat telah tercatat dalambuku-buku selama lebih dari 2000 tahun. Bahkan rumah sakit St.Mark di London,dibangun khusus untuk menangani pasien-pasien dengan fistula ani dan kondisirektal lainnya. 7

Sejak jaman Hipokrates itu, sedikit yang berubah mengenai pengertian prosespenyakit ini. Pada 1976, dikemukakan klasifikasi fistula ani yang tetap digunakansecara luas hingga saat ini. Dalam 30 tahun terakhir, banyak penulis telahmempresentasikan teknik-teknik baru dan sejumlah kasus dalam usaha mengurangiangka rekurens dan komplikasi inkontinensia. Walau dengan pengalaman lebih 2500tahun, fistula ani tetap menjadi suatu penyakit bedah yang membingungkan. 3


2/16

2

Suatu hal yang perlu dimengerti bahwa fistula ani bukan kondisi yangmembahayakan jiwa pasien, namun lebih memberi penderitaan akibat pus yangkeluar atau saat defekasi. Dan hal ini juga berujung pada keadaan psikososial daripenderita. 2

ANATOMI

Kanalis anal merupakan bagian akhir dari usus besar dan rektum, yang berawaldari diafragma pelvis yang melewati otot levator ani dan berakhir pada pinggirananal. Kanalis ini mempunyai panjang sekitar 4 cm. Dinding otot dari kanalis analmerupakan kelanjutan dari lapisan otot sirkuler rektum yang kemudian menebal danmembentuk sfingter internal. 5,8

Secara anatomis kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke linea

dentata. Akan tetapi untuk alasan praktis, ahli bedah terkadang mendefinisikankanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke cincin anorektal. Cincinanorektal sendiri teraba saat pemeriksaan rektal sekitar 1-1,5 cm di atas lineadentata. 5,8

Pinggiran anal adalah pertemuan antara anoderm dan kulit perianal. Anodermmerupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal perangkatkulit (folikel rambut, kelenjar sebasea, atau kelenjar keringat). Linea dentata atau

Gambar 1. Anatomi kanalis anal (dikutip dari kepustakaan no.3)


3/16

3

linea pectinata yang merupakan pertemuan mukokutaneus sebenarnya, terletak 1 1,5 di atas pinggiran anal. Terdapat zona transisional atau cloacogenik sebesar 6 12mm di atas linea dentata, yang merupakan peralihan epitel skuamosa anodermmenjadi kuboidal dan kemudian epitel kolumnar. 5,8

Kanalis anal dikelilingi oleh sebuah sfingter eksternal dan internal, yangkeduanya menjalankan mekanisme sfingter anal. Sfingter internal merupakankelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rektum. Juga merupakan ototinvolunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat. Bidang intersfingterikmenggambarkan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rektum. 5,8

Sfingter eksternal merupakan otot volunter berlurik, yang terbagi menjadi tigaputaran bentuk U (subkutaneus, superfisial, dan profunda) namun bekerja sebagaisatu kesatuan. Sfingter eksternal merupakan kelanjutan dari otot-otot levator daridasar pubis, khususnya otot puborectalis. Putaran paling atas terbentuk oleh ototpuborektalis, yang berasal dari pubis. Putaran di tengah terbentuk oleh otot sfingtereksternal superfisial, yang berasal dari ujung coccyx atau ligamentum anococcygeal.Putaran yang paling bawah tersusun oleh lapisan subkutaneus dari otot sfingtereksternal. Otot puborektalis berasal dari pubis dan menyatu pada posterior darirektum. Normalnya sfingter berkontraksi menghasilkan penyudutan 80 dari sudutpertemuan anorektal. 5,8

Dari area setinggi cincin anorectal ke arah distal dan antara otot sfingter internal

dan eksternal, lapisan otot longitudinal rektum menyatu dengan serat dari levatorani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk otot longitudinal conjoined.Serat-serat otot ini, yang dapat memotong bagian bawah dari sfingter eksternaluntuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan pinggiran anal,disebut sebagai corrugator cutis ani. 5

Kolumna Morgagni terdiri dari 8 14 lipatan mukosa longitudinal yang terletaktepat di atas linea dentata dan membentuk kripta analis pada ujung distalnya.Kelenjar-kelenjar rudimenter kecil membuka pada kripta-kripta ini. Saluran darikelenjar-kelenjar ini menembus sfingter internal dan badan dari kelenjar ini terletakpada bagian intersfingterik. 8


4/16

4

EPIDEMIOLOGI

Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 kasus tiap 100.000 populasi. Prevalensipada pria adalah 12,3 tiap 100.000 populasi. Pada wanita, berkisar 5,6 kasus tiap

100.000 populasi. Rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1, yang menggambarkanlebih seringnya penyakit ini pada pria. Umur rata-rata dari penderita fistel ani adalah38 tahun. 3

ETIOLOGI

Fistula ani hampir selalu disebabkan oleh abses anorektal yang mendahului.Kelenjar anal yang terletak pada linea dentata menyediakan jalan bagi organismepatogen untuk mencapai ruang intersfingterik. 6

Namun penyebab lainnya dapat berupa trauma, penyakit Crohn, fisura anal,kanker, terapi radiasi, infeksi actinomycoses, tuberkulosis, dan chlamydial. 6

PATOFISIOLOGI

Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular, yang menjelaskan bahwafistula in ano merupakan abses anorektal tahap akhir yang telah terdrainase danmembentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksimelalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea dentata. Kelenjardapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan penyumbatan

itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapatterjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi. Apabilakripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalamrongga intersfingterik. Abses lama kelamaan akan menghasilkan jalan keluar denganmeninggalkan fistula. 1,9

KLASIFIKASI

Pada kasus-kasus mudah, aturan Goodsall dapat membantu untukmengantisipasi keadaan anatomi dari fistula ani. Aturan ini menyatakan bahwa

fistula dengan bukaan eksternal yang terletak anterior dari garis transversal tengahanus akan mengikuti garis radial lurus menuju linea dentata. Fistulae dengan bukaanposterior dari garis transversal akan mengikuti garis membelok menuju garis tengahposterior. Pengecualian untuk aturan ini bila bukaan eksternal berjarak lebih daritiga sentimeter dari pinggiran anus. Gambaran yang terakhir ini hampir selalu


5/16

5

berasal dari traktus primer atau sekunder dari garis tengah posterior yang konsistendengan abses tapal kuda sebelumnya. 3

Klasifikasi yang paling membantu namun tetap rumit dikemukakan oleh Parks etal. Empat bentuk dasar dari fistula in ano digambarkan dalam klasifikasi ini, yangberdasarkan pada hubungan antara fistula dan otot-otot sfingter.

1) Fistula intersfingterikFistula jenis ini diakibatkan oleh abses perianal. Traktus berjalan di dalam ruangintersfingterik. Jenis juga merupakan tipe yang paling sering dengan kisaran 70%

dari semua fistula in ano. Pada fistula intersfingterik juga dapat didapatkansebuah traktus buntu yang tinggi dengan arah ke atas dari ruang intersfingterikmenuju ruang supralevator. Bukaan eksternalnya biasanya pada kulit perianalyang dekat dengan pinggiran anal. 1,5,6

2) Fistula TranssfingterikMerupakan fistula kedua yang tersering, mencakup 23% dari semua fistula yangdidapatkan. Umumnya hasil dari abses ischiorektal. Traktus fistula berjalan dariruang intersfingterik melewati sfingter eksternal, menuju ke dalam fossa

ischiorektal, dan kemudian berakhir pada kulit. Ketinggian traktus melewatisfingter eksternal agak bervariasi. Fistula transsfingterik dapat melibatkan hampirseluruh sfingter eksternal atau hanya bagian superfisialnya saja. Fistula jenis ini juga dapat mempunyai traktus buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks darifossa ischiorectal atau dapat memanjang melalui otot levator ani dan ke dalampelvis. 1,5,6

Gambar 2. Penampang yang menunjukkan Goodsalls rule(dikutip dari kepustakaan no. 7)


6/16

6

3) Fistula SuprasfingterikFistula jenis ini diakibatkan oleh abses supralevator dan mencakup 5% dari semua jenis fistula. Traktus berjalan di atas dari puborektalis setelah naik seperti absesintersfingterik. Traktus kemudian berbelok ke arah bawah lateral menuju sfingtereksternal dalam ruang ischioanal dan kulit perianal. Traktus buntu dapat jugatimbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda. 1,5,6

4) Fistel EkstrasfingterikMerupakan jenis yang paling jarang dan hanya 2% dari semua fistula. Pada jenisini traktus terdapat di luar dari kompleks sfingter. Traktus berjalan dari rektum diatas dari levator ani dan melewatinya untuk menuju ke kulit perianal via ruangischioanal. Fistul ini dapat terjadi akibat penetrasi benda asing pada rektumdisertai drainase melalui levator, akibat cedera penetrasi pada perineum, akibatpenyakit Crohn, atau kanker serta penatalaksanaannya. Akan tetapi, penyebabyang paling sering mungkin akibat iatrogenik sekunder setelah pemeriksaan yangterlalu berlebih saat operasi fistula. 1,5,6

Gambar 3. Fistula intersfingterik, fistula transfingterik, danfistula transfingterik yang memanjang ke atas(dikutip dari kepustakaan no. 7)


7/16

7

MANIFESTASI KLINIK

Umumnya, gejala utama yang tersering adalah keluarnya pus seropuruluen yangmengiritasi kulit di sekitarnya dan menyebabkan perasaan tidak enak. Terkadanganamnesis mengatakan gejala ini sudah menahun. Abses perianal yang rekurensmenyarankan adanya fistula ani. Selama bukaannya cukup besar untuk pus keluar,maka nyeri belum menjadi gejala. Tapi bila bukaan tersumbat maka nyeri akantimbul meningkat hingga pus dapat keluar. Biasanya bukaan hanya soliter, terletak3,5 4 cm dari anus, memberi gambaran elevasi kecil dengan jaringan granulasiwarna merah pada mulut lubang. Bila elevasi ditekan akan keluar pus. Pada fistulasederhana atau superfisial, traktus dapat teraba sebagai jalinan yang keras. 5

Terkadang terjadi penyembuhan superfisial yang kemudian menyebabkan pusterakumulasi dan abses terbentuk kembali. Abses kemudian akan pecah lagi melaluilubang yang sama atau lubang baru. Oleh sebab ini terkadang ditemukan dua ataulebih bukaan eksternal, yang biasanya terkelompok bersama pada sisi kiri ataukanan dari garis tengah pantat. Tapi bila kedua fossa ischiorektal terkait makabukaan akan terlihat pada kedua sisi. 5

DIAGNOSIS

Dengan keluhan yang beragam dan hampir serupa dengan beberapa penyakitlain. Maka penegakan diagnosis fistula ani membutuhkan anamnesis yang terperinci,pemeriksaan fisik yang mendetail, serta dengan bantuan pemeriksaan penunjang. 3

Gambar 4. Fistula suprasfingterik, fistula ekstrasfingterik, dan fistulatapal kuda (dikutip dari kepustakaan no.7)


8/16

8

Dari anamnesis pasien dengan fistula ani, keluhan-keluhan yang sering adalahpengeluaran pus dari lubang pantat, nyeri pada daerah pantat, bengkak,perdarahan, diare, ekskoriasi kulit pantat, dan lubang yang terlihat di daerah dekatlubang pantat. 3

Pada riwayat penyakit terdahulu dapat ditemukan hal-hal penting sepertiriwayat inflammatory bowel disease , diverticulitis, radiasi untuk kanker prostat ataurektal, terapi steroid, infeksi HIV. Perlu juga ditanyakan mengenai ada tidaknya nyeriperut, kehilangan berat badan yang berarti, serta perubahan dari pola defekasi. 3

Pemeriksaan fisik yang mendetail merupakan cara diagnosis yang paling pentingdan tepat pada fistula ani. Pemeriksa harus memeriksa keseluruhan perineum untukmencari bukaan eksternal yang akan tampak seperti sinus terbuka atau elevasi

jaringan granulasi. Pada rectal touche dapat ditemukan traktus fibrosa atau uliran dibawah kulit. Pengeluaran pus secara spontan dapat terlihat atau terjadi saatpenekanan dengan jari tangan. 3,5

Anoskopi harus dilakukan untuk mengidentifikasi bukaan internalnya. Pemeriksaharus menentukan hubungan antara cincin anorektal dan posisi dari traktus sebelumpasien direlaksasi dengan anestesi. Proctoskopi atau sigmoidoskopi fleksibeldilakukan untuk menyingkarkan lesi lainnya atau inflammatory bowel disease . Probe fistula dimasukkan ke dalam traktus fistula untuk menentukan arah dan bukaaninternalnya. Namun tidak selalu probe dapat tembus keluar dari bukaan

internalnya. 3,5

Gambar 5. Beragam jenis probe fistula yang digunakan(dikutip dari kepustakaan no. 7)


9/16

9

DIAGNOSIS BANDING

Ada beberapa kelainan yang harus dipertimbangkan sebagai diagnosis bandingfistula anal. Hidradenitis supuratif, yang dibedakan dengan adanya bukaan kulit

perianal yang multipel dan penampakan kulit sekitar seperti jaket kulit. Sinuspilonidal dengan ekstensi perianal dan kista sebasea perianal yang terinfeksi jugaharus dipertimbangkan. Penting juga untuk menyingkirkan fistula yang berhubungandengan kolitis ulseratif dan penyakit Crohn. Divertikulitis dari colon signmoid denganperforasi dan fistulasasi dari perineum serta Kanker rektal yang rendah, yang dapatmemberi gambaran fistula pada perineum. 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- LaboratoriumTidak diperlukan pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk penyakit ini.

Yang biasa dilakukan hanya pemeriksaan preoperatif sesuai umur dankomorbiditas. 3

- PencitraanPemeriksaan radiologi bukanlah pemeriksaan rutin untuk evaluasi fistula.

Pemeriksaan dilakukan untuk membantu saat dari bukaan primer/internal sulitdiidentifikasi atau pada kasus fistulae rekuren atau fistulae multipel untukmengidentifikasi traktus sekunder atau bukaan primer yang terlewatkan. 3

Fistulografi dapat dilakukan dengan menginjeksi zat kontras melalui bukaan

internal yang kemudian diikuti dengan x-ray anteroposterior, lateral, dan oblikuntuk melihat jalannya traktus fistula. Prosedur ini mempunyai tingkat akurasi16-48 % dan membutuhkan kemampuan untuk memvisualisasi bukaan internal.Jaringan granulosa dan materi purulen di dalam traktus fistula seringkalimengobstruksi aliran kontras menuju perpanjangan fistula sehingga dapatmemberikan gambaran yang salah. Yang lebih menambah kesulitan adalah tidakadanya patokan anatomis dalam melihat fistula pada pemeriksaan ini. 1,3,6

Gambar 6. Hasil fistulogram tampak anteroposterior(dikutip dari kepustakaan no.7)


10/16

10

CT-scan yang dilakuan dengan kontras intravena dan rektal merupkanmetode noninvasif untuk melihat ruang perirektal. Pemeriksaan ini sangatberguna untuk mengidentifikasi abses-abses anorektal dengan letak dalam, tapi jarang digunakan sebagai evaluasi preoperatif fistula ani. CT-scan mempunyairesolusi yang kurang baik dalam memberi gambaran jaringan lunak sehingga sulitmemberikan gambaran fistula berkaitan dengan otot otot levator dan sfingterkhususnya pada potongan aksial. 1,3,6

USG endoanal dilakukan untuk menentukan hubungan antara traktus primerdengan sfingter anal, untuk menentukan apakah fistula sederhana ataukompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer.Transduser dimasukkan ke dalam kanalis analis kemudian hidrogen peroksidadapat dimasukkan melalui bukaan eksternal. USG endo anal memberikangambaran yang baik dari daerah anal dan sangat akurat dalam mengidentifikasipengumpulan cairan dan traktus fistula. Akan tetapi identifikasi dari bukaaninternal masih sukar. Bahkan dengan penggunaan hidrogen peroksida yangmasih sering terasa agak sulit. Pada beberapa penelitian, pemeriksaan ini 50%lebih baik dalam menemukan bukaan internal yang sulit daripada pemeriksaanfisik saja. 1,3,6

MRI mempunyai resolusi jaringan yang bagus dan kapabilitas multiplanarsehingga sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktusfistula. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hasil MRI 80-90% mendekatipenemuan saat operasi. Hal ini membuat MRI menjadi pilihan utama dalammengidentifikasi fistulae yang kompleks. Walaupun terlihat lebih baik daripadaUSG dalam mengevaluasi fistula ani, namun USG lebih murah dan dapatdigunakan saat operasi sedang berlangsung dalam kamar operasi. 1,3

PENATALAKSANAAN

Prinsip umum dalam penanganan bedah fistula ani adalah untuk menghilangkanfistula, mencegah rekurens, dan untuk memelihara fungsi sfingter. Keberhasilanbiasanya ditentukan oleh identifikasi bukaan primer dan memotong otot dengan

jumlah yang paling minimal. 6

Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi bukaan saatberada di kamar operasi: 6

1. Memasukkan probe melalui bukaan eksternal sampai ke bukaan internal,atau sebaliknya.


11/16


12/16

12

dikuretase serta dikirim untuk evaluasi patologis. Probe yang lembut dimasukkanuntuk mengidentifikasi adanya traktus buntu yang tersembunyi atau adanyapemanjangan. Bila ada, dilanjutkan dengan insisi untuk membuka. 6

Pada daerah yang rendah di anus, sfingter internal dan subkutaneus sfingtereksternal dapat dibelah pada sudut yang tepat dari jaringan di atas tanpamengganggu kontinensia. Tapi hal ini tidak berlaku apabila fistulotomi dilakukananterior pada pasien wanita. Apabila lajur traktus terletak tinggi dari mekanisme

sfingter, maka pemasangan seton harus dilakukan. 3

Seton dapat berupa benda asing apapun yang dapat dimasukkan ke dalamfistula untuk mengelilingi otot sfingter. Materi yang sering digunakan adalah suteraatau bahan lain yang tidak terserap, karet, kateter silastik. Seton dapat digunakansecara tunggal, dikombinasikan dengan fistulotomi, atau digunakan secara bertahap.Penggunaannya sangat berguna pada pasien dengan kondisi-kondisi berikut: 3

- Fistulae yang kompleks (transsfingterik tinggi, suprasfingterik,extrasfingterik atau multipel fistulae

- Fistulae rekuren setelah fistulotomi- Fistulae anterior pada pasien wanita- Tekanan sfingter yang buruk pada preoperatif- Pasien dengan penyakit Crohn atau dengan imunosupresi

Gambar 8. Fistulotomi (dikutip darikepustakaan no. 7)


13/16

13

Penggunaan seton mempunyai dua tujuan selain memberikan identifikasi visualterhadap banyaknya otot sfingter yang terlibat. Yang pertama untuk mengalirkandan memajukan fibrosis dan kedua untuk memotong fistula. Penggunaannya dapatsatu tahap atau dua tahap. 3

Penggunaan satu tahap ( cutting seton) dilakukan dengan memasukkan seton kedalam traktus fistula sekitar sfingter eksternal yang dalam setelah membelah kulit,

jaringan subkutaneus, otot sfingter interna, dan subkutaneus otot sfingter eksterna.

Seton kemudian diikat dan diamankan dengan ikatan sutera yang berbeda. Denganberjalannya waktu, fibrosis akan muncul di atas dari seton seiring denganpemotongan otot sfingter oleh seton yang akhirnya mengeluarkan traktus tersebut.Seton diperkuat tiap kunjungan poliklinik sampai dilepas yaitu 6 8 minggukemudian. Cutting seton dapat juga digunakan tanpa berbarengan denganfistulotomi. 3

Penggunaan dua tahap ( draining/fibrosing ) dilakukan dilakukan denganmemasukkan seton ke dalam traktus fistula sekitar sfingter eksternal yang dalam

setelah membelah kulit, jaringan subkutaneus, otot sfingter interna, dansubkutaneus otot sfingter eksterna. Tidak seperti cutting seton , seton dibiarkanlepas untuk mengosongkan ruang intersfingterik dan memajukan fibrosi pada ototsfingter yang dalam. Ketika luka superfisial telah sembuh sempurna ( 2 3 bulankemudian), otot sfingter yang masih dilingkari seton dibelah. 3

Gambar 9. Penggunaan seton (dikutipdari kepustakaan no. 7)


14/16

14

Saat fistulotomi tidak tepat, sebagai contoh pada pasien wanita dengan fistulaanterior, pasien dengan inflammatory bowel disease , pada pasien dengan fistulatransfingterik dan suprasfingterik, begitu juga dengan pasien yang telah menjalanioperasi sfingter sebelumnya, dan fistula kompleks, maka penggunaan anorectaladvancement flap disarankan. Keuntungan dari teknik ini termasuk reduksi dariwaktu penyembuhan, reduksi dari rasa tidak nyaman, kurangnya deformitas darikanalis anal, dan kurangnya kerusakan tambahan pada otot sfingter karena tidak adaotot yang dibelah. Setelah identifikasi, bukaan internal dieksisi. Kemudian bukaaneksterna diperbesar untuk memudahkan drainase. Lipatan tebal dari mukosa rektal,submukosa, dan sebagian sfingter interna diangkat. Bukaan internal yang tersisaditutup dengan jahitan mudah serap. Lipatan kemudian ditarik sampai 1 cm dibawah bukaan internal. Ujung bukaan yang mengandung jaringan fistula dieksisi danlipatan dijahit dengan jahitan mudah serap sambil menjaga garis jahitan otot danmukosa tidak bertumpang tindih. Dasar dari lipatan harus dua kali lebar bagian atasuntuk menjaga aliran darah yang baik. Keberhasilan dilaporkan pada 90% pasien. 6

Saat ini penggunaan lem fibrin sebagai penatalaksanaan tunggal maupunkombinasi dengan advancement flap telah digemari. Penggunaannya menarikkarena pendekatan noninvasif yang tidak berisiko inkontinensia. Apabila gagal,dapat diulang beberapa kali tanpa mengganggu kontinensia. Serupa denganfistulotomi, jalur fistula diidentifikasi dengan bukaan interna dan eksternanyadikuret. Kemudian lem fibrin diinjeksikan ke dalam traktus fistula melalui konektor-Yhingga seluruh traktus terisi dan lem dapat terlihat keluar pada bukaan interna.

Gambar 10. Mucosal advancement flap (dikutip dari kepustakaan no.7)


15/16

15

Secara pelan, kateter injeksi ditarik sehingga seluruh traktus terisi. Lem fibrin sedangdipertimbangkan untuk menjadi terapi lini pertama untuk fistula ani kompleks. 6

Setelah operasi pilihan dilakukan, pasien diberikan diet normal, obat pengumpul

feces, dan analgesik non codein. Pasien diberi instruksi sitz bath secara rutin untukmenjaga higienitas perianal. Pasien dievaluasi dengan interval 2 minggu untukmenjaga penyembuhan terjadi dari dalam traktus. Jaringan granulasi dapatdikauterisasi dengan nitrat perak dan batang kapas digunakan untuk memeriksakedalaman agar penyembuhan yang secukupnya tetap jalan. Pada operasiadvancement flap , kateter foley dilepas sehari setelah operasi. Dan disarankanuntuk menjaga pasien dengan terapi intravena dan tanpa nutrisi oral untukmenginjinkan penyembuhan yang adekuat dari flap. 6

KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasiyang dapat langsung terjadi antara lain: 3

- Perdarahan- Impaksi fecal- Hemorrhoid

Komplikasi yang tertunda antara lain adalah:

- InkontinensiaMunculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yangterpotong, khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letaktinggi dan letak posterior. Drainase dari pemanjangan secara tidak sengajadapat merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebihbanyak. Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus dapat tidakrapat menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feces. Risiko ini jugameningkat seiring menua dan pada wanita. 3,6

- RekurensTerjadi akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer ataumengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas atau ke samping. Epitelisasidari bukaan interna dan eksterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebabpersistennya fistula. Risiko ini juga meningkat seiring penuaan dan padawanita. 3,6


16/16

16

- Stenosis analisProses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis anal. 3,6

- Penyembuhan luka yang lambat

Penyembuhan luka membutuhkan waktus 12 minggu, kecuali ada penyakitlain yang menyertai (seperti penyakit Crohn). 3,6

PROGNOSIS

Prognosis dari penyakit ini sangat baik setelah sumber infeksi dan fistulateridentifikasi. Fistula akan menetap bila tidak didrainase dengan benar. Dengantindakan yang tepat dan mengikuti anjuran yang, maka prognosis dari fistula anibaik. Komplikasi pun dapat terhindarkan. 9

Pada pasien yang telah menjalani fistulotomi standar, dilaporkan angkarekurensnya berkisar antara 0-18% dan angka inkontinensia antara 3-7%. Pasienyang menjalani penggunaan seton, angka rekurensnya 0-17% dan angkainkontinensia antara 0-17%. Sedangkan yang menjalani advancement flap , angkarekurensnya berkisar antara 1-10% dan angka inkontinensia antara 6-8%. 3

FISTULA PERIANAL.docx

Documents

Transcript of FISTULA PERIANAL.docx