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 INDICE FISTULA ENTEROCUTÁNEA 1. DEFINICIÓN 1 2. CLASIFICACIÓN 2 2.1. De acuerdo a su trayecto: 2 2.2. De acuerdo a su ubicación: 2 2.3. De acuerdo a su ubicación topográfica : 2 2.4. Con relación al debito: 2 3. ETIOLOGÍA 3 4. FISIOPATOLOGÍA 5 4.1. Perdida del contenid o gastrointestinal 5 4.2 . Problemas cutá neos: 5 4.3. Infección: 5 4.4 . Problemas vas culares: 6 4.5. Problemas respiratorios: 6 4.6. Compl icaciones iatrogénica s: 6 5. DIAGNOSTICO 6 5.1. Fist ulog rafía 7 5.2. Radiografía de transito del tubo digestivo (transito baritado) 7 5.3. Colon por enema: 7 5.4. Endoscopia: 7 5.5. Ecografía: 7 5.6. TAC: 7 5.7. Pielogafia intravenosa (descendente) y pielograma retrogrado: 7 5.8 . Estudios con isot opos : 7 6. TRATAMIENTO 8 Control De La Fistula: Protección De La Piel: 8 Nutrición: 9 Manejo de la sepsis: 9 Tratamiento de las fistulas: 9

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INDICE

FISTULA ENTEROCUTÁNEA

1. DEFINICIÓN 12. CLASIFICACIÓN 2

2.1. De acuerdo a su trayecto: 2

2.2.De acuerdo a su ubicación: 2

2.3. De acuerdo a su ubicación topográfica: 2

2.4. Con relación al debito: 2

3. ETIOLOGÍA 3

4. FISIOPATOLOGÍA 54.1. Perdida del contenido gastrointestinal 5

4.2. Problemas cutáneos: 5

4.3. Infección: 5

4.4. Problemas vasculares: 6

4.5. Problemas respiratorios: 6

4.6. Complicaciones iatrogénicas: 6

5. DIAGNOSTICO 65.1. Fistulografía 7

5.2. Radiografía de transito del tubo digestivo (transito baritado) 7

5.3. Colon por enema: 7

5.4. Endoscopia: 7

5.5. Ecografía: 7

5.6. TAC: 75.7.Pielogafia intravenosa (descendente) y pielograma retrogrado: 7

5.8. Estudios con isotopos: 7

6. TRATAMIENTO 8Control De La Fistula: Protección De La Piel: 8

Nutrición: 9

Manejo de la sepsis: 9

Tratamiento de las fistulas: 9

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Tratamiento quirúrgico: 10Procedimientos indirectos: 10Procedimientos directos: 10

7. CUIDADOS DE ENFEMRERIA 108. BIBLIOGRAFIA 11

FISTULA ENTEROCUTÁNEA

9. DEFINICIÓN

Según Irving M. se denomina fistula a untrayecto cuyas paredes están formadas,generalmente, por tejido de granulación yque comunica dos superficies revestidas de

epitelio. 

Feldman M. afirma que es una conexiónanormal entre un órgano, un vaso o elintestino y otra estructura.

Mientras tanto, el Word ReferenteDiccionario Español indica que la fistula es un conducto anormal, ulcerado yestrecho que se abre en la piel o en las membranas mucosas, y que no se cierrasolo.

Por lo tanto, concluyo que la mejor manera de definir este trayecto es la conexiónpatológica entre dos superficies epitelizadas y que estas no se cierran solas.

Estas conexiones pueden ser mención de las estructuras que conecta (colovesical,gastrocolica, enterocutanea).

Pueden ser internas o externas. Las internas, dosvísceras huecas o espacios potenciales y no seincluyen en este trabajo. Si la comunicación seproduce entre una viscera y la piel se denominafistula externa o enterocutánea. Ocasionalmentese combinan ambos tipos y se constituyen una

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fistula mixta. Generalmente, las fistulas son el producto de traumas o cirugías, perotambién pueden resultar de infecciones o inflamaciones.

La enfermedad intestinal inflamatoria, como la colitis ulcerativa o la enfermedad de

Crohn, es un ejemplo de una enfermedad que conduce a la formación de fistulasentre dos asas intestinales (fistulas entero-entérica) o entre el intestino y la piel(fistula enterocutánea). Asimismo, un trauma puede llevar a la formación de fistulasentre arterias y venas (fistulas arteriovenosas).

Su mortalidad en general es alta, varía entre una y otra así tenemos:

Colon: 5% mortalidadDuodenal: 30% mortalidadPancreática: 50% mortalidad

La muerte ocurre generalmente por:

 Alteraciones hidroelectroliticas importantes por fistulas de alto debito, donde lareposición es difícil de lograr.

Desnutrición: Disminuye absorción de contenido intestinal y disminuyen lasproteínas.

Sepsis local o sitemica: Agregado al componente metabolico hipercalorico.

Dificulta el manejo antibiótico y aumenta la morbimortalidad.

10. CLASIFICACIÓN

Las fistulas enterocutaneas pueden clasificarse de diversas maneras: 

10.1. De acuerdo a su trayecto: pueden ser simples o complejas según tengan unacomunicación directa con la piel o conmuchos trayectos o incluso desembocar enun absceso o cavidad.

10.2. De acuerdo a su ubicación: en el tubodigestivo puede ser terminales o laterales.En las primeras, no hay continuidadintestinal o prácticamente no existe (son lesiones de tratamientoexclusivamente quirúrgico). Las laterales, de mejor pronostico, se originanen defectos parciales del tracto gastrointestinal.

10.3. De acuerdo a su ubicación topográfica: podrán ser: esofágicas,gástricas, duodenales, yeyuno-ileales, y de intestino grueso.

10.4. Con relación al debito: se clasifican en:

a) Debito escaso: menor a 200 ml.b) Debito moderado: entre 200-500 ml.

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c) Debito abundante: mayor a 500ml.

Todas en 24 horas, las de alto debito se asocian con una mayor morbilidad ymortalidad y muestran menos tendencia al cierre espontaneo, así como en

general, se originan en zonas proximales del intestino delgado.Se debe saber las fistulas mientras más proximal es el asa que las genera,mayores son las pérdidas, ósea mayor el debito, y que en la mayoría de los casosmientras mayor sea el debito:

a) Mas incontrolable la perdida.b) Más difícil proteger la piel.c) Más difícil de cerrar.d) Mayor posibilidad de complicaciones.

11. ETIOLOGÍA

Las fistulas que tienen su origen en el tracto digestivo pueden formarse por diferentes mecanismos:

11.1. Fistulas congénitas: son consecuencia de errores en el desarrolloprenatal. Son raras. Se deben a la falla de obliteración del conductoonfalomesenterico, que determina la producción de una fistula que apareceen el ombligo. Cuando se produce la obliteración incompleta del conductovitelino, suele persistir solo el extremo intestinal, dando lugar al divertículo deMeckel. Raras veces, todo el conducto se mantiene permeable y forma unafistula externa. El diagnostico se realiza al observarse la emisión de heces através del ombligo.

11.2. Fistulas adquiridas: pueden ser provocadas por múltiples causas, peroen la gran mayoría de los casos existe un componente infeccioso añadido quelas produce o mantiene. Las podemos dividir según su mecanismo deformación en:

11.2.1. Fistulas traumáticas: los traumatismos penetrantes que interesanuna o más vísceras pueden probar fistulas enterocutáneas, como por ejemplo las heridas de arma blanca o por armas de fuego. Asimismo,los traumatismos cerrados que lesionan el duodeno o el páncreaspueden ocasionar abscesos retroperitoneales que al abrirse en otravíscera o al exterior dan lugar a trayectos fistulosos. En este apartadopodemos incluir las fistulas provocadas por cuerpos extraños queactúan desde el interior del tubo digestivo debido a la deglución deespinas de pescados, mondadientes u objetos metálicos, o por laerosión producida en el intestino por mallas de polipropileno.

11.2.2. Fistulas inflamatorias: en el pasado antes advenimiento de laanestesia general y los antibióticos, eran la manifestación final de un

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plastrón por colecistitis agua, diverticulitis, hernia estrangulada oapendicitis que se fijaba a la pared del abdomen abriéndose a la piel,estableciéndose la fistula. En este apartado se incluyen además lasfistulas asociadas a la enfermedad de Crohn. Las mismas pueden ser 

de dos tipos:

a) Uno se origina a partir de una sutura digestiva hecha sobre tejidosano y por tanto no se diferencia del resto de las fistulaspostoperatorias (tipo II)

b) El otro tiene su punto de partida en una zona enferma (tipo I. lasinfecciones por amebiasis, actinomicosis, coccidiodomicosis,tuberculosis y salmonella han sido implicadas también en eldesarrollo de fistulas intestinales.

11.3. Fistulas neoplasicas: se deben habitualmente a un carcinoma que actúapor invasión directa o bien por obstrucción con perforación proximal yformación de un absceso con posterior exteriorización a través de un orificiofistuloso.

11.4. Fistulas pos radioterapia: las radiaciones ionizantes lesionan másintensamente a la mucosa que a los otros tejidos del tubo0 digestivo, sinembargo, dependiendo de la dosis y la periodicidad, pueden llegar aproducirse alteraciones vasculares (endarteritis obliterante y endoflebitis) queocasionan isquemia, favoreciendo por tanto la contaminación bacteriana yfistulización.

11.5. Fistulas postoperatorias: constituyen el grupo más común y representanentre el 85 al 90 % de series diversas. Aparecen en el 0,5 al 2% de lasintervenciones del abdomen. Comunican con la piel pues herida quirúrgicapermite una rápida emigración hacia la superficie siguiendo el trayecto de undrenaje, o a través de la herida de la laparotomía.

El procedimiento original más frecuente es una emergencia, una re operaciónpor obstrucción, una peritonitis postoperatoria, o una cirugía electiva coninesperada en el postoperatorio y son ocasionadas por lesiones involuntariase inadvertidas del intestino en el curso del acto quirúrgico o por dehiscenciade una sutura intestinal.

Podemos nombrar como factores predisponentes relacionados con la técnicaquirúrgica a los siguientes:

Uso de capitonaje en el cierre de laparotomías

Empleo de prótesis no reabsorbibles directamente sobre la viscera paracubrir defectos parietales.

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Tubos drenajes o cuerpos extraños en la cavidad (gasas) que dificultenla cicatrización o erosionen la pared intestinal

Deficiente relajación anestésica.

Técnica quirúrgica defectuosa.

Estrategia quirúrgica inadecuada.

Por otra parte, cabe considerar los factores relacionados con el estado delpaciente a saber:

Desnutrición

Hipoproteinemia

 Anemia

Neoplasias

Qimio y radioterapia

Uso prolongado de corticoides

Diabetes

Drogas inmunosupresoras.

Por último, suelen condicionar el desarrollo de fistulas postoperatoriasfactores locales como:

a) Sutura sobre paredes con procesos inflamatorios (enfermedaddiverticular, Crohn) o neoplasicos.

b) Irradiación previa del intestino, suturas isquemiantes o sobre cabosdesvascularizados.

c) Infección perianastomotica en el periodo postoperatorio precoz,obstrucción distal y defectuosa limpieza mecánica intestinal.

Cabe la reflexión, el operado del tubo digestivo depende de la anastomosis,de allí lo de estrategia quirúrgica adecuada y saber cuándo se debe postergar su confección.En el pasado la causa más común de fistulas externas era la extensiónespontanea de enfermedades intraabdominales a través de la paredabdominal (por ejemplo neocrosis de una hernia estrangulada, la extensión deun carcinoma de colon o la perforación de un empiema vesicular). En laactualidad las causas más frecuentes de fistulización externa son las

intervenciones quirúrgicas (amplia mayoría) y la enfermedad de Crohn.

12. FISIOPATOLOGÍA

Las fistulas enterocutaneas ocasionan diversostrastornos que pueden poner en peligro la vida delenfermo. Los podemos sistematizar de la siguienteforma: 

12.1. Perdida del contenido gastrointestinal:

las secreciones de las glándulas salivales, elestómago, el duodeno, el páncreas, el hígado y

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el intestino delgado suman un total de 8 a 10 litros por día. Este líquido es ricoen sodio, potasio, cloro y bicarbonato. El grado de depleción de volumen y dedesequilibrio electrolítico dependen del nivel del intestino en que la fistulaasienta y del debito de la misma. Las anormalidades más comunes

encontradas son:

a) Depleción volumétrica.b) Hipopotasemia.c)  Acidosis metabólica.

Por otro lado el déficit de absorción de los nutrientes que se pierden originaalteraciones nutricionales globales o déficit vitamínicos.

12.2. Problemas cutáneos: las secreciones digestivas, por su contenidoenzimático, su pH y el contenido de bacterias, al actuar sobre la pielocasionan una ulceración con maceración y celulitis que producen unaconsiderable incomodidad a los pacientes.

12.3. Infección: la presencia de un cierto grado de infección es inevitable enlas fistulas externas.

La mayoría aparecen luego de la contaminación de un espacio normalmenteestéril por bacterias gastrointestinales. El absceso no solo puede causar fistula sino que también puede ser una complicación de ella. La sepsis

abdominal no controlada puede llevar a la bacteriemia y a la infección desitios adyacentes o distantes. La extensión local suele producir la infección deheridas operatorias; la siembra a distancia produce otros problemas, como losabscesos esplénicos, hepáticos y endocarditis. La desnutrición suelepredisponer al paciente a los episodios reiterados de sepsis sistémicas.Puede decirse que la infección incontrolada es hoy la principal causa demuerte en estos enfermos.

12.4. Problemas vasculares: la digestión enzimática y la erosión de grandesvasos puede llevar a una hemorragia masiva. La forma lenta de pérdida

sanguínea es la más común y se produce por el babeo crónico de un trayectofistuloso friable. La inmovilización favorece la enfermedad trombo embolicavenosa.

12.5. Problemas respiratorios: la mal nutrición, la sepsis, el dolor, y lapresencia de derrames pleurales dificultan la función respiratoria.

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12.6. Complicacionesiatrogénicas:al tratarse de

pacientes queprecisaninternacionesprolongadas yque sonsometidas anumerosas yagresivas

practicas medicas, es de esperar que sufran diversas complicacionesrelacionadas con las terapéuticas aplicadas.

13. DIAGNOSTICOLos pacientes con fistulas enterocutaneas suelen mostrar la salida evidente decontenido intestinal o gases a través de un orificio anormal o de una incisiónutilizada para un operación reciente.

Las fistulas externas precoces presentaran un cuadro abdomen agudopostoperatorio inflamatorio acompañado de íleo y la salida por la herida de materialpurulento y luego intestinal. Si el proceso se bloquea se mantendrá una conductaexpectante, si es generalizado o acompañado de evisceración deberá operarse.

Otros enfermos debutan con un absceso con evacuación de abundante materialpurulento que pueden enmascarar la presencia de la fistula al hacer pensar en unainfección de la herida. Si el drenaje persiste y el diagnostico de fistula es dudosodebe recibir carbón o índigo carmín por boca para luego observar si esosmateriales aparecen en el drenaje o por la herida. Su aparición confirma lapresencia de una fistula enterocutanea.

Los estudios diagnósticos deben ser planeados no solo para establecer lapresencia y localización de la fistula sino también su posible etiología. Se aconsejala siguiente metodología de estudio:

13.1. Fistulografía: apunta a determinar:

a) El sitio de origen.b) La continuidad intestinalc) Si hay obstrucción distal.d) Estado del intestino alrededor de la fistula.e) Si existe cavidad abscedada asociada.

Se utiliza material de contraste hidrosoluble. Si el trayecto y orificio externo es

pequeño se inyecta a través de una sonda fina, si es grande a través de una

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sonda de Foley que evita el reflujo. La inyección de contrate debe realizarse enforma lenta, sin excesiva presión y bajo control radioscópico.

13.2. Radiografía de transito del tubo digestivo (transito baritado): para

precisar el estado de las asas tanto proximales como distales, determinar patología asociada y la longitud del intestino restante.13.3. Colon por enema: para asegurar la integridad de la luz y detectar 

neoplasias y/o fistulas asociadas.

13.4. Endoscopia: los estudios endoscópicos (fibroendoscipia digestiva alta,fibrocolonoscopia, citoscopia, ERCP) serán necesarios cuando se debacertificar por anatomía patológica la naturaleza de algunas lesiones. Lacolangiografia endoscópica es de elección en las fistulas bilio-pancreaticas.

13.5.

Ecografía: para detectar cavidades abscedadas es un método barato,no invasivo, fácil de repetir y de buen rendimiento. Puede usarse para punción ydrenaje de abscesos.

13.6. TAC: se utiliza como diagnostico y como terapéutica por la posibilidadde realizar drenajes percutáneos de focos sépticos.

13.7. Pielogafia intravenosa (descendente) y pielograma retrogrado: sonvaliosos si se sospecha compromiso urinario (fistulas nefrentericas).

13.8. Estudios con isotopos: los rastreos diferidos con HIDA marcado conTc99m pueden ofrecer algunas ventajas diagnosticas sobre radiografíaconvencional en ciertas fistulas enterocutaneas proximales.

Es importante implementar los estudios a la brevedad, en la medida que serecupere y estabilice el enfermo, y de acuerdo a la infraestructura disponible (serecalca la necesidad de hospitales de alta complejidad para la atención de estosenfermos).

14. TRATAMIENTO

El paciente que presenta una fistulanenterocutanea puede mostrar. Diferentes y graves problemas:

La sepsis

La depleción volumétrica

La acidosis

Los desequilibrios electrolíticos

La desnutrición.

Todas estas condiciones requieren un tratamiento urgente y agresivo.

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Las llaves para el manejo exitosos son:

a) Obtener control de la fistula

b) Combatir la sepsis

c) Desde el comienzo mantener un adecuado control nutricional

La estrategia terapéutica apunta a:

a) Corregir la bulimia y compensar el balance hidroeléctrico

b) Drenaje de abscesos de acceso fácil para el control de lqa fistula

c) Protección d la piel

d) Comenzar la nutrición parenteral total

e) Posibilidad de realizar alimentación enteral

f) Investigación de focos sépticos

g) Mantener un aporte calórico adecuado

h) Tratamiento quirúrgico

Control De La Fistula: Protección De La Piel:

Tan pronto como se reconoce la fistula se debe proteger la piel. Hay que evitar lacolocación de apósitos, compresas, pañalones que mantiene la humedad ymaceran la piel.

La falta de recolección de material produce el derramamiento de líquidosintestinales o biliares que favorece la formación de escaras en zonas de decúbito.

Se utiliza para la protección de la piel:

Pasta de Baraya

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Pasta de Aluminio

Crema de Oxido de Zinc

Tintura de Benjuí

Barniz Marino

Nutrición:

La terapéutica nutricional apunta a cubrir las necesidades basales, el consumoenergético adicional y sus necesidades plásticas. En forma ideal los pacientes

deben recibir de 3000 a 5000 calorías no proteicas por día, junto con 100 a 200grs.De aminoácidos. El apoyo nutricional puede ser provisto por vía parenteral oenteral.

Manejo de la sepsis:

Se debe sospechar el diagnostico de foco séptico ante la presencia detemperatura mayor de 39º durante varios días, supuración visceral o cavitaria que

requiere drenaje, hemocultivo positivo, reducción de la resistencia periférica ygasto cardiaco alto.

Se investigara el estado de los catéteres, pulmón infección urinaria, flebotomía,herida operatoira y se cultivara.

El ECO y la TAC son muy útiles para el diagnostico de abscesos intrabdominal y

pueden permitir el drenaje percutáneo de la cavidades abscedadas.

Si existen signos de sepsis se debe comenzar la administración de antibióticos deamplio espectro, con cobertura para la mayor parte de los microorganismosintestinales.

Tratamiento de las fistulas:

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Muchas fistulas entero cutáneas cierran en forma espontanea cuando la infecciónes controlada, la nutrición adecuada y no existe obstrucción distal. Estoocurre enun 60% al 90% de los casos, según diferentes estadísticas.

La somatostatina o sus derivados (0ctreotide) asociado con la alimentaciónparenteral ha sido capaz de reducir el debito fistulosos, son independencia de susitio de origen. Por otro parte este efecto promueve el cierre del trayecto fistuloso.

El acetato de octreotide (sandostatin) es un análogo sintético de la somatostatinacon media larga. Es beneficioso en el tratamiento de la fistulas pancreáticas ygastrointestinales y además puede utilizarse en el control del sangrado por varicesy ulceras pépticas. Se administra en forma subcutánea en dosis con rango desde150 microgramos/día hasta 1500 microgramos/día.

Tratamiento quirúrgico:

La mayor parte de las fistulas lo hacen durante el 1er o 2do mes. Si transcurridoeste plazo, persiste el debito está indicada la cirugía. Numerosos factores seasocian con esta persistencia, como la irradiación previa, la enfermedad de Crohn,la presencia de cuerpos extraños, el carcinoma, la falta de continuidad intestinal ola epitelización del trayecto fistuloso.

Las técnicas quirúrgicas son:

Procedimientos indirectos: 

a) Exclusión bilateral total.

b) Exclusión incompleta por anastomosis latero lateral.

c) Exclusión incompleta por anastomosis.

d) Resección del asa fistulizada y exteriorización de los cabos.

Procedimientos directos: están destinados a la cirugía electiva, conpaciente estabilizado. La operación preferida es la resección del segmentocomprometido y la anastomosis primaria termino terminal.

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El abordaje dependerá del estado de la pared y la ubicación de la fistula. Sedebe evitar la entrada al abdomen por lugares ocupados por heridasprevias o cerca del drenaje fistuloso. Es condición primordial liberar totalmente el intestino, una brida puede significar el fracaso de la

anastomosis. Esta deberá confeccionarse sobre tejido sano. La lisis deadherencias debe ser delicada evitando los despulimientos.

15. CUIDADOS DE ENFEMRERIA

Los cuidados de enfermería están básicamente dirigidos a prevenir máscomplicaciones futuras, se sabe que las muertes por fistulas enterocutaneas ocurregeneralmente por:

a)  Alteración hidroelectroliticas importante por fistulas de lato debito, donde lareposición es difícil de lograr.

b) Desnutrición: disminuye la absorción de contenido intestinal y disminuye lasproteínas.

c) Sepsis local o sistémica: agregando al componente metabólico hipercalorico.

 Ante estas complicaciones la enfermera debe realizar una estabilización inicial delpaciente mediante:

a)Reposo digestivo, administrar alimentos especiales distal a la fistula(solo seabsorben en intestino proximal)

b) Hidratación parenteral.

c) Corrección electrolítica.d) Aporte nutricional.

e) Control del drenaje de la fistula: estudiar el contenido, manejar la irritación deestructuras.

f) Protección y tratamiento de la piel

g) Drenar abscesos.

h) Antibióticos: hacia la causa etiológica.

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8. BIBLIOGRAFIA

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