Fistulas ComplejasFistulas Complejas

Hay que comenzar bien:Hay que comenzar bien: Que hace a una fístula ser compleja Que hace a una fístula ser compleja

Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja

Fístula ano rectalFístula ano rectal Fístula recto vaginalFístula recto vaginal

BajaBaja AltaAlta

Fístula recto ureteralFístula recto ureteral Fístula malignaFístula maligna

Otras: colo-vesical, colo-enteral, etc.Otras: colo-vesical, colo-enteral, etc.

Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja

Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

RadiaciónRadiación

CancerCancer

Multiples recurrenciasMultiples recurrencias

incontinenciaincontinencia

Hay que recordar laMano del cirujano

Agresivo sin experiencia

SPECIFIC DISEASECrohn’s Disease Tuberculosis

HIDRADENITIS SUPPURATIVA

Associated with FistulaCan be mistaken for FistulaAssociated with Crohn’s Disease

Post-rectal DermoidMultiple OperationsPersisting SinusDigital Examination(Imaging)

Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja

Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

RadiaciónRadiación

CancerCancer

Multiples recurrenciasMultiples recurrencias

incontinenciaincontinencia

Hay que recordar laMano del cirujano

Agresivo sin experiencia

FISSURE in ANO

Beware the Intersphincteric Abscess

Intersphincteric fistulaIntersphincteric fistula

Trans-sphincteric fistulaTrans-sphincteric fistula

Internal openingInternal opening

Track in Track in ischiorectal ischiorectal fossafossa

Levator plateLevator plate

Digital Examination Cannot Distinguish

Extension Extension below levator below levator

plateplate

ExtensionsExtensions

Extension Extension above levator above levator

plateplate

ExtensionsExtensions

FISTULA IN ANOFISTULA IN ANOMRIMRI

Over 95% accurateOver 95% accurate

More Accurate than digitalMore Accurate than digital

ExpensiveExpensive

Can Distinguish Secondary TracksCan Distinguish Secondary Tracks

Recurrent fistulaRecurrent fistula

Secondary tracksSecondary tracks

FISTULA ASSESSMENTFISTULA ASSESSMENT

Digital Examination satisfactory for most casesDigital Examination satisfactory for most cases

Use MRI when Fistula is:Use MRI when Fistula is:

ComplexComplex

HighHigh

RecurrentRecurrent

The St Mark’s The St Mark’s Fistula SheetFistula Sheet

Patient name: Date of operation: Primary track Sinus ÿ Superficial ÿ Intersphincteric ÿ Transphincteric ÿ Suprasphincteric ÿ Extrasphincteric ÿ Internal opening Site ____ o’clock Level: Below dentate ÿ At dentate ÿ Above dentate ÿ Rectal ÿ Horse-shoeing Intersphincteric ÿ Ischiorectal ÿ Supralevator ÿ Abscesses Superficial ÿ Intersphincteric ÿ Ischiorectal ÿ Supralevator ÿ

NOTES ON PROCEDURE

Axial

Coronal

Sagittal

Dentate line

Examination Awakeand Examination Under Anaesthetic

Success of loose seton technique in eradicating sepsis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 20 40 60 80 100 120 140

No. months after seton removal

% s

ucc

es

s

SETON POLICYSETON POLICY

Acute AbscessAcute Abscess

Elective case uncertainElective case uncertain

Wait 6 weeks digital examinationWait 6 weeks digital examination

Lay openLay open

Or Advancement flapOr Advancement flap

CLOSURE of the INTERNAL OPENINGRECTAL ADVANCEMENT FLAP

The Anterior FistulaThe Anterior Fistula

MaleMale Lay OpenLay Open

FemaleFemale Consider Advancement FlapConsider Advancement Flap

LAYING OPENLAYING OPENNN recurrence continencerecurrence continence

% disturbance %% disturbance %

ParksParks19761976

3030 33 0 0

RamanujanRamanujan19831983

4545 22 0 0

ThomsonThomson19891989

1919 00 12 12

WilliamsWilliams19911991

2424 88 4 4

LunnissLunniss1999 1999

6262 55 30 30

REASONS for FAILUREREASONS for FAILURE

Failure to Lay Open the Primary TrackFailure to Lay Open the Primary Track

Failure to Deal with Secondary Tracks Failure to Deal with Secondary Tracks and Abscessesand Abscesses

What do you do when you:What do you do when you:

cannot find an internal opening?cannot find an internal opening? cannot find an external opening with a convincing cannot find an external opening with a convincing

clinical history of recurrent sepsis?clinical history of recurrent sepsis? cannot negotiate an apparently straight track with a cannot negotiate an apparently straight track with a

probe?probe? cannot negotiate a horseshoe fistula with a probe?cannot negotiate a horseshoe fistula with a probe?

LAYING OPENLAYING OPEN

The Difficult CaseThe Difficult Case

DISSECT TRACK FORM EXTERNAL OPENINGDISSECT TRACK FORM EXTERNAL OPENING

DEFINE ANATOMYDEFINE ANATOMY

IDENTIFY and DRAINIDENTIFY and DRAIN SECONDARY TRACKSSECONDARY TRACKS

USE the MRI DURING the OPERATIONUSE the MRI DURING the OPERATION

FISTULA in ANOFISTULA in ANOLay open Lay open effectiveeffective

good function most casesgood function most cases

SetonSeton effective 20%effective 20%

avoids continence disturbance avoids continence disturbance Closure of Internal OpeningClosure of Internal Opening

effective 50%+effective 50%+

limited indicationlimited indication

Fibrin GlueFibrin Glue Not effectiveNot effective

KEEP IT SIMPLEKEEP IT SIMPLE

Digital AssessmentDigital Assessment

Use MRI in the difficult caseUse MRI in the difficult case

Lay Open the Mainstay of TreatmentLay Open the Mainstay of Treatment

Reserve other techniques for High FistulaReserve other techniques for High Fistula

Anterior Fistula in the femaleAnterior Fistula in the female

Fistula in anoFistula in anoThe difficult caseThe difficult case

High primary trackHigh primary track

± secondary abscess± secondary abscess

ischiorectal fossaischiorectal fossa

supralevatorsupralevator

intersphinctericintersphincteric

transphincterictransphincteric

(through levator)(through levator)

Fistula in anoFistula in anoThe simple caseThe simple case

Primary track at cryptPrimary track at crypt± secondary abscess± secondary abscess

1)1) Lay open + drainage of abscess Lay open + drainage of abscess

2) (a) Seton + drainage of abscess2) (a) Seton + drainage of abscess (b) Review i) lay open(b) Review i) lay open

ii) leave setonii) leave seton± future removal± future removal

Fistula in AnoFistula in Ano

SuprashpinctericSuprashpincteric

iatrogeniciatrogenic

special considerationspecial consideration

ExtrasphinctericExtrasphincteric

fistulogramfistulogram

specific pathologyspecific pathology

appropriate actionappropriate action

Coronal: Extrasphincteric fistulaCoronal: Extrasphincteric fistula

Track enters rectum Track enters rectum directly: no anal directly: no anal

canal sepsiscanal sepsis

The Internal Opening

The Key to the Primary Track

Intersphincteric Horseshoe extensionIntersphincteric Horseshoe extension

Los tejidos deben estar sanos.Los tejidos deben estar sanos. Reparar el esfínter anal al Reparar el esfínter anal al

mismo tiempo.mismo tiempo. Los bordes de la fístula se Los bordes de la fístula se

deben de limpiar.deben de limpiar. Las suturas deben estar muy Las suturas deben estar muy

cerca.cerca. Minimizar el sangrado.Minimizar el sangrado. Los intestinos se deben Los intestinos se deben

“cerrar” con opio.“cerrar” con opio.

El porquEl porquéé de las cosas de las cosas

El porquEl porquéé de las cosas de las cosas

Fistula RectovaginalFistula Rectovaginal

Rectovaginal alta:Rectovaginal alta: Generalmente asociada a otra enfermedad. (cancer, Generalmente asociada a otra enfermedad. (cancer,

diverticulitis, Crohn, iatrogenica etc.)diverticulitis, Crohn, iatrogenica etc.)

Rectovaginal media o baja:Rectovaginal media o baja: Puede ser por causas altas o bajasPuede ser por causas altas o bajas

Anovaginal:Anovaginal: Obstetrica, criptoglandular, Crohn, trauma, cancer.Obstetrica, criptoglandular, Crohn, trauma, cancer.

Que factores nos ayudaran a la Que factores nos ayudaran a la elección del estudio y tratamiento?elección del estudio y tratamiento?

Edad del pacienteEdad del paciente Calidad del mecanismo esfinteriano y Calidad del mecanismo esfinteriano y

tejidos adyacentestejidos adyacentes Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas Vida sexual de la pacienteVida sexual de la paciente SobrevidaSobrevida Cura vs. paliaciónCura vs. paliación

Cuales son los Retos de la reparación de FRVCuales son los Retos de la reparación de FRV

Presión del canal anal.Presión del canal anal. Lesión “tocada” por otro Lesión “tocada” por otro

cirujano.cirujano. Tejidos de mala calidad Tejidos de mala calidad

(radiación, Crohn’s, UC)(radiación, Crohn’s, UC) Paciente desesperada, Paciente desesperada,

impacienteimpaciente

Éxito es 60-90%.Éxito es 60-90%.

Lesión de ambos esfínteresLesión de ambos esfínteres

Evaluación del Esfínter:Evaluación del Esfínter:Reparación como cura ???Reparación como cura ???

Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas

Enfermedad de Enfermedad de CrohnCrohn

Estudiar el resto del Estudiar el resto del tracto gastrointestinaltracto gastrointestinal

Tratamiento optimo y Tratamiento optimo y agresivo de la agresivo de la enfermedad. enfermedad.

No fumar.No fumar.

Fístula Recto-Vaginal y CáncerFístula Recto-Vaginal y Cáncer

Cáncer de recto Cáncer de recto

Bajo con invasión Bajo con invasión

a la vagina.a la vagina.

Resección Resección

AbdonimoperinealAbdonimoperineal

Fístula Recto-Vaginal Fístula Recto-Vaginal Cáncer + Radiación Cáncer + Radiación (aguda o crónica)(aguda o crónica)

Visión VaginalVisión Vaginal

Proctitis por radiación

Fistula rectovaginal:Fistula rectovaginal:abordaje de reparacionabordaje de reparacion

AbdominalAbdominal TransrectalTransrectal TransperinealTransperineal TransvaginalTransvaginal

Con o Sin estoma de derivacion.Con o Sin estoma de derivacion.

Alternativas de TratamientoAlternativas de Tratamiento

Cierre primario Cierre primario Flaps de avance (+/- esfinteroplastia)Flaps de avance (+/- esfinteroplastia) Flaps de Rotación (pediculado)Flaps de Rotación (pediculado) TEMS, STARRTEMS, STARR Materiales externos Materiales externos (naturales o artificiales)(naturales o artificiales)

AmputaciónAmputación Ninguno !!!Ninguno !!!

La pregunta GORDA !!!La pregunta GORDA !!!

Con ESTOMA DE Con ESTOMA DE DERIVACIONDERIVACION IleostomiaIleostomia ColostomiaColostomia

Sin ESTOMASin ESTOMA

Revisión de la literaturaRevisión de la literatura

Anal sphincter integrity and function, influences Anal sphincter integrity and function, influences outcome of RVF repair.outcome of RVF repair.

Tsang CB, Madoff RD. U of Minnesota DCR 1998Tsang CB, Madoff RD. U of Minnesota DCR 1998

Flap de avance Flap de avance 41% cierre 41% cierre Flap + plastia de esfínter Flap + plastia de esfínter 80% cierre80% cierre

Mucha experiencia = ExpertosMucha experiencia = Expertos

One stage repair for combined fístulas: Myth or One stage repair for combined fístulas: Myth or reality.reality.

Ojengbede OA, Ojengbede OA, Int J Gynaecol Obstet. 2007 NigeriaInt J Gynaecol Obstet. 2007 Nigeria 20 pacientes con RVF 1-3 cm.20 pacientes con RVF 1-3 cm. Una cirugíaUna cirugía NO colostomiaNO colostomia

20/20 cerraron.20/20 cerraron.

Revisión de la literaturaRevisión de la literatura Martius flap (Bulvocavernoso pediculado):Martius flap (Bulvocavernoso pediculado):

An adjunct repair for low complex rectovaginal An adjunct repair for low complex rectovaginal fístulas.fístulas.McNevin MS Spokane WA. Am J Surg 2007.McNevin MS Spokane WA. Am J Surg 2007.

9 obst9 obstéétricas, 5 criptoglandulares, 2 Crohn’s.tricas, 5 criptoglandulares, 2 Crohn’s.

1.5 reparaciones previas (0-4)1.5 reparaciones previas (0-4)

6 con estoma previo6 con estoma previo

11/16 con lesion completa de esfínter11/16 con lesion completa de esfínter

Cierre en 15/16, 31% dispareunia, Cierre en 15/16, 31% dispareunia,

Revisión de la literaturaRevisión de la literatura

Gracilis muscle interposition for the treatment Gracilis muscle interposition for the treatment of rectourethral, rectovaginal and pouch vaginal of rectourethral, rectovaginal and pouch vaginal fístulas: results in 53 patients.fístulas: results in 53 patients.Wexner SD 2008 Ann Surg.Wexner SD 2008 Ann Surg.

17 mujeres con RVF 17 mujeres con RVF

2 requirieron segundo flap de gracilis2 requirieron segundo flap de gracilis Crohn’s 1/3 cerroCrohn’s 1/3 cerro TraumTraumáática 75% cierrotica 75% cierro

Revisión de la LiteraturaRevisión de la Literatura

Outcomes after repair of RVF using bioprostetics. Outcomes after repair of RVF using bioprostetics. Ellis CN. Alabama USA. DCR 2008Ellis CN. Alabama USA. DCR 2008 34 con bioprostetics:34 con bioprostetics:

Interposición 27 5/27 recurrencia (19%)Interposición 27 5/27 recurrencia (19%) Tapón 7Tapón 7 1/7 recurrencia (14%) 1/7 recurrencia (14%)

Literatura: Notas interesantesLiteratura: Notas interesantes

RVF and STARR: **RVF and STARR: ** J gastrointest Surg 2008. Li Destri G et al. (Italy)J gastrointest Surg 2008. Li Destri G et al. (Italy)

RVF and TEMS **RVF and TEMS ** Colorectal Dis 2008. Darwood RJ (UK)Colorectal Dis 2008. Darwood RJ (UK)

**Reportes de un caso**Reportes de un caso

Salido del Horno…Salido del Horno… ASCRS abstract: Predictors of outcome in RVF ASCRS abstract: Predictors of outcome in RVF

repair. Wexner 2009 P69.repair. Wexner 2009 P69.

Retrospectivo a 10 años. Retrospectivo a 10 años. 125 pacientes / 184 procediemientos125 pacientes / 184 procediemientos 46% IBD, 24% obstétrica, 11%trauma.46% IBD, 24% obstétrica, 11%trauma. ERA flap: 35%, gracilis 14%, seton 14%, ERA flap: 35%, gracilis 14%, seton 14%,

transperineal 9%, transvaginal 8%.transperineal 9%, transvaginal 8%. Exito: 60% (Crohn’s 44%, 78% c/ 2 cirugías)Exito: 60% (Crohn’s 44%, 78% c/ 2 cirugías) Obstétricas 90% cierre después de 1.3 cirugías.Obstétricas 90% cierre después de 1.3 cirugías. Fumadores y Crohn’s asociados a recurrencia.Fumadores y Crohn’s asociados a recurrencia.

IntroductionIntroduction

Rectourethral fistulas are Rectourethral fistulas are rare.rare.

Etiology can be :Etiology can be : congenitalcongenital (imperforate anus). (imperforate anus). acquiredacquired (trauma, infection, tumor, (trauma, infection, tumor,

inflammation) .inflammation) . iatrogenic iatrogenic (prostate or rectal surgery, (prostate or rectal surgery,

brachytherapy, cryotherapy, XRT, transrectal brachytherapy, cryotherapy, XRT, transrectal biopsy.)biopsy.)

Operative AproachOperative Aproach

EndoanalEndoanal Trans-SacralTrans-Sacral Trans-sphinctericTrans-sphincteric TransabdominalTransabdominal TransperinealTransperineal

MRI post traumatic pelvic fracture with recto-urethral fistula.

Recto-urethral fistulas,Recto-urethral fistulas,The etiology has changed.The etiology has changed.

1970-19801970-1980

ProstatectomyProstatectomyTURPTURPTURP + XRTTURP + XRTRT to perineumRT to perineumTraumaTraumaCancerCancer

1980-present1980-present

Brachy & XRTBrachy & XRT

Lap ProstatectomyLap Prostatectomy

Radical ProstatectomyRadical Prostatectomy

CryotherapyCryotherapy

Rectal BiopsyRectal Biopsy

TraumaTrauma

APR.APR.

Crohn’s DiseaseCrohn’s Disease

*Congenital (imperforated anus)

Y el recien llegadoY el recien llegado

Fistula rectoureteral post prostatectomia Fistula rectoureteral post prostatectomia robotica. robotica.

Recto-urethral Fistula.

Urethral defect Rectal defect

The University of Minnesota The University of Minnesota experience experience

Here we do everything in the prone position.

Operative techniqueOperative technique

Repaired urethral opening

Rectal wall opening

Tacking suture for dartos pedicle

Dartos PedicleDartos Pedicle

Severe radiation injury of anterior Severe radiation injury of anterior rectal wall with large RU fistularectal wall with large RU fistula

Dartos flapFoley catheter anus

Severe radiation damage of anterior rectal wall

ConclusionsConclusions

Rare but difficult problemRare but difficult problem Difficult accessDifficult access Scar, inflammation, sepsisScar, inflammation, sepsis CancerCancer RadiationRadiation Cryo or brachytherapyCryo or brachytherapy

Controlof sepsisControlof sepsis Vascular optimizationVascular optimization NutritionNutrition Fecal and urinary Fecal and urinary

diversion.diversion.

Interposition of healthy tissue to separate fistula openings.

Fact:Fact:No somos plomerosNo somos plomeros

La cirugía para corrección de fístulas funciona al La cirugía para corrección de fístulas funciona al eliminar al agresor, eliminar al agresor, aproximaraproximar tejidos tejidos sanossanos, , bien vascularizadosbien vascularizados que que cicatrizarancicatrizaran para formar una para formar una matriz nueva.matriz nueva.

Los enemigos del éxito son la Los enemigos del éxito son la tensióntensión, los , los hematomashematomas, la , la infeccióninfección y la y la desnutrición.desnutrición.

AlternativasAlternativas Cierre Primario:Cierre Primario:

AnorectalAnorectal TEMSTEMS Reseccion transanal por Reseccion transanal por

engrapadora STARRengrapadora STARR

Flap “Local”Flap “Local” EndorectalEndorectal anorectalanorectal

Flap “a distancia”Flap “a distancia” Martius flapMartius flap Gracilis flapGracilis flap otrosotros

Bioprostesis / autólogosBioprostesis / autólogos

El orden de los factores El orden de los factores SISI altera el altera el productoproducto

Historia clínica completa para descartar Historia clínica completa para descartar enfermedades asociadas.enfermedades asociadas.

Esta el esfínter intacto?Esta el esfínter intacto? Que queremos lograr (cura, cierre, paliación)Que queremos lograr (cura, cierre, paliación) Somos los primeros en llegar o llegamos en Somos los primeros en llegar o llegamos en

segundo lugar? (primera vs. Múltiples cirugías)segundo lugar? (primera vs. Múltiples cirugías) Colostomia o NO.Colostomia o NO. QUE FLAP VAMOS A UTILIZARQUE FLAP VAMOS A UTILIZAR

Todas las fístulas son diferentesTodas las fístulas son diferentes

Hole in one

Hole 1 2 3 4 5

Pepe 4 5

Hole # 3

1

Todas las fístulas son diferentesTodas las fístulas son diferentes

Al Agua… y quien se acuerda del hole in one?

Hole 1 2 3 4 5

Pepe 4 5 8

Hole # 4

1