FITNESS TERAPEUTICO

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Lesiones, poblaciones especiales, fisioterapia, como sacar rendimiento a tu negocio de fitness.

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fitness terapéutico

Criterios para larecuperación de las lesiones

Manual de rehabilitación para fisioterapia,deporte de ocio y de alto rendimiento

Jens Freese

EDITORIALPAIDOTRIBO

Fotografías de

Andrea DingeldeinIris Hensel

yPhilippka-Sportverlag

Autores del capítulo V

Francesc CosMichael LutzHartmut Wolf

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Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titularesdel copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducciónparcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidosla reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ellamediante alquiler o préstamo públicos.

Fotografías: Philippa-Sportverlag (Claus Bergmann: págs. 49, 76, 81, 86, 88-89, 97, 101-103, 151-154, 158-161, 164, 200, 210; Ludwig Stuffer: 128; FIRO: 234),Andrea Dingeldein (págs. 84, 86, 99, 100-101, 103-104, 106-109, 117-120, 123-127,131, 136-137, 141-143, 145-149, 193, 197, 212, 220, 252, 254, 257, 261, 275), Foto-Iris(págs. 80, 118, 155, 166, 187, 195, 215, 223, 231, 241), Badmington-Magazin (pág. 160),Jens Freese (págs. 51, 80, 86, 90, 103-104, 160, 177, 207, 277), Dr. Wolff Sports &Prevention (págs. 86, 261), Compex Medical (págs. 88-89), Cardiofitness (págs. 111-114).

Título original: Medizinische fitness

Traducción: Ute FischbachRevisión técnica: Francesc CosDiseño cubierta: David Carretero

© 2006, Jens Freese

Editorial PaidotriboLes GuixeresC/ de la Energía, 19-2108915 Badalona (España)Tel.: 93 323 33 11– Fax: 93 453 50 33http: //www.paidotribo.comE-mail: [email protected]

Primera edición: ISBN: 84-8019-773-0Fotocomposición: Editor Service, S.L.Diagonal, 299 – 08013 BarcelonaImpreso en España por Sagráfic

España

Editorial PaidotriboLes GuixeresC/ de la Energía,19-2108915 Badalona (España)Tel.: 00 34 93 323 33 11Fax: 00 34 93 453 50 33www.paidotribo.com [email protected]

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Dedicado a mis padresHedda y Fritz

Agradecimientos

Quiero expresar especialmente miagradecimiento a Karl-Heinz Ma-neke. Sin el incansable apoyo de ély de su equipo de Lettern Part-ners/Dusseldorf, este libro proba-blemente nunca habría sido publi-cado. También debo agradecer a miamigo y colaborador Frank Müller,responsable de una parte de las fo-tografías del libro, la asistencia enpalabra y obra que me ofreció du-rante su elaboración. Quiero ade-más expresar mi reconocimiento aPhillippka-Sportverlag (Múnich) y ala compañía 3b-scientific (Hambur-go) por la preparación del materialgráfico y fotográfico.

Asimismo, agradezco a mis anti-guos compañeros de trabajo, Stefan

Kirschstein, científico deportivo y fi-sioterapeuta, y a Eelko Ringnalda,fisioterapeuta, su revisión concien-zuda y competente de mi manuscri-to, sus comentarios críticos y suspropuestas de mejoras.

También quiero hacer menciónde la colaboración de Ines Wegnercon las fotos en Sporthomed enBergheim y de Christian Chwilkows-ki y Claudius Callegari en el Institu-to Medifit en Köln-Rodenkirchen.

Aprovecho la ocasión para expre-sar mi agradecimiento a todos misamigos, parientes y conocidos quedurante los últimos dos años mehan motivado para que continuaratrabajando en este proyecto.

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I. PRÓLOGO, 11

II. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/OCINESITERAPIA ACTIVA, 13

2.1. Desarrollo y tendencias, 132.1.1. Nivel actual del sistema sanitario,

13Tendencia a lacomercialización, 13Papel del entrenador enla rehabilitación, 16

2.1.2. Historia de la fisioterapiaactiva, 17

Fundador de la rehabilitaciónactiva, 17Contenido y lagunas deltratamiento, 19

2.2. Requisitos para larehabilitación, 20

2.2.1. Lesiones y fisioterapia deregeneración, 20

Causas y cuadrospatológicos, 20Lesiones y secuelasdeportivas, 21Factores de sobrecarga, 23

2.2.2. Conocimientos básicos de lostipos de tejido, 24

Bases del entrenamientode regeneración, 24Regeneración y funcióndel tejido muscular, 25Regeneración y función deltejido cartilaginoso, 27Regeneración y funciónde los tejidos tendinososy capsulares, 31

Regeneración y función delas zonas de inserción detendones y ligamentos, 34

2.2.3. Conocimientos básicos de lacuración de las heridas, 37

Curación de las heridas ytratamiento, 37Fase inflamatoria, 38Fase de proliferación, 39Fase de remodelación, 40Propiedades del colágeno, 41Trastornos de la síntesis delcolágeno, 42

2.3. Estudio del entrenamientode rehabilitación, 43

2.3.1. Bases de la fisioterapia/cinesiterapia activa, 43

Períodos de la cinesiterapiaactiva, 43Tratamiento frente al ejercicioactivo, 44Anamnesis como fundamentode la cinesiterapia activa, 45Objetivos y planificación, 47Contenidos y métodos, 48Adaptación biológica medianteel ejercicio activo, 49Cinesiterapia activay diagnóstico del rendimiento,51Dimensión e intensidad, 52Componentes de la cargaen la cinesiterapia activa, 53Principios de la fisioterapiaactiva, 56

2.3.2. Modelo de rehabilitación en cincofases, 60

ÍNDICE

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Periodicidad complementaria, 60Ejercicios de movilización (fase1), 61Ejercicios de estabilización (fase2, 63Ejercicios de reconstituciónmuscular funcional (fase 3), 66Ejercicios de carga muscular(fase 4), 67Ejercicios funcionales deprevención (fase 5), 68

2.3.3. Coordinación y propiocepción, 70Economía del movimiento yenergía de rendimiento, 70Definición y elementos de lacoordinación, 71

2.3.4. Calentamiento (warm-up) yenfriamiento (cool-down), 74

Nivel actual de la ciencia, 74Generalidades y detalles delcalentamiento, 75Enfriamiento en la fisioterapiaactiva, 79

III. MÉTODOS DE LACINESITERAPIA ACTIVA, 83

3.1. Fisioterapia/cinesiterapia deregeneración, 83

3.1.1. Ejercicios dinámicos depotencia en cadenas abiertasy cerradas, 83

Ejercicios dinámicos y calidadde movimiento, 83Cadena abierta y cerrada, 84

3.1.2. Ejercicios estáticos de potencia, 87Ejercicios isométricos y tono, 87Aplicabilidad y riesgos de laisometría, 87

3.1.3. Ejercicios isocinéticos deregeneración, 89

Historia del principioisocinético, 89Aplicabilidad de la cinesiterapiaactiva, 90Ventajas e inconvenientes delprincipio isocinético deentrenamiento, 92

3.1.4. Estimulación muscular eléctrica(EME), 92

Bases neurofisiológicas, 92Bases miofisiológicas, 93Factores centrales de laelectroestimulación, 93Aplicabilidad de la estimulaciónmuscular, 94Ventajas e inconvenientes delos aparatos deelectroestimulación, 96

3.1.5. Entrenamiento propioceptivo, 97Sensibilidad profunda yprogramas de movimiento, 97Estructura metódica, 98

3.1.6. Entrenamiento combinado, 102Combinación y variación, 102

3.1.7. Entrenamiento deautoestabilización, 104Estabilización de los segmentosvertebrales, 104

3.1.8. Entrenamiento complementariode resistencia, 110

Contenidos de cualquier unidadde ejercicios, 110Selección y posibilidadesde aplicación, 110

3.2. Formas de entrenamientoalternativas, 114

3.2.1. Cinesiterapia con peso libre, 114Ejercicios funcionales en lascadenas musculares, 114

3.2.2. Escalada terapéutica, 121Motivación y modificación, 121

3.2.3. Fisioterapia con patines enlínea, 128

Diferentes posibilidades deaplicación, 128Las ventajas del patinaje en larehabilitación, 130

3.2.4. Entrenamiento de Pilates, 132Ocho principios básicos, 132

3.3. Ejercicios de seguimiento, 1383.3.1. Entrenamiento excéntrico con

aparatos, 138Efectos y riesgos de losejercicios excéntricos, 138

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Indicaciones para su aplicaciónpráctica, 139

3.3.2. Entrenamiento estático-excéntricocon resistencias manuales, 142

Quiroterapia frente acinesiterapia activa, 142

3.3.3. Ejercicios con ciclos deestiramiento-acortamiento (CEA),150

Requisitos para los ejerciciosadaptados a la modalidaddeportiva, 150

3.3.4. Entrenamiento de integraciónespecífico de la modalidaddeportiva, 155

Volver a estar en activo, 155

IV. ÍNDICE DE LESIONES, 161

4.1. Lesiones musculares, 1614.1.1. Anatomía muscular, 161

Autocrítica antes que buscarexcusas, 161Estiramientos y tonificación, 162

4.1.2. Tipos de fibras musculares, 163Relación entre la rapidez y lagenética, 163

4.1.3. Tipos de lesiones musculares, 166De las agujetas al desgarromuscular, 166

4.2. Lesiones tendinosas, 1744.2.1. Anatomía de los tendones, 174

Lesiones a pesar de la granresistencia a la tensión, 174

4.2.2. Síndrome de sobrecarga, 175Inflamación como reacciónnatural de defensa, 175

4.2.3. Desgarros tendinosos, 184Inflamación o rotura parcial, 184

4.3. Lesiones de la rodilla, 1854.3.1. Anatomía de la articulación de la

rodilla, 185Estabilidad activa y pasiva, 185

4.3.2. Lesiones del menisco, 186Amortiguadores de la cargaarticular, 186De la intervención quirúrgicamayor a la artroscopia, 188

Carga cíclica como medidaprecoz, 189

4.3.3. Lesiones de los ligamentos de larodilla, 192

Articulación en bisagra conpoco radio de giro, 192Signo del cajón como síntomatípico, 193Reconstrucción del ligamentocruzado anterior, 194Primera competición tras seisa nueve meses, 196

4.3.4. Rodilla de saltador (jumpersknee), 200

Salto al dilema, 200

4.4. Lesiones especiales delhombro, 202

4.4.1. Anatomía de la articulación delhombro, 202

Camino al calvario, 202Libertad de movimiento casiinfinita, 203

4.4.2. Síndrome de estrechamiento(impingement), 205

Estrechamiento subacromial ysíndrome subacromial, 205Fisioterapia/cinesiterapia activatras descompresión subacromialendoscópica (DSE), 207

4.4.3. Hombro de halterófilo, 210Trampas del movimiento detiro, 210Fisioterapia activa del hombrode halterófilo, 211

4.4.4. Inestabilidades del hombro, 214Manguito de los rotadorescomo estabilizador activo, 214Fisioterapia activa en lasinestabilidadesmultidireccionales, 215

4.4.5. Luxaciones de la articulación delhombro, 216

Indefensión frente a caídas ygolpes, 216Fisioterapia/cinesiterapia activasegún la lesión tipo III de Tossy,216

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4.5. Lesiones especiales de laarticulación del codo, 218

4.5.1. Anatomía de la articulación delcodo, 218

Estabilidad gracias a fuertescomplejos de ligamentos, 218

4.5.2. Codo de tenista y de jugador degolf, 219

De la carga a la sobrecarga, 219Fisioterapia/cinesiterapia activadel codo de tenista, 220Fisioterapia/cinesiterapiaactiva del codo del jugador degolf, 222

4.5.3. Lesiones de los ligamentos delcodo, 223

Analogía con la reconstruccióndel ligamento cruzado, 223Cinesiterapia activa de laslesiones del ligamento colateral,226

4.5.4. Atrapamiento (impingement) dela cara interna del codo, 227

Ejercicios excéntricos comoantídoto, 227

4.6. Lesiones especiales de lapelvis, 228

4.6.1. Anatomía de la articulación de lacadera, 228

Potentes sistemas musculares yligamentosos, 228

4.6.2. Cadera en resorte (coxa saltans),230

Caso problema: carrera defondo, 230

4.6.3. Irritación inflamatoria de losaductores, 232

Riesgo de cronificación, 2324.6.4. Coxartrosis (artrosis de la

cadera), 234Degeneración y malapostura, 234

4.6.5. Endoprótesis pelviana (EPP), 237Eliminación de los dolorescrónicos, 237Fisioterapia/cinesiterapia activatras la colocación de una caderaartificial (endoprótesis), 239

4.7. Lesiones de la columna vertebral,246

4.7.1. Análisis de la etiología, 246Espalda fuerte gracias almovimiento, 246

4.7.2. Anatomía de la columna vertebral,248

Cifosis y lordosis, 248Vértebras y discosintervertebrales, 249Columna cervical (CC), 250Columna dorsal (CD), 251Columna lumbar (CL), 251Sistemas musculares de lacolumna vertebral, 252

4.7.3. Síndrome vertebral, 254Remedio milagroso:autoestabilización, 254Síndrome cervical, 255Fisioterapia/cinesiterapia activadel síndrome cervical, 256Síndrome dorsal o torácico, 258Fisioterapia/cinesiterapiaactiva del síndrome dorsal(o torácico), 260Síndrome lumbar, 263Espondilólisis-espondilolistesis,264Síndrome lumbarpseudorradicular, 264Síndrome facetario, 265Fisioterapia/cinesiterapia activadel síndrome lumbar, 266

4.7.4. Lesiones de los discosintervertebrales, 269

Prolegómenos del lumbago,269Planteamientos de lafisioterapia activa de laslesiones de los discosintervertebrales, 270Estructura de los ejercicios contratamientos conservadores, 271Estructura de los ejercicios trasintervenciones quirúrgicas, 273Capacidad de carga encolumnas vertebrales conlesiones previas, 275

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4.8. Lesiones del tobillo, 2774.8.1. Anatomía del tobillo, 277

Conjunción armónica, 2774.8.2. Traumatismo de supinación, 278

Tratamiento conservador antesque quirúrgico, 278Fisioterapia/cinesiterapia activatras un traumatismo desupinación, 279

4.8.3. Rotura del tendón de Aquiles,283

Anatomía del tendón deAquiles, 283Vuelta a la actividad tras 13semanas, 284Fisioterapia/cinesiterapia activatras una rotura completa deltendón de Aquiles, 288

4.8.4. Aquilodinia, 289Causas y consecuencias para lafisioterapia activa, 289

4.8.5. Exostosis del calcáneo (fascitisplantar), 290

Causas y consecuencias para lafisioterapia activa, 290

V. ¿CÓMO GANAR DINERO CONEL ENTRENAMIENTO PARA LASALUD?, 293

5.1. ¿Qué me aportará la lecturade esta parte del libro?, 293

5.1.1. Objetivos, 2945.1.2. Reglas del juego, 294

Lo importante es la situaciónnormal y no la excepción, 294Lo que no funciona no existe,294Nunca hay que dar nada porsupuesto, 295Cambios en el ámbito de laSeguridad Social, 295

5.2. Ejercicio físico profiláctico, 2965.2.1. Definición de los términos, 296

Prevención primaria (proteccióndel riesgo), 296Prevención secundaria(prevención), 296

Prevención terciaria(rehabilitación), 297

5.2.2. Resumen del efecto delmovimiento y el deporte en lasalud, 297

Pruebas científicas y resultados,297

5.2.3. Valoración de la situación por lasmutuas, 298

Sistema cardiovascular, 299Aparato locomotor, 299Peso corporal, 299

5.2.4. ¿Quién ha de correr con losgastos?, 300

5.3. Nuevas ofertas –nuevos clientes–nuevas formas de trabajo, 300

5.3.1. Mercado de los centros defitness, 301

5.3.2. Imagen externa, gruposobjetivo y oferta de los centrosde fitness, 301

El fitness se asocia en primerainstancia a motivacionesestéticas, 301Forma física, diversión y estilode vida, 302Definición difusa de lostérminos “fitness” y“deporte”, 302Prestaciones poco evidentes,302

5.3.3. La excepción cumple la regla,303

5.3.4. Medidas y formas de trabajoconvencionales, 303

Las nuevas matrículas, ¿sonbaremo del éxito?, 303Fluctuación de socios, 305Estructuración de contratos, 305Campañas y desgaste deprecios, 306Entrenamiento según elprincipio de la casualidad, 308Definición y establecimiento delprecio del servicio, 311Pruebas exámenes: definición yestablecimiento de los precios,314

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Pruebas y planificación delentrenamiento, 315Aspectos económicos de laoferta de salud, 318

5.4. Comunicación entre entrenador ycliente: la clave para el pago delservicio, 321

5.4.1. Salud; no es algo casual, 3225.4.2. Grupos de trabajo de información

de grupos objetivo, 3235.4.3. Inversión en la propia salud, 3235.4.4. Situación activa en lugar de pasiva

del ofertante, 324

5.5. Conclusiones y resumen, 324

BIBLIOGRAFÍA, 327

SOBRE EL AUTOR, 331

¿Colegio para laespalda?50 años de retraso

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La primera impresión

Hace algunos años asistí a un cur-so de formación de postgrado de fi-sioterapia clínica. Poco antes de ini-ciarse el apartado de la formaciónpráctica, el profesor, viendo la esca-sa pericia con la que estábamos tra-tando los aparatos, nos reunió y di-jo: “Ante todo quiero hacer unapuntualización: si no sois capaces deentrenaros vosotros mismos al me-nos dos veces por semana, más va-le que dejéis la profesión”. Estas pa-labras, duras pero acertadas, se mequedaron grabadas.

Al pasar del deporte de alto nivelque había practicado durante misaños de universitario a la rehabilita-ción ambulatoria ampliada (RAA),se fue confirmando mi impresióninicial: muchos entrenadores y fisio-terapeutas apenas practicaban de-porte, por lo que no eran un ejem-plo a seguir. Una y otra vez mepreguntaba cómo podían valorar lacarga, la capacidad y la sobrecargade sus alumnos si ellos mismos no sesometían a ninguna carga física.¿Acaso con libros o con formacióncontinuada? En aquella época, sinexperiencia, pensaba que los fisiote-rapeutas eran excesivamente cuida-dosos con los pacientes. Por otra

parte, como mis orígenes se situa-ban en el deporte de alto rendi-miento, mi forma de tratamiento fueduramente criticada por mis colegas.Sin embargo, incluso seis años des-pués, cuando ya tenía suficiente ex-periencia y había asistido a muchoscursos de formación continuada, miimpresión inicial seguía vigente: enla rehabilitación de las lesiones portraumatismos y del aparato loco-motor, el entrenamiento físico casisiempre es insuficiente y nunca ex-cesivo. En consecuencia, compartola opinión del mencionado profesor:”Quien no somete su propio cuerpoa carga y a estímulos físicos regula-res no es capaz de evaluar la capaci-dad de carga de los otros”.

Mi trabajo para este libro se origi-nó en una serie de 15 fascículos detraumatismos deportivos en el Bad-minton Magazin. Viendo ese mate-rial inconexo me parecía absoluta-mente necesario ordenarlo en unlibro. Sin embargo, lo que no queríaera que resultara en una obra al es-tilo de los libros que ya otros 10autores anteriores a mí habían publi-cado. Tras dos años de trabajo máso menos intenso, he desarrolladouna obra que refleja mi concepto delentrenamiento en la prevención y larehabilitación y que además trata

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1PRÓLOGO

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críticamente los temas que se estánaplicando indiscriminadamente díaa día sin ni siquiera plantearse elporqué. El impulso decisivo de susti-tuir, al menos temporalmente, lamesa de trabajo por el gimnasio vi-no de la mano de un colega de tra-bajo que, con el simple comentariode “míratelo”, me dio un escrito re-velador. Empecé a hojearlo paradespués pasar noches enteras estu-diándolo. Se trataba de la obra devan Wingerden titulada “El tejidoconectivo en el tratamiento” (Bin-degewebe in der Therapie), en laque el autor describe y fundamentaexactamente lo que yo siempre mehabía cuestionado. ¿Cuál es el be-neficio de las medidas pasivas? ¿Noes mucho más positivo entrenar ac-tivamente para generar estímulosreconstructores?

Paralelamente a las primeras fra-ses de mi libro, en la política de sa-nidad se estaba produciendo unclaro desplazamiento de la preven-ción y rehabilitación hacia el ámbi-to comercial. En la actualidad, dichatendencia es más evidente quenunca. Por ello, a mitad de caminohe decidido ampliar el grupo obje-tivo (target) de mi libro a los en-trenadores de la condición física(fitness) y del deporte de alto ren-dimiento que, antes o después, setendrán que enfrentar a los temasde fisioterapia. Uno de mis interesesprincipales se centraba en desarro-llar los denominados “programasde rehabilitación”. Estos programas

se derivan de numerosos planes te-rapéuticos de diferentes centros yhospitales que he ido recopilandoen mi época como fisioterapeuta enla rehabilitación ambulatoria. Estosprogramas pueden ser unas pautastanto para fisioterapeutas como pa-ra entrenadores.

El contenido se estructura segúnel modelo de procesos-forma deentrenamiento-cuadros lesionales yse ha elegido de manera que el tra-tamiento activo se convierte en eltema central. En la medida de lo po-sible, se ha intentado evitar la ter-minología especializada para que eltexto sea comprendido por los en-trenadores sin conocimientos pre-vios de latín o medicina. No obstan-te, es necesario que estas personassin formación médica se familiari-cen con dicha terminología paraque los especialistas los tengan encuenta. Espero que al final de la lec-tura hayan podido memorizar algu-nos términos. Los recuadros desta-cados en naranja a lo largo del textono sólo tienen el objetivo de refres-car la memoria, sino que tambiénpretenden destacar ópticamentemis propias experiencias con las le-siones y afecciones del aparato lo-comotor frente a las descripcionestécnicas. Es lógico que cada unotenga que elaborar sus propias ex-periencias y cometer sus propioserrores, pero no a expensas de susclientes o sus pacientes.

¡Mucho éxito con eltratamiento activo!

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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2.1. Desarrollo y tendencias

2.1.1. Nivel actual del sistemasanitario

Tendencia a la comercialización

Todos nos hemos percatado deque el sistema de sanidad está co-lapsado. Hace tiempo que se han al-canzado, si no superado, los límitesde la capacidad de financiación. Es-tán a la orden del día los comuni-cados de un aumento de las contri-buciones a las mutuas, el presupuestode las prestaciones y la medicina dedos clases, para asegurados por laSeguridad Social y para aseguradospor mutuas privadas. Ello se debeprincipalmente a los grandes avan-ces médicos en el diagnóstico pre-coz de las enfermedades, los méto-dos terapéuticos y quirúrgicos y lasposibilidades técnicas. Además, es-tadísticamente la humanidad cadavez es más vieja. La pirámide de po-blación ha pasado a tener forma deseta, ya que desde la década de los70 ha disminuido la mortalidad enla población geriátrica. En sólo 100años se han duplicado las expectati-

vas de vida a 73 años en los hom-bres y a 80 años en las mujeres.

Los avances médicos para el serhumano se han convertido en unboomerang contra la financiación delsistema sanitario. Cada vez son me-nos los contribuyentes que han dellenar las arcas del sistema de Segu-ridad Social. Según los expertos eco-nomistas, en el año 2030 uno decada tres ciudadanos (35%) serámayor de 60 años, mientras queahora lo es uno de cada cinco (20%).Es decir, en 30 años habrá 100 tra-bajadores activos frente a 55 pensio-nistas. Teniendo en cuenta que el75% de todos los gastos de sanidadde una persona se producen en la úl-tima época de su vida, obligatoria-mente ha de aumentar en gran me-dida el gasto del sistema sanitario.En períodos legislativos precedentesse han planteado numerosas refor-mas del sistema social en un intentopor frenar esta tendencia negativa,todas ellas con escaso éxito. No hayuna solución milagrosa para reducirlos costes que no pase por restriccio-nes en las prestaciones médicas yaumentos de las contribuciones.

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2BASES DE LA FISIOTERAPIA

y/o CINESITERAPIA ACTIVA

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A pesar de que el campo de lasterapias, entre las que también secuentan los trastornos traumáticos ydel aparato locomotor (lesiones de-portivas y cotidianas) y los cronico-degenerativos tratados en este libro,sólo supone el 2,27% de los gastossanitarios (ver figura 1), es justa-mente en este nivel en el que en elfuturo se implementará el ahorromás drástico. Hoy en día muchas deestas lesiones ya no reciben trata-miento. Como, en general, la mayo-ría de los deportistas de ocio o afi-cionados no conocen los tiempos decuración de determinados tipos detejidos en lesiones complejas, tam-

poco son conscientes de que, unavez finalizado el tratamiento, toda-vía se encuentran en período deconvalecencia. No hay una instanciacompetente que sepa recomendarun seguimiento con un correcto en-trenamiento de reconstrucción. Eneste contexto, sería ideal disponerde una estrecha colaboración inter-disciplinaria entre el médico para lasindicaciones, el fisioterapeuta parael tratamiento agudo, el licenciadoen ciencias de la actividad física y eldeporte para la aplicación de cargasque devuelvan al deportista a su ni-vel previo a la lesión y en generaltécnicos cualificados que puedan

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Tratamiento odontológico(sin sustitución de

pieza) 5,80%Sustitución de piezadental 2,65%

Farmacias14,46%

Fármacos para otros0,63%

Adyuvantes 3,59%

Remedios 2,27%

Tratamientoshospitalarios 33,32%

Retribucionespor enfermedad 5,31%

Figura 1. Distribución porcentual de las prestaciones sanitarias en Alemania(Fuente: Bundesgesundheitsministerium; 2000)

Prestaciones en elextranjero 0,28%

Gastos detransporte 1,82%

Curas engeneral 2,00%

Enfermería adomicilio 1,18%

Indemnizaciónpor muerte 0,58%

Perito de prestacionesmédicas 0,20%

Gastos administrativosnetos 5,35%

Otros gastos 4,41%

Tratamiento médico16,17%

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hacer un seguimiento del tratamien-to a largo plazo. De esta forma, se-ría posible reducir el coste a la faseaguda de una lesión sin pérdida dela calidad.

Asimismo, las medidas para ali-viar los síntomas de las enfermeda-des cronicodegenerativas ya sólo seinstauran ocasionalmente. En estenivel es cada vez más grande la bre-cha entre la fase de rehabilitaciónque deben costear las instancias ofi-ciales y la verdadera recuperaciónde la lesión. De forma tácita, en lapráctica se están relegando cada vezmás las fases de tratamiento al sec-tor comercial de la salud. Esto com-porta el desplazamiento consiguien-te de los costes, ya que muchaslesiones no se eliminan con medidassintomáticas y pasivas como masa-jes, crioterapia o fármacos. Tenien-do en cuenta las exigencias de la po-lítica de salud de tender hacia unamedicina basada en evidencias, hayque revisar muchos tratamientospasivos porque todavía se ha de de-mostrar científicamente su eficacia.En consecuencia, en este libro seevalúan muy críticamente diversasformas terapéuticas, dando prefe-rencia al tratamiento activo. Para laprevención de las lesiones (preven-ción primaria) y la estabilización delas lesiones ya existentes (preven-ción secundaria) es preferible ins-taurar medidas activas en forma deuna fisioterapia activa a largo plazoy efectuada consecuentemente, te-niendo siempre en cuenta los proce-

sos de curación de las heridas pro-pios del organismo.

Los pacientes reconocen cada vezmás que los médicos y medicamen-tos no pueden sustituir a la propiaactividad. Cada uno debe ejercitarsu propio organismo para mejorarsu nivel de salud. El paciente se con-vierte en cliente, lo que supone unagran oportunidad para el sector delos institutos deportivos, así comopara el del tratamiento. A su vez, es-ta evolución conlleva una gran res-ponsabilidad para los centros depor-tivos comerciales y sus entrenadoresy un cambio de la postura de losprofesionales de la salud (fisiote-rapeutas y médicos) en cuanto a lasprestaciones. Este proceso acercaráterapia y fitness.

La Seguridad Social y las mutuasprivadas están fomentando ya laparticipación en cursos de preven-ción primaria y secundaria contribu-yendo con sus asegurados a los gas-tos. Si bien una devolución del 10%de una cuota anual en unas instala-ciones deportivas por parte de lamutua supone sólo una retribuciónsimbólica, el efecto psicológico, so-bre todo en las personas mayores,constituye un importante acicate. Amedio plazo, esta tendencia se im-pondrá y más instancias se subirán aeste tren. En especial, el tema de lafisioterapia clínica es un aspecto lu-crativo para todas las profesionesterapéuticas, que puede alcanzaruna independencia económica de ladispensación de recetas y desarrollar

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un método de mercado (ver artícu-lo de Francesc Cos y Michael Lutz:“¿Cómo ganar dinero con el entre-namiento para la salud?”).

Papel del entrenador en larehabilitación

El entrenamiento (training en in-glés) significa tanto como aprendi-zaje (ejercitación), formación o edu-cación. El cliente aprende (o esformado) a dedicarse intensivamen-te a su cuerpo. A medio plazo debeser capaz de trabajar independiente-mente para optimizar su condiciónfísica. A simple vista a un extraño lepodría parecer que entonces el en-trenador se convierte en un meroguardián de los aparatos, responsa-ble de ajustar las pesas o de traer lasbebidas. Pero se subestimarían suscapacidades pedagógicas y, sobretodo, las psicológicas. Un buen en-trenador no es sólo la persona quegoza de grandes conocimientosteóricos y una amplia experienciapráctica, sino que, ante todo, esquien consigue modificar el com-portamiento de sus alumnos. Se tra-ta de, gracias a las diversas ofertasde movimiento, animar al cliente aque realice un entrenamiento de porvida. Por ello, la parte práctica deeste libro (capítulo III) no se limitasólo a las formas tradicionales deentrenamiento; también incorporamétodos alternativos, como la esca-lada, el entrenamiento con resisten-cias manuales, etc., que pueden darun nuevo impulso a los entrenado-

res experimentados para que am-plíen creativamente sus ejercicios.

A lo largo de la creación de estelibro se planteó durante muchotiempo la cuestión de cómo integraren una sola palabra tratamiento ycondición física o fitness. Muchosexpertos en el movimiento puedenidentificarse con el término de “en-trenador”. Por este motivo el librono está dirigido a ninguna profesiónen especial, sino a todas las perso-nas que se dedican o se quieren de-dicar al entrenamiento y a la cinesi-terapia activa. El entrenador puede,por tanto, ser un profesor tituladode deportes, un profesor de gimna-sia, un entrenador de la condición fí-sica, un fisioterapeuta o un naturó-pata. También un médico puedeactuar como entrenador si examinaa los pacientes y los instruye y ani-ma a una forma de vida activa.

Como ya se dijo al principio, elmercado de los institutos de la for-ma física está recibiendo clienteladel sector de la salud, a la que debeofrecer calidad. En las instalacionesdeportivas de ocio orientadas haciala salud el cliente desea disponer depersonal especializado capaz de,por un lado, desarrollar programasde entrenamiento individualizados yorientados a la indicación propia delcliente y, por otro, cumplir con susnecesidades. En otras palabras: losentrenadores se convierten en pro-fesionales del sector servicios. Por lotanto, cualquier licenciado en cien-cias deportivas se verá en la obliga-

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ción de formarse en el sector de laprevención y la rehabilitación, mien-tras que los fisioterapeutas quequieran encontrar un lugar en elmercado deben dedicarse más pro-fundamente a temas como entrena-miento, medicina del deporte ymarketing. Estas tendencias creanun punto de encuentro que contri-buye a la mejor comprensión entrelos diferentes grupos profesionalesy ofrece a los clientes prestacionescualitativas que no sólo adornan lasparedes de los gimnasios, sino quese traducen también en beneficiosreales. El hecho de que el tratamien-to y la condición física estén toman-do un rumbo común también debeser reconocido por los entrenadoresy fisioterapeutas con conceptos clá-sicos si no quieren perder el tren delmercado de la prevención. Por elloes obligatorio que se reorienten atiempo en estas nuevas tendenciasdescritas.

Tampoco debemos olvidar la res-ponsabilidad del entrenador en eldeporte de alto nivel. Debido al re-corte de subvenciones y a la falta deconsejos profesionales, los deportis-tas lesionados vuelven a entrenarseantes de que haya concluido el pro-ceso de curación de su lesión. Dis-poner de conocimientos fundamen-tados sobre la cinesiterapia activacontribuye a poder evaluar mejor laslesiones deportivas y, con ello, evitarlas recidivas (recaídas). ¿En qué mo-mento puede un jugador o un atle-ta volver a entrenarse o participar en

su modalidad deportiva? La lecturadetenida de los siguientes capítulosle permitirá responder a esta pre-gunta.

2.1.2. Historia de la fisioterapiaactiva

Fundador de la rehabilitaciónactiva

En 1960 terapeutas manualescomo los noruegos Gustavson yEvjenth se plantearon ya cuáles po-drían ser las medidas para comple-mentar un tratamiento de lesiones yevitar así la invalidez prematura dedeportistas o profesionales. Enton-ces el sistema sanitario sólo era efi-caz en sectores parciales. Muchosde los deportistas no recuperaban elrendimiento pleno después de lasintervenciones quirúrgicas, pues aéstas no les seguía una fase postope-ratoria de entrenamiento muscularde rehabilitación. Por ello, los ex-pertos pasaron a eliminar las largasfases de inmovilización. Pocos díasdespués de la operación las lesionesde los tejidos musculares, tendino-sos, ligamentosos y cartilaginososson tan importantes, que ya no esposible recuperar estos déficits enposteriores fases del tratamiento.Este problema se reconoció sobretodo en Suecia y como solución sedesarrolló el tratamiento activo, quepoco tiempo después también fueadoptado por fisioterapeutas ale-manes.

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En los años 1970 se creó una aso-ciación de entrenadores de rehabili-tación que derivaron métodos a par-tir de la ciencia del entrenamientoque, en la mayoría de los casos, ga-rantizaban una recuperación com-pleta. Con el paso de los años las ex-periencias adquiridas pasaron aconvertirse en conceptos terapéuti-cos que, hasta 1983, fueron sopor-tados económicamente por el Ver-band der Berufsgenossenschaften(VBG). Este modelo estaba destina-do sobre todo a la rehabilitación dedeportistas profesionales. Durantemás de diez años se utilizó con elnombre de “tratamiento especial-mente indicado” (TEI).

Los responsables de las mutuassanitarias llegaron a la conclusión deque lo que ayuda a los deportistas avolver lo más rápidamente posible alentrenamiento también puede servira la recuperación de la capacidad la-boral de los trabajadores. De estaforma, a partir del 1 de enero de1994 se creó la fisioterapia ambula-toria ampliada (FAA). Desde enton-ces, un equipo interdisciplinario for-mado por ortopedas, terapeutasdeportivos, licenciados en cienciasde la actividad física y el deporte, fi-sioterapeutas, etc. se ocupa deatender de manera ambulatoria loscuadros patológicos cardiológicos ydel aparato locomotor. A raíz deello, en todo el territorio federal ale-mán empezaron a proliferar los cen-tros de rehabilitación. Sin embargo,este desarrollo se ha visto frenado

por la restricción de las prestacionesy la reorganización dentro de la re-forma sanitaria reciente. No se auto-riza la apertura de nuevos centrosde FAA y se han limitado considera-blemente los períodos de tiempo delas diferentes medidas de rehabili-tación.

En consecuencia, en el futuro losentrenadores de los centros de fit-ness, salud y deportes realizarán ca-da vez más unas funciones que has-ta la fecha habían sido del dominiode las profesiones terapéuticas. Losdeportistas no tratados y los pa-cientes con dolores (1 de cada 3 ba-jas laborales antes de los 45 años sedebe a problemas asociados con laespalda) costearán parcialmente elmantenimiento (prevención) o larecuperación (rehabilitación) de susalud. La responsabilidad y la con-ciencia del propio cuerpo están ad-quiriendo mayor importancia. Sinembargo, en esta jungla de ofertascomerciales y de dudosos estánda-res de calidad y diplomas de forma-ción, es cada vez más difícil para laspersonas afectadas encontrar insta-laciones adecuadas con entrenado-res especializados. En el futuro elpaciente que por recomendacióndel médico utilice los centros de fit-ness y bienestar (wellness) podráexigir que los terapeutas tengan co-nocimientos de fisioterapia activaclínica. Únicamente si se amplía laformación especializada podrá cu-brirse correctamente el gran ámbitode la rehabilitación.

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Contenido y lagunasdel tratamiento

La parte activa de un programaterapéutico se denomina de formasimplificada fisioterapia activa clíni-ca (FAC) o, si nos basamos en la te-rapia casi exclusivamente a travésdel movimiento, cinesiterapia acti-va clínica (CAC). Aparte de las me-didas de fisioterapia pasiva, comomasajes, tratamiento físico, movili-zación articular y drenaje linfático,que antaño habían sido las aplica-ciones exclusivas tras una lesión, enla actualidad se ha implantado unafisioterapia/cinesiterapia activa des-de el punto de vista médico.

Contenido:

• Mantenimiento de la situacióncardiovascular general (entrena-miento cardiovascular).

• Mantenimiento de la potencia delos músculos sin afectación.

• Entrenamiento para la recons-trucción de los músculos atrofia-dos por la inmovilización.

• Entrenamiento de la movilidadarticular.

• Entrenamiento de las cadenasmusculares.

• Introducción de modelos fisio-lógicos de movimiento y su apli-cación en el desarrollo de mo-vimientos específicos de lamodalidad deportiva.

En primera instancia la estructura-ción, la dirección y el control de lasmedidas de la fisioterapia activa in-

mediatamente después de una lesiónson responsabilidad de los terapeutas(fisioterapeutas y terapeutas deporti-vos). Sin embargo, las mutuas sólocostean ya las medidas globales derehabilitación en modelos lesionalescomplejos. En consecuencia, por unlado debe aumentar la responsabili-dad del reconvaleciente respecto a supropio cuerpo y, por otro, ha de fo-mentarse el apoyo por parte de en-trenadores sin formación terapéutica(entrenadores de centros de fitness,salud y deportes) en el campo de loscentros deportivos comerciales. Porejemplo, en una lesión de los liga-mentos cruzados de la rodilla, por re-gla general sólo se costean ya de 12a 18 unidades de fisioterapia. Portanto, con las 3-4 unidades de ejer-cicios necesarias por semana el tra-tamiento habría finalizado tras 10semanas. No obstante, una reha-bilitación completa de una rotura deligamentos cruzados tarda, como mí-nimo, 6 meses. Es justamente eneste nivel en el que se produce lamencionada laguna de la rehabilita-ción, que debe ser llenada por entre-nadores especializados dirigidos porlos terapeutas. En estas circunstan-cias, para los programas específicosde la indicación pueden aprovechar-se los entrenamientos del propioequipo o las instalaciones habitualesdel centro. En todas las instalacionesde entrenamiento se dispone de sufi-cientes aparatos adecuados (ver ca-pítulo III). Asimismo, muchos de loscasi 7.000 centros de fitness en Ale-

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mania han adaptado sus instalacio-nes a la prevención y la rehabilita-ción, ya que han reconocido clara-mente las ventajas de utilizar losperíodos de entrenamiento en el cen-tro o en el club para la rehabilitación.Por una parte, una mayor oferta deejercicios suele garantizar una rehabi-litación más rápida; por otra, el de-portista vocacional no se tendrá quealejar de su ambiente habitual.

En la integración de los deportis-tas los entrenadores se deben ceñirestrechamente a las indicaciones delos programas de rehabilitación ex-puestos en el capítulo IV. Una vuel-ta precoz a la competición o unaumento precipitado de la carga enlos ejercicios de fitness puedenechar por tierra todo el anterior tra-bajo de la cinesiterapia activa. Estaafirmación se demuestra en el estu-dio detenido de los apartados 2.2.2y 2.2.3, en los que se plantean lasbases fundamentales del trabajopráctico en la fisioterapia activa. Elmargen de los ejercicios prácticos sepodrá establecer a partir de los co-nocimientos básicos del procesoautónomo de curación de las heri-das y la estructura de los diferentestipos de tejidos. En el capítulo III sepresentan los métodos y el conteni-do de la fisioterapia activa, ofrecien-do una introducción a las posibilida-des de este tipo de tratamiento.

La clave del éxito de la rehabilita-ción reside en una carga y un movi-miento controlados. Ninguna perso-na lesionada se ha recuperado por

completo con un reposo prolonga-do. En la fisioterapia activa no se po-nen límites a la creatividad siemprey cuando la selección, medida e in-tensidad de los ejercicios se esta-blezcan en función de las fases decuración de la herida y se orienten ala eliminación del dolor.

2.2. Requisitos parala rehabilitación

2.2.1. Lesiones y fisioterapiade regeneración

Causas y cuadros patológicos

Las causas de las lesiones agudasy los síntomas cronicodegenerativosen el deporte y en el día a día son dediversa índole. En la búsqueda de laetiología, los diferentes profesionalesimplicados en el proceso de rehabili-tación darán mayor importancia adistintos aspectos. El fisioterapeutaencontrará el origen en la disfunciónde las estructuras articulares, el tera-peuta deportivo lo situará en un dese-quilibrio muscular, mientras que elnaturópata considerará como agen-tes etiológicos diversos aspectos psi-cosomáticos. ¡En un puzle tambiénson las pequeñas piezas las que con-forman el conjunto! Por ello, en elcurso de un tratamiento deben apro-vecharse las diferentes experienciasy opiniones para favorecer al recon-valeciente.

La fisioterapia como parte activade la rehabilitación diferencia entre

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los factores dependientes y los inde-pendientes de la persona que cabeconsiderar como la causa de deter-minados modelos de lesiones.

Factores dependientes de lapersona:

• Nivel de preparación física.• Carga y entrenamiento cotidia-

nos.• Errores técnicos.• Falta de base corporal.• Deficiencias del equipamiento

(ropa/zapatillas/aparatos).• Período de competición y de tra-

bajo.

Factores independientes de lapersona:

• Condiciones del suelo o del tra-bajo.

• Condiciones de la luz.• Compañeros/contrincantes/cola-

boradores.

En orden a recuperar la capacidadóptima de carga, se ha demostradola eficacia del entrenamiento orien-tado funcionalmente a la reparaciónde la fuerza muscular. Esta formaespecial de reparación por un ladoestá dirigida directamente a la zonade lesión y, por otro, tiene en cuen-ta la situación metabólica de todo elorganismo (entrenamiento comple-mentario de la resistencia). En estecontexto, el término “funcional” nose refiere sólo a la hipertrofia de losmúsculos que trabajan que actúansobre la articulación; de gran impor-

tancia son además el control articu-lar neuromuscular (propiocepción)y la conexión entre hipertrofia local ymotricidad cotidiana (coordinacióninter e intramuscular).

El proceso de rehabilitación ad-quiere su calidad de fisioterapia ac-tiva al transferir las experiencias dela formación atlética de una personasana a una persona lesionada, te-niendo en cuenta las característicasde la curación de las heridas. Unassobrecargas agudas en el entrena-miento de la musculatura o un inicioprematuro de ejercicios de carrerapueden provocar la irritación de laarticulación afectada y, en conse-cuencia, retardar el proceso de cura-ción. Hay que tener cuidado al car-gar las partes afectadas, pero nuncademasiados precaución o miedo, yaque se inhibiría la estimulación ade-cuada. La consecuencia sería un en-trenamiento deficitario permanenteque no contribuiría a la activaciónde los procesos de regeneración. Lamedida orientativa decisiva paracontrolar la capacidad de carga es eldolor del lesionado. Por ello, el prin-cipio de la fisioterapia activa es quelas cargas nunca deben rebasar elumbral del dolor.

Lesiones y secuelas deportivas

En el deporte de alto nivel el apa-rato locomotor está sometido a unacarga límite constante. Muchos de-portistas de ocio tienden a llegar oincluso a rebasar sus propios límites.A raíz de ello, se producen determi-

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nados cuadros lesionales en caso deestados de fatiga o durante movi-mientos ajenos a la propia disciplina(por ejemplo, jugar al baloncestopara el calentamiento antes de unentrenamiento de atletismo). Lamayor parte de las lesiones de ro-dilla de un esquiador de ocio se pro-ducen en el tercer día ya que, debi-do a la elevada carga al principio delas vacaciones de esquí, la muscula-tura de extensión y flexión de lasextremidades inferiores ha ido acu-mulando grandes cantidades deproductos metabólicos de desecho.Sin la necesaria regeneración lamusculatura ya no es capaz de reac-cionar frente a los golpes de los es-quís. El tono está inhibido, de formaque la musculatura no ofrece ya se-guridad y soporte a la rodilla. Comola bota fija el pie, la rodilla es la par-te más débil en la cadena del movi-miento. La consecuencia es una tor-sión de la articulación de la rodilla enmayor o menor medida (ver capítu-lo IV. 4.3).

Cuando, como en este ejemplo,la rodilla se ha visto tan afectadaque ya no soporta una carga depor-tiva ni siquiera tras una correcta re-habilitación (por ejemplo, inflama-ción tras una sobrecarga mínima), sehabla de secuelas deportivas. Apar-te de las lesiones articulares, lasmicrolesiones recidivantes (micro-traumatismos) de los músculos, ten-dones, ligamentos o cartílagos tam-bién pueden ser causa de secuelasirreversibles y crónicas. En el proce-

so de curación los desgarros de lasfibras musculares que recidivan en elmismo lugar forman tejidos secun-darios que tienen menor elasticidad.Estas fibras musculares sólo puedenofrecer ya un tono reducido a lascargas excéntricas, por lo que otrosgrupos musculares han de compen-sar el déficit de tono. De esta formase producen los denominados“desequilibrios musculares”. Con elpaso del tiempo la relación tensionalfisiológica se desplaza de los múscu-los extensores y flexores. Siguiendocon el ejemplo de la rodilla, la fuer-za máxima de los músculos extenso-res de la pierna (cuádriceps femoral)debería tener una relación 3/2 res-pecto a los músculos flexores (bí-ceps femoral/semitendinoso/semi-membranoso). Si esta relación defuerzas se desplaza en uno u otrosentido, en determinados procesosde movimientos, como los saltos,pasos o acuclillamientos, se produceun constante desequilibrio. En estasituación no hay un tono muscularadecuado para asegurar la rodilla entodos los movimientos. En conse-cuencia, cuando los extensores es-tán desarrollados desproporciona-damente, aumenta la presión sobrela rótula. Esta condición favorece lamanifestación de un síndrome rotu-liano agudo o una artrosis rotulianaposterior. En consecuencia, desde elpunto de vista preventivo los ejerci-cios de regeneración no sólo debencentrarse en los extensores olvidan-do los flexores, o viceversa. No se

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ha de modificar drásticamente la re-lación de fuerzas entre extensores yflexores. Por ejemplo, tras una in-tervención en los ligamentos cruza-dos se produce una atrofia conside-rable de los músculos extensores.Por el contrario, los músculos flexo-res apenas sufren pérdida de masamuscular, por lo que tienden a unacortamiento. Esto no significa au-tomáticamente que en el entrena-miento de regeneración haya queobviar la musculatura de flexión dela rodilla, sino que ha de establecer-se una relación mixta de intensidady medida correcta entre los múscu-los atrofiados y los antagonistas.

Factores de sobrecarga

Un concepto terapéutico correctodebe incorporar siempre el análisisde aquellos modelos de movimientoque el reconvaleciente quiera volvera ejercitar después de su lesión. Eneste nivel, sobre todo en el deportede elite, es de suma importancia lacolaboración entre el entrenador derehabilitación y el entrenador espe-cializado. Hay que analizar los de-sarrollos de los movimientos que serepiten frecuentemente y, en suconjunto, transformarlos en ejerci-cios de cinesiterapia activa. La cues-tión es averiguar qué grupos mus-culares actúan juntos en unacadena, qué músculos generan eltono muscular excéntrico y cuáles elconcéntrico. Así pues, la fisioterapiadebe preparar la musculatura paralos desarrollos de los movimientos

dominantes. En esta fase un entre-namiento de la fuerza muscular ais-lada sería contraproducente, ya queno establecería ninguna relación conlos modelos de movimiento funcio-nal. Otra cosa sería si el entrenadordeseara verificar a través de estímulosexcéntricos en qué medida reaccio-nan las estructuras tisulares dañadasa unos picos elevados de sobrecarga.Cuando ya no se presenten moles-tias, cabe suponer una capacidadcompetitiva ilimitada.

Los siguientes factores puedenser responsables de secuelas depor-tivas:

• Nivel general de forma física de-ficitario.

• Desequilibrios entre músculosagonistas y antagonistas.

• Déficit de la técnica de la modali-dad deportiva específica.

• Cumplimiento insuficiente del ca-lentamiento y el enfriamiento.

• Sobrecarga permanente de la ca-pacidad de coordinación en situa-ciones de fatiga.

• Falta de un programa de rendi-miento a lo largo del año.

• Errores en la alimentación.• Deficiencias en las características

de amortiguación de las zapa-tillas.

Pueden darse las manifestacionesde sobrecarga siguientes:

Músculos:

• Desgarros.• Rotura de fibras.

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• Rotura fascicular.• Miogelosis.• Osificación (miositis osificante).

Articulaciones:

• Dolores.• Irritaciones.• Formación de edemas.

Otras estructuras:

• Irritaciones, adherencias y derra-mes en la cápsula articular.

• Inestabilidad de los ligamentos.• Tendinosis (dolor en el punto de

inserción tendinosa), inflamaciónde la vaina tendinosa.

• Alteraciones artrósicas del tejidocartilaginoso.

Los entrenadores responsables dela reintegración de los deportistas enel día a día del entrenamiento siem-pre han de estar informados sobre laestabilidad actual de carga de la ar-ticulación afectada. Sobre todo, hande saber en qué movimientos el de-portista sigue presentando déficit defuerza y coordinación o frente a quéejercicios sigue reaccionando condolor. Antes, durante y después decada programa de ejercicios debecontrolarse la hinchazón y el calen-tamiento de las articulaciones afec-tadas. Si hay indicios de que la arti-culación afectada reacciona conirritación o inflamación, el entrena-dor especializado debe consultarsiempre con el fisioterapeuta de re-habilitación. En el momento en elque se presentan dolores, se ve

afectado el soporte muscular de laarticulación ya que el músculo redu-ce su nivel de tono. Este mecanismopropio del organismo protege la ar-ticulación de posteriores afectacio-nes. En ese momento la articulaciónsólo queda asegurada de forma pa-siva a través de los ligamentos.

2.2.2. Conocimientos básicosde los tipos de tejido

Bases del entrenamientode regeneración

Las siguientes exposiciones vanmás allá de lo que habitualmenteprecisan muchos entrenadores ensu trabajo cotidiano. Por el contra-rio, para el trabajo del fisiotera-peuta es fundamental disponer deamplios conocimientos sobre los di-ferentes tipos tisulares del organis-mo y los procesos de curación de lasheridas. Los entrenadores que tra-bajan en centros de fitness, salud ydeportes también deben estar fami-liarizados con estos temas, ya quepara entender el programa de unarehabilitación completa es absolu-tamente necesario tener nocionesbásicas sobre la reacción de los di-ferentes tipos de tejidos frente a lasobrecarga, así como sobre los pro-cesos autónomos de curación de lasheridas. Los entrenadores que hanestudiado los procesos naturales dereparación del organismo humanoestán capacitados para, por un la-do, evaluar críticamente todo el

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abanico de la oferta terapéutica y,por otro, efectuar una fisioterapiaactiva innovadora, creativa y vivaz,tal como se ha conseguido, porejemplo, con el tratamiento conejercicios de escalada (ver capítuloIII. 3.2.2).

Regeneración y función del tejidomuscular

Los músculos, con su capacidadde contracción, constituyen los ele-mentos activos del aparato locomo-tor y, por tanto, el órgano ejecutordel trabajo corporal de cualquier ti-po. El denominado “músculo es-quelético” consiste en fibras muscu-lares estriadas. Varias de estas fibrasen conjunto conforman un “fascí-culo muscular”; varios fascículos, un“cordón muscular”, y varios cordo-nes, la “unidad funcional muscu-lar”. Una fibra muscular se compo-ne de miofibrillas y sarcoplasma. Elsarcoplasma, un líquido rico en salesy proteínas, sirve para el aporte nu-triente de las fibrillas y contieneprincipalmente mitocondrias, glucó-geno y mioglobina. Las mitocon-drias son las organelas celulares res-ponsables de la obtención deenergía aeróbica (bajo la influenciadel oxígeno), mientras que el glucó-geno y la mioglobina actúan comoalmacenes de oxígeno. Por su parte,las miofibrillas son filamentos pro-teicos dispuestos paralelamente en-tre sí que consisten en el complejoproteico actina-miosina. Los fila-mentos de actina y miosina se ro-

dean mutuamente, por lo que pue-den deslizarse unos sobre otros. Deesta forma, las fibras musculares sepueden contraer y estirar sin que sealtere la longitud de sus filamentos.Cuando se produce un desplaza-miento longitudinal de una fibramuscular, los filamentos de actina ymiosina se deslizan unos sobre otros(Huxley/Simmons, 1997).

NOTA: Cuando se produce lacontracción muscular, los filamentos

de actina se introducen en losespacios entre los filamentos de

miosina; cuando se estira el músculosalen fuera de dichos espacios.

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Figura 2. El músculo y sus elementosestructurales más pequeños

Músculo

Fascículomuscular

Célula dela fibramuscular

Miofibrilla

Sarcómera

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Huxley/Simmons (1971) explica-ron este proceso con la teoría de losfilamentos deslizantes, según la cualentre los filamentos existe el deno-minado “ciclo de estiramiento-acor-tamiento”. El filamento de actinaestá compuesto por moléculas pro-teicas esféricas dispuestas en unadoble espiral. Por el contrario, el fi-lamento de miosina consiste en unsegmento de cabeza, cuello y tron-co, similar a la estructura de una ra-queta de tenis. Las cabezas de mio-sina se conectan con los filamentosde actina y forman los denominados“puentes cruzados”. Cuando seconsume energía, las cabezas demiosina se sitúan alrededor de laszonas de contacto de actina en unángulo de 45º, con lo que se produ-ce el desarrollo de la tensión en elcuello extensible de la miosina. Trassólo de 10 a 100 ms estos puentescruzados se rompen. Para volver agenerar otro movimiento de desli-zamiento, debe reproducirse variasveces este ciclo de estiramiento-acortamiento. En función del tipomuscular y de la carga incidente, lascabezas de miosina pueden recorrerde 5 a 50 de estos ciclos en cadacontracción muscular.

La contracción muscular comple-ta sólo se produce cuando llega unimpulso nervioso suficientementefuerte a la fibra muscular. La rapidezde la contracción muscular y la me-dida del acortamiento dependen,por un lado, de la frecuencia de losestímulos y, por otro, de la duración

de la estimulación por parte de losimpulsos nerviosos. Varias fibrasmusculares están inervadas por unamotoneurona que posee ramifi-caciones a modo de tentáculos depulpo que se insertan en diferentesfibras musculares. Gracias a ellopueden activarse sincrónicamentevarias fibras musculares. Esta zonadentro de un músculo inervada poruna sola neurona se denomina“unidad motriz”. Las unidades mo-trices determinan básicamente elgrado de la coordinación de los mo-vimientos:

• Músculos que tienen movimien-tos finamente graduados y conuna escasa potencia poseen unnúmero relativamente elevado deunidades motrices pequeñas (de5 a 15 fibras por músculo).

• Músculos que tienen movimien-tos groseros y de gran potenciaposeen un número escaso de uni-dades motrices grandes (de 100 a2.000 fibras por músculo).

Los cambios de la longitud y eltono musculares son registrados porlos “husos musculares”. Se trata dereceptores que son sensores incor-porados en el músculo que, hastaun cierto grado, pueden regular eltono. Envían la información al sis-tema nervioso central (SNC).Cuando un músculo se estira, au-menta la actividad de estos sensoresmusculares que mandan la informa-ción al SNC. Por su parte, el SNCenvía órdenes al músculo para anta-

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gonizar el estiramiento con el co-rrespondiente acortamiento muscu-lar (contracción). Este proceso sedenomina “reflejo de estiramiento”.

NOTA: El reflejo de estiramientotiene una influencia directa en los

ejercicios de movilidad. Unestiramiento demasiado rápido (p.

ej., balanceo) desencadena el reflejode estiramiento (muy controvertidoen la ciencia) y, en consecuencia,

una reacción antagónica. Esto estárelacionado con la contracciónprotectora del músculo. Los

deportistas de ocio sin experiencia ylos que empiezan a entrenar suelenantagonizar activamente incluso enestiramientos lentos y pasivos. Es

necesario que aprendan a reducir elnivel de excitación y tensión (p. ej.,con las correspondientes técnicas derelajación). Sólo puede conseguirse

una prolongación muscularpermanente mediante fases

prolongadas de estiramientos(> 1 min) que han de repetirse

frecuentemente (mejor a diario)(comp. v. Wingerden, 1998).

Los reflejos de estiramiento noson sólo responsables de evitar lastensiones extensoras excesivas y lasconsiguientes lesiones, como desga-rros o roturas de fibras o músculos,sino que también se ocupan de laposición erecta del cuerpo y de la delas extremidades. Los reflejos de es-

tiramiento crean el requisito para losmovimientos motores dirigidos.Cuanto mayor y más rápido sea elestiramiento del músculo, más husoso sensores musculares serán esti-mulados. De esta forma, tambiénaumenta el grado de la contracciónmuscular desencadenada (Ehlenz/Grosser, 1983). En la práctica estotiene la siguiente consecuencia:cuando se salta de un cajón para, in-mediatamente después de aterrizar,volver a saltar hacia arriba (counter-movement-jump), puede conseguir-se mayor altura que si se saltara di-rectamente desde el suelo haciaarriba. Debido al aterrizaje, se ex-tiende la musculatura de muslo ypierna, aumentando la actividad delos sensores musculares y propician-do un efecto de cinta de goma(comportamiento elástico de la fibramuscular), lo que genera impulsosadicionales para la posterior contrac-ción. En las ciencias deportivas es-te proceso se denomina “ciclo deestiramiento-acortamiento” (CEA).Cuanto más rápido se recorra esteCEA, mayor será el rendimiento finalobtenido. No obstante, el riesgo delesiones musculares aumenta pro-porcionalmente (para más detallessobre el tema del CEA, ver el apar-tado III. 3.3.3.).

Regeneración y función del tejidocartilaginoso

Desde el punto de vista mecánicoel cartílago articular constituye elamortiguador de la articulación. El

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cartílago amortigua la presión supe-rior, inferior (compresión) o trans-versal a la dirección funcional (fuer-za de cizallamiento), repartiendo lasfuerzas incidentes sobre la ampliasuperficie cartilaginosa. Por ejem-plo, la articulación de la cadera delos levantadores de pesas puede to-lerar grandes cargas sin verse afec-tada a largo plazo.

La sustancia cartilaginosa puraconsta de tres componentes, predo-minando claramente el contenidode colágeno, con un 95%:

• Colágeno tipo II.• Matriz.• Condroblastos.

Según el modelo de Van Winger-den (figura 3), la unidad funcionaldel cartílago se compone de sietecapas diferentes, cada una con supropia función. La “sinovia” (zona1) está situada entre la zona con irri-gación sanguínea y la parte cartila-ginosa superior. Por un lado, sumi-nistra los nutrientes a la zonascartilaginosas subyacentes y, por

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Figura 3. Modelo de cartílago de Van Wingerden

Zona de transicióno tide mark

Zona 7

Zona 6

Zona 5

Zona 4

Zona 3

Zona 2

Zona 1 Líquido sinovial

Hueso subcondral

Hueso

Vascularización

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otro, aporta un efecto de desliza-miento similar al efecto de aquapla-ning de un coche sobre el pavimen-to mojado. Dicho efecto se produceen la articulación cuando dos finaspelículas líquidas se encuentran en-tre las dos superficies articulares. Es-tas películas lubricantes evitan quelas caras articulares entren en con-tacto directo y se lesionen mutua-mente. Su importancia y su funciónson fundamentales en las sobrecar-gas breves y rápidas, como en losesprints o saltos. La “lubricación li-mítrofe” (zona 2) apoya la funciónde la sinovia de separar las caras ar-ticulares opuestas y contribuye aldeslizamiento armónico durante laacción articular. Si mediante estemecanismo de deslizamiento no dis-minuyera la fricción dentro de la ar-ticulación, el aumento de la tempe-ratura dañaría la articulación. Estazona es especialmente importanteen cargas prolongadas de escasa ve-locidad, como por ejemplo, en el fo-oting. La “zona superficial” (zona 3)es importante para el transporte denutrientes y la eliminación de dese-chos y supone la transición hacia laszonas cartilaginosas propiamentedichas. La “zona de transición” (zo-na 4) y la “zona profunda” (zona 5)están conformadas por una estruc-tura de arcadas consistentes en lar-gas fibras de colágeno. En conjuntoforman una especie de amortigua-dor. A este nivel todas las fuerzas in-cidentes en la articulación (fuerzasde compresión y cizallamiento) son

repartidas en una superficie amplia yasí amortiguadas. La denominada“tide mark” o “zona de transición”(zona 6) es el puente entre cartílagoy hueso. En esta zona las fibras decolágeno se presentan de forma cal-cificada. Además, se incrustan amodo de taco en la pared del hue-so. El “hueso subcondral” (zona 7)está muy inervado e irrigado, por loque los dolores articulares puedenestar relacionados con las lesionesen esta zona.

En medicina se habla de “artro-sis” cuando una de las zonas des-critas está afectada. Debido a estasituación, las zonas más profundasse ven sometidas a tensiones queno son fisiológicas, lo que obligato-riamente provocará lesiones a largoplazo. Las alteraciones artrósicaspasan desapercibidas durante mu-cho tiempo. Según van Wingerden(1995), dichas alteraciones no pro-vocan primariamente el dolor, sinoque son secundariamente respon-sables de su formación. Cuando elcartílago está completamente des-gastado, lo que ocurre en edadesavanzadas, por alteraciones meta-bólicas o por lesiones frecuentes enla misma articulación, el enfermosólo tiene la posibilidad de una pró-tesis articular para liberarse de la in-flamación crónica permanente. Pordesgracia, hasta la fecha no se co-noce un tratamiento adecuado queregenere el tejido cartilaginoso ensu forma originaria. Este hecho (ac-tualmente) inamovible está relacio-

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nado con el que, una vez cerradaslas placas de crecimiento existentesdurante la edad juvenil, la capa car-tilaginosa ya no recibe irrigación san-guínea. Después de la pubertad elorganismo no dispone ya de un sis-tema propio para regenerar comple-tamente el tejido cartilaginoso. Noobstante, en cierta medida es capazde reparar los defectos cartilaginososo de rellenar las lagunas que se hanproducido en el tejido. Después de lapubertad también se produce unaresíntesis de la matriz, es decir, la re-novación de la sustancia base de co-lágeno. Sin embargo, la matriz sóloes un tejido cuantitativo que no pue-de restituir en modo alguno la fun-ción de la zona destruida.

NOTA: Conforme al nivel actual dela ciencia, el tejido cartilaginoso no

puede regenerarse. Los tratamientosde inyecciones para estimular la

regeneración cartilaginosa no hantenido ninguna influencia favorabledemostrable. Por el contrario, es

probable que incluso tengan efectosnegativos. Lo mismo es aplicable

a los dudosos productos nutritivos.Muchas ofertas en este campo rozan

los límites de la charlatanería.Entrenadores y terapeutas serios

deberían desaconsejar básicamenteeste tipo de tratamientos. Sin

embargo, cabe esperar cierto éxitocon el reciente tratamiento

denominado de señalespulsátiles (TSP). El efecto se basa

principalmente en la mitigación delos síntomas inflamatorios a través

de la influencia de un campomagnético. Las personas más

jóvenes con artrosis son susceptiblesde este tratamiento de resonanciamagnética, que al menos retarda

temporalmente la colocación de unaprótesis articular. Por desgracia, enla actualidad este tratamiento sólo

es costeado por las mutuas privadas.

Las inflamaciones articulares noson forzosamente signo de una ar-trosis en estadio avanzado. En las le-siones deportivas, por ejemplo enlas caídas al esquiar o en los golpesexternos, como en el fútbol una pa-tada del contrincante, se despren-den segmentos cartilaginosos quese desplazan incontroladamente co-mo cuerpos extraños (ratones arti-culares) dentro de la articulación. Araíz de ello se produce una conside-rable limitación de los movimientos,lo que a largo plazo dará lugar a lossíntomas inflamatorios típicos: enro-jecimiento, calor, dolor, hinchazón ylimitaciones funcionales. Estos mis-mos síntomas se presentan cuandola cápsula es lesionada por tensionesdemasiado elevadas en la articula-ción. Esta situación se denomina “si-novitis”. Para la fisioterapia activasignifica una contraindicación com-pleta de los ejercicios de potenciamuscular en las inflamaciones arti-culares agudas, ya que la muscula-tura implicada en la acción articular

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disminuye de forma refleja su tonobasal para proteger la articulaciónfrente a cualquier movimiento. Enesta situación los ejercicios de po-tencia no estimulan el músculo. Laconsecuencia es una limitación delmovimiento de deslizamiento de lascaras articulares, forzando así la fric-ción. Esto, por su parte, provoca unsobrecalentamiento de la articula-ción que se acompaña irremediable-mente de la destrucción de tejidos.Este tipo de mecanismo protector delos músculos se denomina “inhibi-ción refleja”.

capa articular interna (sinovia), su-ministra los componentes impor-tantes para la lubricación de la ar-ticulación. Dicha lubricación essumamente importante para que,ante cualquier carga que incida enla articulación, las dos caras opues-tas de la articulación se mantengansiempre a una distancia suficiente(efecto de aquaplaning) y nunca selesionen. Gracias a su función desoporte pasivo, ambas estructuras,tanto ligamentos como cápsula,evitan los movimientos afisiológi-cos, como la torsión interna de laarticulación de la rodilla. Estos mo-delos de movimientos afisiológicospueden provocar la lesión de los te-jidos cartilaginosos y óseos.

NOTA: A ser posible, las personasque empiezan a entrenar deben sersometidas a cargas axiales (prensa

de pierna y multiprensa) para que lapresión ejercida en las articulacionesse reparta a una amplia superficie.Unas cargas que no sean axiales

pueden provocar microtraumatismoso empeorar alteraciones artrósicas

existentes. Con una técnicacorrectamente elaborada es posible

someter un cuerpo sano a cargasde peso elevadas sin que

haya problemas.

Los ligamentos están formadosen un 70-80% por tejido colágeno.Por su parte, el colágeno de las arti-

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Tabla 1. Estadios de la artrosis en el ejemplode la articulación de la cadera

Estadio Síntomas

I Dolor con el inicio del movimiento

II Dolor con el inicio delmovimiento, dolor nocturno

III Dolor con el inicio delmovimiento, dolor nocturno,dolor con la sobrecarga

IV Dolor con el inicio delmovimiento, dolor nocturno,dolor con la sobrecarga, dolorcon el movimiento

V Dolor en reposo

Regeneración y función de lostejidos tendinosos y capsulares

Los ligamentos suelen unir dossegmentos articulares y aportar unaestabilización pasiva de la corres-pondiente articulación. La cápsulaengloba toda la articulación conuna especie de cubierta y, con su

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culaciones se compone en un 90%de colágeno tipo I. Las estructuras li-gamentosas presentan un procesode recambio (turn-over) prolongadode 300 a 500 días; es decir, los liga-mentos precisan 1,5 años para quesu tejido se resintetice completa-mente. En la mayoría de los casos lostejidos de los ligamentos y la cápsulaforman un entramado y sus estruc-turas se asemejan en gran medida.La mayor diferencia consiste en elsuministro de los nutrientes. Mien-tras que resulta complicado encon-trar los vasos sanguíneos respon-sables del aporte nutritivo de losligamentos, la cápsula está suficien-temente irrigada por capilares. Estaúltima precisa muchos nutrientes yoxígeno para mantener la homeos-tasis (el equilibrio) dentro de la arti-culación a través de la sinovia. Por suparte, los ligamentos deben conten-tarse principalmente con un sumi-nistro por difusión, aunque los li-gamentos situados dentro de lacápsula (ligamentos intracapsulares)tienen una posición vascular privile-giada en comparación con los liga-mentos situados fuera de la cápsula(ligamentos extracapsulares). Debi-do al hecho de que el material liga-mentoso contiene una escasa canti-dad de elastina, los ligamentos sonmucho menos extensibles que losmúsculos. En ciencia se consideraque la capacidad de distensión es al-rededor de un 10%. Por ello una le-ve hiperdistensión de los ligamentosconlleva ya una lesión.

Ambos tipos de tejidos poseenuna gran cantidad de receptoresque tienen un papel fundamental enla estabilidad articular. A través deestos sensores el sistema nerviosocentral recibe importantes informa-ciones sobre la postura del cuerpo yla coordinación de los movimientosen el espacio tridimensional (capítu-lo II. 2.3.3). En una lesión aguda laactividad de los receptores se veconsiderablemente afectada. Losdeportistas refieren en este caso unasensación de inseguridad en la arti-culación. En esta situación hay unafalta de armonía en la coordinaciónentre tensión y relajación de losmúsculos cercanos a la articulaciónen un eje (cadera-rodilla-pie ⇒ ejede la extremidad inferior).

NOTA: Mediante ejerciciosunidimensionales en aparatos no seestimula el sistema propioceptivo,

que se encuentra principalmente enla cápsula y los ligamentos. Lasexigencias de coordinación del

cuerpo son limitadas si se utilizanaparatos de “fitness” convencionales.

El modelo de movimientopluridimensional, que es el

requerido en el deporte y en la vidacotidiana, sería recomendable sobretodo para los ancianos, deportistasde elite y deportistas de ocio que

inician los ejercicios de regeneraciónteniendo lesiones previas. Lo mismo

es aplicable a las personas quetienen falta de movimiento. Por

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Page 34: FITNESS TERAPEUTICO

desgracia, son pocos los tipos deaparatos que cumplen esta exigencia

en el sentido de una coordinaciónde todo el cuerpo y de una

estabilización articular. Para losejercicios multidimensionales sonespecialmente adecuados poleas,

pesas o aparatos que impliquen todoel cuerpo, aunque éstos rara vez se

encuentran en los centros deportivoscomerciales. Asimismo, los ejercicioscon pesas, que cada vez se valoranmás en el tratamiento, se han ido

dejando de lado.

Los ligamentos y la cápsula reac-cionan de forma muy sensible a loscambios de temperatura del cuerpo.Teniendo en cuenta la prevenciónde las lesiones de la cápsula y los li-gamentos, justamente en estos teji-dos es de suma importancia realizarun calentamiento correcto y genera-lizado en forma de ejercicios de dis-tensión y gimnasia funcional espe-cial, favoreciendo así la movilidad enel sentido de acciones articulares ex-tremas. Con frecuencia suele faltarun posterior calentamiento especia-lizado en el que la importancia pri-mordial reside en aumentar el tonomuscular. Es necesario efectuar ejer-cicios de tensión (saltos con la arti-culación del pie, pasos largos y lan-ces submáximos) para que en losmovimientos fuertes y veloces se li-mite la flexibilidad de la articulacióna través de la tensión de distensióndel músculo. Si no se ha creado el

tono muscular adecuado, por ejem-plo en los movimientos de gran am-plitud (lanzamiento de jabalina obalonmano), el aparato capsuloliga-mentoso pasivo estará sometido auna enorme carga, lo que puedecausar lesiones tisulares. En una le-sión capsular y/o ligamentosa agu-da, como al torcerse el pie hacia fue-ra (traumatismo de supinación), seproducen los siguientes síntomas tí-picos:

• Hinchazón aguda (edema agudo).• Dolores extremos.• Limitación de la movilidad articu-

lar.• Limitación de la estabilidad.• Afectación de la propiocepción.

La hinchazón (formación del ede-ma) no se produce a causa de ladestrucción de las fibras de coláge-no dentro de los ligamentos, sino acausa de la rotura de los vasos san-guíneos circundantes. En este casoel dolor creciente sirve a modo demecanismo de defensa del organis-mo. Además, evita la posterior car-ga de las estructuras lesionadas.Cuanto más rápido sea el efecto deuna carga en el aparato capsuloliga-mentoso, mayor será el riesgo de ro-tura del tejido colágeno. La edadtambién tiene importancia. Debidoa la carga mínima a partir de los 40años de edad y el proceso degene-rativo natural, estas estructuras setornan cada vez más porosas. Porello, al establecer los ejercicios enpersonas de la tercera edad, debe

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tenerse en cuenta la disminución dela capacidad para soportar tracciónconforme pasan los años.

Regeneración y función de laszonas de inserción de tendonesy ligamentos

En el deporte las zonas que, conmucho, se ven más afectadas por laslesiones son las zonas de transiciónde las estructuras tisulares blandas,como tendones, cápsulas y ligamen-tos, al hueso. En determinadas con-diciones un aumento prematuro dela intensidad de los ejercicios de fit-ness en las personas que inician elentrenamiento o unas fases de recu-peración demasiado cortas en el de-porte de alto nivel pueden provocartendinosis de inserción (irritación enlas zonas de inserción). Cuando enlos ejercicios de potencia muscular elmúsculo aumenta rápidamente sufuerza y su masa, no queda asegu-rado que, al mismo tiempo, la zonade inserción ósea del tendón impli-cado se adapte adecuadamente alaumento de las fuerzas de tensión ytracción. Este proceso es considera-blemente más prolongado porquedichas zonas reciben un escasoaporte de nutrientes. En especial, endeportistas con malformaciones, co-mo la pierna en X (genu valgo) o enO (genu varo), las tracciones noaxiales pueden ejercer, con el tiem-po, un efecto negativo en las zonasde transición.

La zona de transición directa, ladenominada “inserción”, se carac-

teriza por el hecho de que, siguien-do la dirección del hueso, las estruc-turas tisulares blandas se conviertenpaso a paso en un tejido duro y rígi-do. La función de la inserción es latransmisión de las fuerzas desde laspartes blandas (tendones, ligamen-tos y cápsula) hasta el hueso. Conello se produce la acción articular. Adiferencia del hueso, que ofrece unaresistencia frente a las fuerzas decompresión, el material de tendo-nes, cápsula y ligamentos está cons-tituido de forma que tolera las fuer-zas de tensión y tracción. Por suparte, el hueso requiere estas ten-siones para estimular el proceso desuministro de nutrientes al propiohueso –la inactividad lleva irreme-diablemente a la enfermedad de lacivilización: la osteoporosis–. Éstatambién está relacionada con la fal-ta de estímulos en nuestra sociedadmoderna sedentaria. Entre todos losdeportistas, la mayor densidad ósease ha determinado en los halterófi-los. Este hecho recalca la necesidadde ejercicios para la fuerza muscularcomo medida preventiva.

Si un tendón se insertara en elhueso sin la zona de transición, unmovimiento rápido y potente signi-ficaría una lesión inmediata. En estecaso no serían amortiguadas las ten-siones de estiramiento y contracciónque se producen. Se diferencia entredos tipos de inserciones: directas eindirectas. Las inserciones directasse fijan en ángulo recto al hueso yconsisten en cuatro zonas similares

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al cartílago que se distinguen por sucreciente mineralización, que permi-te que el tejido de inserción en di-rección al hueso vaya ganando enrigidez. Únicamente en la últimazona puede hablarse de una verda-dera sustancia ósea. Asimismo, con-forme se va acercando al hueso,también aumenta la irrigación convasos sanguíneos. En las primerastres zonas el suministro de nutrien-tes depende del tejido circundante,lo que también evidencia claramen-te la necesidad de actividad corpo-ral. El movimiento aumenta la vas-

cularización (suministro de sangre) ycon ello la nutrición de las mencio-nadas zonas.

En las inserciones indirectas las fi-bras de colágeno presentan un re-corrido paralelo al hueso y se fijanen el periostio (capa superior delhueso). La inserción indirecta es pre-ponderante en las fibras colágenasprocedentes de tendones, ligamen-tos y cápsulas. Sólo unas pocas fi-bras se insertan directamente en elhueso. Como el periostio posee grancantidad de vasos sanguíneos y ter-minales nerviosas, es lógico que, en

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Figura 4. Principio del entrenamiento de supercompensación

Carga Recuperación Supercom-pensación

Aumento del nivel a travésde procesos de adaptación

t

t

t

Recuperación

Recuperaciónincompleta

Nuevacarga

Supercom-pensación

Aumento del nivel através de procesos deadaptación

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caso de una irritación de la inser-ción, esta zona reaccione con dolora la presión. Una tensión de tracciónpermanente sobre las fibras coláge-nas del tejido de transición tiene unefecto nocivo en el periostio, el cual,a través de las terminales nerviosas,reacciona con dolor para evitar pos-teriores cargas.

Gracias a la construcción descritade las zonas, pueden tolerarse ten-siones extremas. Diversas investiga-ciones (Woo et al., 1983) han llega-do a la conclusión de que estaszonas de transición están sometidasa mayores tensiones que el propio li-gamento o el tendón. En un tendónsano es poco probable que una so-brecarga provoque lesiones. Éstas seproducen más bien en el hueso sub-yacente. En especial en los jóvenes yancianos el riesgo es superior, yaque su sustancia ósea posee una es-casa capacidad de carga. Además,puede verse afectado el periostio.En las hiperextensiones leves de unligamento o un tendón el periostiose desprende del hueso, lo que pro-voca un edema. El desprendimientototal del periostio se acompaña deuna pérdida completa de la función(avulsión verdadera).

Según van Wingerden (1995), lassobrecargas o los microtraumatis-mos no son la causa de que se pro-duzcan inflamaciones (tendinosis) odesgarros (roturas) en la zona detransición entre músculo/tendón yhueso; solamente son secuelas deun trastorno de la vascularización

(trastorno del suministro de nutrien-tes) a este nivel. Es necesario que seproduzcan sobrecargas y cargas re-cidivantes para cumplir los principioscientíficos de la supercompensacióny la estimulación por encima delumbral. Si concuerda la relación en-tre carga y regeneración, se produ-ce una adaptación funcional de lasestructuras tisulares cargadas. Si eltiempo de recuperación no resultasuficiente o hay una limitación de lairrigación, el período de adaptaciónes demasiado corto. Se infringe elprincipio de la supercompensación.En la pendiente ascendente de lacurva (figura 4, supercompensa-ción) se aplican nuevos estímulos deforma prematura. Esta adaptaciónnegativa da lugar a una disminuciónde la resistencia a la tracción y, conel tiempo, a irritaciones o roturas(lesiones) de la inserción. En conse-cuencia, la causa no es la propia so-brecarga, sino que hay errores o unfallo de las medidas de rehabilita-ción aplicadas. Muchas disciplinasdel deporte de alto nivel rozan los lí-mites de la adaptación negativa. Porello, para evitar las lesiones por so-brecarga, la clave está en instauraruna recuperación adecuada. En es-tas circunstancias la recuperaciónactiva es preferible a todas las medi-das pasivas. Sin embargo, la recupe-ración no sólo debe considerarse co-mo un proceso físico, ya quetambién la falta de relajación o deeliminación del estrés puede con-templarse como causa de lesiones.

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2.2.3. Conocimientos básicosde la curación de las heridas

Curación de las heridasy tratamiento

La más leve lesión corporal seacompaña de una destrucción celu-lar. El proceso de recuperación delestado normal se denomina “cura-ción de la herida”. En cirugía se di-ferencia entre:

a) Heridas abiertas.b) Heridas cerradas.c) Heridas por laceración, separa-

ción y compresión.

En el índice de las lesiones, ex-puestas en el capítulo IV sólo son deinterés las heridas cerradas.

Las heridas cerradas comprendentodas las lesiones en las que la piel semantiene intacta. La rehabilitacióndeportiva pura se limita a fracturas,lesiones articulares, contusiones oesguinces y desgarros musculares otendinosos. La fisioterapia activa in-cluye además todas las enfermeda-des cronicodegenerativas (síndromevertebral, artrosis) en las que hayaun trastorno de los procesos de re-paración propios del cuerpo.

No importa el tipo de herida; elproceso de curación siempre se pro-duce según el mismo esquema. Poreste motivo, los conocimientos bási-cos sobre los procesos de curaciónde las heridas descritos a continua-ción deben formar parte del reper-

BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVA

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Figura 5. Fases de la curación de heridas según van Wingerden

Fase inflamatoria Fase de proliferación Fase de reparación

Entradade sangre

CoagulaciónEdemaInflamación

LimpiezaCapilares

Colágeno

Granulaciones

Contracción de la heridaEpitelización

Cicatriz (roja)

Curación

Curación

Resistencia a la rotura 100%

Retracciónde la cicatriz

Diferenciación

Cicatriz (blanca)

Días

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torio de cualquier entrenador serioque tenga que ocuparse de lesionesdeportivas y laborales y de cuadrospatológicos cronicodegenerativos.

La curación de las heridas se sub-divide en tres fases:

Cuando en un centro de “fitness” oen un club nos encontramos sin

experiencia previa ante una personalesionada, es aconsejable consultarcon el terapeuta que la ha tratado

para que nos oriente sobre lasituación actual del paciente. Sueletratarse de fisioterapeutas afincados

en las inmediaciones.

Fase inflamatoria

En todas las lesiones se destruyencélulas. Dicha destrucción siemprese acompaña de una lesión de lospequeños vasos sanguíneos y de unaumento de la salida de sangre (hi-peremia). Determinadas proteínas(proteínas plasmáticas) llegan a lazona de la herida y dan lugar a laformación de un edema en el espa-cio intercelular. La formación deledema es una reacción naturalfrente a una lesión, en cuyo ciclofuncional, según van Wingerden(1983), no debería intervenirse conmedidas pasivas externas (hielo,compresión, etc.). La hinchazónprovoca que los leucocitos lleguen ala zona lesionada y eliminen los teji-dos necrosados (muertos) y las bac-terias. En poco tiempo y de formarefleja se produce una vasoconstric-ción de los vasos sanguíneos lesio-nados. En un proceso bioquímicocomplicado se produce un coágulode sangre que constituye la primeraoclusión lábil de la herida. Esto ocu-rre en unos minutos. Después de la

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Tabla 2. Duración de las fases de curación delas heridas

Fases Duración

1. Fase inflamatoria 2 días aguda,7 a 9 días en total

2. Fase de proliferación 10 a 28 días

3. Fase de remodelación 28 a 300 díasy más

Las fases que muestra la tabla 2no deben contemplarse como enti-dades aisladas, ya que se pasa deuna a otra sin solución de continui-dad. Por tanto, esta diferenciaciónsolamente constituye un punto dereferencia aproximado para el tra-bajo en la fisioterapia activa. Los in-tervalos pueden variar en función delas circunstancias y el tipo de tejido(tamaño de la herida, estado aními-co, nivel de la condición física yedad). Por esto, el entrenador pue-de tener dificultades para elegir elmomento correcto para aplicar elestímulo adecuado. La experienciaes la clave. Los buenos entrenadorestienen olfato para reconocer lastransiciones de las diferentes fases.

RECOMENDACIÓN: Losentrenadores que se inician en lacinesiterapia activa no disponen

todavía de la suficiente experiencia.

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primera oclusión, la histamina gene-ra una nueva vasodilatación en lazona de la herida. A continuación seproduce la inflamación propiamentedicha. En esta fase la heparina pro-pia del organismo evita que se pro-duzca una oclusión (embolia) de losvasos. Como la histamina es dema-siado débil para mantener a lo largodel tiempo la inflamación, se va pro-duciendo otro vasodilatador. Al ca-bo de 15 a 20 min se forma la de-nominada PG2 (prostaglandina)que, entre otras cosas, provoca eldolor. Por tanto, el dolor es algo ge-nerado voluntariamente por el or-ganismo y sirve como medida de se-guridad para evitar posterioressobrecargas.

En los días siguientes se presen-tan los macrófagos en la zona de laherida para limpiarla. Estas células“ingieren” prácticamente por com-pleto los desechos formados. Ade-más, sirven como intermediarios en-tre las células sanas de las zonaslimítrofes de la herida y las nuevascélulas que se van a formar en éstay transmiten la información genéti-ca de las células sanas a las nuevas.A continuación explotan los ma-crófagos. Su contenido liberado ytransformado actúa como emisarioatrayendo a los fibroblastos, queson de gran importancia. Con la en-trada de estos fibroblastos en la zo-na lesionada queda concluida la fa-se inflamatoria, a no ser que laherida vuelva a abrirse, en cuyo ca-so se reiniciará el proceso descrito.

NOTA: En desgarros o roturasde las fibras no deben aplicarse

técnicas de estiramiento hasta quehaya concluido la fase inflamatoria.

Si se inicia tirantez o sensaciónde pinchazos en el músculo, essigno de que deben reducirseo eliminarse por completo las

cargas para evitar la ampliaciónde la zona lesionada.

NOTA: Después de un traumatismoagudo debe inmovilizarse ymantenerse en alto la zonalesionada. Ambas medidas

inmediatas mejoran la circulación enla zona de la herida y favorecen laremisión del edema. Mediante la

eliminación total de la carga durantelos primeros tres a cuatro días se

garantiza el paso de un metabolismocatabólico (destrucción) a uno

anabólico (regeneración).

Fase de proliferación

Una vez eliminadas las célulasmuertas y los tejidos extraños de lasheridas, se inicia la verdadera repa-ración propia del organismo. En es-te momento se infiltran los fibro-blastos, que son los responsables dela formación de la denominada“matriz”, que es la sustancia base apartir de la cual las correspondien-tes fibras colágenas provocan laneoformación de tendones, cápsu-las o ligamentos. No obstante, el

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proceso de la síntesis de colágenosólo se produce en presencia de oxí-geno. Por ello deben proliferar nue-vos vasos sanguíneos en la zona dela lesión que transporten el oxígeno.Cuando esto se produce puede ini-ciarse la síntesis. Entre el cuarto y eldecimosexto día se forman grandescantidades de un colágeno de valorinferior (tipo III). Es a partir del deci-mosexto día cuando el organismoempieza a transformar las estructu-ras colágenas lábiles en tejidos cua-litativos funcionales (tipo I).

NOTA: El tejido muscular lesionadono presenta estabilidad alguna

frente a las cargas hasta transcurridoun período de tres semanas, por loque no debe someterse a ninguna

carga intensiva. Anterior a esteperíodo ninguna rotura de fibras

resistiría las tensiones de tracción ycontracción que se producen en las

competiciones. En esta fase serecomienda efectuar ejercicios deresistencia cíclicos y favorecedores

de la circulación sanguínea (porejemplo, ejercicios ergométricos).Cualquier otra información quedescriba una recuperación en el

plazo de una semana se basa en undiagnóstico erróneo o en que con

anterioridad se ha exageradointencionadamente la gravedadde la lesión. En esa situación

una rehabilitación precoz de undeportista conocido significaría unabuena publicidad para el terapeuta.

Por ello hay que volver a recalcarque, si bien se puede favorecer la

curación de las heridas con medidaspasivas y activas, no es posible

reducir sustancialmente el períodohasta la recuperación.

Fase de remodelación

Al final de la fase de proliferaciónla zona lesionada se ha rellenadocon el tejido secundario, que es elestadio anterior del colágeno (tro-pocolágenos [colágeno tipo III]) yno posee estabilidad frente a la car-ga. En esta fase es contraproducen-te aplicar cualquier técnica de ex-tensión o estiramiento, así comocualquier tensión concéntrica y ex-céntrica en la zona dolorosa. Por elcontrario, si se aplican de forma do-sificada estímulos isométricos y di-námicos con cargas ligeras dentrodel campo de resistencia de la fuer-za (del 20 al 40% de la fuerza má-xima), se consigue estimular la di-rección/formación de las nuevasfibras colágenas. En la fase de re-modelación el colágeno tipo III em-pieza a transformarse en colágenotipo I, de valor cualitativo superior.Este proceso de denomina “recam-bio” (turn-over). El proceso detransformación del colágeno se de-sarrolla muy lentamente (de 21 amás de 250 días). A lo largo de esteproceso, en la sustancia base del co-lágeno (matriz) aumenta la capaci-dad para fijar agua. Con ello la fibra

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de colágeno incrementa su capaci-dad de absorción de las fuerzas inci-dentes. Sucesivamente, paso a pa-so, el nuevo tejido va adquiriendomayor estabilidad a la carga.

NOTA: En el deporte deelite muchas viejas lesionesreaparecen (recidivas). Los

más diversos intereses obligana que los deportistas reinicien

prematuramente la competición osean sometidos demasiado pronto

a cargas demasiado elevadas.Por ejemplo, después de una lesión

de los ligamentos cruzados y lacorrespondiente reconstrucción

quirúrgica de éstos, no se alcanza lasituación anterior a la lesión hasta

transcurridos nueve meses. Elmotivo de ello es que, aunque

subjetivamente la rodilla parezcaresistente a las cargas, todavía

no ha concluido el procesode transformación interno.

¡En los ligamentos esta fase deremodelación dura más de 300 días!

Propiedades del colágeno

El entramado ondulado de las fi-bras de colágeno es comparable aun hilo de lana. En el mismo sentidoen el momento de la distensión o deuna contracción se produce unatensión de tracción sobre esta es-tructura. En global la fibra se hacemás fina porque las diferentes fibras

se acercan más estrechamente. Conello la forma ondulada de las dife-rentes fibras se torna recta. La fibraestá en tensión. Esta condición ten-sa no debe superar una determina-da medida, ya que si no se rompenlas fibras.

La curva de Viidik (figura 6) de-muestra cuándo se supera el arcode tensión de las fibras de coláge-no. En el deporte de alto nivel me-diante un entrenamiento de recu-peración se pueden alcanzar valorestensionales hasta la zona 2b sin quese rompan las fibras de colágeno.Las técnicas de estiramiento pasivoen fisioterapia se interrumpen en lazona 2a. En este caso se intenta re-solver adherencias (cross links) en-tre las fibras de colágeno para eli-minar a largo plazo los residuos quepueden influir a medio o largo pla-zo en la aparición de problemasposturales.

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Figura 6. Curva de carga según Viidik

C

a

r

g

a

Zonalineal

2a

2b

Microrroturas(creep)

Lesióntotal

Deformación

El organismo ha desarrollado me-canismos de protección para evitarlas lesiones que son eficaces hastaun determinado grado. Si la tensión

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de tracción ejercida sobre las fibrasde colágeno supera la zona 2b, losdenominados “mecanorreceptores”inician su funcionamiento. Estossensores miden el valor tensional ylo envían al SNC. Por su parte, ésteda la orden de contraer el corres-pondiente músculo, con lo que seevita la posterior extensión. En elmomento en que ni siquiera con lacontracción muscular es posible fre-nar una mayor extensión, se produ-cen las primeras microrroturas (cre-ep), que en el posterior desarrollopueden llegar a roturas completas.Se puede tratar de una rotura de fi-bras musculares, ligamentosas otendinosas.

El que se produzca realmenteuna rotura depende de la velocidaddel estiramiento que incide en la fi-bra colágena. En los saltos en atle-tismo y en la halterofilia los ciclosde extensión-contracción se desa-rrollan con tal rapidez (menos de200 ms) que pueden provocar ro-turas. Si el estiramiento se producelentamente (varias horas), el tejidose va adaptando a la posición deextensión. El motivo es que se eli-minan las adherencias del tejido co-nectivo (cross links) entre las dife-rentes fibras colágenas, por lo quea largo plazo se elonga el tejido.Por el contrario, en los estiramien-tos de pocos segundos de dura-ción, como se realizan en el calen-tamiento y el enfriamiento, no seproducen modificaciones perma-nentes de la longitud.

Trastornos de la síntesis delcolágeno

Los siguientes factores tienen unainfluencia negativa en el complejoproceso de la curación de las heri-das:

• Aumento del consumo de nicoti-na y alcohol.

• Falta de aminoácidos esenciales.• Falta de vitamina C.• Cortisona.• Defectos de la reacción inflama-

toria.• Aplicaciones de hielo.• Compresiones.

RECOMENDACIÓN: Tras una lesiónaguda es recomendable administrarvitamina C. Esta vitamina ocupa una

posición clave en la síntesis delcolágeno. Un aporte excesivo

(probablemente) no tendrá efectossecundarios. Una pizca de polvo deácido ascórbico favorece la reaccióninflamatoria en los primeros días.

En cualquier caso, debe prescindirsedel alcohol y de la nicotina durantelas dos primeras semanas, ya que

ambas sustancias inhibendeterminadas reacciones dela curación de las heridas.

A los entrenadores y fisioterapeu-tas de formación clásica les puedeextrañar que en la lista de los facto-res negativos se incluya el hielo y lacompresión. Todos sabemos que, a

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la más mínima herida, los jugadoresde fútbol solicitan un espray o unabolsa de hielo. De hecho, es muycontrovertida la utilización de hieloo compresión en la fase aguda deuna lesión. Antaño la opinión gene-ralizada era que el hielo evita unaexcesiva hinchazón, con lo que obli-gatoriamente debía encontrarse enel botiquín de cualquier entrenador.Hoy en día se sabe que el dolor y eledema forman parte de la reaccióninflamatoria natural y que no nece-sariamente debe ser alterada me-diante medidas externas. Según vanWingerden (1995), si bien el hieloinhibe la reacción de dolor, lo quesintomáticamente agradece el lesio-nado, por otra parte altera aparen-temente el proceso inflamatorio,disminuyendo la reacción de la his-tamina y el metabolismo. Además,la compresión bloquea la microcir-culación (vascularización) de la zonalesionada. ¿Por qué hay que aplicarestas medidas? Como la ciencia to-davía no puede dar una respuestaclara sobre los pros y contras de laaplicación de hielo y la compresión,los programas de rehabilitación re-feridos en el capítulo IV se han pro-visto con un enorme signo de in-terrogación. Sin embargo, laautorreparación de las funciones or-gánicas trastornadas, que en los ca-sos normales tiene un desarrollo ex-celente, se opone claramente a laaplicación de tales medidas. En con-secuencia, quedan en entredichomuchos de los tratamientos fisiote-

rapéuticos implantados en los esta-dios precoces de una herida.

BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVA

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Tabla 3. Períodos de regeneración dedeterminados tipos tisulares

Tipo de tejido Período deregeneración

Mucosa 2 días

Tejido cutáneo 7 a 10 días

Líquido articular 7 a 14 días

Tejido muscular 3 a 4 semanas

Disco intervertebral(núcleo pulposo) 2 a 3 semanas

Tejido óseo 4 a 6 meses

Tejido linfático 4 a 6 meses

Disco intervertebral(anillo fibroso) 1 a 1,5 años

Tejido de la cápsulaarticular 1 a 1,5 años

Tejido ligamentoso 1 a 1,5 años

Tejido cartilaginoso 200 a 400 años

2.3. Estudio delentrenamiento derehabilitación

2.3.1. Bases de lafisioterapia/cinesiterapia activa

Períodos de la cinesiterapia activa

Como ya se descrito en el capítu-lo II. 2.1, el sistema sanitario estádejando cada vez más las medidasde rehabilitación de los procesosagudos y cronicodegenerativos enmanos de instituciones comerciales.Con este desarrollo, la FAC se divi-

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de en otros dos períodos principa-les. En el período terapéutico pro-piamente dicho (1), que incluye con-tenidos de la rehabilitación precoz,como la movilización, la responsabi-lidad seguirá recayendo exclusiva-mente en fisioterapeutas oficialmen-te reconocidos. Por el contrario, elperíodo de fisioterapia de recupera-ción (2) también podrá realizarse,cumpliendo determinadas condicio-nes (certificado de las instalaciones ytitulación del entrenador), fuera delas instituciones terapéuticas (encentros deportivos de ocio y clu-bes). Hoy en día ya se puede reco-nocer claramente una tendencia eneste sentido. En el futuro las mutuassanitarias fomentarán e influiránfuertemente en esta vía más econó-mica.

El entrenamiento deportivo clási-co sólo puede transferirse de formalimitada a una fisioterapia clínica derecuperación. Lógicamente en elentrenamiento de orientación clíni-ca se integran las característicasmotrices básicas de fuerza, resis-tencia, velocidad, coordinación ymovilidad, aunque bajo la influen-cia del proceso curativo. Por ello seha desarrollado el estudio del en-trenamiento clínicamente orientadoy modificado que se basa en la ex-periencia que los entrenadores derehabilitación han reunido a lo lar-go de los últimos 30 años. Sobreesta base ha surgido un procedi-miento modélico para la fisioterapiaactiva.

Dentro del modelo de rehabili-tación en cinco fases descrito enII. 2.3.2, aparte de los profesionalesterapéuticos (fisioterapeutas, tera-peutas deportivos y masajistas), losentrenadores de fitness, salud y de-portes de alto nivel, que disponende un conocimiento especializado,también pueden contribuir en el pe-ríodo puramente terapéutico (1) yocuparse del período de entrena-miento de recuperación (2), consul-tando con un ortopeda/terapeuta.

DEFINICIÓN: Dentro del términode “fisioterapia/cinesiterapia activa

clínica” se engloban todas lasmedidas que generan

a) una adaptación funcional(fuerza, resistencia y velocidad) y

b) una adaptación técnico-coordinativa (cerebro, víasneurales y médula ósea)

Tratamiento frente al ejercicioactivo

El estudio del entrenamientoorientado en la fisiología del rendi-miento como parte de las cienciasdel deporte se basa en procesos deadaptación biológica. Las corres-pondientes investigaciones de laciencia del deporte y la suma de laexperiencia adquirida por muchosentrenadores de muy diversas espe-cialidades deportivas han contribui-do a que se desarrollasen modelos y

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métodos en el estudio del entrena-miento que ofrecen una directriz pa-ra los ejercicios que imponen los en-trenadores. Este estudio únicamentedebe aportar al entrenador herra-mientas para la actuación sistemáti-ca; en modo alguno le debe inducira perderse en vagas teorías. La filo-sofía personal y la creatividad en losejercicios prácticos diarios tampocodeben frenar el estudio de la formafísica. Debe constituir el marco ex-terno de la práctica de los ejercicios.¡Ni más ni menos!

Este tipo de sistemática en el pro-cedimiento también es absoluta-mente necesario en la fisioterapiaactiva clínica. Sin embargo, por des-gracia, la realidad en la práctica te-rapéutica suele ser bien distinta. Nosiempre existe una cooperación enpro del paciente en el equipo inter-disciplinario, que consiste en médi-cos, fisioterapeutas y científicos deldeporte, ya que con frecuencia seanteponen los intereses económicosde los correspondientes profesiona-les. Por ello a menudo el tratamientocarece de una sistemática dirigida. Esbastante habitual encontrarse conrecetas extendidas en mal momentoo métodos terapéuticos implanta-dos en fases incorrectas. Esta situa-ción refleja la falta de control en elsistema sanitario. En consecuencia,científicos del deporte y terapeutasno pueden implantar de forma co-ordinada sus capacidades especia-les. A pesar de que cabe reseñar uncierto acercamiento entre ambos

grupos profesionales, sigue habien-do una discrepancia fundamental enla definición del entrenamiento.

En el sector comercial no hay nin-gún equipo interdisciplinario ni lasmutuas han impuesto determinadosrequisitos obligatorios. Sin embargo,como cada vez hay más personascon determinados cuadros lesiona-les que están dispuestas a trabajarpara mantener o mejorar su salud,también es necesario que en estecampo se cumpla una sistemática deentrenamiento orientado clínica-mente. El objetivo del desarrollo delos programas de rehabilitación des-critos en el capítulo IV es cubrir estalaguna. De este modo, no sólo los fi-sioterapeutas formados sino tam-bién los entrenadores pueden ofre-cer los ejercicios físicos óptimos enlas correspondientes fases del entre-namiento de recuperación en deter-minadas lesiones.

Anamnesis como fundamento dela cinesiterapia activa

Para el entrenador de fitness eslógico y obligatorio realizar una en-trevista inicial y un control de la sa-lud de un deportista de ocio sano.Los entrenadores de los clubes sue-len conocer a sus afiliados desde ha-ce mucho tiempo, por lo que tam-bién dispondrán de más datospersonales. Sin embargo esto puedeconllevar cierta negligencia a la ho-ra de recabar datos cuando, despuésde una lesión prolongada, el depor-tista vuelva al entrenamiento. Por

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ello el entrenador de un club tam-bién debería realizar una entrevistaintensiva y obtener información delfisioterapeuta que ha efectuado eltratamiento. Gracias al diseño de laentrevista puede reconocer qué la-gunas de información existen parala posterior programación del entre-namiento.

Los fisioterapeutas denominan“anamnesis” a la entrevista inicial deun nuevo paciente. En la anamnesisse documenta toda la historia clínicade un paciente. A partir del diagnós-tico médico el fisioterapeuta incor-pora su propia impresión subjetivade la situación. Si un cliente llega alcentro o un jugador vuelve inespe-radamente al campo de entrena-

miento después de curarse una le-sión, todo entrenador serio precisaráuna información concreta sobre lacapacidad de carga para implantarun entrenamiento individualizado. Sipreviamente se dispone de pocos ode ningún dato personal sobre la co-rrespondiente persona, se recomien-da una mezcla entre entrevista inicialy anamnesis terapéutica que debeincluir los siguientes aspectos.

Datos personales:

• Nombre, edad, peso y estatura.• Profesión y grado de actividad fí-

sica.• Aficiones.

Anamnesis familiar:

• Enfermedades congénitas.• Enfermedades graves de manifes-

tación frecuente.

Anamnesis personal:

• Lesiones de influencia en el entre-namiento por orden cronológico.

• Enfermedades de influencia en elentrenamiento por orden crono-lógico.

Situación actual:

• Síntomas/molestias del cuadro dela lesión.

• Localización de las molestias.• Desarrollo del cuadro de la lesión.• Diagnóstico médico.• Anamnesis fisioterapéutica.• Tipos de tratamiento realizados

hasta la fecha.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Relación entrenador-atleta: el entrenadordepende constantemente de laretroalimentación de sus atletas

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• Síntomas concomitantes.• Modalidades de los síntomas (de-

sencadenamiento y alteración).

Evaluación subjetiva:

• Situación vital momentánea.• Evaluación de la capacidad de

rendimiento psíquico.• Evaluación de la capacidad de

rendimiento físico.• Evaluación del desarrollo del tra-

tamiento.

Objetivos del deportista/cliente

Objetivos y planificación

En el deporte de ocio todos losejercicios de entrenamiento tienencomo objetivo la mejora de la formafísica. Esto es aplicable tanto a laspersonas sanas como a las que su-fren lesiones agudas o crónicas.Además de la mejora de las funcio-nes cardiovasculares, la fuerza, lamovilidad y la coordinación, en elcontexto de los cuadros lesionalestambién hay objetivos específicos:

• Mitigación del dolor.• Mejora de la marcha.• Mejora de los desarrollos auto-

máticos y del movimiento.• Mejora de la propiocepción y del

equilibrio.

La formulación de los objetivoses sumamente importante tantopara la planificación de la fisiotera-pia activa como para la motivacióndel que entrena. Debe estar orien-

tada hacia la situación individual(estado de salud general, fase dereconvalecencia y datos persona-les), las previsiones reales (¿decuánto tiempo se dispone?) y las li-mitaciones del cuadro de la lesión(por ejemplo, dolores súbitos en losejercicios de espalda). Por ello laplanificación de los ejercicios de lafisioterapia activa no debe adherir-se de forma rígida a un programapreviamente concebido. Antes deinstaurar el entrenamiento el entre-nador debe estar informado sobreel desarrollo, ya que ningún entre-nador o terapeuta es capaz de adi-vinar el interior de una persona. Pa-ra las personas con indicacionesespeciales debe quedar aseguradoun seguimiento más intensivo delhabitual en los centros comercialesde fitness y salud. Por ello en uncentro de fitness moderno y orien-tado hacia la salud sería lógico im-plantar un entrenamiento del per-sonal por parte de entrenadorescon formación clínica, lo que permi-tiría cubrir completamente las nece-sidades de los clientes e individuali-zar los programas de ejercicios.

Preguntas de retroalimentación:

• ¿Cómo se sentía inmediatamentedespués del entrenamiento?

• ¿Cómo se sentía dos horas des-pués del entrenamiento?

• ¿Cómo se sintió después de le-vantarse a la mañana siguiente?

• ¿Cuál es su estado actual de bie-nestar?

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Contenidos y métodos

Los contenidos de la fisioterapiaactiva representan todos los ejerci-cios de entrenamiento que contri-buyen a mejorar la forma física y alaumento planificado del rendimien-to. Se puede establecer una clasifica-ción somera para diferenciar entre:

• Ejercicios generales que afectan alorganismo en general.

• Ejercicios específicos que actúandirectamente en la zona proble-mática (ejercicios de indicación).

• Ejercicios de control o de pruebaque informan sobre la capacidadde rendimiento de un músculo ouna cadena muscular.

La fisioterapia activa se ocupa detodas las capacidades implicadas enel rendimiento humano. La figura 7

muestra que en ello no sólo partici-pan los rendimientos de condición ycoordinación. Además, contribuyenlas condiciones marginales (p. ej., ellugar del entrenamiento), las capaci-dades psíquicas (p. ej., voluntad desuperación y tolerancia al dolor), lascapacidades cognitivomentales (p.ej., procesos de percepción y combi-nación) y las condiciones sociales (p.ej., estrés familiar).

Los métodos de la cinesiterapiaactiva se derivan tanto del campoclínico (ortopedia, fisioterapia y er-goterapia) como del ámbito depor-tivo (deporte de alto nivel, culturis-mo, deporte de ocio y deporte engeneral). El objetivo común de todaslas medidas es generar reaccionesde adaptación teniendo en cuentalos principios del entrenamiento y

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Figura 7. Capacidad de rendimiento humano

Capacidad decoordinación

Capacidad demovimiento

Capacidadpsíquica

Condicionesmarginales

Capacidad dela condición

Otrascondiciones

Capacidadcognitivo-mental

Capacidad derendimiento humano

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las normas de las cargas. En cuantoa la demostración de la eficacia delas medidas de entrenamiento, laciencia del deporte está mucho másavanzada que la fisioterapia. Mu-chos métodos fisioterapéuticos sebasan en modelos de pensamiento yexperiencias, pero todavía no se haaportado la prueba científica de sueficacia.

Adaptación biológica medianteel ejercicio activo

Para elegir correctamente los ejer-cicios, aplicarlos en las correspon-dientes fases y dirigir su intensidad ymedida en función del individuo yde la indicación, es necesario esta-blecer un programa basado en lasnormas de la adaptación biológica.En este contexto es de suma impor-tancia aplicar estímulos adecuados yorientados en las diferentes fases dela curación de las heridas. Dichos es-tímulos se han de implantar con una

intensidad frente a la cual el orga-nismo reaccione con un aumentodel rendimiento o una interrupciónde la atrofia postraumática (reduc-ción de la disminución del ren-dimiento). La ciencia del deportedefine este comportamiento de es-tímulo-reacción del cuerpo como“adaptación”.

El término “adaptación” va muyunido al principio de la supercom-pensación (figura 4), que se desa-rrolla a partir de la posición de repo-so del organismo –la denominada“homeostasis”, que es el estado deequilibrio del cuerpo entre los pro-cesos de degradación (catabolismo)y los de formación (anabolismo).Casi todos los ciclos funcionales delorganismo (enzimas, hormonas, te-jido, sangre, etc.) están sometidosun constante recambio (turn-over).El ser humano consume minerales,los cuales debe restituir, por ejem-plo, a través del aporte externo delíquidos. Debido a los estímulos de

la carga, los agentes pató-genos, los factores psíqui-cos y el clima, dicho equi-librio se halla en constantepeligro. Un trastorno de lahomeostasis a causa deuna alteración psíquica ode un agente patógeno sedenomina “enfermedad”.Por el contrario, una alte-ración provocada por unestímulo de carga es unproceso deseado. Comoreacción a un estímulo decarga por encima del um-

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Estimulación adecuada mediante ejercicios con pesas delevantamiento

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bral, el cuerpo intenta establecer unnuevo nivel de equilibrio en el senti-do del principio de supercompensa-ción, consiguiendo así un equilibrioa un nivel de rendimiento superior.

NOTA: Un estímulo por encimadel umbral (fase de carga), como laflexión libre de la rodilla, provoca

un proceso catabólico (degradación)y de consumo en los músculos

de la extremidad inferior(músculo cuádriceps, músculos

isquiotibiales, etc.). En la posteriorfase de regeneración, equiparablea la fase de recuperación, que se

produce una vez finalizado elejercicio, se regeneran todas las

funciones musculares afectadas porel ejercicio (llenado de los depósitos

de energía; degradación de losproductos del metabolismo;

regeneración de la coordinaciónmuscular; y regulación enzimática

y hormonal). Este proceso deregeneración supera el nivel inicialanterior al último entrenamiento.En consecuencia, concluida la fasede regeneración, los depósitos de

energía son mayores. El valor entreel nivel inicial y la regeneración

en exceso es el aumentodel rendimiento.

Tanto en la fisioterapia activa co-mo en el entrenamiento de alto ni-vel, el arte del entrenador reside endeterminar el momento y la medida

del estímulo, de modo que, una vezampliados los depósitos de energía,éstos no vuelvan a disminuir. Comoregla de oro se aplica que cadamúsculo debe ser ejercitado cada tresa cuatro días para cumplir el princi-pio de la supercompensación. Comoes natural, la fase de regeneracióndepende de la capacidad de rendi-miento individual. Mientras que undeportista de elite es capaz de car-gar intensamente el mismo músculocada dos días sin provocar una si-tuación de sobreentrenamiento, unapersona que inicia el entrenamientoprecisa como mínimo de cuatro acinco días para una recuperacióncompleta.

NOTA: Especialmente en lafisioterapia, debido a normas

inflexibles (duración del tratamientoy técnicas) y a un comportamientoexcesivamente precavido por parte

del terapeuta, suelen darse condemasiada frecuencia estímulosinsuficientes al paciente/cliente.Esto también está relacionado

con una falta de experiencia en elentrenamiento de fuerza y de

resistencia. En los centros de “fitness”orientados hacia la salud la forma de

aumentar el rendimiento dependeen gran medida de la filosofía del

entrenador. Un entrenador orientadohacia la fuerza aplicará al principio

estímulos supuestamente excesivos;por el contrario, un entrenadororientado hacia la resistencia

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Page 52: FITNESS TERAPEUTICO

aplicará en exceso unentrenamiento cardiovascular.

Como hay demasiados puntos devista diferentes, sería conveniente

desarrollar un programa dedesarrollo aplicable a diferentes

cuadros patológicos. De esta forma,el entrenador puede seguir unapauta sin estar limitado por su

filosofía o su creatividad.

Los siguientes factores prolonganel tiempo de regeneración:

• Trastornos circulatorios.• Afecciones metabólicas.• Dolor.

Los siguientes factores indicanuna recuperación insuficiente:

• Fuertes agujetas.• Dolor.• Hipersensibilidad.• Falta de ímpetu.• Inquietud interna.• Cansancio y tensión.• Falta de capacidad de concentra-

ción.• Sudor en reposo.• Trastornos del desarrollo

del movimiento.• Falta de durabilidad.

Cinesiterapia activa ydiagnóstico del rendimiento

En el entrenamiento depor-tivo el diagnóstico del ren-dimiento y la consiguienteplanificación de los ejerciciossuponen el requisito previo pa-

ra una reconstitución del rendimien-to. Según Neumaier/Grosser (1988),el entrenador dispone de los siguien-tes procedimientos diagnósticos:

• Entrevista.• Observación (subjetiva por ví-

deo).• Pruebas motrices deportivas (p.

ej., prueba de la postura de Matt-hias).

• Procedimientos de medicina de-portiva (p. ej., prueba de IPN yanálisis del lactato).

• Procedimientos anatomofuncio-nales (pruebas de la función mus-cular de Janda o Kandell y prue-bas isocinéticas).

La mayoría de los mencionadosprocedimientos apenas son practi-cables o indicativos en la fisioterapiaactiva. Para la determinación de unaentidad individual, los procedimien-tos deben cumplir los criterios cien-tíficos de validez, fiabilidad y objeti-vidad. Debido a la complejidad delas lesiones agudas o de los cuadroslesionales crónicos, los diferentes re-

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Capacidad de rendimiento mediante el análisis del lactato.

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sultados de las pruebas sólo puedenofrecer una visión parcial de loscomponentes. Para el entrenador esmucho más importante que a lo lar-go de su evolución profesional ad-quiera experiencia sobre cómo de-senvolverse en determinados cuadroslesionales y en desarrollar una psico-logía humana y que él mismo se en-trene regularmente.

Dimensión e intensidad

Según Weineck (1997), la ejerci-tación de la capacidad de rendi-miento deportivo es compleja debi-do a su composición multifactorial.El desarrollo armónico de todos losfactores determinantes del rendi-miento permite alcanzar un rendi-miento individual máximo. Como esnatural, en la fisioterapia activa nose pretende alcanzar un rendimien-to individual máximo, sino una re-cuperación de la motricidad depor-tiva y cotidiana. Sin embargo, ensentido figurado en este caso tam-bién es aplicable el mismo principio:

NOTA: En la fisioterapia/cinesiterapia activa todos los

factores implicados en larecuperación de la capacidad

individual del rendimientodeben ser sometidos a unentrenamiento complejo.

En la práctica el término “comple-jidad” significa que en la planifica-

ción de la fisioterapia activa no se de-be incluir sólo la parte lesionada (p.ej., la espalda). Por este motivo, unentrenamiento de recuperación conaparatos es contraproducente a lalarga. Los cuadros lesionales siempredeben ser considerados en el conjun-to de la condición corporal individual.Paralelamente al entrenamiento,puede ser beneficio que, al margen,un cliente/deportista con dolorescrónicos de espalda desarrolle tam-bién su capacidad de rendimiento deresistencia. Del mismo modo, puederesultar beneficioso incorporar en elprograma ejercicios de las extremida-des inferiores en un cliente/deportis-ta con un hombro inestable. Por es-te motivo el entrenamiento de laforma física orientado hacia la saludsólo se diferencia de la fisioterapiaactiva en un aspecto fundamental:

NOTA: La selección de losejercicios, su medida y su intensidad

se orientan hacia el miembro conmenor capacidad de carga, es decir,

hacia la tolerancia del tejidoafectado. En la fisioterapia activa eldolor es el indicador para conducirlos componentes de la carga. Porello los entrenadores dependen

constantemente de laretroalimentación de sus

deportistas/clientes.

Como ya se ha mencionado en elapartado “Adaptación biológica”, el

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entrenamiento desencadena proce-sos de adaptación en el organismo.Dicha adaptación sólo produce el re-sultado deseado cuando la medida yla intensidad de los estímulos aplica-dos superan un determinado um-bral. En este contexto se habla de“estímulos por encima o por debajodel umbral”. Medida e intensidaddeben situarse en una interacciónóptima entre sí para alcanzar unefecto de hipertrofia. En las personascon lesiones agudas puede ser yaeficaz un pequeño estímulo que enlos deportistas de alto nivel no ge-neraría la más mínima adaptación.No hay un medio convencional paradeterminar si un estímulo está porencima o por debajo del umbral. Eneste nivel vuelve a ser la propia ex-periencia del entrenador y el dolorlos que indican la aplicación óptima(no máxima) de los estímulos.

Según el estudio del entrenamien-to, las normas de las cargas son lamedida para la dosificación de éstas.Constituyen el factor objetivo y pue-den utilizarse como indicadores parala planificación del entrenamiento.En especial, en la cinesiterapia activatambién hay factores subjetivos quetienen importancia en la aplicaciónde las unidades de ejercicios. Los fac-tores de la capacidad de carga indi-vidual, como el dolor, los procesosde curación de la herida, la motiva-ción, el miedo y el estado psicológi-co general, pueden trastornar engran medida la estructuración delentrenamiento. En caso de crisis sú-

bitas de migraña, inflamaciones des-pués de operaciones o irradiacionesa la columna vertebral o lumbar acausa de cargas excesivas, la planifi-cación del entrenamiento ha de re-girse en función de estos trastornos;incluso puede ser necesaria la in-terrupción del entrenamiento. Lamisma individualidad que tiene el serhumano ha de aplicarse también alcuidado de su problemática especial.En una situación aguda de dolor notiene sentido mantener a toda costalas normas de carga objetivas del es-tudio del entrenamiento.

Componentes de la cargaen la cinesiterapia activa

1. Intensidad de la carga:Medida de un determinado es-tímulo o de una serie de estímu-los como grado de esfuerzo oaplicación de un ejercicio.

En la cinesiterapia activa el con-trol de la intensidad de la carga es,en cierto modo, un acto de equili-brio. Por un lado, ningún entrena-dor quiere cometer errores y, porotro, la intensidad no debe ser tanbaja como para no generar unaadaptación. ¿Cómo encontrar la in-tensidad óptima? Por desgracia, noes cuantificable. Llegar a estableceruna situación de carga óptima en undeterminado grupo diana (p. ej.,personas mayores y deportistas dealto nivel) dice mucho en favor de lacalidad del entrenador. Esta calidadsólo puede desarrollarse a través de

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la experiencia. En este contexto, hayque destacar claramente que gene-ralmente a nivel terapéutico el en-trenamiento suele ser demasiadopoco intenso. En consecuencia, losestímulos se sitúan por debajo delumbral. En la intensidad hay queconsiderar los siguientes criterios:

• Orientación del proceso curativo(programa de rehabilitación).

• Grado de tolerancia al dolor.• Manifestaciones concomitantes

(problemas adicionales).• Capacidad de carga psicológica.

2. Duración de la carga:Caracteriza el tiempo en que pue-den aplicarse un determinado en-trenamiento o una serie de ejer-cicios de entrenamiento en elorganismo.

En cuanto a la duración de la car-ga, ha de tenerse en cuenta que enuna serie con una intensidad de lacarga baja la duración de la carga esprolongada, mientras que si la in-tensidad de la carga es elevada, laduración es corta. Este principio seinstaura automáticamente, ya queno cabe aplicar cargas elevadas (su-periores a 12 repeticiones) duranteun período de tiempo prolongado.Por tanto, la duración de la cargadentro de una serie disminuye con-forme aumenta la experiencia delentrenamiento, ya que se incremen-ta el peso que hay que movilizar. Pa-ra ello se han de prolongar las pau-sas de las series porque la activación

reforzada (reclutamiento) de las uni-dades motrices en el músculo exigemás energía de los depósitos a cortoplazo (depósito de creatín-fosfato).

3. Frecuencia de la carga:Se refiere al número de determi-nados estímulos por serie o porunidad de entrenamiento. Secuantifica como el número de re-peticiones ejecutadas.

La suma de las frecuencias de lacarga corresponde a la duración dela carga. El número de repeticionesdepende del correspondiente objeti-vo. En consecuencia, la ejercitaciónde la resistencia requiere un elevadonúmero de repeticiones (más de 15)con carga baja. En general, al iniciarel entrenamiento en caso de cua-dros de lesión se trabaja con estosvalores, ya que al principio lo másimportante es la habituación al en-trenamiento y la instauración demodelos de movimiento.

4. Medida de la carga:Describe la suma de todos los es-tímulos de la carga individualespor unidad de entrenamiento.

El tiempo invertido en cada uni-dad de entrenamiento es la medidade la carga. En ello se engloban la fa-se de calentamiento, la parte deejercicios específicos de la indicacióny el enfriamiento. Al principio, y de-bido a la falta de experiencia de lapersona que se va a entrenar en elmanejo de los aparatos de entrena-

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miento, una escasa medida de en-trenamiento (número de ejercicios)requiere una gran medida de la car-ga (duración de la unidad de entre-namiento). Para la motivación de lapersona, la medida de la carga nun-ca debe ser demasiado elevada (másde 1,5 horas) para garantizar un en-trenamiento a largo plazo. Sobre to-do en el ámbito comercial, la fluc-tuación es muy elevada.

5. Densidad de la carga:Se trata de la sucesión temporal delos diferentes ejercicios o series deejercicios. La densidad de la cargaes elevada cuando las pausas sonbreves, mientras que es baja cuan-do las pausas son prolongadas. Ladensidad de la carga define la re-lación temporal de las fases decarga y recuperación dentro deuna unidad de entrenamiento.

La densidad de la carga es ópti-ma cuando no se produce un ago-tamiento prematuro causado porunas pausas demasiado cortas. Enespecial, en principiantes hay queinstaurar la denominada “pausaútil” (más de 2 min). La pausa útilelimina completamente el cansan-cio neuromuscular, de forma que esposible volver a realizar la cargaposterior con la misma intensidad yen la misma medida. Los princi-piantes tienden a no cumplir lapausa útil, ya que quieren acabarcuanto antes su entrenamiento.Pausas demasiado breves al princi-pio pueden provocar alteraciones

de la coordinación del movimiento.La cinesiterapia activa da una im-portancia especial a una ejecucióncontrolada de los movimientos.Conforme avanza el grado de lacondición física, se pueden ir adap-tando sucesivamente las pausas.

6. Frecuencia del entrenamiento:Indica el número de unidades deentrenamiento semanales. Defi-ne la relación temporal de las fa-ses de la carga y la recuperaciónentre las diferentes unidades deentrenamiento.

El número óptimo de unidades deentrenamiento semanal depende dediversos factores (nivel de rendi-miento, edad, tipo de cuadro pato-lógico y fase de rehabilitación). Unfactor decisivo es la motivación. Enprincipio siempre suele haber unelevado grado de motivación. Porello, en la fase inicial (del primero altercer meses) hay que poner aten-ción en cumplir unos períodos pro-longados de recuperación. El proce-so de entrenamiento individual debeconstruirse con lentitud para que,paralelamente a la musculatura,también pueda irse adaptando todoel aparato locomotor (articulacio-nes, tendones y ligamentos). Lo de-seable es ir aumentando el númerode unidades de entrenamiento sinperder la motivación. Algunos prin-cipiantes, tanto en el entrenamientode la condición física como en la fi-sioterapia activa, han de ser literal-mente frenados al principio.

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Principios de la fisioterapia activa

Los diferentes grupos profesiona-les de terapeutas suelen evitar el tér-mino “rendimiento” en el contextode los cuadros lesionales. Si bien enla fisioterapia activa el término “ren-dimiento” no significa el desarrollode un rendimiento deportivo máxi-mo, es correcto utilizarlo en el senti-do del desarrollo de un rendimientoóptimo a partir de la condición indi-vidual (p. ej., edad y afección). Parallegar al rendimiento óptimo indivi-dual, en la planificación del entrena-miento y su aplicación práctica se hade considerar un gran número deprincipios de entrenamiento. A par-tir de la adaptación biológica, losprincipios del entrenamiento se sub-dividen en tres categorías diferentes:

• Principios que desencadenanefectos de adaptación.

• Principios que estabilizan la adap-tación conseguida.

• Principios que dirigen la adapta-ción hacia un determinado obje-tivo.

GRUPO A: DESENCADENAMIENTO

DE EFECTOS DE ADAPTACIÓN

Principio del estímulo de la cargaeficaz

Para alcanzar una adaptación bio-lógica, la carga debe superar un de-terminado umbral. En la norma de ni-veles de estímulos de Roux (tabla 4)se subdividen groseramente las po-

tencias de estimulación. Además, enla cinesiterapia activa se ha de consi-derar que la eficacia de un estímulono sólo depende de la fuerza, sinomás bien de la capacidad de carga delas estructuras tisulares lesionadas.Como ya se ha mencionado, la zonalesionada es siempre el miembro másdébil, hacia el que debe orientarse lapotencia de la carga. En determina-das afectaciones corporales es posi-ble seguir cargando al restante tejidosu lesión con la capacidad de rendi-miento habitual. Por ejemplo, un te-nista con una lesión de hombro pue-de seguir entrenando con la mismaintensidad y sin limitación alguna sutórax y los músculos de la pierna.

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Tabla 4. Norma de los niveles de estímulos deRoux

Intensidad de la carga Adaptación biológica

Estímulos por debajo Sin efectodel umbral

Estímulos demasiado Mantenimiento deldébiles, por encima nivel funcional actualdel umbral

Estímulos débiles, Desencadenamiento por encima del de cambiosumbral anatómicos y

fisiológicos

Estímulos demasiado Alteración de las fuertes, por encima funcionesdel umbral

Principio del aumento progresivode la carga

El núcleo de este principio de en-trenamiento se centra en que a tra-vés de un aumento sistemático de laintensidad de la carga externa se

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puede incrementar la capacidad dela carga interna de la persona que seentrena. La intensidad de la cargaexterna debe adaptarse aplicandoun aumento del peso, de modo queen ninguna fase del entrenamientode recuperación se produzca unafalta de estimulación. Cuando elprincipiante consigue 10 repeticio-nes de 20 kg y tras 4-5 unidades deentrenamiento aumenta automáti-camente el número de repeticiones,se debe aumentar el peso. En gene-ral, al principio, y al igual que en elprograma de forma física, se debeaumentar primero el número de re-peticiones y posteriormente el peso.Esta evolución suave y protectoradel rendimiento se denomina “prin-cipio del aumento progresivo de lacarga”. En la fisioterapia predominasobre el principio del aumento esca-lonado de la carga, que se aplica deforma alternativa cuando se produ-ce un estancamiento del rendimien-to. Por ejemplo, en ello se englobael entrenamiento en forma de pirá-mide o el entrenamiento de la po-tencia de salto. En la fisioterapia ac-tiva estas medidas sólo se aplican enel último tercio de un programa derehabilitación para no influir negati-vamente en las primeras fases sensi-bles de la curación de las heridas.

Principio de la variación dela carga

Una parte importante de cual-quier tipo de entrenamiento es la va-riación. Es posible contrarrestar un

estancamiento de la capacidad derendimiento modificando la medidao la intensidad o instaurando varia-ciones. La variación no sólo se refie-re a una adaptación ocasional delprograma de entrenamiento intro-duciendo nuevos ejercicios, sino atodos los componentes de la cargadescritos, métodos de entrenamien-to (p. ej., entrenamiento de pirámi-de y entrenamiento de la potenciade salto), forma de la contracciónmuscular (isométrica, concéntrica yexcéntrica), dinámica del movimien-to (potencia de velocidad y fuerzamáxima), aparatos de entrenamien-to (máquinas, poleas, pesas) y medi-das de recuperación (baños, sauna yjacuzzi). El cambio de entrenador ode terapeuta también puede supo-ner una variación. En caso de que unterapeuta haya estado tratando du-rante mucho tiempo una indicaciónsin obtener una mejoría considera-ble, él mismo debería proponer uncambio de terapeuta. Esto no debeentenderse en modo alguno comoincompetencia. En cada profesiónhay una cierta deformación de laque tampoco se libra el mejor tera-peuta.

GRUPO B: ESTABILIZACIÓN DE

LAS ADAPTACIONES ADQUIRIDAS

Principio de la estructuraciónóptima de la carga y recuperación

Para aprovechar de forma óptimael principio de la supercompensa-

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ción, la carga y la recuperación de-ben estar en una relación temporalcorrecta. Al igual que en la búsque-da de la intensidad óptima, tambiénen este caso se plantea la cuestiónde cómo encontrar la relación co-rrecta. Y otra vez la contestación esinsatisfactoria. La dirección correctadepende en primera línea del saber(know-how) y de la experiencia delentrenador. La base de cualquierforma de entrenamiento es el au-mento de la resistencia general y dela resistencia de la fuerza local. Estotambién es aplicable a la fisioterapiaactiva porque conforme avanza elnivel de la forma física se pueden iracortando las pausas entre las dife-rentes unidades de entrenamiento.Con ello aumenta la suma de los es-tímulos de la carga. En las personasno entrenadas puede partirse de labase de que se ha instaurado unacompleta regeneración psíquico-físi-ca al cabo de aproximadamente 3-4días. En caso de agujetas agudashay que procurar que éstas hayandesaparecido completamente antesde volver a aplicar estímulos por en-cima del umbral. Las agujetas hande ser tratadas como una lesiónmuscular. En esta situación, una es-timulación elevada puede dar lugara desgarros de las fibras musculares.Las pausas entre las diferentes seriestambién se irán reduciendo confor-me avance el nivel de la condiciónfísica, ya que el depósito de energíaa corto plazo se regenera más rápi-damente en los músculos activos

(depósito de creatín-fosfato). El90% de los depósitos de creatín-fosfato en los deportistas se ha re-llenado al cabo de 60 s. En las per-sonas no entrenadas hay quecalcular que esto ocurre al cabo de2-5 min (Hollmann/Hettinger,1980). Las pausas entre las series sehan de instaurar teniendo en cuen-ta este período de tiempo.

Principio de la repeticióny la continuidad

En la fisioterapia activa lo impor-tante es establecer un determinadoobjetivo (p. ej., estabilización de lacolumna vertebral). El objetivo esta-blecido puede requerir la implanta-ción de un programa de ejercicios alargo plazo en el que el factor deci-sivo sea la repetición continuada delas unidades de entrenamiento. Eléxito a largo plazo reside en la cons-tancia; en especial hay que tener encuenta que desde el punto de vistatemporal la adaptación biológicaantepone los músculos, el metabo-lismo y el sistema enzimático al car-tílago articular, los ligamentos, lostendones y la sustancia ósea. Porejemplo, después de una lesión agu-da la masa muscular pura se rege-nera con relativa rapidez, mientrasque la adaptación de los tendones yla zona de inserción en el hueso seproduce mucho más lentamente. Fi-nalizadas las medidas de rehabilita-ción, el mantenimiento preventivode esta situación puede ser un obje-tivo completamente nuevo para es-

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tabilizar todas las estructuras tisula-res. En concreto, establecer este ob-jetivo es muy recomendable en laspersonas sin actividad física. Un en-trenamiento preventivo de segui-miento debe situarse muy por enci-ma del esfuerzo cotidiano individuale integrar muchas variaciones.

Principio de los períodos y ciclos

Tanto en el deporte de elite comoen la fisioterapia activa es necesarioinstaurar períodos de los procesosde entrenamiento. En este caso la fi-sioterapia se orienta estrechamenteen las fases de la curación de las he-ridas y el verdadero proceso de cu-ración. Al haber múltiples factoresde trastorno (p. ej., inflamaciones),en la fisioterapia activa los períodosson mucho más variables que en eldeporte de alto nivel. En este nivellos entrenadores que trabajan condeportistas de elite suelen tener pro-blemas iniciales de adaptación cuan-do han de ocuparse de lesionados,ya que no todos los tiempos de re-convalecencia se desarrollan segúnlo previsto. El modelo de plantea-miento en el entrenamiento concuadros patológicos (ver capítulo II.2.3.2) no es una estructura estática.En la fisioterapia activa el desarrollode los diferentes contenidos y obje-tivos del entrenamiento fluctúa. Porejemplo, la regeneración de las cali-dades de fuerza puramente anato-mofuncionales (recuperación de lascalidades de fuerza que tienen unainfluencia directa en la lesión) pasa

progresivamente al desarrollo de lascalidades de fuerza específicas coti-dianas, laborales y deportivas. Lasexigencias que han de regenerar lafunción de una articulación lesiona-da pasan sucesivamente a ser exi-gencias complejas que estimulan lamotricidad de todo el cuerpo.

GRUPO C: ADAPTACIÓN EN EL

SENTIDO DE UN DETERMINADO OBJETIVO

ESTABLECIDO

Principio de la individualidady adecuación a la edad

La individualidad es un términoclave frecuentemente mencionado,aunque muchas veces olvidado enel entrenamiento de la forma físicay del deporte de alto nivel. En elentrenamiento para partidos enequipo todos los jugadores, seandelanteros o defensores, se entre-nan según el mismo programa. Enlos centros de fitness se prometehacia fuera un entrenamiento indi-vidualizado, cosa que luego no sesuele corresponder con la realidad.En la fisioterapia el programa indi-vidualizado es básico, siendo facto-res decisivos el grado de capacidadde la carga (fase de rehabilitación,tipo de lesión y método quirúrgi-co), la capacidad de rendimientomotor propia de cada persona (ap-titudes y constitución) y la motiva-ción e inteligencia. Nunca debe tra-bajarse en contra de la capacidad yde las preferencias de la persona le-

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sionada. Conforme avanza la edad,la tolerancia a la carga disminuye ylas fases de recuperación aumen-tan. De forma consiguiente, el en-trenamiento no debe presentar pi-cos altos de carga, por ejemplo, porentrenamiento excéntrico. Esto esaplicable también a los jóvenes cu-ya placa de crecimiento todavía noesté ocluida.

Principio de la especializacióncreciente

En la fisioterapia la individualiza-ción y la creciente especializaciónse condicionan mutuamente. Úni-camente si se garantiza un pro-grama de entrenamiento individua-lizado se pueden instaurar unosejercicios orientados hacia las nece-sidades individuales y específicas dela persona reconvaleciente. Básica-mente se hace una diferenciaciónentre las adaptaciones específicas ylas inespecíficas. En la fisioterapiahay que empezar precozmente conun programa de entrenamientomás específico, adaptado a los mo-vimientos del trabajo o de la moda-lidad deportiva. En especial, en lasprofesiones con una elevada pro-porción de trabajo corporal (obre-ros de la construcción) o en el de-porte de alto nivel, la selección delos ejercicios debe orientarse estre-chamente hacia los modelos demovimiento que el reconvalecientequiere volver a ejecutar tras recu-perar su capacidad normal de ren-dimiento.

2.3.2. Modelo de rehabilitaciónen cinco fases

Periodicidad complementaria

A partir de la experiencia de la fi-sioterapia/cinesiterapia activa clínicade las últimas tres décadas se ha po-dido demostrar científicamente queel modelo de rehabilitación en cincofases es una clasificación groseraadecuada. Este modelo ofrece unadirectriz adecuada para todos losgrupos profesionales implicados enlos programas de entrenamiento.Las diferentes fases pasan de una aotra sin solución de continuidad ydependen del tipo de cuadro lesio-nal, así como de su medida.

La política sanitaria está rebajan-do cada vez más el umbral de lasprestaciones hospitalarias y ambula-toria. Para los entrenadores de to-dos los ámbitos de deporte esto sig-nifica que se prolonga la fase decuidados. En consecuencia, se hacenecesario subdividir el modelo clási-co de rehabilitación en cinco fasesde la fisioterapia activa en otros dosperíodos. Por un lado, este modeloampliado debe conceder a entrena-dores sin formación médica unaorientación para poder realizar untrabajo de entrenamiento adecuadoy quitarles el miedo a enfrentarse alos cuadros de lesión. Por otro lado,supone un indicador para los gruposprofesionales con formación tera-péutica de cuándo pueden reco-mendar un entrenamiento de segui-miento.

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Como ya se ha mencionado envarias ocasiones, entrenadores y te-rapeutas difieren en su concepto bá-sico de entrenamiento, lo que entreotras cosas está relacionado con lasprestaciones oficiales. La duracióndel tratamiento fisioterápico sueleser de 25 a 30 min. Desde el puntode vista del entrenador, este períodoes completamente insuficiente y notiene siquiera la categoría de entre-namiento. Por ello con frecuenciano es posible dar estímulos regene-rativos en la fisioterapia. Justo en elpunto en el que el fisioterapeuta fi-naliza el tratamiento, sea por faltade tiempo o por falta de experienciapropia, el entrenador tiene su puntode partida. El modelo ampliado pre-tende aclarar determinados puntosen este nivel.

A pesar de los recortes de Sani-dad, el período terapéutico (1) pro-piamente dicho seguirá estando enmanos de los profesionales con for-mación terapéutica (fisioterapeutasy ATS), los denominados “gruposclínicos adyuvantes”. Dicho períodoincluye principalmente las fases 1 y2 del modelo de cinco fases. Duran-te este intervalo de tiempo se pre-para el entrenamiento médico deregeneración mediante medidas fi-sioterápicas. Ya en la fase 2, el perí-odo de transición entre el tratamien-to propiamente dicho y el inicio delentrenamiento, entrenador y tera-peuta se pueden apoyar mutua-mente. Las fases 3 a 5 constituyen elperíodo de entrenamiento de recu-

peración (2). En principio cualquierentrenador que disponga de sufi-cientes conocimientos sobre fisiote-rapia activa puede ocuparse de lamejora de todas las capacidadesmusculares y de coordinación, asícomo de la zona lesionada y de to-do el organismo.

Después de un traumatismo agu-do, la función del terapeuta es de-terminar la situación actual y el ni-vel de rendimiento físico y psíquicode su paciente. El objetivo principalde la fisioterapia activa es la resti-tución de la motricidad cotidiana ydeportiva. Durante el período dereconvalecencia se deben compen-sar los déficit de fuerza, pero siem-pre desde el aspecto de la aplicabi-lidad coordinativa. Es a partir delmomento en que se han acompasa-do ambos factores cuando se pue-de hablar de una fisioterapia activaequilibrada.

Ejercicios de movilización (fase 1)

Una lesión corporal aguda con laconsiguiente pérdida funcional con-diciona siempre una fase más o me-nos prolongada de inmovilización.Cuando el lesionado inicia el trata-miento, en general suele estar limi-tada la capacidad de entrenamientode la articulación y del tejido circun-dante. En los ejercicios de moviliza-ción hay que considerar dos objeti-vos primarios: en primer lugar, sedebe frenar la atrofia progresiva(pérdida de tejidos) aplicando nue-vos estímulos. De esta forma, la si-

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tuación metabólica de catabolismo(degradación) pasa a ser una situa-ción de anabolismo (formación). Ensegundo lugar, debe trabajarse enlos modelos de movimientos atrofia-dos por la inmovilización. Los pro-gramas motores básicos almacena-dos en el SNC son reactivados yestimulados repetidamente. Paraello es necesario mejorar el modelode actividad muscular (coordinaciónmuscular) y la combinación entredeterminados grupos musculares(coordinación intramuscular) me-diante un entrenamiento específico.

La atrofia de los músculos activosde trabajo se interrumpe preferente-mente mediante tensiones isométri-cas (tensiones propias sin resistenciay estimulación muscular). La movili-zación pasiva continuada (por el te-rapeuta o mediante un sistema deentrenamiento isométrico) de la arti-culación afectada, además de dirigirlos modelos de movimiento, favore-ce el desplazamiento de los líquidosen la articulación. Gracias a ello,aparte de interrumpir la atrofia mus-cular, se limitan y frenan los procesosdegenerativos de otras partes blan-das dentro y fuera de la articulaciónafectada (cápsula, ligamentos y car-tílago).

Objetivos del entrenamiento:

• Interrupción de la atrofia muscu-lar progresiva mediante estímulosisométricos.

• Mejora de las capacidades isomé-tricas en la cadena muscular.

• Mejora de la movilidad articular.• Estabilización de la carga cardio-

vascular.• Reducción del dolor.

Métodos de entrenamientoy tratamiento:

• Crioterapia (tratamiento con hie-lo) (¿).

• Drenaje linfático.• Aprendizaje de la marcha.• Ejercicios de resistencia.• Ejercicio muscular isométrico.• Ejercicio dinámico sin resistencias

(movilización completa).• Ejercicios propioceptivos.

Dosificación del entrenamiento:

• Deportistas de alto nivel ⇒ unaunidad al día.

• Deportistas de ocio ⇒ como mí-nimo dos unidades a la semana.

Parámetros del entrenamiento(fuerza)*:

• Forma de entrenamiento: entre-namiento de tensión e iniciación.

• Intensidad: orientación hacia laretroalimentación subjetiva de lapercepción del dolor.

• Velocidad de los movimientos:estáticos o lentos-dinámicos en lazona sin dolor.

• Número de repeticiones: depen-de de la percepción del dolor.

• Series: depende de la percepcióndel dolor.

• Tiempo de recuperación: breve(hasta 30 s).

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Períodos de tiempo:

• Orientación hacia el desarrollo dela curación de las heridas, empe-zando a partir del tercer día des-pués del traumatismo (ver II.2.2.3).

Ejercicios de estabilización(fase 2)

El término “estabilización” signi-fica que se siguen consolidando losprocesos activados por el entrena-miento, como la regeneración de lafunción y la fuerza muscular. Ade-más, los principales objetivos de lafase 2 son la eliminación del umbralde inhibición psíquica y la de los de-sequilibrios musculares (p. ej., rela-ción entre extensores y flexores).También es primordial aumentar lacondición física de todo el organis-mo. En la fisioterapia activa el incre-mento de la resistencia de la fuerzano se limita sólo a los grupos mus-culares locales, que están en cone-xión funcional con la estructura le-sionada. En la fase inicial de lafisioterapia activa para aumentar lacapacidad de rendimiento de resis-tencia es adecuado instaurar las si-guientes medidas: cinta sin fin, ca-jón, ergómetro y caminador elíptico(la selección será en función de la in-dicación).

NOTA: Cuando la resistenciamuscular local no está entrenada, losmúsculos estabilizadores se cansanrápidamente, lo que contribuye en

gran medida a la inestabilidadarticular. Por ello el entrenamiento

de resistencia muscular siempredebe combinarse con contenidos

de coordinación.

Objetivos del entrenamiento:

• Mejora de la resistencia de fuerzade la musculatura local.

• Equilibrio de los desequilibriosmusculares.

• Aumento sucesivo de la cargacardiovascular.

• Regeneración de la propiocep-ción y coordinación en entidadessimples.

• Eliminación del umbral de inhibi-ción psíquica.

Métodos de entrenamientoy tratamiento:

• Crioterapia (tratamiento con hie-lo) (¿).

• Drenaje linfático.• Aprendizaje de la marcha.• Técnica de estiramiento.• Ejercicios de resistencia.• Ejercicios isométricos, isocinéticos

(con velocidad mantenida) y di-námicos.

• Ejercicios propioceptivos.

Dosificación del entrenamiento:

• Deportistas de alto nivel ⇒ dosunidades al día.

• Deportistas de ocio ⇒ una uni-dad al día.

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TABLA 5: MODELO DE REHABILITACIÓN

Fase de tratamiento

1.ª FASEEjercicios de movilización

• Reducción del dolor• Movilización de la función

articular/tisular• Interrupción de la atrofia y

mantenimiento de la potenciamuscular

• Activación de la propiocepción• Activación de la carga

cardiovascular

• Ortopeda• Fisioterapeuta

Fase de transición entretratamiento y entrenamiento

2.ª FASEEjercicios de estabilización

• Reducción del dolor• Movilización propia de la

función articular/tisular• Recuperación de la fuerza

muscular• Eliminación de los desequilibrios

musculares• Mejora de la propiocepción• Aumento de la carga

cardiovascular• Eliminación de los umbrales de

inhibición psíquicos

• Fisioterapeuta• Licenciado en INEF, especializado

en reentrenamiento• Terapeuta deportivo• Entrenador cualificado, en

acuerdo con el terapeuta

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BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVA

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EN cinco FASES

Fase de entrenamiento de regeneración

3.ª FASEEjerciciosmuscularesfuncionales

• Ejercicios demovilidad

• Regeneraciónmuscular encadenas demovimientosfuncionales

• Optimización dela propiocepción

• Automatizaciónde los modelos demovimientosdeportivos ycotidianos

• Fisioterapeuta deportivo/terapeuta deportivo, licenciado en INEF • Entrenadores de salud y forma física con una formación adecuada en

prevención y rehabilitación• Entrenador de club en acuerdo con el terapeuta o el entrenador de

rehabilitación

4.ª FASEEjercicios de cargamuscular

• Ejercicios de cargade estructuraspreviamentelesionadas y nolesionadas

• Optimización de lapropiedades básicasde condición

• Transición alentrenamiento deintegración a lamodalidad deportivaespecífica

• Diagnóstico delrendimiento

5.ª FASEEjerciciosfuncionalespreventivos

• Eliminación dedéficit funcionalesexistentes

• Entrenamientopreventivo paraevitar recidivas

• Eliminacióndefinitiva delumbral deinhibición psíquica

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Parámetros del entrenamiento(fuerza)*:

• Forma de entrenamiento: entre-namiento aeróbico en la zona deresistencia de la fuerza.

• Intensidad: 20 al 40% (de la ca-pacidad actual de carga).

• Velocidad de los movimientos:baja (ritmo de 1 s).

• Número de repeticiones: 20-40.• Series: depende de la percepción

del dolor.• Tiempo de recuperación: corto

(hasta 30 s).

Períodos de tiempo:

• En función de la indicación (verprogramas de rehabilitación en elcapítulo IV).

Ejercicios de reconstituciónmuscular funcional (fase 3)

El requisito para un entrenamien-to de reconstitución muscular fun-cional es que todas las estructurasafectadas puedan cargarse comple-tamente. La reducción de la poten-cia muscular es cuatro veces más rá-pida que su aumento. Si en la fase 2lo más importante era la capacidadde rendimiento de la resistencia dela fuerza, el objetivo de los ejerciciosde reconstitución muscular funcio-nal es conseguir una ampliación deldiámetro muscular (hipertrofia) má-ximo en poco tiempo. En función dela tolerancia de las estructuras afec-tadas, en este período de rehabilita-ción son aplicables los principios delestudio general del entrenamiento,

siendo el aspecto principal los ejerci-cios de hipertrofia. Para aumentar eldiámetro de la masa muscular pro-piamente dicho se ha demostradoeficaz el método del culturismo conrepeticiones lentas y mantenidas (lasfase concéntrica y excéntrica preci-san del mismo tiempo ⇒ ritmo de 3s). El músculo debe estar completa-mente estimulado tras 12 repeticio-nes. No obstante, no hay que olvi-dar que el entrenamiento se debeacompañar de elementos coordina-tivos. En la fase 3 ya se pueden ir in-corporando los primeros patronessimples de los movimientos específi-cos de la modalidad deportiva (p.ej., pasar la pelota de fútbol desde laposición estática). La experiencia hademostrado que es útil combinar unset de entrenamiento de potencia si-guiendo el método del culturismocon ejercicios de coordinación en unciclo. De esta forma, el músculoaprende a mantener su función deestabilización de la correspondientearticulación incluso cuando estáagotado.

Objetivos del entrenamiento:

• Aumento del diámetro delmúsculo.

• Entrenamiento funcional del mo-delo de movimientos.

• Integración de movimientos par-ciales en los movimientos gene-rales.

• Entrenamiento de modelos demovimientos específicos de lamodalidad deportiva.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Métodos de entrenamientoy tratamiento:

• Entrenamiento de la fuerza (está-tica/dinámica/isocinética).

• Aprendizaje de la marcha (entre-namiento intensivo/extensivo enintervalos), preferentemente so-bre suelo blando.

• Ejercicios de coordinación.

Dosificación del entrenamiento:

• Deportistas de alto nivel ⇒ dosunidades al día.

• Deportistas de ocio ⇒ una uni-dad al día.

Parámetros del entrenamiento(fuerza)*:

• Forma de entrenamiento: méto-do del culturismo.

• Intensidad: 60 al 75% (de la ca-pacidad actual de carga).

• Velocidad de los movimientos:baja (ritmo de 3 s).

• Número de repeticiones: de 8 a12.

• Series: de 3 a 5.• Tiempo de recuperación: relativa-

mente corto (45-90 s).

Períodos de tiempo:

• En función de la indicación (verprogramas de rehabilitación en elcapítulo IV).

Ejercicios de carga muscular(fase 4)

En el momento en que la masamuscular se ha acercado al nivel

normal (comparación derecha-iz-quierda), se puede pasar a mejorarlas calidades específicas de la poten-cia muscular. En ello se engloba lacoordinación intramuscular (conjun-ción de las unidades motrices de unmúsculo) y la capacidad de explo-sión (aceleración máxima con cargasubmáxima). Ambos aspectos exi-gen la respectiva regeneración de lamasa muscular y la completa capa-cidad de carga de las estructuras ti-sulares a reparar. Según Van Win-gerden (1998), es útil aplicar elmétodo de la potencia de velocidady de la potencia de explosión. En es-te caso, se utilizan los ejercicios re-feridos en el apartado 3.3.4 (entre-namiento de integración específicode la modalidad deportiva). La fase4 es el momento decisivo para esta-blecer las tolerancias de carga en eldeporte de competición. A este ni-vel es absolutamente necesaria unaestrecha colaboración entre el en-trenador de rehabilitación y el entre-nador especializado.

Objetivos de los ejercicios:

• Recuperación de la capacidad decarga ilimitada.

• Optimización de las principalesformas de esfuerzo motor (fuer-za/velocidad/resistencia/coordi-nación y movilidad).

• Optimización de las capacidadesespeciales de fuerza (fuerza ex-plosiva, velocidad de reacción/potencia de salto y resistencia dela fuerza rápida).

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Page 69: FITNESS TERAPEUTICO

Métodos de entrenamientoy tratamiento:

• Ejercicios de velocidad y resisten-cia.

• Ejercicios de potencia máxima:entrenamiento de la potencia desalto.

• Formas de entrenamiento especí-ficas de la modalidad deportiva.

Dosificación del entrenamiento:

• Deportistas de alto nivel ⇒ dosunidades al día.

• Deportistas de ocio ⇒ una uni-dad al día.

Parámetros del entrenamiento(fuerza)*:

• Forma de entrenamiento 1:método de fuerza rápida.

• Intensidad: 60 al 40% (capacidadmáxima de cargas).

• Velocidad de los movimientos:máxima.

• Número de repeticiones: el máxi-mo número de repeticiones en5 s.

• Tiempo de recuperación: largo(de 3 a 5 min).

• Forma de entrenamiento 2:método de fuerza explosiva.

• Intensidad: 30 al 40% (capacidadmáxima de carga).

• Velocidad de los movimientos:máxima.

• Número de repeticiones: máximonúmero de repeticiones en 5 s.

• Tiempo de recuperación: largo(de 3 a 5 min).

• Forma de entrenamiento 3:método de la fuerza máxima.

• Intensidad: 80% (capacidad má-xima de carga).

• Velocidad de los movimientos:bajo.

• Número de repeticiones: de 1 a 8.• Series: de 3 a 6.• Tiempo de recuperación: largo

(de 3 a 6 min).

Períodos de tiempo:

• En función de la indicación (verprogramas de rehabilitación en elcapítulo IV).

(*parámetros de entrenamiento segúnVan Wingerden, 1998)

Ejercicios funcionalesde prevención (fase 5)

En la última fase del entrenamien-to de regeneración, el aspecto másimportante es la incorporación de lafuerza en los desarrollos específicosdel movimiento que desee efectuarel lesionado. El entrenamiento fun-cional preventivo cae dentro de laespecialidad del entrenador de la co-rrespondiente disciplina deportiva.No hay límites para la combinaciónde las múltiples calidades de poten-cia adquiridas y los movimientos co-tidianos o específicos de la modali-dad deportiva. No obstante, en laintegración al entrenamiento especí-fico los entrenadores no deben so-meter al deportista que todavía seencuentre en proceso curativo a ta-reas que puedan estresarle. Al prin-

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cipio del entrenamiento funcional escontraproducente aplicar ejerciciosen los que el reconvaleciente pierdael control sobre la zona lesionada re-parada. Los movimientos habitualesse reinstauran progresivamente. Losdesarrollos del movimiento realiza-dos de forma consciente se incorpo-ran paso a paso al subconsciente.Por ejemplo, los deportistas de tenis,bádminton o balonmano se debenconcentrar tranquilamente sin pre-sión temporal en la coordinación delos movimientos de tiro y de la mar-cha. En general, los ejercicios realiza-dos con un elevado número de re-peticiones y una baja intensidad danlugar a que se automaticen partesdel repertorio técnico. Además, paraseguir estabilizando las estructuraslesionadas es útil continuar efec-tuando una o dos unidades de en-trenamiento semanales (ejercicios deprevención) dentro de un marco te-rapéutico. De este modo se limita elriesgo de recidivas, especialmente endeportistas de alto nivel.

Objetivos del entrenamiento:

• Recuperación de la capacidad derendimiento específico.

• Automatización de los programasde movimientos específicos.

Métodos de entrenamientoy tratamiento:

• Programas generales de entrena-miento en función de la modali-dad deportiva (aumento escalo-

nado de la presión temporal; ha-bituación progresiva a la veloci-dad del juego).

Dosificación del entrenamiento:

• Deportistas de alto nivel ⇒ dosunidades de rehabilitación/tresunidades de entrenamiento espe-cífico.

• Deportistas de ocio ⇒ dos unida-des de entrenamiento específico.

Parámetros del entrenamiento(fuerza):

• Entrenamiento específico: todoslos parámetros del entrenamientose orientan hacia los factores dela modalidad deportiva, determi-nantes del rendimiento del entre-namiento.

• Entrenamiento de prevención: to-das las formas de entrenamientode las fases 2 a 4 son aplicables ycombinables.

Períodos de tiempo:

• De 2 a 4 semanas

El modelo ampliado de cinco fa-ses de la fisioterapia activa, modifi-cado según Ebel/Ehrich (2000) yFroböse/Lagerström (1991), se ad-hiere estrechamente al esquema decuración de las heridas (apartado2.2.3). Como ya se ha dicho, es du-doso que sea posible acelerar la fa-se inflamatoria, tan sensible, me-diante medidas terapéuticas físicas,farmacológicas o de movimiento.Por ello ha de valorarse críticamen-

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te si el esfuerzo terapéutico (econó-mico y temporal) está en relación di-recta con sus beneficios. En la ac-tualidad muchos campos parcialesde la rehabilitación carecen todavíade la prueba científica de su eficacia.

NOTA: En el trabajo deentrenamiento de deportistas

lesionados hay que tener en cuentaque justamente en la fase

inflamatoria de una lesión (días 1a 2) y en los primeros días de la

neoformación del colágeno (días 3a 7) no es recomendable dar un

énfasis excesivo al entrenamiento.Si se aplican estímulos demasiadoelevados en estos primeros días,

vuelve a romperse el tejidosecundario inestable y la reparación

propia del organismo ha dereiniciarse. Hasta el séptimo día

después de una lesión hacer menossignifica mayor beneficio.

2.3.3. Coordinacióny propiocepción

Economía del movimientoy energía de rendimiento

A diferencia de los clubes, la ela-boración del entrenamiento en loscentros de fitness adolece de falta decontenidos de coordinación. Para te-ner un dominio automatizado de losmovimientos cotidianos y deporti-vos, es necesario que se combine el

aumento de los valores de potencia yresistencia y la transferencia a unmodelo motor de movimientos. Portanto, el objetivo de cualquier formade entrenamiento debe ser la utiliza-ción de los grupos musculares de for-ma que el entrenamiento corporalcontribuya a la economía del movi-miento. Como efecto secundario po-sitivo, conforme aumenta la econo-mía del movimiento, disminuye elesfuerzo de rendimiento que es ne-cesario para ejecutar un ejercicio oun programa. Tras conseguir un do-minio óptimo y coordinado de deter-minados patrones de movimiento, sepuede aumentar la carga sin riesgo.También, en relación con la mejorade la profilaxis de las lesiones, son degran importancia las capacidades co-ordinativas, ya que a través de unacoordinación fina escalonada de losimpulsos parciales del cuerpo cabeevitar de antemano caídas o derrum-bes o limitar sus secuelas (habilidad).

CRÍTICA: En los últimos años laevolución de los aparatos en elcampo del “fitness” se ha idoalejando cada vez más de las

exigencias de coordinación. Losaparatos se construyen de forma que

el deportista no tenga apenasocasión de equivocarse. Por ejemplo,

los ejercicios con pesas (casi) handesaparecido de los centros de

“fitness”. El entrenamiento con pesassigue asociándose al culturismo, apesar de que en la fisioterapia se

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hayan reconocido sus ventajas. Comoen el día a día nos movemos cada vezmenos, en los centros de ocio ha deaumentarse la oferta de contenidos

de coordinación. Esta exigenciatambién puede aplicarse a niñosinactivos y con sobrepeso que se

encuentran en fase de crecimiento.

Definición y elementosde la coordinación

En el ámbito de la coordinación elestudio clásico del entrenamiento di-ferencia los siguientes componentes:

• Capacidad de orientaciónDescribe la capacidad para mo-verse de forma dirigida y orienta-da en un espacio tridimensional(p. ej., cambio rápido de la pelo-ta en el squash o bádminton).

• Capacidad de acoplamientoDescribe la capacidad para coor-dinar movimientos parciales delcuerpo de manera que el movi-miento de todo el cuerpo cumplaóptimamente el objetivo de laacción (p. ej., coordinación ópti-ma entre el movimiento del bra-zo y de las piernas en un esprint).

• Capacidad de diferenciaciónDescribe la capacidad para alcan-zar un ajuste fino elevado de losmovimientos parciales del cuer-po (p. ej., sensación de la pelotay sensación del agua).

• Capacidad de ritmoDescribe la capacidad para en-tender y transformar en movi-

miento un ritmo predeterminado(p. ej., realizar una determinadaserie de pasos en el aeróbic-step).

• Capacidad de equilibrioDescribe la capacidad para man-tener el cuerpo en equilibrio tan-to en reposo como en movimien-to (p. ej., equilibrios, ejercicioscon pesas y ejercicios sobre ta-blas basculantes).

• Capacidad de reacciónDescribe la capacidad para ini-ciar y realizar lo más rápidamen-te posible movimientos dirigidosen respuesta a una señal (p. ej.,maniobra de esquivar un obstá-culo en el esquí de alta velocidady señal de salida en los 100 m li-sos).

• Capacidad de adaptación y trans-formaciónDescribe la capacidad para rea-daptar un movimiento dirigidoya iniciado cuando se plantea uncambio de situación (p. ej., cam-bio del recorrido en paradas porun contrincante en fútbol o ba-lonmano).

En conexión con el trabajo mus-cular en un entrenamiento generalde fuerza y resistencia, aparte de nu-merosos componentes, el estudiodel entrenamiento hace una diferen-ciación entre la coordinación intra eintermuscular. La coordinación intra-muscular es el grado de activaciónde las unidades motrices (número defibras musculares que son inervadassimultáneamente por una neurona)

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dentro de un músculo. Cuanto ma-yor sea el nivel de entrenamiento,menos unidades motrices serán ne-cesarias para el mismo ejercicio conel mismo peso. Éste es el motivo porel que debe irse adaptando constan-temente el programa de entrena-miento. El músculo se habitúa rápi-damente a estímulos constantes decarga y reduce la activación de susunidades motrices. A lo largo deltiempo, si bien el músculo trabajacon mayor ahorro al aplicársele lamisma carga, tampoco recibe estí-mulos de entrenamiento para seguiradelante con su regeneración. En elentrenamiento de la fisioterapia ac-tiva de cuadros patológicos nuncadebe olvidarse esta circunstancia,aunque sea necesario ser precavido.

En el estudio del entrenamiento,la coordinación intermuscular signi-fica que diferentes grupos muscula-res (sinérgicos) están implicados endesarrollos más complejos de movi-mientos o que el músculo ejecutor(agonista) y su contrario (antagonis-ta) deben ajustar finamente una ac-ción muscular, como la extensión ola flexión. A través de una coordina-ción automática intermuscular, laejecución del movimiento es másprecisa y armónica, lo que da lugara un menor consumo de energía y,en consecuencia, a un aumento dela reserva de rendimiento. Los apa-ratos de entrenamiento que permi-ten ejecuciones uni o bidimensio-nales del movimiento son pocoadecuados para el desarrollo de la

coordinación intermuscular. Las me-didas de la fisioterapia activa en es-te tipo de aparatos sólo son reco-mendables en la fase de hipertrofia(fases 2 a 3), hasta que la masamuscular de la parte lesionada sehaya acercado a la de la parte no le-sionada. Posteriormente sólo es útilel entrenamiento intermuscular quese orienta en tareas más complejas(p. ej., estabilización de todo elcuerpo, coordinación de los movi-mientos de brazos y piernas y ejerci-cios sobre superficies móviles).

Los componentes descritos de lacoordinación son un aspecto muyimportante de la cinesiterapia acti-va y con demasiada frecuencia que-dan olvidados en el entrenamientode la forma física. Recientementeen este contexto se ha puesto demoda el término “propiocepción”.A partir de él se ha desarrollado to-da una industria (aparatos especia-les y conceptos de cursos) sin quemuchos entrenadores o clientes se-pan con exactitud qué es lo que re-almente significa la propiocepción.

DEFINICIÓN: La propiocepciónengloba las impresiones sensitivasque se producen por el estímulo

de los receptores musculares,tendinosos y articulares

(Schmidt, 1995).

La propiocepción (sensibilidadprofunda) es la conjunción entre la

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recepción del estímulo a través dereceptores especiales, la elaboracióndel estímulo y el envío a través delsistema nervioso a los correspon-dientes órganos ejecutores. Estos re-ceptores especiales se localizan enmúsculos, tendones y articulaciones.Reciben la información sobre la po-sición y postura del tórax y de lasextremidades y perciben las vibra-ciones.

El SNC, en combinación con el sis-tema hormonal, tiene la función decoordinar todas las funciones corpo-rales. Al igual que en la medición dela frecuencia cardíaca sin cable, esnecesario que haya un receptor o lu-gar del estímulo, un emisor (SNC) y

un órgano ejecutor (p. ej., el múscu-lo). A lo largo de su evolución, el or-ganismo humano ha desarrolladoreceptores altamente especializados(para el dolor, la presión, el estira-miento, la luz, la temperatura, etc.)que envían los más distintos estímu-los al SNC. Los propioceptores, queson los únicos que importan en la fi-sioterapia activa, no reciben los es-tímulos del exterior (temperatura yluz), sino directamente del cuerpo(estiramiento muscular y dolor). Daninformación al SNC sobre la posiciónde las extremidades entre sí y perci-ben los movimientos activos y pasi-vos de las articulaciones y la resis-tencia frente a la que se efectúa un

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Nombre

Husos oreceptoresmusculares

Aparato deGolgi de lostendones

Corpúsculosde Vater-Pacini

Corpúsculosde Ruffini

Nociceptores

Clasificación

Receptoresde estiramiento

Receptoresde estiramiento

Receptoresde vibración

Receptoresde presión

Receptoresdel dolor

Localización

Fibras musculares

Dentro de los tendonesen el límite con elmúsculo esquelético

Cápsula articular, tejidoconectivo y periostio(capa superior del hueso)

Cápsula articular y tejidoconectivo

Porción conectiva de lacápsula articular, dentrode las articulaciones

Funciones

→ Información sobre la medidadel cambio de la posición delmúsculo

→ Información sobre lavelocidad del cambio de laposición del músculo

→ Medición de la tensión de launidad muscular/tendinosa

→ Medición de la vibración→ Medición de la aceleración

→ Medición de la posiciónarticular

→ Medición de la presióninterna de la articulación

→ Información de la lesión decápsulas articulares, discosintervertebrales, huesos,inflamaciones y edemas

Tabla 6. Los propioceptores del cuerpo humano, su localización y sus funciones

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movimiento. En los propioceptoresreceptor y ejecutor son idénticos. Elestímulo se produce por deforma-ción del receptor. En el ejemplo delreceptor muscular, este proceso sig-nifica que si un receptor muscular(huso muscular) recibe un fuerte es-tímulo de expansión (p. ej., súbitahiperextensión muscular), envía es-tas señales al SNC a través de las fi-bras nerviosas aferentes. El SNC ela-bora estas señales y da la orden decontracción al receptor muscular através de las fibras nerviosas eferen-tes. A continuación se contrae elmúsculo e impide así su hiperexten-sión. Esta reacción automática es unreflejo corporal de protección propiodel cuerpo que se desencadena enunos milisegundos y no se puede di-rigir voluntariamente, aunque pue-de ejercitarse. Sin embargo, cuandoel estímulo de extensión es tan gran-de que cabe el riesgo de que se rom-pan las fibras musculares o tendino-

sas, se activan los husos tendinososen serie. Con la velocidad del rayoéstos provocan que el músculo re-duzca su tensión al mínimo. Cuandoambos mecanismos de protecciónfracasan, se produce una lesión.

2.3.4. Calentamiento(“warm-up”) y enfriamiento(“cool-down”)

Nivel actual de la ciencia

Ningún otro tema es discutido tancontrovertidamente por los expertoscomo la ejecución correcta del calen-tamiento y enfriamiento antes y des-pués del deporte. En las últimas dé-cadas se ha ido variando tantas vecesla opinión sobre tipo, medida y dosi-ficación, que entrenadores, atletas ydeportistas de ocio no saben a quéatenerse. Durante mucho tiempo seha mirado con cierta condescen-

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Cuerno posterior

Fibra aferente Ia

Huso o receptormuscular

Cuerno anterior

Motoneurona α Placaterminalmotriz

Figura 8. Conexión neuromuscular en el reflejo propio

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dencia a los futbolistas profesionalesporque realizaban su programa deestiramiento (stretching) en la fasede calentamiento como una especiede gimnasia de extensiones amorti-guadas. Se criticaba esta extensióncon balanceo, ya que se creía quedesencadenaba el reflejo de estira-miento muscular. La musculatura secontrae a través de este automatis-mo si la velocidad de extensión esdemasiado rápida, impidiendo así lahiperextensión del músculo corres-pondiente. Este proceso también sedenomina “reflejo propio” (ver apar-tado 2.2.3). No obstante, ulterioresinvestigaciones demostraron que es-ta extensión amortiguada, tambiéndenominada “extensión activo-diná-mica”, es demasiado lenta para lle-gar a activar el reflejo distensor.

Según Hoster (1989) esta formade extensión no moviliza la activi-dad refleja, ya que no se producesúbitamente ni es dolorosa o lesiva.

Este conocimiento, ¿obliga a vol-ver al método de nuestro maestroJahn? Parece que tras largos viajesde aventuras científicas, muchosmétodos vuelven a sus raíces. Estelibro tampoco podrá ofrecer recetaspara un correcto calentamiento por-que definitivamente no existen.Hasta la fecha ninguna investiga-ción científica puede dar una infor-mación exacta sobre cuáles son losmétodos de calentamiento y enfria-miento más recomendables. Porejemplo, desde hace algunos añosen el calentamiento de los jugadores

de voleibol se prescinde completa-mente de un programa amplio deestiramientos. A pesar de lo expues-to, en la práctica no deben eliminar-se por completo las fases de calen-tamiento y enfriamiento, aunque síes necesario revisar detalladamentelos contenidos, las medidas y las in-tensidades. Como base sería correc-to afirmar que si un programa de ca-lentamiento es beneficioso para undeportista, no debe modificarse. Sinembargo, cuando se producen cla-ramente muchas lesiones, hay quepensar en revisar el método de ca-lentamiento y de enfriamiento.

DEFINICIÓN: Por “calentamiento” seentienden todas las medidas que,

antes de una carga deportiva, sea deentrenamiento o de competición,contribuyen al establecimiento deun nivel de preparación psíquico-

físico y coordinativo-cinético óptimo(Weineck, 1997).

Generalidades y detallesdel calentamiento

La ciencia del deporte diferenciaentre calentamiento general y espe-cífico. Mientras que el calentamien-to general tiene el objetivo de subira un nivel superior las posibilidadesfuncionales del organismo en su to-talidad (Werchoshanski, 1972), elcalentamiento específico se basa enlos patrones de movimientos que serealizan en una determinada moda-

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Page 77: FITNESS TERAPEUTICO

lidad deportiva. En consecuencia, es-te último se dirige a grupos muscu-lares que se precisan habitualmenteen los movimientos de la modalidaddeportiva. Se hace otra diferencia-ción entre los métodos de calenta-miento activos y pasivos. Son activastodas las medidas realizadas por elpropio deportista (estiramientos, ca-rrera, etc.). Los métodos pasivos son,por ejemplo, la extensión terapéuti-ca (entrenador o terapeuta estiran lamusculatura del deportista), bañoscalientes, fricciones, masajes o esti-mulación muscular. En modo algunoson sustitutos del calentamiento ac-tivo. De hecho, como complementotienen más utilidad en el enfriamien-to ya que, excluyendo la estimula-ción muscular, reducen el tono mus-cular. Sin embargo, la reducción deltono muscular es contraproducenteantes de cargas deportivas porqueaumenta el riesgo de lesiones. Losbaños calientes y las fricciones (p. ej.,con linimentos) únicamente aportanun calentamiento local de la piel (va-sodilatación) con una agradable sen-sación de calor. Pero de esta formano se produce una irrigación más in-tensa de la musculatura de trabajo.

NOTA: En la fisioterapia activalo más importante es el

calentamiento activo. Aportauna mejor situación metabólica

(trofismo) en todos los tipostisulares, un aumento de la

sensibilidad profunda y una mayordisposición de rendimiento psíquico.

En la fisioterapia activa lo más in-teresante es efectuar un calenta-miento activo general. Como aspec-to central cabe destacar el aumentode la temperatura del centro corpo-ral y de la musculatura. Mediantemovimientos regulares, lentos ycontrolados se consigue una dilata-ción de los vasos (capilares) y unaumento del transporte de oxígenohacia las células musculares. Parale-lamente, aumenta la actividad enzi-mática. En consecuencia, los porta-dores de energía en los depósitoscelulares de potencia (mitocondrias)pueden ser transformados más rápi-da y eficazmente por las enzimas.Por su parte, esto provoca una de-gradación más rápida de los meta-bolitos. Músculos, tendones y liga-mentos se hacen más elásticos y

extensibles disminuyendo elriesgo de nuevas lesiones o derecidivas. En este contexto, laciencia del deporte ha observa-do que una temperatura corpo-ral entre 38,5 y 39 grados esóptima para las cargas deporti-vas (Israel, 1977). Esta tempe-ratura ya se alcanza después de

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Calentamiento especial para una carga deportiva ligera

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Page 78: FITNESS TERAPEUTICO

un walking en la pista de 15 min.Muchos deportistas de ocio, ancia-nos y personas que se han lesiona-do durante su quehacer cotidiano osufren molestias crónicas del apara-to locomotor, aparte del defectoagudo, presentan déficit de la capa-cidad de resistencia general. En estasituación el calentamiento cumplesu objetivo en ambos sentidos. Porello tiene que formar obligatoria-mente parte de una unidad de en-trenamiento clínico.

Un factor muy importante para elentrenamiento con cuadros lesiona-les es el efecto positivo del calenta-miento activo general en la lubrica-ción de las articulaciones. Losmovimientos circulares (cíclicos) enel ergómetro, la cinta sin fin, el aeró-bic-step, la manivela o el caminadorelíptico provocan una perfusión arti-cular. Mediante estas medidas se es-timula la producción de líquido sino-vial (sinovia = capa interna de lacápsula articular). La sinovia es res-ponsable de la nutrición del cartíla-go articular. Las arcadas cartilagino-sas sobre ambas caras articulares seempapan a modo de una esponja através de procesos de difusión. Acontinuación están mejor prepara-das para repartir uniformemente lascargas de presión y cizallamiento so-bre toda la superficie cartilaginosa(absorción del golpe). Este hechotiene gran importancia en las lesio-nes articulares agudas y subagudas.Aparte de para el cartílago, el calen-tamiento también es beneficioso

para otros tipos de tejido conectivo,como meniscos, tendones, ligamen-tos y discos intervertebrales. A par-tir de una temperatura de 39 a 40grados, cabe esperar un incrementoóptimo de la elasticidad y plasticidadde las fibras colágenas (Peterson/Renström, 1987).

NOTA: Debido a la menor velocidaddel metabolismo, la preparación delas estructuras de tejido conectivo

(cartílago articular, meniscos,ligamentos, tendones y discos

intervertebrales) frente a cargasmecánicas (p. ej., ejercicios de

potencia) es considerablemente másprolongada que la preparación delos músculos que trabajan. Para laestimulación del tejido conectivo

se recomienda sobre todo efectuarmovimientos con un cambio

continuo entre carga y descarga(intermitencia), como ocurre con elergómetro, la bicicleta, el aeróbic-

“step”, la cinta sin fin y elcaminador elíptico.

VENTAJAS DEL CALENTAMIENTO ACTIVO

• Aumento de la irrigación tisular(⇒ aumento del volumen minutocardíaco y de la cantidad de san-gre circulante).

• Mejora del suministro de oxígenoy sustratos (⇒ transformación deenergía y eliminación de los pro-ductos finales del metabolismo[metabolitos]).

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• Aumento de la actividad enzimá-tica (⇒ aumento de la tasa detransformación de energía).

• Aumento de la sensibilidad de losreceptores sensitivos (⇒ aumen-to de la capacidad de rendimien-to coordinativo).

• Reducción de las resistencias elás-ticas y viscosas (⇒ aumento de laelasticidad de músculos, tendo-nes y ligamentos).

• Aumento de la producción de lí-quido sinovial en las articulacio-nes (⇒ aumento de la toleranciade carga del cartílago articular).

• Aumento de la disposición psíqui-ca de rendimiento (⇒ mejora depercepción óptica y aumento dela vigilia).

Con respecto a la edad, la fasede calentamiento se ha de ir prolon-gando conforme aumenten las dé-cadas de vida, ya que el procesodegenerativo natural (iniciado apro-ximadamente a partir de los 30 añosde edad) provoca una disminuciónde la elasticidad de las estructurastisulares, como músculos, tendonesy ligamentos. Como calentamiento,para una persona de 30 años es su-ficiente andar durante 15 min sobreuna cinta ergométrica, mientrasque, en comparación, una personade 60 años deberá calcular de 20 a25 min en el ergómetro. Cuandotodas las funciones cardiovascularesse sitúan dentro de los límites de lanormalidad, la elección del aparatode calentamiento no depende tantode la edad como del tipo de lesión.

En las lesiones de la extremidad su-perior deben utilizarse aparatos (ca-jón de aeróbic-step, cintas ergomé-tricas) que preparan todo el cuerpoy, en consecuencia, aplican muchamasa muscular activa (si la movili-dad articular lo permite). En las le-siones de la extremidad inferior elergómetro o la bicicleta son méto-dos de entrenamiento probadosporque trabajan las articulacionesdescargando el cuerpo. En la ejecu-ción simplemente hay que tenercuidado en no superar la amplituddel movimiento ROM, (range ofmovement). En la práctica, paramuchas personas con artrosis y do-lores en las articulaciones de la ca-dera y la rodilla ha demostrado serútil el caminador elíptico. La simula-ción del movimiento natural del es-quí de fondo tiene la gran ventajasobre la cinta sin fin de que no inci-den cargas de torcedura en las arti-culaciones del eje de la pierna y seutiliza una elevada proporción demasa muscular activa. Se ejercitanuniformemente las articulacionesde la cadera, la rodilla y el pie, loque provoca el mencionado efectopositivo.

El calentamiento específico puedeefectuarse a partir del momento enque las estructuras lesionadas sonplenamente cargables. En la fase delentrenamiento de integración espe-cífico de la modalidad deportiva(apartado 3.3.4) o en la preparaciónpara las cargas específicas de lacorrespondiente profesión, también

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deben entrenarse las tensionesmusculares excéntricas, máxi-mas, fuertes y de gran veloci-dad. Si el calentamiento se limi-ta únicamente a ejercicios deestiramientos, a continuaciónlos músculos que trabajan pre-sentarán un tono disminuido, loque puede suponer un riesgopara ellos. Así pues, con poste-rioridad al programa de calen-tamiento con entrenamientocardíaco y estiramientos de lamusculatura que tienda a acor-tarse, deben efectuarse ejerci-cios tonificantes (que aumentan eltono muscular). Si no se activa pre-viamente el tono muscular, con elprimer estímulo fuerte y rápido sepueden volver a abrir las heridas (p.ej., desgarro de fibras musculares). Elproceso de curación de las heridas sereinicia. Los ejercicios tonificantes sepueden realizar con aparatos; porejemplo, una tanda de calentamien-to, que se desarrolla con un 50% dela capacidad de rendimiento y unmayor número de repeticiones (másde 20). Cuando las lesiones estáncuradas, resulta tonificante, porejemplo, ejecutar saltos desde la po-sición parada, saltar a la comba y ha-cer saltos alternativos.

Enfriamiento en la fisioterapiaactiva

Muchas personas (a excepción delos deportistas de elite) a las que sesomete a una fisioterapia activa acausa de una lesión presentan ade-

más déficit considerables a nivel car-diovascular. Ya sólo por este motivoen una unidad de entrenamiento clí-nico es recomendable integrar unafase de calentamiento. A excepciónde las medidas tonificantes, puedenvolverse a aplicar los mismos ejerci-cios con/sin aparatos. Con ello seconsigue fomentar la capacidad ge-neral de resistencia. Como es natu-ral, el enfriamiento después de unaunidad de entrenamiento tambiéntiene un fondo ortopédico, ya queun movimiento finamente dosifica-do y de escasa intensidad de todaslas articulaciones da lugar a un au-mento del metabolismo articular.Los productos metabólicos interme-dios y finales que se forman duran-te el entrenamiento son degradadoscon mayor rapidez por el organis-mo. De esta forma, la persona queentrena reduce su tiempo de recu-peración hasta la próxima unidad deentrenamiento.

BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVA

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Postura de descarga después de un entrenamiento depotencia

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Freiwald (1998) recomienda quedirectamente después de una unidadde entrenamiento se adopte unapostura de descarga durante variosminutos. Así, el tejido conectivo tie-ne la posibilidad de volverse a ex-pandir por absorción de líquido. Estamedida es especialmente útil des-pués de unidades de entrenamientode elevada carga (ejercicios de la po-

tencia de salto, ejercicios con barrasde pesas o halteras). Como medidaspasivas tras ejercicios de potenciacon carga han demostrado su efica-cia la sauna y los baños calientes. Lasinvestigaciones de Scheibe (1988)han demostrado que justamente lasauna tiene un efecto muy positivoen el metabolismo regenerador delas articulaciones.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Enfriamiento en el más estricto sentido de la palabra: enfriamiento en un recipiente con hielo trasdos días de decatlón

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BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVA

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Trabajo activo de calentamiento: extensiónde la musculatura anterior del muslo(músculo cuádriceps), incluso el flexor dela cadera (músculo psoas-ilíaco)

Trabajo activo de calentamiento: extensión de losrotadores externos de la articulación de la cadera(músculo piriforme/músculo glúteo mayor, etc.)con leve rotación de la columna lumbar

Trabajo activo de calentamiento: estiramientode los extensores de la cadera (músculoglúteo/músculo bíceps femoral/músculosemitendinoso/músculo semimembranoso)

Trabajo activo de calentamiento: extensiónde la musculatura posterior del muslo(músculos isquiotibiales), incluso los músculosde la pantorrilla (músculo tríceps)

Trabajo activo de calentamiento: extensión dela musculatura anterior del muslo, flexores dela cadera y del glúteo del lado contrario

Trabajo activo de calentamiento: estiramientode los extensores de la cadera (músculoglúteo/músculo bíceps femoral/músculosemitendinoso/músculo semimembranoso)

CALENTAMIENTO Y ENFRIAMIENTOEN LA PRÁCTICA

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3.1. Fisioterapia/cinesiterapia deregeneración

3.1.1. Ejercicios dinámicos depotencia en cadenas abiertasy cerradas

Ejercicios dinámicos y calidad demovimiento

Todas las acciones del deporte ydel día a día conllevan un trabajo demovimiento y de sostén. El trabajodinámico puede realizarse concén-tricamente (superando una resisten-cia), excéntricamente (cediendo auna resistencia) o de forma isomé-trica (contrarrestando una resisten-cia). A diferencia del trabajo estáticode sostén, el trabajo de movimientoes un proceso dinámico. En la ma-yoría de las formas de movimientodeportivo y específico de la profe-sión predomina la combinación deuna actividad muscular estática, di-námico-concéntrica y dinámico-ex-céntrica. Por ejemplo, en los saltos algolpe de aceleración (extensión deleje de la pierna) le precede un gol-

pe de frenada. En el apartado 3.3.3 sedescribe detalladamente esta combi-nación de extensión y acortamiento.

Para la calidad del movimiento esimportante disponer de una conjun-ción armónica de todos los tipos detrabajo muscular. Esto no sólo esaplicable al éxito en el deporte deelite. La calidad del movimiento esun objetivo principal, especialmenteen la cinesiterapia activa, ya que enlos estadios iniciales de un entrena-miento de regeneración el movi-miento motor suele realizarse deforma grosera. El motivo de ello esque los procesos de excitación e in-hibición del sistema neuromusculartodavía no se han adaptado a pa-trones de movimientos desconoci-dos. Según Bauersfeld/Voss (1992),en el sistema nervioso central (SNC)existe un programa motor indepen-diente para cada movimiento espe-cífico. Por ello cada movimiento de-be configurarse como una habilidadindividual. Como para la mayoría delos reconvalecientes, las tareas demovimientos de la cinesiterapia acti-va son completamente nuevas; pri-mero es necesario desarrollar pro-

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3MÉTODOS DE LA

CINESITERAPIA ACTIVA

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gramas motores encauzando losmovimientos y la percepción delcuerpo. Esta iniciación debería cen-trarse más en el desarrollo a niveltécnico que en el nivel de carga, yaque al principio de la cinesiterapiaactiva una persona ajena al deportese ve superada en lo que se refiere ala coordinación. Por ello, en la cine-siterapia activa se aplica el siguienteprincipio: encauzamiento de los mo-vimientos antes de iniciar la cargamuscular.

Cadena abierta y cerrada

En la cinesiterapia activa puedeser útil el entrenamiento de diferen-tes músculos o grupos musculares,por ejemplo, en una posición en Xde las piernas, si una debilidad (in-

suficiencia) del extensor interno delmuslo (músculo vasto mediano)provoca una desviación hacia fuerade la rótula (luxación lateral de larótula), será adecuado efectuar unentrenamiento del extensor de larodilla centrado en la parte internadel cuádriceps (pantorrilla en leverotación externa) para centrar mus-cularmente la rótula en el surco na-tural entre las dos caras articulares,la llamada “articulación femororro-tuliana”. Aparte de este ejemplo, lacinesiterapia activa tiene la funciónde incorporar las estructuras lesio-nadas o con degeneración crónicaen patrones funcionales de movi-miento durante las fases precocesde la rehabilitación. En el sentido deuna visión holística es necesario en-

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Las paredes terapéuticas de escalada (izquierda) y los aparatos con tracción de poleas (derecha)son los aparatos de entrenamiento ideales para ejercitar funcionalmente movimientos complejostras las lesiones

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trenar los músculos debilitados (de-ficitarios) en su relación funcionalglobal. El músculo sólo representaun miembro dentro de una cadena.En este contexto se habla tambiénde un “entrenamiento de las cade-nas musculares”. Para mostrar la di-ferencia entre el entrenamiento dedeterminados músculos y el entre-namiento de una cadena muscular,la cinesiterapia activa ha definidolos términos “cadena abierta” y“cadena cerrada”. La cadena abier-ta constituye el entrenamiento degrupos musculares abiertos, comose conoce en muchas máquinasmonoarticulares utilizadas en el tra-tamiento y en el fitness. La máqui-na de extensión de la rodilla o lamáquina de extensión del bícepsson ejemplos de ejercicios realiza-dos en cadena abierta. En dichasmáquinas se regeneran de formaaislada los grupos de los extensoresde la rodilla y los flexores del brazo.Estos ejercicios representan unatransferencia funcional escasa encomparación con los patrones delos movimientos naturales. Porejemplo, un futbolista desarrolla lapotencia para una patada de ten-sión principalmente a través de laextensión rápida y potente de la ar-ticulación de la rodilla. Sin embargo,para efectuar un tiro potente, esnecesario que se den una activaciónprevia de la pierna de soporte, asícomo movimientos de la cadera yde la articulación del talón en cone-xión con un giro del tronco a travésde su musculatura. Sin esta cadena

de movimientos parciales, el tiro se-ría parado fácilmente por el porte-ro. En 1956 Tittel ya describió queno es un solo músculo, por muy de-sarrollado que esté, sino la cone-xión íntima de músculos perfecta-mente conjuntados la que aseguraun desarrollo favorable, económicoy estético del movimiento. Los apa-ratos como prensa de pierna, pole-as de tracción y todas las pesas sonmedios de entrenamiento que pue-den permitir un entrenamiento encadena cerrada. Al flexionar la rodi-lla, se activa todo el aparato exten-sor de la extremidad inferior. Entreotros, el gran músculo de las nalgas(músculo glúteo mayor), los exten-sores del muslo (músculo cuadrícepsfemoral) y la musculatura de la pan-torrilla (músculo tríceps). El respecti-vo antagonista (músculo contrario)debe estabilizar activamente. Enconsecuencia, se exige la participa-ción de toda la parte inferior delcuerpo. Una vez que después deuna breve fase aislada de regenera-ción la musculatura atrófica se hayaacercado a la del lado no lesionado,se deben efectuar principalmenteejercicios en cadena cerrada. La-mentablemente, los fabricantes deaparatos suelen concentrar sus de-sarrollos en máquinas que carganlos músculos de forma aislada. Noobstante, recientemente se ha pro-ducido una transformación, ya queel mercado ha de adaptarse a nue-vos grupos objetivo (personas deedad avanzada, pacientes en reha-bilitación, etcétera).

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Sistema abierto: entrenamiento aislado de la musculatura anterior del muslo en la máquina deextensión de la rodilla (izquierda) en el sistema abierto, frente al refuerzo funcional de laextremidad inferior en la serie de extensión en la máquina de glúteos (derecha)

Sistema abierto frente al sistema cerrado: entrenamiento aislado de la musculatura flexora de lapierna (músculo bíceps femoral/músculo semitendinoso/músculo semimembranoso) en la máquinade flexión de la rodilla tumbado, frente al refuerzo funcional de la serie de flexión y extensión de laextremidad inferior en ejercicios en el suelo con pelota de fitness

Sistema abierto frente al sistema cerrado: entrenamiento aislado de los rotadores externos(músculo infraespinoso/músculo redondo menor) de la articulación del hombro con una abducciónen grado cero con cinta de látex (Thera-band), frente al refuerzo funcional de los depresores de lacintura del hombro (músculo trapecio, fibras inferiores/dorsal ancho, etc.) en ejercicios en el suelo

ENTRENAMIENTO EN CADENA ABIERTAY CADENA CERRADA EN LA PRÁCTICA

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3.1.2. Ejercicios estáticos depotencia

Ejercicios isométricos y tono

En el entrenamiento de la poten-cia estática en fisioterapia, que tam-bién se denomina “isometría”, nose genera trabajo desde el punto devista físico. El producto matemáticode potencia por recorrido es igual acero porque en el entrenamiento dela potencia estática no se modifica laposición del ángulo. No obstante,desde el punto de vista fisiológico,debido al trabajo de soporte, se pro-duce un elevado aumento de la ten-sión en los músculos que trabajan.Por ejemplo, mantenerse en posi-ción de flexión con los codos dobla-dos 90º crea una elevada tensión enla musculatura del tórax, tríceps ytronco.

En la vida se presentan más si-tuaciones de tensión isométricaque en el deporte, en el que pre-dominan los movimientos dinámi-cos. Conforme transcurre el tiempode soporte la carga isométrica ago-ta el músculo, pero aumenta su ac-tividad eléctrica (incremento de laactividad de las unidades motricesmás incremento de la frecuencia deimpulsos). En el deporte esta cir-cunstancia es aprovechada por loshalterófilos de forma que, antes deiniciar el primer levantamiento, au-mentan brevemente su potencia enla sala de las pesas. Con ello se ac-tivan previamente los músculosque trabajan.

Aplicabilidad y riesgos de laisometría

La utilización de la isometría ten-drá sentido siempre que se quieraobtener una elevada actividad de losmúsculos que trabajan. El recluta-miento máximo de unidades motri-ces dentro de un músculo dependede la posición angular de una articu-lación. Por ejemplo, la musculaturade extensión de la rodilla alcanza suactividad muscular máxima dentrodel margen de 60 a 100 grados deflexión de la articulación de la ro-dilla. Por ello, en la rehabilitación serealizan las pruebas isométricas den-tro de estos márgenes angulares. Alhacerlo, se acepta el inconvenientede que, en la posición de ángulorecto, la presión sobre la rótula (pre-sión retrorrotuliana) sea máxima.

En la cinesiterapia activa la isome-tría ha demostrado su eficacia sobretodo en las fases precoces de la re-habilitación tras lesiones deportivaso cotidianas. Según las investigacio-nes de Scharf (1992), la atrofia mus-cular tras una lesión con inmoviliza-ción completa es del 68 al 72%. Porello, tras una lesión aguda o una in-tervención quirúrgica no se debe es-perar demasiado tiempo para iniciarlos primeros ejercicios de tensión iso-métrica. Hace 20 años la inmoviliza-ción era una ley no escrita. Hoy endía los pacientes con una prótesis decadera empiezan a caminar por elpasillo del hospital con ayuda demuletas dos o tres días después de laintervención.

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Las ventajas del entrenamientoisométrico residen, por un lado, ensu aplicabilidad precoz dentro delprograma de rehabilitación, ya quelos movimientos dinámicos en la fa-se inicial influirían negativamente enla curación de la herida; y por otro,en que gracias a las tensiones estáti-cas se frenan rápidamente los proce-sos de atrofia muscular o se alcanzantasas máximas de crecimiento de lapotencia. Sin embargo, hay que de-saconsejar claramente la utilizaciónde la isometría a medio plazo. El in-cremento de la potencia ya ha al-canzado su máximo después de po-cas unidades de entrenamiento.Mediante la isometría no se fomen-tan los patrones funcionales de mo-vimientos ni se aumenta la irrigaciónsanguínea (capilarización) de losmúsculos que trabajan. Además,debido a tensiones máximas se afec-ta la capacidad de extensión delmúsculo. Tampoco se ha podido de-mostrar que tuviera un efecto posi-

tivo en el sistema cardiovascular, locual sería un efecto secundario de-seable que, independientemente delcuadro lesional, siempre debe recibiruna suficiente atención en la cinesi-terapia activa.

En el entrenamiento isométricohay que tener sobre todo en cuen-ta el considerable incremento de lapresión arterial que, en parte, estárelacionado con errores sobre latécnica de respiración (respiraciónen apnea). Por este motivo estemétodo no es adecuado para el en-trenamiento de personas mayores yjóvenes. Si a pesar de ello se utiliza,se debe realizar una técnica correc-ta de inspiración y espiración, yaque en el peor de los casos con unarespiración en apnea se puede pro-vocar una apoplejía. Para la con-cienciación de una técnica correctade respiración es muy recomenda-ble aplicar los contenidos del entre-namiento de Pilates (ver apartado3.2.4).

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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ISOMETRÍA EN LA PRÁCTICA

Ejercicio estático de tensión: presión del talónsobre una pelota de fitness para activar lamusculatura isquiocrural (p. ej., tras desgarrosfibrilares)

Ejercicio estático de tensión: presión del talónsobre una pelota de fitness para activar lamusculatura de nalgas y muslos (p. ej., trasdesgarros fibrilares)

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3.1.3. Ejercicios isocinéticosde regeneración

Historia del principio isocinético

El procedimiento isocinético deentrenamiento y valoración se haconvertido en una medida afianza-da en el entrenamiento de rehabili-tación. A finales de los años 1960,James Perrine, en conexión con laCompañía CYBEX, desarrolló el pri-mer aparato isocinético. En compa-ración con otros métodos de entre-namiento, la variante isocinética sediferencia principalmente en que elentrenamiento de potencia se ejecu-ta con un desarrollo uniforme de lavelocidad (iso = igual; cinético = enmovimiento). Mediante un softwareen los modernos sistemas de medi-ción y entrenamiento se ajusta unadeterminada velocidad de movi-miento (grado del ángulo por se-gundo) que no puede ser superadapor la potencia muscular. Cuando sealcanza la velocidad angular prede-

terminada se desencadena una re-sistencia proporcional a la potenciaaplicada. De esta forma puede utili-zarse máximamente todo el radio demovimiento del músculo sin que lospicos de carga pongan en peligro lasestructuras musculares y articulareslesionadas.

En el caso de que durante un en-trenamiento o una prueba se mani-fieste un dolor (articular/muscular)inesperado, el organismo reduce au-tomáticamente la potencia aplicadaa través de la actividad refleja. En losaparatos de entrenamiento conven-cionales esta situación daría lugar aque el brazo de palanca retrocedie-ra por el peso de las pesas. El riesgode lesión sería extremadamente al-to. El brazo de palanca del sistemade entrenamiento isocinético cedeinmediatamente en el momento enque la velocidad angular ya no pue-de ser mantenida con la muscula-tura. Con este procedimiento el en-trenamiento es muy cuidadoso ypuede irse probando.

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Ejercicio estático de tensión: estimulaciónmuscular mediante electroestimulación encombinación con una extensión estáticade la rodilla en el aparato

Ejercicio estático de tensión: activaciónisométrica de la musculatura abdominal(músculo recto del abdomen) en el ejercitadorAbRoller con las piernas flexionadas

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Desde sus inicios en los años1960, se ha seguido desarrollandoaparatos isocinéticos. Las mutuassanitarias cada vez exigirán más a lafisioterapia ambulatoria para quedisponga de los actuales sistemasisocinéticos de medición y entrena-miento (Cybex/Biodex, etc.) dirigi-dos por ordenador.

Los métodos de prueba sirven pa-ra documentar objetivamente el de-sarrollo de una curación. Esto siem-pre se hace comparando el ladolesionado con el sano. El momentoen que ambos lados se han acer-cado en cuanto a la calidad de supotencia se considera como el re-establecimiento completo. En este

contexto no se considera el rendi-miento de coordinación dentro delas cadenas musculares (coordina-ción intermuscular), lo cual constitu-ye el punto débil de este tipo de sis-temas.

Aplicabilidad de la cinesiterapiaactiva

Sin el correspondiente equipo, enel deporte de salud o en el entrena-miento en el club, el principio isoci-nético sólo puede aplicarse apro-ximadamente y no sin riesgos. Engeneral, para el ámbito deportivocomercial no es rentable la comprade un sistema de entrenamiento y

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Sistema isocinético de medición y entrenamiento: determinación de datos objetivos sobre lasituación de lesiones articulares

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prueba computadorizado (con unprecio aprox. de 50.000 F). Se hanimpuesto sistemas de pruebas másfavorables (p. ej., ver capítulo V) quetrabajan a través de la isometría.

Como sistemas de valoración pu-ros los aparatos isocinéticos ofrecenuna gran comodidad para determi-nar los datos objetivos sobre el nivelde rehabilitación. Por ejemplo, apartir de la evolución de las curvasen el monitor puede determinarseen qué ángulo del movimiento apa-rece el dolor, lo que se manifiestacomo una caída gráfica de la poten-cia muscular. En su función comosistema de entrenamiento, los apa-ratos isocinéticos sólo consideran elrendimiento de coordinación local(coordinación intramuscular). Lasexperiencias en la rehabilitación delas lesiones de los ligamentos cruza-dos han demostrado que un progra-ma de entrenamiento con y sin elsistema isocinético no ofrece dife-rencias cualitativas significativas. Noobstante, el principio isocinético deentrenamiento consigue un efectohipertrófico máximo de los músculosque trabajan, lo que no se consigueen esta medida con ningún otro mé-todo de entrenamiento. En el ámbi-to de la cinesiterapia activa, si se uti-lizan los aparatos convencionales olas pesas, sólo puede simularse apro-ximadamente el efecto de la isociné-tica. En este caso hay que tener cui-dado en mantener exactamente lavelocidad de movimiento de las fa-ses concéntricas y excéntricas. Esta

exigencia sólo puede cumplirse conextrema concentración. El requisitoes también aquí la ausencia de doloren la persona que va a entrenar.

En el deporte de alto nivel, porejemplo, los deportistas integran laisocinética en su entrenamiento derecuperación de invierno. En esta fa-se el único objetivo es incrementar lamasa muscular (diámetro del múscu-lo). En los ejercicios con pesas, comoflexiones de rodilla o prensa de ban-co, se controlan las flexiones y lasextensiones con un cronómetro deforma que tengan exactamente elmismo tiempo de ejecución. Ocho adoce repeticiones han demostradoser un intervalo de cifras ideal. Estemétodo puede utilizarse en la prepa-ración estacional o en el entrena-miento general de fitness cuando elentrenador competente conoce losriesgos y los sabe limitar convenien-temente.

NOTA: De momento las pesas y loshabituales aparatos comerciales no

son capaces de reducir la cargaen las estructuras musculares y

articulares cuando un dolor súbitoinhibe la fuerza de los múscularesque trabajan. Por ello al utilizar elprincipio isocinético el entrenador

se debe ir reasegurandoconstantemente. Si se cumple

este requisito, también se puedenaprovechar las ventajas de la

isocinética fuera de lasinstalaciones terapéuticas.

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Ventajas e inconvenientesdel principio isocinéticode entrenamiento

Ventajas:

• Durante todo el desarrollo delmovimiento se trabaja con plenaaplicación de la potencia.

• La carga se adapta a las diferen-tes relaciones de palanca. Graciasa ello, puede entrenarse unifor-memente la musculatura a lo lar-go de todo el movimiento sin quese produzcan picos de carga.

• La velocidad del movimiento estácontrolada. No es posible unaaceleración de la extremidad, porlo que no hay riesgo de lesiones.

• Las contracciones muscularespueden combinarse de diferentemodo (concéntrica/excéntrica-mente). En un aparato puedenentrenarse agonistas y antago-nistas.

Inconvenientes:

• Con el tiempo la dinámica del mo-vimiento va en detrimento de unmayor crecimiento del músculo.

• La isocinética sólo es útil para eldesarrollo de la potencia y la re-sistencia. Para mejorar la potenciade velocidad y la potencia especí-fica del tipo de competición espoco adecuada o incluso contra-producente.

• La isocinética no ejercita las exi-gencias biomecánicas presentesen la mayor parte de los movi-

mientos deportivos, como estira-miento previo, inervación previay ciclo de estiramiento-acorta-miento (CEA).

3.1.4. Estimulación musculareléctrica (EME)

Bases neurofisiológicas

En el organismo humano las fi-bras nerviosas son responsables deque se establezca una relación entreel SNC y los órganos ejecutores, co-mo los músculos y órganos internos.En la EME lo importante es la esti-mulación de las fibras musculares através de un impulso eléctrico delexterior. En los casos normales elSNC transmite la orden de un im-pulso eléctrico mínimo a través delos conductos nerviosos (eferentes).Este impulso se desplaza a través dela médula hasta el nervio motor.Desde ahí es transferido por la placaterminal motriz al músculo, en elque finalmente se produce la con-tracción. Sin embargo, los impulsosentrantes deben superar un deter-minado umbral. Los estímulos de-masiado pequeños permanecen pordebajo del umbral y no desencade-nan una contracción suficiente. Elentrenamiento no tiene efecto.

Varias fibras musculares poseenun mismo nervio motor. Este com-plejo de fibras que recibe sincrónica-mente los impulsos se denomina“unidad motriz”. Por ejemplo, enun movimiento de salto han de esti-

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mularse numerosas unidades motri-ces dentro de la cadena muscularpara que el cuerpo se separe delsuelo. Este movimiento además hade producirse fuerte y velozmente;en primer lugar han de inervarse lasfibras musculares de contracción rá-pida y en segundo lugar la frecuen-cia de los impulsos entrantes ha deser suficientemente alta (frecuenciadel impulso).

Bases miofisiológicas

La fisiología distingue entre dostipos diferentes de estimulación delas fibras musculares a través de unnervio motor. La denominada “con-tracción individual” es una reaccióna un solo impulso eléctrico que no essuficiente para la contracción delmúsculo. La tetania es la reacción devarios impulsos eléctricos que se su-ceden rápidamente. Únicamentecuando se produce una superposi-ción de estas contracciones indivi-duales (tetania) el músculo se con-trae completamente y producefuerza. Este proceso es voluntario,mientras que el miocardio y todoslos restantes órganos tienen unainervación involuntaria. En funciónde la fuerza necesaria en un movi-miento, se implican diferentes tiposde fibras musculares en la contrac-ción. Las fibras blancas (tipo II/deconducción rápida o fast-twitch) secaracterizan por una elevada veloci-dad de contracción y un rápido ago-tamiento. Las fibras rojas (tipo I/deconducción lenta o slow-twitch)

poseen poca velocidad de contrac-ción, pero una elevada resistencia alagotamiento. Las características deltipo de fibras intermedio (tipo IIa) seacercan más a las de las fibras blan-cas, aunque no se agotan tan rápi-damente.

Factores centrales de laelectroestimulación

Los modernos aparatos de EMEregulan la emisión controlada de im-pulsos eléctricos a través de progra-mas de entrenamiento computado-rizados. De este modo, se controlauna tetanización dirigida de los dife-rentes tipos de fibras. Para estimularlas fibras de un músculo de formaóptima y diferenciada los siguientesfactores son importantes para con-seguir determinados objetivos (p.ej., potencia máxima, resistencia yregeneración):

• frecuencia del impulso• duración de la contracción• número de contracciones• duración de la pausa

La frecuencia de los impulsos tie-ne un papel central en el encauza-miento de las fibras musculares. Pa-ra la estimulación de las fibraslentas es suficiente que llegue unafrecuencia de 10 impulsos por se-gundo (= 10 Htz) al nervio motor.Las fibras rápidas precisan comomínimo 33 impulsos por segundo(= 33 Htz). El máximo absoluto decontracción es de 66 impulsos porminuto.

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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En los modernos electroestimula-dores la duración de la contracción,la duración de la pausa y el númerode contracciones están ajustadosóptimamente a través de progra-mas fijos establecidos en funcióndel correspondiente objetivo (po-tencia, potencia de velocidad, resis-tencia aeróbica y anaeróbica y recu-peración activa). El usuario sólotiene la posibilidad de elegir libre-mente la potencia del impulso eléc-trico. La cantidad de fibras mus-culares estimuladas por el nerviomotor depende de la potencia. Porello la potencia eléctrica en los pro-gramas de entrenamiento (excep-ción: modo regeneración) debe ele-girse de modo que se produzca unacontracción completa del corres-pondiente músculo.

Aplicabilidad de la estimulaciónmuscular

La EME constituye una forma es-pecial del entrenamiento isométri-co. También puede encontrarse enla bibliografía común como entre-namiento isotrónico o eléctrico. Enla rehabilitación de las lesiones de-portivas y cotidianas ya se aplica es-ta forma de trabajo muscular desdehace décadas. En las lesiones re-cientes a menudo debe limitarse oeliminarse por completo la movili-dad de las articulaciones para no in-fluir en el proceso curativo. En con-secuencia los músculos se inactivany atrofian rápidamente. En los pri-meros cuatro días, con una inmovi-

lización total, puede perderse ya al-rededor del 10 al 40% (diferenciasindividuales) de la masa muscular.Una estimulación mediante estímu-los isométricos en fases precoces delas lesiones es de gran ayuda. De es-ta forma se limita la atrofia y semantiene la masa muscular existen-te. En el posterior proceso de cura-ción sólo es útil la estimulación mus-cular en combinación con otrosmétodos de entrenamiento. La EMEpuede aplicarse en la preparaciónpara un entrenamiento con poste-rioridad a un entrenamiento o aisla-damente para la regeneración. Unavez completada la regeneración dela zona lesionada, la EME tambiénpuede combinarse directamentecon formas de entrenamiento ex-céntrico. Por ejemplo, durante unentrenamiento de prensa de pier-nas, mediante la EME se dan impul-sos adicionales que aportan unamayor activación (reclutamiento) delas unidades motrices. Sin embargo,en determinados grupos objetivodebe desaconsejarse una combina-ción directa con el entrenamientoexcéntrico, ya que se produce unaelevada sobrecarga del aparato lo-comotor. En los jóvenes se puedenproducir roturas de las placas decrecimiento que son muy sensibles;en las personas mayores se puedenproducir desgarros o roturas de ten-dones en las zonas de inserción óseay en las personas previamente lesio-nadas es posible que se reabran an-tiguas heridas. Desde hace poco

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tiempo se aplican estimuladoresmusculares en el entrenamiento dealto nivel y de fitness. Varios fabri-cantes se han dedicado a este nue-vo mercado. Los fabricantes seriosse diferencian del resto principal-

mente porque, en primer lugar, pre-sentan sus productos como comple-mentarios al entrenamiento (y nocomo sustitutos del entrenamiento)y, en segundo lugar, poseen una au-torización médica.

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Tabla 7. Programas instalados de los electroestimuladores musculares y sus efectos fisiológicos

Programa

Resistencia aeróbica

Resistenciaanaeróbica

Potencia/hipertrofia

Potencia develocidad

Adaptación fisiológica

• Mejora de la capacidad localdel metabolismo aeróbico delas fibras largas (aumento delos capilares y de lacapacidad oxidativaenzimática)

• Mejora de la capacidad localdel metabolismo anaeróbicode las fibras rápidas

• Crecimiento en anchura porincorporación de proteínasen las fibras rápidas

• Mejora de la potencia bruta

• Mejora de la velocidad decontracción de las diferentesfibras (incorporación deproteínas en las fibrasrápidas)

Adaptación de la capacidadde rendimiento deportivo

• Mejora de la absorción máximade oxígeno (V·O2/máx).

• Puede mantenerse durante mástiempo la función de apoyo de lamusculatura (protección frente alesiones)

• Aumento de la velocidad base entipos de deporte cíclicos

• Mejora de la potencia de salto,golpeo y tiro

• Aumento de la potencia deexplosión, con lo que mejora lavelocidad de salida

Hay grandes diferencias en la ca-lidad de la emisión de impulsos, loque quien no es profesional nopuede apreciar ni comprender. Enel deporte de alto nivel se ha de-mostrado que la utilización de es-timuladores tras una lesión es efi-caz para compensar desequilibriosmusculares, estimular determina-das fibras musculares y regenerar

grupos musculares sobrecargados.Cometti et al. (1998) pudieron pro-bar además que en los jugadoresde baloncesto la electroestimula-ción como parte de un programabreve de entrenamiento de poten-cia aumentó alrededor de un 17%la fuerza de los extensores de la ro-dilla y el rendimiento de potenciade salto.

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En el entrenamiento de fitness loselectroestimuladores encuentran suutilidad principal en la regeneración,el estiramiento de las zonas proble-máticas y el entrenamiento del tron-co. En ningún caso la EME puedesustituir el trabajo regular, tal comoquieren hacer creer algunos spotspublicitarios.

Ventajas e inconvenientes de losaparatos de electroestimulación

Ventajas:

• Desarrollo dirigido de determina-dos músculos.

• Acceso directo a determinados ti-pos de fibras musculares.

• Durante el entrenamiento puedealcanzarse una mayor medida eintensidad, ya que no se produceun cansancio nervioso central.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Ejemplo de aplicación de un aparato de electroestimulación para dirigir la musculatura tibial

Los deportistas de elite también aprovechan laEME como complemento en su entrenamiento

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• Sin carga de todo el organismo.• Desarrollo aislado de diferentes

músculos sin riesgo de un sobre-entrenamiento.

• Sin carga negativa del sistemacardiocirculatorio en caso de en-fermedades internas.

• Sin carga en huesos, ligamentos ycápsulas, con lo que el entrena-miento es posible incluso en casode lesiones.

Inconvenientes:

• Estimulación nula o escasa delrendimiento neuromuscular decoordinación (especialmente dela coordinación intermuscular).

• No se activa la función de direc-ción de la propiocepción.

• Se eliminan los mecanismos fisio-lógicos de protección, como elcansancio y el dolor.

3.1.5. Entrenamientopropioceptivo

Sensibilidad profunda y programasde movimiento

En la ciencia del depor-te la sensibilidad profundase clasifica dentro de lascapacidades de coordina-ción. Bajo el término de“propiocepción” se englo-ban todas las impresionessensitivas que se producenpor irritación de los múscu-los, tendones y receptoresarticulares. La propiocep-

ción se afecta en gran medida traslesiones deportivas, accidentes ointervenciones quirúrgicas. En estasituación los receptores, que en con-diciones sanas emiten constante-mente protocolos al SNC sobre lalongitud muscular y/o la posición delas articulaciones, sólo trabajande forma limitada. El SNC ya no escapaz de enviar órdenes claras a losmúsculos. Por ejemplo, en una le-sión de rodilla, debido a la inactivi-dad de los receptores, resulta muycomplicado mantener la posiciónapoyado en una sola pierna. La ro-dilla bascula en todas las direccionesde movimiento sin que se puedaejercer un dominio voluntario sobreella. En este caso la coordinación seproduce exclusivamente a través delos ojos (analizador visual). Los de-nominados “receptores muscula-res”, los órganos de la visión, asícomo los corpúsculos de Vater-Pac-cini y de Ruffini, están inhibidos encuanto al registro y la elaboraciónde los estímulos y a la velocidad deconducción. Una extrema inactivi-

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Ejercicios propioceptivos sobre una colchoneta blanda

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dad corporal, como un trabajo se-dentario diario, también provocauna disminución progresiva de lacapacidad de coordinación. En pri-mer lugar, apenas se estimulan losreceptores y, en segundo lugar, yano se reclaman los programas alma-cenados en el SNC (p. ej., de desa-rrollo de movimiento, como correr,saltar o tirar). Cuanto más tiempoqueden en el olvido, mayor será lapérdida de precisión.

Estructura metódica

Desde hace tiempo en la cinesite-rapia activa la estimulación de lascapacidades propioceptivas es unode los principales objetivos del en-trenamiento. En cada uno de los ni-veles del modelo de cinco fases (verapartado 2.3.2) el desarrollo metó-dico de la propiocepción ocupa unlugar importante. Por ello despuésde lesiones y accidentes debe ini-ciarse lo antes posible el entrena-miento de coordinación. Paralela-mente a la regeneración de lapotencia y de la resistencia muscula-res locales, en el entrenamientotambién se integran contenidos decoordinación, como tolerancia a lacarga (ver capítulo IV: programas derehabilitación). Conforme avanza laestabilidad a la carga, se debe elegiry variar los aparatos de entrena-miento y los ejercicios de maneraque se combinan directamente lasexigencias de condición (potencia yresistencia) con las tareas de coordi-nación. Para ello son ideales los ejer-

cicios con poleas o con pesas reali-zados sobre superficies inesta-bles/móviles. La ventaja frente a unentrenamiento con aparatos dirigi-dos es que debe equilibrarse todo elcuerpo a nivel tridimensional. Así seestimula de forma máxima la esta-bilidad articular. Debido a la com-plejidad de estos ejercicios, no deberealizarse el entrenamiento propio-ceptivo en estado de agotamiento.Por este motivo suele aplicarse alprincipio de una unidad de entrena-miento. En la cinesiterapia activa sedeben tener en cuenta los siguientesprincipios didácticos sobre la coordi-nación, la principal forma de exi-gencia motriz:

• coordinación de la condición• de movimientos conocidos a ta-

reas desconocidas• de tareas sencillas a tareas com-

plicadas• variación y combinación de la uti-

lización de métodos y contenidosde ejercicios

• aplicación de contenidos alta-mente coordinativos al principiode la unidad de entrenamiento

Si bien la mayoría de los fabrican-tes producen aparatos principalmen-te unidimensionales, en el campo delfitness orientado a la salud tambiénse están imponiendo en parte loscontenidos coordinativos o propio-ceptivos. Al parecer, siguiendo la ten-dencia general de bienestar (well-ness), los entrenadores y centros defitness han comprendido que, aparte

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de fuerza y resistencia, también esnecesario que se integren aspectoscoordinativos en el entrenamiento.Gracias a ello al ámbito del fitnesstambién pueden acceder nuevosgrupos, como los niños, ancianos y

pacientes crónicos. Con este objetivoes necesario ofrecer un entrenamien-to individualizado y altamente cuali-ficado que disponga de las múltiplesposibilidades para el aspecto de lacoordinación y la propiocepción.

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVOEN LA PRÁCTICA

Introducción en el entrenamientopropioceptivo de la extremidad inferior: apoyosobre una pierna con los ojos abiertos

Nivel elevado de coordinación: apoyo enla punta de un pie (antepié) sobre unaalfombrilla Airex doblada varias veces

Aumento del grado de dificultad: apoyo enuna pierna sobre una alfombrilla Airexdoblada varias veces

Entrenamiento propioceptivo para laestabilización de la cadera: mantener los ojoscerrados aumenta el grado de dificultad

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Apoyo sobre una pierna con factores detrastorno externos: el entrenador va dandoestímulos táctiles en la zona de la articulaciónde la rodilla en todas las direcciones paratrastornar el equilibrio

Apoyo sobre una pierna en el plato inestable:al lanzar la pelota de cualquier manera sereduce la concentración de equilibrio en laextremidad inferior

Apoyo sobre una pierna con factores dedesequilibrio externos: el entrenador va dandoestímulos táctiles en la zona del tronco paratrastornar el equilibrio

Apoyo sobre una pierna en el plato inestable: allevantar alternativamente las mancuernas haciadelante, se reduce la concentración de equilibrioen la extremidad inferior

Apoyo sobre una pierna en el plato inestable:al levantar lateralmente las mancuernas, sereduce la concentración de equilibrio en laextremidad inferior

Apoyo sobre una pierna en el plato inestablecon movimientos dinámicos adicionales: lospatrones naturales de la marcha entran endesequilibrio

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Apoyo sobre una pierna en el plato inestable:los ejercicios con la cinta de látex reducen laconcentración de equilibrio en la extremidadinferior

Rotaciones en el plato inestable con móduloadicional: máxima exigencia de propiocepciónen los giros con gran flexión

Apoyo sobre una pierna en el plato inestable:los ejercicios con la cinta de látex reducen laconcentración de equilibrio en la extremidadinferior

Pasos largos sobre dos platos giratorios concinta de látex: entrenamiento de estabilidad deambos ejes de las piernas; ejercicio con la cintade látex como factor desequilibrante externo

Apoyado en una pierna en el Posturomed:diferentes grados de dificultad ajustablesfijando o soltando los frenos de la superficiede apoyo

Ejercitación del equilibrio para la motricidadglobal del cuerpo sobre una pelota gigante ycon un pie apoyado en la pared: el movimientode los brazos acrecienta el grado de dificultad

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3.1.6. Entrenamientocombinado

Combinación y variación

En el deporte de alto nivel el en-trenamiento combinado es la con-junción de diferentes métodos deentrenamiento dentro de un progra-ma de entrenamiento o la combina-ción de agotamiento anterior yposterior dentro de determinadasunidades de entrenamiento. En la fi-sioterapia se trata principalmente decombinar los diferentes medios deentrenamiento (pesas, aparatos detracción, máquinas pequeñas, etc.)de forma que aumenten progresiva-mente las exigencias motrices depotencia, resistencia y coordinaciónmediante el establecimiento de tare-as cada vez más complejas. Porejemplo, el entrenamiento del equi-librio se combina con el trabajo enaparatos de tracción, con mancuer-nas o con pelotas. El entrenamientode la musculatura abdominal en elaparato de tracción se combina conun movimiento de cadera con la cin-ta de látex para activar toda la ca-dena flexora del tronco. Esto son só-lo dos ejemplos de las ilimitadasposibilidades de combinación. Úni-camente en la fase de regeneraciónmuscular pura (hipertrofia) es útilaumentar de forma aislada el diá-metro de un músculo o grupo mus-cular o conseguir un aumento delgrosor de las fibras musculares. Es-tas calidades de potencia han de sertransferidas a tiempo a patrones

funcionales de movimientos que seorienten estrechamente en los mo-vimientos cotidianos o propios de lamodalidad deportiva. Las múltiplesposibilidades de combinación sóloestán limitadas por la capacidad decarga de las estructuras lesionadas.En todas las posiciones corporales(de pie, sentado y echado) hay quetener cuidado en mantener unapostura corporal estabilizada y fijadaen la cadera. Hasta la completa es-tabilidad de carga se deben evitarlas acciones corporales de impulsosincontrolados. Las combinaciones yvariaciones tanto de los medios co-mo de los métodos de entrenamien-to favorecen que las característicasde la mitad corporal lesionada sevayan acercando a las de la no le-sionada. En personas no deportistaso en deportistas de ocio insuficien-temente entrenados ocurre a menu-do que, una vez finalizado el pro-grama de entrenamiento orientadoclínicamente, su rendimiento de co-ordinación es mucho mayor que an-tes de la lesión. Por ello, muchaspersonas que han sido pacientes si-guen fieles a la cinesiterapia activaya que durante la rehabilitaciónapreciaron los efectos positivos delentrenamiento.

NOTA: Los entrenadores que seocupan de deportistas/clienteslesionados deberían aprender yconocer diversos patrones demovimientos. Si el tiempo lo

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permite, por ejemplo, deben ira observar “in situ” cómo levantapiedras un albañil. Un entrenador

no puede dominar todos losmovimientos deportivos o

cotidianos. Sin embargo, esútil que sepa reproducir biendeterminados desarrollos de

movimientos para poderintegrar una elevada

variación y una orientacióndirigida en la cinesiterapia activa.

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Combinación de Posturomed y ejercicio concinta de látex

COMBINACIONES EN LA PRÁCTICA

Combinación de máquina de extensión/cintade látex: columna vertebral flexionada ensistema cerrado; brazos hacia adelante concinta de látex ligeramente tensada

Incorporación del tronco hasta la lordosisfisiológica: abducción-rotación externa de lacintura escapular hasta centrar los omóplatos

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3.1.7. Entrenamiento deautoestabilización

Estabilización de los segmentosvertebrales

Dentro de los ejercicios de au-toestabilización se engloban todaslas medidas de entrenamiento en lasque toda la musculatura de soportede la columna vertebral debe traba-jar longitudinalmente y sin fijación,es decir, libremente y con una esta-bilización autónoma. Esta forma deentrenamiento puede transferirse ala práctica tanto con pesas, aparatosde tracción, como con el propio pe-so corporal. Lo importante a la horade ejecutar los ejercicios de autoes-tabilización es la postura activa delcuerpo. Este ajuste dinámico se al-canza en el momento en que todaslas articulaciones quedan asegura-das activamente a través de la mus-

culatura y pasivamente a través delos ligamentos. Las articulaciones dela pelvis deben colocarse en posiciónde flexión antes de iniciar el primerejercicio. De este modo la pelvis esdesplazada hacia adelante y se ten-sa la musculatura en la región de lacolumna vertebral lumbar sensible.La articulación de las rodillas tam-bién se encuentra en ligera flexión,de forma que la musculatura delmuslo puede amortiguar el pesocorporal como un muelle. En fun-ción del grado de dolor, la personaque se ha de entrenar colocará la co-lumna lumbar en una posición de le-ve lordosis (lordosis fisiológica) o enuna posición neutra con aumento dela tensión abdominal. La posiciónneutra es recomendable en la artro-sis de las pequeñas articulacionesvertebrales (carillas articulares) y enlas hernias discales agudas. Cuandono hay dolor, se pueden aprovechar

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Combinación de poleas/cinta de látex: brazosextendidos con ligera resistencia a la tracción;flexión de la cadera contra resistencia ligera deuna cinta de látex

Activación completa de la cadena de flexión:cuando se yergue la columna lumbar, losbrazos tiran hacia el suelo; rodilla flexionadasobre el tronco (acercamiento sínfisis-esternón)

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los márgenes de movimiento anató-micos de la columna vertebral. Lacabeza es la que básicamente dirigetodos los movimientos deportivos ycotidianos de la columna vertebral.Tiene que ser una prolongación dela columna vertebral. La mirada de-be dirigirse hacia adelante y arriba.Una modificación de esta posiciónde la cabeza puede fácilmente con-llevar una modificación de la postu-ra activa. Si la mirada se dirige alsuelo, puede perderse la postura defijación muscular. La mencionadapostura corporal debe mantenerseen todos los ejercicios de autoesta-bilización estando de pie. En losejercicios de rotación de las vérte-bras dorsales se gira mínimamentela columna lumbar sin modificar laposición de la pelvis. En posiciónsentada también se mantiene la pel-vis fijada.

NOTA: En la cinesiterapiaactiva pueden aprovecharse lasposibilidades fisiológicas de la

columna vertebral siempre y cuandola persona que se ha de entrenarno tenga dolores. Sin embargo,

básicamente se debe evitarejecuciones de hiperextensión

con ímpetu.

En todos los ejercicios de autoes-tabilización el objetivo primordial noes el fortalecimiento de los músculosdinámicos. Más bien, a través de los

movimientos de las extremidadessuperiores y/o inferiores, se preten-de conseguir un efecto estabilizadorde la musculatura de soporte de lacolumna vertebral. Por ejemplo, elentrenamiento de autoestabilizacióncon levantamiento lateral de lasmancuernas estando de pie no tieneel objetivo principal de regenerar lamusculatura del hombro, sino de ac-tivar mediante la cocontracción lasfibras lentas de la musculatura desoporte del tronco, el cuello y la nu-ca. Por ello el entrenamiento de au-toestabilización es un entrenamien-to indirecto de la columna vertebral.Cuanto menor sea el radio de movi-miento y cuanto más cercanos altronco sean los movimientos, mayorserá la probabilidad de activar lossistemas musculares (sistema verte-bral/sistema transversovertebral)que se insertan directamente en loscuerpos vertebrales. Si se quierenentrenar los grandes grupos muscu-lares del tronco y el cuello, debenrealizarse movimientos con un ma-yor radio.

RECOMENDACIÓN: Antes deiniciar un entrenamiento de

autoestabilización la persona que seha de entrenar debe conocer las

diferentes posiciones de su cadera ylos distintos tonos de la musculatura

del tronco mediante ejercicios depercepción corporal. Éste es unrequisito básico para cualquier

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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ejercicio con pesas. Para unacomprensión más rápida se

ha demostrado que resulta eficaz

utilizar el lenguaje de las imágenes ocomparaciones (ver apartado 3.2.4).

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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ENTRENAMIENTO DEAUTOESTABILIZACIÓN EN LA PRÁCTICA

Autoestabilización: postura activa engenuflexión y cadera ligeramente incorporada;extensores de la espalda en tensión anterior ybrazos en rotación interna

Activación del dorsal largo: llevar ambos brazosdorsalmente hasta algo por encima de la mitad delcuerpo; brazos en rotación interna e incorporaciónde la columna dorsal mediante extensión

Autoestabilización: postura activa engenuflexión y cadera ligeramente incorporada;extensores de la espalda en tensión anterior ybrazos en rotación interna

Activación de los rotadores externos: llevarambos brazos dorsalmente hasta algo porencima de la mitad corporal; incorporaciónde la columna dorsal mediante extensión

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MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Autoestabilización: postura activa, brazos enabducción de 90º; fijación del tensor a laaltura del esternón y brazos en posiciónneutra

Centrado de los omóplatos medianteactivación de trapecio y romboides; llevarhacia atrás los brazos extendidos ligeramentepor encima de la mitad de cuerpo

Autoestabilización: postura activa, brazos enabducción de 90º; fijación del tensor a laaltura del esternón

Activación de la musculatura contralateral dela espalda: llevar en contrasentido un brazo enextensión hacia atrás (abajo) y un brazo enflexión de 90º hacia adelante (arriba)

Autoestabilización: postura activa, brazos enabducción de 90º y rotación interna; fijaciónde los tensores a la altura del esternón

Activación de los rotadores externos enabducción de 90º. Rotación simultánea deambos brazos en la articulación del hombrocon los codos fijados

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Autoestabilización: estabilización de la regiónde nalgas-pelvis-cadera, arrodillado sobre unapierna y con posición neutra del hombro

Flexión en diagonal del tronco arrodilladosobre una pierna: rotación del tronco superiorpor elevación del brazo; tensión abdominal

Autoestabilización: postura activa, brazos enabducción de 90º y posición neutra; fijacióndel tensor en la posición más baja posible

Flexión en diagonal del hombro: ligeraextensión de la rodilla en combinación con laincorporación del tronco y ligera rotación de lacolumna dorsal

Autoestabilización: postura activa, brazos enabducción de 90º y posición neutra; fijacióndel tensor a la altura del esternón

Rotación de la columna torácica: los impulsosde giro surgen únicamente de la musculaturadel tronco que rota con la pelvis fijada

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MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Autoestabilización: columnas cervical y dorsalflexionadas con pelvis incorporada; manoscerca del mentón, lo más próximas posible alcuerpo

Extensión de la columna dorsal: ir rotandovértebra a vértebra hasta la hiperextensión;evitar fuerte lordosis en las lumbares mediantetensión abdominal

Autoestabilización: combinación de movimientosde los brazos y ejercicios de equilibrio en el platoinestable; estabilización de la columna vertebralen condiciones complicadas

Activación del sistema muscular adyacente a lacolumna vertebral: movimientos oscilatoriosde los brazos con polea, en combinación conel plato inestable

Estabilización de cuerpo entero a través deflexiones: apretar el ombligo hacia la columnavertebral para evitar la hiperlordosis

Estabilización de cuerpo entero a travésde la flexión lateral: pelvis en el aire y haciaadelante; empujar activamente hacia fuerael hombro de soporte

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3.1.8. Entrenamientocomplementario de resistencia

Contenidos de cualquier unidadde ejercicios

El término “entrenamiento mar-ginal” engloba todas las medidasque acompañan y complementanlos ejercicios dirigidos a un objeti-vos. El masaje de descanso es unejemplo típico de una medida de re-cuperación complementaria. El en-trenamiento complementario de re-sistencia ha de ser un componentebásico en la elaboración de progra-mas de entrenamiento clínicamenteorientados. Suele integrarse comofase de calentamiento o enfria-miento, tal como se hace en el en-trenamiento habitual de fitness odel deporte de alto nivel. En el apar-tado 2.3.4 ya se han comentadodetalladamente las ventajas, comoaumento de la temperatura corpo-ral y mejora del suministro de oxí-geno. En las lesiones articulares y departes blandas el entrenamientocomplementario de resistencia estácompletamente al servicio del favo-recimiento de la irrigación y la lubri-cación de las articulaciones (au-mento de la producción de líquidosinovial). En este contexto son es-pecialmente beneficiosos y eficaceslos movimientos cíclicos sobre cintasin fin, step, ergómetro o camina-dor elíptico gracias a que el movi-miento es uniforme.

Con frecuencia al principio deuna cinesiterapia activa el entrena-

miento complementario de resisten-cia, junto con la isometría, son losúnicos verdaderos contenidos delentrenamiento. La elección de unaparato adecuado de resistencia de-pende del tipo y grado de afecta-ción. Por ejemplo, si está afectada laarticulación de la rodilla, hay queprocurar que la mecánica del apara-to no rebase la flexión limitada y latodavía ausente hiperextensión. Siademás hay un defecto del cartílago,se deben evitar las fuerzas de cizalla-miento y las fuerzas de compresiónaxial excesivas sobre la articulación.

En las lesiones musculares lamagnitud de la resistencia se debeseleccionar para que no vuelvan aabrirse inmediatamente las finas ci-catrices.

Con la elección del aparato se de-ben minimizar en lo posible los ries-gos. Sin embargo no cabe elimi-narlos por completo, ya que lalimitación depende también de lacolaboración consciente de la perso-na entrenada. Además, es necesarioaveriguar previamente si, aparte delos trastornos del aparato locomo-tor, hay problemas cardiovasculares.En cualquier caso, el aparato de re-sistencia debe estar provisto de uncontrol del pulso y de un control delos vatios.

Selección y posibilidadesde aplicación

El cicloergómetro es el aparato te-rapéutico clásico. Desde hace mu-chas décadas se utiliza en el trata-

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miento hospitalario y ambulatorio.Incluso en el ámbito del fitness tam-bién se ha desarrollado como la má-quina de resistencia más popular.Los movimientos cíclicos son idealesen las lesiones de la extremidad in-ferior (cadera, rodilla y pie), ya queno se producen las cargas de torce-duras o cizallamiento debidas al pro-pio peso del cuerpo. Ajustando la al-tura del sillín y disminuyendo lalongitud de giro (disponible comomódulo accesorio) puede limitarse laflexión en el lesionado. En las perso-nas con molestias de espalda hayque tener cuidado en adoptar unaposición de manillar elevada paraasegurar una posición erecta. Si lacadera se desplaza hacia un lado esque el sillín está demasiado alto. La

altura óptima del sillín es aquella enla que en la posición más baja de gi-ro todavía se da una flexión deaproximadamente 10 a 15° en la ar-ticulación de la rodilla.

Se dispone de dos variedades desteppers en el mercado. Ambos sis-temas, tanto el sistema de pedalesdependiente como el independien-te, simulan el acto normal de subirescalones. En el sistema de pedalesdependiente, pisando hacia abajouno de los pedales automáticamen-te sube el otro. Esto exige un nivelde coordinación reducido, por loque es especialmente idóneo paralos principiantes. Los pedales del sis-tema independiente pueden mover-se autónomamente. Debido a ello,las exigencias de coordinación son

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Step: el sistema de pedales dependiente es útilpara entrar en el patrón de extensión despuésde lesiones en la extremidad inferior

Step: el sistema de pedales independienteaumenta las exigencias de coordinación dela motricidad del cuerpo entero en etapasavanzadas de la rehabilitación

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considerablemente superiores, so-bre todo cuando los brazos no seapoyan en las barras laterales y, enlugar de ello, se colocan en la espal-da. Para la utilización de ambos apa-ratos en la cinesiterapia activa seaplica el siguiente principio: articula-ciones, ligamentos, músculos y ten-dones de la extremidad inferior de-ben haber alcanzado su completacapacidad de carga. Una excepciónes cuando la zona lesionada puedetrabajar sin carga del peso corporal.Para ello se coloca un taburete al la-do del aparato. En estas condicionespuede entrenarse el patrón de ex-tensión del lado lesionado con unaleve resistencia, mientras que el ladosano soporta todo el peso corporal.

Correr es la más natural de lasformas de movimiento. Sin embar-go, para la utilización de la cinta er-gométrica se aplica el mismo princi-pio que para el stepper: el requisitopara un entrenamiento en cinta es lacompleta capacidad de carga de lasestructuras lesionadas. Si éste no esel caso, también aquí el lado sanopuede apoyarse en el borde del apa-rato, soportando el peso corporal,mientras que el lado lesionado ejer-cita la extensión de la articulación dela rodilla o el desarrollo de apoyo dela articulación del pie con descargaparcial. En las cintas sin fin moder-nas es posible ajustar aumentos po-sitivos o negativos. Gracias a ello lasposibilidades de aplicación en la ci-nesiterapia activa son múltiples. Porejemplo, si se va aumentando la

pendiente de la cinta, se puede ejer-citar óptimamente la extensión(dorsal) del tobillo después de des-garros del tendón de Aquiles. En eltrabajo terapéutico también se utili-zan desde hace años los ergómetrosde la parte superior del cuerpo. La

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Cinta ergométrica: con una capacidad decarga completa, ofrece muchas posibilidadesde aplicación en la terapia

Ergómetro de las extremidades superiores oergo-circle: aplicación útil en lesiones de lasextremidades inferiores

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industria del fitness no se interesópor el denominado “ergo-circle”hasta que no se incorporaron nue-vos grupos diana, como las perso-nas mayores o los discapacitados, enlos centros deportivos comerciales.El ergo-circle tiene grandes venta-jas, sobre todo cuando la extremi-dad inferior no tiene plena capaci-dad de carga. Esto ocurre, porejemplo, en las fases precoces de larehabilitación, en pacientes con ar-trosis o en las personas en silla deruedas. Sin embargo, el ergómetrode brazos también puede utilizarsepara el calentamiento de toda lamusculatura del tronco y la movili-zación del cinturón escapular. Con elergo-circle se puede girar las mani-velas hacia adelante y hacia detrás.

La bicicleta con sillín (reclinada) esespecialmente útil para las personascon problemas de espalda o artrosis.Como promedio, una de cada cua-tro personas sufre molestias de es-palda; por ello, cualquier instalaciónorientada clínicamente debe dispo-ner de una bicicleta reclinada. Lamayoría de los modelos ofrecen res-paldos ergonómicos que puedenajustarse en el ángulo de la cintura.De esta forma, se puede seleccionaruna posición sentada de descargasegún las necesidades individuales yel calentamiento o el entrenamientocardiovascular se puede efectuar sinlos molestos dolores de espalda. Es-ta bicicleta también es ideal cuandodebe realizarse un entrenamientocon descarga de las extremidades

inferiores. Así se pueden evitar lascargas de torsión.

El caminador elíptico se ha im-puesto recientemente en el ámbitodel fitness. Debido a su forma detrabajo tan favorable, el caminadorelíptico ofrece cada vez más interéspara la rehabilitación. Simula losmovimientos del esquí de fondo, enlos cuales las extremidades inferio-res van moviendo las guías en formade una elipse. Además, aunque noen todos los aparatos, los brazospueden ir utilizándose alternativa-mente. Esta combinación de los mo-vimientos de brazos y piernas favo-rece la coordinación, aumenta elconsumo de calorías en compara-ción con otros aparatos de resis-tencia e impide las cargas de com-presión y cizallamiento sobre lasarticulaciones del eje de la pierna. En

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Caminador elíptico: simulación de losmovimientos naturales

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personas con plena capacidad decarga, el caminador elíptico es idealpara el entrenamiento cardiovascu-lar, ya que se puede realizar sin losmolestos picos de carga en el apara-to locomotor.

El deporte de resistencia más an-tiguo son los remos. La máquina deremos utilizada en los centros y enla terapia ofrece un entrenamientoeficaz de todo el cuerpo, ya que seactivan casi todos los grupos mus-culares principales. Sin embargo, elefecto principal de los remos es laresistencia local del segmento supe-rior de la espalda. Se fomenta el en-trenamiento de resistencia de lamusculatura entre los omóplatos(musculatura intraescapular = mús-culo trapecio/músculo romboides)que tienden a debilitarse. Por ellolos remos contrarrestan eficazmentelos problemas posturales cuando se

trabaja con el esternón en antever-sión. En especial para las personascuyo trabajo es fundamentalmentesedentario, los remos suponen unacompensación ideal. Cuando se es-tá sentado todo el día ante el escri-torio, los hombros están permanen-temente dirigidos hacia adelante(en anteposición). Durante todo eltiempo del entrenamiento hay queponer atención en que haya una fi-jación muscular suficiente en la zo-na lumbar. En caso de no hacerlo,este aparato puede convertirse rá-pidamente en un destructor de es-paldas.

3.2. Formas deentrenamiento alternativas

3.2.1. Cinesiterapia conpeso libre

Ejercicios funcionales en lascadenas musculares

Hasta el nacimiento de la fisiote-rapia ambulatoria (FA) en el año1994, el tratamiento de cuadrostraumáticos y cronicodegenerativosestaba exclusivamente en manos demasajistas y fisioterapeutas. Graciasa la cooperación con científicos deldeporte, por una parte, los conteni-dos de la cinesiterapia activa pasa-ron a formar parte de un ámbitocientífico y, por otra, se integraroncomo sistemas de trabajo en el de-porte de alto nivel. Sin embargo, la

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Remos: uno de los tipos de deporte deresistencia clásicos

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fisioterapia clásica todavía tiene pro-blemas en aceptar y transformar loaprendido. Como ejemplo sólomencionaremos el entrenamientocon las pesas que muchas personasasocian despreciativamente con elculturismo. Aparte de la imagen ne-gativa debido al abuso de sustanciasde dopaje, no hay que olvidar que,gracias a los culturistas, se sentaronlas bases del desarrollo de los apara-tos en la cinesiterapia activa clínica.Hoy en día el culturismo ha queda-do en el olvido, dejando paso a lamoda de la salud, pero el entrena-miento con pesas apenas se aplicaen los centros de fitness debido a sumala imagen. Por el contrario, el en-trenamiento con pesos libres estáexperimentando un nuevo auge enel tratamiento, ya que progresiva-mente los terapeutas clásicos tam-bién están integrando los principioscientíficos del entrenamiento. Condemasiada frecuencia los estímulosaplicados en la terapia están por de-bajo de cualquier carga cotidiana. Elobjetivo de la cinesiterapia activa nodebe ser el de una mera terapia ocu-pacional, sino más bien preparar lasfunciones corporales afectadas parala vida deportiva y cotidiana. Las pe-sas ofrecen una serie de ventajasfundamentales frente a las maqui-nas de entrenamiento, por lo quedeben formar parte de los progra-mas de rehabilitación. Aparte de en-trenar las capacidades de potenciagenerales, como resistencia y poten-cia de velocidad, también se ejerci-

tan simultáneamente los contenidosde coordinación, como estabiliza-ción de las articulaciones, coordina-ción intermuscular y propiocepción.Además, los ejercicios de pesas con-tribuyen a la percepción del cuerpoy a mejorar la postura. En definitiva:la ejecución técnica correcta del en-trenamiento con pesas es una formade entrenamiento óptima para ejer-citar las cadenas musculares funcio-nales. Esta forma exigente de cinesi-terapia activa no debe ser ámbitoexclusivo de los deportistas de altonivel, sino que también debe apli-carse en el entrenamiento de jóve-nes, personas mayores y, sobre to-do, en la prevención y rehabilitaciónde la columna vertebral.

NOTA: Antes de incorporar ejercicioscon pesas en la cinesiterapia activa

es absolutamente necesario queel propio entrenador aprenda

el manejo de las pesas.Para ello los deportistas, halterófilosy culturistas serios pueden aportar

interesantes contribuciones.Asimismo, para adquirir las primerasnociones sobre estos movimientos

es recomendable consultar labibliografía especializada en el

levantamiento de pesas.

Antes de empezar con un entre-namiento con pesos libres es nece-sario aprender una postura corporalcorrecta. De hecho, sobre todo las

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personas que no hacen ejercicio yque tienen un trabajo básicamentesedentario han desatendido sucuerpo a lo largo de su carrera pro-fesional. Apenas son capaces desentir una diferencia entre inclina-ción e anteversión de la cadera. Laregión de la columna lumbar-pelvis-cadera frecuentemente está tan an-quilosada y determinadas partes dela musculatura tan acortadas, que alprincipio es necesario aprender la fi-jación muscular. Solamente así cabelimitar los posibles riesgos del entre-namiento con pesas y mancuernas.Ejercicios como genuflexiones, ele-var la columna, bancos de prensa yestiramiento o remos con antever-sión deben simularse primero sinpeso. Lo más útil es realizar los ejer-cicios de pesas descalzo ya que deesta forma la ventaja decisiva es undesarrollo completo del sistema ce-rrado: la propiocepción a través delpie. Sin embargo, conforme au-menta la carga de peso, se debe cal-zar preferentemente una zapatilladeportiva, sobre todo las más lige-ras. La suela ofrece un mejor sostény el pie está más cerca del suelo. Laszapatillas de footing son más ines-tables debido al material de amorti-guación tan grueso que llevan.

Durante la realización del ejerci-cio hay que procurar que la perso-na que entrena trabaje dentro delos márgenes en los que no se ma-nifiestan dolores. Por ello el entre-nador depende de la constante re-

troalimentación del deportista. Al-gunas personas lesionadas han de-sarrollado a lo largo de su problemauna tolerancia al dolor. Cuando sepresentan las molestias debe redu-cirse inmediatamente el peso y, si esnecesario, también la medida de losmovimientos. Por ejemplo, en estecaso ya no se debe llevar la flexiónde la rodilla hasta los 80°, sino úni-camente hasta 60°. Desde el puntode vista médico, en el entrenamien-to con pesas generalmente el au-mento de peso debe hacerse enpasos más pequeños que los habi-tuales en el deporte de alto nivel.Cuanto mayores sean los gruposmusculares que hay que entrenar,mayores han de ser los saltos de pe-so. En la zona inferior del cuerpo sepuede ir aumentando el peso de 5en 5 kg, mientras que en la zonasuperior se aumentará de 2,5 en 2,5kg o menos. El número de repeti-ciones y la duración de las pausasdependen del objetivo del entrena-miento. Si se quiere trabajar princi-palmente dentro de unos márgenesde resistencia, el número de repeti-ciones es elevado (mayor de 15),los períodos de pausa cortos (me-nos de 2 min) y la ejecución lenta.Cuando se quiere estimular la po-tencia de velocidad, el número derepeticiones es bajo (menor de 8),los períodos de pausa largos (másde 3 min) y la ejecución rápida.Mientras que el método de entre-namiento mencionado en primerlugar sirve sobre todo en la fase 3

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del modelo de cinco fases, la po-tencia de velocidad es útil principal-mente en el entrenamiento de inte-

gración en la modalidad propia deldeporte (fases 4 y 5).

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EJERCICIOS CON PESAS EN LA PRÁCTICA

Estabilización del plano frontal: postura activa;los extensores de la espalda están en tensión,la pelvis ligeramente incorporada y la miradadirigida hacia adelante y arriba

Flexión de las rodillas: flexión de la rodillahasta un máximo de 80º; esternón haciaadelante y pelvis incorporada; la miradano debe dirigirse hacia abajo

Estabilización del plano frontal: posición inicialen genuflexión de alrededor de 80º; lasrodillas no deben rebasar por delante laspuntas de los pies

Levantamiento cruzado: extensión de laarticulación de las rodillas; durante elmovimiento hay que cuidar el centrado de losomóplatos y la extensión de la columna dorsal

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Estabilización de los planos frontal y sagital:extensores de la espalda en tensión, pelvisligeramente incorporada y mirada dirigidahacia adelante y arriba

Flexión de una rodilla: paso largo hacia adelantehasta una flexión máxima de 80º de la rodilla; larodilla no debe rebasar por delante la punta delpie; hay que mantener el tronco incorporado

Estabilización del plano frontal: extensoresde la espalda en tensión, pelvis ligeramenteincorporada y la mirada dirigida haciaadelante y arriba

Paso largo lateral: paso lateral largo hasta unaflexión máxima de 80º de la rodilla; la rodillano debe rebasar por delante la punta del pie;se debe mantener el tronco incorporado

Estabilización del plano frontal y horizontal:postura activa, extensores de la espalda entensión, pelvis ligeramente incorporada y lamirada dirigida hacia adelante y arriba

Flexión de las rodillas con rotación combinada:flexión de la rodilla hasta máximo 80º; rotaciónlenta y controlada de la columna dorsal; hayque mantener la columna lumbar en lordosis

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Estabilización del plano frontal: postura deanteflexión; activar extensores de la espalda,pelvis incorporada, mirada dirigida haciaadelante y arriba y extensión de la columnadorsal

Remar en anteflexión: centrado de losomóplatos mediante acercamiento de lashalteras; hay que mantener la lordosis de lacolumna lumbar, extender la columna dorsaly mantener la mirada hacia adelante y arriba

Estabilización del plano sagital: postura activa;extensores de la espalda en tensión, pelvisligeramente incorporada y la mirada dirigidahacia adelante y arriba

Anteflexión del tronco: flexión de la articulación dela cadera en 90º; aumentar levemente la flexión de larodilla; en todas las posiciones la columna vertebralqueda estabilizada a través de la musculatura

Refuerzo concéntrico-excéntrico en el planohorizontal: extensores de la espalda entensión, pelvis en posición neutra y la miradadirigida hacia adelante y arriba

Rotación de la columna dorsal en posiciónparada: rotaciones lentas y controladas desde lacolumna dorsal; en la inversión del movimientohay que concentrarse en la excentricidad

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Estabilización rápida y fuerte del plano frontal:posición inicial en flexión de alrededor de 80ºde la rodilla; las rodillas no deben rebasar pordelante las puntas de los pies

Saltos de reacción: mediante la activaciónrápida de la cadena de extensión completa depie-rodilla-cadera hay que levantar el tronco

Estabilización rápida y fuerte del plano frontal:activar extensores de la espalda, incorporar lapelvis, dirigir la mirada hacia adelante y arribay extender la columna dorsal

Estiramiento: mediante la activación de lacadena de extensión completa de pie-rodilla-cadera, se debe llevar la haltera directamentea la posición por encima de la cabeza

Estabilización del plano frontal: estabilizarisométricamente la anteflexión a través detodo el tronco y llevar las mancuernas hastael nivel del cuerpo

Estabilización del plano frontal y horizontal:estabilizar isométricamente a través de todoel tronco y rotación unilateral de la columnadorsal

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3.2.2. Escalada terapéutica

Motivación y modificación

Además de las modalidades clási-cas del deporte, en la década de los90 se desarrollaron múltiples formasnuevas de movimientos o se redes-cubrieron formas antiguas. Dentrode este grupo se engloba la escala-da deportiva, que ha experimen-tado un enorme auge tanto en eldeporte de ocio como en la compe-tición tan mediatizada. Con el desa-rrollo de la pared artificial de escala-da también el ámbito terapéutico seha percatado de las ventajas de laescalada.

Con frecuencia el mayor obstá-culo de la fisioterapia es la propiaresponsabilidad y el cumplimientodel paciente (compliance), en espe-cial cuando falta el empuje de losdeportistas de alto nivel. Los pa-cientes suelen dar la impresión deque no tienen ninguna responsabi-lidad para con su cuerpo o su formafísica. Especialmente en el trato conlas personas no deportistas, los en-trenadores y terapeutas tienen laobligación de crear las bases quecomporten una modificación per-manente de la conducta más alládel tratamiento. Si es posible conse-guir que durante el tratamiento unreconvaleciente encuentre el gustoal entrenamiento deportivo, hayuna gran probabilidad de que pasea ser un habitual del entrenamientofuncional preventivo a largo plazo(fase 5). La terapia de escalada pue-

de suponer una valiosa contribu-ción para ello, ya que, aparte de susexigencias físicas positivas, comomejora de potencia y coordinación,la escalada tiene también un efectopsíquico positivo. Los adultos ejecu-tan movimientos que no hacíandesde su juventud. En consecuen-cia, la escalada genera un elevadogrado de motivación que no pue-den provocar los aparatos de entre-namiento convencionales.

En las personas físicamente inac-tivas los programas de movimientossólo existen almacenados de formagrosera. Esto se complica aún másdurante procesos traumáticos ocronicodegenerativos debido a lainhibición de grupos musculares li-mitados por un dolor temporal opermanente (nocicepción), lo quegenera alteraciones de la motrici-dad diana. Como ya se ha mencio-nado en varias ocasiones, se tratade una función protectora del cuer-po automática y dirigida a través dereflejos. El cuerpo evita los movi-mientos que causen dolor y, en con-secuencia, más lesiones. Por lo tan-to, a raíz de una lesión se producentrastornos del programa de movi-mientos que tienen una influencianegativa en la dirección de la motri-cidad global. En otras palabras: sino se interrumpen y eliminan pre-cozmente las posturas de protec-ción desarrolladas obligatoriamen-te, se pueden producir alteracionesa largo plazo de la coordinaciónglobal del cuerpo. Estas alteraciones

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manifiestas de la estática corporalsuelen conllevar secuelas (p. ej., ar-trosis).

Gracias a la escalada terapéutica,los programas de movimientos alte-rados se estimulan de nuevo, se re-direccionan y, a lo largo del entrena-miento, se economizan. De formacomparable al tratamiento de Vojta,en el cual se ha desarrollado un sis-tema de estimulación neurofisiológi-camente orientado a la restituciónde patrones congénitos o traumáti-cos de movimientos, mediante eltratamiento de escalada se consi-guen los siguientes objetivos tera-péuticos:

• Estimulación de desarrollos fisio-lógicos del movimiento antes deque sean impedidos por posturasde protección manifiestas (patrónsustitutivo patológico).

• Incorporación de músculos inhibi-dos a causa de la lesión o todavíano activados dentro de las cade-nas de movimientos.

• Modificación global de la posturacorporal mediante la mejora deldesplazamiento del punto de gra-vedad del cuerpo y de la coordi-nación postural, incorporación ydirección del equilibrio.

• Transferencia positiva de aspectosfuncionales a la motivación y elcumplimiento (compliance); au-mento de la disposición a mover-se y reducción subjetiva de losmiedos.

• Activación de la estimulación dela aferencia (propiocepción) me-

diante una elevada actividad delos pies (escalada descalzo).

Según las experiencias de Nep-per/Scharler (1998), las siguientesindicaciones de validez general ca-racterizan la transferencia a la prác-tica de la escalada en la rehabili-tación: en el entrenamiento deescalada en paredes artificiales no esnecesario tomar las medidas de se-guridad obligatorias en la escaladadeportiva, como cuerdas y cinchas,ni llevar un calzado especial de es-calada. La persona que entrena seencuentra como máximo a 2 m delsuelo. Además, para su seguridad secoloca una colchoneta blanda en elsuelo. En consecuencia, el riesgo decaída se reduce al mínimo. La elec-ción de elementos de agarre y pisa-da largos impide la sobrecarga de lasarticulaciones de la mano y del pie.Los principiantes tienden a trabajarcon demasiada fuerza en manos ybrazos. Se les debe indicar que elprincipal trabajo de subida debe serrealizado por la musculatura de lapierna que es considerablementemás potente.

La distribución uniforme de loselementos en la pared de escalada,es decir, a idénticas distancia y altu-ra entre sí, tiene la ventaja de quelos movimientos se desarrollan deforma repetitiva y continuada. Gra-cias a ello se entrena la resistenciade la fuerza en las correspondientescadenas musculares, se favorece laincorporación de patrones fisiológi-cos de movimientos y, en conse-

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cuencia, se eliminan progresivamen-te los trastornos. La estimulación dedesarrollos de movimientos a travésde la terapia de escalada tambiénpuede ejercitarse en la pared de ba-rras convencional. Sin embargo, a lalarga, debido a que no se puedenmodificar los elementos de agarre ypisada y a la configuración de lasbarras, los ejercicios en la pared de

barras son poco exigentes y apenastransmiten estímulos propiocepti-vos. En definitiva, cabe constatarque la escalada es una forma demovimiento atractiva que contribu-ye en gran medida a integrar en lavida cotidiana un entrenamientofuncional preventivo más allá deltratamiento. ¡El deporte como pro-ceso de por vida!

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Pared de escalada terapéutica con función inclinada

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TERAPIA DE ESCALADA EN LAPRÁCTICA

Articulación de la rodilla: a través de las características de exigencias de la pared de escalada, sepueden estimular y provocar los patrones de extensión de la articulación de la rodilla, por ejemplo,tras la rotura de los ligamentos cruzados

Articulación del tobillo: a través de las características de exigencias de la pared de escalada, sepueden estimular y provocar los patrones de extensión de la articulación del tobillo, por ejemplo,tras traumatismos de supinación o desgarros del tendón de Aquiles

Estabilización de la postura: al tirar el cuerpo hacia la pared de escalada inclinada se entrenafuncionalmente la musculatura entre los omóplatos, lo que contrarresta, por ejemplo, losproblemas posturales

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Entrenamiento funcional del músculo dorsal largo: al llevar estrechamente el agarre contra el pesodel propio cuerpo, entre otros, el músculo dorsal largo recibe estímulos funcionales deentrenamiento, que contribuyen a la estabilización de la región de la columna lumbar

Centrado de la cabeza del húmero: el peso corporal cuelga de un solo brazo y se acerca a travésde la rotación interna del omóplato (cuadro derecho); este patrón de movimiento permite elcentrado de la cabeza del húmero, pudiéndose evitar luxaciones y subluxaciones

Activación de la estabilización de cuerpo entero: el agarre con un solo brazo a la pared de escaladainclinada permite una influencia considerable en el equilibrio; el cuerpo es obligado a una completaactivación

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Patrón de extensión y tracción: la colocación paralela de brazos y pies en la pared de escaladaprovoca el trabajo simultáneo de ambas mitades corporales hasta la hiperextensión; se activatoda la cadena de extensión del cuerpo

Patrón de extensión y tracción: la colocación paralela de los pies y desplazada de los brazosaumenta la concentración en un lado del tronco, por ejemplo, en el entrenamiento centradoen el grupo de flexores del brazo en la posición alta

Patrón de extensión y tracción: concentración en el trabajo de los brazos, por ejemplo, cuandoquiere estimularse la extensión de la articulación de la rodilla; los brazos ejecutan el trabajoprincipal de subida

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MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Patrón complejo de movimientos: en la fase final de la rehabilitación de cuadros lesionales delaparato locomotor cabe aplicar movimientos de cuerpo entero en la pared de escalada; estimulaciónfuncional de todo el cuerpo en todas las cadenas de extensión y flexión en el sentido de unacoordinación intermuscular

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3.2.3. Fisioterapia con patinesen línea

Diferentes posibilidadesde aplicación

si todas las grandes ciudades el pa-tinaje de velocidad es casi una insti-tución. Los profesionales suelen en-trenar con sus patines hasta 100 kmal día. Los patinadores de ocio dis-ponen de un horario en el que secierran barrios enteros para quepuedan practicar sin riesgo suhobby. Por ello ya no se puede ha-blar sólo de una tendencia. Pareceque únicamente es cuestión detiempo que el patinaje en línea pasea ser una modalidad olímpica. Lasventajas de este deporte tambiéndeben tenerse en cuenta en la reha-bilitación. En comparación con elfooting, en el patinaje en línea seproduce considerablemente menoslactato a idéntica velocidad, el con-sumo de energía es un 30-50% in-ferior, hay numerosas exigencias decoordinación y equilibrio y la activi-dad de los músculos del tronco y lasextremidades inferiores es un 30-60% más prolongada en la fase deapoyo (Schulz et al., 1997; Heid-jann, 1998). Los movimientos de ro-dar y deslizarse con los patines pue-den considerarse una forma decarga especialmente protectora tan-to del aparato locomotor pasivo co-mo del sistema cardiovascular.

Dentro del marco de la cinesite-rapia activa en la integración de lospatines, como ya se recalcó en lapared de escalada, lo principal es lacombinación de desarrollo de movi-mientos funcionales y aspectos mo-tivacionales. Desde el punto de vis-ta terapéutico los patines pueden

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Entrenamiento funcional: patines en línea

En la actualidad hay alrededor de3,5 millones de patinadores en lascalles de Alemania (fecha: 2001) y latendencia va en aumento. En 1980en EE.UU. los hermanos Olsen tu-vieron la idea de colocar ruedas de-bajo de una bota a modo de la cu-chilla de jockey sobre hielo. Sinembargo, hasta 15 años más tarde,exactamente en el verano de 1995,no se impuso la moda de los patinesen línea en Europa. En el contextode los numerosos maratones, en ca-

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emplearse tanto en la fase de en-trenamiento de regeneración mus-cular funcional (fase 3) como en elentrenamiento funcional preventi-vo (fase 5).

En el entrenamiento de regenera-ción muscular funcional los patinesocupan el lugar de una superficieinestable, al igual que las tablas mó-viles, los platos inestables o las al-fombrillas. Gracias a ello se disponede amplias posibilidades de varia-ción para el entrenamiento propio-ceptivo tras lesiones de la extremi-dad inferior (Scharler, 1998). Se hademostrado su eficacia, sobre todo

en combinación con aparatos fijos.Cuantas menos hebillas se cierren,mayor será el estímulo de la sensibi-lidad profunda. Por ello para esteentrenamiento tampoco es necesa-rio que el patín se ajuste óptima-mente al pie. Las exigencias de co-ordinación del eje de estabilizaciónaumentan cuando se combinan losejercicios con patines con cargasadicionales (p. ej., cinta de látex ychaleco lastrado) o con tareas adi-cionales (cerrar los ojos, tirar pelotasy hacer equilibrios con bolas).

Según las investigaciones deScharler (1998), el patinaje en línea

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Ejercicio Variaciones del método

1. Apoyo en una sola pierna Elevada resistencia a rodar, ojos abiertos, patín cerrado

2. Apoyo en una sola pierna Elevada resistencia a rodar, ojos cerrados, patín semiabierto

3. Apoyo en una sola pierna Baja resistencia a rodar, ojos abiertos, patín semiabierto

4. Apoyo en una sola pierna Baja resistencia a rodar, ojos cerrados, patín semiabierto

5. Apoyo en una sola pierna Baja resistencia a rodar, ojos abiertos, patín semiabierto, con ligera flexión de la flexión de las rodillas con pequeña amplitud de rodilla movimientos (de 0 a 60º)

6. Apoyo en una sola pierna Con leve flexión de las rodillas, como en el punto 5, perocon ojos cerrados

7. Apoyo en una sola pierna Baja resistencia a rodar, ojos abiertos, patín semiabierto,con ligera flexión de la rodilla factores trastornantes (el entrenador da impulsos con factores trastornantes cuidadosamente)

8. Ejercicio sobre una pierna Limitación del rodar sobre el suelo, patín semiabierto, escasaen la prensa de piernas amplitud de movimientos

9. Ejercicios sobre una pierna Rodamiento no limitado, patín semiabierto, escasa amplitud en la prensa de piernas de movimientos

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con palos de apoyo (muletas) tam-bién puede aplicarse sin riesgos en larehabilitación de la espalda en el ex-terior. Con este método gracias a lautilización de las muletas al principiose descarga la musculatura insufi-ciente (debilitada) de la espalda. Enel transcurso de la rehabilitación ac-tiva se dejan de utilizar a intervaloslas muletas para, finalmente, pres-cindir por completo de ellas. Graciasa las muletas se puede ofrecer tam-bién un entrenamiento preventivofuncional con patines a las personassin experiencia previa o cuando esmuy limitada. El aspecto de poderpracticar deporte al aire libre en co-nexión con procesos dinámicos degrupo (p. ej., con otros patinadores)fomenta el gusto por el movimientoy provoca una modificación delcomportamiento necesaria paramantener la salud a largo plazo.

Las ventajas del patinajeen la rehabilitación

• A la misma velocidad, menos for-mación de lactato que con el foo-ting.

• A la misma velocidad, un 30 a50% menos de consumo de ener-gía que con el footing.

• En la fase de soporte, prolonga-ción del 30 al 60% de la actividadde la musculatura de extremida-des y tronco en comparación conel footing.

• En comparación con otras moda-lidades deportivas se producenpocas aceleraciones y cargas delas articulaciones (la mayor cargase produce sobre la tibia).

• Conexión entre aspectos funcio-nales y de motivación.

• Con ayuda de palos o muletastambién es posible un entrena-miento en el exterior (por ejem-plo, para la rehabilitación de laespalda).

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MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Estabilización del eje de la pierna con la hebillaabierta y sujeción del lado contrario

Estabilización del eje de la pierna con hebillascerradas y sujeción ligera por parte de uncompañero

Estabilización del eje de la pierna con hebillasabiertas y sujeción ligera de la cadera porparte de un compañero

Estabilización del eje de la pierna con hebillascerradas y sujeción por parte de un compañero

Estabilización del eje de la pierna con hebillasabiertas y sujeción de la cadera por parte deun compañero

Estabilización libre del eje de la pierna conhebillas abiertas y sin sujeción por parte deun compañero

el patín como medio terapéuticoen la práctica

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3.2.4. Entrenamiento de Pilates

Ocho principios básicos

En la década de los 30 Joseph Pi-lates emigró de Dusseldorf a EE.UU.Durante su infancia había padecidograves enfermedades. En lugar dedesanimarse, su enfermedad le inci-tó a ocuparse intensamente de sucuerpo. Sin conocimientos deporti-vos previos, Pilates empezó a desa-rrollar un concepto de fitness autodi-dacta, a crear ejercicios especiales desuelo y a diseñar sus propios apara-tos de entrenamiento antes de abrirsu primer centro en Nueva York. Elalemán de nacimiento combinó elentrenamiento corporal con los prin-cipios de los sistemas de entrena-miento orientales. A mitad del siglopasado sus clientes eran deportistas,bailarines y artistas. Los terapeutasamericanos tardaron más tiempo endescubrir esta filosofía de entrena-miento para la rehabilitación. Desdehace más de dos décadas el St. Fran-cis Memorial Hospital de San Fran-cisco dispone de un departamentode Pilates propio. En dicho departa-mento se ha seguido desarrollandoeste método para la prevención y re-habilitación teniendo en cuenta losconocimientos más recientes. En Ale-mania se conoce el concepto de Pila-tes desde principios de la década delos 90. Desde entonces los fisiotera-peutas alternativos, los naturópatasy los ortopedas han incorporado es-te método de entrenamiento suaveen su trabajo práctico.

¿Cuáles son las ventajas del con-cepto de Pilates frente a otros méto-dos de entrenamiento? A primeravista los expertos aprecian pocas in-novaciones espectaculares. El entre-namiento de Pilates apenas contieneejercicios que un entrenador experi-mentado no conozca de forma pare-cida en otros ámbitos. Sin embargo,al mirar con más detalle se constataque los aspectos centrales del entre-namiento de Pilates sólo se mencio-nan marginalmente en otros méto-dos de entrenamiento y apenas seconsideran en la práctica. En todaslas formas de entrenamiento de lacinesiterapia activa se pueden consi-derar los siguientes ocho principiosbásicos como una directriz para laaplicación práctica. Los temas de re-sistencia y fuerza ya se han comen-tado detalladamente, por lo que eneste contexto las explicaciones secentrarán en los restantes seis princi-pios básicos de la filosofía de Pilates:

• Relajación.• Concentración.• Postura corporal.• Centralización.• Respiración.• Fluidez y coordinación de los mo-

vimientos.

Relajación

Muchas personas que inician am-bulatoriamente una cinesiterapia ac-tiva, aparte de la afectación corpo-ral debido al constante estrés en eltrabajo y la presión del tiempo, tam-

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bién están sometidas a una grancarga psíquica. A menudo sufrenuna hipertonía constante, sobre to-do de la musculatura, que tiende aacortarse. En esta situación resultacomplicado efectuar los ejercicios deextensión pasiva. La musculaturacontrarresta la más mínima exten-sión. A medio plazo esta situacióngeneral de tensión del sistema ner-vioso vegetativo conlleva un empe-oramiento de la postura corporal, laformación de miogelosis (contractu-ras locales) y la afectación del equi-librio psicofísico con sus secuelas,como irritabilidad, hipertensión, ca-lambres y úlceras gástricas.

La posición de relajación reco-mendada por Pilates puede aplicar-se tanto durante un ajetreado día detrabajo como en la preparación o fi-nalización de una unidad de entre-namiento. Después de un día de tra-bajo intenso esta posición inicialpermite desconectar en pocos mi-nutos. Cuando la persona que en-trena ha adoptado la posición de losojos, sigue el ritmo normal de respi-ración y baja lentamente al suelo, eneste contexto Pilates utilizaba el tér-mino “imprinting”. En esta posiciónel cuerpo se va desprendiendo pocoa poco de su peso, como si se su-mergiera en cemento blando o enarenas movedizas.

Concentración

Ocurre frecuentemente que laspersonas que inician una cinesitera-pia activa a causa de una lesión o

una enfermedad crónica entran porprimera vez en una sala de entrena-miento. Se ven abrumadas por lacantidad de nuevas informacionesque reciben. Las exigencias de losaparatos y las de coordinación lessuperan y se despistan con facilidad,por lo que les resulta difícil concen-trarse en la tarea encomendada. Pi-lates transmitía los ejercicios a susclientes utilizando el lenguaje de lasimágenes, los denominados “ima-ges”. Por ejemplo, para presionartoda la columna vertebral en decú-bito supino sobre el suelo, la perso-na que entrena debe cerrar una cre-mallera imaginaria de abajo a arriba.La cremallera comienza al nivel delcóccix y finaliza al nivel de la caja to-rácica. De forma alternativa, tam-bién puede estirar el ombligo haciala columna vertebral. Con estas ins-trucciones el principiante se concen-tra en iniciar y mantener la contrac-ción de la musculatura abdominal.Los images se pueden seguir desa-rrollando libremente adaptándolosa las situaciones individuales, porejemplo, a determinados gruposprofesionales. Por ejemplo, un me-cánico de coches puede conseguirmás fácilmente la anteversión de supelvis si piensa que está encendien-do o apagando las luces largas delcoche.

Postura corporal

La postura corporal es un proble-ma básico de la civilización moderna.El número de trabajos sedentarios va

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en aumento, con lo que crecen elsobrepeso, las lordosis-cifosis, loshombros protraídos y los síndromesde la columna vertebral. Los princi-pios de Pilates también son idóneospara adoptar un postura corporal co-rrecta antes de iniciar la cinesiterapiaactiva. Como ya se ha mencionadoen el apartado 3.2.1, es necesarioadoptar una postura fija, sobre todoen el entrenamiento con pesos libres,para evitar de antemano el riesgo dela columna vertebral. Para fijar la co-lumna mediante los músculos la per-sona que entrena ha de sentir la po-sición neutra como punto de partiday almacenarla como un programa demovimientos. No hay que olvidarque al principio la postura corporalactual incorrecta es la postura nor-mal para esta persona. Las personascon sobrepeso tienden a adoptaruna hiperlordosis compensatoria. Es-tando de pie y eliminando los anali-zadores visuales se imaginan que seha fijado un peso a nivel del cóccixque tira hacia abajo, que la cabeza seeleva hacia arriba como un balón deaire caliente y que simultáneamentelos hombros descienden hasta la cin-tura. Los errores posturales tambiénpueden corregirse mediante la ima-gen de un compás: la cadera gira ha-cia el norte (formación de lordosis) ohacia el sur (aplanamiento de la es-palda).

Centrado

El centrado está en relación direc-ta con la postura corporal. Todos los

movimientos pasan por el centro delcuerpo. Por ello simplemente desdeel punto de vista preventivo es im-portante tener un tronco entrenado.Pilates considera la región del tron-co como el centro de fuerza (power-house), refiriéndose a la zona entrela cadera y la caja torácica. El cen-tro de potencia siempre se activacuando el abdomen está plano ylos músculos transversos del abdo-men más profundos (músculo trans-verso del abdomen) en tensión. Elcentro de potencia activo es la pos-tura básica del programa de suelode Pilates, aunque también puedeutilizarse en todos los restantes ejer-cicios de estabilización en el sueloconocidos. Durante todo el ejercicioel principiante debe mantener cercala sínfisis pubiana y la caja torácica(acercamiento esternón-sínfisis). Elcentro de potencia activo puede uti-lizarse en todas las formas de entre-namiento de la cinesiterapia activa,ya que la denominada “prensa ab-dominal” estabiliza la columna des-de delante (ventralmente). En el en-trenamiento con pesas hay queprocurar que la prensa abdominalsea de forma que los músculos ex-tensores de la espalda se manten-gan muy activos.

Respiración

A las personas sin entrenamientodeportivo les resulta básicamentecomplicado respirar de manera co-rrecta durante los esfuerzos. Inde-pendientemente de si se trata de ci-

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nesiterapia activa o de un entrena-miento preventivo de fitness, la fal-ta de experiencia hace que estaspersonas tiendan a retener el aire oa utilizar una respiración de presión.En las cargas máximas de fuerza esinevitable utilizar la respiración depresión. Éste es el motivo por el cualno debe aplicarse esta forma decarga en la transición al entrena-miento específico de la modalidaddeportiva. Asimismo, en las cargasestáticas y submáximas los princi-piantes tienden a utilizar la respira-ción de presión. El riesgo se produ-ce sobre todo en personas mayores,pacientes hipertensos, pacientescon incontinencia urinaria, embara-zadas y personas con enfermedadescardiovasculares degenerativas. Alaplicar la respiración de presión, au-menta la presión de los órganos ab-dominales internos sobre los gruposmusculares del fondo de la cadera,que de este modo pueden disten-derse o perder su tensión muscular(riesgo de prolapso uterino). Ade-más se reduce el volumen minutocardíaco (hasta un 50%), lo queconlleva una falta de irrigación delcerebro y el miocardio (Holl-mann/Hettinger, 1980).

Para evitar de antemano estosposibles riesgos es ideal hacer losejercicios respiratorios de Pilates. Lacinesiterapia activa debe utilizar lossiguientes principios básicos:

• Inspirar en la fase de reposo.• Espirar con el ritmo del movi-

miento.

• Inspirar por la nariz y espirar porla boca.

Las diferentes técnicas de relaja-ción o los sistemas de body&mindhan dado a conocer la respiraciónabdominal o diafragmática. La res-piración hacia el abdomen ha de-mostrado ser eficaz para la relaja-ción profunda. Sin embargo no esaplicable según la filosofía de Pila-tes, ya que la musculatura abdomi-nal se halla en tensión con el centrode potencia activo. Por este motivoPilates enseñó la respiración costo-diafragmática lateral. Si se colocanlas manos en la costilla inferior y sedirige la respiración hacia las manos,éstas se alejan durante la inspiracióny se acercan durante la espiración.Estos ejercicios de respiración prepa-ran al principiante para las cargas dela cinesiterapia activa. La respiracióncorrecta en combinación con unaestabilización muscular de la colum-na vertebral es el requisito básicopara un entrenamiento de potenciadesde el punto de vista médico.

Fluidez y coordinaciónde los movimientos

Al principio la coordinación de loselementos de los ejercicios en com-binación con una técnica de respira-ción correcta ofrece grandes dificul-tades. Por ello los principiantesdeben concentrarse inicialmente enel flujo de los movimientos, antes deenfocar su atención en la técnica derespiración. En cada uno de los ejer-

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cicios debe asegurarse que no se re-tiene la respiración. En comparacióncon los aparatos de entrenamientoconvencionales, los ejercicios de Pi-lates en el suelo ofrecen la ventajade que los principiantes sin expe-riencia en el entrenamiento se venobligados a enfrentarse con su pro-

pio cuerpo. Desde esta forma, justa-mente al comienzo de las medidasde rehabilitación, se ejercita la per-cepción corporal de muy diversosmodos y se establece una transfe-rencia positiva a las exigencias de lasfases posteriores dentro del modelode cinco fases (ver apartado 2.3.2).

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POSIBILIDADES DE APLICACIÓNEN LA PRÁCTICA

Nuestro centro de fuerza (powerhouse) activado según la filosofía de Pilates: activación de lamusculatura abdominal, presionando el ombligo hacia la columna vertebral; esta tensión básicaes el fundamento de todos los ejercicios de Pilates

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Roll-over: centro de fuerza activado, a pesarde la posición ventral de las piernas, mantenerla columna lumbar sobre el suelo y la tensiónexcéntrica

Roll-over: subir dinámicamente el cóccix hastala altura de la columna dorsal; a continuación,ir rotando inversamente vértebra a vértebra

The Hundred: flexionar las piernas 90º sobrela articulación de la cadera; acercar el mentónal esternón; los extremos inferiores de losomóplatos permanecen adheridos al suelo

The Hundred: mantener la posición y, con losbrazos extendidos, efectuar pequeñosmovimientos rápidos de bombeo al ladode la cadera

Shoulder-bridge: mantener el puenteisométricamente con una o dos piernas;posibilidad de múltiples variaciones

Hip-rolls: rotar levemente a derecha eizquierda la mitad del cuerpo; activaciónexcéntrica de la musculatura de rotación deltronco; evitar un balanceo excesivo

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3.3. Ejercicios deseguimiento

3.3.1. Entrenamientoexcéntrico con aparatos

Efectos y riesgos de los ejerciciosexcéntricos

A lo largo del día el hombre reali-za numerosas cargas excéntricas,sobre todo a la altura de la mitad delcuerpo. Por ejemplo, al dejar unacaja de cervezas en el suelo toda lamusculatura de la espalda contra-rresta la fuerza de la gravedad paraque la presión sobre los discos inter-vertebrales no sea demasiado gran-de. A pesar de que en la última dé-cada el número de miembros decentros de fitness ha aumentado, elnúmero de personas con molestiasagudas o crónicas de espalda ha se-guido creciendo espectacularmente(22 millones, ver apartado 4.7). Co-mo es natural este hecho tiene dife-rentes causas, una de las cuales po-dría residir en la falta de calidad dela potencia excéntrica.

En los centros de fitness tanto losentrenadores como los clientes sue-len desatender el trabajo muscularexcéntrico. Se levantan las pesas y,lo más rápidamente posible, se vuel-ven a la posición inicial. Por tanto, laatención se centra principalmenteen la fase concéntrica. Sin embargo,en el día al día y en el deporte de al-to nivel se dan situaciones muy di-versas y complejas en las que justa-mente la fase excéntrica es decisiva

en cuanto a la estabilización/lesióno el éxito/fracaso.

En relación con la inervación elentrenamiento excéntrico (entrena-miento dinámico negativo/entrena-miento de cesión) constituye otropaso adelante para el entrenamien-to estático (isométrico) y de supera-ción (concéntrico). En relación conel trabajo concéntrico, la tensiónisométrica supone un incrementodel 10-15% de la actividad muscu-lar. El entrenamiento excéntrico, enfunción de las cargas y de la veloci-dad con la que se ejecutan, superalas tensiones isométricas máximasposibles en otro 30-40%. Por lotanto, las formas de entrenamientoexcéntricas provocan una actividadmuscular (reclutamiento de unida-des motrices) un 50% superior a lade los métodos concéntricos. En elproceso de entrenamiento clínica-mente orientado esta situación tienesus ventajas y sus inconvenientes:debido a la mayor activación en lafase excéntrica, el músculo es capazde contrarrestar cargas que en la fa-se concéntrica no podría mover ni 1mm. Esta capacidad se consigue conelevados picos de tensión en las fi-bras musculares que normalmenteno podrían soportar las estructurastisulares que no están completa-mente regeneradas. Por lo tanto, lacuración completa es un requisitobásico para iniciar un entrenamien-to excéntrico.

Unos estímulos elevados, combi-nados con un tiempo de incidenciaprolongado durante los movimien-

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tos excéntricos, generan un efectohipertrófico en los músculos quetrabajan. La regeneración de las es-tructuras tisulares atrofiadas des-pués de una lesión es un procesoabsolutamente deseable en el senti-do de la supercompensación, unprincipio de la ciencia del entrena-miento. No obstante, los picos ten-sionales que se producen tienen de-terminados inconvenientes, por loque se deben limitar en la cinesite-rapia activa. Por este motivo estaforma de entrenamiento debe utili-zarse de forma programada, com-petente y concentrada. Los ejerci-cios excéntricos son responsables engran medida de las agujetas, que, sila regeneración es insuficiente, pue-den dar lugar a microlesiones. Ade-más, si la realización no es controla-da, el riesgo de lesiones es muy alto.Por el contrario, las ventajas residenen que las tensiones musculares ex-céntricas tienen menor consumo deoxígeno que otras formas de con-tracción y constituyen una excelentepreparación para el entrenamientode integración en la correspondien-te modalidad deportiva. Por ejem-plo, en el entrenamiento de la po-tencia de salto, un importantefactor de calidad es el almacena-miento de energía mecánica dentrode las fibras musculares (ver aparta-do 3.2.3). Es necesario alcanzar laaltura de salto exigida en la respec-tiva modalidad (p. ej., baloncesto).El entrenamiento excéntrico encau-za esta calidad muscular. Por lo tan-to, dentro del programa de rehabili-

tación constituye un enlace entre elentrenamiento regenerador clínico(fases 1 a 4) y el entrenamiento deintegración (fase 5).

NOTA: Para utilizar ejerciciosexcéntricos en la cinesiterapia activaes necesario asegurarse de que las

estructuras lesionadas o previamentelesionadas tengan plena capacidad

de carga. La dosificación depende dela correspondiente fase de

rehabilitación (ver capítulo IV) y delrendimiento que quiera alcanzar lapersona que entrena. Un deportistade elite debe poder alcanzar más

adelante picos de carga superioresa los de un deportista de ocio.El entrenador que se ocupa de

deportistas reconvalecientes debetener en cuenta que el riesgo de

una lesión es relativamente elevadoen caso de lesiones previas.

Asimismo, en los jóvenes (conplacas de crecimiento) y los

ancianos (procesos degenerativosde la edad) hay que tener

precaución al aplicar tensionesmusculares excéntricas.

Indicaciones para su aplicaciónpráctica

El entrenamiento excéntrico es lapreparación para las situaciones coti-dianas y para las formas de movi-mientos específicos del deporte de al-to nivel (p. ej., saltos y tiros). Debidoa los riesgos mencionados, esta for-

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ma de entrenamiento debe aplicarsecomo muy pronto en el entrena-miento de la carga muscular (fase 4).Si la rehabilitación transcurre normal-mente, en este momento ya se hanregenerado la masa muscular y la re-sistencia a la tracción de las estructu-ras tisulares. En esta última fase, an-tes de volver al trabajo o al deportede alto nivel, se trata principalmentede optimizar las capacidades especia-les de potencia (potencia de salida,potencia de salto, etc.). Si se ha deutilizar aparatos, los ejercicios se ha-rán de forma que la persona que en-trena se concentre totalmente en lafase excéntrica. Durante la carga lapersona no debe estar sometida ainfluencias externas (música, otroscompañeros de entrenamiento, etc.).Para ello es necesario incorporar unafase de acondicionamiento (2-3 uni-dades de entrenamiento) porquedurante el tiempo de tratamiento lapersona que entrena se ha ido acos-tumbrando a la forma de ejecuciónconcéntrica. La velocidad con la quese puede actuar sobre los gruposmusculares depende de los siguientesfactores:

• Constitución muscular (atlética,leptosómica o pícnica).

• Tolerancia a la carga (grado y ca-lidad de regeneración).

• Edad (joven, adulto o anciano).• Objetivos de la persona que en-

trena (cotidianeidad, deporte deocio o deporte de alto nivel).

Naturalmente, un atleta que estáa punto de realizar su primera carre-

ra debe tener mayor tolerancia a lavelocidad de tracción y contracciónque un deportista de ocio o un tra-bajador. Establecer valores concre-tos es imposible; sólo pueden con-seguirse con la propia experiencia alirse acercando poco a poco a los lí-mites de carga. Gracias a ello y conel tiempo se desarrolla un sexto sen-tido en cuanto a la tolerancia indivi-dual de carga.

NOTA: Antes de aplicar ejerciciosexcéntricos es absolutamentenecesario adquirir experiencia

propia. Las primeras nociones nodeben obtenerse a costa de la

persona que entrena. Al principio sedebe seleccionar una reducida

velocidad de movimientos para noprovocar recidivas. Una vez que seha adquirido más experiencia, cabe

aumentar sucesivamente lavelocidad de los movimientos enfunción del tipo del sujeto. Los

entrenadores sin experienciadeberían moverse dentro de

márgenes seguros. Nadie puedepredecir dónde se sitúan

exactamente los límites individualesde la carga. No obstante, teniendoel suficiente conocimiento sobre

los posibles riesgos, se debenaprovechar las ventajas del

entrenamiento excéntrico. Engeneral los reconvalecientes tienen

mayor estabilidad de cargade la que suponemos.

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ENTRENAMIENTO EXCÉNTRICOCON APARATOS

Entrenamiento excéntrico de la musculaturaabdominal (músculo recto del abdomen): laposición de partida es una tensión decontracción completa

Hacer que la tracción de los tensores llevelentamente los brazos hacia atrás; se apoya eltronco después de que los brazos hayanretrocedido lo máximo posible

Entrenamiento excéntrico de la musculaturaabdominal oblicua (músculo oblicuoabdominal): la posición de partida es unatensión de contracción completa

Hacer que la tracción de los tensores llevelentamente los brazos hacia atrás: se apoyael tronco después de que los brazos hayanretrocedido lo máximo posible

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3.3.2. Entrenamiento estático-excéntrico con resistenciasmanuales

Quiroterapia frente a cinesiterapiaactiva

El tratamiento manual (quirotera-pia o quiropráctica) utilizado en la fi-sioterapia se ocupa de los trastornosfuncionales del aparato locomotor.Las técnicas terapéuticas que, sinadyuvantes, emplean los terapeutascon sus propias manos están dirigi-das a devolver el grado delibertad normal (niveles demovimiento) a una articula-ción de una extremidadfuncionalmente trastorna-da o a un segmento de mo-vimiento de la columnavertebral. El punto de parti-da es un bloqueo activocon una limitación del mo-vimiento. Según Heimann(1997), en las técnicas tera-péuticas se engloban lamovilización y la manipula-ción. Las movilizaciones enforma de tracciones verti-cales sobre la articulación oel desplazamiento paralelode las superficies articularesuna contra otra se utilizanpara mejorar la movilidad.En las manipulaciones se in-tenta eliminar el bloqueode una articulación me-diante un impulso o un gol-pe de movimiento breve yconciso. Las causas no se

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Entrenamiento excéntrico del grupo flexor del brazo(músculo bíceps humeral/músculo braquial/músculobraquiorradial): los impulsos serán rápidos, lentos oalternantes en función del objetivo que haya que alcanzar

han podido esclarecer en detalle,pero los expertos suponen que lossiguientes factores son los desenca-denantes de este tipo de trastornosfuncionales:

• Alteraciones patológicas de lassuperficies articulares por sobre-carga, traumatismos, inflamacio-nes, falta de movimiento o tras-tornos metabólicos.

• Contracturas o acortamientos dela musculatura que rodea las arti-culaciones.

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• Percepción del dolor (nocicepto-res aferentes) debido a cargasagudas erróneas.

• Percepción del dolor en los órga-nos internos que provocan unacontractura muscular.

En general los tratamientos quiro-terápicos no resuelven los proble-mas subyacentes del paciente, co-mo el estrés, la sobrecarga corporal,las estáticas erróneas o la falta demovimiento, si bien directamentedespués del tratamiento el paciente

se siente aliviado. Si un tra-tamiento quiroterápico hatenido éxito con la reduc-ción, el paciente creerá cie-gamente en este método.Este comportamiento escomparable a cuando, des-pués de haber bebido de-masiado alcohol, tomamosuna o dos aspirinas y desa-parece el dolor de cabeza.Sin embargo, si no modifi-camos fundamentalmentenuestro comportamiento(es decir, bebemos menos),los mismos síntomas vuel-ven a aparecer. Lo mismoocurre con la resolución delos bloqueos. Cuanto ma-yor sea la frecuencia de lasreducciones, más se iráacortando el tiempo entrelos diferentes bloqueos.Los segmentos de movili-dad de la columna verte-bral se hacen cada vez másinestables. Incluso las es-

tructuras de fijación articular, comolos sistemas musculares, ligamentosy tendones cercanos a la columna,pierden su tono.

Para evitar posteriores bloqueoses útil efectuar una cinesiterapia ac-tiva prolongada y continuada. Ade-más de muchas otras formas de en-trenamiento que se describen eneste libro, un entrenamiento estáti-co-excéntrico con resistencias ma-nuales por parte del entrenadorcontribuye a estabilizar los segmen-tos vertebrales y las articulaciones.

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Entrenamiento excéntrico de la musculatura torácica yde la musculatura anterior del hombro (músculo pectoralmayor/músculo deltoides): los impulsos serán rápidos, lentoso alternantes en función del objetivo que haya que alcanzar

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Este entrenamiento manual puedeutilizarse tanto tras bloqueos y her-nias discales como en las luxacionesy subluxaciones articulares. Si se do-minan correctamente las técnicas deagarre y la medida y la alternanciade las presiones, este método deentrenamiento ofrece muchas ven-tajas:

• El entrenador no depende de laresistencia de aparatos. Puedeguiarse por su sentido y aumen-tar, modificar o reducir individual-mente las resistencias.

• Estimulación de los patrones fun-cionales de movimiento. Se exigeel trabajo de las cadenas muscu-lares contralaterales del cuerpo.

• Mejora considerable de la poten-cia y calidad de movimiento deltrabajo muscular excéntrico.

• Mejora de la resistencia de poten-cia estática tanto a nivel local co-mo dentro de una cadena muscu-lar.

• Gracias a los estímulos táctiles delentrenador se produce una pro-vocación mucho mayor de la per-sona que se va a entrenar, mejo-

rando la motivación y el cumpli-miento (compliance).

• El entrenador puede apercibirsedirectamente de los déficit mus-culares.

• El entrenador nota inmediata-mente los déficit de motivación.

• Gracias a las resistencias manualesel propio entrenador puede dirigirel entrenamiento excéntrico y li-mitar o implantar determinadospicos de carga en función del ni-vel de la persona a la que entrena.

NOTA: Al principio esta forma detratamiento sólo debe utilizarse

en personas sanas. La propiaconvicción es la base para que las

estimulaciones manuales alcancen elobjetivo deseado. En el comienzo

se han de aplicar estímulos estáticosmediante una palanca corta

(maniobra cerca de la mitad delcuerpo). Conforme aumente la

tolerancia a la carga de la personaque entrene, cabe añadir estímulosexcéntricos en cualquier variación.

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RESISTENCIAS MANUALESEN LA PRÁCTICA

Resistencias manuales del aparato extensor dela espalda: los puntos de presión se sitúan enlas porciones posteriores del deltoides

Resistencias manuales del aparato extensor dela espalda y musculatura posterior del hombro:los puntos de presión se sitúan en los codos

Resistencias manuales del aparato extensor dela espalda y de los extensores de la cadera: lospuntos de presión se sitúan por encima de laarticulación de la rodilla en el bíceps femoral

Resistencias manuales del aparato extensor de laespalda, los extensores de la cadera y los flexoresde la rodilla: los puntos de presión se sitúan pordebajo de la musculatura de la pantorrilla

Resistencias manuales de la cadenacontralateral de extensión: los puntos depresión se sitúan por debajo del deltoides ypor encima de la rodilla (palanca corta)

Resistencias manuales de la cadenacontralateral de extensión: los puntos depresión se sitúan por encima del codo y pordebajo de la rodilla (palanca larga)

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Resistencias manuales para la rotación de lacolumna dorsal: los puntos de presión sesitúan en el brazo y la musculaturacontralateral de las nalgas

Resistencias manuales de toda la cadena deextensión: los puntos de presión se sitúanentre los omóplatos y por encima de la rodilla(palanca corta)

Resistencias manuales de los flexores lateralesdel tronco y los abductores de la articulaciónde la cadera: los puntos de presión se sitúanen el deltoides y por debajo de la cadera(palanca corta)

Resistencias manuales de los flexores lateralesdel tronco y los abductores de la articulaciónde la cadera: los puntos de presión se sitúanen el deltoides y por debajo de la rodilla(palanca larga)

Resistencias manuales de los estabilizadoreslaterales del tronco en flexión lateral: lospuntos de presión se sitúan en la espinailíaca

Resistencias manuales de los estabilizadoresposteriores del tronco en puente: los puntosde presión se sitúan en ambas espinas ilíacas

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Resistencias manuales de los flexores rectosdel tronco: los puntos de presión son laspalmas de las manos de los brazos extendidos

Resistencias manuales de los flexores rectosdel tronco: los puntos de presión son laspalmas de las manos de los brazos extendidos;posiciones alternantes de los brazos

Resistencias manuales de los flexores lateralesdel tronco: los puntos de presión son laspalmas de las manos de los brazos extendidos

Resistencias manuales de los flexores rectosdel tronco en flexión lateral: los puntos depresión son las palmas de las manos con losbrazos hacia arriba

Resistencias manuales de la cadena de flexióncompleta: los puntos de tracción son losbrazos extendidos y las piernas flexionadas

Resistencias manuales de la musculatura deaducción: los puntos de tracción son las zonasinternas de las pantorrillas con las piernasflexionadas

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Resistencias manuales de los abductores ylos rotadores externos de la articulación de lacadera: los puntos de presión se sitúan en laszonas externas de las pantorrillas

Resistencias manuales del músculo anterior delhombro: los puntos de presión se sitúan en lasmuñecas con el brazo ligeramente flexionado

Resistencias manuales del músculo anteriordel hombro y de los rotadores internos conuna abducción de 60º: los puntos de presiónse sitúan en las muñecas

Resistencias manuales del músculo anteriordel hombro y de los rotadores internos conuna abducción de 110º: los puntos de presiónse sitúan en las palmas de las manos

Resistencias manuales de estabilización dela columna cervical en el plano sagital: lospuntos de presión se sitúan en la frentey en el occipucio

Resistencias manuales de estabilización dela columna cervical en el plano frontal:los puntos de presión se sitúan en loslaterales del cráneo

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MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Resistencias manuales (columna cervical) enel plano horizontal: los puntos de presión sesitúan en los laterales del cráneo en la parteanterior y en los segmentos posteriores dellado contrario

Resistencias manuales (columna cervical) enel plano horizontal: los puntos de presión sesitúan en los laterales del cráneo en la parteanterior y posterior del lado contrario

Resistencias manuales del aparato extensorde la espalda en la máquina de extensión:los puntos de presión se sitúan en el trapecioen tensión

Resistencias manuales del aparato extensorde la espalda en la máquina de extensión:los puntos de presión se sitúan en los codosabducidos en 90º

Resistencias manuales del aparato extensorde la espalda en la máquina de extensión: lospuntos de presión se sitúan en los codos conlos brazos extendidos

Resistencias manuales del aparato extensorde la espalda en la máquina de extensión: lospuntos de presión se sitúan por debajo deldeltoides con los brazos abducidos 90º

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3.3.3. Ejercicios con ciclos deestiramiento-acortamiento (CEA)

Requisitos para los ejerciciosadaptados a la modalidaddeportiva

El músculo esquelético es capazde trabajar concéntrica (superando)y excéntricamente (cediendo). En eldía a día o en el deporte de alto ni-vel estas formas de trabajo puedendesarrollarse aisladamente o encombinación. Si se estira un múscu-lo (p. ej., al ponerse en cuclillas) y, sinprolongados períodos de transición,se le obliga a pasar al siguiente acor-tamiento, se habla del denominado“CEA”. Este ciclo se produce sobretodo en las formas elementales demovimiento, como la marcha, la ca-rrera, el salto y el tiro.

En el salto de altura desde un ni-vel vertical (salto pliométrico/dropjump), en el que el salto de partidase produce, por ejemplo, desde uncajón y el posterior salto de exten-sión en el momento de apoyar elpie en el suelo, se estiran primerolos extensores de la pantorrilla ydespués los del muslo. Inmediata-mente después del contacto con elsuelo, se acortan los mencionadosgrupos musculares en secuencia in-versa. En la ciencia del deporte estacombinación de contracción excén-trico-concéntrica se denomina“comportamiento de contracción”.Los extensores contraídos de lapierna actúan en el movimientodescrito como muelles elásticos.

Dicho de modo simple, a causadel estiramiento muscular durantela fase excéntrica (cediendo) de unsalto de altura pliométrico se pro-duce una elevada tensión en elcomplejo músculo-tendón, ya queéste ha de soportar el peso corpo-ral. Debido a ello en las fibras mus-culares activas y en el tendón seforma un potencial de energía elás-tico. Este potencial elástico sólopuede aprovecharse eficazmente sila fase de transición entre el movi-miento de frenada al apoyar el piey la posterior extensión transcurrelo más rápidamente posible y sinpermanecer en la posición de cucli-llas. En este caso se potencia el ren-dimiento en el salto de extensiónfinal, en comparación con el simplesalto de contramovimiento (coun-ter-movement-jump) desde la po-sición de parada. La energía acu-mulada a corto plazo por elestiramiento se libera en la siguien-te extensión como energía adicio-nal. Deportistas experimentadosutilizan este efecto elástico introdu-ciendo antes del propio salto de sa-lida un salto de estimulación (porejemplo, en el tiro con salto en ba-lonmano o en un dunking en ba-loncesto).

Las formas de movimiento de es-te tipo se producen en todas lasmodalidades deportivas en las quese precisen saltos (balonmano, fút-bol, baloncesto y voleibol). En la ci-nesiterapia activa con deportistasde alto nivel o de ocio, el entrena-

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miento con CEA (pliometría)debe iniciarse como máximoen la fase 4 del modelo de fa-ses. Esta capacidad tambiénpresenta una regresión traslargas épocas de inactividad,aunque puede recuperarse deigual modo. En opinión deWerchosankij (1972), el com-portamiento de movimientoreactivo tiene una dimensiónpropia en la ciencia del entre-namiento. En consecuencia,no se puede decir que me-diante un entrenamiento de lapotencia máxima o de la po-tencia de velocidad mejoretambién el comportamientode contracción reactivo, por lo quese puede prescindir de las formas desalto en la cinesiterapia activa. Todolo contrario: el comportamiento demovimiento reactivo es la base fun-damental para muchos deportistasde alto nivel y de ocio ambiciosos ysólo cabe mejorarlo a través de pa-trones funcionales de movimiento,como saltos, carreras de salto, etc.Por lo tanto, unos ejercicios varia-dos de la potencia de salto y co-rrectamente relacionados con la to-lerancia a la carga han de formarparte de cualquier entrenamientode seguimiento después de lesionesdeportivas del sistema locomotor.En las personas con afecciones cro-nicodegenerativas o en las que nopractican deporte no es recomen-dable esta forma de entrenamiento,ya que les falta la condición de ba-se y la coordinación.

Aspectos parciales que sepuede ejercitar con elentrenamiento de lapotencia de salto:

• Elasticidad muscular y tendinosa= suma de las fuerzas que un mús-

culo opone a una determinada al-teración de la longitud.

• Activación previa= actividad muscular que, como

preparación, se produce en el sal-to de partida desde una determi-nada altura antes de entrar encontacto con el suelo.

• Capacidad de reflejos = estímulo de extensión registrado

por los receptores musculares,enviado a la médula espinal y re-enviado finalmente a los múscu-los que trabajan. La capacidad dereflejos sirve para ajustar la ten-sión muscular.

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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La fuerza de salto y tiro son fundamentales para losjugadores de balonmano

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NOTA: Al iniciar el entrenamiento dela potencia de salto después de una

lesión deportiva también esnecesario utilizar un procedimientometódico-didáctico (ver apartado3.1.5). Al principio no se debenaplicar formas de salto con un

CEA rápido. Con ayuda desuperficies blandas los saltos detalón (“squat jumps”) y los saltos

de contramovimiento(“countermovement-jumps”)

reorganizan los patrones conocidosde saltos (salto de altura, salto delongitud, etc.) que después de la

lesión perdieron calidad y precisión.En el momento en que se

restablecen la coordinacióny la tolerancia a la carga, se

puede aumentar, por un lado,gradualmente la dureza de la

superficie de salto y, por otro, esfactible instaurar saltos pliométricos(“drop-jumps”), gracias a lo cual se

mejoran los CEA rápidos.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Entrenamiento de la potencia de salto conhalteras o barras de pesas sobre cajón

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MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Trabajo de pies: pequeñas carreras reactivasde la articulación de los pies con las rodillascasi extendidas

Trabajo de pies: pequeños saltos reactivosde la articulación de los pies con las rodillasextendidas

Carreras de tracción: activación reactiva delos extensores de los pies y los flexores de lasrodillas

Carreras de palanca de la rodilla: activaciónreactiva de la cadena de extensión de laextremidad inferior

EJERCICIOS CON CEA EN LA PRÁCTICA

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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CEA de los flexores anteriores del tronco:activación reactiva de la mitad del cuerpo,arrodillado y con tiros de pelota medicinal conlos brazos extendidos

CEA de los flexores laterales del tronco:activación fortificante rápida de la musculaturalateral del tronco con tiros de pelota medicinalcon los brazos extendidos

CEA de hombros y flexores del tronco: tirosreactivos con un solo brazo con tensión previadel tronco para la preparación de tiros rápidosy potentes

CEA de hombros y flexores del tronco: tiroscentrados reactivos con pelota medicinaly extensión de todo el cuerpo al saltar

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3.3.4. Entrenamiento deintegración específicode la modalidad deportiva

Volver a estar en activo

ca de cualquier deportista de com-petición. Naturalmente, esto es cier-to sobre todo en los deportistas pro-fesionales porque su mayor capitalreside en un cuerpo plenamentefuncional. En consecuencia, los en-trenadores y terapeutas que cuidande la rehabilitación de un deportistadesde el principio se han de ocuparcasi de inmediato de la motivacióncentral del deportista: ¡volver a estaren activo cuanto antes! En las pri-meras dos fases del entrenamientode recuperación toda la atencióndebe centrarse exclusivamente en elproceso de curación. En la siguientefase de entrenamiento de la regene-ración muscular funcional (fase 3) esrecomendable ya incorporar conte-nidos de patrones de movimientosespecíficos de la modalidad deporti-va que se van concretando en las fa-ses posteriores (4 a 5). Esta exigen-cia se establece principalmente pormotivos de coordinación, aunqueno hay que subestimar los aspectosde la motivación. Un futbolista ha deestar en contacto con la pelota; untenista, con la raqueta. Por este mo-tivo, es aconsejable acoplar estre-chamente los ejercicios terapéuticosactivos a las exigencias coordinati-vas de la modalidad deportiva. Conello aumentan la motivación y la co-laboración del deportista.

Naturalmente, ningún entrena-dor es capaz de dominar todas lasmodalidades deportivas. No obs-tante, es muy beneficioso que elentrenador estudie intensamente la

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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¿Puede decirse realmente que el hielo es lamedida adecuada en la fase aguda de unalesión?

Después de una lesión los depor-tistas quieren volver a estar cuantoantes “en su salsa”. Su empeño nodepende, en primera línea, del dine-ro o de los contratos. Independien-temente de la clase de rendimiento,la razón está en la motivación bási-

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disciplina y aprenda grosso modosus patrones de movimiento encuanto a las estructuras de carga.¿Cuáles son las exigencias de la dis-ciplina? ¿Qué cargas se presentanen qué situaciones? Estas preguntashan de poderse responder antes deiniciar un entrenamiento de inte-gración específico de la modalidaddeportiva. Para ello se ha demostra-do eficaz la elaboración de un aná-lisis de exigencias (deporte de ocio)o un trabajo de equipo intenso en-tre el entrenador de rehabilitación yel entrenador especializado (ámbitodeportivo profesional).

NOTA: Para ocuparse correctamentede los deportistas lesionados elentrenador debe disponer de

suficiente experiencia propia en losmovimientos, sobre todo al

principio de un entrenamiento deintegración específico de la

modalidad deportiva. No se tratade dominar los movimientos,

sino de sentir las cargas.Por ejemplo, en el golf: en

la actualidad en las regiones muypobladas hay muchos campos

comerciales de “pitch-and-pat”, enlos que cualquiera puede practicarlances a sus anchas. Después de100 lances propios, es posible

evaluar realmente cuáles son lascargas que inciden, por ejemplo,

en la columna vertebral.

NOTA: Para desarrollar elconocimiento de los movimientos

también se pueden utilizar vídeos delas diferentes modalidades

deportivas. Examinándolos esposible obtener importantes

informaciones sobre errores, giros,efectos de fuerzas, etc. de losprincipales movimientos. Estas

informaciones son absolutamentenecesarias para luego aplicarlas

individualmente en lacinesiterapia activa.

El entrenamiento de integraciónespecífico de la modalidad deportiva(paso del tratamiento al entrena-miento) como fase preparatoria a unentrenamiento puramente de la mo-dalidad deportiva se inicia en el mo-mento en que haya una ausenciacompleta de dolor, así como unacapacidad ilimitada de carga y dis-tensión. Para que el deportista lesio-nado se vaya habituando progresi-vamente a los movimientos de losdeportes complejos con un amplioperfil de exigencias (p. ej., modalida-des deportivas de juegos), es útilejercitar los patrones de los movi-mientos básicos, como correr, saltary tirar. Esta medida es importante endos sentidos, puesto que con fre-cuencia los deportistas altamente es-pecializados no son capaces ya deejecutar las formas básicas del movi-miento en su configuración ideal. Eneste punto también se pueden en-contrar los déficit o las causas de le-

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siones frecuentes. Los programas delos movimientos almacenados en elsistema nervioso central deben teneruna gran variedad para que se gene-ren exigencias en coordinación, con-dición y mente. Como adyuvantescabe utilizar, por ejemplo, un cajónde saltos, un chaleco lastrado, el tri-neo de carrera, pelotas medicinales,bolas, obstáculos, cajones, colcho-netas blandas, etc. También en estecaso la única limitación impuesta a lafantasía es la capacidad de carga. Laparte del entrenamiento que se ocu-pa de la integración en la modalidaddeportiva correspondiente duranteel proceso de rehabilitación ha deconsiderarse como una fase de tran-sición entre la cinesiterapia activa yel entrenamiento puramente de lamodalidad deportiva. Aunque en elentrenamiento de integración el en-trenador de rehabilitación soportatoda la responsabilidad, una vez fi-nalizado aquél toda la responsabili-dad recae en el entrenador especia-lizado en la disciplina.

Carrera:

• carrera con cambios conscientesde la dirección

• carrera con cambios de la direc-ción tras una orden

• carrera con tareas adicionales decoordinación

• carrera en condiciones más com-plicadas

Salto:

• salto con la articulación del pie• salto con ambas piernas desde la

posición de parada• salto con una pierna• salto en condiciones más compli-

cadas• salto reactivo

Tiro:

• tiro por encima de la cabeza• tiro lateral con la mano• tiro con la palma de la mano• tiro de golpe detrás del cuerpo

MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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ENTRENAMIENTO DE INTEGRACIÓNEN LA PRÁCTICA

Entrenamiento de estabilización en el cajón desaltos de longitud; los ejercicios con compañero,apoyado sobre una pierna, con cinta de látex,tienen un elevado carácter de exigencia

Entrenamiento de estabilización para el eje dela pierna: el entrenamiento con la pelota en elambiente habitual aumenta la motivación delos jugadores lesionados

Saltos de palanca de rodilla por encima depequeños obstáculos: preparación para saltosde salida o saltos de altura (p. ej., toques decabeza o golpes con efecto)

Entrenamiento de regeneración aislado:muchos ejercicios de rehabilitación de estetipo de entrenamiento pueden transferirseal campo de entrenamiento

Saltos de ambas piernas por encima deobstáculos pequeños: preparación para saltosde salida o saltos de altura (p. ej., toques decabeza)

Carreras de salto: alta exigencia en elcomportamiento de contracción de la cadena deextensión de la extremidad inferior (p.ej., aplicablecomo prueba al final de la rehabilitación)

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MÉTODOS DE LA CINESITERAPIA ACTIVA

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Entrenamiento del eje de la pierna: elentrenamiento con la pelota y aparatospequeños adicionales aumenta la complejidadde las tareas de movimientos

Ejercicios de coordinación con tareas sencillas:los ejercicios de carrera con obstáculos sirvenpara reducir el umbral de inhibición despuésde una lesión

Ejercicios de coordinación con tareas sencillas:mediante ejercicios de carrera con pelota yobstáculos se reincorporan los patrones demovimiento conocidos

Ejercicios de coordinación con tareas sencillas:pequeños ejercicios de saltos sobre el campode entrenamiento prueban la tolerancia a lacarga

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Reincorporación de deportistas de raqueta: los jugadores de bádminton y tenis son jugadoresindividuales que deben cumplir un perfil de exigencias complejo. Después de una lesión eldeportista puede volver a adquirir progresivamente los anteriores patrones de movimientomediante tareas simples con una velocidad reducida de juego y sin presión de tiempo

Reincorporación de los deportistas de pelota: debido al recorte de subvenciones, parte delentrenamiento de recuperación debe transferirse obligatoriamente al entrenamiento en equipo.Los entrenadores deben aprovechar las posibilidades de un pabellón deportivo para aplicartareas individuales de coordinación que no superen temporalmente al reconvaleciente

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4.1. Lesiones musculares

4.1.1. Anatomía muscular

Autocrítica antes que buscarexcusas

Por el contrario, en la competición latasa de lesiones llega hasta el 75%,lo que indica claramente que losmomentos de carga y riesgo sonmás frecuentes cuando se lucha porgoles y puntos. Sin embargo, tam-bién podría ser indicativo de unamala preparación para la competi-ción. En total, las lesiones muscula-res están con mucho a la cabeza dela estadística de las lesiones deporti-vas. Por el contrario, en el día a díalaboral dichas lesiones son relativa-mente raras porque las exigencias sehan ido desplazando cada vez máshacia el trabajo mental. Por ello acontinuación las descripciones secentrarán principalmente en las si-tuaciones deportivas.

En función del grado de grave-dad las torceduras o roturas de ten-dones o ligamentos pueden provo-car una retirada del deporte activode hasta dos meses. Este patrón delesiones no se presenta sin más, so-bre todo si se repite con frecuencia.En primera instancia se debe a erro-res en la conducción individual delentrenamiento. Todo deportista tie-ne una estructura muscular heredi-

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4ÍNDICE DE LESIONES

A la cabeza de la lista: las lesiones musculares

Según las estadísticas de las com-pañías aseguradoras de los deportis-tas, en torno al 4% de todos los de-portistas de ocio o de elite activossufren al menos un accidente de-portivo al año. Sin embargo, única-mente uno de cada cuatro sufre laslesiones durante el entrenamiento.

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taria que ha de ser preparada indi-vidualmente y correspondiendo conla edad para cargas de entrena-miento y competición. Incluso losdeportistas que no disponen de unentrenador competente, como losdeportistas individuales o de ocio,deben verificar su forma de entre-namiento cuando se produzcan le-siones musculares con demasiadafrecuencia. En segunda instanciatambién cabe mencionar como res-ponsables los factores externos quepuedan influir en el entrenador o enel deportista. Sin embargo, no sedebe abusar demasiado de la cons-tante excusa de la mala suerte en eldeporte, ya que en la competicióncuerpo a cuerpo un deportista conuna coordinación elevada siempresabrá salir mejor de la situación queun contrincante menos ágil. La ejer-citación fina de la motricidad prote-ge frente a las lesiones importantes.Por lo tanto, las lesiones no siempreson consecuencia de circunstanciasdesfavorables. Esto es aplicable so-bre todo a las lesiones musculares,ya que éstas no suelen deberse a laacción de un contrincante (a excep-ción, p. ej., de las patadas en el fút-bol).

Lesiones por errores en la propiaconducta:

• Nivel insuficiente de entrena-miento (falta de preparación).

• Estados de agotamiento físico ypsíquico (excesivo entrenamien-to).

• Estados metabólicos carenciales(alimentación poco profesional).

• Curación incompleta de las heri-das (lesiones recidivantes).

Lesiones por incidencia externa:

• Contacto directo con contrincan-tes (patadas y empujones).

• Condiciones meteorológicas (pe-ligro de resbalar).

• Irregularidades del pavimento(fases cortas de adaptación).

• Equipo deficiente.

Estiramientos y tonificación

Con frecuencia las lesiones muscu-lares se producen al principio de unacompetición. Cuando no se ha pre-parado suficientemente el aparato lo-comotor para una situación de movi-mientos extremos, el primer pasolargo amplio o el primer salto o es-print de potencia máxima puedencausar tensiones y dolores punzantesincipientes en los músculos. Asimis-mo, en situaciones de agotamiento,cuando el sistema nervioso central(SNC) no es ya capaz de manteneruna velocidad de conducción nervio-sa rápida y/o en los músculos quetrabajan se han acumulado produc-tos metabólicos, hay un mayor riesgode lesiones musculares. El músculo enparticular reacciona muy sensible-mente a los estados de agotamientoen trabajos excéntricos.

Muchos deportistas de ocio queparticipan en competiciones suelenlimitar sus ejercicios de calentamien-

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to (¡si es que los hacen!) a métodosde estiramientos sin restituir el tonomuscular antes de iniciar la competi-ción. Para contrarrestar la velocidadde extensión, sobre todo en accio-nes de fuerza rápida con una tensiónexcéntrica, el músculo precisa un to-no basal activado. Si bien un amplioprograma de estiramientos favorecela movilidad y la irrigación local, re-duce por otro lado la tensión mus-cular. Si no se incorporan ejerciciosde tonicidad en el programa de ca-lentamiento, es recomendable elimi-nar completamente los estiramien-tos de la preparación y, en lugar deello, ir preparando progresiva y len-tamente la musculatura a las cargasde competición o entrenamiento.

NOTA: Como medida preventivapara evitar lesiones musculares, los

programas de estiramientos deben irseguidos por ejercicios tensionales

de activación de la tonicidad(saltos, pasos largos, etcétera).

Las modalidades deportivas detorneo (tenis y bádminton) o las se-manas inglesas de fútbol favorecenla acumulación de metabolitos en eltejido. El músculo se agota progresi-vamente si no se permite una rege-neración suficiente. En un nivel pro-fesional o de elite el control médicosuele estar garantizado, mientrasque por regla general esto no ocurreen unos niveles de rendimiento me-

dios o bajos. En consecuencia en es-tos niveles las lesiones muscularesson casi inevitables.

RECOMENDACIÓN: Cuando undeportista sienta tiranteces ligeras

o pinchazos en un músculo serecomienda una reducción o unajuste inmediatos de la carga.

Es muy fácil que, a partir de unatorcedura leve o una miogelosis, se

desarrolle una rotura de fibras.En este caso se impone un largo

período de reposo.

NOTA: Los entrenadores quetrabajan en clubes deben conocer

las técnicas básicas del masajedeportivo. De esta forma es posibleconseguir una regeneración inclusoen el mismo día de la competición

y evitar las lesiones.

4.1.2. Tipos de fibrasmusculares

Relación entre la rapidezy la genética

Los músculos, gracias a su capa-cidad para contraerse (contracciónbajo desarrollo de tensión), son elórgano ejecutor del rendimientocorporal. Tienen un origen proximaly una inserción distal. Entre mediashay uno o varios cuerpos muscula-

ÍNDICE DE LESIONES

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res (bíceps, tríceps o cuádriceps) con-sistentes en innumerables fascículosmusculares que, por su parte, estáncompuestos por miles de fibrasmusculares.

Una sola fibra muscular está for-mada por miofibrillas contráctiles yun líquido rico en sales y proteínas(sarcoplasma). Mientras que el sar-coplasma tiene la función del apor-te de nutrientes a las miofibrilllas,éstas son filamentos de proteínasdispuestos paralelamente entre sí(actina y miosina) que se desplazanmutuamente y penetran unos enotros. Por tanto, el músculo puedealargarse y acortarse sin que se mo-difique la longitud de las miofibrillas.

El dicho tan frecuentementemencionado de que se nace comocorredor de los 100 m lisos está re-lacionado con el hecho de que elhombre tiene tres diferentes tiposde fibras. Las fibras musculares len-tas (fibras rojas/tipo I/slow twitch)

obtienen su energía a partir del oxí-geno que el pulmón ha inspirado yque ha pasado a la circulación san-guínea. Poseen poca velocidad decontracción. En comparación con lafunción de un automóvil, economi-zan tanto la energía disponible comoun coche moderno de 3 litros. Porello están predestinadas a los movi-mientos más lentos. Las fibras len-tas desarrollan pocos caballos, peroposeen un gran depósito y apenasconsumen energía. Por el contrario,las fibras musculares rápidas (fibrasblancas/tipo II/fast twitch) no pre-cisan oxígeno para la liberación desu energía. Obtienen su energía apartir del desdoblamiento de la glu-cosa. Si bien son capaces de con-traerse más rápidamente (muchoscaballos; elevado número de revo-luciones), consumen tanta energíacomo un turbo (depósito pequeño;consumo elevado). Los depósitosde glucosa son limitados. El rendi-miento puede mantenerse durantepoco tiempo (aproximadamente de40 a 45 s). El corredor de 400 mconsume casi completamente estedepósito de energía anaeróbica (sinoxígeno). Éste es el motivo por elcual los velocistas de largas distan-cias apenas pueden mantenerse enpie después de una vuelta al esta-dio. Después de 40-45 s de rendi-miento máximo, el músculo estátotalmente saturado de ácidos (so-breacidificación). Las fibras muscu-lares se subdividen además en lostipos IIa y IIb. El tipo IIa es respon-

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Los velocistas poseen por genética más fibrasrápidas

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Page 166: FITNESS TERAPEUTICO

ÍNDICE DE LESIONES

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Figura 9. Estructura interna de las fibras musculares

musculatura global

Fascículo muscular

Fibra muscular

Miofibrilla

Filamento de actina (fino)

Miofilamentos

Filamento de miosina (grueso)

Sarcómera

Disco Z Banda H Disco Z

Relajación

Sección

Contracción

Banda Z

Puente cruzado

Filamento de miosina

Filamento de actina

Disco Z

Banda A Banda I

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Page 167: FITNESS TERAPEUTICO

sable de las cargas de potencia demayor duración (resistencia de po-tencia de velocidad), mientras queel tipo IIb se ocupa de las cargas depotencia mayores (potencia máxi-ma). Este tercer tipo de fibras pue-de ser influido en cierta medida porel entrenamiento dirigido más haciala potencia o más hacia la resisten-cia. En la bibliografía se describetambién como tipo intermedio. Se-gún Hollmann (1983), alrededordel 60% de la composición de lasfibras de una persona está genéti-camente predispuesto. El deportistamedio suele presentar equilibrioentre las fibras lentas y las rápidas.En las biopsias de los velocistas de100 m los médicos deportivos pu-dieron constatar relaciones extre-mas de 90:10%. Este tipo de atletaes prácticamente inservible para los5.000 m. Después de correr 400 mestaría a la cabeza, pero a la metallegaría con mucho retraso.

4.1.3. Tipos de lesionesmusculares

De las agujetas al desgarromuscular

Hasta la fecha ningún deportistade ocio se ha librado de las agujetas.Ya hace mucho tiempo que el dolormuscular debido a sobrecargas se en-globa dentro de las lesiones, lo cualestá absolutamente justificado. Conanterioridad se había supuesto quelos dolores musculares se debían a unaumento de la acumulación de me-tabolitos. Al ampliarse las posibilida-des de la microscopía electrónica sedemostró que las agujetas se debíanprincipalmente a microlesiones (mi-crotraumatismos) de las fibras mus-culares. Los traumatismos se rigenbásicamente según los procesos decuración de las heridas propios delcuerpo. Por ello las agujetas tambiénnecesitan una fase de regeneraciónque debe garantizar, como mínimo,

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Carrera final de los 1.500 m: una tortura para cualquier deportista de potencia rápida en el decatlón

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Page 168: FITNESS TERAPEUTICO

un desarrollo de la fase inflamatoriaaguda (¡fase aguda: 1-2 días!) sin in-jerencias. Una vez transcurrida la fa-se inflamatoria (de 7 a 9 días), quedaasegurada la completa restitución.Durante este período de tiempo tan-to los deportistas de elite como losprincipiantes en el entrenamiento es-tán obligados a reducir o suprimir laintensidad y el volumen de su pro-grama de entrenamiento hasta quehayan remitido las molestias depen-dientes de la carga. Para aliviar estafase cabe adoptar medidas de entre-namiento o regeneración que fa-vorezcan la circulación sanguínea(entrenamiento cíclico ligero de resis-tencia, masajes, aplicaciones de hie-lo, etc.). Las contracturas y los endu-recimientos (miogelosis) no sonlesiones en el sentido estricto de lapalabra. Más bien se trata de cir-cunstancias relacionadas con la situa-ción metabólica de los músculos quetrabajan. En general las molestias handesaparecido completamente tras al-gunos masajes o un breve período dereposo (1-2 días) y un aporte sufi-ciente de electrólitos.

Es casi imposible establecer unpunto de inflexión claro respecto ahasta dónde llega la distensión ycuándo empieza la rotura de fibrasmusculares. En la bibliografía depor-tiva se encuentran muchas y varia-das respuestas a esta cuestión. Laexplicación que parece más plausi-ble es la de que en una distensión seha roto alrededor del 5% de las mi-crofibras de un haz muscular. Sin

embargo, esto plantea la duda dequién será capaz de determinarexactamente el porcentaje. Inde-pendientemente de dónde haya quesituar la frontera, si no se reduce osuprime de inmediato completa-mente la carga, es fácil que, a partirde una hipertonicidad local con do-lores de contractura, se desarrolleuna rotura fibrilar con dolores pun-zantes. Estos dolores, que aumentanen intensidad con una carga, sonclaras señales de alarma de una ro-tura de fibras musculares. En estafase aguda suele procederse segúnel esquema RICE (Rest, Ice, Com-pression, Elevation): reposo, hielo,compresión y posición en alto. Du-rante los primeros dos días las medi-das obligatorias consisten en instau-rar reposo y posición en alto. Porotra parte, es muy dudoso que re-sulte útil aplicar crioterapia, compre-sión y vendajes con tape, así comoadministrar antiinflamatorios. Enopinión de van Wingerden (1995),el hielo y los antiinflamatorios blo-quean o interfieren el proceso infla-matorio, mientras que la compre-sión afecta a la microcirculación enla zona lesionada (vascularización).En este contexto es necesario revisarfundamentalmente los métodos clá-sicos de la fisioterapia deportivasegún el siguiente principio: ¡un res-friado dura una semana con medi-cación y siete días sin ella!

Independientemente de los cui-dados primarios, después de una ro-tura de fibras la curación de las he-

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ridas propia del cuerpo forma unaprimera sustancia de adherencia. Apartir de este tejido cicatricial secun-dario, se forman nuevas fibras mus-culares que son más cortas y tienenmenos tejido conectivo elástico. Alprincipio no forman una unidad ar-mónica con el tejido muscular no le-sionado. Si durante esta fase se apli-can demasiado pronto tensioneselevadas en la zona lesionada, las fi-bras musculares neoformadas pue-den volver a distenderse o destruir-se a causa de su reducida capacidadde contracción. No obstante es ne-cesario que, durante su formación,el tejido cicatricial y las fibras mus-culares neoformadas se vayan habi-tuando a las direcciones de contrac-ción y distensión (ver apartado2.2.3), de forma comparable a loque ocurre con un haz de hilos finossin tensar que se unen en ambos ex-tremos y que han de formar una cin-ta estable. En el momento en que sehaya recuperado la irrigación com-pleta de la zona lesionada (despuésde alrededor de 48 horas), es nece-sario aplicar estímulos mínimos me-diante un entrenamiento estático(isométrico) de fuerza. Directamen-te después debe iniciarse la parte ac-tiva del programa de rehabilitación.

No hay que ser médico para po-der diferenciar entre una roturamuscular y una de fibras. En la pri-mera se forma una hendidura o uncráter en la superficie cutánea lisa. Siuna lesión muscular llega a estas di-mensiones, el único tratamiento efi-

caz suele ser quirúrgico. Sin embar-go, después de una reconstituciónquirúrgica, el tiempo de rehabilita-ción es considerablemente más pro-longado que después de una roturade fibras, aunque el proceso de cu-ración de las heridas sea el mismo.Los desgarros o roturas muscularesse producen siempre por contraccio-nes máximas arbitrarias, como enun salto de atletismo, al levantar laspesas, tras una prolongada ausenciade entrenamiento, en edades avan-zadas, cuando el tejido muscular es-tá deteriorado o después de fre-cuentes inyecciones de cortisona.Por ello es importante que al princi-pio de un entrenamiento de la for-ma física se eviten cargas de fuerzade velocidad. Las fibras muscularesde los principiantes, que han decontraerse rápidamente, no estánpreparadas para formas de carga in-tensiva. Por el contrario, los depor-tistas de alto nivel han de entrenarsesiguiendo el principio del aumentoescalonado de la carga, ya que in-cluso durante la competición se exi-gen aumentos bruscos de la intensi-dad. Por ello se utiliza este principiotras la curación de una lesión mus-cular para comprobar la capacidadde carga de las estructuras tisularesregeneradas.

El baremo para reiniciar el entre-namiento de integración en la mo-dalidad deportiva es la denominada“tolerancia excéntrica”. Ésta se daen el momento en que el músculoanteriormente lesionado no reaccio-

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na con dolor a ciclos rápidos de es-tiramiento-acortamiento (saltos y ca-rrera con saltos). Esto es aplicable enigual medida a torceduras, roturasde fibras musculares y roturas mus-culares. En el transcurso normal dela curación de una herida la recupe-ración de la estabilidad de carga delas fibras musculares neoformadasse ha producido a los 21 días.

NOTA: Los deportistas debendesarrollar finas antenas quedetecten la manifestación de

lesiones recidivantes. Ignorar losdolores recidivantes es un ¡gran

error! Muchas lesiones sereproducen a causa de intensidadesde carga demasiado prematuras o

demasiado elevadas. Con ellose reduce considerablemente

la calidad muscular dentrode esta zona tisular.

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TABLA 9: Programa de rehabilitaciónmusculares (tratamiento conservador)

Fase de rehabilitación

1. Fase inflamatoria (días 1 a 2)

2. Fase de reparación(días 3 a 7)

3. Fase contráctil(días 8 a 16)

4. Fase funcional(días 16 a 21)

5. Fase de carga(a partir del día 21)

Método de entrenamiento

• Reposo• Músculo en posición de ligera

extensión• Movimientos controlados sin carga

• Ejercicios estáticos de potencia conleves resistencias manuales

• Electroestimulación• Ejercicios dinámicos de potencia sin

carga• Entrenamiento propioceptivo• Entrenamiento de resistencia

coadyuvante

• Ejercicios dinámicos de potencia encadena cerrada

• Entrenamiento propioceptivo• Entrenamiento combinado• Entrenamiento de resistencia

coadyuvante

• Ejercicios dinámicos de potencia encadena cerrada

• Entrenamiento propioceptivo• Entrenamiento combinado• Entrenamiento de resistencia

coadyuvante

• Ejercicios excéntricos de potencia enaparatos

• Ejercicios excéntricos de potenciacon resistencias manuales

• Entrenamiento con CEA• Entrenamiento de integración

específico de la modalidaddeportiva

• Entrenamiento de resistenciacoadyuvante

Parámetros del entrenamiento

• A diario

• A diario• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 8 a 12 repeticiones• 60 a 75%• Ejecución rápida y controlada• Pausa de 45 a 90 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• En 10 s, número máximo derepeticiones

• 60 a 70%• Ejecución rápida a máxima• Pausa de 3 a 5 min• 2 a 3 series

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tras la distensión y rotura de fibras

Objetivos del entrenamiento

• Evolución de la fase inflamatoriasin interferencia

• Posición de extensión funcionaldel músculo

• Estimulación del metabolismoen la zona lesionada

• Movilización del tejido cicatricial• Evitar limitaciones de la

movilidad• Estimulación de la reinervación

de las fibras muscularesneoformadas

• Estimulación del metabolismoen la zona lesionada

• Movilización del tejido cicatricial• Evitar limitaciones de la

movilidad• Estimulación de la reinervación

de las fibras muscularesneoformadas

• Estimulación del metabolismoen la zona lesionada

• Movilización del tejido cicatricial• Evitar limitaciones de la

movilidad• Estimulación de la reinervación

de las fibras muscularesneoformadas

• Restitución de los patrones demovimientos específicos de lamodalidad deportiva o de laprofesión

• Evitar lesiones recidivantes

Medidas coadyuvantes

• Posición en alto• Apósitos• Vitamina C/minerales

• Electroterapia• Ultrasonidos• Vitamina C/minerales

• Electroterapia• Ultrasonidos• Vitamina C/minerales• Extensión pasiva y activa

dentro de los límites deldolor

• Entrenamiento deresistencia coadyuvante

• Extensión activa

• Entrenamiento deresistencia coadyuvante

• Extensión activa

Contraindicaciones

• Hielo (¿?)• Compresión (¿?)• Analgésicos• Extensión• Fricciones transversales• Movimientos en la zona

dolorosa

• Hielo (¿?)• Compresión (¿?)• Analgésicos• Extensión• Fricciones transversales• Movimientos en la zona

dolorosa

• Ejercicios excéntricos• Extensión• Fricciones transversales• Movimientos en la zona

dolorosa

• Ejercicios excéntricos convelocidad máxima

• Ninguna

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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TABLA 10: Resumen de todas las lesiones m

Indicación

Agujetas

Contractura muscular

Miogelosis

Contusión muscular

Distorsión muscular

Rotura de fibrasmusculares

Desgarro muscular

Diagnóstico/síntomas

• Dolores musculares, 8-24 horastras la carga

• Dolor muscular a la presión ydistensión

• Contracción súbita de lamusculatura afectada tras unacarga extrema por pérdida delíquidos

• Limitación dolorosa delmovimiento por desequilibriosmetabólicos, preferentemente enla musculatura estática

• Traumatismos directos (p. ej.,patada de un contrincante) conformación de un hematoma

• Zona delimitada y dolorosa en laspartes blandas

• Trastorno del sistema deconducción de estímulos

• Hipertonía local de la musculaturacon dolor

• Contracturas dolorosas de rápidaprogresión

• Solución de continuidad en lamusculatura palpable y visibledesde el exterior

• Dolor punzante agudo

• Solución de continuidad• Dolor punzante• Inflamación, hematoma• Falta de fuerza

Tratamiento médico

• Ninguno

• Ninguno

• Antiinflamatorios (¿?)• Miorrelajantes (¿?)• Wobenzym® (¿?)

• Antiinflamatorios (¿?)• Wobenzym®(¿?)

• Antiinflamatorios (¿?)• Wobenzym® (¿?)

• Antiinflamatorios (¿?)• Wobenzym® (¿?)

• Intervención quirúrgica

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s musculares

Medidas fisioterapéuticas

• Masajes• Medidas circulatorias

(masajes, aplicaciones dehielo¿?)

• Extensión pasiva• Aporte de electrólitos

• Aire caliente• Lodo• Masajes de extensión

• Pausa de carga de 48 horas

• Hielo (¿?)• Compresión (¿?)• Vendaje con tape diurno (¿?)• Posición en alto• Ultrasonidos• Electroterapia (iontoforesis)• Movilización precoz

• Ver distorsión

• Ver distorsión

Medidas de fisioterapia activa

• Entrenamiento de resistenciacíclico, adyuvante bajodescarga dentro de límites nodolorosos

• Extensión activa y pasiva• Aporte de electrólitos

• Extensión activa• Métodos de relajación

• Entrenamiento de resistenciacíclico, coadyuvante bajodescarga dentro de límites nodolorosos

• Entrenamiento deregeneración: de 3 a 4semanas (ver programa derehabilitación: músculos)

• Entrenamiento deregeneración: 3-6 semanas(ver programa derehabilitación: músculos)

• Entrenamiento deregeneración: 6-12 semanas

Contraindicaciones

• Fuertes cargas deentrenamiento

• Extensión pasiva y activaen la fase aguda

• Extensión forzada• Maniobras fuertes de

masaje

• Extensión brusca• Cargas de potencia rápida• Analgésicos (¿?)

• Tratamientos de masajesy calor en la fase aguda

• Analgésicos (¿?)

• Tratamientos de masajes ycalor en la fase aguda

• Hielo, compresión (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Tratamientos de masajesy calor en la fase aguda

• Hielo, compresión (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Tratamientos de masajesy calor en la fase aguda

• Analgésicos (¿?)

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Page 175: FITNESS TERAPEUTICO

4.2. Lesiones tendinosas

4.2.1. Anatomía de lostendones

Lesiones a pesar de la granresistencia a la tensión

En el organismo el tejido conecti-vo tenso y poco elástico se encuen-tra sobre todo en lugares en los quelas estructuras tisulares están some-tidas a fuertes cargas mecánicas detracción. Estas estructuras englobanligamentos, cápsulas articulares, cu-biertas musculares (fascias) y tendo-nes. Los tendones que conforman launión entre el músculo y el huesoson un ejemplo típico de este tipo deestructuras pasivas. En comparacióncon el músculo, los tendones poseenpocas fibras elásticas. Los haces defibras colágenas estrechamente em-paquetadas de un tendón apenasson distensibles y adoptan una posi-ción de ondas espirales. Cuando unafuerza incide sobre el tendón, estoshaces de fibras se tensan y se ex-tienden, pero sólo se estiran míni-mamente. Con una (hiper)extensiónsuperior al 8% ya empiezan a rom-perse las fibras más débiles. Son es-pecialmente susceptibles los tendo-nes sometidos a tensión máximade estiramiento o contracción delcorrespondiente músculo, a grandesfuerzas de cizallamiento o cuando,en una situación de contracción, eltendón recibe una patada o un gol-pe desde fuera. En condiciones sa-

nas la resistencia a la tracción de untendón es tan fuerte que las cargasdel propio peso corporal no puedenprovocar normalmente roturas es-pontáneas. Las roturas incompletaso completas de los tendones suelenanunciarse previamente. Cuando seinterroga a un deportista de alto ni-vel o de ocio en cuanto a la roturadel tendón de Aquiles éste sueledescribir casi siempre dolores pun-tuales o difusos que se habían pre-sentado a intervalos o constante-mente antes de la rotura. El riesgode rotura tendinosa aumenta de for-ma exponencial con las inyeccionesfrecuentes de cortisona, que se con-sidera un reblandecedor. Esta hor-mona esteroidea que el propio or-ganismo produce en pequeñascantidades (corteza suprarrenal) re-duce la resistencia a la tracción de lasfibras tendinosas. Los deportistas deocio deberían prescindir de estasmedidas en tanto no fracasen todaslas restantes terapias conservadoras.Por el contrario, en el deporte de eli-te los éxitos y fracasos suelen estardirectamente relacionados con elbolsillo. Muchas veces antes de lasgrandes competiciones las inyeccio-nes “de refuerzo” son el último re-curso para que el deportista puedaparticipar sin sentir dolor. No obs-tante la cortisona sólo esconde eldolor. Durante cierto tiempo se anu-la la percepción del dolor (nocicep-ción). Con ello el problema no estáresuelto, sino que además se veagrandado porque se anula la fun-

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ción propia del cuerpo que protegea través de la irradiación del dolor lasestructuras tisulares afectadas frentea cargas elevadas. Cuantas más ve-ces se inyecte cortisona, mayores se-rán las consecuencias negativas.

La regeneración completa de unainflamación tendinosa requiere lamáxima paciencia de un deportistaprofesional porque la curación deprocesos crónicos es extremada-mente prolongada (ver curación delas heridas) y los progresos son muylentos. Según las informaciones delos médicos deportivos, la dosis má-xima de cortisona es de 1-2 inyec-ciones al año. En este caso hay quetener en cuenta la edad. En los de-

portistas jóvenes (menores de 25años) deben utilizarse para la cura-ción preferiblemente métodos con-servadores. En estadios crónicos aestas edades se puede consideraruna operación quirúrgica para extir-par el material inflamatorio. Sin em-bargo, la probabilidad de una re-cuperación completa es inferior al75%. Además, es necesario impo-ner un período de descanso de lacompetición de 6 a 12 meses. Porello al final de la carrera de un de-portista (más de 30 años) parece re-comendable pasar los últimos 2-3períodos competitivos con inyeccio-nes de cortisona. En muchas moda-lidades deportivas, como maratón,tenis, bádminton, etc., al carecer depicos de carga máximos se presen-tan menos problemas que en lasmodalidades con aplicaciones máxi-mas de potencia (salto de altura, sal-to de longitud, triple salto, etc.). Engeneral en el deporte de ocio y deaficionado debería prescindirse de lacortisona.

4.2.2. Síndrome de sobrecarga

Inflamación como reacción naturalde defensa

Todos los deportistas de ocio y deelite conocen términos clave como“síndrome del halterófilo”, “codode jugador de golf”, “brazo de te-nista” o “rodilla de saltador”. Y, sino, los escucharán a más tardar enla sala de espera de un médico de-

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Zona de transiciónmiotendinógenade los músculos dela pantorrilla altendón de Aquiles

Tendón de Aquiles: el tendón más potente delser humano

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Page 177: FITNESS TERAPEUTICO

portivo o fisioterapeuta. Las men-cionadas lesiones son los típicos sín-dromes de sobrecarga en el depor-te. Todas se basan en inflamacionesdel propio tejido tendinoso o de lassuperficies de deslizamiento circun-dantes.

Para el médico la inflamación esuna reacción de defensa natural delorganismo frente a una lesión pro-vocada por sobrecarga mecánica,como, por ejemplo, presión o fric-ción. La sobrecarga es una conse-cuencia de intensidades elevadasy/o de elevados números de repeti-ciones. Especialmente en modalida-des deportivas en las que la poten-cia máxima es una de las principalescomponentes del rendimiento yprovoca picos de carga muscular,son muy frecuentes las inflamacio-nes tendinosas (tendinitis). En laspersonas inactivas la causa puederesidir en una carga cotidiana como,por ejemplo, subir escaleras. Debidoa una constante infrautilización dela capacidad de carga del organis-mo, incluso intensidades bajas pue-den llegar a provocar una sobrecar-ga brusca.

El material tendinoso inflamado ola inflamación de las fascias tendi-nosas (tendovaginitis) suelen pre-sentar una gran tendencia a la cro-nicidad. Los dolores de carga enestadio crónico pueden volver a de-saparecer después del calentamien-to. Entonces se reproducen con ma-yor intensidad en las fases de reposo(p. ej., al dormir). Las zonas que se

ven afectadas especialmente son lasinserciones de los tendones en elhueso, ya que durante el deporte seven sometidas a grandes cargas detracción y cizallamiento. Para evitaresto el cuerpo ha desarrollado unazona de amortiguación. En la zonade inserción directa el tendón estárecubierto por cartílago fibroso quetermina en el hueso. De esta formase amortiguan las fuerzas de trac-ción y las cargas de cizallamiento. Apesar de esta amortiguación las al-teraciones congénitas o adquiridasde la estática de la estructura ósea(p. ej., displasia de cadera) o loserrores en la carga a causa de com-presiones no axiales (p. ej., flexionesde la rodilla con la pierna en posi-ción en varo) pueden provocar pro-blemas en las inserciones tendino-sas. De forma concomitante segenera una debilidad del correspon-diente músculo y, en consecuencia,una miogelosis de los músculos co-adyuvantes (sinergistas). Esta mus-culatura intenta compensar la faltade fuerza de contracción. En los jó-venes en crecimiento existe ademásel riesgo de una inflamación epifisa-ria. En estos casos no se ve afectadadirectamente la inserción del ten-dón, sino las placas de crecimientode las protuberancias óseas que, du-rante el crecimiento, constituyen elpunto de anclaje de los tendones. Sicontinúa incidiendo la carga, en mu-chas ocasiones se produce un des-prendimiento epifisario que debetratarse quirúrgicamente.

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Page 178: FITNESS TERAPEUTICO

NOTA: Si en un deportista jovense presentan dolores en la rodilla,el tobillo o la cadera, ello significa

alerta máxima para cualquierentrenador. En estos casos debeefectuarse un diagnóstico máspreciso. Durante cierto tiempo

es necesario reducirconsiderablemente o suspender

por completo la intensidadde la carga del entrenamiento.En cualquier caso, en esta fasees contraproducente realizar

cargas excéntricas.

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Figura 10. Círculovicioso de la sobrecarga

Sobrecarga

Lesión tisular

Inflamación Carga

Dolor

Pausa del entrenamiento

Curación

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Los dolores inflamatorios puedenaumentar con la duración progresi-va de la carga o manifestarse brus-camente en las fases de reposo. A lolargo de la evolución de las moles-tias se desarrollan síndromes de so-brecarga que desembocan en undeterminado ciclo de dolor si no sereduce considerablemente o no sesuspende por completo el entrena-miento. Si no se encuentra un mé-todo eficaz para escapar a este cír-culo vicioso, cabe esperar una roturatendinosa incompleta o completa.

Posibles causas de las reaccionesinflamatorias:

Factores anatómicos:

• Desequilibrios musculares.• Errores en las posiciones axiales

(piernas en varo o valgo).

Factores externos:

• Deficiencias de la técnica.• Errores en el entrenamiento.• Deficiencias del equipamiento.

Se deben verificar todas las posi-bles causas cuando se manifiesta es-te tipo de síndrome de sobrecarga.Hay que considerar por igual loserrores en el comportamiento delpropio deportista y los errores en laconducción del programa de entre-namiento o de competición por par-te del entrenador. Con frecuencia elproblema se resuelve con dos a tressemanas sin entrenamiento. Otraclave del éxito puede ser la coloca-ción de una simple plantilla en el cal-

zado deportivo, diseñada según unanálisis computadorizado en cintaergométrica. Sin embargo, los de-portistas de alto nivel suelen ser im-pacientes, con lo que se arriesgan auna cronificación, de forma que eldolor se reproduce a determinadosintervalos. En la fase aguda los mé-dicos o fisioterapeutas sólo puedenintervenir aliviando y favoreciendola curación de la herida (¡no obsta-culizándola!). A medio plazo se exi-ge que el entrenador sea compe-tente. El tiempo sin entrenamientodebe utilizarse para analizar los mo-vimientos con ayuda de aparatos (p.ej., análisis por vídeo). Una vez quela inflamación haya remitido com-pletamente y que el tejido previa-mente lesionado vuelva a ser establea la carga, debe trabajarse intensa-mente en la mejora de la técnica pa-ra evitar a largo plazo la reproduc-ción de las lesiones recidivantes(recidivas).

Principios:

• Si se aplica frío en forma de com-presas en la fase aguda (fase in-flamatoria), el efecto de refrigera-ción sobre la piel no debe serinferior a 0°. El lema nunca ha deser: ¡cuanto más frío, mejor! Tam-bién es dudosa la eficacia de laspomadas o los medicamentos an-tiinflamatorios.

• Debe interrumpirse el entrena-miento hasta que no haya moles-tias al realizar los movimientoscotidianos.

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Page 180: FITNESS TERAPEUTICO

• El reinicio del entrenamiento de-be efectuarse con ejercicios de es-tiramientos dentro de los límitessin dolor. Al principio hay que evi-tar los picos de carga (saltos, sal-tos pliométricos, etc.) y las fases ymedidas prolongadas de carga.La pauta de entrenamiento sepuede ir aumentando progresiva-mente.

Los aumentos de intensidad seorientan por el dolor. En el momen-to en que se reproducen los doloresdebe interrumpirse inmediatamenteel entrenamiento.

La mejor medicina para combatircon éxito las inflamaciones de los te-jidos tendinosos es, por un lado, lapaciencia del afectado y, por otro, laconciencia de tomarse en serio lasirritaciones como signos de alarma.A largo plazo, la mejor forma de ase-gurar el éxito es cumpliendo conse-cuentemente el período de elimina-ción de las cargas. A continuación se

irá aumentando cuidadosamente suintensidad y su medida. En la tabla11 se resumen todas las medidasque hay que aplicar en los síndromesde sobrecarga seleccionados. En al-gunas de estas medidas se han colo-cado signos de interrogación quehacen referencia a que no se ha po-dido demostrar su utilidad y que esposible que tengan una influencianegativa en los procesos de repara-ción propios del cuerpo. A este niveltodavía hace falta mucha investiga-ción. Es necesario recalcar que la in-flamación es un proceso voluntariodel organismo que presenta una es-tructura compleja. ¿Por qué trastor-nar estos ciclos bioquímicos sensiblesaplicando medidas antiinflamatorias(hielo o antiinflamatorios)? Hay quefavorecer, no inhibir, la inflamación.En la fase inflamatoria (1-2 días) po-siblemente el lema ha de ser: ¡cuan-to menos se haga, mejor!, es decir:período de reposo hasta la desapari-ción completa del dolor.

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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TABLA 11: Síndromes de sobrecarga

Indicación

Hombro dehalterófilo(tendinopatía delbíceps humeral)

Brazo de tenista (epicondilitislateral)

Codo de jugadorde golf(epicondilitismedial)

Diagnóstico/síntomas

• Reacción desobrecarga del tendónlargo del bíceps)

• Dolor a la presión en elhombro anterior conbrazo en rotaciónexterna; rotadores enla articulación delhombro

• Falta de coordinación• Superextensiones

traumáticas• Regeneración

insuficiente

• Reacción desobrecarga del origentendinoso de losmúsculos de la muñecay de los extensorescarpianos

• Dolor a la presión en lacara externa del codo

• Dolor al cerrar el puño

• Reacción desobrecarga del origentendinoso de losmúsculos de la muñecay de los flexorescarpianos

• Dolor a la presión en lacara interna del codo

• Entrenamiento de chinup (flexión de brazosen barra desuspensión)

Causas/medidas

• Microtraumatismos deltendón largo del bíceps

• Surco bicipital pocoprofundo

• Debilidad muscular portratamientos deinfiltración (crónico)

• Eliminación quirúrgicadel materialinflamatorio (crónico)

• Errores en la ejecucióndel movimiento

• Agotamiento de lamusculatura delantebrazo

• Material deficiente (p.ej., fuerza de lamaniobra o cuerdademasiado dura)

• Errores de estática• Sobremotivación

• Presión hacia atrás delcodo por movimientosde tiro

• Tensiones breves,frecuentes sobre lamusculatura de flexiónde la muñeca

• Eliminación quirúrgicadel materialinflamatorio (crónico)

Medidas detratamiento médico

• Antiinflamatorios(¿?)

• Wobenzym® (¿?)• Tratamiento por

ondas (crónico)• Tratamiento local

de infiltraciones(crónico)

• Iontoforesis,ultrasonidos

• Acupuntura

• Antiinflamatorios(¿?)

• Wobenzym® (¿?)• Tratamiento por

ondas (crónico)• Tratamiento local

de infiltraciones(crónico)

• Eliminaciónquirúrgica delmaterial inflamatorio(crónico)

• Iontoforesis,ultrasonidos

• Acupuntura

• Antiinflamatorios(¿?)

• Wobenzym® (¿?)• Tratamiento por

ondas (crónico)• Tratamiento local de

infiltraciones(crónico)

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Page 182: FITNESS TERAPEUTICO

ÍNDICE DE LESIONES

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típicos en el deporte

o

e

Medidas fisioterapéuticas

• Crioterapia (agudo (¿?)• Termoterapia (crónico) (¿?)• Movilización del tendón con

adherencias en superficiesdeslizantes

• Masaje de fricción

• Crioterapia (agudo) (¿?)• Termoterapia (crónico) (¿?)• Descarga de la musculatura

del antebrazo con vendajesintético

• Estiramiento cuidadosodentro de los límites sin dolor

• Masaje de fricción,extensores de la muñeca

• Estiramiento de los músculosextensores del antebrazo

• Ver brazo de tenista• Entrenamiento dinámico de

potencia (conc./exc.) delantebrazo con predominio delos flexores de la muñeca

• Estiramiento de los músculosextensores del antebrazo

Medidas de fisioterapia activa

• Período libre de carga hastala desaparición del dolor(aprox. de 8 a 14 días)

• Entrenamiento dinámico de lapotencia del manguito de losrotadores

• Cambios de técnica yentrenamiento

• Período libre de carga hastala desaparición del dolor(aprox. de 8 a 14 días)

• Vendaje con tape funcionaldurante la carga

• Mejora del material• Entrenamiento dinámico

(conc./exc.) del antebrazocon predominio de losmúsculos extensores de lamuñeca

• Ver brazo de tenista

Contraindicaciones

• Cargas de tracciónintensivas y repetidasen el origen del músculo

• Cargas de tracciónintensivas y repetidasen el origen del músculo

• Cargas de tracciónintensivas y repetidasen el origen del músculo

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Indicación

Rodilla desaltador(síndromerotuliano)

Aquilodinia (tendinitis/para-tendonitis/bursitis)

Exostosis delcalcáneo(fascitis plantar)

Diagnóstico/síntomas

• Dolor por encima opor debajo de la rótulaal cargar el músculocuádriceps en flexiónamplia (> 60°)

• Programa deregeneracióndemasiado corto

• Reacción desobrecarga del propiotendón de Aquiles, desu tejido dedeslizamiento o de labolsa serosa en eltobillo

• Dolor a la presión en lamaniobra de agarre

• Engrosamientoexternamenteapreciable del tendón

• Osificación dolorosa(formación de astillasóseas) en el punto deinserción del tendón deAquiles o en el origende la aponeurosisplantar

• Mineralización(depósitos de calcio)debido a reaccionesinflamatorias crónicas

• Aumento del dolor a lapresión e hinchazónpor encima delcalcáneo

Causas/medidas

• Microtraumatismos deltendón rotuliano acausa de elevadospicos de carga o unelevado número derepeticiones

• Calcificaciones en lazona de inserción deltendón (crónico)

• Eliminación quirúrgicadel materialinflamatorio (crónico)

• Posición en supinacióno pronación del pie

• Aflojamiento delligamento del tobillo

• Acortamiento de lamusculatura de lapantorrilla

• Regeneracióninsuficiente

• Programa deregeneracióndemasiado rápido

• Sobrecarga deportiva(p. ej., mediante saltos)

• Errores en la estáticadel pie (p. ej., posiciónpronunciada enpronación y elconsiguienteaplanamiento delempeine longitudinal)

• Irritación mecánica• Calzado demasiado

grande o pequeño

Medidas detratamiento médico

• Antiinflamatorios(¿?)

• Wobenzym® (¿?)• Tratamiento por

ondas (crónico)• Tratamiento local de

infiltraciones (p. ej.,desplazamiento delpunto de gravedaddel cuerpo)

• Cinta de soporterotuliano

• Antiinflamatorios(¿?)

• Wobenzym® (¿?)• Tratamiento por

ondas (crónico)• Tratamiento local de

infiltraciones(crónico)

• Eliminaciónquirúrgica delmaterialinflamatorio(crónico)

• Entrenamientoexcéntrico

• Antiinflamatorios(¿?)

• Wobenzym® (¿?)• Tratamiento por

ondas (crónico)• Tratamiento local

de infiltraciones(crónico)

• Extirpaciónquirúrgica (crónico)

TABLA 11: (cont.)

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Page 184: FITNESS TERAPEUTICO

ÍNDICE DE LESIONES

183

e,

e

Medidas fisioterapéuticas

• Crioterapia (agudo) (¿?)• Termoterapia (crónico)• Fricciones transversales• Iontoforesis, ultrasonidos• Acupuntura• Cambios de la técnica

• Crioterapia (agudo) (¿?)• Termoterapia (¿?)• Movilización del tendón con

adherencias en las superficiesde deslizamiento

• Fricción transversal• Iontoforesis, ultrasonidos• Acupuntura • Drenaje linfático• Mejoras de la técnica

• Crioterapia (agudo) (¿?)• Descarga con soportes del

brazo (agudo)• Vendaje con tape para

descarga• Mejora del calzado• Entrenamiento dinámico para

alzar el empeine (p. ej., andardescalzo o ejercicios deprensión)

Medidas de fisioterapia activa

• Período libre de carga hastala desaparición del dolor(aprox. de 8 a 14 días)

• Entrenamiento estático dela potencia del músculocuádriceps en escasaposición de flexión (> 50º)

• Período libre de carga hastala desaparición del dolor(aprox. de 8 a 14 días)

• Extensión de los músculosacortados de la pantorrilla

• Compensación de lahiperpronación o supinaciónmediante la adaptación delcalzado en el deporte eninteriores

• Período libre de carga hastala desaparición del dolor(aprox. de 8 a 14 días) sobresuperficie dura

• Cargas del pie en calzadorígido (p. ej., clavos)

Contraindicaciones

• Cargas de tracciónintensivas y repetidas enel origen del músculo

• Cargas de tracciónintensas y repetidas enel origen del músculo

• Andar cuesta arriba• Movimientos breves de

partida y frenada

• Cargas de saltos• Cargas de los pies

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Page 185: FITNESS TERAPEUTICO

4.2.3. Desgarros tendinosos

Inflamación o rotura parcial

“La defensa es el talón de Aqui-les de un equipo”. Así es como losperiodistas deportivos utilizan térmi-nos anatomomitológicos para ex-presar el punto débil de un equipo.Si esto realmente fuera cierto, el ta-lón/tendón de Aquiles también ca-racterizaría el punto débil del cuerpo.Sin embargo esto es completamen-te falso, ya que en realidad el ten-dón de Aquiles es el tendón más po-tente del aparato locomotor. Larotura de este tendón, que une elmúsculo gastrocnemio de la panto-rrilla con el calcáneo, es el caso másclásico de todas las posibles roturastendinosas. El 90% de todas las ro-turas se producen en la zona mediadel tendón. Alrededor del 10% ocu-rre en la zona de transición directaentre el músculo y el tendón (transi-ción miotendinogénica), en la quese produce la transmisión de la fuer-za. Únicamente un porcentaje redu-cido se da en la zona de inserción di-recta en el hueso.

En las modalidades deportivas conelevadas cargas intensivas (p. ej.,atletismo) es típico que ocurran ro-turas del tendón de Aquiles o deltendón rotuliano. En las disciplinasde tiro predominan las roturas de lostendones largos del bíceps en la zo-

na anterior de la cabeza del húmero.En las roturas incompletas en las quesólo una parte del tejido tendinosose destruye, el afectado siente sínto-mas similares a los de una inflama-ción. Esta situación es peligrosa. Sihay sospecha de este diagnóstico, elortopedista ha de diferenciar clara-mente entre estos dos cuadros pato-lógicos. Debe recurrir a todas lasposibilidades diagnósticas. Cabe laposibilidad de que en una de las pos-teriores unidades de entrenamientose produzca una rotura completaque obligue a una intervención qui-rúrgica y a un período prolongadode reposo. En el caso de roturas par-ciales tratadas de forma conservado-ra, el tratamiento de seguimientocon fisioterapia activa será idénticoal efectuado en las roturas comple-tas, ya que el proceso de curación delas heridas tiene el mismo desarrollo.La ventaja de un diagnóstico precozde las roturas parciales es que sepuede mantener la movilidad articu-lar, con lo que se puede anticipar elentrenamiento de movilización (fa-se 1). Gracias a ello también se acor-ta el período de reconvalecencia. Enel apartado 4.8.3 se describe el pro-grama de rehabilitación de fisiotera-pia activa después de una roturatendinosa en el ejemplo del tendónde Aquiles. A grandes rasgos puedeaplicarse este programa a todos losrestantes tendones del organismo.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Page 186: FITNESS TERAPEUTICO

4.3. Lesiones de la rodilla

4.3.1. Anatomía de laarticulación de la rodilla

en flexión procura una amplia movi-lidad a la pierna. También debemencionarse la función de la rótula.La cara posterior de la rótula está re-cubierta por un cartílago de un gro-sor de 6 mm. La rótula está alojadaen el interior del tendón del múscu-lo cuádriceps del muslo (músculocuádriceps femoral), por lo que du-rante el ejercicio suele estar someti-da a grandes cargas de tracción, ci-zallamiento y torsión.

Las superficies del fémur y de latibia tienen un curso muy desigualen el interior de la rodilla. Para com-pensar esta incongruencia se dispo-ne, por un lado, de cubiertas cartila-ginosas de 5 a 6 mm de grosor y,por otro, de discos internos y exter-nos de cartílago fibroso (meniscos).Los meniscos internos y externos(mediales y laterales) sirven paraamortiguar la presión vertical (axial)de la articulación de la rodilla. Mien-tras que los dos discos de cartílagofibroso están fijados de forma laxa alhueso a modo del tejido conectivo,el menisco interno está adheridoademás al ligamento interno. Porello en las lesiones del ligamento in-terno suele afectarse también el me-nisco interno. Si a ello se añade unarotura del ligamento cruzado ante-rior, el experto habla de la denomi-nada lesión de la “tríada desgracia-da” (unhappy-triad).

Los ligamentos laterales fijan elmovimiento de bisagra de la rodilla,es decir, en flexión y extensión, aun-que sólo es eficaz en la extensión.

ÍNDICE DE LESIONES

185

Figura 11. Visión anterior de la rodilla conexposición del tendón de la rótula

Menisco exterior

Ligamentocruzado anterior

Ligamentointerno

Estabilidad activa y pasiva

La rodilla es una articulación alta-mente sensible. Esto lo ha podidoapreciar más de un deportista deocio y de elite y más de un profesio-nal en su propio cuerpo. Si se obser-va con detenimiento, la anatomíade la rodilla se caracteriza por el he-cho de que es capaz de ejecutar lasfunciones más diversas y contrariasde movimiento. En extensión la ro-dilla ofrece una función de fijación ysoporte de la extremidad inferior y

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Page 187: FITNESS TERAPEUTICO

Conforme avanza la flexión, se rela-jan los ligamentos laterales. De estaforma se explica la frecuencia de laslesiones de la rodilla en flexión. Losligamentos cruzados fijan la rodillaen su interior. En la posición de fle-xión, cuando los ligamentos latera-les se encuentran más o menos rela-jados, impiden que las superficiesarticulares caigan hacia adelante ohacia atrás. Si se rompe el ligamen-to cruzado anterior, se produce eldenominado “fenómeno del ca-jón”. Esto significa que con la mus-culatura relajada puede desplazarsela pantorrilla flexionada ampliamen-te hacia adelante.

Aparte de esta fijación pasiva, larodilla se asegura activamente me-diante la contracción de los múscu-los circundantes. Sin embargo, nosólo los extensores (músculo cuádri-ceps femoral) son los responsablesde la fijación muscular de la rodilla.Con frecuencia en los entrenamien-tos se descuida la musculatura deflexión o se da demasiada importan-cia a la musculatura de extensión. Esjustamente el grupo flexor el queproporciona una conjunción armó-nica y económica de las cadenasmusculares en los movimientos delos ciclos de estiramiento-acorta-miento (saltos y pasos largos). En larodilla extensores y flexores presen-tan una relación óptima de la fuerzaen torno a 3:2. A medio plazo lasdesviaciones extremas (desequili-brios musculares), como se puedeobservar, por ejemplo, en muchos

futbolistas, provocan inflamacionestendinosas y lesiones en los liga-mentos; a largo plazo llevan a rela-ciones de presión unilateral. A con-secuencia de ello, aumenta el riesgode las lesiones de cartílago. El riesgode artrosis es especialmente elevadoen deportistas que han crecido conerrores en la posición de las piernas(genu varum o genu valgum).

4.3.2. Lesiones del menisco

Amortiguadores de la cargaarticular

En el sentido de los tejidos los me-niscos se clasifican como discos decartílago fibroso. En la estructura ti-sular de los meniscos predominan lasfibras colágenas, entre las que se en-cuentran desperdigadas pequeñasislas de cartílago. Entre el fémur y latibia hay un menisco externo y unointerno. La función conjunta de am-bos meniscos consiste en amortiguarlos movimientos de golpe, presión ygiro de la articulación de la rodilla,distribuyendo las fuerzas incidentessobre toda la superficie meniscal. És-ta es la función más importante deambos discos cartilaginosos. Ademásde la función de amortiguación, con-tribuyen al desarrollo armónico de laarticulación y amplían la superficiede contacto en las acciones articula-res de la rodilla. Los meniscos, quetienen forma de un gajo de naranja,pueden desplazarse más de 1 cm ha-cia atrás en la flexión de la rodilla.Por ello, a pesar de la fijación a mo-

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Page 188: FITNESS TERAPEUTICO

do de tejido conectivo a la tibia, dis-ponen de una libertad de movimien-to relativamente amplia. Durante laextensión de la rodilla, aproximada-mente del 50 al 60% de la carga sedistribuye encima de los meniscos; enlas flexiones de 90° los meniscos hande amortiguar incluso del 80 al 90%de las fuerzas de compresión. Por lotanto, la flexión de 90°, que en di-versas bibliografías especializadas seindica como el límite aceptable deelevadas cargas de la rodilla, es el án-gulo de mayor carga tanto para losmeniscos como para las rótulas, yaque la presión sobre la rótula en estaposición es máxima. Después de unaextirpación parcial del menisco (me-niscectomía), el cartílago articular hade soportar mayores cargas, lo queobligatoriamente producirá alteracio-nes degenerativas.

La lesión de los meniscos sueleproducirse a causa de fuerzas inci-dentes en la articulación de la ro-

dilla. En la mayor parte de las mo-dalidades deportivas se afecta elmenisco interno, por ejemplo, cuan-do la pierna de apoyo de un depor-tista está fuertemente anclada en elsuelo (tacos, clavos y suela de adhe-rencia), mientras que el tronco reali-za un movimiento de giro. En estecaso dicho giro ocasiona una lesiónparcial del menisco sin que haya ha-bido un contacto con otro contrin-cante. También se pueden producirlesiones meniscales por la incidenciade fuerzas externas, como una pa-tada lateral contra la pantorrilla fle-xionada. Esta situación ocurre a me-nudo en el fútbol cuando doscontrincantes saltan simultánea-mente al aire para darle a la pelotao cuando un contrincante entra la-teralmente al que lleva la pelota.Asimismo se pueden producir lesio-nes aisladas debido a una gran hi-perextensión de la rodilla. Los saltoshacia atrás (p. ej., remate con saltoen el tenis, bádminton o voleibol)son típicos desencadenantes de estetipo de lesiones. La musculatura deflexión de la pierna que toca prime-ro el suelo no es capaz de amorti-guar la presión del salto y se doblahacia atrás. Aunque el dolor no semanifieste de inmediato, como mí-nimo se ve afectada transitoriamen-te la propiocepción de la rodilla. Lasensación es como tener una rodillade goma. En esta fase se puedenproducir fácilmente lesiones secun-darias, ya que ha quedado anuladala fijación de la articulación a través

ÍNDICE DE LESIONES

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El dolor impide un salto de partida explosivo

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Page 189: FITNESS TERAPEUTICO

de la actividad de los receptores. Pa-ra no empeorar la situación, hay queevitar los movimientos inconscienteshasta que vuelva a instaurarse lapercepción normal del movimiento.Esto puede tardar de uno a dos días.En el mundo del deporte profesionalse han descrito numerosos ejemplosde deportistas que han terminado lacompetición o la temporada a pesarde serles diagnosticada posterior-mente una rotura de menisco. Sinembargo en la mayoría de los casoslos dolores son tan agudos que sedebe interrumpir inmediatamente lacarga. Cuando hay una lesión delmenisco interno, el deportista sientedolor en la cara interna por encimadel hueco de la articulación de la ro-dilla o al efectuar extensiones o fle-xiones amplias, aumentando eldolor a mayor giro. En estos casospuede haber síntomas de pinza-miento. El afectado siente un blo-queo agudo de la movilidad. En al-gunos casos agudos las personasrefieren dolor en la rodilla cuandose enganchan con el pie en el bor-de de una alfombra, en un escalóno similares. Los síntomas puedenprovocar limitaciones más o menosgraves del movimiento. En los de-portistas de elite estos síntomassuelen eliminarse de inmediato porvía quirúrgica.

De la intervención quirúrgicamayor a la artroscopia

Antes los médicos opinaban quelos meniscos eran únicamente un te-

jido muerto que no cumplía ningunafunción. Sin embargo la extirpacióncompleta del material comportabafuertes alteraciones degenerativasen el cartílago articular. Además eranecesario abrir toda la rodilla conuna gran incisión. Gracias a la ar-troscopia moderna se ha hecho po-sible efectuar escisiones parciales deforma ambulatoria. En la actualidadse puede operar al paciente por latarde y por la noche ya puede ver eltelediario echado en el sofá de su ca-sa. El objetivo de la artroscopia esmantener el máximo tejido posiblepara, por una parte, influir lo mínimoen las propiedades funcionales de laarticulación y, por otra, reducir elriesgo de una posible artrosis poste-rior. Cuanto menos puedan cumplirlos meniscos con su función deamortiguación, mayor será la fun-ción de absorción de las fuerzas decompresión que tendrá que cumplirel cartílago. En este caso se puedehablar de un estadio de artrosis inci-piente. Cuando la lesión se localiceen la zona externa irrigada (vascu-lar), el cirujano intentará mantenercon una sutura todo el menisco, yaque la capacidad de regeneración seconsidera muy elevada. Por el con-trario, en la zona interna no irrigada(avascular), que supone las dos ter-ceras partes del menisco, el cirujanoestá obligado a retirar trozos. Unpinzamiento agudo debe tratarse deinmediato por vía quirúrgica.

Últimamente se van realizandomás trasplantes de menisco. Me-

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Page 190: FITNESS TERAPEUTICO

diante este método se ha ayudadoya a muchas personas incapacitadaspara el deporte a volver a practicar-lo con éxito. Este desarrollo está encontinuo avance y recalca el hechode que en modo alguno el meniscoes un material muerto. La mejorprofilaxis de la artrosis en la articula-ción de la rodilla es y seguirá siendoun menisco sano.

Carga cíclica como medida precoz

Después de una artroscopia esnecesario movilizar la articulaciónde la rodilla lo antes posible paraevitar una atrofia de la musculaturade soporte articular y estimular eldrenaje linfático. Además, los movi-mientos articulares sin carga favore-cen un mecanismo comparable aldel aquaplaning sobre un pavimen-to mojado. Este efecto hace que semantenga la lubricación fisiológicade la articulación de la rodilla. Lageneración de una presión sobre eleje de la articulación de la rodillamediante el entrenamiento de lafuerza en el sistema cerrado es vitalpara mantener el cartílago articular.El cartílago sólo recibe suficientenutrición (a través de la difusióndesde la sinovia) cuando se ejerceuna presión sobre él.

En los primeros días después deun traumatismo no debe cargarseplenamente la articulación de la ro-dilla. El reconvaleciente se muevecon muletas, pero empieza con unentrenamiento estático de fuerza(isométrico). A continuación, y pro-

gresivamente, se puede ir aumen-tando la carga, debiéndose prescin-dir por completo de movimientosrotatorios hasta la quinta semana.Después de esta fase es posible ini-ciar escalonadamente la reintegra-ción en las estructuras de carga es-pecíficas de la modalidad deportiva.Sin embargo, el desarrollo del movi-miento con una componente gira-toria (p. ej., giros rápidos de loscorredores de balonmano) debeefectuarse con precaución. Es idealrealizar entrenamientos con apara-tos deportivos sin injerencia de con-trincantes para volver a desarrollarconscientemente los patrones demovimientos específicos de la mo-dalidad de forma segura y en ampliamedida que posteriormente se efec-tuarán de manera inconsciente du-rante la competición. Además, deesta forma, conforme va aumentan-do la seguridad de los movimientos,se va eliminando el miedo a unanueva lesión.

ÍNDICE DE LESIONES

189

Tabla 12. Diagnósticos de 8.974 lesiones en8.204 deportistas (Steinbrück/Cotta, 1983)

Torsión (torceduras, esguinces) 35,9%

Fractura (rotura), luxación(torcedura) 28,3%

Rotura de ligamentos

Contusión (golpes, compresión) 14,7%

Lesiones musculares y tendinosas 11,7%

Deformaciones 3,9%

Heridas 2,4%

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Page 191: FITNESS TERAPEUTICO

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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TABLA 13: Programa de rehabilitación t

Fases de larehabilitación

1. Faseinflamatoria (días 1 a 2)

2. Fase dereparación(días 3 a 7)

3. Fase contráctil(semanas2 a 3)

4. Fase funcional(semana 4)

5. Fase decarga I(semanas5 a 6)

6. Fase decarga II(a partir de lasemana 7)

Métodos de entrenamiento

• Activación isométrica de los músculos delmuslo y la pantorrilla bajo descarga

• Electroestimulación muscular• Movilización pasiva de la articulación de la

rodilla en el sistema isocinético

• Movilización activa con carga parcial(flexión hasta 60°)

• Entrenamiento de resistencia adyuvantedentro de los límites de flexión

• Entrenamiento con asistencia en el sistemaisocinético

• Entrenamiento isométrico de fuerza ensistema cerrado con diversas posicionesangulares

• Electroestimulación

• Carga completa sin movimientos derotación

• Entrenamiento dinámico de fuerza ensistema cerrado (flexión hasta 80°)

• Entrenamiento isocinético• Electroestimulación• Entrenamiento propioceptivo

• Carga completa sin movimientos derotación (sin tensión de varo/valgo)

• Entrenamiento dinámico de fuerza ensistema cerrado (flexión hasta 80°)

• Entrenamiento propioceptivo

• Carga completa sin movimientos derotación (sin estrés de varo/valgo)

• Entrenamiento dinámico de fuerza ensistema cerrado (flexión hasta 120°)

• Entrenamiento propioceptivo• Entrenamiento isocinético

• Entrenamiento dinámico de fuerza ensistema cerrado (sin limitación demovimientos)

• Entrenamiento excéntrico (submáximo)• Entrenamiento en CEA (submáximo)• A partir de la semana 16 sin limitaciones)

Parámetros del entrenamiento

• A diario

• A diario

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 8 a 12 repeticiones• 60 a 75%• Ejecución rápida y controlada• Pausa de 45 a 90 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• En 10 s, número máximo derepeticiones

• 60 a 70%• Ejecución rápida a máxima• Pausa de 3 a 5 min• 2 a 3 series

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Page 192: FITNESS TERAPEUTICO

ÍNDICE DE LESIONES

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n tras una lesión del menisco (cirugía)

Objetivos del entrenamiento

• Evolución de la fase inflamatoria sininfluencia

• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Estimulación del metabolismo en lazona lesionada

• Mantenimiento de la masa musculary de la movilidad articular

• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Wobenzym® (¿?)

• Carga completa• Estimulación del metabolismo en

general• Mantenimiento del nivel muscular y

de la movilidad articular

• Estimulación del metabolismo engeneral

• Mantenimiento del nivel muscular yde la movilidad articular

• Recuperación de la capacidad detrabajo

• Hipertrofia de la musculatura delmuslo

• Restitución de los patrones demovimientos específicos de lamodalidad deportiva

• Evitar lesiones recidivantes

• Recuperación de la capacidad paracompetir

• Recuperación de los patrones demovimiento específicos de lamodalidad deportiva (p. ej.,potencia de salto y velocidad cíclica)

Medidas coadyuvantes

• Muletas• Posición en alto• Vitamina C/minerales • Wobenzym® (¿?)

• Muletas• Drenaje linfático• Vitamina C/minerales

• Baños de movimiento• Drenaje linfático• Ejercitación de la marcha

• Ninguna

• Ninguna

• Ninguna

Contraindicaciones

• Carga completa• Hielo (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Carga completa• Hielo (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Movimientos derotación

• Flexiones de laarticulación de la rodilla> 80°

• Movimientos derotación

• Flexiones de laarticulación de la rodilla> 80°

• Movimientos derotación

• Flexiones de laarticulación de la rodilla> 120°

• Ninguna

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Page 193: FITNESS TERAPEUTICO

4.3.3. Lesiones de losligamentos de la rodilla

Articulación en bisagra con pocoradio de giro

En este apartado se describenconjuntamente las lesiones de los li-gamentos laterales y cruzados de larodilla. Esto queda justificado por-que, a pesar de encontrarse los liga-mentos laterales fuera y los ligamen-tos cruzados dentro de la articulaciónde la rodilla, en definitiva se trata delas mismas estructuras tisulares. Am-bas formas de ligamentos tienen elmismo período de curación. Mien-tras que las roturas de los ligamentoslaterales suelen presentarse de formaaislada en el deporte de ocio y de eli-te, las roturas aisladas de los liga-mentos cruzados son mucho más ra-ras. En muchas ocasiones se trata dedesgarros del ligamento cruzado an-terior (LCA) acompañados de lesio-nes de los ligamentos laterales y/odel menisco. Cuando la combinaciónde los tres tipos de lesiones se pro-duce simultáneamente (lesión de latríada desgraciada = unhappy triad),el deportista ha de contar, como mí-nimo, con un período de reconvale-cencia de un año. Sin embargo, a pe-sar de las técnicas quirúrgicas másmodernas, sigue planteándose lacuestión de si podrá recuperar su ca-pacidad de rendimiento inicial.

La articulación de la rodilla es unaarticulación en bisagra con una es-casa capacidad de giro. Por ello lamayor parte de las lesiones se pro-

ducen con movimientos giratorioscon la pantorrilla o el pie fijados. To-das las modalidades de deporte ensala, como el fútbol (¡tacos!), enca-bezan la lista de las modalidades pe-ligrosas. En especial en los juegosque se caracterizan por un constan-te cambio de dirección la articula-ción de la rodilla está expuesta a unenorme riesgo. Las roturas aisladasde los ligamentos laterales se produ-cen en su mayoría en los deportesen los que predomina la lucha cuer-po a cuerpo. El ligamento colateralperoneo se desgarra predominan-temente por la incidencia de unafuerza desde dentro contra la articu-lación de la rodilla o contra la pan-torrilla. Como ya se ha mencionado,el riesgo de una lesión adicional delmenisco con una rotura de los liga-mentos laterales es mucho menorque con una rotura de los ligamen-tos internos. Si un golpe o una pa-tada inciden desde fuera en la rodi-lla, primero se desgarra la porciónprofunda del ligamento interno. Sila fuerza incidente es lo suficiente-mente grande, pueden verse afec-tados además el menisco interno yel LCA. Este mecanismo de lesión seproduce tanto por una fuerza inci-dente externa (contacto con uncontrincante) como por las rotacio-nes descritas de la articulación dela rodilla sin contacto cuerpo acuerpo.

En nueve de diez casos se desga-rra el LCA. Los cirujanos han desa-rrollado métodos que garantizan

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Page 194: FITNESS TERAPEUTICO

una restitución completa. Antaño larotura del ligamento cruzado signifi-caba el final de la carrera de un de-portista. En la actualidad los depor-tistas de elite, en función de lascomplicaciones manifiestas, puedenvolver a la actividad al cabo de apro-ximadamente 9-12 meses. A menu-do el problema en el entrenamientoespecífico de la modalidad deporti-va no es la rodilla propiamente le-sionada, sino el bloqueo psíquico.Tras una rehabilitación de seis me-ses, la lesión está tan asentada en eldeportista que es difícil que la olvi-de. En cualquier situación de luchacuerpo a cuerpo la lesión se mani-fiesta como un mecanismo protec-tor. Por ello en estas situaciones esnormal que el deportista apliquemuy precavidamente la fuerza. Me-diante entrenamiento y competicio-nes debe ir recuperando progresiva-mente la confianza para actuar conlos gestos técnicos óptimos.

Una rotura del liga-mento cruzado pos-terior (LCP) es relati-vamente rara. Laintervención quirúrgi-ca es complicada y losresultados no son sa-tisfactorios. El LCP sepuede romper aisla-damente debido auna hiperextensión dela rodilla. El riesgo eselevado en deportis-tas con una capacidadinnata de hiperexten-sión (genu recurva-

tum) o una debilidad de los flexo-res de la pierna (músculos isquioti-biales).

Signo del cajón como síntomatípico

El primer indicio de una lesión deligamentos de la rodilla es un dolorpunzante en el momento del even-to. Si bien los dolores remiten rápi-damente, empeoran más cuantomás intensamente intenta el depor-tista extender la rodilla. Con fre-cuencia también se aprecia un derra-me y un dolor a la presión sobre losligamentos laterales. Cuando se ob-serva una hinchazón en la zona dela rótula (rótula bailarina), ha depensarse en un derrame articularmasivo. Otro síntoma es la inestabi-lidad articular que el deportista sólopercibe con cargas dinámicas unavez remitida la inflamación.

El médico comprueba la rotura deun ligamento lateral debido a la fá-

ÍNDICE DE LESIONES

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Pruebas manuales del cajón anterior y posterior

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cil desplazabilidad lateral (20 a 30º)con la pantorrilla ligeramente flexio-nada. Si además se ven afectados lacápsula articular y el LCA, se pre-senta el denominado “signo del ca-jón”. Con una flexión de 90° de laarticulación de la rodilla se puededesplazar la pantorrilla hacia adelan-te. En las raras lesiones del LCP, laprueba es positiva en el cajón poste-rior, es decir, mediante presión des-de delante sobre la tibia puede des-plazarse la pantorrilla hacia atrás.

Reconstrucción del ligamentocruzado anterior

En las lesiones aisladas de los liga-mentos laterales se prefiere utilizarun método conservador de recons-trucción mediante la colocación delcorrespondiente vendaje o una féru-la de soporte (ortesis), mientras queen las lesiones de los ligamentos cru-zados los ortopedistas suelen reco-mendar una intervención quirúrgica.En última instancia es una decisiónque debe tomar el propio lesionado.Si éste es un deportista de elite quequiere seguir practicando su depor-te en la medida y la intensidad ele-vadas habituales, es irremediableque se someta a una intervenciónquirúrgica. Si la rodilla debe soportarúnicamente los movimientos coti-dianos es posible recuperar una es-tabilidad articular suficiente con unafisioterapia activa consecuente. Sinembargo, para mantener el nivel ob-tenido la fisioterapia activa se debeseguir realizando en una medida

apropiada (dos veces a la semana)incluso después de la curación. El re-convaleciente debe tener en cuentaque, por una parte, la intervenciónen una estructura articular internanunca está exenta de riesgos y, a pe-sar de que la reconstrucción del liga-mento cruzado se englobe dentrode la rutina quirúrgica, no hay un100% de seguridad. Por otra parte,hay datos concretos de que en unaarticulación de rodilla no tratadaquirúrgicamente se incrementa elriesgo de una posterior artrosis. Laprobabilidad se basa en que aumen-ta el juego de la articulación de larodilla. Debido a ello se abren laspuertas a las fuerzas de cizallamien-to. La falta del ligamento cruzadohace que dichas fuerzas ya no seamortigüen suficientemente, con loque la construcción cartilaginosa hade suplir parte de esta función. En latécnica quirúrgica moderna se hanimpuesto dos métodos:

• Reconstrucción del ligamentocruzado a partir de la porción me-dia del tendón extensor de la ro-dilla (tendón rotuliano).

• Reconstrucción del ligamentocruzado a partir del tejido delmúsculo semitendinoso.

La mayoría de los cirujanos prefie-re el método por el cual se extraematerial tisular del tendón extensorde la rodilla. En los cuidados postqui-rúrgicos se ha comprobado que la re-tirada del músculo semitendinosoprovoca déficit en la flexión de la

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pierna y en la rotación interna y ex-terna de la pantorrilla, lo que causaprolongadas inestabilidades en la ar-ticulación de la rodilla. Además, sólose elimina la porción media del ten-dón rotuliano que puede irse regene-rando al mismo tiempo que el liga-

mento cruzado reconstruido. Por elcontrario, el tendón del semitendino-so se retira completamente. Con elloel músculo pierde su función, lo queen los patrones de movimientos máscomplejos del deporte de elite puedesuponer una enorme desventaja.

ÍNDICE DE LESIONES

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Los pavimentos duros constituyen una elevada carga para las articulaciones de larodilla de cualquier tenista

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Primera competición tras seis anueve meses

Durante las tres primeras sema-nas después de la intervención qui-rúrgica el objetivo principal de la or-topedia es eliminar la limitación dela movilidad (amplitud del movi-miento) de la articulación de la rodi-lla. Las aplicaciones de crioterapia yel drenaje linfático deben reducir lahinchazón. La férula de movimientoo la isocinética en su modo pasivofomentan el movimiento continua-do de la articulación para evitar ad-herencias y favorecer el mencionadoefecto de aquaplaning. El movi-miento de la acumulación líquida enla rodilla estimula los mecanismosde transporte del organismo. Des-pués de alrededor de una semana elpaciente ya puede pasear con mule-tas cargando parcialmente la articu-lación. A partir de la tercera semanase inicia el entrenamiento de rege-neración propiamente dicho. Ante-riormente el entrenamiento estáticoen sistema cerrado y/o la estimula-ción muscular tenían el objetivo delimitar la atrofia de la musculaturaimplicada. La experiencia ha demos-trado que justamente en esta fasesuele estimularse demasiado poco lamusculatura.

Al principio de la fisioterapia acti-va, aparte de la regeneración mus-cular en cadena cerrada (p. ej., ge-nuflexiones, prensa de piernas ostepper), el entrenamiento propio-ceptivo ocupa un lugar primordial.Gracias a las series de ejercicios di-

dácticamente elaborados en formade entrenamiento axial de la pierna,del equilibrio y entrenamiento corti-cal (ejercicios de coordinación conojos cerrados), se regenera la activi-dad de los receptores en la cápsulaarticular, los ligamentos, los tendo-nes y la musculatura circundante.Con ello a lo largo de la rehabilita-ción se recupera la seguridad articu-lar. Al cabo de seis semanas, si nohay inflamaciones que trastornen elproceso de rehabilitación, suele al-canzarse la libertad de movimientosde la rodilla. Después de este pe-ríodo de tiempo se aumenta progre-sivamente la medida, intensidad ycalidad coordinativa del entrena-miento de regeneración. Entre lassemanas 12 y 14 vuelve a haber unriesgo de aflojamiento del implante,ya que en este momento el materialtendinoso implantado va penetran-do en los agujeros perforados en elhueso. Por ello durante esta fase detres semanas no se debe incremen-tar la medida ni la intensidad de losejercicios.

A continuación se va iniciandoprogresivamente el entrenamientode integración específico de la mo-dalidad deportiva, aunque dandopreferencia a tareas simples. Lasposteriores medidas de entrena-miento (ver programa de rehabilita-ción) también pueden realizarse enun centro de fitness o en un centrodeportivo bien equipado bajo la su-pervisión de un entrenador experi-mentado. En especial los entrena-

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dores de clubes que se ocupan dedeportistas con intervenciones de li-gamentos cruzados deben consi-derar en su planificación de lascompeticiones que el proceso de re-habilitación no ha concluido hastatranscurridos de seis a nueve meses.Éste es el período de tiempo queprecisa el organismo para transfor-mar el material tendinoso implanta-do en una estructura ligamentosa

(turn-over). Si el proceso de cura-ción no se complica con una infec-ción, transcurrido el mencionadoperíodo ha concluido completa-mente la rehabilitación. A partir deese momento se puede empezar apensar seriamente en la participa-ción en competiciones. ¡Nunca an-tes! La curación de las heridas delcuerpo humano no se puede enga-ñar ni influenciar temporalmente.

ÍNDICE DE LESIONES

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Muchos futbolistastienen gran dificultad pararecuperarse de la roturade los ligamentoscruzados

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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TABLA 14: Programa de rehabilitación dcruzado anterior (cirugía)

Fases de larehabilitación

1. Faseinflamatoria (días 1 a 2)

2. Fase dereparación(días 3 a 7)

3. Fasecontráctil(semanas2 a 3)

4. Fasefuncional(semanas4 a 12)

Métodos de entrenamiento

• Entrenamiento isométrico de la extremidadinferior bajo descarga

• Electroestimulación de la musculatura

• Entrenamiento dinámico de fuerza de lasextremidad inferior (carga parcial hasta20 kg/flexión hasta 45°)

• Entrenamiento isométrico de fuerza en sistemacerrado con diversas posiciones angulares(flexión hasta 45°)

• Entrenamiento de resistencia adyuvante dentrode los límites de flexión

• Entrenamiento con asistencia en el sistemaisocinético (> 45°)

• Entrenamiento propioceptivo (carga parcial hasta20 kg)

• Entrenamiento dinámico de fuerza de lasextremidad inferior (carga parcial hasta la mitaddel peso corporal/flexión hasta 90°)

• Entrenamiento de resistencia coadyuvantedentro de los límites de flexión

• Entrenamiento propioceptivo (carga parcial hastala mitad del peso corporal)

• Entrenamiento dinámico de fuerza de lasextremidad inferior en sistema cerrado(carga/flexión completas hasta 130°)

• Entrenamiento de resistencia coadyuvantedentro de los límites de flexión

• Entrenamiento propioceptivo (carga parcial hastala mitad del peso corporal)

Parámetros delentrenamiento

• A diario

• A diario• Deportistas: 3 a 4

UE/no deportistas: 2 a 3UE

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4 UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4 UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 8 a 12 repeticiones• 60 a 75%• Ejecución rápida y

controlada• Pausa de 45 a 90 s• 3 a 5 series

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ÍNDICE DE LESIONES

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n después de una plastia del ligamento

Objetivos del entrenamiento

• Evolución de la fase inflamatoria sininfluencia

• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Mantenimiento de la coordinación

intramuscular• Estimulación del metabolismo en la

zona lesionada• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Activación de patrones funcionales

de movimiento• Estimulación del metabolismo en

general• Carga completa• Extensión completa de la rodilla

• Hipertrofia de la masa muscular• Activación de los patrones funcionales

del movimiento• Estimulación del metabolismo en

general• Recuperación de la extensión y flexión

completas de la articulación de larodilla

Medidas coadyuvantes

• Muletas• Posición en

alto/inmovilización• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Vitamina C/minerales • Wobenzym® (¿?)• Adaptación de la ortesis• Drenaje linfático

• Muletas• Posición en alto/

inmovilización• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Vitamina C/minerales • Wobenzym® (¿?)• Adaptación de la ortesis• Drenaje linfático

• Muletas• Ejercitación de la marcha• Analgésicos (¿?)• Movilización rotuliana• Adaptación de la ortesis

• Ejercitación de la marcha• Adaptación de la ortesis

Contraindicaciones

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Fricciones

transversales

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Fricciones

transversales• Movimientos fuera de

los límites indoloros

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Fricciones

transversales

• Entrenamiento en loslímites del dolor

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Fases de larehabilitación

5. Fase decarga I(meses5 a 6)

5. Fase decarga II(meses6 a 12)

Métodos de entrenamiento

• Entrenamiento dinámico de la extremidadinferior en sistema cerrado (carga completa sinlimitaciones)

• Entrenamiento de resistencia coadyuvante• Entrenamiento propioceptivo• Ligero entrenamiento de correr (a partir del

mes 5)• Entrenamiento en CEA (submáximo)• Entrenamiento excéntrico (submáximo)

• Entrenamiento de integración específico de lamodalidad deportiva sin contacto con elcontrincante (a partir del mes 6)

• Entrenamiento específico de la modalidaddeportiva con contacto con el contrincante (apartir del mes 9)

• Capacidad de competición (9 a 12 meses/enfunción de la modalidad deportiva)

• Ejecución rápida a máxima

Parámetros delentrenamiento

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas:2 a 3 UE

• En 10 s número máximode repeticiones

• 60 a 70%• Ejecución rápida• Pausa de 3 a 5 min

• 2 a 3 series• Deportistas: 3 a 4

UE/no deportistas: 2 a 3UE

• En 10 s número máximode repeticiones

• 60 a 70%• Pausa de 3 a 5 min• 2 a 3 series

TABLA 14: (cont.)

4.3.4. Rodilla de saltador(“jumpers knee”)

Salto al dilema

Con frecuencia los deportistasque han de realizar numerosos sal-tos o deben aplicar fuerzas máximasen el salto sufren las consecuenciasde la denominada “rodilla de salta-dor” (jumpers knee/síndrome rotu-liano). Diferentes profesionales quehan de trabajar a menudo en posi-ciones con la rodilla fuertemente fle-xionada (p. ej., colocadores de bal-dosas, industriales, etc.) tambiéntienen este problema.

Salto de longitud: con frecuencia es el motivode la rodilla de saltador

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ÍNDICE DE LESIONES

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Objetivos del entrenamiento

• Hipertrofia de la masa muscular• Activación de los patrones funcionales del

movimiento• Estimulación del metabolismo en general• Restitución de la capacidad de trabajo

• Recuperación de los patrones demovimiento específicos de la modalidaddeportiva

• Recuperación de la condición (p. ej.,potencia de velocidad o potencia de salto)

Medidas coadyuvantes

• Sólo en caso decomplicaciones

• Sólo en caso decomplicaciones

Contraindicaciones

• Entrenamiento en loslímites del dolor

• Entrenamiento en loslímites del dolor

Las irritaciones inflamatorias deltendón rotuliano que se extiendendesde la rótula hacia la tuberosidadtibial (protuberancia en el hueso dela tibia a lo largo de la superficie an-terior de la tibia) se deben a micro-lesiones que se van sumando duran-te las cargas de entrenamiento,competición y trabajo. Al principio lapersona afectada apenas les da im-portancia. Por ello sigue entrenandosin limitaciones y sin dar posibilida-des a que los procesos reparadorespropios del cuerpo completen la cu-ración. Los dolores se manifiestancon genuflexiones o pasos largos

debido a errores en la técnica o a si-tuaciones de agotamiento nerviosocentral o de desequilibrio muscular.En la mayoría de los casos se locali-zan en el borde inferior de la rótula,en donde el tendón rotuliano se unea la rótula. En los estados agudos esdolorosa la presión con un dedo.Además, debido a la elevada fricciónmecánica, puede inflamarse simultá-neamente la bolsa serosa infrarrotu-liana. El riesgo del denominado “sín-drome rotuliano” es especialmenteelevado cuando la rodilla ha de tole-rar constante y repetidamente pun-tas de carga en una posición de 90°.

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A este nivel la presión sobre la rótu-la es máxima. A raíz de ello en dé-cadas avanzadas de la vida puededesarrollarse una artrosis (artrosisretrorrotuliana). Una importante re-comendación para el entrenamientode deporte de alto nivel o de fitnesses evitar, en la medida de lo posible,las posiciones angulares arriesgadas.Si a pesar de ello se presentan sínto-mas álgicos, los cuales son inevita-bles en el deporte de elite, en elapartado 4.2.3 se han enumeradolas medidas apropiadas y las inapro-piadas.

4.4. Lesiones especialesdel hombro

4.4.1. Anatomía de laarticulación del hombro

Camino al calvario

Estadísticamente 1 de cada 12europeos sufre una afección en laarticulación del hombro, aunquequizá la cifra sea muy superior, yaque hay muchas más personas quedía tras día tienen dolores a la horade trabajar o de hacer ejercicio enun aparato. Los dolores han de sermuy insoportables para que, porejemplo, un tenista apasionado dejede lado la raqueta. Sin embargo, enlos procesos progresivos llegará elmomento en que irremediablemen-te se haya alcanzado la punta deliceberg. En estas fases crónicas los

médicos del deporte suelen aconse-jar correctamente períodos de des-canso prolongados, acompañadosde modalidades deportivas (p. ej.,natación), que, no obstante, para undeportista de la pelota no constitu-yen ninguna alternativa válida. Laconsecuencia es que muchos depor-tistas de ocio se resignan.

Para evitar esto muchos afecta-dos se someten a un calvario de in-yecciones, pomadas, comprimidos einterminables sesiones de fisiotera-pia esperando obtener el alivio de-seado, pero los resultados suelen serpoco satisfactorios. Para eliminar alargo plazo los dolores en el hombrohan de combatirse las causas (¡nolos síntomas!). En los deportistas deelite las causas se encuentran en laelevada medida del entrenamiento yla falta de regeneración de las es-

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Figura 12. Vista posterior de la musculatura desoporte del hombro

M. infraespinoso M. supraespinoso

M. redondo menor

M. redondo mayor

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tructuras tisulares afectadas por de-bajo del techo del hombro. En losdeportistas de ocio la responsabili-dad recae más bien en un entrena-miento dirigido a obtener resultadosrápidos. En general las lesiones delhombro son atribuibles a errores enla técnica, a una debilidad muscularo a alteraciones degenerativas con-dicionadas por la edad. En estasafecciones el entrenamiento de re-generación muscular es el remediomás eficaz a largo plazo para prote-ger el hombro sensible frente a in-fluencias nocivas.

Libertad de movimientocasi infinita

El hombro se caracteriza por unradio de movimiento extremada-mente amplio. Ésta es la base paraque se pueda aprovechar de formaóptima la mano como instrumentodel tacto y de agarre. La articulacióndel hombro propiamente dicha (ar-ticulación glenohumeral), es decir, launión articular entre la cabeza delhúmero y un acetábulo articularaplanado, es una articulación esfe-roidea. Puede moverse tridimensio-nalmente (multidireccional) y ejecu-tar además una rotación alrededordel eje de la articulación. Para ase-gurar una coordinación correcta entodas las direcciones del movimien-to es necesario que, en total, hayacinco conexiones articulares. En to-dos los libros de anatomía se descri-be justificadamente la articulacióndel hombro como la de mayor am-

plitud de movimiento de todo elcuerpo. Sin embargo esto sólo esválido si se incluye la función de to-das las articulaciones secundarias,en especial el movimiento del omó-plato sobre el tórax. Por este motivodesde el punto de vista funcionalpara describir “hombro” sería máscorrecto decir la cintura del hombro.

El desarrollo global del movimien-to se describe como ritmo escapu-lohumeral (escápula y húmero). Laabducción del brazo entre 0 y 60° seproduce principalmente en la articu-lación glenohumeral. A partir de los90° la escápula gira hacia abajo sobreuna capa de deslizamiento cartilagi-nosa en la parte posterior del tórax,lo que permite una abducción dehasta 180°. Esta conexión (articula-ción escapulotorácica) no es una ver-dadera articulación, sino más bienuna capa de deslizamiento que sepuede desplazar entre las estructurasmusculares. Si la función de desliza-miento del omóplato no fuera armó-nica, los jugadores de raqueta (bád-minton/tenis) o los lanzadores dejabalina no podrían realizar lances otiros por encima de la cabeza. En lamovilidad del hombro intervienenademás la articulación acromioclavi-cular (AC), formada por el acromiony la clavícula, así como la articulaciónesternoclavicular (EC), formada porel esternón y la clavícula. Su función,secundaria pero importante, es es-tabilizar el hombro evitando des-plazamientos excesivos ventrales odorsales y apoyando el desarrollo

ÍNDICE DE LESIONES

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Page 205: FITNESS TERAPEUTICO

armónico del movimiento de la es-cápula. Además existe una quintaarticulación falsa que se denomina“articulación subacromial secun-daria”. Dicha articulación tambiénconsiste en una capa de desliza-miento que se encuentra entre lostendones del denominado “man-guito de los rotadores” (músculoque fija la cabeza humeral en el ace-tábulo articular) y el techo del hom-bro y que está revestida por unabolsa serosa (bolsa subacromiosub-deltoidea). Esta disposición estruc-tural es la responsable de muchosproblemas del hombro.

La elevada movilidad tiene un im-portante inconveniente. La articula-ción del hombro está casi exclusiva-mente asegurada por los músculos.A diferencia de muchas otras articu-laciones, la cápsula de la articulacióndel hombro tiene una función de es-tabilización limitada. Es relativamen-te laxa para no impedir una elevadaamplitud del movimiento. Un ago-tamiento local o la debilidad (insufi-ciencia) de la musculatura de sopor-te de la articulación después de unperíodo prolongado de carga (p. ej.,torneos) puede dar lugar a un des-plazamiento de la cabeza del húme-ro fuera del acetábulo. Este des-plazamiento aumenta la irritaciónmecánica. La principal función decentrar la cabeza del húmero recaeen el manguito de los rotadores, tér-mino concebido por el cirujano in-glés Moseley. Con frecuencia en elentrenamiento de regeneración sólo

se considera el músculo deltoidesque, por ejemplo en el culturismo,da una imagen espectacular, perocontribuye poco a la estabilizaciónde la articulación propiamente di-cha. Si bien el deltoides intervienefundamentalmente en todas las ac-ciones del hombro, su sobrevalora-ción en el entrenamiento tiene co-mo consecuencia la casi anulacióndel trabajo de los rotadores internosy externos, con su consiguienteatrofia. Por ello en situaciones deriesgo (p. ej., caídas) o de sobrecar-ga ya no pueden centrar suficiente-mente la cabeza del húmero en lacavidad articular. Este mecanismo,es decir, la relación unilateral defuerzas en favor del músculo deltoi-des y en detrimento de los rotado-res, también puede ser la causa desíntomas especiales en el hombro.En el entrenamiento aislado de lafuerza los rotadores externos e in-ternos impiden la formación de de-sequilibrios musculares. Lamenta-blemente estas medidas se olvidancon demasiada facilidad en el de-porte de fitness.

Direcciones del movimientodel hombro:

– Rotación interna:m. subescapular, m. redondo ma-yor, m. deltoides, m. dorsal largoy m. pectoral mayor.

– Rotación externa:m. deltoides, m. redondo menor,m. supraespinoso y m. infraespi-noso.

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– Flexión:m. serrato anterior, m. pectoralmayor/menor, m. deltoides y m.bíceps braquial.

– Extensión:m. redondo mayor, m. deltoides ym. dorsal largo.

4.4.2. Síndrome deestrechamiento (“impingement”)

Estrechamiento subacromialy síndrome subacromial

En los movimientos más allá delos 90°, el espacio por debajo deltecho del hombro tiene una impor-tancia primordial. Se denomina es-pacio subacromial (por debajo deltecho del hombro) y es el responsa-ble de la mayoría de las afeccionesdel hombro. En especial los depor-tistas de modalidades deportivasque exigen lances o tiros por enci-ma de la cabeza (bádminton, volei-bol y tenis) y determinados gruposprofesionales, como pintores quedurante mucho tiempo han de tra-bajar por encima de la cabeza, tie-nen el riesgo de sufrir el síndromede estrechamiento (impingementsubacromial).

Por naturaleza el espacio por de-bajo del techo del hombro es muyestrecho. En una abducción del bra-zo la cabeza del húmero se despla-za debajo del techo del hombro ycomprime las estructuras interme-dias. Entre ellas se cuentan princi-palmente una bolsa serosa (bolsa

subacromial), así como el tendóndel músculo supraespinoso. Conplena funcionalidad esta compre-sión no causa problemas. Sin em-bargo, las alteraciones degene-rativas, por ejemplo, a causa desobrecargas deportivas provocanun engrosamiento de las menciona-das estructuras, con lo que se estre-cha adicionalmente este espacio. Enconsecuencia el aumento de fric-ción mecánica puede provocar unairritación crónica. Los dolores decarga iniciales suelen desembocarposteriormente en dolores de repo-so que se presentan sobre todo du-rante el descanso nocturno. Hayuno o varios factores que puedenser simultáneamente responsablesde este tipo de estrechamiento:

Posibles causa de un síndrome deestrechamiento del hombro:

• Irritación crónica de la bolsa sero-sa (bursitis subacromial).

• Sobrecarga crónica de las estruc-turas ligamentosas.

• Irritación del músculo supraespi-noso.

• Depósitos calcáreos en el tendóndel supraespinoso.

• Disposición hereditaria en ganchodel techo del hombro.

• Desgaste de la articulación delhombro (articulación entre la cla-vícula y el techo del hombro).

• Desequilibrios musculares de lamusculatura de soporte delhombro.

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Page 207: FITNESS TERAPEUTICO

Los fuertes dolores que se pre-sentan en la abducción activa entrelos 60 y 120° indican claramente unsíndrome de estrechamiento (arcodoloroso/painful arc). Las irradia-ciones del dolor por encima de los

120° más bien hacen pensar en unadisfunción de la articulación acro-mioclavicular. Según Neer (1972),el síndrome del estrechamiento sesubdivide en tres estadios:

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Tabla 15. Estadios del síndrome subacromial según Neer

Estadio

1

2

3

Causas

• Formación de edemas• Hemorragia en el

tendón delsupraespinoso

• Engrosamiento de lostendones pordepósitos en el tejidoconectivo

• Inflamación de lasbolsas serosas

• Alteracionesdegenerativas delmanguito de losrotadores con roturasincompletas

• Osificaciones pordebajo del techo delhombro

Edad

< 25

25 a 40

> 40

Transcurso

• Tendenciaa unaautocuración perfecta

• Doloresrecidivantescon la carga

• Limitacióncreciente dela movilidad

Tratamiento

• Métodos conservadores

• Métodos conservadores(agudo)

• Intervención quirúrgica(crónico)

• Descompresiónsubacromial endoscópica(DSE):1. Reconstrucción

quirúrgica del manguitode los rotadores

2. Extirpación quirúrgicade las osificaciones

3. Limpieza quirúrgica dela bolsa serosa

Debido a la reacción dolorosacausada por las calcificaciones (ten-dinosis calcárea) o inflamaciones delos tendones del músculo supraespi-noso, músculo subescapular o mús-culo infraespinoso, por las inflama-ciones de la bolsa serosa subacromialy por las roturas tendinosas incom-pletas de los músculos mencionados,el organismo tiende a dejar el hom-bro en una postura general de pro-tección. La creciente limitación del

movimiento del hombro genera unengrosamiento y una atrofia de lacápsula, con lo que, debido a dichalimitación, se desarrolla una rigidezde hombro (frozen shoulder). Confrecuencia este proceso es insidioso.Si se inician precozmente las corres-pondientes medidas quirúrgicas o defisioterapia activa (en el estadio cro-nicodegenerativo), se suele impedirla rigidez permanente del hombro(capsulitis adhesiva).

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Page 208: FITNESS TERAPEUTICO

Fisioterapia/cinesiterapia activatras descompresión subacromialendoscópica (DSE)

En los síndromes de estrecha-miento rebeldes o crónicos los mé-dicos del deporte recomiendan laintervención quirúrgica. Medianteprocedimientos artroscópicos deprotección cabe evitar en gran me-dida los efectos secundarios adver-sos en la región sensible de la arti-culación del hombro. Como ejemplode una intervención quirúrgica justi-ficada mencionemos la calcificaciónpermanente (tendinosis calcárea)del tendón del músculo supraespi-noso. En este caso se produce undepósito de cristales de calcio direc-tamente en el tendón, lo que pro-voca un estrechamiento. Este tipode limitación del espacio subacro-mial no puede ser influido positiva-mente con medidas de fisioterapiaactiva. A lo sumo las movilizacionesfisioterapéuticas pueden dar lugar aun cierto alivio, pero en modo algu-no resuelven el problema. Por ello acorto o largo plazo debe efectuarsela excisión quirúrgica de estos depó-sitos. En los desgarros completos deltendón supraespinoso también sehace necesaria la reconstrucciónquirúrgica. En este caso la mecánicadel hombro se ve fuertemente alte-rada, de forma que la cabeza del hú-mero causa fricciones debajo deltecho del hombro en todas las di-recciones del movimiento, lo que in-duce principalmente una inflama-ción de la bolsa serosa (bursitis).

Todas las afecciones mencionadasen las que el espacio subacromial seve limitado deben ser tratadas qui-

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Entrenamiento en la máquina de poleaspara la ejercitación de los rotadores externos(arriba) e internos (abajo) con fijación del codo

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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TABLA 16: Programa de rehabilitación d(cirugía)

Fases de larehabilitación

1. Faseinflamatoria (días 1 a 2)

2. Fase dereparación(días 3 a 7)

3. Fasecontráctil(semanas2 a 3)

4. Fasefuncional yfase de carga(semana 4)

Métodos de entrenamiento

• Inducción de las direcciones de movimiento, enespecial de la rotación

• Electroestimulación de la musculatura

• Entrenamiento isométrico de la fuerza dentro delos límites indoloros

• Entrenamiento de resistencia coadyuvantedentro de los límites indoloros

• Entrenamiento propioceptivo dentro de loslímites sin dolor

• Entrenamiento dinámico de fuerza deflexores/extensores/abductores

• Entrenamiento coadyuvante de resistencia• Entrenamiento propioceptivo (hasta 90°)• Entrenamiento activo de la potencia de los

rotadores en el sistema isocinético (hasta 90°)

• Entrenamiento dinámico de fuerza del cinturónescapular en sistemas abierto y cerrado conaumento progresivo de la posición angular

• Entrenamiento de los rotadores externos (a partirde la semana 5)

• Entrenamiento coadyuvante de resistencia• Entrenamiento propioceptivo• Entrenamiento en CEA (submáximo)• Entrenamiento de integración en la modalidad

deportiva a partir del tercer mes• Capacidad de competición en modalidades

deportivas con carga del hombro (a partirdel mes 6)

Parámetros delentrenamiento

• A diario

• A diario• 10 s isometría• Ejecución controlada

dentro de límitesindoloros

• Pausa de 30 a 120 s• 10 a 20 series

• Deportistas: 3 a 4 UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4 UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 8 a 12 repeticiones• 60 a 75%• Ejecución rápida y

controlada• Pausa de 45 a 90 s• 3 a 5 series

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Page 210: FITNESS TERAPEUTICO

n de diferentes lesiones del hombro

Objetivos del entrenamiento

• Evolución de la fase inflamatoria sininfluencia

• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Estimulación del metabolismo en la

zona lesionada• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Activación de los patrones funcionales

de movimiento• Estimulación del metabolismo en

general

• Hipertrofia de la masa muscular• Activación de los patrones funcionales

de movimiento• Estimulación del metabolismo en

general• Conseguir la capacidad de carga

completa• Hipertrofia de los rotadores externos

Medidas coadyuvantes

• Inmovilización• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Vitamina C/minerales • Wobenzym® (¿?)• Drenaje linfático

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Vitamina C/minerales • Wobenzym® (¿?)• Drenaje linfático

• Sólo en caso decomplicaciones

• Sólo en caso decomplicaciones

Contraindicaciones

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Extensión• Rotación externa

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Movimientos fuera de

los límites indoloros• Movimientos

superiores a 90°• Extensión• Rotación externa

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Movimientos fuera de

los límites indoloros• Movimientos

superiores a 90°• Extensión• Rotación externa

• Entrenamiento fuerade los límitesindoloros

ÍNDICE DE LESIONES

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Page 211: FITNESS TERAPEUTICO

rúrgicamente cuando el desarrollosea crónico para evitar una rigidezdel hombro a largo plazo. En cirugíala intervención artroscópica del es-trechamiento crónico se denomina“descompresión subacromial en-doscópica” (DSE). La medida de laDSE depende de cuántas de las cau-sas descritas se diagnostiquen en lainspección artroscópica.

En la posterior fisioterapia activala medida es bastante irrelevante. Enlos dos primeros días del períodopostoperatorio lo principal son lamovilización pasiva de la articulacióndel hombro, la movilización delomóplato dentro de los límites sindolor, la reducción del dolor en ge-neral y el encauzamiento de la rota-ción. A partir del tercer día se iniciala fisioterapia activa con los primerosejercicios activos. Hasta el día 14 sevan aumentando progresivamente lamedida y la carga de los movimien-tos. Al igual que en otros cuadros le-sionales del aparato locomotor, in-cluso después de una DSE se han deorientar la intensidad y la medidadel entrenamiento dinámico haciael dolor de la persona operada. En latercera semana puede empezarseel entrenamiento de regeneraciónmuscular (ver programa de rehabili-tación). Al cabo de ocho semanas sehabrá alcanzado la medida completade los movimientos. Sin embargo, lacompleta estabilidad competitiva enmodalidades deportivas con cargaprincipal en el hombro no se alcanzahasta transcurridos seis meses.

4.4.3. Hombro de halterófilo

Trampas del movimiento de tiro

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

210

Articulación del hombro: el riesgo se producesi un contrincante agarra el brazo en elmomento del tiro

Todos los movimientos en cone-xión con la fase de preparación dellanzamiento, en la que se combinanabducción y rotación externa máxi-ma de la articulación del hombro (p.ej., tiros en el balonmano, tiro de ja-balina, saque en el tenis o remate enel bádminton), pueden provocar sín-tomas de dolor con la tracción de es-tiramiento constante sobre la zonaanterior de hombro. En estos casoslos especialistas hablan del “hombrode halterófilo”. Concretamente setrata de una inflamación del tendónlargo del bíceps que transcurre alo largo de la parte anterior de la ca-beza humeral dentro del surco intra-

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Page 212: FITNESS TERAPEUTICO

tubercular y se extiende a través dela articulación del hombro hacia elborde superior del acetábulo delhombro. En abducción y rotaciónexterna del brazo su tensión es má-xima. En esta situación se ejercengrandes fuerzas de tracción sobre lazona de inserción del tendón quepuede inflamarse a causa de técni-cas atípicas, elevados picos de cargao hiperdistensiones (ver figura; aga-rre del brazo de tiro por un contrin-cante). La inflamación del tendónlargo del bíceps debe diferenciarsede una irritación de las raíces nervio-sas que salen de la columna cervical(diagnóstico diferencial por parte delespecialista). Puede ocasionar losmismos síntomas en el hombro y ser

la base de un tratamiento fisiotera-péutico erróneo. La hiperdistensiónde la cápsula articular también estáen conexión con el movimiento detiro. Los movimientos explosivos enla fase de preparación del lanza-miento no son suficientementeamortiguados por la actividad mus-cular excéntrica del manguito de losrotadores. El hombro cae a gran ve-locidad prácticamente en un vacío,por lo que las estructuras pasivas,como la cápsula articular, se venafectadas. A medio plazo esto da lu-gar a inestabilidades del hombro. Es-tos problemas subrayan la necesidadde incluir el entrenamiento excéntri-co en el programa de regeneraciónde cualquier deportista de elite.

ÍNDICE DE LESIONES

211

Tabla 17. Músculos implicados en los tiros y sus funciones en las fases de tiro (comp. Ehrich/Ebel,2000)

Fase

Fase de iniciación

Fase de aceleración

Fase de tiro

Músculos implicados

DeltoidesSupraespinosoInfraespinoso

SubescapularPectoral mayorDorsal largoRedondo mayor

Dorsal largoInfraespinosoRedondo mayor

Función en el tiro

Abducción, rotación externa, retroversiónAbducción, rotación externaAbducción, rotación externa

Rotación internaAducción, rotación internaAducción, rotación internaAducción, rotación interna

Aducción, rotación internaAducciónAducción, rotación interna

Fisioterapia activa del hombrode halterófilo

Como ya se ha mencionado el es-trechamiento subacromial es res-

ponsable de diversos síntomas dolo-rosos en la región del hombro. Des-de el punto de vista de la fisioterapiaactiva la principal responsabilidad dela estabilización articular recae en el

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Page 213: FITNESS TERAPEUTICO

manguito de los rotadores. Este en-tramado, que consiste en tendonesdel músculo subescapular en la caraventral del cuerpo y del músculo su-praespinoso, infraespinoso y redon-do menor en la cara dorsal, fija lacabeza humeral en el acetábulo arti-cular. La articulación del hombro, lamenos protegida de todo el organis-mo, permite gran amplitud del mo-vimiento, pero depende esencial-mente de las propiedades de fuerzadel manguito de los rotadores. Estemanguito rodea la cabeza del húme-ro como una cinta de goma tensa.Desde el punto de vista funcional,por una parte, ha de centrar y esta-bilizar constantemente la cabeza hu-meral, mientras que, por otra, ha de

contrarrestar excéntricamente lasfuerzas centrífugas. El modo de tra-bajo (excéntrico/concéntrico/estáti-co) depende de los factores deter-minantes del rendimiento de lacorrespondiente modalidad deporti-va o del movimiento. Por ejemplo, siincluso tras 4 horas de juego el sa-que en el tenis ha de producirse conuna velocidad y una precisión nadadisminuidas, los músculos que fijanla articulación del hombro han deestar preparados para amplias medi-das de carga. Por el contrario, loslanzadores de jabalina requieren unmanguito de los rotadores que to-lere las acciones musculares de po-tencia máxima. Si el manguito no escapaz, las estructuras pasivas (liga-

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Entrenamiento excéntrico del hombro con abducción del brazo de 90° y con ayuda de uncompañero

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Page 214: FITNESS TERAPEUTICO

mentos, cápsulas, tendones y bolsasserosas) reciben estímulos nocivos yse genera el correspondiente patrónlesional. Desde el punto de vistaprofiláctico, tanto en las modalida-des deportivas orientadas hacia laresistencia como el tenis como en lasdisciplinas orientadas hacia la veloci-dad como el tiro de jabalina en elatletismo, se aplica el siguiente prin-cipio: aparte de un entrenamientoconcéntrico regular, no debe olvi-darse el trabajo excéntrico de estegrupo muscular. La aplicación prác-tica (intensidad/volumen) se orientahacia los factores determinantes delrendimiento de la modalidad depor-tiva (p. ej., fuerza resistencia o fuer-za velocidad).

Incluso el mejor programa de en-trenamiento profiláctico del hom-bro no protege siempre frente a unproceso como el del hombro de hal-terófilo. En el tratamiento a cortoplazo se pueden utilizar las medidasdocumentadas en el apartado 4.2(ver tabla: síndrome de sobrecargaen el deporte). En la fase aguda (de1 a 7 días) la experiencia ha demos-trado que la mejor solución es unarecuperación activa. Las estructurasafectadas sólo pueden cargarse conuna intensidad reducida (un 20%) ydentro de unos márgenes de movi-mientos indoloros (amplitud delmovimiento) que se sitúan por de-bajo de 60°. Esto fomenta el meta-bolismo en las partes tisulares pocoirrigadas, impide la alteración de losprocesos de reparación propios del

organismo y frena la atrofia de losmúsculos que trabajan de la articu-lación del hombro. La atrofia mus-cular se produce automáticamentepor la postura de protección adop-tada inconscientemente. En las má-quinas se ha demostrado la eficaciade aparatos como los remos. En es-te caso los codos quedan en unaposición cercana al cuerpo (aduci-da) y con descarga del hombro. Losejercicios o aparatos que provocanla ROM completa son contraprodu-centes hasta que no haya desapare-cido completamente el dolor. Unavez que haya remitido la inflama-ción debe realizarse un análisisexacto de la técnica y las causas pa-ra evitar recidivas. Partiendo de es-ta base puede combinarse un entre-namiento de regeneración muscularcon tareas complejas de coordinaciónde forma que se eliminen impulsosparciales erróneos de la técnica alvolver a reiniciar el entrenamientodeportivo.

NOTA: En la fase aguda de unhombro de halterófilo los ejercicios

con una abducción del brazosuperior a 60° pueden volver a

desencadenar dolores. El criteriodecisivo no es la selección del

ejercicio, sino la limitación de laamplitud del movimiento.

¡El dolor es la medida decisiva!Los entrenadores dependen dela constante retroalimentación

del reconvaleciente.

ÍNDICE DE LESIONES

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Page 215: FITNESS TERAPEUTICO

4.4.4. Inestabilidades delhombro

Manguito de los rotadores comoestabilizador activo

La mitad de todas las luxacionesdel cuerpo humano se producen enla cintura escapular. En alrededor del90% de los casos se afecta la articu-lación glenohumeral (Echtermeyer/Sangmeister, 1996). Básicamente sediferencia entre las luxaciones trau-máticas y las recidivantes. La luxa-ción traumática de la articulación delhombro, causada por la incidenciade una fuerza externa (caída o acci-dente), suele acompañarse de undesgarro de las estructuras capsula-res y ligamentosas. En esta situaciónya no es eficaz la función estabiliza-dora estática de la cápsula y de susligamentos de refuerzo; el hombropierde gran parte de su estabilidad,sobre todo debido a la afectación dela actividad propioceptiva. Comoconsecuencia, por regla general sue-len producirse luxaciones recidivan-tes que en un 95% se desplazan ha-cia adelante o hacia adelante yabajo (luxación subcoracoidea). Porel contrario, la luxación posterior esrara. Se presenta en abducción y ro-tación interna del brazo, por ejem-plo, en ataques de fuerza o en acci-dentes eléctricos (Echtermeyer/Sangmeister, 1996). En el grupo dehombres entre 20 y 40 años la cau-sa más frecuente suelen ser los acci-dentes deportivos, seguidos por lascaídas en las mujeres de edad avan-

zada. En las luxaciones primarias enpersonas de 40 años cabe esperarademás desgarros en el manguitode los rotadores, cuya consecuenciaes una amplia pérdida de la función.En situaciones agudas de luxaciónlos afectados presentan dolores du-rante y después del movimiento.

Las inestabilidades no traumáti-cas del hombro (subluxaciones) sepueden deber a una debilidad delmanguito de los rotadores, a unainsuficiencia del aparato capsuloli-gamentoso o a desgarros del deno-minado “rodete glenoideo”. Esterodete es un cartílago fibroso queconforma el borde del acetábulo dela articulación del hombro. Con fre-cuencia una subluxación hacia ade-lante provoca una fisura dentro deeste cartílago, por ejemplo, en lasacciones cuerpo a cuerpo (judo, bo-xeo y lucha libre). Los dolores semanifiestan especialmente en losmovimientos hacia atrás por encimade la cabeza. Otra consecuenciaque puede manifestarse son las li-mitaciones del movimiento. Estosignifica que toda la medida delmovimiento se ve permanentemen-te limitada. A menudo las inestabi-lidades se perciben como una sen-sación de debilidad (fenómeno del“brazo muerto” = dead-arm-syn-drom) o como un chasquido (snap-ping) en el hombro. En estos casosexiste una incapacidad para contro-lar cualquier movimiento. Si se pro-ducen hacia adelante y abajo, sehabla de una “inestabilidad multidi-

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Page 216: FITNESS TERAPEUTICO

reccional”, en la que hay una debi-lidad tisular en todas las direccionesdel movimiento.

Cuando se presenta este tipo deinestabilidad multidireccional, serecomienda una artroscopia contensado de la cápsula, sobre todoen deportistas de elite jóvenes. Sinembargo, sólo debe considerarseuna intervención quirúrgica unavez que hayan fracasado todas lasmedidas conservadoras. Con fre-cuencia un entrenamiento de rege-neración muscular del manguito delos rotadores da ya resultados satis-factorios. En los deportistas de elitela intervención quirúrgica está másindicada, pues las inestabilidadesmultidireccionales se asocian a lapérdida de la motricidad fina, queen los profesionales reduce enorme-mente el rendimiento.

Fisioterapia activa en lasinestabilidades multidireccionales

En el 70% de todos los casos deinestabilidad no traumática se pue-de recuperar una estabilidad sufi-ciente mediante un aumento de lapropiocepción (Echtermeyer/Sang-meister, 1996). Como no hay unaluxación aguda, cabe iniciar inme-diatamente la fisioterapia activa. Eneste caso no se consideran las fasesde inflamación y reparación. La ma-yor importancia se concede al entre-namiento dinámico dirigido a la re-sistencia de fuerza que regenera deforma aislada el manguito de los ro-tadores, el deltoides y los músculosde fijación del hombro, así como suinteracción muscular en el sentidode favorecer un entrenamiento delas cadenas musculares. Las formasde entrenamiento dinámicas secomplementan con los contenidospropioceptivos. Otra medida es unentrenamiento estático-excéntricocombinado con diferentes posicio-nes angulares, lo que ayuda a que elmanguito de los rotadores aprendaa desarrollar una tensión muscularreactiva con los ciclos rápidos de es-tiramiento-acortamiento. El lanza-dor (de disco, béisbol, balonmano,etc.) precisa dicha tensión, por unlado, para potenciar su rendimientoen el lanzamiento y, por otro, paraproteger las estructuras pasivas de laarticulación del hombro.

Las medidas de la fisioterapia trasel tratamiento quirúrgico de la ines-tabilidad (tensado capsular) se orien-

ÍNDICE DE LESIONES

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Tensión muscular previa al tiro del disco

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Page 217: FITNESS TERAPEUTICO

tan hacia el programa de rehabilita-ción tras la descompresión subacro-mial endoscópica (DSE). Los prime-ros ejercicios activos sin cargadentro de los límites indoloros pue-den realizarse al cabo de tres días.Entre las semanas sexta y octava sedebe haber recuperado la medidacompleta de los movimientos. En elposterior transcurso se va acercandoprogresivamente el nivel muscularen conexión con contenidos de co-ordinación al lado sano. Las moda-lidades deportivas con carga delhombro sólo podrán reiniciarse has-ta pasados seis meses.

4.4.5. Luxaciones de laarticulación del hombro

Indefensión frente a caídasy golpes

En el punto más alto del hombrose encuentra la articulación AC, quetambién se denomina “articulaciónclavicular externa”. Desde el exte-rior puede apreciarse y palparse confacilidad. Entre acromion y clavículase encuentra un disco de cartílagofibroso (similar a un disco interver-tebral). La articulación se fija graciasal potente aparato capsuloligamen-toso. Hay ligamentos fuertes tantoentre el acromion y la clavícula (li-gamento AC) como entre la apófisiscoracoclavicular y la clavícula (liga-mento coracoclavicular). Junto conla articulación esternoclavicular in-terna, la función principal de la arti-

culación AC consiste en desplazar laescápula por encima de los múscu-los que trabajan. Gracias a esta con-junción compleja dentro de la cintu-ra escapular, se posibilita la posicióndel brazo hacia atrás por encima dela cabeza (comp. Tittel, 1985).

La articulación AC no está recu-bierta por músculos o bolsas sero-sas, por lo que no está protegidafrente a la incidencia de fuerzas ex-ternas. Debido a su posición, la arti-culación AC se ve frecuentementelesionada en golpes ventrales o dor-sales sobre el hombro o en caídascon el brazo extendido. En este ca-so se presentan síntomas álgicos a lapresión o al movimiento en la partesuperior del hombro. La movilidaddel hombro queda limitada en fun-ción del grado de gravedad. En ge-neral la clasificación de la medidade la lesión se hace según Tossy(1963).

Fisioterapia/cinesiterapia activa enla lesión tipo III de Tossy

Las lesiones de la articulación ACde los tipos I y II se tratan básica-mente de forma convencional. En elcaso del tipo III de Tossy, en el quese presenta el denominado “fenó-meno de la tecla de piano” a causade la elevación de la clavícula, la ci-rugía especializada todavía no hallegado a un acuerdo. Muchos ciru-janos siguen confiando en la recons-trucción quirúrgica de los ligamen-tos. Pero, hasta la fecha no se haimpuesto ningún método estándar.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Page 218: FITNESS TERAPEUTICO

Sin embargo, al igual que en la ar-ticulación del calcáneo, se tiendeclaramente a la rehabilitación con-servadora. La experiencia postrata-miento demostró que los resultadosde la terapia conservadora son igualde buenos que los de la cirugía. Aello se añade que las intervencionesquirúrgicas siempre están asociadascon un mayor peligro de una poste-rior artrosis.

En el tratamiento conservador seinmoviliza el brazo con un vendajecon tape, empujando simultánea-mente la clavícula hacia abajo. Enprimera instancia esta medida redu-ce el dolor e impide las influenciasnocivas del movimiento. El vendajese lleva durante al menos de dos atres semanas. La ventaja de estevendaje reside en la movilidad resi-dual de la articulación del hombro.De esta forma se minimiza el riesgode una rigidez de hombro (frozenshoulder), se limita la atrofia muscu-

lar y se amplían las posibilidades dela movilización fisioterapéutica. Des-pués de la fase de movilización seefectúa un entrenamiento dinámicode la fuerza dentro de los límites in-doloros que incluye todos los mús-culos de la cintura escapular. De es-te modo mejora progresivamente laextensión del movimiento. Al princi-pio de la fisioterapia ha demostradoser eficaz el entrenamiento de resis-tencia en el ergómetro de brazoscon una posición baja del codo.

Al igual que en la inestabilidadmultidireccional, después de una le-sión de tipo III de Tossy también de-be haberse recuperado la extensióncompleta del movimiento del hom-bro en el plazo de seis a ocho sema-nas. Después de aproximadamentedos meses se puede realizar la tran-sición al entrenamiento específicode la modalidad deportiva, juntocon la fisioterapia activa. Como yase ha descrito en el impingement,

ÍNDICE DE LESIONES

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Clasificación

Tossy I

Tossy II

Tossy III

Medida de la lesión

• Compresión de la articulación ACo rotura parcial de los ligamentosAC

• Subluxación de la clavículacon desgarro de los ligamentosAC

• Luxación de la clavícula condesgarro de los ligamentos ACy coracoclaviculares

Hallazgos

• Dolor a la presión por encima de laarticulación AC sin desplazamientosuperior de la clavícula

• Desplazamiento leve superior delextremo externo de la clavícula

• Desplazamiento superior evidentedel extremo externo de laclavícula (“fenómeno de latecla de piano”)

Tabla 18. Clasificación de las lesiones de la articulación del hombro según Tossy

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Page 219: FITNESS TERAPEUTICO

en las modalidades deportivas cen-tradas en el hombro (tenis, béisbol ylanzamientos atléticos) se aplica queno es posible iniciar las competicio-nes hasta que no hayan transcurridoseis meses.

4.5. Lesiones especiales dela articulación del codo

4.5.1. Anatomía de laarticulación del codo

Estabilidad gracias a fuertescomplejos de ligamentos

En muchas modalidades deporti-vas de competición cuerpo a cuer-po (fútbol, balonmano y jockey so-bre hielo), la función del codo esimponerse frente al contrincantecon medios permitidos y prohibi-dos. Gracias a esta robustez, es po-co probable que en el codo se pro-duzcan lesiones tan complejascomo en la articulación del hombro.Las fracturas o roturas de la articu-lación del codo son más bien rarasEn la mayoría de los casos se basanen descuidos, como sucede en lascaídas de los patinadores sin pro-tectores de codos.

Muchos deportistas de ocio yprofesionales se quejan de doloresde sobrecarga en el codo. El térmi-no “codo de tenista” engloba unaserie de diferentes síndromes de so-brecarga local que se refieren exclu-sivamente a la zona externa (late-

ral) de la articulación del codo. Enestos casos la causa no siempre es eljuego del tenis. Por ejemplo, las ac-tividades de los artesanos tambiénpueden provocar el mismo resulta-do. Por el contrario, los jugadoresde golf o béisbol se ven más fre-cuentemente afectados por sínto-mas álgicos en la cara interna delcodo. Por ello este síndrome se de-nomina “codo del jugador de golf”,aunque también puede afectar a ju-gadores de tenis con pronunciadosgolpes de derecha topspin porquela raqueta se mueve con una fuertepronación (giro hacia dentro) delantebrazo.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Figura 13. Vista ventral de una contracturaligamentosa del codo

Húmero

Radio

Cúbito

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Page 220: FITNESS TERAPEUTICO

Desde el punto de vista anatómi-co la articulación del codo es una ar-ticulación biaxial. Por una parte, hú-mero, radio y cúbito forman unaarticulación que permite la exten-sión y flexión del antebrazo; porotra, cúbito y radio forman unaunión articular responsable de lapronación y supinación máximas(giros hacia dentro y hacia fuera) dehasta 80°. Como ya se ha mencio-nado, en los golpes de derechatopspin en el tenis, en las voleas al-tas en el bádminton o en los saltosde tiro en el balonmano, esta fun-ción de rotación del antebrazo juntocon una extensión del codo es deci-siva para la aceleración del aparatodeportivo.

La unión entre el brazo y el radio(articulación humerocubital) es unaarticulación en bisagra pura con ex-tensión libre y una medida del movi-miento en flexión de 140°. La articu-lación se asegura principalmente deforma ósea y se estabiliza a travésde un complejo capsuloligamentoso.En el interior también se encuentraun complejo de ligamentos colatera-les con tres porciones que se encuen-tran más o menos tensadas en las di-ferentes posiciones de la articulación.En el exterior se encuentran cuatroporciones de un aparato ligamentosoque evitan la salida de una de las ca-ras articulares. En consecuencia la ar-ticulación del codo posee en total unseguro pasivo correcto gracias a la di-rección ósea y a la fuerte tracción delos ligamentos.

4.5.2. Codo de tenistay de jugador de golf

De la carga a la sobrecarga

Los flexores de la muñeca de-sarrollan una potencia claramentesuperior a la de la musculatura deextensión. Los elevados números derepetición y los picos de carga pue-den provocar inflamaciones de lasinserciones tendinosas (tendinosisde inserción), sobre todo en las fa-ses de agotamiento. En general esteproceso es prolongado. Incluso lastareas cotidianas más simples pue-den llegar a resultar muy molestas.Si no se limita el movimiento de laarticulación de la muñeca, el focode la inflamación se irá reavivandoconstantemente. Sin embargo la in-movilización del codo y de la muñe-ca es muy complicada, ya que am-bas articulaciones se precisan en casitodos los movimientos cotidianos.En la fase aguda se deben aplicarvendajes con tape o materiales desoporte comparables que limiten laamplitud del movimiento de la mu-ñeca, impidiendo así la injerencianociva de los movimientos efectua-dos inconscientemente. Este tipo detendinosis de inserción debe dife-renciarse de la inflamación de la bol-sa serosa (bursitis), que se localizapor encima del extremo del codo. Engeneral esta bursitis, que también sedenomina “codo de estudiante”, secura con un período de reposo coninmovilización y evitando cargas du-rante varios días. Si existe tumefac-

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Page 221: FITNESS TERAPEUTICO

ción, el médico del deporte tiene laposibilidad de efectuar una puncióny, en caso de urgencia (¡), una in-yección de cortisona.

El codo de tenista (epicondilitisexterna) es la lesión por sobrecargamás conocida y frecuente del codo.Consiste en unas alteraciones tisula-res del punto de inserción de lostendones de los músculos extenso-res del antebrazo. Las posibles cau-sas son errores en la técnica, mate-rial deficiente (p. ej., errores en eltamaño de la empuñadura o dema-siada tensión del cordaje) o cosas si-milares. En la parte externa del codohay dolor a la presión que aumentaal extender la mano. Para aliviar eldolor, lo más importante es inmovi-lizar las articulaciones de la muñecay del carpo. En esta afección tam-bién queda por demostrar si la utili-zación de frío y antiinflamatoriostiene efectos positivos.

El codo del jugador de golf (epi-condilitis interna) es mucho menosfrecuente. En este caso se inflama lazona de inserción de los tendonesdel grupo flexor del antebrazo debi-do a una sobrecarga (p. ej., entre-namiento de saques de golf). Estesíndrome doloroso se debe a lacombinación de una tracción de ex-tensión repetida sobre la cara inter-na del codo en el movimiento depreparación y un giro hacia dentropotente y veloz en la fase de lanza-miento.

Fisioterapia/cinesiterapia activadel codo de tenista

Las sobrecargas del codo externo(epicóndilo externo) están provoca-das en gran medida por juegos congolpes de revés, aunque también sepueden producir en las amas de ca-sa. En situaciones agudas puede ser

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Epicondilitis externa (codo de tenista) Epicondilitis interna (codo de jugador de golf)

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Page 222: FITNESS TERAPEUTICO

doloroso cerrar el puño o sosteneruna botella. Además, hay una debi-lidad muscular en la muñeca. En elbrazo de tenista es típico que hayaun dolor a la presión en el codo ex-terno. Éste está provocado por unareacción de sobrecarga de la zonade inserción de los tendones de lamusculatura de muñeca y de exten-sión carpiana que se origina en unapequeña apófisis ósea, el epicóndiloexterno.

A diferencia del tratamiento deltendón de Aquiles o del bíceps(¡riesgo de rotura tendinosa!), en elcodo de tenista puede aconsejarseuna inyección con cortisona, ya queel afectado suele efectuar una mo-dalidad de deporte orientada a lafuerza de resistencia que sólo pro-voca escasos picos de carga. El ries-go de rotura de un tendón previa-mente lesionado ha de considerarsemucho menor en el codo que en eltendón de Aquiles. No obstante, enopinión de los médicos, la adminis-tración de cortisona debe limitarsebásicamente a un máximo de dos atres veces al año. Por lo demás, hayque pensar en la posibilidad de unaexcisión quirúrgica del tejido infla-mado.

Hace algunos años en este proce-so se solía operar con demasiadafrecuencia y rapidez. En general losresultados eran poco satisfactorios.El brazo de tenista prácticamentesignificaba el final de la carrera deldeportista. Gracias a los avances enel desarrollo técnico de los movi-

mientos, del nivel del fitness y, sobretodo, del material, la manifestacióndel brazo de tenista en el tenis pro-fesional es mucho más rara. Las ra-quetas de tenis modernas de titanioy/o grafito pesan la mitad que unaraqueta de la generación de maderade la década de los 70. Por este mo-tivo el brazo de tenista ya no es al-go típico.

En el tratamiento del brazo de te-nista también se ha impuesto la re-habilitación conservadora. Como seha resumido en el apartado 4.2 (sín-drome de sobrecarga en el deporte),en la fase inflamatoria se disponeprincipalmente de medidas de des-carga como inmovilización y venda-je con tape de la muñeca. Una vezque hayan remitido los síntomas(después de alrededor de una sema-na), se efectúa un programa de es-tiramiento de los extensores dentrode límites indoloros en combinacióncon un entrenamiento isométrico dela fuerza para reactivar los músculosque trabajan. Si esta fase de entre-namiento transcurre sin dolor, secontinuará con formas dinámicasdel entrenamiento de la fuerza detoda la musculatura del antebrazo.Según la regla de oro de Peter-son/Renström (1983), el entrena-miento dinámico de la fuerza puedeiniciarse en el momento en que elafectado sea capaz de tolerar estre-char fuertemente la mano sin que leduela. El punto más importante dela fisioterapia activa reside en la re-generación de los flexores en posi-

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ción de supinación (giro hacia fue-ra). En la práctica del entrenamientoesto significa que los flexores reali-cen un número relativamente mayorde ejercicios y series que sus anta-gonistas. Con ello, a la larga se re-duce la presión en las zonas de in-serción de los extensores.

NOTA: Los ejercicios de estiramientosólo son útiles en condiciones

sin dolor. Es necesario empezarcuidadosamente para no volver a

someter de inmediato las zonas deinserción a una tensión de tracción.

Según la experiencia, al cabo detres semanas puede efectuarse latransición hacia el entrenamientoespecífico de la modalidad deporti-va, debiéndose acompañar duranteal menos otro mes de una fisiotera-pia activa coadyuvante. De esta for-ma se consigue un equilibrio muscu-lar a largo plazo entre flexores yextensores de la muñeca.

Medidas fisioterapéuticasactivas en el codo de tenista,sucesivamente en función desu aplicación:

• Inmovilizar la zona inflamada yevitar movimientos que provo-quen dolor, continuando con elentrenamiento.

• Vendajes funcionales con tapepara la muñeca en la fase agudapara descargar el codo.

• Análisis del entrenamiento y de latécnica.

• Ejercicios cuidadosos de estira-miento dentro de los límites indo-loros.

• Entrenamiento isométrico de lafuerza de toda la musculatura delantebrazo en diferentes posicio-nes angulares indoloras.

• Entrenamiento dinámico de lafuerza (excéntrico/concéntrico)de la musculatura del antebrazo⇒ aspecto principal: flexores dela muñeca.

• Amplio programa de calenta-miento y enfriamiento antes delas cargas específicas de la moda-lidad deportiva.

Fisioterapia/cinesiterapia activadel codo del jugador de golf

A diferencia del brazo de tenista,en el codo del jugador de golf estánirritados los orígenes de los tendo-nes de la musculatura de la muñecay de los flexores de los dedos. Apar-te de los jugadores de golf, esta sin-tomatología también afecta a losjugadores de béisbol, tenis y bád-minton, los lanzadores de diferen-tes disciplinas (jabalina, disco y pe-so) y los profesionales con trabajosunilaterales. Al igual que en el bra-zo de tenista, en el codo del juga-dor de golf el afectado se queja deun dolor a la presión que, sin em-bargo, se manifiesta en la cara in-terna del codo, es decir, en la epi-tróclea (medial). El tratamiento nose diferencia esencialmente del bra-

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zo de tenista. En el codo del juga-dor de golf, una vez remitidos lossíntomas, también se inicia un pro-grama de estiramiento de los mús-culos flexores dentro de los límitessin dolor, que irá aumentando enintensidad a medida que remitanlos dolores. Esta fase puede combi-narse con ejercicios isométricos. Pa-ra recuperar a medio plazo una re-lación adecuada de fuerzas entreflexores y extensores de la muñeca,en segundo lugar se efectúa un en-trenamiento de regeneración inten-sivo de la musculatura del antebra-zo. En este caso el aspecto principalson los extensores de la muñeca,que se entrenan en la ROM com-pleta, es decir, en posición de pro-nación máxima (giro máximo haciadentro) para reducir a largo plazo latracción de las zonas de inserciónde los tendones.

Medidas fisioterapéuticas activasen el codo del jugador de golf,sucesivamente, en función de suaplicación:

• Inmovilizar la zona inflamada yevitar movimientos que provo-quen dolor, continuando con elentrenamiento de la condición.

• Vendajes funcionales con tapepara la muñeca en la fase agudapara descargar el codo.

• Análisis del entrenamiento y de latécnica.

• Ejercicios cuidadosos de estira-miento dentro de los límites indo-loros.

• Entrenamiento isométrico de lapotencia de toda la musculaturadel antebrazo en diferentes posi-ciones angulares indoloras.

• Entrenamiento dinámico de lafuerza (excéntrico/concéntrico)de la musculatura del antebrazo⇒ aspecto principal: extensoresde la muñeca.

• Amplio programa de calenta-miento y enfriamiento antes delas cargas específicas de la moda-lidad deportiva.

4.5.3. Lesiones de losligamentos del codo

Analogía con la reconstruccióndel ligamento cruzado

ÍNDICE DE LESIONES

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Tiro de jabalina. Cargas extremas para el codo

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Fases de larehabilitación

1. Faseinflamatoria (días 1 a 2)

2. Fase dereparación(días 3 a 7)

3. Fasecontráctil(semanas2 a 3)

4. Fasefuncional yfase de carga(semana 4)

Métodos de entrenamiento

• Inducción de flexión y extensión • Electroestimulación de la musculatura

• Entrenamiento isométrico de la fuerza deflexores y extensores dentro de los límitesindoloros

• Entrenamiento activo-asistido de la potencia deflexores y extensores en el sistema isocinéticodentro de los límites indoloros

• Entrenamiento propioceptivo dentro de loslímites sin dolor (carga parcial: 20%)

• Entrenamiento dinámico de fuerza deflexores/extensores dentro de los límitesindoloros

• Entrenamiento coadyuvante de resistencia• Entrenamiento propioceptivo (carga parcial: 50%)• Entrenamiento activo-asistido de la potencia de

pronadores y supinadores en el sistemaisocinético

• Entrenamiento dinámico de fuerza de toda lamusculatura implicada en la articulación

• Entrenamiento coadyuvante de resistencia• Entrenamiento propioceptivo• Entrenamiento en CEA (submáximo hasta la

semana 6)• Entrenamiento excéntrico de la musculatura

flexora (submáxima a partir de la semana 8)• Entrenamiento de integración en la modalidad

deportiva a partir del mes 3• Capacidad de competición en modalidades

deportivas con carga del codo (a partir delmes 6)

Parámetros delentrenamiento

• A diario

• A diario• 10 s isometría• Ejecución controlada

dentro de límitesindoloros

• Pausa de 30 a 120 s• 10 a 20 series

• Deportistas: 3 a 4 UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3UE

• 8 a 12 repeticiones• 60 a 75%• Ejecución rápida y

controlada• Pausa de 45 a 90 s• 3 a 5 series

TABLA 19. Programa de rehabilitación tinternos del codo (cirugía)

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Objetivos del entrenamiento

• Evolución de la fase inflamatoria sininfluencia

• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Estimulación del metabolismo en la

zona lesionada• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Activación de patrones funcionales

de movimiento• Estimulación del metabolismo en

general

• Hipertrofia de la masa muscular• Activación de los patrones funcionales

de movimiento• Estimulación del metabolismo en

general• Conseguir recuperar toda la ROM• Activación de la potencia de velocidad

del músculo tríceps, así como depronadores y supinadores

• Activación de la potencia de frenadoexcéntrica del músculo bíceps

Medidas coadyuvantes

• Inmovilización• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Vitamina C/minerales • Wobenzym® (¿?)• Drenaje linfático

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Vitamina C • Wobenzym® (¿?)• Drenaje linfático

• Sólo en caso decomplicaciones

• Sólo en caso decomplicaciones

Contraindicaciones

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Extensión combinada

con rotación externa• Hiperextensión

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Movimientos fuera de

los límites indoloros• Extensión combinada

con rotación externa• Hiperextensión

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Movimientos fuera de

los límites indoloros

• Entrenamientofuera de los límitesindoloros

n tras un desgarro de los ligamentos

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Page 227: FITNESS TERAPEUTICO

En los movimientos balísticos (labalística es la ciencia del movimien-to y el comportamiento de los pro-yectiles) hacia atrás por encima dela cabeza se producen elevadasfuerzas de tracción que actúan so-bre los ligamentos internos de la ar-ticulación del codo y producen ladenominada “tensión en valgo”. Enlas modalidades deportivas sin con-tacto con el contrincante los movi-mientos de tiro máximos y repeti-dos numerosas veces (p. ej., tiro dejabalina o lanzamientos de disco)pueden provocar microfisuras en elcolágeno de las estructuras liga-mentosas, que, con nuevos picos decarga, se irían ampliando hasta ro-turas parciales de los ligamentos co-laterales internos. Éste es un proce-so insidioso. Las roturas agudas delos ligamentos colaterales internosprovocadas por un accidente seproducen frecuentemente en mo-dalidades deportivas con contactodirecto entre los contrincantes. Lasituación típica es la del salto de ti-ro en balonmano, en el que el de-fensa agarra el brazo de tiro delcontrincante. Este tipo de lesionesde ligamentos se deben tratar conuna inmovilización de al menos unasemana y una reconvalecencia detres a seis meses hasta la completacuración del material ligamentoso.Si además se producen desprendi-mientos óseos, es necesario interve-nir quirúrgicamente, sobre todocuando el deportista lesionado de-

see seguir practicando deporte dealto nivel. El médico del deporte re-comienda a los deportistas de elitecon roturas ligamentosas completala reconstrucción quirúrgica. En es-te caso, de forma similar a la plastiadel ligamento cruzado, se recons-truye el complejo de ligamentos co-laterales extrayendo material tendi-noso del músculo semitendinosodel grupo de flexores de la pierna.

Cinesiterapia activa de las lesionesdel ligamento colateral

El programa de rehabilitaciónpostoperatorio de las roturas de li-gamentos de la articulación del co-do se desarrolla de forma similar alprograma de la rotura de los LCA,ya que se trata de la misma estruc-tura tisular (ver apartado 4.3.3). Elprograma se inicia con una activa-ción muscular isométrica (semana1), seguida por un entrenamientode regeneración muscular de los ex-tensores y flexores del codo a partirde las semanas 2 a 3. Al principio elprograma no se debe efectuar enlos límites de la hiperextensión paraque los ligamentos reparados no se-an sometidos a tensión. Es necesa-rio encauzar precozmente prona-ción y supinación bajo descarga. Elentrenamiento dinámico de la fuer-za se inicia a partir de la semana 4,después de que se haya ampliado laextensión del movimiento.

Tras alrededor de tres a cuatromeses, debería haberse recuperado

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la libre movilidad y el nivel teóricode la fuerza muscular. En general losmovimientos por encima de la cabe-za se podrán volver a ejecutar sin li-mitaciones después de aproximada-mente un año, una vez concluido engran medida el proceso de recambio(turn-over) del material tendinoso.Las competiciones con carga del co-do no se deben reiniciar hasta trans-curridos seis meses.

4.5.4. Atrapamiento(“impingement”) de la carainterna del codo

Ejercicios excéntricos comoantídoto

Al igual que la articulación delhombro, también el codo puededesarrollar un síndrome de estre-chamiento. En este caso especial setrata de un dolor que se manifiestaen la zona posterior interna del co-do y el especialista lo define como“estrechamiento posterointerno”(medial). Este síndrome de estre-chamiento se debe a una torcedurapermanente en hiperextensión quese produce sobre todo por movi-mientos de tiro potentes y rápidos.En especial, en la fase de acelera-ción surge una gran fuerza de lamusculatura anterior del hombro ydel tríceps que ha de ser frenadaexcéntricamente, sobre todo por elflexor bicefálico del brazo (músculobíceps). Cuando la tensión excéntri-ca de este músculo es insuficiente,

la superficie articular superior de lacabeza del radio choca contra laporción exterior de la superficie ar-ticular del húmero. De esta forma ala larga pueden producirse osifica-ciones. Si la compresión continúa,pueden desprenderse trozos articu-lares (ratones articulares) proceden-tes de los depósitos o de la superfi-cie del cartílago articular, los cualesbloquean el movimiento de la arti-culación del codo (osteocondritisdisecante). Los denominados “ra-tones articulares” deben eliminarsepor artroscopia si ya no se puedeefectuar la ROM completa; por lodemás, la articulación reacciona conuna inflamación. Este riesgo se con-trarresta profilácticamente median-te el entrenamiento excéntrico delos músculos flexores del brazo.

La fisioterapia activa tras la ex-cisión quirúrgica de los cuerpos ar-ticulares libres se puede iniciar alcabo de tres días con ejercicios di-námicos dentro de los límites sindolor y bajo descarga. El aumentode intensidad y extensión se orien-ta hacia las molestias. Si no se pre-sentan complicaciones (p. ej., infla-maciones debido a la intervención),al cabo de unos dos meses el de-portista puede reiniciar el entrena-miento específico de la modalidaddeportiva. Previamente se debe ha-ber preparado los músculos flexoresdel brazo mediante cargas excéntri-cas para los ciclos rápidos de estira-miento-acortamiento que se produ-cen en los tiros de cualquier tipo.

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Page 229: FITNESS TERAPEUTICO

Medidas fisioterapéuticas activastras un estrechamiento de la carainterna del codo tratadoquirúrgicamente:

• Inmovilización; inducción del mo-vimiento dentro de los limites in-doloros (días 1 a 2).

• Análisis del entrenamiento y de latécnica (durante la reconvalecen-cia).

• Entrenamiento isométrico de lafuerza de toda la musculatura delantebrazo en diferentes posicionesangulares indoloras (días 3 a 7).

• Entrenamiento dinámico de lafuerza de toda la musculatura delantebrazo (a partir de la semana2).

• Entrenamiento excéntrico del m.bíceps.

4.6. Lesiones especialesde la pelvis

4.6.1. Anatomía de laarticulación de la cadera

Potentes sistemas muscularesy ligamentosos

La zona entre las crestas pelvianasy la transición entre pelvis y musloque se aprecia externamente en lospliegues se denomina “cadera”. Laarticulación de la cadera propiamen-te dicha está formada por la cabezadel fémur y el acetábulo pélvico, elcual constituye una parte de la ca-dera. A primera vista puede parecer

que la cadera es una articulación po-co asegurada. Sin embargo, hay di-versos mecanismos de protecciónque hacen que dicha articulación seauna de las más estables del organis-mo humano. A ello contribuye el ro-dete o labrum acetabular en el bor-de del acetábulo que rodea comouna nuez la cabeza del fémur. Otrasestructuras que dan seguridad y mo-vilidad en todas las direcciones a laarticulación de la cadera son unacápsula articular y tres potentes sis-temas de ligamentos:

• Ligamento iliofemoral. • Ligamento pubofemoral.• Ligamento isquiofemoral.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Figura 14. Vista dorsal de los músculos de laarticulación de la cadera con retirada del m.glúteo mayor y vista del m. piriforme

M. glúteo mayor

M. piriforme

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Page 230: FITNESS TERAPEUTICO

Siendo el ligamento más potentedel cuerpo, el ligamento iliofemoraltiene la función especial de impedirla hiperextensión de la extremidadinferior hacia atrás (dorsal). Si noexistiera este ligamento, el ser hu-mano no podría mantenerse erectosin actividad muscular. Excepto estalimitación de la extensión de la ca-dera condicionada por el ligamento,la articulación pélvica puede mover-se libremente en los tres planos:

• Flexión-extensión.• Aducción-abducción.• Rotación interna-rotación externa.

Mediante el músculo psoasilíaco,que en realidad está formado pordos porciones musculares indepen-dientes (músculo ilíaco y músculopsoas) que se unen cerca de la in-serción en el fémur, la articulaciónde la cadera está funcionalmente re-lacionada con la columna lumbar.Por una parte el psoasilíaco tiene lafunción de estabilizar la columnalumbar y, por otra, es el flexor máspotente de la articulación de la ca-dera. Consiguientemente es el prin-cipal responsable de muchos movi-mientos cotidianos (andar, subirescaleras o incorporarse en la cama)y del deporte (carreras de velocidady saltos). Sin embargo, ello conllevael problema de que, como músculotonificante (compuesto principal-mente por fibras lentas), con fre-cuencia está acortado debido a suconstante uso y provoca una hiper-lordosis de las lumbares. Este efecto

se potencia especialmente en laspersonas obesas con mucha barriga.Debido al constante trabajo de sos-tén de los músculos extensores de laespalda, pueden producirse mioge-losis, tendinosis en la zona de inser-ción de los grandes músculos de laespalda en la cresta ilíaca, artrosis delas pequeñas articulaciones verte-brales (artrosis de las carillas articu-lares) o síndromes dolorosos porcontacto entre las apófisis espinosas(enfermedad de Baastrup). Comoprofilaxis de las molestias rebeldes anivel lumbar debe estirarse repetida-mente el psoasilíaco, así como refor-zarse la musculatura debilitada delabdomen y las nalgas (¡sin utilizar elpsoasilíaco!).

Una serie de pequeños músculoscortos rota la pierna hacia fuera enla articulación de la cadera. Para lafisioterapia activa entre el grupo delos rotadores externos cortos el másinteresante es el músculo piriforme,que, como su nombre indica, tieneforma de pera. Este rotador externose activa en movimientos en los quese ha de separar y rotar hacia fuerala pierna. Los atletas y los jugadoresde tenis y bádminton sufren con fre-cuencia una sobrecarga (hipertono)de este músculo. La miogelosis quese manifiesta puede hacer pensarerróneamente en un problema dis-cal. El acortamiento del piramidal(síndrome del piramidal) desencade-na síntomas similares a los doloresen la parte baja de la espalda queirradian a través del nervio ciático.

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Page 231: FITNESS TERAPEUTICO

En general este tipo de miogelosis sepueden eliminar rápidamente conestiramientos amplios y dirigidos,relajación muscular (p. ej., con ba-ños calientes) y un breve descansode la actividad deportiva.

El extensor más potente de la ar-ticulación de la cadera es el músculoglúteo mayor. Al andar normalmen-te está relativamente relajado. Cuan-to más se baje en cuclillas, mayor se-rá su actividad muscular. El glúteo ytodos los músculos abdominales evi-tan juntos que la pelvis caiga haciaadelante y, en consecuencia, la zonalumbar entre en hiperlordosis. Comomúsculo fascicular, tiende al debilita-miento. Los pequeños músculos delas nalgas (músculos glúteos medio ymenor) son los abductores principal-mente en la articulación de la cade-ra. Al andar estabilizan dicha articu-lación con el fin de que no caigahacia un lado. Si los músculos sonafectados en su función, el patrón dela marcha se parece al andar de unpato (marcha de Trendelenburg).Otro músculo abductor que causasobre todo problemas en los corre-dores de fondo (ver apartado 4.6.2,cadera en resorte) es el músculo ten-sor de la fascia lata. Junto con sutendón ancho, el denominado “trac-to iliotibial”, que se extiende haciaabajo hasta la tibia, fija la pierna des-de afuera, reduciendo así las tensio-nes de deformación sobre el fémur(hueso largo del muslo). Es decir, queel tensor y el tracto iliotibial tienenun efecto protector sobre el fémur,

lo que debe considerarse en particu-lar en el programa de entrenamien-to de ancianos, pacientes con osteo-porosis y pacientes con una prótesisde cadera.

El grupo de los aductores (mús-culo aductor largo, músculo aductormayor y menor [corto], músculorecto interno [grácil] y músculo pec-tíneo) es responsable del acerca-miento de la pierna hacia el centrodel cuerpo. Además, todos los aduc-tores están implicados en la flexiónde la articulación de la cadera. Co-mo antagonistas de los glúteos me-nores, estabilizan la pelvis en la fasede la pierna de soporte al andar ycorrer. Por tanto, ambos gruposmusculares se ocupan del equilibrioarmónico de la pelvis en movimien-to. Si no actuasen, la marcha pare-cería la de un andador competitivoque utilizase conscientemente lamarcha de ánade para que el pietenga una fase más prolongada decontacto con el suelo.

4.6.2. Cadera en resorte(“coxa saltans”)

Caso problema: carrera de fondo

El músculo tensor de la fascia latasale lateralmente de la pelvis ytranscurre hacia abajo por delantedel trocánter mayor, una protube-rancia ósea del fémur, hacia el cue-llo del fémur. Exactamente en estazona de transición se localiza el pro-blema de la denominada “cadera en

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resorte” (coxa saltans), que a me-nudo afecta a los corredores demaratón. En este fenómeno, tam-bién denominado “síndrome defricción” o springing hip, el tractoiliotibial (tendón del músculo ten-sor de la fascia lata) se desplazaconstantemente de un lado a otropor encima del trocánter durantelos movimientos de la marcha.Debido a la fricción mecánica quese produce, en primer lugar, pue-de sobrecargarse el tejido conec-tivo; en segundo lugar, irritarse elperiostio (cubierta del hueso); y,

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Con frecuencia los corredores de maratones se venafectados por la denominada “cadera en resorte”

Fase de rehabilitación

Fase aguda(días 1 a 7)

Fase de carga(días 7 a 14)

Prevención

Métodos de entrenamiento

• Reducción o supresión inmediatade la carga de entrenamiento

• Electroestimulación muscular detoda la musculatura del muslo paramantener su masa

• Medidas para mantener la forma(p. ej., ergómetro o manivelamanual/remos)

• Compensación de los desequilibriosmusculares medianteentrenamiento dinámico de losaductores frente a una leveresistencia (a diario)

• Estiramientos diarios del músculotensor de la fascia lata (fases deextensión prolongadas > 1 min)

• Análisis de la técnica en cintaandadora con posible modificaciónde la misma

• Estiramiento del tensor de la fascialata como calentamiento antes delas unidades de marcha

• Reforzamiento de los aductores(3 veces a la semana)

Medidas coadyuvantes

• Ultrasonidos, aplicación dehielo (¿?)

• Antiinflamatorios (¿?)• Wobenzym®

• Ultrasonidos• Aplicación de hielo (¿?)• Antiinflamatorios (¿?)• Wobenzym®• Cortisona (crónica)

• Wobenzym®• Optimización del

equipamiento (en funciónde la posición del pie,soporte mecánico-ortopédico de pronación osupinación)

Tabla 20. Medidas de fisioterapia/cinesiterapia activa

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Page 233: FITNESS TERAPEUTICO

en tercer lugar, inflamarse la bolsaserosa por encima del trocánter(bolsa trocantérea). La principal cau-sa es un acortamiento del músculotensor de la fascia lata. Aparte deestiramientos amplios (fases de ex-tensión superiores a 1 min), tambiénse deben compensar posibles dese-quilibrios musculares entre aducto-res y abductores. En general, debidoal entrenamiento unilateral del co-rredor, los aductores suelen estarpoco desarrollados. Además, debe-ría realizarse un análisis de las cau-sas en cuanto a la técnica de carre-ra y al equipamiento para eliminar elproblema a largo plazo.

Este fenómeno también puedetener influencia en la rodilla, ya queen las flexiones y extensiones de laarticulación de la rodilla el tracto sedesliza por encima de la cara exter-na del epicóndilo del fémur. La fric-ción mecánica del epicóndilo tam-bién provoca los síntomas descritos,como irritaciones de la bolsa serosao del periostio. La causa de un acor-tamiento del tracto en la rodilla decorredor (runner’s knee) suele residiren la posición de pronación del pie.Se puede conseguir un alivio rápidomediante prolongadas fases de esti-ramientos de la musculatura del pe-roné (m. peroneo mediano/m. pe-roneo menor) y la colocación deplantillas. Además, debe evitarse co-rrer pendiente abajo mientras lossíntomas no hayan remitido y el ejede la pierna no se haya habituado alas plantillas.

4.6.3. Irritación inflamatoriade los aductores

Riesgo de cronificación

Las irritaciones inflamatorias delos aductores se presentan sobre to-do en el deporte de alto nivel y enlas personas no entrenadas. Debidoa la estructura de carga que se pro-duce en deportes como el fútbol,balonmano, jockey sobre hielo, ca-rreras de obstáculos y salto de altu-ra, estas personas están predestina-dos a este tipo de molestias. Dichossíndromes de sobrecarga se presen-tan principalmente en las fases deincremento de la extensión del en-trenamiento (p. ej., concentracionesde entrenamiento). Aparecen dolo-res en la inserción muscular quepueden irradiar a la zona de la ingle.Por ello a menudo se trata errónea-mente la ingle sin controlar más de-talladamente las zonas de inserciónde los aductores en el pubis. Confrecuencia a este nivel existe un do-lor a la presión. En las irritaciones dela inserción es típico que se presen-ten síntomas dolorosos que dismi-nuyen al inicio de la carga y desapa-recen completamente durante lacompetición para posteriormentevolver a manifestarse al final de lacarga. Si no se reconoce precozmen-te este síndrome de sobrecarga y sereduce de forma correspondiente lacarga del entrenamiento, se desa-rrollará un ciclo de dolor que difícil-mente será posible interrumpir. Enlos transcursos crónicos se pueden

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Page 234: FITNESS TERAPEUTICO

demostrar por radiografía calcifica-ciones en la zona de origen. Comola distancia entre el grupo de aduc-tores y el músculo recto del abdo-men es relativamente pequeña, lainflamación puede pasar fácilmentea la zona abdominal. Si en el mo-mento en que aparecen las moles-tias el deportista reduce o elimina lacarga, la probabilidad de un procesocurativo rápido es bastante grande(de una a dos semanas). Las cargasespecíficas de la modalidad deporti-

va pueden reiniciarse en el momen-to en que queda asegurada unacompleta ausencia de molestias. Lagarantía es completa cuando losmúsculos aductores toleran estímu-los manuales excéntricos (ver apar-tado 3.3.2) sin respuestas de dolor.En este caso cabe partir de la base deque las zonas de inserción vuelven aser capaces de resistir los picos decarga. En la fase aguda hay que evi-tar cualquier riesgo que pueda darlugar a un proceso crónico. Dicha

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Fase de rehabilitación

Fase aguda(días 1 a 7)

Fase de carga(días 7 a 14)

Prevención

Métodos de entrenamiento

• Reducción o supresión inmediatade la carga de entrenamiento hastaque desaparezca el dolor

• Electroestimulación muscular detoda la musculatura del muslo paramantener su masa

• Medidas para mantener la forma(p. ej., ergómetro o manubriomanual/remos)

• Cargas isométricas de los aductoresen diferentes posiciones angulares

• Entrenamiento dinámico de losaductores contra una resistencialeve (p. ej., cinta de látex oaparatos de tracción)

• Estiramientos leves de losaductores sin provocar dolor

• Programa amplio de estiramientosde toda la musculatura de lacadera

• Entrenamiento dinámico deabductores/aductores/flexores/ex-tensores

• Entrenamiento excéntrico deabductores y aductores contraresistencia manual

Medidas coadyuvantes

• Ultrasonidos, aplicación dehielo (¿?)

• Evitar cargas de potenciarápida

• Termoterapia local (¿?)• Termoterapia general en

forma de baños• Antiinflamatorios (¿?)

• Ultrasonidos• Aplicación de hielo (¿?)• Evitar cargas de potencia

rápida• Termoterapia local (¿?)• Termoterapia general en

forma de baños• Antiinflamatorios (¿?)• Wobenzym®• Cortisona (crónica)

• Wobenzym®

Tabla 21. Medidas de fisioterapia/cinesiterapia activa

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cronificación podría llegar a provo-car la interrupción completa del de-porte de competición o que sólo sepueda mantener la capacidad derendimiento bajo cortisona. En estascircunstancias, sobre todo en moda-

lidades deportivas en las que se exi-ge una aplicación máxima de lafuerza (p. ej., levantamiento de pe-sas o atletismo), aumenta drástica-mente el riesgo de roturas tendino-sas o musculares.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

234

Debido a su estructura de cargas, el deporte del fútbol está predestinado a provocar irritaciones delos aductores

4.6.4. Coxartrosis (artrosis de la

cadera)

Degeneración y mala postura

La coxartrosis suele manifestarsecon la edad. Este proceso de dege-

neración está relacionado con elhecho de que, en general, ha idoaumentando constantemente la es-peranza de vida sin que la capacidadde resistencia de determinados tiposde tejidos se haya adaptado al ritmode este desarrollo. Aparte de los

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procesos de envejecimiento, otrasposibles causas responsables deldesgaste de la capa cartilaginosa deamortiguación son las displasias uni-laterales congénitas o adquiridas, lasfracturas óseas por accidentes en lazona del acetábulo de la cadera, losdesprendimientos de la placa de cre-cimiento en jóvenes (estimulaciónexcesiva en entrenamientos de altonivel) o las alteraciones de la irriga-ción de la cabeza del fémur (enfer-medad de Perthes).

El cartílago articular carece de in-nervación, por lo que inicialmentela artrosis apenas es percibida. Losafectados atribuyen incluso los pri-meros indicios a otros cuadros pa-tológicos. El dolor en la zona lum-bar o del sacro hacen pensar enmolestias ciáticas y las irradiacioneshacia la pierna en problemas con larodilla. En general el dilema se pro-duce en el caso de dolores difusostras cargas prolongadas, estar sen-tado durante largo tiempo o condolores justo después de levantarsepor la mañana, que, después de losprimeros pasos, vuelven a remitir.En comparación con la artrosis de larodilla, los síntomas de una artrosisde la articulación de la cadera no selocalizan en un lugar determinado.El afectado sólo puede indicar máso menos una zona de dolor, si esque puede. La abducción se hacecada vez más dolorosa. El cuerpo seprotege, permitiendo sólo movi-mientos de evitación (postura deprotección) en la zona dolorosa. La

disminución progresiva de la movi-lidad en la cadera defectuosa pro-voca inevitablemente modificacio-nes de la marcha. En consecuencia,también se ven afectadas otras par-tes corporales que tienen una rela-ción funcional con la cadera (p. ej.,rodilla o columna vertebral). Confrecuencia el paciente artrósico nose percata de estas alteracioneshasta que otras personas le advier-ten de ello.

En los estadios avanzados los do-lores artrósicos se presentan ya enreposo. Las medidas mencionadasde fisioterapia activa pueden poster-gar durante algún tiempo la coloca-ción de una prótesis articular en laspersonas jóvenes (mayores de 50años). Aunque en el desarrollo de laartrosis el peso corporal tiene un pa-pel secundario ya que también laspersonas delgadas sufren artrosis, esrecomendable que las personasobesas reduzcan su peso corporalpara que el desgaste del cartílago noavance tan rápidamente.

Mientras no se manifieste una ar-trosis activa, es decir, no se haya al-canzado un estadio de síntomaspermanentes, la fisioterapia activaes absolutamente prioritaria sobrecualquier otra medida pasiva. Lamovilización continuada de la arti-culación afectada sin una fuertepresión de compresión favorece lalubricación de la articulación (verapartado 2.2.2). En cualquier caso,se deben evitar las denominadas“inyecciones de regeneración”

ÍNDICE DE LESIONES

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(condroprotectores), ya que no haypruebas de un efecto positivo deenlentecimiento de la artrosis y, sinembargo, son muy caras, provocanalergias e incrementan el riesgo deinfecciones articulares. La criotera-pia alivia los dolores inhibiendo du-rante un breve espacio de tiempolos nociceptores (receptores del do-lor). El calor mejora la irrigaciónsanguínea y estimula el metabolis-mo; la iontoforesis mediante co-rriente continua constante intentatransportar los principios activos delas pomadas a las zonas inflamadas.

Resulta muy dudoso que estas apli-caciones estándar sean realmenteeficaces a largo plazo. Asimismohay que tener precaución con losmedicamentos antirreumáticos, yaque también inhiben la nocicep-ción. Si se elimina la reacción natu-ral del dolor mediante métodos ex-ternos, el afectado sigue cargandolas articulaciones de la forma habi-tual, con lo que inconscientementefavorece el proceso de la artrosis;tampoco hay que olvidar los efectossecundarios que conlleva la tomade medicamentos.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Fase de rehabilitación

Fase aguda(días 1 a 7)

Prevención secundaria

Métodos de entrenamiento

• Reducción o supresión inmediatade la carga cotidiana y la deentrenamiento hasta quedesaparezca el dolor

• Electroestimulación muscular detoda la musculatura del muslo y dela cadera

• Movimientos de la articulación dela cadera dentro de los límitesindoloros sin compresión

• Medidas para mantener la forma(p. ej., manivela manual) condescarga de la cadera

• Movimientos cíclicos sin cargas degolpes (ergómetro o caminadorelíptico)

• Entrenamiento dinámico deresistencia en cadena cerrada conángulos articulares reducidos

• Aquajogging/gimnasia acuática• Estiramiento y masaje de la

musculatura hipertónica para evitaralteraciones de la estática delcuerpo

Medidas coadyuvantes

• Electroterapia (p. ej.,iontoforesis)

• Antiinflamatorios (¿?)• Wobenzym®• Crioterapia con artrosis

activada (en las fasesagudas de dolor)

• Tracción intermitente

• TSP• Ultrasonidos• Termoterapia (almohadilla

de calor, bolsa de aguacaliente, luz roja, lodo yapósitos)

• Wobenzym®

Tabla 22. Medidas fisioterapéuticas

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Page 238: FITNESS TERAPEUTICO

Por el contrario, parece ser que laterapia de señales pulsátiles (TSP)tiene un efecto positivo en las irrita-ciones inflamatorias en casos de ar-trosis activa. Muchos pacientes re-fieren maravillados que después definalizar el tratamiento ya no tienenmolestias. Desde hace décadas sesabe que los campos magnéticostienen una utilidad terapéutica. LaTSP consiste en señales electromag-néticas alternantes que aparente-mente tienen un efecto estimulantede los componentes de las célulascartilaginosas (colágeno y proteogli-canos). En EE.UU. se ha investigadola TSP durante mucho tiempo. Losmotivos del efecto positivo todavíano se han demostrado con detalle.Sin embargo, las valoraciones subje-tivas de los pacientes con artrosistratados con éxito dan pie para quese recomiende este tratamiento.

4.6.5. Endoprótesis pelviana(EPP)

Eliminación de los dolorescrónicos

En Alemania se realizan aproxi-madamente 150.000 operacionesde cadera al año. De hecho, sepuede decir que es una interven-ción de rutina que tiene relativa-mente pocas complicaciones, aun-que siempre queda un riesgoresidual en cualquier operación (p.ej., riesgo de infección). En las per-sonas más jóvenes con un síndrome

de displasia congénita de cadera seintenta efectuar la denominada os-teotomía de reorientación para evi-tar de forma profiláctica una poste-rior artrosis de cadera. En estaintervención se extrae una cuñaósea del cuello del fémur para co-rregir la posición de la cabeza delfémur en el acetábulo. De este mo-do las fuerzas que inciden en la ar-ticulación de la cadera (fuerzas decompresión axiales) vuelven a dis-tribuirse sobre la amplia superficiede la cabeza del fémur. Las zonasde sobrecarga pueden regenerarsey las zonas de descarga reciben losnecesarios estímulos de carga. Losdeportistas de elite con una posi-ción del eje de la pierna en varo oen valgo tienen un riesgo espe-cialmente elevado debido a la grandimensión de la carga que han so-portado durante muchos años. Engeneral el desgaste en las malposi-ciones axiales suele manifestarseprimero en la rodilla y, una vez fina-lizada la carrera deportiva, tambiénen la articulación de la cadera.

Cuando la calidad de vida se veconsiderablemente afectada, de for-ma que la pierna apenas puede mo-verse sin dolores, es inevitable colocaruna prótesis de cadera. Lógicamen-te, muchos pacientes con artrosis in-tentar retardar este momento to-mando analgésicos. Sin embargo,esto conlleva mayor desgaste del te-jido cartilaginoso e incluso poste-riormente del óseo. Básicamente sehan impuesto dos métodos quirúrgi-

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Page 239: FITNESS TERAPEUTICO

cos: la prótesis cementada y la nocementada. En ambos procedimien-tos se intercambian la cabeza y elacetábulo articular. La diferencia re-side en el anclaje del vástago de laprótesis en el hueso femoral. En laversión no cementada se consiguela fijación mediante la penetraciónde la superficie protésica en el tejidoóseo circundante. Este proceso con-cluye tras cuatro a seis meses, mo-mento en el cual el tejido óseo fina-liza la completa renovación tisular. Elinconveniente de la prótesis artificialno cementada de cadera es que lospacientes no pueden cargar plena-mente el lado afectado durante mu-cho más tiempo. Como la atrofia esmayor, la fisioterapia activa poste-rior también es mucho más prolon-gada. Por el contrario, los pacientescon una prótesis cementada puedenempezar a caminar por el pasillo conmuletas tras sólo 72 horas. En estecaso la fisioterapia activa se puedeiniciar al cabo de tres días, ya que elcemento sólo necesita 10 min paradesarrollar su completa dureza. Laelección del procedimiento se rigeen función de la edad y la calidadósea. En los pacientes de menos de65 años muchas clínicas prefieren elprocedimiento no cementado. Estemétodo depende menos de la cadu-cidad de la endoprótesis que de laposibilidad de intercambio sin com-plicaciones cuando se afloja un im-plante (Jerosch/Heisel, 2001). Hasta

la fecha no se ha demostrado clara-mente la cuestión de la durabilidadmás prolongada. Ambos métodospresentan una vida media de unos15 años. Por ello es de esperar queen las personas más jóvenes hayaque efectuar un reemplazo de laprótesis de cadera transcurrido eseperíodo de tiempo.

Desde el punto de vista del man-tenimiento de la musculatura y de lamovilidad articular, el rápido iniciode la fisioterapia activa con la próte-sis cementada de cadera es desea-ble, aunque al principio sólo debenestablecerse estímulos cuidadosos,ya que hay un considerable riesgode aflojamiento de la prótesis. Si nose reconociera precozmente esteaflojamiento, la fricción generadadurante la aplicación del entrena-miento podría provocar una pérdidade la sustancia ósea, dificultando asíel reemplazo de la prótesis. Por ellodurante las primeras seis semanasmuchas instalaciones de rehabilita-ción limitan la fisioterapia activa aejercicios en el agua (p. ej., aqua-jogging) y a resistencias manualesejercidas por el fisioterapeuta contratoda la musculatura de soporte de lacadera. Hay que recalcar una excep-ción: el entrenamiento de los aduc-tores más allá de la línea media deleje de la pierna podría producir unaluxación del implante. Por este mo-tivo los aductores sólo deben esti-mularse isométricamente.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Page 240: FITNESS TERAPEUTICO

NOTA: Si durante el entrenamiento,después de un período sin dolor sepresentan súbitamente molestiasdurante el movimiento y la carga,la causa puede ser un aflojamientode la prótesis. Si bien las personas

que no son deportistas sonincapaces de distinguir entredolores articulares debidos alesiones y dolores muscularesdebidos al entrenamiento, es

poco probable que se produzcandolores al principio de una fasede entrenamiento. En este caso

el paciente debe sersometido inmediatamente

a control médico.

Fisioterapia/cinesiterapia activatras la colocación de una caderaartificial (endoprótesis)

A partir de la séptima semana,una vez transcurrido el período enplanta, se inicia la fisioterapia activapropiamente dicha. El objetivo prin-cipal es la recuperación de la propio-cepción, la hipertrofia de la muscula-tura de soporte de la cadera, laactivación de las funciones cardiovasculares y la restitución del patrónnormal de la marcha.

Indicaciones para las primeras seissemanas de estancia en planta:

• No efectuar flexiones de caderasuperiores a 90°.

• Evitar cruzar las piernas.• Evitar sentarse en sillones bajos.• Dormir exclusivamente sobre la

espalda (hasta la semana 4).

Debido a la resección (elimina-ción) parcial de la cápsula articularde la cadera durante la colocaciónde una prótesis, se produce unagran pérdida de la propiocepción. Sepermite volver a ejercer una cargacompleta transcurridas seis sema-nas. De inmediato los contenidosdel entrenamiento pueden centrarseen la coordinación (ver apartados3.1.5 y 3.1.7). En este nivel en el en-trenamiento de regeneración ha de-mostrado ser eficaz el principio deutilización procedente del deportede elite. En este caso se combina unentrenamiento dinámico de la fuer-za en sistema cerrado (p. ej., prensade piernas) con un ejercicio de coor-dinación (p. ej., apoyo en una solapierna sobre una superficie insegu-ra). Es decir, el reconvaleciente eje-cuta un ejercicio en la prensa depiernas para seguir directamentedespués con un ejercicio de coordi-nación. Gracias a este principio, lamusculatura atrofiada aprende atransformar las calidades de fuerzaobtenidas en patrones de movi-miento funcionales. De este modose matan dos pájaros de un tiro.

En la artrosis activa el cuerpo in-tenta evitar el dolor (cojera de Du-chenne). Por lo tanto, antes de la in-tervención quirúrgica se ha idodesarrollando una marcha modifica-da durante largo tiempo que se ha

ÍNDICE DE LESIONES

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Page 241: FITNESS TERAPEUTICO

almacenado en el SNC como unprograma de movimientos modifi-cados. Esta marcha todavía existedespués de la operación. Para rom-per este patrón de marcha alteradoy transformarlo en la forma ideal tí-pica, es necesario efectuar un análi-sis de la marcha y un posterior en-trenamiento sobre cinta sin fin quehan de ser sometidos a un controlconstante por el entrenador. Variasclínicas de rehabilitación recomien-dan incluso seguir utilizando mule-tas de antebrazo después de haberalcanzado la completa capacidad decarga para ir eliminando lentamentela marcha alterada. En el análisis delpatrón de marcha hay que conside-rar los siguientes factores:

Criterios para el análisisde la marcha:

• Longitud del paso.• Amplitud de la huella.• Velocidad de la marcha.• Fase de desarrollo del pie.

Después de la colocación de unaprótesis de cadera tampoco ha dedescuidarse el entrenamiento de re-sistencia coadyuvante. Debido a lalarga fase de inmovilización, el pa-ciente con una endoprótesis apenasha estimulado los parámetros car-diovasculares. Hasta la semana 12se puede efectuar un amplio entre-namiento en ciclo ergómetro consillín alto para evitar las flexiones decadera superiores a 90°. Tambiénson muy apropiados los ejercicios en

el caminador elíptico, ya que se fa-vorece la movilidad articular en fle-xión y extensión. Sin embargo, el re-convaleciente debe utilizar muletaspara apoyar algo el peso corporal. Alprincipio del cuarto mes no se im-ponen ya limitaciones a la extensióndel movimiento. Además, se puedeaplicar la carga completa habitual(Mouret/Zichner, 1992) porquedespués de 12 semanas ha conclui-do la formación del nuevo tejidoóseo en el implante (integraciónósea). En consecuencia, en el pro-grama de entrenamientos se pue-den incorporar, a nivel de la resis-tencia, ejercicios en stepper y, a nivelde la fuerza, un entrenamiento con-trolado y dinámico con mancuernas.

Uno de los factores principales enrelación con la colocación de unaendoprótesis de cadera es la mejorade la calidad de vida. En esta mejo-ra se incluye la ausencia de dolor yla capacidad para ejercitar modali-dades deportivas que la persona conla prótesis había practicado toda suvida. Por lo tanto, se plantea lacuestión de la capacidad deportivacon una prótesis artificial de caderaque se discute controvertidamenteen la bibliografía. Básicamente pue-de decirse que tienen ventaja laspersonas que habían sido deportis-tas activos con un buen nivel de mo-tricidad y condición física. A pesarde ello siempre existe la posibilidadde un aflojamiento de la endopróte-sis, puesto que con el nivel actual dela técnica no pueden excluirse por

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Page 242: FITNESS TERAPEUTICO

completo los micromovimientos enlas zonas límite entre el hueso y el

implante. Por este mo-tivo debe evitarse laaplicación de excesivascargas dinámicas y es-táticas, así como losgolpes, torsiones y gi-ros en las personas por-tadoras de una endo-prótesis (Heisel/ Jerosch,2001).

En cuanto a la idonei-dad de determinadasmodalidades deporti-vas, diferentes autores(p. ej., Widhalm et al.,1990) llegan a la con-clusión unánime de quedebe animarse a los pa-cientes a volver a prac-ticar su deporte habi-tual. Heisel/Jerosch(1992) resumen su in-vestigación afirmandoque las modalidades de-portivas de resistenciano provocan afloja-mientos importantes delimplante, mientras quelas modalidades con pi-cos de carga afisioló-gicos son probablemen-te las responsables de

un fracaso precoz de la prótesis decadera.

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Decatlón: un gran reto para las estructuras articulares pasivas

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Page 243: FITNESS TERAPEUTICO

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Modalidaddeportiva

Esquíalpino

Esquí defondo

Patinajesobre hielo

Golf

Tenis

Ping-pong

Juegos depelota en general

Entrena-mientode lacondiciónfísica

Recomen-dación

Relativa-menteadecuado

Relativa-menteadecuado

Inadecuado

Relativa-menteadecuado

Relativa-menteadecuado

Relativa-menteadecuado

Inadecuado

Adecuado

Inconvenientes

• Gran riesgo decaídas

• Necesidad de unabuena experienciaindividual previa

• Agotamiento rápidopor tensionesmusculares reactivas

• Bajadas y subidasaumentan el riesgode caídas

• Necesidad de unabuena experienciaindividual previa

• Necesidad desentido delequilibrio

• Gran riesgo decaídas

• Carga de torsiónpor frenada delmovimiento delgolpe

• Elevada carga de lacadera debido a lanecesidad de ircambiando dedirección (cargas degolpes, giros ycizallamiento)

• Elevada carga de lacadera debido a lanecesidad de ircambiando dedirección (cargas degolpes, giros ycizallamiento)

• Contacto con elcontrincante

• Carga de salto

• Sólo enmovimientosincontrolados deaceleración

Indicaciones

• Evitar virajes fuertes• Evitar desplazamientos

ventrales y lateralesextremos del cuerpo

• Dirección amplia de losesquís y posición lo másincorporada posible

• Evitar terrenos con muchosaltibajos

• No dar pasos de patinaje• Limitar la hiperextensión de

la pierna de empuje• Utilizar esquí ancho de paseo

• Evitar en general la velocidadal patinar

• Prescindir de calzado conclavos

• Cuidar una posición segurasobre suelo mojado

• Movimientos del golpecontrolados

• Corrección de la posturapara evitar cargas de torsión

• Preferiblemente juego enpareja

• Evitar campos de tierrabatida y campos de fieltro

• Evitar calzado con suelaprofesional

• Evitar amplios pasos largos

• Evitar fútbol, balonmano ybaloncesto

• Evitar aumento de las cargasde salto y velocidad

• Cargas de peso sobre elimplante como máximo de1/5 a 1/4 del peso corporal

• Ejecución lenta y controlada• Utilizar aparatos con un eje

de movimiento• Evitar retroceso rápido de las

pesas

Ventajas

• Mantenimiento de lacalidad de vida/ilusión

• Elevadas exigencias alsistema cardiovascular

• Aumento de la condiciónfísica

• Utilización de una grancantidad de masamuscular activa(entrenamiento decuerpo entero)

• Ejercitación de lacoordinación

• Mantenimiento de lacalidad de vida/ilusión

• Mantenimiento de lamotricidad compleja detodo el organismo

• Marcha controlada

• Mantenimiento de lacalidad de vida/ilusión

• Aumento de la condiciónfísica

• Mantenimiento de lamotricidad compleja detodo el organismo

• Mantenimiento de lacalidad de vida/ilusión

• Mantenimiento de lamotricidad compleja detodo el organismo

• Mantenimiento de lacalidad de vida/ilusión

• Aumento de la condiciónfísica

• Colocación de un corsémuscular de protecciónde la articulación artificial

• Aumento de la condiciónfísica

• Coordinación intra eintermuscular

• Forma física general

TABLA 23. Ventajas e inconvenientes de las mtras la colocación de una endoprótesis d

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Page 244: FITNESS TERAPEUTICO

ÍNDICE DE LESIONES

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s modalidades deportivas seleccionadass de cadera (de Heisel/Jerosch, 2000)

Modalidaddeportiva

Bicicleta

Footing

Natación

Baile

Equitación

Bolos

Caminar

Recomen-dación

Adecuado

Adecuado

Adecuado

Relativa-menteadecuado

Inadecuado

Inadecuado

Adecuado

Inconvenientes

• Sólo en terrenosdesiguales

• Sólo conagotamientolocal o nerviosocentral

• Ninguno

• Ninguno

• Aumento de larotación externay abducción

• Elevadas cargasde presióndebido losamplios pasoslargos

• Elevadas fuerzasde frenada en ellanzamiento

• Flexión extremade cadera yrodillas

• Ninguno

Indicaciones

• Evitar trayectos de subida ybajada

• Evitar elevadas presiones depedales en el eje de la piernaoperada

• Utilizar bicicletas de señora paraevitar grandes rotaciones de laarticulación

• Adaptar la altura del sillín parapoderse apoyar cómodamenteen parada

• Cambio de marcha• Calzado amortiguador• Evitar agotamiento muscular o

debilidad generalizada• Es útil cambiar de trote y marcha

de recuperación

• Especialmente adecuada lanatación de espaldas

• Evitar la natación (braza) congolpes de pierna máximos

• Evitar movimientos rotatorios deltronco con la parte inferior fijada

• Efectuar giros sobre la pierna sana• Preferencia de movimientos

pequeños

• Sólo adecuado para jinetesactivos

• Sólo montar con el lado sano• Evitar las salidas a galope

• Sólo adecuado con suficienteexperiencia previa

• Sólo con una buena protecciónmuscular

• Preferiblemente sobre terrenosllanos

• Utilizar un bastón en el ladosano

• Es desaconsejable caminarpendiente abajo

Ventajas

• Escasa carga articular• Aumento de la condición• Ejercitación del equilibrio• Carga controlada del

sistema cardiovascular

• Patrón normal demovimientos

• Aumento de la condiciónfísica

• Sin movimientos derotación en la cadera

• Carga controlada delsistema cardiovascular

• Escasa carga articular• Carga controlada del

sistema cardiovascular• Aumento de la condición

física• Tonificación de toda la

musculatura de la cadera

• Mantenimiento de lacalidad de vida/ilusión

• Mantenimiento de lamotricidad compleja detodo el organismo

• Ninguna

• Mantenimiento de lacalidad de vida/ilusión

• Mantenimiento de lacalidad de vida/ilusión

• Aumento de la condiciónfísica

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Page 245: FITNESS TERAPEUTICO

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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TABLA 24: Programa de rehabilitación tprótesis de cadera

Fases de larehabilitación

1. Faseinflamatoria (días 1 a 2)

2. Fase dereparación(días 3 a 7)

3. Fasecontráctil(semanas 2a 3)

4. Fasefuncional(semanas 4a 12)

Métodos de entrenamiento

• Movilización de la articulación de la cadera• Movilización del tobillo para profilaxis de trombosis• Isometría de flexores, glúteos y cuádriceps • Electroestimulación de la musculatura

• Electroestimulación• Entrenamiento isométrico de fuerza de los flexores de la

cadera (hasta 70°)• Entrenamiento isométrico de fuerza de la musculatura

femoral posterior y anterior con asistencia activa• Entrenamiento isométrico de los rotadores internos de la

cadera• Paseos con muletas ⇒ marcha de carga parcial para la

profilaxis de trombosis• Movilización activa con carga parcial (flexión hasta 60°)• Distensión de los flexores de la cadera en caso de

contracturas de flexión

• Electroestimulación• Entrenamiento propioceptivo del eje de la pierna con

descarga parcial (de 1/5 a 1/4 del peso corporal)• Entrenamiento dinámico de fuerza de la musculatura de

soporte de la cadera contra el peso del propio cuerpo(excepto aducción)

• Ejercicios acuáticos (a partir de la semana 3)• Entrenamiento isométrico de la musculatura femoral

posterior y anterior con asistencia activa• Paseos con muletas ⇒ marcha de carga parcial para la

profilaxis de trombosis• Ejercitación de la marcha

• Entrenamiento propioceptivo del eje de la pierna condescarga parcial (a partir de la semana 6)

• Entrenamiento dinámico de fuerza de la musculatura desoporte de la cadera contra el peso del propio cuerpo(excepto aducción)

• Ejercicios acuáticos (a partir de la semana 3)• Entrenamiento dinámico de la fuerza en escalera (a partir

de la semana 6) • Entrenamiento coadyuvante de la resistencia

(cicloergómetro con sillín elevado)

Parámetros delentrenamiento

• Varias veces al día

• Varias veces al día

• A diario

• A diario (hasta lasemana 6)

• 2 a 3 UE/semana (apartir de la semana6)

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a120 s• 3 a 5 series

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Page 246: FITNESS TERAPEUTICO

ÍNDICE DE LESIONES

245

n tras la implantación de una

a

s

s

Objetivos del entrenamiento

• Evolución de la fase inflamatoria sininfluencia

• Mantenimiento de la masa muscular• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Aumento del tono muscular• Mantenimiento de la movilidad

articular• Estimulación del metabolismo en la

zona lesionada• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Activación de patrones funcionales

de movimiento• Estimulación del metabolismo en

general

• Hipertrofia de la masa muscular• Activación de los patrones

funcionales de movimiento• Estimulación del metabolismo en

general• Extensión/flexión completas hasta

posición en 90° de la cadera (hastala semana 12)

Medidas coadyuvantes

• Inmovilización• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Vitamina C/minerales • Wobenzym® (¿?)• Drenaje linfático

• Muletas para laprotección de las partesblandas

• Posición en alto• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Vitamina C• Wobenzym® (¿?)• Drenaje linfático• Ejercitación de la

marcha

• Muletas para laprotección de las partesblandas

• Ejercitación de lamarcha

• Es posible sentarse enun posición de la caderade hasta 90°

• Ejercitación de la marcha• Muletas (marcha en 4

puntos) para protecciónde las partes blandas(hasta la semana 6)

• Plantillas de talón paracompensar la posiblediferencia de longitudentre las piernas,condicionada por laintervención

Contraindicaciones

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Movimientos de aducción• Rotación del tronco con

parte inferior fijada• Rotación interna y externa

pronunciadas de laarticulación de la cadera

• Flexión pelviana superior a90°

• Hiperlordosiscompensatoria enlumbares (dolor deespalda)

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Movimientos de aducción• Rotación del tronco con

parte inferior fijada• Rotación interna y externa

pronunciadas de laarticulación de al cadera

• Flexión pelviana superior a90°

• Movimientos de aducción(hasta la semana 6)

• Rotaciones del tronco conparte inferior fijada (hastala semana 6)

• Rotación interna y externapronunciadas

• Flexión de la cadera porencima de 90° (hasta lasemana 6)

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Page 247: FITNESS TERAPEUTICO

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

246

TABLA 24: (cont.)

Fases de larehabilitación

5. Fase decarga I(semanas 5a 6)

Métodos de entrenamiento

• Entrenamiento dinámico de fuerza de la extremidadinferior en sistema cerrado (carga completa/marcha libre)

• Ejercicios de agua• Entrenamiento coadyuvante de la resistencia (ergómetro,

caminador elíptico, stepper y soporte de los brazos)• Entrenamiento propioceptivo

Parámetros delentrenamiento

• 2 a 3 UE/semana• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a 120°• 3 a 5 series

4.7. Lesiones de la columnavertebral

4.7.1. Análisis de la etiología

Espalda fuerte gracias almovimiento

Las dolencias de la espalda mere-cen para muchos de los países desa-rrollados el calificativo de “mal del si-glo” o “mal de nuestra civilización”y constituyen un problema sanitariode primera magnitud. Las estadísti-cas no sólo dicen que 8 de cada 10españoles han sufrido o sufrirán do-lor de espalda, sino que este númerova en aumento. Representa el primermotivo de invalidez antes de los 45años, es responsable de 1 de cada 3

bajas laborales y de un gasto para elsistema sanitario de 67 millones deeuros anuales. La gran mayoría deestas intervenciones se efectúa a ni-vel de las lumbares (Revista Focus46/2001) Las enfermedades deno-minadas “musculoesqueléticas” ocu-pan el primer lugar en la estadísticade días de baja laboral. Causan alre-dedor de una cuarta parte de laspensiones anticipadas. En 9 de 10casos, las molestias de la columnavertebral son idiopáticas, es decir, deorigen desconocido. La protrusión deun disco intervertebral o el prolapsoclásico discal son sólo de un 5%.

La mayor parte de las molestiasde espalda se deben a la conjunciónde varios factores. En primera líneacabe mencionar desgastes condicio-

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s

°

Objetivos del entrenamiento

• Carga completa general (a partir dela semana 12)

• Hipertrofia de la masa muscular• Activación de los patrones

funcionales de movimiento• Estimulación del metabolismo en

general• Extensión/flexión completas hasta

110° en la articulación de la cadera• Eliminación de las muletas si ya no

hay debilidad de abductores de lacadera (cojera de carga)

• Restitución de la capacidad detrabajo

Medidas coadyuvantes

• Sólo en caso decomplicaciones

Contraindicaciones

• Entrenamiento en la zonadolorosa

nados por el paso del tiempo, so-brecargas, errores de postura y unainfluencia social por la carga de tra-bajo, el estrés, el humor y la percep-ción del dolor. Los principios de laescuela de la espalda que postu-laban “postura correcta” o “estarsentado en lordosis” ya han dejadode ser un dogma. Asimismo, la utili-zación de medidas pasivas como in-yecciones, electroterapia, terapiamanual, quiroterapia o técnicas si-milares son sólo medidas sintomáti-cas, por lo que se las ha de valorarcríticamente si se las utiliza duranteun período de tiempo prolongado.Sobre todo la aplicación demasiadofrecuente de reducciones quiroprác-ticas puede dar lugar a aflojamien-tos de los segmentos vertebrales,

con el consiguiente riesgo para losdiscos intervertebrales.

Por lo tanto ni posición sentadaestática ni postura rígida son efica-ces a largo plazo, sino que lo bene-ficioso es hacer suficiente ejercicio ytener una espalda fuerte, que traba-je armónicamente y esté protegidafrente a cualquier situación. Sin em-bargo, un sostén muscular de la co-lumna vertebral sólo se podrá de-sarrollar con un entrenamiento derecuperación continuado que, alprincipio, sólo debería realizarse ba-jo supervisión fisioterapéutica. En eldeporte de ocio y de elite aumentael número de lesiones de espalda.Por este motivo los entrenadores detodas las especialidades deportivasdeben interesarse por conocer los

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contenidos de la fisioterapia activaen las lesiones de la columna verte-bral. Además los entrenadores enlos ámbitos del fitness y la sanidaddeben ocuparse de aprender los de-sarrollos específicos de la modalidaddeportiva. Justamente en las moda-lidades de deporte de ocio más po-pulares, como el tenis, el bádmin-ton, los patines, etc., los errores detécnica pueden llevar a problemasen la columna vertebral. Para averi-guar las causas especiales se debenestudiar los desarrollos específicosde la modalidad deportiva. De estemodo es posible evitar consejoserróneos y una dirección equivoca-da del entrenamiento y desarrollarun programa de estabilización orien-tado funcionalmente.

Causas de molestias en la columnavertebral:

• Alteraciones congénitas o adqui-ridas de la estática del cuerpo.

• Trastornos musculares.• Alteraciones degenerativas.• Traumatismos (lesiones).• Osteopatías metabólicas.• Origen psicosomático.

4.7.2. Anatomía de la columnavertebral

Cifosis y lordosis

La columna vertebral constituyeel armazón estático del cuerpo hu-mano. En su forma normal se pre-senta como una “S” incorporada, es

decir, está torcida dos veces haciafuera (lordosis) y dos veces haciadentro (cifosis). En la zona de lordo-sis (vértebras cervicales y lumbares)la columna puede efectuar sobre to-do patrones de extensión y flexión,mientras que en la zona de cifosis de

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Figura 15. Vista ventral de la columnavertebral

Vértebrascervicales

Vértebrasdorsales

Vértebraslumbares

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las vértebras dorsales, así como deatlas y axis de la columna cervical, serealizan, en primera línea, giros ytorsiones de cuerpo y cabeza. La ci-fosis del sacro no tiene posibilidadde movimiento. El sacro está fuerte-mente fijado al pubis, por lo que seengloba anatómicamente dentro dela cintura pelviana. El sacro apenastiene importancia en la fisioterapiaactiva de la columna cervical.

Vértebras y discos intervertebrales

La columna vertebral consta de24 vértebras verdaderas. El cuerpovertebral constituye el elemento desoporte propiamente dicho de la co-lumna vertebral, que se sigue de unarco vertebral dirigido hacia atrás.En conjunto forman el “agujero ver-tebral”. Debido al apilado vertical delos cuerpos vertebrales, se forma elconducto vertebral, a lo largo delcual transcurre la médula espinal,esencial para la vida. Dicho conduc-to protege fuertemente la médulaespinal, que conecta el cerebro conlos órganos de ejecución (p. ej.,músculos). Desde el propio arco ver-tebral emergen dorsalmente unaapófisis espinosa y lateralmente dosapófisis transversales. También sedenominan “apófisis musculares”ya que en ellas se localizan los pun-tos de inserción de la musculaturaprofunda de la espalda (sistemasmusculares mediales). Además, encada vértebra hay dos apófisis arti-culares superiores y dos inferiores,que entre la vértebra superior y la in-

ferior forman, respectivamente, laspequeñas articulaciones vertebrales.En caso de alteraciones artrósicas deestas articulaciones se producen do-lores súbitos, lancinantes y punzan-tes, sobre todo cuando la personaque entrena comprime las superfi-cies articulares debido a movimien-tos hiperextensores (de incorpora-ción del tronco) hechos con ímpetu.Por el contrario, apenas se manifies-tan dolores en estado de relajación.Antes de seguir con cargas de entre-namiento un ortopedista debe efec-tuar el diagnóstico de este tipo desíntomas. En esta afección está ab-solutamente contraindicado el en-trenamiento dinámico con ejecu-ciones rápidas del movimiento ahiperextensión. Sin embargo, estono significa que no pueda entrenar-se en modo alguno la columna ver-tebral en extensión. No obstante, laextensión debe limitarse hasta la ho-rizontal y el desarrollo debe ser len-to, vértebra a vértebra.

Entre los cuerpos vertebrales seencuentra un disco, denominado“disco intervertebral”. Dicho discose compone de una placa cartilagi-nosa, un anillo de fibras colágenas(anillo fibroso) y un núcleo pulposo(gelatinoso). Este núcleo tiene unaelevada proporción de agua, por loque tiene la función de una almoha-da de agua. Desde los cuatro añosde edad el disco intervertebral no senutre a partir de vasos sanguíneos,sino a través de procesos de difu-sión. En consecuencia, los discos in-

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tervertebrales se engloban dentrode los tejidos sin capilares (braditró-ficos). El núcleo del disco se altera acausa de los procesos normales deenvejecimiento y los anillos fibrososya presentan las primeras fisuras apartir de los 25 años de edad. Paraevitar las lesiones de los discos inter-vertebrales es importante ir cam-biando constantemente entre cargay descarga, ya que los discos preci-san una determinada presión decompresión. Sólo de este modo seestimula el intercambio metabólico.Por el contrario, el esfuerzo estático(p. ej., estar largo tiempo de pie osentado) afecta considerablementea la función de los discos interverte-brales. A largo plazo esto provocaalteraciones irreversibles del tejido.

NOTA: Como cada día nos servimosmás de los avances técnicos, la

necesidad de movimiento (p. ej.,subir escaleras) disminuyedrásticamente en la vida

cotidiana. Por el contrario, aumentaproporcionalmente el número de

afecciones de la columna vertebral.Aparte del empobrecimiento del

movimiento como causa principal, lasituación nutricional también tieneuna influencia en la calidad de losprocesos de difusión de los tejidosbraditróficos. Sin embargo, hasta

el momento no se disponede conocimientos

seguros al respecto.

Columna cervical (CC)

La primera vértebra cervical se hadenominado “atlas” porque el crá-neo se sostiene directamente sobresus superficies articulares. Por deba-jo del atlas se encuentra la segundavértebra cervical, denominada “axis”(diente), cuya característica resideen un diente a modo de espolón enmedio del cuerpo vertebral. El“axis” se fija mediante fuertes liga-mentos al borde interno del atlas.Gracias a ello el atlas puede girarhorizontalmente alrededor del axis.De la ausencia de discos entre estosdos segmentos resulta la gran capa-cidad de giro de la cabeza. La ar-ticulación entre la primera y la se-gunda vértebras (articulaciónatlantoaxial) es la responsable de larotación, mientras que la articula-ción entre la cabeza y la primeravértebra cervical (articulación atlan-tooccipital) permite los movimientosde asentimiento de la cabeza. Lasrestantes cuatro vértebras cervicalesse caracterizan por apófisis espino-sas cortas y dirigidas hacia abajo, loque permite una gran amplitud entodos los planos del movimiento. Laséptima vértebra cervical constituyeuna excepción a este respecto. Suapófisis espinosa es muy fuerte ylarga. Como no está cubierta pormúsculos, se puede ver y palpar fá-cilmente por debajo de la piel. Co-mo la séptima vértebra cervical, queconstituye la transición a la columnadorsal, forma una prominencia, sir-ve de punto de referencia para ana-

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lizar la postura o efectuar un trata-miento manual de la columna dor-sal. Las arterias responsables delaporte nutricional al cerebro trans-curren cerca de las apófisis transver-sas en cada uno de los segmentoscervicales. Una reclinación o decli-nación extrema de la cabeza (haciaadelante o hacia atrás), así comocontracturas musculares agudas anivel cervical, pueden provocar unestrechamiento de dichas arterias.No es raro que esto dé lugar a sín-tomas como mareos, alteracionesauditivas o afectación del sentidodel equilibrio. El riesgo es especial-mente grande en los deportistas quedurante el entrenamiento o la com-petición tienen que mirar constante-mente hacia arriba (p. ej., voleibol obádminton) o en los profesionalesque a diario trabajan por encima dela cabeza (pintores, constructores deandamios, etc.). Las lesiones de losdiscos y los osteófitos (excrecenciasóseas) condicionados por la edadprovocan los mismos síntomas.

Columna dorsal (CD)

Junto con la caja torácica, la CCtiene tres funciones principales: pro-tección de los pulmones y el cora-zón, respiración a través de los mús-culos intercostales y estabilizaciónde toda la columna vertebral. La CDestá formada por un total de 12 vér-tebras (dorsales). Gracias a la fuerteinclinación angulada hacia dentro delas articulaciones vertebrales, en es-te nivel la amplitud de rotación es la

mayor de la columna vertebral. Porel contrario, la flexión es limitada yla extensión casi imposible. A pesarde ello, debe entrenarse la extensiónde la columna dorsal, ya que, espe-cialmente en las personas sedenta-rias que trabajan con los hombros enanteversión, se favorece la forma-ción de una hipercifosis (curvaturacóncava de la espalda). Por ello elentrenamiento de la musculatura in-terescapular (m. romboides/m. tra-pecio = musculatura interescapular)contrarresta la hipercifosis, pues de-bido a la constante anteversión delos hombros (p. ej., trabajar con unPC) la musculatura interescapularpierde su tensión.

A medio plazo la posición hiperci-fótica de la CD puede dar lugar aproblemas masivos como bloqueosvertebrales, protrusiones discales yproblemas respiratorios. La caracte-rística de los cuerpos vertebralesdorsales es que tienen pequeñas su-perficies articulares que unen elcuerpo vertebral con las costillas.Por lo tanto la caja torácica formadapor las costillas está articulada con lacolumna vertebral. Además, 8-10costillas se unen por cartílagos en laparte anterior con el esternón.

Columna lumbar (CL)

Posee los cuerpos vertebrales másgrandes, ya que en este nivel seproducen las transmisiones más im-portantes de la fuerza. Éste es elprincipal motivo para que el 80% delas afecciones de columna se pre-

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senten en este nivel. La CL constade cinco vértebras, cuyos cuerpostienen forma de arco. Las superficiesarticulares de las pequeñas articula-ciones vertebrales tienen una posi-ción vertical entre sí, permitiendouna buena movilidad de extensión yflexión. La rotación es muy limitada,lo que explica el punto débil de laslumbares.

Para diseñar un programa de fi-sioterapia activa es muy importantetener un conocimiento básico de laconstrucción de la columna verte-bral. En el deporte de ocio y de elitetodavía se siguen realizando ejerci-cios de potencia o estiramiento congiros y torsiones de lumbares con lacolumna vertebral flexionada. Sólo

es necesario tener conocimientosanatómicos mínimos para saber quela CL no está concebida para ello. Sibien en el entrenamiento debenejercitarse todos los planos del mo-vimiento de la columna, para loscuales, en definitiva, está concebida,no se debe rebasar los límites anató-micos de los correspondientes nive-les de la columna. Hay que conside-rar esta exigencia en la elección delos ejercicios, independientementede si se trata de deporte de elite ode fitness en un gimnasio.

Sistemas muscularesde la columna vertebral

La porción muscular medial (in-terna) de la columna vertebral estácompuesta por dos sistemas muscu-lares diferentes. El sistema vertebral,con sus músculos intervertebrales yvertebrales, une las apófisis espino-sas de los cuerpos vertebrales cervi-cales y lumbares. A la altura de lacolumna vertebral dorsal no haymúsculos intervertebrales debido ala configuración en tejas de los cuer-pos vertebrales.

El sistema muscular vertebral tie-ne la función de extender las CC yCL. A diferencia de ello, el sistemamuscular transversovertebral es elresponsable de la componente rota-toria de la columna vertebral. Loscorrespondientes grupos musculares(m. multífido del raquis/mm. rota-dores/m. semiespinoso) se extien-den desde las apófisis transversashacia las apófisis espinosas de la vér-

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La columna lumbar no está concebida pararotaciones en flexión

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tebra inmediatamente superior. Enlas contracciones unilaterales estosgrupos musculares provocan el mo-vimiento de giro de la columna ver-tebral en su eje; en las contraccionesbilaterales favorecen el movimientode extensión de la lordosis cervical ylumbar. Aparte de la función diná-mica, el sistema rotatorio tiene ade-más una importante función estáti-ca. Con ello se garantiza el anclajede los músculos de la columna ver-tebral en la pelvis, de forma similara como un mástil se encuentra an-clado en un barco. Los fuertes mús-culos laterales (músculo erector dela columna = músculo dorsal lar-go/músculo iliocostal) se ocupan dela extensión grosera y de la inclina-ción lateral del tronco.

1. Porción muscular medial (sistemavertebral/sistema transversover-tebral).

2. Porción muscular lateral.

Lo principal en el entrenamientode regeneración de muchas modali-dades deportivas y en el entrena-miento de la forma física es especial-mente la porción muscular lateral.Por el contrario, en la fisioterapia ac-tiva lo importante es la fijación inter-na o medial, ya que concretamenteel sistema transversovertebral poseeuna influencia directa en la estabili-zación de las articulaciones de la co-lumna (Hoster, 1992). Sin embargo,es complicado entrenar de formaaislada este sistema muscular. Paraentrenarlo eficazmente casi hay queolvidar los grandes sistemas muscu-lares del tronco. Esto sólo es posiblecuando se trabaja con poco peso y

pequeños movimien-tos oscilatorios. Ade-más, la persona queentrena se debe con-centrar intensamenteen el trabajo interno desu columna. Para ellose necesita mucha ex-periencia, una granconcentración y la ma-yor tranquilidad posi-ble (p. ej., sin estrés).Antes del programa deautoestabilización dela columna vertebralpuede ser útil ejercitardeterminados méto-dos de relajación (en-

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Figura 16. Representación del anclaje muscular de la columnavertebral en el ejemplo del mástil de un barco

Columna vertebral

Musculatura cervical

Costillas

(en el cuerpoeste extremo seencuentra detrás)

Musculaturaabdominal

Pelvis (bancotransversal)

Erectores dela espalda

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trenamiento mental). Sin embargo, amuchos principiantes les resulta difí-cil reconocer la utilidad del entrena-miento mental pues no se produceninguna carga externa reconocible.

tura abdominal disminuye la pre-sión sobre la columna vertebral.

• Una barriga “prominente” au-menta permanentemente el tonode los extensores de la espalda ⇒reducción de peso.

• Cargar objetos cerca del cuerpo.Cuanto más cerca esté la cargadel cuerpo, menor será la cargade las vértebras.

• Repartir uniformemente la cargaen ambos brazos.

• Llevar calzado amortiguado. Loszapatos desgastados pueden darlugar a malas posturas.

4.7.3. Síndrome vertebral

Remedio milagroso:autoestabilización

El síndrome describe un estadoálgico cuya causa no se ha definidoen detalle. Como ya se ha dicho enla introducción, las enfermedadesde la columna vertebral se basan enla conjunción de las causas anterior-mente descritas. Únicamente en lostraumatismos o los tumores puedediagnosticarse claramente la causa através de radiografías o tomografíascomputadorizadas. La experienciademuestra que en una gran parte detodos los síndromes vertebrales sepueden obtener grandes éxitos conun simple entrenamiento de autoes-tabilización realizado consecuente-mente (ver apartado 3.1.7). Confrecuencia después de cuatro a seissemanas ya puede constatarse una

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Los ejercicios oscilatorios en el aparato detracción activan los sistemas muscularesadyacentes a la columna vertebral

Recomendaciones para unentrenamiento profiláctico de lacolumna vertebral:

• En general las articulaciones fle-xionadas (rodilla, cadera y codo)deben formar un ángulo de 90°.

• Después de haber estado sentadoo de pie durante largo rato, colo-car alternativamente los pies so-bre una superficie elevada.

• Estar en cuclillas al atarse los za-patos. Mantener el punto de gra-vedad del cuerpo en el centro.

• Dormir de lado o, al dormir bocaarriba, poner una almohada de-bajo de las rodillas.

• El fortalecimiento de la muscula-

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gran reducción, hasta incluso la de-saparición de las molestias. Gracias aello se ha evitado profilácticamentela intervención quirúrgica. Sin em-bargo, esto no debe hacer olvidarque hay una inestabilidad del arma-zón. Por ello no es posible compen-sar en poco tiempo las malas postu-ras y los trastornos musculares,como las contracturas frecuente-mente recidivantes de la muscu-latura de apoyo, los déficit unilatera-les de fuerza, los desequilibrios entreextensores, flexores y músculos si-nergistas o la falta de coordinaciónintra e intermuscular.

NOTA: La persona que empiezaun entrenamiento estará motivada

siempre que vaya obteniendodeterminados éxitos (p. ej.,

reducción del dolor). Cuando seproduce un estancamiento, esnecesario todo el ingenio del

entrenador a cargo para que lapersona no abandone el

entrenamiento. En personas conafecciones cronicodegenerativasel entrenador ha de ser capaz de

transmitir pedagógicamente que lafisioterapia activa será un deporte

para toda la vida.

Síndrome cervical

El síndrome cervical únicamentees un término en el que se englobanlas molestias a la altura de la prime-ra a la séptima vértebras cervicales

causadas por los más diversos moti-vos. Por ejemplo, una forma típicadel síndrome cervical es la cervico-braquialgia (síndrome hombro-bra-zo). En general los deportistas/clien-tes que en el día a día o durante elentrenamiento se quejan de doloresde cabeza, mareos, trastornos delequilibrio o molestias auditivas sue-len tener una irritación de las raícesnerviosas a en el segmento C2-C3.Por el contrario, cuando el dolor deorigen radicular (raíz nerviosa) irra-dia hacia el hombro y/o el brazo lle-gando hasta los dedos, suele proce-der del segmento C3-C4. En estaindicación se trata a menudo unproblema propio del hombro. Sibien como dolor irradiado (referredpain) se manifiesta a la altura delhombro, las causas se encuentranen la CC. El dolor urente y tiranteque irradia desde el occipucio hacialos bordes internos (mediales) de losomóplatos es típico del síndromecervical.

Los motivos pueden estar en untraumatismo agudo o una lesión delatigazo cervical (por caída o un ac-cidente de coche), en enfermedadesreumáticas o en una mala posturapermanente (cifosis, espalda apla-nada, etc.). Otros factores que pue-den tener una influencia desfavora-ble son las posturas corporalesestáticas de larga duración, como elestar continuamente sentado en uncoche o trabajando delante del or-denador. La manifestación del de-nominado “síndrome de hombro-

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brazo” con alteraciones del tacto yde la coordinación en el hombro y elbrazo aumenta con la edad, pues alo largo de la vida disminuye la dis-tancia entre los cuerpos vertebrales.En sus bordes se forman cristales decalcio a causa de la fricción. Debidoa ello se reduce enormemente el es-pacio para los nervios cervicales ydurante los movimientos de com-presión de la CC se pueden produ-cir irritaciones de los nervios.

Fisioterapia/cinesiterapia activadel síndrome cervical

Con frecuencia el síndrome cervi-cal en los deportistas se debe a unentrenamiento unilateral. Comocausas hay que mencionar, en pri-mer lugar, la enorme especializacióndel deporte de elite y la falta decompensación de las cargas muscu-lares unilaterales. El entrenamientode fitness puede favorecer el síndro-me cervical a causa de una ejecución

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Fase derehabilitación

Fase aguda(días 1 a 7)

Fisioterapiaactiva a largoplazo

Métodos de entrenamiento

• Reducción o supresión inmediatade la carga de entrenamientohasta que desaparezca el dolor

• Medidas para mantener la forma(p. ej., manivela manual/remos)con descarga de la cadera

• Electroestimulación musculardentro del programa deregeneración

• Entrenamiento estático de lapotencia a todos los niveles demovimiento de la columnacervical con resistenciasmanuales

• Reforzamiento del músculolargo, del trapecio (ramadescendente), del pectoralmenor y del serrato anterior

• Entrenamiento deautoestabilización de la columnavertebral

• Entrenamiento funcional de lapotencia referido a lassituaciones cotidianasindividuales

• Entrenamiento autógeno

Medidascoadyuvantes

• Terapia manual• Relajación muscular

(¿?)• Termoterapia con

rulos calientes ylodo

• Irradiación con luzroja y bañoscalientes

• Masajes suaves

• Distensionespropias

• Masajes y terapiamanual comoprogramaprofiláctico

• Relajantesmusculares

Contraindicaciones

• Masajesenérgicos a laaltura de lacolumna cervical,corrientes de airey frío

• Masajesenérgicos a laaltura de lacolumna cervical(1-2 veces alaño)

Tabla 25. Fisioterapia/cinesiterapia activa en el síndrome cervical

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y posición en aparatos insuficiente-mente controladas o una excesivaconcentración sobre el manto mus-cular externo del cuerpo (comp. sis-temas musculares de la columnavertebral). Por ello en ninguna uni-dad de entrenamiento debe descui-darse la ejercitación de la muscula-tura cercana a las articulaciones.

La fisioterapia activa de la CCestá básicamente relacionada conriesgos que un entrenador sin expe-riencia ni formación profesional (fi-sioterapeuta o licenciado en INEF)no puede prever.

Por ello un programa de entrena-miento especial de la CC sólo deberealizarse en clubes o centros de fit-

ness previa consulta con el terapeu-ta. Para la estabilización a largo plazode la CC se desarrolla con el afecta-do un entrenamiento isométrico-ex-céntrico de fuerza (ver apartado3.2.2) que debe ejecutar por sí mis-mo de dos a tres veces por semana.Además, para evitar recidivas es útilrealizar un entrenamiento dinámicode potencia (ver medidas de fisiote-rapia activa) en combinación con unprograma de autoestabilización detoda la columna vertebral. Además,es recomendable someterse profilác-ticamente a una terapia manual unaa dos veces al año. Por el contrario,no es útil tomar miorrelajantes (fár-macos que reducen el tono muscu-

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El entrenamiento manual con resistencias estáticas (como en este ejemplo con la rotación de lacabeza) estabiliza la columna cervical en todos los planos del movimiento

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lar) durante largo tiempo. A la largalas influencias positivas de determi-nados preparados en las fases agudasdejan paso a los efectos secundarios.

NOTA: Un entrenador queno disponga de experiencia

profesional terapéutica no deberíahacer experimentos en una zonatan sensible como las vértebras

cervicales. Las repercusionespueden presentarse de formaaguda e imprevista aunque

la persona afectada afirme notener molestias antes de iniciar

la unidad de entrenamiento.En este caso es absolutamente

necesaria la consulta con elmédico o el fisioterapeuta

responsable del tratamiento.

Síndrome dorsal (o torácico)

El síndrome dorsal o torácicotambién define únicamente las mo-lestias que, por diferentes causas, semanifiestan a la altura de la 1ª a la12ª vértebras dorsales. De todos lossíndromes vertebrales es el menosfrecuente. A menudo la cifosis ma-nifiesta es responsable de los dolo-res a la altura de las vértebras dor-sales. Una constante mala posturade la CD puede dar lugar a proble-mas agudos en las articulacionescostales, como bloqueos. A raíz dedichos bloqueos pueden producirse

limitaciones de la movilidad de la ca-ja torácica. A consecuencia de ellopuede haber síntomas dolorososdurante la inspiración y espiración odolores no localizables en el tórax.Suelen ir aumentando progresiva-mente y tener una cualidad sorda-punzante. Los prolapsos de los dis-cos dorsales suelen acompañarse dedolor con el movimiento (dorsalgia),dolores irradiados hacia las costillasy bloqueo respiratorio.

Cuando el dolor crónico irradiadesde la CD hacia el esternón, pa-sando por las costillas, el afectadoteme sufrir un evento cardíaco. Enla mayoría de los casos se trata deuna neuralgia intercostal (irritaciónde los nervios entre las costillas). Laverdadera causa es que el nervioque emerge de la CD está irritadodebido al desgaste de las articula-ciones vertebrales (carillas articula-res) y los discos provocan un estre-chamiento del agujero de salida delnervio. Estas neuralgias pueden sertan fuertes que impidan moverselibremente e inspirar profunda-mente.

El organismo puede compensardurante muchos años sin proble-mas una malformación de la co-lumna vertebral desarrollada du-rante las fases de crecimientojuvenil. Sin embargo, a lo largo deun período prolongado se van car-gando excesiva y descompensada-mente las porciones anteriores dela CD. Entonces los movimientoscotidianos y deportivos pueden

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provocar la aparición de doloresbruscos sin motivo aparente quedisminuyen con la carga, pero queen fases posteriores duran mástiempo. Por el contrario, el prolap-so discal en la CD es más bien raroporque, por una parte, la movilidadestá muy limitada por la caja torá-cica y, por otro, las fuerzas de ciza-llamiento y tracción son absorbidasen su mayor parte por las CC y CL.

La denominada “espalda plana”puede producir molestias sobre to-do al levantar y cargar pesos. El pro-blema aumenta si, aparte de una ci-fosis o una espalda plana, tambiénhay una deformación lateral de lacolumna vertebral. Dicha deforma-ción lateral con rotación y torsiónadicional de los cuerpos vertebralesse denomina “escoliosis” y puedepermanecer latente durante muchotiempo.

No es raro que los síntomas des-critos den lugar a una osteoporosis apartir de los 60 años de edad. Debi-do a la falta de movimiento, a la dis-minución de la fuerza de reacciónmuscular, así como a una reducciónde la sustancia ósea y del contenidoen sales de calcio, los cuerpos verte-brales se tornan quebradizos. El pe-so del abdomen y la caja torácicaestiran la CD hacia adelante. Se de-sarrolla la denominada “joroba delas viudas”. Durante este procesodegenerativo los cuerpos vertebra-les son comprimidos hacia el abdo-men (ventralmente).

Un desarrollo similar se observaen la enfermedad de Scheuermann,

en la que se presentan los síntomasdescritos. Con frecuencia se iniciaen edades tempranas y no provocamolestias durante muchos años. Enesta patología se degenera el tejidodiscal que se desploma sobre loscuerpos vertebrales con posteriorformación de cuñas de fragmenta-ción. En consecuencia se desarrollauna cifosis en la CD. La etiología dela enfermedad de Scheuermann seencuentra en un trastorno genéticodel crecimiento en el límite de dis-cos y vértebras que provoca roturasen las placas de cubierta de loscuerpos vertebrales. En la enferme-dad de Bechterew (espondilitis an-quilosante) también se desarrollauna cifosis. Esta enfermedad infla-matoriorreumática desemboca enuna completa rigidez de la zona detransición de la CD a la CL. De for-ma típica se presentan dolores noc-turnos en la CL, así como rigidecesmatutinas e inflamaciones articula-res. En las personas con la enfer-medad de Bechterew el remedio esel deporte. Deben estar en cons-tante movimiento. Sin embargo, lascargas unilaterales de la vida labo-ral son contraproducentes. Por elcontrario, son favorables determi-nadas modalidades deportivas, co-mo el bádminton y el voleibol, yaque, debido al elevado número derepeticiones de los golpes por enci-ma de la cabeza, se va extendien-do de forma constante la CD, conlo que se contrarresta muscular-mente el aumento patológico de lacifosis.

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Fisioterapia/cinesiterapia activadel síndrome dorsal (o torácico)

Como es lógico, las malas postu-ras de la espalda que se han ido de-sarrollando durante años no puedeneliminarse rápidamente con un bre-ve período de entrenamiento. Porello las medidas de fisioterapiaorientadas en la indicación procu-ran, en primer término, una estabili-zación del nivel existente para pre-venir los síntomas agudos de dolor.Gracias a la fisioterapia activa se fre-na la progresión de la mala postura.Por ello el objetivo de la fisioterapiaactiva no es conseguir a la fuerzauna forma ideal de la columna ver-tebral mediante el entrenamiento.Esto es aplicable sobre todo a ancia-nos con enfermedad de Bechterewo a personas con una escoliosis ma-nifiesta. El objetivo será más bien fi-jar o estabilizar de forma muscular lamalformación para evitar o limitarlas secuelas tardías. Un nivel muscu-lar de la espalda elevado y armóni-co apenas supone o no supone nin-gún problema ni siquiera en caso dedeformaciones.

Para la estabilización de la zonade las vértebras dorsales el entrena-miento terapéutico con barras depesas es ideal. Con esta forma deentrenamiento de alta coordinacióndebe garantizarse que durante to-do el movimiento la columna verte-bral esté fijada mediante una ten-sión isométrica constante de lossistemas musculares cercanos a lacolumna. Por ejemplo, en el ejerci-

cio básico de genuflexión debe cui-darse que la cabeza esté colocadaen línea con la columna vertebral yque la mirada esté dirigida haciaadelante y arriba. Básicamente es lacabeza la que dirige todos los mo-vimientos deportivos de la columnavertebral. Gracias a esta posición dela cabeza dentro de la cadena demovimiento se estira automática-mente el esternón hacia adelante yse asegura la CD a través de la ten-sión estática de los extensores de laespalda. Antes de un entrenamien-to con barras de pesas, el cual exi-ge un elevado grado de coordi-nación y percepción corporal, sedeben efectuar ejercicios de controlde la postura. Un papel fundamen-tal recae sobre todo en la inclina-ción de la pelvis y la fijación mus-cular de la columna vertebral através de la cabeza.

Para evitar a largo plazo doloresdorsales, lo más importante es reali-zar un entrenamiento dinámico dela potencia, en el que se entrenanprincipalmente la extensión y la ro-tación, así como un entrenamientode la movilidad (gimnasia de la co-lumna vertebral). En el sentido de laprevención secundaria (conserva-ción de un estado de lesión previa)se pueden combinar ejercicios de lafisioterapia activa (ver capítulo III)con un programa general de fitness.En la fisioterapia activa no todas lasmedidas de entrenamiento han deestar exclusivamente al servicio de laindicación.

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RECOMENDACIÓN: En ocasioneslos pacientes/clientes con

indicaciones especiales ponen entela de juicio la eficacia de lasmedidas coadyuvantes (p. ej.,entrenamiento de resistencia).Pero, ¿no hay que entrenar la

columna vertebral?, se preguntan.A estas personas tan críticas hay quehacerles entender que las medidasde entrenamiento coadyuvantesson necesarias en el sentido deun entrenamiento holístico para

mantener o aumentar la condiciónfísica general. En la fase dereconvalecencia hay gran

probabilidad de integrar a laspersonas no deportistas en un

entrenamiento de salud a largo plazo.

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El romboflex entrena la musculaturainterescapular y contrarresta los erroresposturales

La inclinación de la pelvis contra unaresistencia favorece la percepción del cuerpoa la altura de la columna lumbar

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Fase derehabilitación

Fase aguda(días 1 a 7)

Fisioterapia/cinesiterapiaactiva a largoplazo

Métodos deentrenamiento

• Reducción o supresióninmediata de la carga deentrenamiento hastaque desaparezca eldolor

• Medidas para mantenerla forma física (p. ej.,manivela manual/remos)

• Electroestimulaciónmuscular dentro delprograma deregeneración

• Reejercitación generalde la postura

• Gimnasia de columna• Entrenamiento

terapéutico con barrasde pesas

• Entrenamiento dinámicode la potencia de lamusculatura deincorporación (músculoerector de la columnay músculo erector deltronco)

• Entrenamiento dinámicode la potencia de losfijadores escapulares(ramas transversa yascendente del músculotrapecio y músculoromboides)

• Entrenamiento deautoestabilización de lacolumna vertebral en elaparato de tracción

• Ejercicios deestabilización con elpeso del propio cuerpo

• Entrenamiento dinámicode la potencia en elaparato de tracción conla columna dorsal enrotación

Medidas coadyuvantes

• Terapia manual• Miorrelajantes (¿?)• Termoterapia con

rulos calientes, lodo,irradiación con luzroja y baños calientes

• Ultrasonido• Antirreumáticos (¿?)

• Masajes y terapiamanual como medidaprofiláctica (1-2 vecesal año)

• En caso deenfermedad deScheuermann/Bechterew: natación (braza,entrenamiento de lamovilidad),modalidadesdeportivas por encimade la cabeza (voleiboly bádminton)

Contraindicaciones

• Masajes (puedencontribuir a unmayoraflojamiento delos segmentosvertebrales)

• Entrenamientointensivo de lamusculaturaabdominal (en laenfermedad deScheuermann/Bechterew)

• Masajes (puedencontribuir a unmayoraflojamiento delos segmentosvertebrales)

Tabla 26. Fisioterapia/cinesiterapia activa en el síndrome dorsal o torácico

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Síndrome lumbar

Como ya se ha mencionado en laintroducción, alrededor del 80% detodas las afecciones de la columnavertebral se producen en la zonalumbar. Por este motivo desde elpunto de vista de la prevención hayque prestar una atención especial aesta zona tanto en la vida profesionalcomo en el deporte. El síndrome lum-bar incluye las molestias que se ma-nifiestan entre la 1ª y la 5ª vértebraslumbares. Se presenta sobre todo enpersonas que están en la cima de sucapacidad laboral, es decir, a partir dela tercera década de la vida. Kretsch-mar (1996) atribuía este hecho aque en ese momento empieza dis-minuir la capacidad de resistenciadel anillo fibroso de los discos inter-vertebrales, mientras que la presióndel núcleo pulposo sigue siendoigual de potente.

Por el contrario, los deportistas deelite, que habitualmente finalizan sucarrera en esta fase de la vida, sue-len sufrir de dolores de espalda ma-tutinos que, si bien son molestos, engeneral son inofensivos. Probable-mente estas molestias se deben alpropio disco intervertebral, que, de-bido a la absorción de agua, se dis-tiende durante la noche y por la ma-ñana al levantarse comprime lasestructuras sensibles de las zonasadyacentes a la columna vertebral.Esto sólo es una de muchas teorías,ya que (todavía) no se dispone deconocimientos exactos sobre el do-lor de espalda matutino.

La mayor parte de las molestiasde la columna vertebral se deben aalteraciones degenerativas de lossegmentos vertebrales, en los que seproduce un estrechamiento del agu-jero intervertebral. Responsables deeste proceso pueden ser, por unaparte, las excrecencias óseas (este-nosis vertebrales), que estrechan elconducto de la médula espinal y porotra, aflojamientos, protrusiones yprolapsos de los discos interverte-brales, que pueden provocar unapresión sobre las raíces nerviosas.Estas indicaciones se explican condetalle en el próximo capítulo.

Las estenosis vertebrales se desa-rrollan como secuela tardía de car-gas excesivas de la zona lumbar du-rante un período prolongado detiempo (p. ej., en levantadores depesas mayores). Los afectados sequejan de dolores lumbares crónicosque irradian al sacro llegando hastala corva en la rodilla y puedenacompañarse de pérdidas de la sen-sibilidad (ciatalgia). En los deportis-tas o profesionales con carga unila-teral en ocasiones la ciática seanuncia previamente con lumbal-gias recidivantes. Por ello éstas de-ben ser entendidas como un sistemade alarma precoz del organismo yser tomadas en serio. Las lumbalgiasse manifiestan súbitamente y, debi-do a la carga axial de la fuerza, enposición flexionada de la columna,como al levantar objetos pesadosdesde la columna y sin soporte mus-cular. Siempre se acompañan de mi-

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crotraumatismos de los discos. Enconsecuencia las ciatalgias debenconsiderarse un pródromo de la her-nia discal.

Espondilólisis-espondilolistesis

Otra causa del síndrome lumbarque supone alrededor de un 5% delos casos es la denominada “espon-dilólisis”. En este caso se trata de laformación de una fisura a la alturade los arcos vertebrales, con lo queel cuerpo vertebral se desplaza ven-tralmente con las apófisis articularessuperiores y transversas, mientrasque la parte posterior del arco consu apófisis permanece en su sitio. Sediferencia entre la deformación con-génita de la quinta vértebra lumbar(espondilolistesis) y un desarrollodegenerativo debido a alteracionesdiscales en el segmento L4-L5 acausa de la edad. Comparativamen-te hay más mujeres afectadas por laforma degenerativa de la espondiló-lisis que hombres ya que las mujerestienden a una mayor lordosis de laslumbares. En ambos casos la quintavértebra lumbar se desplaza ventral-mente (hacia el abdomen). El desli-zamiento de las vértebras se frenacuando se engarzan las facetas arti-culares de las vértebras. La espondi-lólisis congénita sólo continúa hastafinalizado el crecimiento. En la ma-yoría de los casos no hay molestias.Únicamente con cargas máximas enhiperextensión, como en el salto a lapértiga o en la gimnasia artística,puede haber dolores de espalda lo-

cales (también debido a fracturaspor agotamiento del arco vertebral).En general los síntomas álgicos sonfácilmente controlables con unagimnasia diaria de columna y unamplio entrenamiento de la muscu-latura abdominal. Incluso en estascondiciones es posible continuar ha-ciendo deporte de alto nivel. Noobstante ni siquiera después de fi-nalizar la carrera deportiva hay quedejar de hacer gimnasia y entrena-mientos de estabilización, ya que laestabilidad de la columna vertebralno se mantiene por la gracia deDios.

Síndrome lumbar pseudorradicular

En relación con el síndrome lum-bar también se han de mencionarlos denominados “síndromes de do-lores pseudorradiculares”. Sus cau-sas no están directamente relaciona-das con el disco intervertebral, sinocon las estructuras que se localizanen la trayectoria de la irradiación deldolor, como músculos, ligamentos ocápsulas articulares. En este grupose engloban el bloqueo de la articu-lación sacroilíaca o ASI) y el síndro-me del piriforme. El sacro se compo-ne de cinco vértebras fusionadas yestá fuertemente unido con las dosespinas ilíacas a través de superficiesarticulares irregulares. Debido a latensa fijación ligamentosa, su capa-cidad de movimiento es mínima. Es-ta zona de transición tiene la fun-ción central de transmitir el peso deltronco a las articulaciones de la ca-

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Page 266: FITNESS TERAPEUTICO

dera. Los siguientes factores puedendar lugar a un bloqueo de la ASI:

• Aflojamiento de los ligamentos.• Errores en la estática de la colum-

na vertebral.• Hipermovilidad de la CL.• Diferencia de longitud de las

piernas.• Accidentes.• Irritaciones de las articulaciones

sacroilíacas durante el embarazo.• Desgaste de las articulaciones sa-

croilíacas a causa de la edad.

Los síntomas dolorosos de unbloqueo de la ASI son comparablesa las tan conocidas molestias ciáti-cas. La irradiación del dolor llega,como máximo, a la corva en la rodi-lla sin déficit neurológicos. Por elcontrario, en el síndrome del pirifor-me las causas son musculares y sebasan en una miogelosis del múscu-lo piriforme. El piriforme se extiendepor debajo del músculo glúteo ma-yor y es el responsable de la rotaciónexterna y la abducción (especial-mente con la cadera flexionada).Durante los movimientos deporti-vos, por ejemplo, en los pasos largosen el bádminton o en los golpes dederecha abiertos en el tenis con lar-gos períodos de carga (resistencialocal de la potencia) sin una fase deregeneración suficiente (p. ej., se-mana de torneos y semana inglesa),puede producirse una miogelosispermanente con encapsulamientode los metabolitos. Este tipo de en-durecimiento es fácilmente palpable

por un terapeuta experimentado.Los dolores musculares irradian a lolargo del nervio ciático, por lo quepueden hacer pensar erróneamenteen un problema de la CL. Normal-mente los síntomas remiten porcompleto tras algunas sesiones demasajes enérgicos (p. ej., masaje ja-ponés), unidades de extensión conlargas fases de estiramientos y undescanso de las cargas durante al-gunos días.

Síndrome facetario

Al describir las molestias de la CLno debe olvidarse el síndrome face-tario (síntomas de aflojamiento).Conforme avanza la edad, disminu-ye la altura de los discos interverte-brales, con lo que se reduce progre-sivamente la distancia original entrelos dos cuerpos vertebrales de unsegmento. La consecuencia de esteproceso degenerativo es que dismi-nuye el rendimiento de amortigua-ción del disco y proporcionalmenteaumenta la presión de compresiónsobre las articulaciones vertebrales.Esta presión no sólo puede provocarconsiderables dolores, sino que tam-bién acelera la artrosis de las articu-laciones vertebrales. Al igual que enlas restantes artrosis, es un procesoirreversible. Los síntomas álgicos sepueden limitar mediante un com-portamiento de protección de la es-palda, por ejemplo, evitando traba-jar por encima de la cabeza yejercitando la musculatura abdomi-nal para descargar la CL.

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Con el aflojamiento del disco in-tervertebral se produce una dismi-nución generalizada de la estabili-dad de un segmento vertebral.Debido a la reducción de la altura,los ligamentos longitudinales pier-den tensión. A consecuencia de ellohay un juego entre los dos cuerposvertebrales. Los discos interverte-brales pueden desplazarse milímetrohacia adelante o milímetro haciaatrás y comprimir los nervios emer-gentes. Cuando el desplazamientoes demasiado grande, este afloja-miento dentro de un segmento demovimiento (pseudodeslizamiento),puede dar lugar a dolores lumbaressúbitos tan fuertes que hasta el másmínimo movimiento se convierte enuna tortura. Un signo típico de estetipo de desgaste es la sensación decompleta rigidez de la espalda des-pués de estar largo rato de pie o

sentado. Este proceso degenerativotambién es irreversible. Las medidasde fisioterapia activa sólo puedenaliviar la situación del afectado.

Fisioterapia/cinesiterapia activadel síndrome lumbar

El tratamiento de la fase agudadel síndrome lumbar depende prin-cipalmente de la intensidad de lasmolestias. Debe efectuarse una ex-ploración médica exhaustiva paradeterminar si se trata de un dolorde espalda pasajero o de un pro-blema discal. Si no hay trastornosde la sensibilidad, puede excluirseuna protrusión o un prolapso. Sinembargo, para una absoluta certe-za hay que esperar varios días, yaque como máximo después de unasemana deben haber remitido lossíntomas. Si esto no ocurre, hay

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Fase derehabilitación

Procesocrónicodege-nerativo

Métodos deentrenamiento

• Entrenamientoisométrico y dinámicode la fuerza de lamusculatura deabdomen y sacro

• Entrenamientoisométrico de losextensores de laespalda hasta lahorizontal (dentro delos límites indoloros)

• Natación de espaldas

Medidas coadyuvantes

• Colocación en camaescalonada

• Termoterapia local ygeneral en forma debaños, bolsas deagua caliente, lodo,luz roja,electroterapia yultrasonidos

Contraindicaciones

• Trabajos por encima dela cabeza

• Modalidades deportivascon golpes o tiros porencima de la cabeza

• Natación (braza)• Footing (en caso de

fuerte lordosis lumbar)• Dormir sobre el vientre• Entrenamiento de

extensión conaceleración

Tabla 27. Fisioterapia activa en el síndrome dorsal o torácico

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que hacer un diagnóstico detallado(por ejemplo, tomografía computa-dorizada).

Para el posterior tratamiento noes tan importante si se trata de unaespondilólisis o de un bloqueo de laASI, ya que los ataques agudos dedolor siempre tienen como conse-cuencia una contractura muscularrefleja en las correspondientes re-giones corporales. Por ello es nece-sario reducir al principio el tonomuscular. En esta fase los médicosrecetan analgésicos. En los cinco dí-as siguientes el afectado puede uti-lizar como medidas coadyuvantesbolsas de agua caliente, esterillaseléctricas, baños calientes e irradia-ciones con luz roja y colocarse enuna cama escalonada de descarga.Si el afectado se cuida de forma dis-ciplinada, puede incluso prescindirpor completo de los medicamentos.

Después de que hayan remitidolos síntomas, se pasa directamente auna cinesiterapia activa de larga du-

ración que se orienta hacia la causacorrespondiente. Con el entrena-miento de autoestabilización puedelimitarse el riesgo de recidivas. Pordesgracia suele subestimarse esteproblema porque, una vez elimina-das las molestias, los afectados sue-len olvidarse del asunto. Ademástambién hay que tener en cuenta lapostura corporal del afectado. Sipresenta un aumento afisiológico dela lordosis, hay que concentrarse enel refuerzo de la musculatura abdo-minal, sacra e isquiotibial y la exten-sión de los extensores de la espalday los flexores de la cadera. Si, por elcontrario, se trata de una espaldaaplanada, es necesario reforzar losextensores de la espalda y flexoresde la cadera, así como extender lamusculatura abdominal, sacra e is-quiotibial. Mediante estas medidasde entrenamiento se puede reorga-nizar el equilibrio de las fuerzas quetienen una influencia directa en laCL.

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Fases de larehabilitación

Fase aguda(hasta laremisión delos síntomas)

Estenosisvertebrales(a largo plazo)

Espondilólisis(a largo plazo)

Bloqueode la ASI(a largo plazo)

Síndromepiriforme(a largo plazo)

Síndromefacetario(a largo plazo)

Métodos de entrenamiento

• Interrupción inmediata de lacarga de entrenamiento hastala desaparición de los dolores

• Entrenamiento isométrico ydinámico de la fuerza de lamusculatura abdominal

• Estabilización isométrica ydinámica de la musculaturaabdominal lateral

• Autoestabilización del sistemavertebral y transversovertebral

• Entrenamiento excéntrico dela fuerza de la musculaturaabdominal

• Gimnasia de la columnavertebral

• Hidroterapia

• Entrenamiento isométrico,dinámico y excéntrico de lafuerza de toda la musculaturadel tronco (no enhiperextensión)

• Autoestabilización, sobre tododel sistematransversovertebral

• Hidroterapia

• Autoestabilización del sistemavertebral y transversoespinal

• Hidroterapia

• Estiramiento con fasesprolongadas de distensión(> 30 s) en aducción yrotación interna de la cadera

• Entrenamiento dinámico de lafuerza de los aductores y delos rotadores internos de lacadera

• Entrenamiento terapéuticocon barras de pesas

• Hidroterapia

• Entrenamiento isométrico,dinámico y excéntrico de lafuerza de toda la musculaturadel tronco (no enhiperextensión)

• Hidroterapia

Medidas coadyuvantes

• Colocación en camaescalonada

• Termoterapia local y generalen forma de baños, bolsasde agua caliente, lodo, luzroja, electroterapia yultrasonido

• Miorrelajantes (¿?)

• Colocación en camaescalonada, así comotermoterapia local y generalen caso de recidivas

• Análisis de la postura másreglas de comportamientoen el día a día

• Colocación en camaescalonada, así comotermoterapia local y generalen caso de recidivas

• Análisis de la postura másreglas de comportamientoen el día a día

• Colocación en camaescalonada, así comotermoterapia local y generalen caso de recidivas

• Análisis de la postura másreglas de comportamientoen el día a día

• Colocación en camaescalonada, así comotermoterapia local y generalen caso de recidivas

• Análisis de la postura másreglas de comportamientoen el día a día

• Colocación en camaescalonada, así comotermoterapia local y generalen caso de recidivas

• Análisis de la postura másreglas de comportamientoen el día a día

Contraindicaciones

• Movimientos de giro• Movimientos de

extensión• Levantar y cargar pesos

• Medicación a largo plazo• Movimientos giratorios

en flexión de la columnalumbar

• Posturas estáticasestando sentado y de pie

• Medicación a largo plazo• Movimientos giratorios

en flexión de la columnalumbar

• Posturas estáticasestando sentado y de pie

• Medicación a largo plazo• Movimientos giratorios

en flexión de la columnalumbar

• Posturas estáticasestando sentado y de pie

• Medicación a largo plazo• Movimientos rotatorios

en flexión de la columnalumbar

• Posturas estáticasestando sentado y de pie

• Medicación a largo plazo• Movimientos rotatorios

en flexión de la columnalumbar

• Posturas estáticasestando sentado y de pie

Tabla 28. Medidas de fisioterapia/cinesiterapia activa en diferentes síndromes lumbares

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misura de la rodilla pueden ser índi-ce de una protrusión de un disco in-tervertebral. En este contexto caberecordar que el disco intervertebralconsta de un anillo externo (anillo fi-broso) compuesto por un entrama-do de fibrillas colágenas y célulascartilaginosas desperdigadas y queencierra fuertemente un anillo pul-poso líquido. Debido a esta tensacolocación, la presión del tejido sedirige hacia arriba y hacia abajo. Sieste anillo se fisura a causa de lesio-nes o una degeneración condiciona-da por la edad, la sustancia del nú-cleo puede salir fuera del anillofibroso debido a movimientos in-controlados. En este caso una partedel núcleo pulposo con el anillo fi-broso intacto (secuestro) penetra enel conducto vertebral (agujeros in-tervertebrales) comprimiendo lasraíces nerviosas adyacentes. Estaprotrusión discal puede remitir es-pontáneamente. Sin embargo, si serompe o perfora el anillo fibroso ex-

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4.7.4. Lesiones de los discosintervertebrales

Prolegómenos del lumbago

Como ya se ha descrito, las mo-lestias que se presentan súbitamen-te en la parte inferior de la columnavertebral no han de estar obligato-riamente relacionadas con una her-nia discal aguda. El patrón lesionalque vulgarmente se denomina“lumbago” es una fase previa alprolapso discal. El lumbago (ciatal-gia/lumbalgia) se acompaña de mi-crotraumatismos, es decir, de la des-trucción de material colágeno deltejido conectivo, pero no de una le-sión diagnosticable del material dis-cal. Puede haber dos causas concre-tas de una lumbalgia aguda:

• Desplazamiento del material dis-cal hacia fuera con compresión delos nervios vertebrales.

• Engarzamiento de las articulacio-nes vertebrales con formación decontracturas reflejas.

Sintomáticamente el cuerpo reac-ciona con una contractura refleja dela musculatura de la espalda, lo queinduce una limitación del movimien-to debido al dolor y, en última ins-tancia, deriva en una postura deprotección. En la mayoría de los ca-sos el lumbago es inofensivo. Nor-malmente los síntomas de dolor de-saparecen al cabo de una a dossemanas. Por el contrario, los dolo-res agudos que irradian a sacro,piernas e incluso llegan hasta la co-

Figura 17. Función amortiguadora de losdiscos intervertebrales: los discosintervertebrales mantienen la distancia entredos cuerpos vertebrales y amortiguan lasfuerzas de compresión y cizallamiento (a, b)

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terno y el ligamento longitudinal, elsecuestro se desplaza permanente-mente dentro del conducto verte-bral perdiendo el contacto con elrestante material discal.

Desde el punto de vista biome-cánico, el mayor riesgo de lesionesde los discos intervertebrales seproduce al levantar objetos pesa-dos, en especial en flexión anteriorcon torsión lateral. El brazo de car-ga y, en consecuencia, la presiónsobre los segmentos vertebraleslumbares es tanto mayor cuantomás alejado del cuerpo esté el ob-jeto que hay que levantar. Debido alos potentes ligamentos longitudi-nales ventrales (hacia el abdomen)y dorsales (hacia la espalda), en lamayoría de los casos el tejido discalse desplaza dorsolateralmente. Lasirradiaciones dolorosas típicas pro-vocan trastornos de la sensibilidad,como sensación de adormecimien-to de determinadas partes corpora-les, reducción de los reflejos y pér-dida de la fuerza en toda lamusculatura del muslo. Habitual-mente se encuentran afectados lossegmentos L4-L5 o L5-S1.

Planteamientos de la fisioterapiaactiva de las lesiones de los discosintervertebrales

La aplicación de los músculos quetrabajan, ajustada a la situación, pa-ra fijar la columna vertebral depen-de en gran medida de la calidad dela coordinación intra e intermuscu-lar. La coordinación intramuscular

tiene la función de activar lo másrápidamente posible un mayor nú-mero de unidades motrices al prin-cipio de una contracción muscular.Por lo tanto, es responsable de lafuerza y velocidad de contracciónde un determinado músculo. Por elcontrario, la coordinación intermus-cular debe conseguir una conjun-ción temporal y espacial exacta delas contracciones de varios múscu-los dentro de la cadena funcionalmuscular. En consecuencia, la cola-boración armónica dentro de las ca-denas musculares es la responsabledel control óptimo de los movi-mientos de la columna vertebral.Junto con la propiocepción (verapartado 3.1.5), ambas capacida-des son de gran importancia paracompensar sin lesiones movimien-tos inconscientes, inhabituales, sú-bitos y rápidos en su desarrollotemporal. Aparte de las capacida-des de coordinación de la muscula-tura de soporte y de fijación de lacolumna vertebral, otro papel im-portante recae en la capacidad dereacción de los músculos que traba-jan. Como ya se ha descrito detalla-damente en el apartado 3.3.3, setrata del ciclo de estiramiento-acor-tamiento (CEA). La fase de transi-ción entre estiramiento y acorta-miento debe ser lo más breveposible para liberar un elevado po-tencial de fuerza de la musculatura.En los programas motrices básicosdel movimiento, como andar, co-rrer, saltar y tirar, el que más traba-

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ja en los CEA es el sistema transver-sovertebral, creando la base para laestabilidad de los segmentos demovimiento de la columna verte-bral (Hoster, 1993). Por ejemplo, alresbalar o tropezar en situacionescotidianas o al perder el equilibrioen el entrenamiento con pesas, sihay un desarrollo insuficiente de lacoordinación intra e intermuscular,de la propiocepción y de la capaci-dad de fuerza reactiva, se puedenproducir momentos de gran cargasobre las estructuras tisulares pasi-vas. Ya se conocen las repercusio-nes en las estructuras pasivas comolos síndromes descritos al principio.

Estructura de los ejercicios contratamientos conservadores

Los contenidos de la cinesiterapiaactiva no se diferencian fundamen-talmente cuando se trata de unaprotrusión discal o de un prolapsodiscal tratado de forma conservado-ra o de forma quirúrgica. Única-mente puede haber diferencias encuanto al desarrollo temporal enfunción de la afección. SegúnKretschmar (1996), en realidad, só-lo es necesario operar el 10% de to-das las protrusiones y hernias disca-les. Por lo tanto, nueve de diezpersonas reciben un tratamientoconservador. Hasta la remisión delos síntomas hay que aliviar el dolor,solucionar las contracturas muscula-res y eliminar las posturas de pro-tección. La colocación en una camaescalonada debe efectuarse conse-

cuentemente durante varios días.Debido a los fuertes dolores, segúnlos médicos, habitualmente no puedeprescindirse de la toma de analgési-cos. La termoterapia en combina-ción con una medicación miorrela-jante apoya el proceso de relajación.La utilización de la electroestimula-ción muscular en modo regenerati-vo también disminuye el tono de lamusculatura. Los masajes son con-traproducentes ya que potencian lossíntomas dolorosos. Al cabo de unasemana se puede iniciar la fisiotera-pia activa, que sólo se realizará den-tro los límites indoloros.

NOTA: La persona es un individuo.En consecuencia, reacciona

individualmente. Por lo tanto, enel tratamiento de seguimiento no

hay ninguna regla de oro. Lastolerancias a la carga deben serelaboradas conjuntamente entre

el entrenador a cargo y elreconvaleciente. Por ello, en estas

primeras unidades de entrenamientoes sumamente importante que haya

un estrecho control por partedel entrenador.

Después de la fase aguda se iniciael tratamiento, preferentemente conejercicios isométricos. A continua-ción comienzan las formas de entre-namiento propioceptivas dirigidasprincipalmente a una estabilizaciónisométrica de la región lumbopelvia-

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na. Los movimientos en parada ycorriendo sobre superficies inesta-bles (tablones movedizos y colcho-neta blanda) activan además el CEAdel sistema transversovertebral. Estetipo de ejercicios debe ser realizadobásicamente con los pies descalzospara estimular la propiocepción dela planta del pie. Hasta la cuarta se-mana no se deben efectuar movi-mientos de hiperflexión, hiperfle-xión lateral e hiperrotación. Losestiramientos pueden provocar pro-blemas incluso más allá de este pe-ríodo de tiempo. Muchos afectadosreaccionan inmediatamente conirradiaciones durante un ejercicio detensión en posición abdominal. Porlo tanto, hay que ir avanzando len-tamente con los ejercicios de estira-miento dentro de los límites indolo-ros. No es razonable prescindir porcompleto de estos ejercicios de ex-tensión porque, en especial, la mus-culatura autóctona de la espalda(músculo erector de la columna) in-crementa la estabilidad de la colum-na vertebral.

Como máximo después de dos atres semanas (dependiendo del cua-dro lesional) se deben intercambiarlos ejercicios isométricos por conte-nidos de entrenamiento dinámico-funcionales con el fin de recuperar ala larga la completa capacidad de-portiva y profesional. No se debeconsiderar ni entrenar de forma ais-

lada la columna vertebral o toda laregión del tronco. El tronco, comotransmisor de la fuerza entre la par-te superior e inferior del cuerpo, es-tá incorporado en complejos movi-mientos globales. Esto contradice laescuela clásica de la espalda quepartía de la base de que la muscula-tura del tronco consiste principal-mente en fibras musculares lentas(slow-twitch). Fritz (1990) demos-tró que el 60% de todos los volun-tarios disponían de una proporciónequilibrada de fibras rápidas y len-tas. Únicamente el 10% de las per-sonas investigadas mostraba una re-lación elevada de fibras lentas. Enconsecuencia, no debe entrenarse lamusculatura del tronco exclusiva-mente de forma estática o con unadinámica lenta.

En la cinesiterapia activa funcio-nal es útil aplicar preferentementelos contenidos del entrenamientoterapéutico con barras de pesas (verapartado 3.2.1) y del entrenamien-to de patrones complejos de movi-miento en el aparato de poleas (verapartado 3.1.7). Tampoco se debendescuidar las capacidades excéntri-cas de la musculatura del tronco.Pueden ser entrenadas en parte,mediante el aparato de tracción,aunque también se las puede activareficazmente con resistencias ma-nuales ofrecidas por el entrenador(ver apartado 3.3.2).

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NOTA: Para evitar recidivasla cinesiterapia activa debe

considerarse como un deporte depor vida. Los entrenadores tienen laobligación no sólo de transmitir, sinotambién de vivir según esta filosofía.

Estructura de los ejercicios trasintervenciones quirúrgicas

La intervención quirúrgica discalse hace inevitable cuando se ha des-prendido un secuestro libre del dis-co intervertebral. En este caso el tra-tamiento conservador no tieneninguna probabilidad de éxito. Se-gún Kretschmar (1996), las siguien-tes alteraciones discales constituyenuna indicación quirúrgica absoluta:

• Síndrome agudo de compresiónradicular con graves déficit neu-rológicos (p. ej., parálisis muscu-lares).

• Ataques álgicos recidivantes conleves déficit neurológicos.

• Cursos crónicos sin déficit perocon una afectación considerable

de la calidad de vida y la capaci-dad de trabajo.

Dos días después de una opera-ción discal el paciente puede yaabandonar la cama para, por un la-do, reducir el riesgo de trombosis y,por otro, evitar la progresión de laatrofia muscular. Los pequeños pa-seos de los primeros días aumentanprogresivamente la carga axial en elsegmento operado de la columnavertebral. De forma análoga al tra-tamiento conservador, después de laprimera semana se inicia el entrena-miento isométrico. Los cirujanos exi-gen que en el tratamiento posope-ratorio los operados no adoptenposiciones sentadas hasta pasados10 días. Esta norma también es apli-cable al tratamiento conservador,con la consecuencia de que tanto lafase del entrenamiento de regenera-ción (semanas 2-4) como la cinesi-terapia activa a largo plazo se reali-zan de pie en el sentido de unentrenamiento funcional del movi-miento. En la tabla 29 se represen-tan las restantes medidas de entre-namiento.

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Fase derehabilitación

Faseaguda/faseposoperatoria(días 1 a 7)

Fase deregeneración (semanas2 a 4)

Fisioterapiaactiva a largoplazo

Métodos deentrenamiento

• Paseos• Electroestimulación de la

musculatura del tronco

• Cargas isométricas de lamusculatura del troncocon/sin resistenciasmanuales

• Entrenamientopropioceptivo de laregión de la regiónlumbopelviana

• Medidas para mantenerla forma física(bicicleta/manivelamanual)

• Entrenamiento deautoestabilización en elaparato de tracción

• Entrenamientoisométrico y dinámicode la fuerza de lamusculatura del troncoen cadena cerrada

• Entrenamientoexcéntrico de la fuerzade musculatura deltronco con resistenciasmanuales

• Entrenamientopropioceptivo de laregión lumbopelviana

• Gimnasia de la columnadiaria

Medidas coadyuvantes

• Movilización• Colocación en cama

escalonada• Termoterapia local y

general en forma debaños, bolsas de aguacaliente, lodo, luz roja,electroterapia yultrasonidos

• Miorrelajantes (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Movilización• Colocación en cama

escalonada• Termoterapia local y

general en forma debaños, bolsas de aguacaliente, lodo, luz roja,electroterapia yultrasonidos

• Masajes si persisten lascontracturas

• Colocación en camaescalonada, así comotermoterapia local ygeneral en caso derecidivas

• Reducción de unaeventual obesidad

Contraindicaciones

• Masajes• Posición sentada• Terapia manual• Rotaciones• Extensiones• Flexiones laterales• Levantar y cargar

pesos

• Posición sentada• Hiperrotaciones• Hiperextensiones• Hiperflexiones

laterales• Levantar y cargar

pesos

• Levantar y cargarpesos durante largotiempo de formaunilateral.

Tabla 29. Fisioterapia activa tras protrusión y prolapso

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Capacidad de carga en columnasvertebrales con lesiones previas

Las valoraciones resumidas en latabla 29 sobre la idoneidad para eldeporte en diferentes problemas dela columna vertebral se basan en laexperiencia adquirida y sólo debenconsiderarse como punto de refe-rencia general. En las consultas deun deportista profesional de elite ode ocio con lesiones de espalda hayque considerar tanto su edad comosu disposición a colaborar. Despuésde sufrir una lesión de columna, mu-chos deportistas de ocio ambiciososhan de contentarse con la recomen-dación de que en el futuro deben li-mitar sus actividades deportivas a lanatación. Sin embargo, esta reco-mendación no sólo carece de la ne-cesaria diferenciación, sino que ade-más desmotiva, por lo que en modoalguno resulta útil. Es poco probableque a un jugador de tenis, balon-

cesto o fútbol le vaya a gustar dedi-carse a la natación. Además, seplantea la cuestión de si el aprendi-zaje de una nueva modalidad de-portiva, aun considerándose comono problemática desde el punto devista locomotor, puede dar lugar anuevas sobrecargas o errores en lacarga. Los consejos de modalidadesalternativas de movimiento han deorientarse en patrones de movi-miento que el deportista conozca ydomine. Por ello es más consecuen-te analizar los movimientos de lapropia modalidad deportiva y, en sucaso, proponer una modificación dela técnica que descargue la columnavertebral. Un ejemplo de ello sería lafalta de genuflexión en los golpesbásicos del tenis que una gran partede los deportistas de ocio compensacon la flexión de la columna, some-tiéndola, en consecuencia, a cargasbionegativas innecesarias.

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Un buen tenista (derecha) trabaja con las rodillas flexionadas, con lo que evita la sobrecarga de lacolumna vertebral

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En este contexto todos los profe-sionales implicados en la rehabilita-ción (médico, fisioterapeuta, licen-ciado en ciencias de la actividadfísica y el deporte, entrenador declubes y preparador físico) tienen laobligación de transmitir un compor-tamiento preventivo. Si no se modi-fica el comportamiento actual du-rante los movimientos, es inevitableque se produzcan recidivas. Un pro-lapso discal no significa obligatoria-

mente el final de la carrera de un de-portista de elite. Únicamente ha dereconocer que la ausencia de moles-tias es una condición lábil. Si ademásquiere seguir practicando su depor-te en la misma medida, debe acep-tar una cinesiterapia activa coad-yuvante (nivel 5: entrenamientofuncional preventivo). Esta medidaadicional es bastante más llevaderaque tener que olvidarse de las zapa-tillas de deporte y de la raqueta.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Indicación

Escoliosis

Prolapso discal

Bloqueo de la ASI

Hipermovilidad

Errores posturales(aumento delordosis/cifosis)

Síndrome deScheuermann

Espondilolistesismuscularcompensable

Deporte de elite

En escoliosis leves, idoneidadabsoluta para el deporte con unacinesiterapia activa acompañante

Tras un tratamiento conservador oquirúrgico, idoneidad limitada parael deporte con una cinesiterapiaactiva acompañante

Idoneidad absoluta para el deportecon una fisioterapia activaacompañante

Idoneidad limitada para el deportecon una cinesiterapia activaacompañante

Idoneidad absoluta para el deportecon una cinesiterapia activaacompañante

Idoneidad absoluta con síndromede Scheuermann manifiesto

Idoneidad limitada para el deportecon una cinesiterapia activaacompañante

Deporte de ocio

En escoliosis leves, idoneidadabsoluta para el deporte

Tras un tratamiento conservador oquirúrgico, idoneidad limitada parael deporte con una cinesiterapiaactiva acompañante

Idoneidad absoluta para el deportecon una cinesiterapia activaacompañante

Idoneidad absoluta para el deportecon una cinesiterapia activaacompañante

Idoneidad absoluta para el deportecon una cinesiterapia activaacompañante

Idoneidad absoluta para el deporte

Idoneidad absoluta para el deporte

Tabla 30. Idoneidad para el deporte en determinados problemas de columna vertebral

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4.8. Lesiones del tobillo

4.8.1. Anatomía del tobillo

Conjunción armónica

Cuando vulgarmente se habla deuna “rotura de ligamentos en elpie”, se suele hacer referencia a unatorcedura hacia fuera de la articula-ción superior del tobillo (traumatis-mo de supinación/traumatismo deeversión). La articulación superiordel tobillo consiste en una unión ar-ticular entre tibia y peroné (que, enconjunto, forman la horquilla maleo-lar) y el astrágalo. En primera instan-cia permite movimientos en bisagra.Por su parte, la articulación inferior

del tobillo está formada por el astrá-galo, el calcáneo y el navicular (esca-foides del tarso). A pesar de la tensadisposición de cápsula y ligamentos,esta parte de la articulación es res-ponsable de la necesaria componen-te rotatoria de la articulación del to-billo. Cuando se estira el pie haciaarriba (extensión dorsal), el astrága-lo rota ligeramente hacia dentro(pronación). Si se extiende el pie (fle-xión plantar), el astrágalo rota lige-ramente hacia fuera (supinación). Laconjunción armónica de ambos as-trágalos supone la base de coordina-ción de los patrones de movimientocomo correr, andar y saltar. Esta ar-monía se ve fuertemente trastorna-da por un traumatismo de supina-

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Muchos tenistas sufren el fenómeno de los dolores de espalda matutinos

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ción. Suele producirse en saltos enlos que el deportista aterriza sobre elpie del contrario (p. ej., baloncesto ovoleibol). Las lesiones de este tipo seengloban dentro de los accidentesdeportivos más frecuentes. Por elcontrario, rara vez se observa unatorcedura hacia dentro del pie.

Aparte de unos ligamentos po-tentes, el movimiento en bisagra dela articulación del tobillo necesitauna buena fijación muscular. Los li-gamentos se disponen a modo deabanico tanto por encima de la par-

te interna como de la parte externadel tobillo. En la parte interna el po-tente ligamento deltoideo imposibi-lita prácticamente la torcedura. En laparte externa son tres ligamentosseparados los que estabilizan el to-billo. Debido a ello el movimientodel pie normal tiene un desarrollorectilíneo. Las hipermovilidades con-génitas del tobillo o la debilidad deltejido conectivo son causas de fre-cuentes torceduras. Sin embargo, enel deporte las causas residen másbien en un mal nivel de entrena-miento o en el agotamiento local dela musculatura de trabajo.

4.8.2. Traumatismode supinación

Tratamiento conservador antesque quirúrgico

Según las estadísticas, en el de-porte competitivo de nivel inferiorse salta menos, pero el número delesiones de tobillo no es significati-vamente inferior. En realidad esto esuna contradicción, pero viene a de-mostrar que las técnicas específicasde la modalidad deportiva aplicadaspor deportistas de ocio no se han al-macenado en el SNC como un pro-grama de movimiento típico ideal.Sólo pueden ejecutarse siguiendopatrones motores groseros. Unadesviación mínima de estos progra-mas lleva a una sobrecarga comple-ta del rendimiento de coordinación.Por ejemplo en el caso de que una

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Tibia

Articulaciónsuperior del

tobillo

Peroné

La articulación del tobillo encabeza conmucho la lista de las lesiones deportivasmás frecuentes

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dirección de movimiento ya iniciadadeba interrumpirse bruscamente acausa de una acción del contrincan-te (frenada en el tenis, cambio dedirección en el fútbol o frenada pa-ra el golpe en el bádminton). Confrecuencia este intento de cambiarla dirección en el último momentotermina en una torcedura del pie. Endefinitiva la causa de las lesiones deltobillo suele ser la falta de capaci-dad del afectado para reaccionarfrente a estímulos. La mejora de es-ta capacidad debería ser uno de losprincipales objetivos en las modali-dades de deporte de juego. Estotambién es aplicable al día a día.Muchas torceduras de pies en elborde de la acera podrían evitarsecon una buena capacidad de coor-dinación general.

Además, en la investigación de laetiología también tienen importan-cia la composición individual de lasfibras musculares, la capacidad deresistencia frente al agotamiento yparámetros constitucionales comopeso, estatura y errores en la posi-ción axial (p. ej., pierna en valgo oen varo). El hecho de sobrepasar laextensión natural del movimiento,como en el traumatismo de supina-ción, siempre da lugar a una lesióndel tejido responsable de la estabili-dad articular. Es muy probable queuna distorsión que provoque un de-rrame sanguíneo o una inflamacióncon dolor a la presión sea una lesiónde ligamentos. A nivel diagnósticoes muy difícil diferenciar entre una

distensión ligamentosa y una rotura.Los médicos del deporte consideranque, con una apertura pasiva del es-pacio articular superior a 10°, hayuna rotura de al menos uno de lostres ligamentos externos. Este tipode diagnóstico es muy controvertidoporque las caras articulares se sepa-ran hasta el límite máximo medianteaparatos. Con ello se desgarran másvasos sanguíneos. Un deportista deocio no debería acceder ciegamentea este tipo de tratamiento, sobre to-do porque en la posterior fisioterapiaactiva no importa si se trata de unarotura de ligamentos externos osimplemente de una distensión liga-mentosa. Habitualmente en la ac-tualidad apenas se realizan interven-ciones quirúrgicas. Los terapeutasdeportivos han constatado que eltratamiento conservador da lugar alos mismos o incluso a mejores re-sultados. El criterio decisivo de la es-tabilidad articular es la propiocep-ción. Únicamente los contenidos deentrenamiento adecuados (ver apar-tado 3.1.5) pueden activar la sensi-bilidad profunda. Por el contrario,una operación afecta adicionalmen-te a la propiocepción.

Fisioterapia/cinesiterapia activatras un traumatismo de supinación

La reconstrucción quirúrgica delas lesiones ligamentosas del tobillose ha hecho cada vez más rara.

Únicamente se recurre a cirugíaen caso de lesiones concomitantes,por ejemplo, en fracturas de tobillo

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Tabla 31: Programa de rehabilitación t(tratamiento conservador/cirugía)

Fases de larehabilitación

1. Faseinflamatoria (días 1 a 2)

2. Fase dereparación(días 3 a 7)

3. Fasecontráctil(semanas2 a 3)

4. Fasefuncional(semanas4 a 12)

Métodos de entrenamiento

• Descanso de carga• Descarga parcial con muletas de antebrazo (a partir

del día 2)• Entrenamiento isométrico/dinámico de la musculatura

del pie como profilaxis de la artrosis (p. ej., ejerciciosde agarre en la arena y con pelotas de erizo)

• Entrenamiento propioceptivo del eje de la pierna enun ambiente no asegurado

• Entrenamiento dinámico de potencia de lamusculatura del pie (ejercicios de agarre)

• Ejercitación de la marcha sobre cinta andadora• Medidas de mantenimiento de la condición física

(ergómetro, remos y stepper)

• Entrenamiento propioceptivo del eje de la pierna enun ambiente no seguro

• Carga de footing controlada• Entrenamiento dinámico de potencia en sistema

abierto (extensión dorsal/supinación)• Entrenamiento dinámico de la potencia en sistema

cerrado (flexión plantar/supinación)• Medidas de mantenimiento de la condición física

(ergómetro, remos y stepper)• Entrenamiento en CEA bajo descarga (red de saltos

y prensa de piernas)

• Entrenamiento de la potencia de salto en CEA (saltos ala comba y saltos de cajón)

• Entrenamiento terapéutico con barras de pesas(genuflexiones)

• Entrenamiento de integración específico de lamodalidad deportiva (a partir de las semanas 5 a 6)

Parámetros delentrenamiento

• A diario

• A diario• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a3 UE

• 8 a 12 repeticiones• 60 a 75%• Ejecución controlada,

rápida• Pausa de 45 a 90 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas:2 a 3 UE

• 8 a 12 repeticiones• 60 a 75%• Ejecución explosiva• Pausa de 45 a 90 s• 3 a 5 series

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ÍNDICE DE LESIONES

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n tras un traumatismo de supinación

Objetivos del entrenamiento

• Evolución de la fase inflamatoria sininfluencia

• Mantenimiento de la masa muscular• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Estimulación del metabolismo en la zona

lesionada• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Hipertrofia de la masa muscular• Activación de patrones funcionales de

movimiento• Estimulación del metabolismo en general• Carga completa

• Activación de la fuerza-velocidad• Activación de los patrones funcionales de

movimiento• Estimulación del metabolismo en general• Tolerancia de saltos

Medidascoadyuvantes

• Posición en alto• Vitamina

C/minerales • Drenaje linfático

• Movilización articular• Drenaje linfático

• Ninguna

• Ninguna

Contraindicaciones

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Ejercicios de

tracción en sistemaabierto en flexiónplantar y supinación

• Movimientos fuerade los límites sindolor

• Entrenamientofuera de los límitesindoloros

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o roturas de los ligamentos de lasindesmosis que mantiene la tibia yel peroné unidos. Si en el plazo deuna semana no se produce un des-censo evidente de la inflamación, seconsidera que adicionalmente hayun desprendimiento de fragmentosde hueso y/o cartílago que impidela reducción del edema. En este ca-so es inevitable efectuar una ar-troscopia para retirar los ratonesarticulares (fragmentos óseos ocartilaginosos). En general un trau-matismo de supinación sólo seacompaña de una fuerte formaciónde edema y lesiones menores de losligamentos que tienen un papel se-cundario en la posterior fisioterapiaactiva. Directamente después de untraumatismo deben crearse las con-diciones necesarias para garantizarun desarrollo inalterado de la fasede inflamación. En diferentes luga-res ya se ha puesto en duda la utili-dad y eficacia de los apósitos (hotpacks), vendajes de compresión yanalgésicos. Según esta postura, elesquema de RICE se reduce a la “R”de reposo y a la “E” de posición enalto. Por ello en primera instancia elpie lesionado debe colocarse eleva-do durante dos días sin carga algu-na. A partir del tercer día despuésdel accidente ya puede iniciarse lafisioterapia activa con movimientosdinámicos sin carga adicional dentrode los límites indoloros. Tras 5-7días normalmente ha remitido eledema, de forma que es posibleefectuar un paseo rápido en un am-

biente seguro (p. ej., cinta sin fincon soportes laterales). En la pri-mera semana es contraproducenteefectuar ejercicios de tracción ensistema abierto en las direccionesdel movimiento de flexión plantar(extensión del pie) y elevación delborde interno del pie (supinación)porque llevan al tejido capsuloliga-mentoso en proceso de cicatrizacióna una situación peligrosa de cargade extensión. Por principio debeprescindirse de soportes adyuvantespasivo, como ortesis articulares ovendajes male train. Los soportespasivos inhiben la propiocepción.Además, los soportes articulares nocontribuyen a eliminar precozmenteel umbral de inhibición psicológica.

A partir de la segunda semanapostraumatismo se puede volver aentrenar, por un lado, con cargacompleta y, por otro, en un ambien-te no asegurado. Para el entrena-miento dinámico en la dirección delmovimiento de elevación del pie(extensión dorsal) combinada conelevación del borde externo del pie(pronación) cabe utilizar, por ejem-plo, cintas elásticas (cinta de Deu-ser/cinta de látex). En la direcciónde la extensión del pie (flexión plan-tar) con bajada combinada del bor-de externo (supinación) se entrenaen sistema cerrado (p. ej., con pren-sa de pierna, máquina de pantorri-llas y barras de pesas), no debiéndo-se trabajar en hiperextensión parano influir negativamente en el pro-ceso de cicatrización. Se permite

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efectuar los primeros ejercicios desaltos bajo descarga del peso delpropio cuerpo (p. ej., movimientode empuje en la prensa de piernas,red de salto y colchoneta blanda) apartir de la tercera semana. En ge-neral el tobillo soporta saltos con elpeso del propio cuerpo sin cargasadicionales al cabo de cuatro sema-nas. Dependiendo de la modalidaddeportiva, el tobillo vuelve a estarlisto para la competición al cabo de5-6 semanas. En disciplinas de saltogenuinas (salto de altura y salto delongitud), en las que se desarrollanimpulsos de fuerza máximos, escontraproducente entrar inmediata-mente en la fase de competición.

La experiencia propia ha demos-trado que es posible iniciar el entre-namiento específico de la modali-dad deportiva a partir de la tercerasemana. Si bien a causa de ello,vuelve a aumentar la hinchazóndespués de la carga, este procesoremite a lo largo de las siguientesunidades de entrenamiento. La ven-taja de este procedimiento agresivoreside en que el lesionado sólo debeprescindir durante un corto espaciode tiempo de los patrones de movi-miento específicos de la modalidaddeportiva. En consecuencia, la pér-dida de la motricidad fina es mínimay se mantiene la seguridad articularactiva. Básicamente se debe conti-nuar con el aseguramiento activo delas articulaciones (a través del entre-namiento propioceptivo) una vez fi-nalizada la fisioterapia activa. Gra-

cias a la propiocepción añadida, ca-be compensar los déficit del controlarticular pasivo que se han produci-do debido a la rotura del material li-gamentoso. Después de finalizar lafisioterapia activa, en general los de-portistas de ocio muy disciplinadospresentan una coordinación mejorque antes del traumatismo.

4.8.3. Rotura del tendónde Aquiles

Anatomía del tendón de Aquiles

El tendón de Aquiles está forma-do por el músculo gastrocnemio y elmúsculo sóleo de la parte posteriorde la pierna. El tendón más grueso ypotente del organismo humano seinserta en el hueso calcáneo del piey permite que en cada paso la arti-culación del tobillo se flexione haciala planta del pie (flexión plantar). Enlos saltos el tendón absorbe el pesocorporal, tolerando una elevadatensión de tracción excéntrica e im-pidiendo que el músculo gemelo dela pierna se sobredistienda y se com-prima el calcáneo.

En condiciones sanas el tendónde Aquiles también es capaz de ab-sorber fuerzas de tensión extrema-damente elevadas sin influenciasnocivas. Por ello una rotura com-pleta sólo se produce con la corres-pondiente lesión previa (inflama-ción). En muchas ocasiones se tratanlas inflamaciones con inyeccionesde cortisona que atacan adicional-

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mente el tejido del tendón a lolargo del tiempo. En el mo-mento de la rotura los depor-tistas sienten como un latigazoo un disparo súbito que a ve-ces se puede oír en todo elcampo de entrenamiento.Aparte del breve shock, los do-lores son relativamente reduci-dos, pues el propio tendón noposee terminales nerviosos. Eldolor se desencadena por elderrame sanguíneo que se de-sarrolla a lo largo de los prime-ros minutos (ver apartado2.2.3: curación de las heridas).En el transcurso del tendón sepalpa una verdadera soluciónde continuidad (hendidura). Unasencilla prueba informa sobre la di-mensión de la lesión: en posiciónabdominal (decúbito prono) el lesio-nado intenta flexionar el pie hacia laplanta (prueba de Thompsen). Si larotura es completa, ya no puedeefectuarse este movimiento. Tam-poco es posible ponerse de puntillas.

Vuelta a la actividad tras 13semanas

Antiguamente las roturas del ten-dón de Aquiles en la mayoría de loscasos obligaban a un deportista dealto nivel a finalizar prematuramen-te su carrera deportiva. Ejemplos delos últimos años han demostradoque incluso deportistas de elite ma-yores de 35 años, como los futbolis-tas Lothar Matthäus y Uwe Kamps,han continuado su carrera gracias a

la calidad actual de la cirugía. Algosimilar también es aplicable a la mul-titud de deportistas de ocio si llegana cumplir disciplinadamente la fisio-terapia activa hasta concluir el pro-grama de rehabilitación.

En la actualidad ya no es absolu-tamente necesario tratar quirúrgi-camente una rotura completa deltendón de Aquiles. Con el métodoconservador simplemente se acercanlos extremos del tendón roto conuna posición en pie equino (flexiónplantar). Con un Vario-shoe se fijapermanentemente el pie en esta po-sición. Durante la fisioterapia activase va reduciendo progresivamente laflexión plantar. En este procedimien-to los médicos confían plenamenteen la capacidad de autorreparacióndel cuerpo que rellena sin ayuda ex-

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Prueba del tendón de Aquiles de Thompsen

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Page 286: FITNESS TERAPEUTICO

terna la solución de continuidad contejido conectivo secundario. Sin em-bargo, a 20° de flexión plantar el es-pacio no debe ser superior a 5 mm ylos extremos no deben estar com-pletamente desfibrilados porque, deser así, este procedimiento no ten-dría el resultado deseado. La resis-tencia obtenida con este procedi-miento es idéntica a la de una suturaquirúrgica, aunque tiene dos incon-venientes importantes para la poste-rior fisioterapia: en primer lugar, nose puede cargar la musculatura de lapierna hasta después de cuatro se-manas, lo que comporta una granpérdida de fuerza en el eje de la pier-na afectada. En segundo lugar, debi-do a la inmovilización las fibras colá-genas neoformadas no se dirigen enel sentido de la carga. Por el contra-rio, el material colágeno de los ten-dones operados sometido a ejerci-cios de tensión isométrica recibeinmediatamente los estímulos fun-cionales y puede adoptar una dispo-sición óptima. Es probable que araíz de ello el tendón operado dis-ponga de mayor resistencia a la trac-ción, lo que es sobre todo importan-te para los deportistas profesionalesy los que tengan que desarrollarfuerzas máximas (atletas, halterófi-los, etc.). Sin embargo, eso no es im-portante en deportistas de ocio yprofesionales.

Por los motivos anteriormentemencionados, entre los cirujanosque tratan a los deportistas de elite,en general, no hay muchos que se-

an partidarios del método conserva-dor. La ventaja de la sutura quirúr-gica reside en la menor atrofia de lamusculatura de la pierna. La fisiote-rapia/cinesiterapia activa puede ini-ciarse antes, por lo que el entrena-miento de regeneración musculartambién concluye antes. Además,los expertos consideran que el ries-go de una nueva rotura es menor.La tasa de nuevas roturas se cifra enalrededor de un 30% con el méto-do conservador. En los deportistasde alto rendimiento el riesgo es re-lativamente elevado incluso tras lareconstrucción quirúrgica del ten-dón de Aquiles, ya que los profesio-nales se someten frecuentementedemasiado pronto a intensas car-gas. Habitualmente el tendón deAquiles vuelve a soportar cargasorientadas hacia la potencia de re-sistencia al cabo de unas 13 sema-nas. Sin embargo, en este lugar hayque volver a recalcar que la fase deremodelación (turn-over) del tejidotendinoso tarda más de 300 días.Por lo tanto, no se puede haber re-cuperado la capacidad funcionalcompleta de un tendón de Aquilestras 13 semanas. Esta circunstanciadebe tenerse en cuenta a la hora deprogramar el entrenamiento de in-tegración en la modalidad deportivaespecífica o en el planteamiento deuna nueva incorporación a la com-petición. La menor capacidad decarga, sobre todo en cuanto a lascargas reactivas, se mantiene hasta12 meses.

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FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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TABLA 32. Programa de rehabilitación tde Aquiles (cirugía)

Fases de larehabilitación

1. Faseinflamatoria (días 1 a 2)

2. Fase dereparación(días 3 a 7)

3. Fasecontráctil(semanas2 a 3)

4. Fasefuncional(semanas4 a 8)

5. Fase decarga (semanas9 a 12)

Métodos de entrenamiento

• Férula de yeso en flexión plantar de 30°

• Vario-shoe con un aumento del tacón de 3 cm• Entrenamiento dinámico e isométrico de la potencia en

sistema abierto de abductores y aductores, cuádriceps ymusculatura isquiotibial (sin resistencia)

• Andar con muletas (20 kg de carga parcial)• Medidas para mantener la forma física (ergómetro con

carga en la punta del pie)

• Vario-shoe con un aumento del tacón de 3 cm• Entrenamiento dinámico e isométrico de la potencia en

sistema abierto de abductores, aductores y cuádriceps• Entrenamiento propioceptivo (entrenamiento del eje de

la pierna) sobre colchoneta blanda, minitramp, etc.• Carga completa• Medidas para mantener la forma física (ergómetro con

carga en la punta del pie)

• Vario-shoe con un aumento del tacón de 2 cm• Preparación para correr (natación, stepper y colchoneta

blanda)• Vario-shoe con un aumento del tacón de 1 cm (a partir

de la semana 8)• Medidas para mantener la forma física (cicloergómetro/

cinta sin fin con aumento progresivo de la pendiente)• Entrenamiento dinámico de la potencia en sistema

abierto y cerrado de abductores y aductores, cuádricepsy musculatura isquiotibial (con leve resistencia)

• Entrenamiento propioceptivo del eje de la pierna sobrecolchoneta blanda, minitramp, etc.

• Andar descalzo (a partir de la semana 5)• Carga de ambas piernas con peso corporal completo

(a partir de la semana 6)

• Entrenamiento dinámico de la potencia sin Vario-shoeen sistema cerrado

• Entrenamiento propioceptivo del eje de la pierna sobrecolchoneta blanda, minitramp, etc.

• Entrenamiento para correr con zapatillas de footing (apartir de la semana 10)

• Correr montaña arriba (a partir de la semana 12)• Entrenamiento de integración específico de la modalidad

deportiva (a partir de la semana 12)

Parámetros delentrenamiento

• Ninguno

• A diario• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4 UE/no deportistas: 2 a 3 UE

• 20 a 40 repeticiones• 20 a 40%• Ejecución lenta y

controlada• Pausa de 30 a 120 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a3 UE

• 8 a 12 repeticiones• 60 a 75%• Ejecución rápida y

controlada• Pausa de 45 a 90 s• 3 a 5 series

• Deportistas: 3 a 4UE/no deportistas: 2 a 3UE

• En 10 s númeromáximo de repeticiones

• 60 a 70%• Ejecución rápida• Pausa de 3 a 5 min• 2 a 3 series

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n tras un desgarro del tendón

/UE

a

a 3

es

Objetivos del entrenamiento

• Evolución de la fase inflamatoria sin influencia• Mantenimiento de la masa muscular• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Estimulación del metabolismo en la zona lesionada• Reducción del dolor• Reducción del derrame• Eliminación de irritaciones

• Mantenimiento de la masa muscular• Activación de patrones funcionales de movimiento• Estimulación del metabolismo en general• Carga completa (a partir de la semana 3)

• Hipertrofia de la masa muscular• Resistencia local y general de la fuerza• Activación de los patrones funcionales de

movimiento• Estimulación del metabolismo en general• Movilidad completa

• Activación de la potencia rápida• Activación de los patrones funcionales de

movimiento• Estimulación del metabolismo en general• Tolerancia a saltos• Restitución de la capacidad de competición

y trabajo

Medidascoadyuvantes

• Posición en alto• Vitamina

C/minerales • Drenaje linfático

• Posición en alto• Vitamina

C/minerales • Drenaje linfático

• Posición en alto• Vitamina

C/minerales • Drenaje linfático

• Sólo en caso decomplicaciones

• Ninguna

Contraindicaciones

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Movimientos fuera

de los límitesindoloros

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)• Movimientos fuera

de los límitesindoloros

• Entrenamiento enlos límites del dolor

• Ninguna

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Fisioterapia/cinesiterapia activatras una rotura completa deltendón Aquiles

Toda la musculatura del eje afec-tado de la pierna se atrofia a causadel traumatismo, la posterior suturaquirúrgica y la fase de inmovilizaciónen yeso. El tejido tendinoso y cartila-ginoso también se atrofian rápida-mente si no reciben estímulos depresión y tracción. La medida de laatrofia muscular depende, entreotras cosas, de la duración de la in-movilización y de la función muscu-lar. En general los extensores se venmás fuertemente afectados que losflexores. Con una inmovilizacióncompleta puede producirse una pér-dida del 5 al 25% de la masa mus-cular en sólo cuatro días; ¡tras cuatrosemanas la pérdida es de hasta el60%! La regeneración de un tejidomuscular tarda dos o tres veces másque su atrofia. La degeneración car-tilaginosa también empieza al cabode cuatro días si no incide ningunapresión axial sobre las dos caras arti-culares. Después de tres a cuatro se-manas el tejido cartilaginoso ya se hadegradado en gran medida. Ade-más, la función de los receptores ar-ticulares se ve muy afectada por lainmovilización, sobre todo a la altu-ra de los tobillos. Por suerte los re-ceptores no degeneran. Con estímu-los apropiados (propiocepción)pueden recuperar completamente sufuncionalidad. A partir de los datosmencionados se desprende que lainmovilización ha de durar el tiempo

justo y necesario, pero también queha de ser lo más breve posible. Estosignifica que en el primer día del pos-toperatorio ya se empieza a contra-rrestar la atrofia muscular, aplicandotratamientos de descongestión (dre-naje linfático, electroterapia y po-sición en alto), conjuntamente conejercicios de tensión (isometría yelectroestimulación). Finalizada lacuración de la herida, la personaoperada llevará una elevación de ta-cón durante alrededor de dos meses,que se irá reduciendo progresiva-mente (ver programa de rehabilita-ción). Gracias a esta medida se mini-miza la tensión de tracción sobre lasutura y el reconvaleciente puedevolver a someterse a cargas pasadosde tres a cuatro días (fin de la cura-ción de la herida). En el posterior de-sarrollo de la fisioterapia activa,aparte de un aumento del diámetrode la musculatura de la pierna (hi-pertrofia), el objetivo central será lacoordinación intermuscular y la pro-piocepción de todo el eje de la pier-na: cadera-rodilla-pie. A partir de lasegunda semana el músculo gastroc-nemio y el músculo sóleo deberíanser sometidos tanto a un entrena-miento dinámico (de poca intensi-dad) como a estiramientos cuidado-sos para que el tejido colágenoadquiera una disposición funcional.En el programa de estiramientostambién se han de incluir los flexoresde la articulación de la rodilla (grupomuscular de los isquiotibiales), quetienden a acortarse. Con la reduc-

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ción de la altura del tacón a 1 cm, apartir de la sexta semana puede ini-ciarse un entrenamiento de marchao footing sobre cinta sin fin (alterna-tiva: aquajogging o caminador elípti-co). Para ello son adecuados espe-cialmente los aparatos que permitenuna posición en vertical (monte arri-ba). La pendiente aumenta la trac-ción de distensión y, con ello, la esti-mulación de los músculos de lapantorrilla (tríceps) y del tejido cica-tricial. El entrenamiento de la carrerase puede efectuar a partir de la déci-ma semana, aunque se deben utili-zar zapatillas de carreras, ya que es-te tipo de calzado está provisto deun material de amortiguación en eltalón (elevación del tacón) que nollevan las zapatillas de fútbol o las declavos. A partir de la semana 12 sepuede entrenar en CEA (p. ej., saltara la comba, sobre una colchonetablanda o en la arena). En el progra-ma de entrenamiento no se debe in-cluir CEA rápidos, como se producenen los saltos reactivos y en los movi-mientos de los atletas al correr (saltode longitud, triple salto y carreras develocidad) hasta la completa cura-ción (9-12 meses) de la unidad mus-culotendinosa.

4.8.4. Aquilodinia

Causas y consecuencias para lafisioterapia activa

Debido a presiones externas (p.ej., golpes o patadas contra el talón)o a fricciones mecánicas (p. ej., por

malas posturas del pie), se puedeproducir una inflamación del tejidode deslizamiento del canal tendino-so por el que se mueve el tendón deAquiles. El lesionado siente un fuer-te dolor al movimiento o un chas-quido al pisar con el pie. Conformeaumenta la carga, los dolores suelenceder para después volver con ma-yor intensidad durante la fase de re-poso. La piel enrojece y el punto deinserción del tendón duele a la pre-sión. La aquilodinia se presenta amenudo a consecuencia de un acor-tamiento y/o endurecimiento de lamusculatura de la pierna. Debido ala reacción de inflamación puedenproducirse depósitos, adherencias yengrosamientos del tendón que, sino se curan convenientemente,tienden a ser crónicos. En cualquiercaso, hasta que no haya remitido lainflamación se debe imponer un pe-ríodo prolongado de descanso deldeporte. Una vez alcanzada laausencia del dolor, cabe iniciar in-tensos ejercicios de extensión de losmúsculos de la pantorrilla. Comomedida de apoyo es eficaz efectuarun entrenamiento intensivo de lapotencia de los elevadores del pie (p.ej., músculo tibial anterior). Debeprescindirse de cualquier tipo de sal-tos hasta que el pie no pueda andar,correr y estirarse sin molestias. Paraconseguir una ausencia permanentede las molestias, también debe ata-carse la raíz del problema. En los de-portistas de ocio la fuente de erroressuele encontrarse en una mala técni-ca. Esta medida se sitúa fuera del

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ámbito de la fisioterapia activa. Eneste contexto sería ideal una colabo-ración estrecha entre el entrenadorde rehabilitación y el entrenador dela disciplina correspondiente.

4.8.5. Exostosis del calcáneo(fascitis plantar)

Causas y consecuencias para lafisioterapia activa

La exostosis del calcáneo (fascitisplantar) es una excrecencia ósea oun edema tisular del calcáneo. Eltendón de la planta del pie se inser-ta en el calcáneo. Por ello, cuandose produce un aplanamiento de la

curvatura del pie, puede desarrollar-se una inflamación por la carga detracción permanente, que resultamuy dolorosa e insidiosa. El afecta-do siente un dolor punzante pordebajo del talón al andar o saltarnormalmente. Estas irritaciones in-flamatorias se presentan sobre todoen personas con una posición depronación pronunciada en el tobillo.Las posibles causas son procesospermanentes de frenada o saltosque provocan una disminución de lacurvatura longitudinal del pie. Enconsecuencia se produce un estrésconstante sobre la placa tendinosade la planta del pie. El andar descal-zo, lo que desgraciadamente se ha

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Fase derehabilitación

Fase aguda

Fisioterapiaaguda a largoplazo

Métodos de entrenamiento

• Eliminación de la carga hastaque haya desaparecido eldolor (8-14 días)

• Descarga con muletas ovendajes con tape

• Eliminación de residuos dedistensión en la musculaturade la pantorrilla (músculotríceps)

• Compensación deldesequilibrio muscular ⇒entrenamiento dinámico yexcéntrico de la potencia delos extensores dorsales

• Análisis y posiblemodificación de técnica yentrenamiento

• Desarrollo de unrecalentamiento yenfriamiento dirigidos

Medidascoadyuvantes

• Masajes japonés• Fricciones

transversales• Ultrasonidos• Acupuntura

• Compensación delas anomalías delos pies conplantillas

• Adaptación delcalzado (p. ej.,mejora de lascaracterísticas deamortiguación enel talón)

Contraindicaciones

• Saltos• Tracción de

distensión en eltendón

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Cargas fuera delos límitesindoloros

• Inyecciones decortisona

Tabla 33. Medidas de fisioterapia activa en la aquilodinia

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ido perdiendo en el mundo civiliza-do, aumenta la propioceptividad dela planta del pie y activa la muscu-latura elevadora de la curvatura,sobre todo cuando se anda sobretierra o arena. Si se aplica este pro-cedimiento consecuentemente du-rante el verano, se consigue unefecto que reduce fuertemente latensión de las zonas de inserción delos tendones, sin que se haga nece-sario efectuar un entrenamiento es-pecífico para ello. Para aliviar los sín-

tomas también se pueden utilizarmétodos ortopédico-mecánicos, co-mo las plantillas. No obstante, sólose trata de medidas pasivas quepueden ser útiles para el ciudadanode a pie. Sin embargo, en los depor-tistas debe hacerse una diferen-ciación individual en función de lamodalidad deportiva y del tipo deproblema. ¡Siempre hay que darpreferencia a la vía activa (entrena-miento de elevación de la curvaturadel pie) frente a la vía pasiva!

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Fase derehabilitación

Fase aguda

Fisioterapiaaguda a largoplazo

Métodos de entrenamiento

• Eliminación de la carga hastaque haya desaparecido eldolor (8-14 días)

• Descarga con muletas ovendajes con tape

• Andar descalzo sobre arena,piedras, etc.

• Ejercicios propioceptivosdescalzo sobre suelosblandos, maderas inestables,etc.

• Ejercicios de agarre del piepara la activación de lacurvatura transversal ylongitudinal (arena, pelotasde erizo y bolas de púas)

Medidascoadyuvantes

• Masajes japonés• Fricciones

transversales• Ultrasonidos• Acupuntura

• Compensación delas anomalías delos pies conplantillas

Contraindicaciones

• Saltos• Tracción de

distensión en eltendón

• Crioterapia (¿?)• Analgésicos (¿?)

• Cargas fuera delos límitesindoloros

• Inyecciones decortisona

Tabla 34. Medidas de fisioterapia activa en la exostosis del calcáneo

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5.1. ¿Qué me aportará lalectura de esta parte dellibro?

Uno de los principales problemasde nuestros tiempos es la inmensacantidad de informaciones con quese nos bombardea a diario. Resultacasi imposible evaluar la calidad yveracidad de este flujo de informa-ción cada vez mayor.

En las siguientes páginas se inten-ta dar unas pautas de orientación alsector comercial del ejercicio físicoutilizando un método estructuradobasado en una programación porsoftware.

Como nunca antes, en la actuali-dad el tema de la prevención y lanecesidad de implantarla ha ido ad-quiriendo importancia. Esto se de-muestra en las discusiones tan con-trovertidas y acaloradas entre losrepresentantes de diferentes gruposprofesionales y de intereses (médi-cos, terapeutas, naturópatas, profe-sores de deportes y fitness, labora-torios farmacéuticos, etcétera).

Como es natural, el interés prin-cipal del sector comercial del fitness

reside en ampliar su cartera declientes dispuestos a costear de supropio bolsillo los servicios comer-ciales de la salud (pruebas, progra-mas de entrenamiento, acompaña-miento, consejos de nutrición, etc.).El objetivo de este capítulo es en-contrar una respuesta a todas estaspreguntas decisivas.

El contenido se basa en una seriede seminarios de gran éxito, realiza-dos bajo el título de “Cómo ganardinero con la fisioterapia”. De for-ma unánime, los participantes enlos talleres de trabajo creados enAlemania, Austria, España y Suizavaloraron positivamente la cercaníaa la realidad y la actualidad de lostemas tratados en los seminarios.En reiteradas ocasiones los partici-pantes solicitaron un resumen delos contenidos aprendidos, por loque hemos redactado este escrito.Se pretende transmitir los conoci-mientos y la experiencia prácticaadquirida durante años y ayudar aque lo expuesto en este libro sobreel fitness clínico se pueda aplicar enla práctica.

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5¿CÓMO GANAR DINERO

CON EL ENTRENAMIENTOPARA LA SALUD?

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5.1.1. Objetivos

El objetivo es ofrecer al lector unhilo conductor para alcanzar lossiguientes objetivos:

• Captar una clientela completa-mente nueva.

• Plasmar y transmitir el valor aña-dido que suponen los serviciosde salud preventivo-clínicos: cla-ra diferenciación con la compe-tencia.

• Fomentar la disposición del clien-te para costear los servicios de sa-lud preventivo-clínicos.

• Objetivo principal: modificar lascondiciones-marco actuales.

¿Cómo podemos pasar de una si-tuación de ofertante casual, pasivo ydependiente a una situación deofertante activamente dirigible ycontrolada?

5.1.2. Reglas del juego

Para alcanzar estos ambiciososobjetivos es necesario establecerdeterminadas reglas. La transmi-sión de informaciones y el procesode aprendizaje también están so-metidos a determinadas normas. Elgran número de participantes ennuestros talleres de trabajo y semi-narios sobre el tema “¿Cómo ga-nar dinero con el entrenamientopara la salud?” nos ha confirmadouna y otra vez que se han benefi-ciado enormemente de las pro-puestas que presentaremos a con-tinuación.

Lo importante es la situaciónnormal y no la excepción

En general los entrenadores, mé-dicos y terapeutas son individualis-tas. Estos grupos de profesionalestienen en común que en los talleresde trabajo y los seminarios se pasanel 95% del tiempo discutiendo so-bre el 5% de casos excepcionales.Nuestra exposición se orienta pri-mordialmente hacia lo normal y nohacia las excepciones.

Lo que no funciona no existe

El ser humano está condicionadopor sus propias experiencias. Las ex-periencias pasadas, el conocimientoadquirido y las fuentes de informa-ción disponibles constituyen la basede un esquema de pensamiento es-tablecido. Con frecuencia éste sedenomina “paradigma”. Nuestrosparadigmas no suelen ser más queuna autoprotección para defender-nos ante la avalancha de nuevaspercepciones y permitirnos concen-trar en las cuestiones esenciales deldía a día. Esta reacción automáticatan humana hace que nuevas infor-maciones se proyecten siempre di-rectamente en nuestra situaciónpersonal. En función de la persona-lidad y del carácter, estas infor-maciones se reconocen inmediata-mente como posibilidades o comoproblemas. Si se las interpreta comoun problema, nuestra conciencia noregistrará apenas la información quellega después. Sin embargo, es jus-

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tamente esta información posteriorla que puede ofrecer las solucionesal problema que nos ocupa directa-mente.

Los apartados de este escrito es-tán estructurados de forma conse-cuente. Después de describir unasituación y analizarla, se exponen elreconocimiento del problema y pos-teriormente su solución.

Nunca hay que dar nada porsupuesto

El objetivo es explicar la termino-logía, los términos especializados ysu contexto lo más profundamenteposible, aunque de forma clara ysencilla.

Cambios en el ámbito de laSeguridad Social

En la última década se han idoproduciendo constantes cambiostanto en la situación del sector de lasalud como en el concepto de saludde la población. Los campos esta-blecidos, como la medicina y la tera-pia, así como el sector más joven delfitness, han sufrido modificacionesdrásticas. Los campos científicos demedicina, terapia, prevención, fit-ness y deporte se han entrelazadocada vez más. Los mercados tradi-cionales han desaparecido dandopaso a la necesidad de crear o a lacreación de nuevos mercados.

La medicina y las ciencias médi-cas deben reorientarse para poderpresentarse y establecerse como un

servicio orientado hacia el cliente.La exigencia en relación con las mu-tuas y los servicios médicos y tera-péuticos en general aumenta, pre-sionando en pro de una mayortransparencia y un mejor control dela calidad.

Asimismo, las mutuas se enfren-tan a un aumento escalonado de lapresión económica. Los cambios de-mográficos de la sociedad y el des-plazamiento en el panorama de lasenfermedades han dado lugar a unenorme problema de recursos. Se-gún las estimaciones más recientes,a partir del año 2010 el actual siste-ma de sanidad podrá tener proble-mas para financiarse. A ello se aña-de que, debido a la libre elección delasegurado, se ha producido una si-tuación de gran competencia entrelos portadores de los gastos.

Los principios de valoración delos pacientes y del sistema de sani-dad se están modificando. Cada vezestá adquiriendo más importanciala prevención. En la medicina la sa-lutogénesis va ganándole terreno ala medicina tradicional “reparado-ra”, hasta ahora habitual. Sin em-bargo, el reconocimiento de la im-portancia del ejercicio físico y laalimentación para la salud sólo estáentrando lentamente en la medici-na. Esto supone un problema por-que la población en general sigueconfiando mucho más en el conse-jo de los médicos, a quienes atribu-ye la máxima competencia en todolo referente a la salud.

¿CÓMO GANAR DINERO CON EL ENTRENAMIENTO PARA LA SALUD?

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En la discusión pública entre polí-ticos, pacientes, asociaciones deconsumidores y representantes de lamedicina, la terapéutica y los labo-ratorios farmacéuticos, cada una delas partes intenta luchar por sus pro-pios intereses. Por ello es lógico queespecialmente los grupos de profe-sionales y de intereses que han detemer una reducción de las presta-ciones y los ingresos debido a lospretendidos cambios del sistema desalud pongan todo su empeño enmantener la situación actual.

Sobre esta premisa intentaremosdar una orientación para un posicio-namiento económicamente exitosoen el sector comercial del ejercicio fí-sico y del servicio para la salud.

5.2. Ejercicio físicoprofiláctico

Sin duda alguna, el “efecto secun-dario positivo” de los ejercicios deentrenamiento específicos, junto conla nutrición, relajación y reduccióndel estrés, son la clave para disminuirlos gastos del sistema de la salud. Acontinuación se plantean los térmi-nos más importantes y se resumenlos datos sobre este tema.

5.2.1. Definición de lostérminos

La reducción de los factores deriesgo específicos responsables dedeterminadas enfermedades sueledefinirse como “prevención”. Las

medidas y las actividades que frenany disminuyen las secuelas de enfer-medades ya existentes se asociantambién al término “prevención”.Básicamente se distingue entre tresformas de prevención.

Prevención primaria (proteccióndel riesgo)

La prevención primaria son todaslas actividades y medidas para evitarenfermedades o retardar su mani-festación.

FITNESS TERAPÉUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIÓN DE LAS LESIONES

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Prevención secundaria(prevención)

La intervención precoz durante elproceso de instauración de una en-fermedad se considera como pre-vención secundaria.

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Prevención terciaria(rehabilitación)

Dentro de la prevención terciariase engloban todas las medidas cuyoobjetivo es prevenir las enfermeda-des concomitantes y/o secuelas. Eneste término también se incluyen lasmedidas para contrarrestar el desa-rrollo patológico desfavorable deuna enfermedad que ya se encuen-tra en un estadio avanzado, así co-mo para restituir la calidad de vida lomáximo posible.

5.2.2. Resumen del efecto delmovimiento y el deporte en lasalud

Si hubiera una píldora que inte-grase todos los siguientes efectos:

– Disminución de la necesidad deoxígeno por el miocardio,

– Aumento del aporte de oxígenoal miocardio,

– Inhibición del desarrollo de la ar-terioesclerosis,

– Mejora de las propiedades de flu-jo de la sangre junto con un efec-to antitrombótico,

– Efecto reductor de la obesidad,– Favorecimiento del desarrollo

mental y físico óptimo,– Inhibición de las pérdidas de la

capacidad física y mental debidasa la edad,

¿cómo se celebraría mundialmen-te el descubrimiento de este medi-camento?

Pues resulta que ya disponemosde este medicamento milagroso: sellama entrenamiento corporal ade-cuado e individualmente ajustadodesde la infancia hasta la senectud.Esta cita es del Prof. Dr. med. Dr.h.c. Wildor Hollmann y refleja elenorme efecto secundario positivodel entrenamiento físico regular ydirigido.

Pruebas científicas y resultados

Desde hace relativamente pocotiempo se dispone de conocimientosmodernos y científicamente funda-mentados sobre la interacción inme-diata entre la actividad física y la sa-lud. En el año 1996 se publicó anivel mundial el informe anual delMinisterio de Sanidad Superior deEE.UU. con los resultados de inves-tigaciones realizadas durante variasdécadas. Por primera vez al evaluarlos aspectos preventivos se eviden-ció la importancia del movimientocomo factor de la salud. En conse-cuencia, la recomendación fue efec-tuar al menos 30 min de ejercicio aldía, a ser posible 4-5 días a la sema-na. Además, se recomendó explíci-tamente que las personas a partir delos 40 años recurrieran a una ins-trucción especializada en el entrena-miento, lo que es importante para elsector comercial de los servicios defitness y salud.

Las informaciones básicas de esteestudio se resumen de la siguientemanera:

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• Las personas inactivas puedenmejorar su salud y su bienestarmediante una ligera actividad físi-ca regular.

• No es necesario que la actividadfísica sea agotadora para obtenerefectos para la salud.

• Las mayores ventajas para la sa-lud surgen, en primer término, dela regularidad y del aumento de laactividad física (entrenamiento).

• La actividad física regular reducetanto el riesgo de desarrollo denumerosas enfermedades muyfrecuentes como el riesgo demuerte.

Los posibles efectos puedenresumirse de la siguiente forma:

• Reducción del riesgo de muerteprematura.

• Reducción del riesgo de infartode miocardio.

• Reducción del riesgo de diabetes.• Reducción del riesgo de hiperten-

sión.• Reducción y control de una hi-

pertensión ya existente.• Reducción del riesgo de cáncer de

colon.• Reducción de la ansiedad y las

depresiones.• Mejora del control del peso cor-

poral.• Mejora de la condición del apara-

to locomotor (músculos, tendones,cartílago, ligamentos y huesos).

• Reducción de la tendencia a le-siones en edades avanzadas.

• Mejora del bienestar psicofísico.

5.2.3. Valoración de lasituación por las mutuas

La estimación de quién ha de aca-rrear con los gastos es muy impor-tante para el sector al servicio de lasalud y el de los centros de fitness.Se ha reconocido que los principalesproblemas de las enfermedades de lacivilización, primordialmente debi-das a la falta de ejercicio y la malaalimentación, se manifiestan en elsistema cardiovascular-metabólico ydel aparato locomotor y de soporte.Las enfermedades cardiocirculato-rios siguen ocupando el primer lugarde las causas de muerte. Sin embar-go, lo que probablemente sea másrelevante para las mutuas es que a lacabeza de la tan mencionada ava-lancha de gastos se encuentran lasenfermedades del sistema musculo-esquelético, entre ellas el dolor deespalda, que causa un gasto econó-mico global de alrededor de 15.500millones de euros.

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A continuación se plantearán al-gunos problemas y las correspon-dientes posibilidades de mejora.

Sistema cardiovascular

Situación actual:

Las enfermedades cardiovascula-res lideran las estadísticas de lascausas de muerte. Los factores deriesgo principales de estas enferme-dades son la hipertensión, el au-mento del nivel de colesterol en lasangre, el sobrepeso, la falta deejercicio y el estrés.

Posibilidades:

Los grandes estudios poblaciona-les demuestran que un consumoadicional de energía de 1.000 a2.000 kcal a la semana reduce con-siderablemente el riesgo de cardio-patías. En comparación con las per-sonas inactivas, los factores de riesgoimportantes de las enfermedadescardiovasculares, como el aumentode la tensión arterial, son considera-blemente inferiores en las personascon una actividad física regular. Elmovimiento se considera un factorprotector general.

Aparato locomotor

Situación actual:

Las enfermedades del sistemamusculoesquelético ocupan un lu-gar alto en las estadísticas de los ti-

pos de enfermedades. Alrededor del80% de la población en Europa su-fre esporádica o crónicamente dolo-res de espalda. En casi el 50% de to-das las personas que se jubilananticipadamente el motivo es una li-mitación considerable de la capaci-dad de carga y de movimiento de lacolumna vertebral.

Posibilidades:

Las medidas para mejorar la pos-tura y la capacidad funcional pue-den compensar las alteraciones me-cánicas y prevenir las molestias deespalda, sobre todo si esto se com-bina con un cambio de hábitos (es-tilo de vida).

Peso corporal

Situación actual:

Aproximadamente el 45% de lapoblación europea tiene sobrepeso(obesidad de grado I: IMC 25 a29,99) y alrededor del 15% entra enlos parámetros de la obesidad (obe-sidad de grado II: IMC 30 a 39,99),mientras que el 1% puede clasifi-carse como extremadamente obesa(obesidad de grado III [obesidad pa-tológica]: ≥ IMC 40).

Posibilidades:

Un cambio sustancial en la nutri-ción puede disminuir el peso corpo-ral. Esto tendrá efectos positivos enla función cardiovascular, en todos

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los parámetros relevantes del orga-nismo y del metabolismo, a nivelpsicosocial y en la mortalidad.

5.2.4. ¿Quién ha de correr conlos gastos?

Debido a la situación legislativaactual, las tendencias políticas y laescasez general de recursos econó-micos de nuestro sistema sanitario,es absolutamente necesario quepacientes, médicos y terapeutasmodifiquen su postura. Médicos yterapeutas deben aprender a identi-ficarse con su papel como sector deservicios de la salud en general. Elpaciente abandona su papel comoconsumidor obligado para conver-tirse en un cliente con una crecienteresponsabilidad propia. La conse-cuencia es una situación completa-mente nueva para el cliente. Mu-chas de las prestaciones del sistemasanitario que antaño se entendíancomo “lógicamente” gratuitas de-jan de serlo. Las prestaciones adicio-nales deben ser costeadas privada-mente. A raíz de ello se abrenperspectivas económicas completa-mente nuevas para empresarios ytrabajadores del sector de la salud.La mayor parte de la población tie-ne una inminente necesidad de me-jorar la condición física, lo que inclu-ye un trabajo preventivo ycompensatorio. El reconocimientode esta necesidad ha de despertar-se. En este punto se encuentra laclave para poder vender el entrena-miento de fitness y salud (pruebas,

selección, programas de entrena-miento, asesoramiento, etc.). Única-mente si el cliente reconoce la nece-sidad, estará dispuesto a pagar losservicios ofrecidos.

5.3. Nuevas ofertas-nuevosclientes-nuevas formas detrabajo

Si se sondean las condicionesmarco del sector comercial del ejer-cicio físico, el futuro económico delsector de los servicios preventivo-clínicos tiene unas perspectivas muypositivas. Sin embargo, para no su-frir un fracaso económico, hay va-rios aspectos a tener en cuenta. Eneste apartado, mediante un análisiscrítico de la situación actual del mer-cado, se pretende sensibilizar al lec-tor interesado para que revise críti-camente las prácticas de trabajoinstauradas, los procesos mentales,los argumentos y sobre todo lospuntos de vista. En definitiva, siem-pre decidirá el punto de vista delconsumidor.

Los siguientes aspectos se refie-ren en particular a posibles situacio-nes en centros de fitness. A conti-nuación ya no se diferenciará entrecentros de fitness, centros terapéu-ticos comerciales o médicos o cen-tros similares. Los aspectos elabora-dos en las siguientes reglas básicasson aplicables a todos los ámbitos.En mis numerosos seminarios enSuiza y Austria los participantes

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siempre me han asegurado que lamayor parte de las teorías y conclu-siones presentadas tienen una vali-dez supranacional.

5.3.1. Mercado de los centrosde “fitness”

En la actualidad la necesidad de lapráctica regular de ejercicio físico haprovocado que hayan aparecidomuchos centros de fitness que lle-gan tanto de operadores locales co-mo de otros países. Dependiendode la zona de Europa, entre el 3 y el5% de la población visita las instala-ciones de un centro de fitness. Porotra parte, los clubes deportivosayudan a reflejar tambien la impor-tancia del fenómeno salud. Sin em-bargo, el deportista de club suele sersignificativamente distinto al de loscentros de fitness. Las ganas de par-ticipar en la vida y las relaciones so-ciales del club y el entrenamientoespecífico de la modalidad deporti-va no pueden compararse, en modoalguno, con la motivación y las ex-pectativas de un socio de un centrode fitness.

Debido a las reformas en mate-ria de sanidad, el colectivo de pro-fesionales de las ciencias médicasestá penetrando en un mercado re-servado antaño exclusivamente atécnicos y especialistas en fitness.En parte ya se está hablando deuna saturación del mercado y, enparte, de una competencia desleal.Para ampliar el mercado del sectorcomercial dedicado al ejercicio físi-

co es muy importante analizarexactamente los grupos objetivo alos que hasta ahora se dirigían loscentros de fitness y la oferta consi-guiente.

5.3.2. Imagen externa, gruposobjetivo y oferta de los centrosde “fitness”

El “fitness” se asocia en primerainstancia a motivaciones estéticas

Tanto la publicidad habitual delos centros de fitness como la asis-tencia de los fabricantes de apara-tos de fitness en las ferias especiali-zadas se centran en el aspectoestético del entrenamiento de fit-ness. Hasta principios de la décadade los 90 la imagen que representa-ba a los centros de fitness era la delos culturistas. Pero esta imagen se-guramente asustaba a una granparte de la población, por lo que losempresarios del fitness se distancia-ron de dicha imagen. A partir deentonces el indicador del éxito so-cial privado y profesional estaba re-presentado por una buena constitu-ción física, un pecho terso y unabdomen en tabla. Aunque todavíase puede escuchar frecuentementeargumentos de personas no afilia-das al fitness, como:

– ... para que me admitan, primerotengo que adelgazar 5 kg...

– … primero tengo que entrenarmesólo para no hacer el ridículo...

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Forma física, diversión, estilode vida

En gran medida la imagen exter-na, el ambiente, la oferta y el per-sonal y su formación en los centrosde fitness todavía están concebidospara dirigirse a un grupo de perso-nas menores de 35 años. Los clubesde fitness se establecieron comocentros de comunicación y contac-tos. El lenguaje del fitness se haamericanizado. La descripción deun prospecto de cursillo consistenteen body-pump, Tai-Bo, Spinning,etc. supone un gran obstáculo paraun posible cliente inseguro y preca-vido. Asimismo, en general el tipode música y el nivel acústico de uncentro de fitness corresponde más agrupos objetivo más jóvenes. Por loque muchos no afiliados al fitnessdudan, pensando:

– ... ya soy demasiado mayor... es-to es algo sólo para gente joven...

Definición difusa de los términos“fitness” y “deporte”

La imagen y la argumentaciónque ofrecen los centros de fitnessno se permiten diferenciar clara-mente dichos centros de otras insti-tuciones deportivas o de los clubesdeportivos. No se transmite unaclara diferencia o sinergia entre de-porte y fitness. Para el consumidor,los objetos (coches, ordenadores oflores) o también el sector de servi-cios (seguros o gestores) son algopalpable y sus resultados algo me-dible. ¿Cuál es el producto que re-presenta el fitness? Al plantear lapregunta de qué es lo que se en-tiende por “fitness”, se constataque cada uno se ha hecho su propiacomposición de lugar sobre el fit-ness. Esto aún se complica más por-que en la publicidad se asocia el fit-ness a muchos productos, ya seanyogures, seguros o pañales para ni-ños. En consecuencia, es muy difícil

calcular el efecto positivoo el valor del término fit-ness.

Prestaciones pocoevidentes

Los centros de fitnesssuelen caracterizarse porun parque más o menosamplio de aparatos. Ladisponibilidad de estosaparatos corresponde alas expectativas del con-sumidor final. En los últi-mos años el cliente de los

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centros de fitness ha aprendido quedentro de la cuota mensual se inclu-yen automáticamente todos los ser-vicios y prestaciones. En su publici-dad muchos institutos no recalcan latransmisión de conocimientos y elacompañamiento como una presta-ción. Más bien sólo se hace hincapiéen el parque de aparato y las insta-laciones.

5.3.3. La excepción cumple laregla

Si se parte del hecho de que en laactualidad únicamente del 5% al10% de la población hace uso delas ofertas de los centros de fitness,puede decirse que la visita regular adichos centros es más bien una ex-cepción. Los estudios y las estadísti-cas sobre los deseos y el comporta-miento de los clientes se han hechocasi exclusivamente con usuariosactivos de los centros. Por lo tanto,las reglas, estadísticas y los corres-pondientes resultados se han elabo-rado a partir de la excepción –y noa partir de la normalidad (¡el ciuda-dano no deportista!)–. Entonces pa-ra captar a un grupo objetivo dife-rente al que actualmente ya estávisitando los centros de fitness sonpoco útiles las estrategias de mar-keting hasta ahora aplicadas y elconocimiento sobre el comporta-miento de los clientes. Conociendoesta problemática, habrá que valo-rar críticamente los conocimientosinstituidos, las medidas y las formasde trabajo.

5.3.4. Medidas y formas detrabajo convencionales

Las nuevas matrículas, ¿son unbaremo del éxito?

Tradicionalmente se mide el éxi-to de una acción comercial por elnúmero de nuevos socios. Si bienhay cada vez más investigacionessobre la fidelización y el manteni-miento de los clientes, lo más im-portante sigue siendo la captaciónde nuevos clientes. Los recursos in-vertidos en tiempo, personal, me-dios económicos y las medidas deinnovación suelen estar fuertemen-te descompensados en pro de lacaptación de nuevos clientes y endetrimento de su conservación. De-bido a la tasa de fluctuación de lasempresas de fitness, que, en parte,es muy elevada, constantemente esnecesario captar nuevos clientes. Esuna especie de círculo vicioso:cuanta más energía se invierta en lacaptación de nuevos clientes, me-nos se invertirá en su conservación.Cabe destacar que hay claramentemás ofertas de formación de ventasy contrataciones que para la crea-ción de sistemas de seguridad decalidad para conservar a los clien-tes. En los habituales sistemas deremuneración de los trabajadoresde centros de fitness frecuente-mente es primordial la venta denuevos contratos de socio. Mien-tras que el interés económico deltrabajador sólo se centre en la cap-tación de nuevos clientes, se desin-

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teresará por completo del manteni-miento de los socios.

En este contexto hay que valorarmuy críticamente el papel de losbancos y los inversores. La preten-sión del rápido Return of Invest-ment y Break Even Point es absolu-tamente legítima. En general en laprevisión de las financiaciones nosuele calcularse un tiempo para lacreación de una estructura establede socios. Casi todos los conceptosde financiación descuidan por com-pleto este aspecto económico fun-damental. Cualquier persona queinicia un negocio intenta obteneruna financiación a partir de un pro-nóstico de futuro lo más optimistaposible. En general los inversores ylos bancos carecen de los necesariosconocimientos específicos del sec-tor para reconocer esta importantelaguna financiera. Resulta sorpren-dente que en la planificación defundación ni siquiera los asesores fi-nancieros del sector del fitness ten-gan en cuenta el aspecto de la con-servación de los clientes. Es en estepunto en el que suele empezar elmencionado círculo vicioso. Unaplanificación financiera estrecha sinrecursos para el mantenimiento delos clientes lleva al primer fracasopoco después de la inauguración.Una vez transcurridos los plazos delos primeros contratos, suele haberun peligroso incremento de bajas.Naturalmente esto obliga a realizarcampañas para compensar la pérdi-da de socios a través de la captación

de nuevos clientes. Para salir de es-te círculo vicioso se ha de instaurarun cambio claro de concepto. Unacomponente esencial de este plande saneamiento es el diálogo abier-to con bancos e inversores. Es ne-cesario hacerles entender la necesi-dad de un crecimiento sano ycontrolado de la estructura de so-cios. Las estrategias presentadas enel apartado 4 para la captación denuevos grupos objetivo, así comolos ejemplos dados, pueden ser labase para las conversaciones conlos inversores. En este sentido esmuy importante efectuar una laborde preparación que quede plasma-da, a ser posible, en una presenta-ción y una carpeta de consulta.Cuanto mayor sea la comunicaciónentre empresario y banco/ inverso-res, antes se podrán obtener ga-nancias mediante un trabajo orien-tado a la calidad.

¿Qué ocurriría si...? Imagínesesimplemente qué ocurriría si aplica-se consecuentemente todos los re-cursos disponibles en el manteni-miento de los socios existentes,descuidando por completo la capta-ción de nuevos clientes. ¡Sólo es unjuego mental! Personalmente qui-sieramos animarles a dar el paso;aquí es donde empieza el cambio depostura. Piense siempre en que ennuestro sector hemos hecho de laexcepción una regla. Por tanto, nodeje de ser autocrítico si su primerareacción es: ...pero si esto no podráfuncionar nunca.

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Fluctuación de socios

La medida de la fluctuación comobase de la evaluación es importante.El cálculo de la fluctuación puedehacerse de diferentes modos y des-de diferentes puntos de vista. Acontinuación se presenta un métodopara efectuar un cálculo real de lafluctuación:

Estructuración de contratos

Los actuales modelos de contra-tos entre los centros de fitness y losclientes tienen un potencial dema-siado elevado de conflictos y disua-sión. En general los contratos de so-cio suelen tener, como mínimo, unaduración entre 6 y 12 meses. Hastahace algunos años los períodos delos contratos eran incluso claramen-te más prolongados. En general nohay uniformidad en cuanto a la le-gislación de la duración y los conte-nidos de estos contratos. Depen-diendo del país, hay muy diversasinterpretaciones. Sin embargo, sueleaplicarse que, firmado el contrato,el cliente ha de cumplir el primerperíodo estipulado. Las asociacionesde defensa del consumidor criticanregularmente las cláusulas de pro-longación de dichos clientes. Comocláusula poco seria de los contratoscabe mencionar la variante de que elcliente sólo puede darse de baja porescrito dos veces al año, en Navida-des o al principio del verano. Estacláusula muestra cierta mala fe alpartir premeditadamente de unaprolongación involuntaria del con-trato por olvido de firmar la baja atiempo. Estos ejemplos son temaspredilectos de prensa y televisiónpara dar publicidad negativa.

Otro tema controvertido para losempresarios de los centros de fitnessson los certificados médicos para queel cliente pueda anular prematura-mente el contrato. Una asociación decentros de fitness presentaba como

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Tasa de fluctuación = TF(bajas durante el período de ob-servación x 100)dividido por el número medio desocios durante el período de ob-servación

TF = (460 x 100)/1.038TF = 44,3%

Mes Socios Bajas

Enero 1.000 40Febrero 1.025 25Marzo 1.010 15Abril 1.030 20Mayo 1.035 30Junio 1.045 50Julio 1.020 60Agosto 1.005 70Septiembre 1.045 55Octubre 1.065 45Noviembre 1.070 30Diciembre 1.100 20

De ello se desprende que, comopromedio, el número de socios alaño es 1.038. Se constató un totalde 460 bajas. Aplicando estas cifrasa la fórmula, se obtiene:

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ejemplo a un empresario de fitnessque interpuso denuncia en contra deun certificado. Si se plantea objetiva-mente el tema de los certificados seconstata que un cliente satisfecho nopediría al médico un certificado paralibrarle del entrenamiento. Por moti-vos estratégicos no es recomendableproceder contra un certificado. Enprimer lugar, se pone en tela de jui-cio la competencia del médico, loque lógicamente provocará una re-acción por su parte; en segundo, asíno se resuelve el problema. El clienteno estaba satisfecho y ha buscadoesta vía para darse de baja. Tampocoel papel del médico en esta situaciónes sencilla. Son poco creíbles los cer-tificados que prohíben el entrena-miento de fuerza debido a un debili-tamiento de la musculatura de laespalda.

Otra experiencia negativa que re-fieren antiguos clientes de los cen-tros de fitness es que una vez firma-do el contrato y después de unbreve período de introducción ya nohay ninguna clase de acompaña-miento personal. Un diálogo tipoentre el empresario y el entrenadorsería: ...deja que Juan entrene solo,ya ha firmado el contrato... ocúpatemejor del nuevo, que todavía no hafirmado.

El principal punto de crítica es elabismo que hay entre la publicidady lo prometido antes de firmar elcontrato y las prestaciones realmen-te ofrecidas después. Al empresariode un centro de fitness se le “en-

dulza” la baja de un cliente, ya queseguirá pagando al menos hastaconcluir el contrato. Pagar sin haceruso de un servicio da una imagenmuy negativa. El valor de recomen-dación de un cliente antiguo ad-quiere un cariz negativo.

Es posible encontrarnos con al-gún centro que funciona sin ningúntipo de contrato de larga duración.Los clientes se dan de alta por unmes. Este mes se va prolongandomes a mes si el cliente no se da debaja. Con esta regulación es eviden-te que la proporción de socios pasi-vos sea despreciable. Por regla ge-neral un cliente no satisfecho sedará inmediatamente de baja. Sinembargo, esta forma de trabajarexige un sistema de acompaña-miento y un control de calidad quefuncionen bien. El éxito económicoqueda claramente reflejado en quelas tasas de fluctuación disminuye-ron por debajo del 20% al cabo de12 meses. Cabe destacar que desdeentonces no se han producido másdisminuciones ni nuevos aumentosde la tasa de fluctuaciones.

Campañas y desgaste de precios

Es indudable que las actividadesde marketing son un medio muy im-portante para asegurar el éxito eco-nómico de una empresa. En el sec-tor del fitness las campañas detemporada baja tienen una largatradición. En sus inicios el objetivoera cubrir el temido agujero del ve-rano, sólo se limitaban a una vez al

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año y tenían mucho éxito. Poste-riormente estas campañas se hanido haciendo más frecuentes y, en-tre tanto, esta arma tan eficaz paraconseguir una liquidez a corto plazose ha ido desgastando, de formaque en muchas ocasiones ya no hayninguna relación entre los gastos yel éxito económico. El ejemplo si-guiente sirve para evidenciar la di-mensión de este problema.

Todos conocemos los espectacu-lares éxitos iniciales de las dietas.¡He perdido 3 kg en 7 días! ¡Olé!Toda una rama de la industria vivede este éxito a corto plazo que, con-templado más de cerca, en realidades un fracaso garantizado. La apa-rente pérdida de peso se ha medidocon la báscula. Sin embargo, la bás-cula no informa sobre el precio quese tuvo que pagar para perder el pe-so. La atrofia de la musculatura y laconsiguiente reducción de la capaci-dad de depósito (hidratos de carbo-no y agua) han provocado la pérdi-da de peso, pero no se ha reducidola grasa corporal. En muy pocotiempo esta reducción de la capaci-dad de depósito y el enlentecimien-to del metabolismo provocan irre-mediablemente un nuevo aumentodel peso en forma de más grasa cor-poral. Es decir, el éxito de la dietafue una ganancia de grasa corporaly una pérdida de tejidos no grasos.

Por desgracia muchos centros defitness se rigen por este patrón, in-cluso estimulados y dirigidos porasesores externos. A bombo y plati-

llo y con una gran inversión econó-mica se captan socios a corto plazo.Pero entonces se plantea el dilema.¿Qué hacer con todos estos no-vatos? Nuestra campaña ha aumen-tado sus expectativas y nosotrostenemos que ofrecerles una contra-prestación. Tristemente la realidadde muchos centros de fitness es quecarecen del suficiente personal com-petente, motivado y cualificado pa-ra atender a los clientes nuevos. Elresultado es conocido. El cliente nove cumplidas sus expectativas y po-co tiempo después pierde el interésen el entrenamiento. ¡Perdemos elcliente! Por desgracia, la consecuen-cia no suele ser una inversión eficazen calidad y cantidad de personal,sino el inicio de una nueva campañapara captar nuevos clientes. ¡El re-sultado es previsible!

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Lo más problemático de estas fre-cuentes campañas es el mensajetransmitido al consumidor final. De-bido a la disponibilidad de tempora-da con las excelentes posibilidadesde incorporación casi gratuitas ogratuitas, ya se aprecia un claro des-plazamiento de la firma de contratosa estas fases de campaña. Con de-masiada frecuencia los clientes cap-tados en estas campañas sólo soncazadores de gangas: “ ...espera aagosto; entonces siempre puedesentrenar un mes gratis...”.

En verano del año 2000 muchasradios y muchos medios de comuni-cación trataron el tema de ¿qué ha-cer en las vacaciones de verano? yrecomendaron a jóvenes y alumnosapuntarse a un centro de fitness. Ci-tamos: “... de todas maneras, en ve-rano el centro de fitness tampococuesta nada”. A menudo los sociosque han firmado un contrato a pre-cio completo se sienten un poco en-gañados con estas prácticas comer-ciales, sobre todo cuando ellos notienen derecho a una bonificaciónsimilar.

Otro ejemplo referido con fre-cuencia es la campaña de 33 días a16,5 F. El riesgo de este tipo depublicidad para un servicio resideen que automáticamente se asocieel fitness a algo barato. Además, eneste mensaje lo primordial es elprecio y no las prestaciones. La ex-periencia demuestra que este mar-keting puede inducir a los competi-dores a cambiar esta ecuación (33

días = 16,5 F) para conseguir unaventaja publicitaria a corto plazo. Elpróximo paso es la campaña de 33días por 16 F. La espiral de preciosva a la baja, lo que sobre todo enlas zonas de población densa ha lle-vado a una ruinosa lucha de pre-cios.

Entrenamiento según el principiode la casualidad

A continuación se presentará unpequeño ejemplo de lo que, pordesgracia, ocurre demasiado fre-cuentemente en la práctica. El obje-tivo es sensibilizar al lector a analizarcríticamente las formas de trabajoestablecidas en la planificación e in-troducción del entrenamiento. Losautores se excusan de antemano porla representación demasiado simplis-ta de los diferentes personajes.

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Antonia tiene 41 años de edad, esmadre de dos hijos y su profesión espeluquera. Después de varios añosde profesión y también como amade casa, Antonia comprueba quedeterminadas partes de su cuerpo(especialmente las más femeninas)ceden cada vez más a la ley de lagravedad. Además se queja de ma-lestar en las columnas lumbar y cer-vical. En la prensa rosa de su salónde peluquería puede admirar a me-nudo a mujeres jóvenes fotogénicassobre diferentes aparatos de fitness.También ha leído el artículo de unmédico en el que confían las muje-res alabando el efecto saludable delentrenamiento de fitness y en espe-cial el entrenamiento de fuerza. És-ta es la chispa inicial que la anima aconcertar una entrevista en el centrode fitness recién abierto a la vueltade la esquina. Allí la recibe Carlos,un entrenador de fitness joven, di-námico y rebosante de motivaciónque en el último fin de semana hainiciado y finalizado con éxito (¡) suformación de entrenador. Inmedia-tamente se establece una simpatíamutua y Carlos escucha atentamen-te cuáles son los objetivos y los de-seos de Antonia. Mientras oye el re-lato, su cabeza de entrenador vaconcibiendo un programa de entre-namiento, ya que le han enseñadocon qué aparatos se puede reforzaruna determinada musculatura (¡to-davía queda por aprender movili-dad, coordinación y resistencia enposteriores cursos de formación!).

Carlos lo tiene todo claro. Para la es-palda hay que utilizar el aparato detracción en la nuca y para la muscu-latura del pecho (que es donde laseñora ve el mayor problema) elaparato de mariposa (butterfly). An-tonia está encantada con este pro-grama, sobre todo porque este apa-rato lo ha visto en muchas revistas.El entrenamiento empieza modéli-camente y con grandes perspectivasde éxito con una serie de calenta-mientos en cicloergómetro (bicicle-ta) porque justamente el fin de se-mana pasado le enseñaron que esesencial. Después de unos 10 minde ligeros ejercicios de introduccióny de las primeras gotitas de sudor, sepasa al aparato en cuestión. Ejercicion.º 1: aparato de tracción. Con todala paciencia del mundo, el entrena-dor le muestra lo importante de es-te ejercicio (“... al estirar hacia aba-jo no hay que flexionar el troncohacia adelante y siempre despa-cio...”). La mujer se acerca decidida-mente al aparato y ¡tate! El movi-miento que hace es justo el que lehabía explicado como incorrecto.Pero como Carlos es un encanto depersona y también ha aprendidoque a las personas mayores hay quedarles muchas más explicaciones, levuelve a enseñar el ejercicio y Anto-nia lo repite –por desgracia, con tanpoco acierto como la primera vez–.Lo prueban una y otra vez. Antoniaempieza a dudar de sí misma y temeque el entrenador piense que es unavieja tonta. El entrenador le sonríe

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pensando en su interior: “...qué vie-ja más tonta...”, pero le dice ani-mándola: “no te preocupes, que yalo conseguiremos. ¡Pasemos al si-guiente aparato!”. Y, mira por dón-de, la mujer experimenta su primerasensación de éxito. El butterfly noexige coordinación, por lo que laejecución del movimiento funcionadesde el primer momento. El but-terfly se convierte automáticamenteen el aparato predilecto de Antonia.A continuación se hacen una seriede ejercicios de pelvis y abdomen yla deja ...para que haga algunosejercicios sola. En caso de que tengaalgún problema, que no dude enllamar a Carlos. Por de pronto, lamujer está satisfecha. Las horriblesagujetas las valora positivamente–todavía se acuerda de las clases dedeporte en el colegio cuando el pro-fesor les decía que sólo lo que due-le da resultados–. Antonia sigueasistiendo dos veces por semana alcentro (...aunque su marido no esténada de acuerdo y los niños ya ten-drían que estar en la cama). Los ho-rribles ejercicios de tracción en lanuca los ha eliminado ella misma desu plan de entrenamiento y, paracompensar, en lugar de las tres se-ries en el butterfly, recomendadaspor el entrenador, realiza cinco(“aquí tengo que hacer algo más, yaque ésta es la zona que más disgus-tos me da”). En consecuencia, au-menta el número de ejercicios parael pecho. Al cabo de unas semanasAntonia comprueba que en su figu-ra poco ha pasado y que, sobre to-

do, el dolor en la nuca ha aumenta-do claramente. Además, en realidadya ha perdido toda ilusión y encimatiene que soportar al marido y a losniños. Y, como ya puede sospecharel lector, llegamos a otra esperanza-dora carrera de fitness truncada.Después de un mes Antonia quieredarse de baja, pero para su mayordescontento ha de seguir pagandodurante 11 meses aunque no sigaentrenando. Carlos vuelve a com-probar una vez más que, después delas primeras veces, las mayoría delos clientes no siguen entrenando,por lo que en el fondo no vale la pe-na perder el tiempo instruyéndoles.Palabras textuales de Carlos: “lomejor es dejar que el cliente haga loque quiera. De todos modos, no va-le la pena”.

¿Qué ha pasado? Debido a la fal-ta de conocimientos no se determi-naron mediante pruebas las con-diciones corporales iniciales, eldebilitamiento muscular y la falta decoordinación de Antonia. Por lotanto, se carecía de toda base paraseleccionar los ejercicios. La estructu-ración de un programa de entrena-miento se confundió con una com-posición de ejercicios cuya selecciónestaba basada en la casualidad. Siantes de la planificación del progra-ma se hubieran efectuado exámenesde la motricidad deportiva (flexibili-dad, fuerza, coordinación resistencia,etc.) se habría apreciado que, debidoa las exigencias de su profesión, An-tonia sufría grandes limitaciones dela movilidad en los hombros anterio-

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res y la musculatura torácica. Parale-lamente, se habría observado unagran insuficiencia de los fijadores es-capulares, así como de los extensoressuperiores de la espalda. La conse-cuencia más sencilla de estas obser-vaciones habría sido dar máximaprioridad a ejercicios destinados a eli-minar las limitaciones de la movilidaddel hombro y de la musculatura pec-toral. Debido a la limitación de lamovilidad del hombro, Antonia eracompletamente incapaz de ejecutarlimpiamente el ejercicio de tracción.Así también se explica el problemaestético de los hombros en antever-sión y la consiguiente pérdida de ter-sura de los pechos. La sustitución deeste ejercicio de tracción por el but-terfly por propia iniciativa de la clien-te aún reforzó la descompensaciónexistente de la musculatura.

De este ejemplo se desprende lanecesidad de los exámenes y la con-siguiente planificación de un pro-grama de entrenamiento. El siguien-te modelo muestra el desarrollo deun programa de ejercicios de salud:

En función de la calidad de los di-ferentes niveles, el objetivo de estemodelo es aumentar claramente lacalidad del entrenamiento y delacompañamiento del cliente. De es-ta forma pueden reducirse las tasasde fluctuación. Además, el clientepuede ser llevado a un circuito deacompañamiento automatizado yaque, después de la primera fase deinstrucción, se pueden repetir losexámenes a intervalos regulares, pa-ra ajustar y ampliar el programa de

entrenamientos, introducir nuevoselementos y transmitir más conoci-mientos. El socio está integrado enuna estrecha cadena de seguimien-to y hay un contacto regular entrepersonal y socio.

Como muestra la figura, esta for-ma de trabajar exige mucho perso-nal. En función de la calidad de losdiferentes pasos de trabajo y del gru-po diana, se ha de calcular entre 4 y10 horas de trabajo con cada socioen el ciclo de acompañamiento ini-cial. Antes de que deseche esta ideacon un: “¡esto está completamentefuera de la realidad!”, le ruego quevuelva a leer “Lo que no funciona noexiste” en la página 294. Tal comohemos prometido, en los siguientesapartados mostraremos cómo apli-car en la práctica este modelo idealde acompañamiento.

En este libro sólo se describiránsomeramente los diferentes pasosde acompañamiento y los procedi-mientos de examen. A este nivel ca-da uno de los empresarios del ejer-cicio físico y del servicio de la saludpodrá incorporar su nota personalen función de sus recursos y posibi-lidades. Pero volvamos a la proble-mática central de este tipo de acom-pañamiento y conservación de losclientes.

Definición y establecimiento delprecio del servicio

Las actuales definiciones de losservicios que ofrece un centro de fit-ness y/o de salud son:

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• Transmisión de los conocimientospara aprovechar eficazmente lasposibilidades de entrenamientoofrecidas.

• Establecimiento de conceptos deentrenamiento específicos te-niendo en cuenta las condicionesindividuales (objetivos, tiempodisponible, factores de riesgo,etc.), así como diagnóstico de lasituación actual mediante prue-bas y métodos de selección paraanalizar la capacidad de rendi-miento corporal.

Los responsables de los centros defitness no tienen una gran disposi-ción a invertir tiempo y dinero en eltrabajo con los clientes. A lo largo demis talleres de trabajo y seminarios

sobre el tema de los exámenes dediagnóstico constantemente he teni-do que escuchar: ”pero para ello mehace falta 1 hora... y encima tengoque explicarle al cliente el funciona-miento de los aparatos”. Estas obje-ciones corresponden con la realidad yestán justificadas. Si el servicio depruebas, programación del entrena-miento, instrucción y transmisión deconocimientos no se remuneran porseparado, tampoco su calidad serábuena. La alternativa para ello seríauna cuota de socio adecuada, en laque ya se hubieran contemplado es-tos servicios, o bien prescindir conse-cuentemente de esta oferta de servi-cio. Si se verifica el beneficio de estasprestaciones estrictamente desde el

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Fisioterapia-modelo del desarrollo

Análisis de las necesidades (anamnesis)

Recogida de los datos de la situación actual mediante pruebas y repetición de las pruebas

fuerza flexibilidad coordinación resistencia presiónarterial

grasacorporal

Repeticiónde la prueba

Programa funcional del entrenamiento teniendo en cuenta los resultados de las pruebas

Instrucción, control y transmisión de conocimientos

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punto de vista económico, puedeafirmarse lo siguiente:

Servicios que ocasionan gastos:

• Pruebas y servicios que causan ungasto de personal.

• Con una cuota mensual de 20 a30 F no se pueden incluir presta-ciones de alta calidad.

• Aparte del servicio básico de po-der disponer de las instalacionesde entrenamiento, el cliente debepagar los servicios adicionales.

¿CÓMO GANAR DINERO CON EL ENTRENAMIENTO PARA LA SALUD?

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Anamnesis de:• Objetivos• Disponibilidad temporal• Nivel de salud• Factores de riesgo• Condiciones de vida• Preferencias especiales

Planificación delentrenamiento teniendo encuenta:• Objetivos• Disponibilidad de tiempo• Factores de riesgo• Todos los resultados de

las pruebas

¿Es necesario efectuarpruebas más detalladas?

¿Hay anomalíaso desequilibrios?

Recogida de los datosantropométricos:• Peso• Estatura• Perímetro de cadera

y cintura• Análisis de la grasa

corporal

Prueba cardiovascular en elcicloergómetro: • Tensión arterial• Pulso• Rendimiento• Duración e intensidad de

la carga

Medición de la relación defuerzas en aparatos:(Back-check del Dr. Wolff):• Flexión, extensión del tronco• Flexión lateral del tronco• Presión y tracción del tronco• Flexión, extensión de la CC• Flexión lateral de la CC

Pruebas manuales:• Pruebas de movilidad• Pruebas manuales de fuerza• Control de las articulaciones

Pruebas en aparatos (MediMouse)• Forma de la columna vertebral• Movilidad de la columna• Carga estática• Hipermovilidades y rigideces de determinados

segmentos vertebrales

No

No

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• Para el cliente los rendimientossin gastos suelen suponer rendi-mientos sin valor y en poco tiem-po se convierten en algo lógico.

Servicios que no tienenobligatoriamente que ocasionargastos:

• El coste adicional del personal pa-ra servicios como pruebas, pro-gramación del entrenamiento yacompañamiento intensivo secostean gracias a los ingresos adi-cionales.

Servicios que pueden amortizarse amedio o largo plazo:

• El acompañamiento intensivo ytransmisión de conocimientosreducen claramente la fluctua-ción.

• La consecuencia es un ahorro evi-dente en la captación de nuevosclientes.

• Una buena reputación (digno deser recomendado) motiva a losclientes convencidos a inducir asu entorno a hacer ejercicio, en-trenamiento físico y fitness.

Pruebas exámenes: definición yestablecimiento de los precios

Suele haber grandes diferenciasen la interpretación al término de laspruebas entre los entrenadores, te-rapeutas, médicos y fabricantes deaparatos de resistencia y potencia.Por ello queremos dar una defini-ción del término prueba/examen:

Prueba/examen como basepara un concepto individualde entrenamiento:

• Todas las pruebas realizadas (ma-nualmente y con aparatos), juntocon los datos de la anamnesis y delos factores de riesgo, dan lugar auna selección de ejercicios sin con-traindicaciones.

• Las pruebas de fuerza efectuadascon aparatos no suelen realizarsecon el mismo aparato con el queposteriormente se hará el entre-namiento.

• Por consiguiente, una mejora delrendimiento, constatada median-te aparatos, no puede atribuirse auna mejora de la coordinación in-tra e intermuscular.

• Ello sería más bien indicativo deque el entrenamiento global hadado lugar a una mejora de variasde las propiedades deportivo-motrices.

Prueba/examen para dirigir unentrenamiento:

• Las pruebas de fuerza máxima ofuerza submáxima se realizan enun aparato de fuerza o resistencia.

• Estas pruebas dan lugar al cálculoy a la determinación de la medida(series o duración) e intensidad(repeticiones, peso, pulso, vatioso rpm).

Si se consideran las pruebas comoun requisito básico para una planifi-cación individual del entrenamiento,se plantea la cuestión del tipo de

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pruebas/exámenes, su realización ysu utilidad informativa. El punto de-cisivo es en quién y con qué objeti-vos se realizan una o varias pruebas.En muchos lugares cada cliente essometido de forma habitual a unaserie de pruebas estandarizadas, in-dependientemente de su objetivo yde su condición individual. Estopuede ser excesivo en algún caso,aunque, por desgracia, lo normales pecar por omisión. Cada procedi-miento de prueba puede ser relacio-nado con una cifra o con una sumade cálculos. De esta forma, siguien-do el ejemplo de los médicos, pue-de elaborarse una prueba individualpara cada cliente. En esta composi-ción de una prueba individual esmuy importante el paso previo de laanamnesis. La selección de la prue-ba se hará en función de los facto-res de riesgo existentes y de lostrastornos comunicados y docu-mentados. También existe la posibi-lidad de descubrir anomalías con unprocedimiento de selección másgrosero. Si no se aprecian anomalíaso indicadores de zonas problemáti-cas, no suele ser necesario efectuarpruebas más detalladas. En mi pro-pio centro procedemos del siguientemodo, lo que también ha demostra-do ser beneficioso desde el punto devista económico.

Después de la anamnesis se deci-de el tipo de pruebas adicionales quetodavía se precisan en un individuo.Una gran parte de las informacionesse puede obtener directamente en el

centro con diferentes pruebas. Peroa veces es necesario conseguir datosque más bien corresponden al ámbi-to del médico o terapeuta. El análisisde la marcha, el examen articular, laergoespirometría, la medición dellactato y el ECG son ejemplos depruebas cuya ejecución sólo excep-cionalmente resulta practicable yrentable en los centros de fitness. Lohabitual es que otros grupos profe-sionales dispongan de los recursosen aparatos y conocimientos nece-sarios, por lo que resulta más ren-table una cooperación. Las asocia-ciones de médicos y terapeutasrecomiendan a sus afiliados que almenos el 20% de sus ingresos losobtengan fuera del sistema estatalpara contrarrestar las restriccionesde la reforma de la sanidad. Graciasa la forma de trabajar descrita en elapartado 5.4 mi centro es capaz deencontrar clientes para médicos y te-rapeutas que así pueden financiarsus prestaciones (pruebas y consul-ta). El siguiente ejemplo lo evidencia:

Pruebas y planificacióndel entrenamiento

Desde hace tiempo el médico decabecera del Sr. Castillo le está reco-mendando efectuar un entrena-miento preventivo-clínico. El médicole indica a su paciente la posibilidadde asistir a las sesiones informativasque regularmente celebramos con élmismo en nuestras instalaciones defitness y salud. El hecho de que tam-bién asista su médico elimina todas

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las dudas y reticencias del Sr. Castillo,por lo que irá a la sesión informativa.La oferta y el acompañamiento com-petente convencen al Sr. Castillo yquiere participar activamente. En laprimera visita se realiza la anamnesis.El Sr. Castillo ya dispone de un so-porte electrónico (disquete) con losdatos tomados por su médico, loscuales se incorporan en el sistema es-pecial del centro. Además de los da-tos ya ofrecidos por el médico, enesta anamnesis se comentan y regis-tran los siguientes aspectos.

ANAMNESIS

Datos personales:

• Se pueden obtener a partir de lacartilla de la Seguridad Social ocon un programa administrativo.

• Datos antropométricos (estatu-ra, peso, tipo de constitución,etc.).

Objetivos y disponibilidad detiempo. Factores de riesgo:

• El software indica al entrenadorlas posibles consecuencias de losfactores de riesgo registrados.

• Todos los factores de riesgo regis-trados influyen en la planificacióndel entrenamiento.

• Como también hay un módulodel médico y del terapeuta, es fá-cil traspasar por disquete o porcorreo electrónico los datos alma-cenados a la anamnesis del centrode salud.

• Si a partir de la anamnesis se ob-servan factores de riesgo que ha-cen necesaria la consulta con unmédico, cabe la posibilidad deenviar por soporte (correo elec-trónico o disquete) o con cartaseriada los datos obtenidos hastala fecha al médico o al terapeuta.

Toma de medicamentos

Intereses especiales

MÉTODOS DE PRUEBA EVENTUALMENTE

NECESARIOS

Como se ha descrito en el aparta-do de las pruebas exámenes en lapág. 314, partiendo de los datos ob-tenidos en la anamnesis primero setoma la decisión de si se precisa in-formación adicional sobre la situa-ción actual del individuo. En nuestroejemplo el objetivo principal del Sr.Castillo es eliminar los dolores de es-palda que sufre desde hace años. Elentrenador quiere conocer primerolas relaciones de fuerza de todos losgrupos musculares relevantes de lacolumna vertebral y decide utilizar unprocedimiento técnico (Back-checkdel Dr. Wolff). De forma alternativaes posible efectuar exámenes ma-nuales de la funcionalidad muscular.

MEDICIÓN DE LA RELACIÓN DE FUERZAS

EN APARATOS CON EL CONTROL

RETROSPECTIVO

En nuestro ejemplo la medición selimita a la flexión y extensión del

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tronco, así como a la relación de pre-sión y tracción a la altura de la co-lumna dorsal. Los valores medidos secomparan con los valores de referen-cia. Se da especial importancia a larelación de fuerzas. Si bien en deter-minadas disciplinas el Sr. Castillo sesitúa por encima de los valores de re-ferencia, su relación de fuerzas esdesfavorable. Para encontrar la cau-sa y obtener la base para un progra-ma de entrenamiento individual, elentrenador realiza algunos exámenesmanuales de funcionalidad muscular.

PRUEBAS DE FUNCIONES MUSCULARES DE

FUERZA Y MOVILIDAD SIN APARATOS

En nuestro ejemplo el entrenadorexamina los grupos musculares quetienden a un debilitamiento o sobretodo a un acortamiento funcional.Para ello se dispone de los exámenesmanuales de función muscular habi-tuales y conocidos (Janda, Kendall,Worthingham, etc.). En general seopta por una selección limitada.

FORMA Y FUNCIONALIDAD DE LA COLUMNA

VERTEBRAL (CON APARATOS)

En los exámenes realizados hastael momento se ha constatado unaclara limitación de la movilidad delSr. Castillo. A continuación el entre-nador quiere averiguar si el indivi-duo tiene limitaciones de la movili-dad de la columna vertebral o unamala postura vertebral. Para ello uti-liza el aparato de pruebas que pasa

por encima de la columna desde C7hasta S3 con el paciente erguido, enflexión y en extensión. El aparato ysu módulo del software determinanla posición angular de cada una delas vértebras. Estos valores se do-cumentan y evalúan. El softwarerepresenta las posibles anomalías(indicios de hipermovilidad, hipo-movilidad, mala postura de la co-lumna, desplazamientos vertebra-les, etc.). En el Sr. Castillo se haobservado que varias vértebras dor-sales se desplazan desfavora-blemente en el movimiento desde laincorporación hacia la flexión. Ade-más, se determina que toda la mo-vilidad de su columna vertebral sur-ge de la hipermovilidad de lossegmentos vertebrales L3-S1. El en-trenador hace uso de la función in-tegrada en el software y le transmi-te esta información al ortopedista.En nuestro caso se trata de un cole-ga integrado dentro de la red de co-operación de médicos, terapeutas ynuestro centro de fitness y salud. AlSr. Castillo se le recomienda consul-tar con el ortopedista.

CONTROL DE LA CAPACIDAD

DE RENDIMIENTO AERÓBICO

Como el nivel de actividad del Sr.Castillo está condicionado por loslargos años de falta de movimientodebido al trabajo, el entrenador de-cide realizar un examen de resisten-cia submáxima con medición de latensión arterial.

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ANÁLISIS DE LA GRASA CORPORAL

El procedimiento de pruebas delSr. Castillo concluye con un análisisde su grasa corporal.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

DE LAS PRUEBAS

En una sesión posterior el entre-nador y el Sr. Castillo comentan losresultados de las pruebas. El Sr. Cas-tillo recibe una información com-pleta y detallada, aunque ajustadaespecialmente a personas no espe-cializadas en su situación. El entre-nador formula, a partir de esta in-formación, una estrategia paraalcanzar el objetivo del entrena-miento. A continuación se acuerdanlas fechas de las pruebas de repeti-ción y se documentan en el ordena-dor. El siguiente paso es la planifica-ción individual del entrenamiento.

PROGRAMACIÓN INTEGRAL

DEL ENTRENAMIENTO

En la planificación del entrena-miento se considera la totalidad einterdependencia de todas las infor-maciones disponibles de anamnesis,factores de riesgo, exámenes, obje-tivos, disponibilidad de tiempo ypreferencias personales. Con el Sr.Castillo se acuerdan cinco sesionesindividuales de introducción. En lasdos primeras sesiones se incorporaun fisioterapeuta que colabora conel centro de fitness y salud, ya que,debido a algunas limitaciones de lamovilidad y al patrón desfavorable

de movimientos largamente instau-rado, el Sr. Castillo debe someterseprimero a un entrenamiento de co-ordinación especial y a una ejercita-ción de movimientos antes de pasara la propia introducción por el en-trenador. A las restantes tres sesio-nes de introducción se añaden unasesión de control después de 12 uni-dades de entrenamiento, así comodos seminarios teóricos durante las30 primeras unidades de entre-namiento. Conjuntamente con elcliente se acuerda o prevé una fechapara la repetición de las pruebas alcabo de unas ocho semanas.

PRECIOS

Naturalmente, como alternativa aeste programa de precios transpa-rente y basado en las claves de pres-taciones también puede calcularseuna cuota global. Sin embargo, laexperiencia demuestra que una listadetallada de todas las prestaciones amodo de presupuesto constituyeuna solución aceptada por la mayo-ría de nuestros clientes. En el recua-dro se han enumerado las propues-tas de prestaciones realizadas eneste ejemplo.

Aspectos económicos de la ofertade salud

En el editorial de una de las revis-tas más importantes del sector defitness del año 1997 se venía a de-cir que ningún centro de fitness co-mercial podía ganar dinero con la fi-

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sioterapia pero sí, y mucho, con ellema de fit & fun. En el momento dela publicación de este libro este artí-culo de 1997 todavía refleja en granmedida la opinión de la industria delfitness, sus asociaciones y represen-tantes de intereses, así como la de lamayor parte de los empresarios decentros comerciales de fitness. Alre-dedor del 90% de los centros deejercicio físico comerciales se peleanpor aquella parte de la poblaciónque se ha captado mediante la ofer-ta actual de entrenamiento primor-dialmente basado en argumentosestéticos. Este comportamiento re-sulta especialmente incomprensibleen la industria, la cual muy poco apoco empieza a ocuparse de las ne-cesidades y las herramientas necesa-rias para la oferta del sector del ser-vicio de salud. Los investigadores demercado y los expertos económicoscoinciden en la opinión de que enlas siguientes décadas el tema saludtendrá un enorme potencial econó-

mico. Los investigadores de futuroañaden a ello la afirmación de que elser humano se da cada vez máscuenta de que la salud es un bien re-al. Por desgracia el esfuerzo de lob-bies de ofertantes y funcionarios es-tablecidos está dirigido a mantenerla situación de épocas anteriores,para ellos más rentables. Desde fi-nales de la década de los 80 hastaprincipios de la de los 90, la ofertade los centros de fitness estaba muyorientada hacia el consumo. Seríaexcesivo afirmar que sólo la apertu-ra de un centro ya era garantía deéxito. Aunque podría llegarse fácil-mente a esta conclusión si sólo nosfijáramos en la disposición por partede bancos y otras financieras a in-vertir en los centros de fitness: “enel nuevo pasaje al lado de la esta-ción principal de trenes todavía nosquedan 2.500 m2. Allí podemosabrir uno de esos centros de fitnessque siempre funcionan”. Esta cade-na de argumentación formulada de

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Clave Descripción EUROS

An-3 Anamnesis completa con soporte de datos preparado por el médico,más recogida de los datos antropométricos 19.-

T220 Medición de la relación de fuerzas para flexión/extensión del troncoy presión y tracción de la columna dorsal 25.-

MFD1 Diagnóstico manual de la función muscular-variante sencilla 25.-

WS-AM121 Verificación en aparatos de la forma y movilidad de la columna vertebral 19.-

C-IPN Examen cardiovascular submáximo con control de la tensión arterial 10.-

A-Kfa Análisis de las grasas corporales 8.-

E-Th Dos sesiones con fisioterapeuta a 32 F cada una 65.-

E-T Tres sesiones con el entrenador a 20 F cada una 60.-

E-E Cuota para sesión de control y dos seminarios teóricos 25.-

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esta u otra manera similar dista mu-cho de un conocimiento fundamen-tado del mercado. Esta estimaciónpoco realista del mercado por partede bancos y financieras sólo se havisto posteriormente superada porla histeria de inversión en cualquierempresa relacionada con el negociode internet, aunque sólo fuera leja-namente.

Los datos reales presentados acontinuación demuestran perfecta-mente que una oferta de serviciosorientados a la salud muy bien pue-de ser económicamente rentable.

INDEPENDIENTEMENTE DE LAS MODAS

La salud no es ninguna moda.Desde el comienzo de la humanidadla salud es el bien más preciado del

ser humano. Las modas del sectordel fitness suelen ser de corta vida.Tener que estar siempre al día signi-fica, a la par, tener que estar invir-tiendo constantemente. El que uncentro de fitness se asocie a una de-terminada moda presenta enormesriesgos económicos en el momentoen que desaparece la moda.

NO HAY COMPETENCIA CON

LOS CENTROS DE OCIO

Viendo las campañas y los esfuer-zos de los centros de fitness se reco-noce que muchos se están alejandocada vez más de su competenciacentral: el entrenamiento. Básica-mente esto no supone ningún pro-blema. Sin embargo, a menudo seolvida que al ampliar la propia ofer-

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ta al ámbito del ocio automática-mente se entra en competencia conlos otros ofertantes de este sector demercado, como la gastronomía conespectáculo, el cine, la televisión, lasdiscotecas, los clubes y todos aque-llos ámbitos en los que se realizanactividades de ocio. Se lucha poruna disponibilidad de ocio (tiempo ydinero) del consumidor, que sueleser escasa. En general al centrarmeen una oferta orientada a la salud noentro en competencia con la indus-tria del ocio.

CLIENTELA

La clientela a la que se dirige la fi-sioterapia suele ser claramente dis-tinta a la clientela de un centro defitness clásico con su oferta de de-porte de ocio y orientado a las ten-dencias o modas. En primera línea elgrupo de clientes captado por eltema salud suele componerse depersonas en la segunda mitad de lavida. Desde el punto de vista esta-dístico este estrato de clientes es elque dispone de mayores ingresosnetos per cápita. En consecuencia,también dispone de la liquidez fi-nanciera necesaria para poder pagarlas prestaciones que le ofrecemos.

Los investigadores de mercadoevidencian que las personas a partirde los 50 años han superado una fa-se de carencias y entran en una fasede recompensas. Esta circunstanciaes muy interesante considerando elaspecto del elevado ingreso neto. Loimportante es la motivación estable

del cliente sensibilizado por la salud.Desde el principio el cliente está dis-puesto a un entrenamiento constan-te y a una continuidad en el com-portamiento de consumo. Esto esuna clara ventaja económica frenteal éxito estético a corto plazo y alcomportamiento de consumo irre-gular que caracterizan el estrato delos clientes más jóvenes. El interéspor el tema salud es más bien unaexcepción en los jóvenes. Conformeavanza la edad, el interés por la sa-lud crece proporcionalmente con lamanifestación de trastornos del bie-nestar.

5.4. Comunicación entreentrenador y cliente: la clavepara el pago del servicio

Después del análisis de la situa-ción actual el objetivo del empresa-rio y trabajador del sector del fitnessy de salud es el reconocimiento denuevas perspectivas económicas. Enprimera línea se transmite la necesi-dad de que el producto del entrena-miento de fitness y de salud seatransparente. La mayor parte de lapoblación tiene una absoluta necesi-dad de entrenamientos físicos com-pensadores y ejercicio físico preven-tivo. El reconocimiento de estanecesidad se ha de despertar. En es-te punto se encuentra la clave paravender el entrenamiento de fitness ysalud (pruebas, selección, programasde entrenamiento, acompañamien-

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to, etc.). Únicamente si el cliente re-conoce la necesidad estará dispues-to a pagar los servicios ofrecidos. Pa-ra ello es natural que los serviciosofrecidos sean transparentes.

5.4.1. Salud; no es algo casual

La comunicación entre los intere-sados y el sector de servicios es deci-siva. La forma clásica de la publicidadno puede tener éxito porque el pro-

ducto ofrecido de entrenamiento defitness y salud no es un objeto mate-rial. Por este motivo se desarrolló untaller de trabajo de 60 min en el quecasi todo el mundo se convierte enun interesado en el entrenamiento defitness y salud. Este taller de trabajoconvence a la persona interesada deque la salud y el bienestar de cuerpoy alma no es producto de la casuali-dad. El lema de este taller de trabajo

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es: “Moldee Ud. mismo su cuerpo,no deje que lo haga la causalidad”.

5.4.2. Grupos de trabajo deinformación de grupos objetivo

Gracias a ejemplos muy sencillospero claros, la persona que participaen un taller de trabajo se percata deque por falta de una correcta cargase pierden importantes funciones ycomponentes vitales del cuerpo. Ellenguaje de estos talleres es preme-ditadamente sencillo para que seentiendan sobre todo las conse-cuencias de la inactividad física tanampliamente distribuida en nuestrasociedad. Partiendo de este nivel deinformación se puede analizar críti-camente qué tipo de movimientotiene qué efectos (reacción de adap-tación). Se hace hincapié en mostrarcon claridad que el deporte no sig-nifica automáticamente entrena-miento de fitness y salud. Dentrodel marco de los talleres se elaboranen conjunción con los participanteslos criterios para un entrenamientode fitness y salud correcto. Los as-pectos básicos son:

• Sin pruebas, selección y análisisde la situación actual (anamnesis)se carece de la base para una pla-nificación del entrenamiento. Eléxito sólo será producto de la ca-sualidad.

• Este servicio es valioso y debe pa-garse.

• El entrenamiento de fitness y sa-lud no es ninguna moda o terapia

ocupacional, sino que debe con-siderarse como una medida pre-ventiva tan lógica como el lavar-se los dientes cada día.

• Un entrenamiento de fitness y sa-lud equilibrado estimula las pro-piedades motrices, como fuerza,movilidad, resistencia y coordina-ción. Las medidas adicionales, co-mo regeneración y alimentación,también son puntos clave parasalud, bienestar, fitness corporal ymental.

• La mayor parte de las modalida-des deportivas sólo estimulan co-mo máximo uno o dos de estosfactores.

• Fitness y salud pueden y debencontrolarse regularmente me-diante exámenes (⇒ servicio).

5.4.3. Inversión en la propiasalud

El objetivo principal de este talleres que los participantes obtenganargumentos a favor del entrena-miento de fitness y salud. La argu-mentación es muy importante parapoder fundamentar y defender ladecisión tomada de invertir partede la disponibilidad del ocio (dineroy tiempo) frente al entorno inme-diato (compañero, familia, colegasy amigos). La experiencia demues-tra que, si se carece de esta argu-mentación en pro del fitness, la de-cisión de iniciar el entrenamientovuelve a abandonarse por influen-cia del entorno social y la consi-guiente inseguridad. En especial es

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absolutamente necesario transmitirargumentos positivos a las personascon una dependencia económica.

De este modo las condiciones deentrada del cliente nuevo son fun-damentalmente diferentes a la si-tuación inicial clásica de un clientenuevo en un centro de fitness quedepende más bien de la casualidady de las más diversas expectativas,que frecuentemente incluso sonfalsas.

Una gran parte de los factores deestrés y casualidad conocidos queinfluyen desfavorablemente en eldesarrollo del trabajo diario de uncentro se eliminan desde un princi-pio informando clara y concisamen-te al cliente.

5.4.4. Situación activa en lugarde pasiva del ofertante

A partir del ejemplo del taller detrabajo de 60 min se demuestra có-mo pasar de una condición de ofer-tante pasivo (publicidad en periódi-cos, visita casual y acciones) a unacondición de ofertante activo. Sedemuestra cómo elegir la clienteladeseada para, desde el principio, eli-minar el factor de la casualidad. Ellema es: “No esperar pasivamentehasta que el interesado pase casual-mente, sino despertar determinados

intereses en los grupos objetivo de-seados.”

5.5. Conclusiones y resumen

Para ganar dinero en el ámbitodel entrenamiento para el bienestarcon la fisioterapia, la aplicabilidad delas experiencias y las reglas del sec-tor del fitness es muy limitada. En lafisioterapia más bien se trata de unsector económico relativamentenuevo en el que se dispone de po-cos conocimientos previos.

En definitiva, lo importante es en-contrar suficientes clientes que es-tén dispuestos a pagar los serviciosde salud ofertados de su propio bol-sillo.

La probabilidad de ganar dinerocon la fisioterapia aumentará en elmomento en que se haya definidoclaramente un servicio ofertado yque un concepto claro de marketingasegure un crecimiento del mercadoy la posición dentro del mismo. Si,además, se pueden garantizar losrequisitos de aparatos y de expe-riencia personal y técnica para do-cumentar los datos y asegurar la ca-lidad, el éxito económico en estemercado en crecimiento está casigarantizado.

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Jens Freese, nacido en 1966, inició su carrera deportiva a los seis años co-mo alevín en un club de fútbol. Poco después se entusiasmó también con eltenis, el bádminton y el entrenamiento muscular. Pero fue en su época de laDeutschen Sporthochschule cuando finalmente se decantó por el bádminton.Su concepto de fitness se desarrolló en sus viajes de entrenamiento a Extre-mo Oriente.

Estudió ciencias deportivas de 1989 a 1994 en la Universidad de Depor-tes de Ostfriesen (Alemania), especializándose en entrenamiento/deporte dealto nivel. Continuó su formación en la Asociación Alemana de Deportes dela Salud y Terapia Deportiva como terapeuta deportivo, asistiendo a muchoscursos de postgrado en fisioterapia clínica para obtener el título de fisiotera-pia ambulatoria ampliada (FAA). De 1995 a 2000 trabajó en centros tera-péuticos ambulatorios en Leverkusen y a nivel personal en Hage/Ostfriesland(Alemania).

A su vuelta a Colonia se independizó como fisioterapeuta deportivo en Re-nania, creando en conjunción con otros entrenadores la Asociación Federalde Entrenadores Personales de Alemania. Desde entonces colabora con em-presarios, gerentes y deportistas de elite, trabaja como asesor en institutosdeportivos para la prevención y rehabilitación, se ocupa de la formación deentrenadores de deportes de la salud y da conferencias en congresos y con-venciones.

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SOBRE EL AUTOR

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