FITXA D’INFORMACIÓ SANITÀRIA Web viewFITXA D’INFORMACIÓ...
2
FITXA D’INFORMACIÓ SANITÀRIA Nom i cognoms_________________________________________________________________ Telèfons per avisos urgents: (especificar per qui s’ha de preguntar) Familiar_________________Treball_____________Veïns_________________Altres_________________ RÈGIM DE MENJARS: Segueix algun règim especial?________ Hi ha algun aliment que li senta malament? ______Quin?______________________________ ALÈRGIES: És alèrgic a alguna cosa?__ A què?__________________________________________ PROPENS/A: Malalties de gola____Mal de cap____Asma____Sinusitis____Bronquitis____ VACUNES: Te totes les vacunes que li corresponen segons la seua edat? _ Està vacunat/da contra el tètanos?__ MALALTIES I TRACTAMENT MÈDIC: Pateix actualment alguna malaltia física o mental? Indiqueu-ne amb claredat quina:______ Quin tractament segueix?________________________________________________________________ OBSERVACIONS:_____________________________________________________________ Quart de Poblet, a ___ de de 2017 Signatura del pare, mare o tutor/a FOTOCÒPIA CARNET SEGURETAT SOCIAL (Pega ací la part de davant) FOTOCÒPIA CARNET SEGURETAT SOCIAL (Pega ací la part de darrere) Infància
Transcript of FITXA D’INFORMACIÓ SANITÀRIA Web viewFITXA D’INFORMACIÓ...
FITXA D’INFORMACIÓ SANITÀRIA
Nom i cognoms_________________________________________________________________Telèfons per avisos urgents: (especificar per qui s’ha de preguntar)Familiar____________________Treball________________Veïns____________________Altres_____________________
RÈGIM DE MENJARS: Segueix algun règim especial?________ Hi ha algun aliment que li senta malament? _________Quin?____________________________________
AL·LÈRGIES: És al·lèrgic a alguna cosa?___ A què?__________________________________________________
PROPENS/A: Malalties de gola____Mal de cap____Asma____Sinusitis____Bronquitis____
VACUNES: Te totes les vacunes que li corresponen segons la seua edat? ___Està vacunat/da contra el tètanos?____
MALALTIES I TRACTAMENT MÈDIC: Pateix actualment alguna malaltia física o mental? Indiqueu-ne amb claredat quina:__________Quin tractament segueix?____________________________________________________________________________
OBSERVACIONS:_____________________________________________________________
Quart de Poblet, a ___ de de 2017
Signatura del pare, mare o tutor/a
FOTOCÒPIA CARNET SEGURETAT SOCIAL
(Pega ací la part de davant)
FOTOCÒPIA CARNET SEGURETAT SOCIAL
(Pega ací la part de darrere)
Infància
FICHA DE INFORMACIÓN SANITARIA
Nombre y apellidos______________________________________________________________Teléfonos para avisos urgentes: (especificar por quien se ha de preguntar)Familiar____________________Trabajo________________Vecinos_________________Otros_____________________
RÉGIMEN DE COMIDAS: ¿Sigue algún régimen especial?________ ¿Hay algún alimento que le siente mal? _____________¿Cuál?___________________________________
ALERGIAS: ¿Es alérgico a alguna cosa?____ ¿A qué?_________________________________________________
PROPENSO/A: Enfermedades de garganta____Dolor de cabeza____Asma____Sinusitis____Bronquitis____ VACUNAS: ¿Tiene todas las vacunas que le corresponden según su edad? _
¿Está vacunado/a contra el tétanos?__
ENFERMEDADES Y TRATAMIENTO MÉDICO: ¿Padece actualmente alguna enfermedad física o mental? Indicar con claridad cual:___________¿Qué tratamiento sigue?______________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________
Quart de Poblet, a ___ de de 2017
Firma del padre, madre o tutor/a
FOTOCOPIA CARNET SEGURIDAD SOCIAL
(Pega aquí la parte de delante)
FOTOCOPIA CARNET SEGURIDAD SOCIAL
(Pega aquí la parte de detrás)
Infancia
