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Estimado paciente de DOCS:
Bienvenido al DOCS. Gracias por permitirnos la oportunidad de ayudarle con sus necesidades de
atención médica. Valoramos a todos nuestros pacientes y estamos comprometidos a brindarle
servicios sanitarios de alta calidad.
Este paquete incluye todos los nuevos formularios de pacientes que deberán completarse para que
podamos ayudarle con su atención.
1. Política Financiera
2. Firma del seguro en el archivo
3. Notificación de prácticas de privacidad
4. Política de recarga de recetas médicas
5. Formulario de Liberación de Registros
Por favor tome unos momentos antes de su cita para revisar y completar los formularios de
inscripción. Le pedimos que traiga los formularios cumplimentados a su cita junto con su tarjeta de
seguro.
Por favor llegue 15 minutos antes de su cita. Los médicos y el personal de The DOCS están ansiosos
por ayudarle con sus necesidades de atención médica. Si tiene alguna pregunta por favor llame a los
números a continuación y alguien estará encantado de ayudarle.
Sinceramente,
El DOCS
_________________
Firma del Padre o Responsable (o paciente> 18 años) Fecha
_________________________________________________ _______________
Nombre del paciente Fecha de nacimiento
PATIENT INFORMATION/INFORMACION SOBRE EL PACIENTE PATIENT NAME: LAST, FIRST, MI/NOMBRE DEL PACIENTE: APELLIDO, NOMBRE, INICIAL MALE/MASCULINO
FEMALE/FEMONINO
DOB/FECHA DE NACIMIENTO: SSN/ SEGURO SOCIAL:
PHONE # TO CONTACT & LEAVE MESSAGES/TEL PREFERIO PARA DEJAR MENSAJES: #1) #2)
HOME ADDRESS/DIRECCION: APT/SPACE/UNIT #
CITY/CIUDAD: STATE/ESTADO: ZIP CODE/CODIGO POSTAL:
EMAIL ADDRESS/CORREO ELECTRONICO: PHARMACY/FARMACIA:
PARENTS/GUARANTOR/INFORMACION DE LOS PADRES DEL PACIENTEPARENTS NAME: LAST, FIRST, MI/PERSONA RESPONSIBLE POR LA CUENTA: APELLIDO, NOMBRE, INICIAL
DOB/FECHA DE NACIMIENTO: SSN/ SEGURO SOCIAL:
GUARANTOR ADDRESS/DIRECCION: APT/SPACE/UNIT #
CITY/CIUDAD: STATE/ESTADO: ZIP CODE/CODIGO POSTAL:
GUARANTOR EMPLOYER/EMPLEADOR: OCCUPATION/OCCUPACION:
EMPLOYERS ADDRESS/DIRECCION DE EMPLEADOR: TELEPHONE NUMBER/NUMERO DE TEL:
CITY/CIUDAD: STATE/ESTADO: ZIP CODE/CODIGO POSTAL:
REASON FOR VISIT/RAZON POR LA VISITA:
REFERRING PHYSICIAN/DOCTOR DE REFERENCIA:
EMERGENCY CONTACT/CONTACTO DE EMERGENCIA: RELATIONSHIP/RELACIÓN:
ADDRESS/DIRECCION: PHONE/TELÉFONO:
INSURANCE INFO/INFORMACION DE SU AZEGURANZAPRIMARY INS. CO./PRIMERA AZEGURANZA: MEMBER ID/NUMERO DE IDENTIFICION:
POLICY HOLDER'S NAME/NOMBRE DEL ASEGURADO: DOB/FECHA DE NACIMIENTO:
RELATIONSHIP TO PATIENT/RELACIÓN DEL PACIENTE: SSN/ SEGURO SOCIAL:
CLAIMS MAILING ADDRESS/DIRECCION DE AZEGURANZA:
CITY/CIUDAD: STATE/ESTADO: ZIP CODE/CODIGO POSTAL:
SECONDARY INS. CO./SEGUNDA AZEGURANZA: MEMBER ID/NUMERO DE IDENTIFICION:
POLICY HOLDER'S NAME/NOMBRE DEL ASEGURADO: DOB/FECHA DE NACIMIENTO:
RELATIONSHIP TO PATIENT/RELACIÓN DEL PACIENTE: SSN/ SEGURO SOCIAL:
CLAIMS MAILING ADDRESS/DIRECCION DE AZEGURANZA:
CITY/CIUDAD: STATE/ESTADO: ZIP CODE/CODIGO POSTAL:
PARENT OR RESPONSIBLE PARTY SIGNATURE/FIRMA DE PERSONA RESPONSIBLE POR EL PACIENTE
X _______________________________________RELATIONSHIP/RELACIÓN: _______________________________DATE/FECHA: _____________________
THE ABOVE INFORMATION IS COMPLETE AND CORRECT. I HEREBY AUTHORIZE RELEASE OF INFORMATION NECESSARY TO FILE A CLAIM WITH MY
INSURANCE COMPANY AND ASSIGN BENEFITS TO BE PAYABLE TO THE DOCS. LA INFORMACIÓN ANTERIOR ES COMPLETA Y CORRECTA.
AQUÍ AUTORIZO LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN NECESARIA PARA PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN CON MI COMPAÑÍA DE SEGUROS Y ASIGNAR
BENEFICIOS A PAGAR A LOS DOCS.8352 W. Warm Springs Rd Suite 300~ Las Vegas ~ Nevada ~ 89113
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POLÍTICAS FINANCIERAS Y DE FACTURACIÓN
Nuestros proveedores siguen las guías de la Academia Americana de Pediatría en su enfoque
de atención. Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención médica disponible. La
siguiente política financiera se proporciona para evitar cualquier malentendido y
proporcionarle un resumen de nuestras expectativas.
Tenga en cuenta que la parte que trae al niño a la oficina será responsable del copago de la
visita y también será la parte responsable en el registro. No estaremos involucrados en casos
de los padres. Co-Pays, coseguro y / o deducible son debidos en el momento del servicio o la
visita puede reprogramarse. Quien traiga al niño a la oficina para una visita estará autorizado
a recibir información financiera y médica.
Seguro, Facturación y Responsabilidad del Paciente
Tenga en cuenta que hay más de 1000 planes y es su responsabilidad familiarizarse con su
plan. Si usted no entiende su cobertura específica del plan, por favor llame a su plan de
seguro o su departamento de recursos humanos en el trabajo. El número de su plan aparece
en su tarjeta de seguro.
POR FAVOR RECUERDE: su compañía de seguros está obligada contractualmente a cobrar
su copago en el momento del servicio. Su copago también se requiere en cada visita de
seguimiento. Si usted ha perdido hacer un copago en el pasado, podemos pedir que la
información de la tarjeta de crédito se mantenga en un sitio seguro para ser utilizado para el
pago antes de hacer su próxima cita. Si tenemos información deducible, su deducible será
debido en el momento del servicio.
Como cortesía para nuestros pacientes, The DOCS facturará a sus compañías de seguros
primarias y secundarias. Recuerde que su seguro es un contrato entre usted y la compañía de
seguros, no el médico. Usted es responsable de los saldos después de que el seguro primario
haya pagado y el pago total se debe con el recibo de la declaración. Participamos en la
mayoría de los planes, pero si no aceptamos su seguro, usted será responsable de los cargos
del día al final de la visita. . Los saldos y / o reclamaciones pendientes de pago de más de 60
días deberán pagarse en su totalidad o se requerirán arreglos financieros antes de poder
programar citas futuras.
Aceptamos dinero en efectivo, MasterCard, Visa o Discover. Prueba de seguro actual, válido
debe ser proporcionado en el momento de cada servicio. Si no prueba que tiene un seguro
válido, se requerirá la visita que se pagará ese día.
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CANCELACIÓN Y NOMBRAMIENTOS PERDIDOS: Si es necesario
cancelar su cita, requerimos que cancele por lo menos 24 horas antes de la
cita. Si no cancela la cita, se cobrará un cargo de $ 50.00. Como cortesía
llamamos recordatorios, sin embargo, usted sigue siendo responsable de la cancelación,
incluso si no recibió una llamada. Nos reservamos el derecho de descargarte de nuestra
práctica por citas perdidas con frecuencia.
NOMBRAMIENTOS ATRASADOS: Debido a nuestro horario de médico, podemos pedirle
que vuelva a programar si llega a la oficina más de 15 minutos después de su cita. Las
llegadas tardías hacen que las citas lleguen a tiempo tarde. Las llegadas tardías continuas
pueden resultar en una descarga de la práctica.
CAMINAR EN NOMBRAMIENTOS: No interrumpiremos a nuestros pacientes
regularmente programados para acomodar una caminata en la cita a menos que sea una
verdadera emergencia. Llame a la oficina y hable con nuestras enfermeras de asesoramiento
si siente que su hijo necesita venir a la oficina ese mismo día.
LLAMADAS DESPUÉS DE LA HORA: Nuestros médicos están disponibles 24 horas al
día, 365 días al año, para llamadas de verdadera urgencia. Dado que nuestra consulta se cobra
por llamada para las llamadas de la hora después de la llamada a la línea de asesoramiento de
la enfermera, las llamadas no urgentes hechas después de horas pueden ser cobradas $ 15.00
por llamada.
MEDIOS SOCIALES: En un esfuerzo por asegurar una retroalimentación justa y sincera del
paciente, y para evitar la publicación de contenido difamatorio en cualquier forma, al aceptar
y firmar esta cláusula, usted se compromete a no publicar ningún reclamo o revisión negativa
a ninguna plataforma de medios sociales sin permitir 90 días a partir del día del servicio para
resolver cualquier problema relacionado con cualquier servicio, incluyendo, pero no limitado
a: problemas de facturación, solicitudes de medicamentos, problemas de consulta, pruebas de
laboratorio, procedimientos clínicos, problemas con los médicos asistentes o cualquier
problema con el personal de la clínica. Si viola estos términos, se le proporcionará una
oportunidad de setenta y dos (72) horas para retractar el contenido en cuestión. Si el
contenido permanece, en su totalidad o en parte, se acuerda que la controversia será sometida
a arbitraje vinculante.
RESPONSABILIDAD DE PAGO: Al firmar abajo, el adulto que firma un niño menor en
nuestra práctica acepta la responsabilidad del pago. Nos comunicaremos sobre el tratamiento
y el pago con el padre que está presente. Los padres son responsables entre sí de comunicarse
entre sí sobre el tratamiento y
problemas de pago.
PARA CADA VISITA POR FAVOR TRAER: 1. Tarjeta de seguro actual. 2. Permiso de
conducción (no ofender es para su protección contra el robo de identidad) 3. Co-pago para la
visita del día (efectivo, Visa, MasterCard y Discover) 4. Deducible que puede ser debido para
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la visita del día 5 Efectivo o tarjeta de crédito para pagar el saldo de la
facturación anterior. 6. Calendario para la próxima visita
Al firmar a continuación, la parte responsable reconoce que ha leído y
entendido la política financiera de The DOCS y está obligada por los
términos y condiciones establecidos en el mismo. Usted también entiende que no firmar este
acuerdo puede resultar en la aprobación de la práctica
____________________________________ ___________ Firma del Padre o Responsable
(o paciente> 18 años) Fecha
_________________________________________________ _______________ Nombre del
Paciente Fecha de Nacimiento
COBERTURA
El DOCS entiende que la información del seguro puede ser confusa y abrumadora. Es muy
importante entender su cobertura de seguro. Cada plan es diferente y es fundamental saber
qué servicios cubrirá su plan y qué servicios caerán bajo su responsabilidad. Le
recomendamos encarecidamente que lea y entienda su "Resumen de Beneficios y Guía de
Cobertura" que sus planes de salud deben proporcionarle. Se describirá todo lo que cubrirá y
le dará la información precisa sobre las cosas que se espera que sea responsable de ti mismo.
Nos gustaría informarle de los términos más comunes usados y es imperativo entender lo que
significan: Deducible: La cantidad que usted debe por los servicios de atención médica antes
de que su plan de seguro médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $
1,000, su plan no pagará nada hasta que haya pagado $ 1,000 por servicios. Algunos planes
pagan ciertos servicios de atención médica antes de que usted haya cumplido con su
deducible. Recuerde que algunos planes también incluyen un deducible familiar que debe
cumplirse antes de comenzar a pagar.
Coaseguro: Su parte de los costos de un servicio de atención médica, calculado como
porcentaje (por ejemplo, 20%) del costo total de la visita, es de su responsabilidad. Por
ejemplo, si el seguro médico paga $ 100 por un procedimiento, su pago del coseguro del 20%
sería $ 20. El plan de seguro de salud debe pagar el resto.
Copago: Una cantidad fija (por ejemplo, $ 15) que usted paga cada vez que vea a un médico.
Su seguro requiere que usted pague este copago en cualquier momento que vea al proveedor
antes de cubrir los servicios. Recuerde que todas las visitas de revisión son visitas enfermas y
requieren un copago. Además, muchos planes requieren deducible para laboratorios además
de su copago.
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Autorización para Divulgar y Liberar Información de Salud Protegida (PHI)
Nombre del paciente: ______________________________________________
_________
Paciente DOB: ________________________________________________________
Dirección: _______________________________________City: ________________
Estado: _______Zip: ____________
Yo autorizo el uso o divulgación de la PHI de la persona mencionada anteriormente para
ser liberada de la siguiente manera:
__Todos los expedientes médicos __ Laboratorio / Rayos X
__Otros__________________________________________
Razón de la solicitud:
__Cuidado médico __Personal seguro __Attorney ___Other________________
Esta autorización se otorga y permanecerá en vigor durante el período especificado:
__Desde _____________________________________
__Por el período de 1 año a partir del: ____________________
Habrá una "tarifa de 60 centavos por página más gastos de envío si es aplicable cuando se
envían los registros directamente al padre o al paciente".
Transferir registros desde:
Nombre:________________________________________________________________
Dirección: _______________________________City: _____________State:
__________ Código postal: ___________
Número de teléfono: _________________________ Número de fax:
______________________
Enviar registros a:
Nombre:
_________________________________________________________________
Dirección: _______________________________City: _____________State: _________
Código postal: ____________
Número de teléfono: _________________________ Número de fax:
______________________
Firma del padre, tutor o representante personal:
Fecha de firma: __________________
Nombre de impresión de arriba: ______________________________ Relación con el
Paciente: __________
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Política de Recarga de Recetas
Actualmente, nuestra oficina recibe un gran volumen de llamadas diarias para solicitudes de
recarga de medicamentos. A partir de enero de 2017, tenemos una nueva política de recarga
de medicamentos recetados. Entendemos que esto es un cambio para usted y para nosotros.
Esperamos trabajar juntos para garantizar una atención médica segura y de alta calidad.
1. Antes de llegar a su cita regular, debe revisar sus medicamentos, suministros para
la diabetes, inhaladores, etc. para determinar si necesita solicitar nuevas recetas en su
cita.
2. Requerimos visitas a la oficina de forma regular para TODOS nuestros pacientes
que toman medicamentos recetados. El intervalo variará dependiendo de la condición
y el tipo de medicamento recetado. Por favor asegúrese de tener suficientes
medicamentos para durar hasta su próxima visita programada.
3. Recomendamos solicitar recargas de recetas durante su visita a la oficina.
4. Como parte de nuestra nueva política, ofrecemos las siguientes opciones para
recargas de recetas:
A. Podemos enviar la mayoría de las recetas electrónicamente a las farmacias
locales.
B. Podemos enviar recetas electrónicamente a una farmacia de pedidos por
correo. Necesita tener una cuenta configurada con la farmacia de pedidos por
correo para que lo hagamos.
C. Podemos proporcionar recetas por escrito.
5. Nuestra nueva política será llamar en las solicitudes apropiadas para las recargas de
la prescripción en el plazo de 24 a 48 horas. Tenemos prescripciones escritas
disponibles en 48 horas. Para las pre-certificaciones y re-certificaciones por favor
deje 7-10 días laborales para obtener la aprobación del seguro. Por favor, informe a
nuestro personal si su solicitud es urgente o si usted está fuera de la medicación, en
cuyo caso vamos a tratar de proporcionar recargas antes. Sin duda nos esforzamos
para completar las solicitudes de relleno tan pronto como sea posible.
6. Si llama para solicitar una recarga pero está atrasada para una visita de
seguimiento y / o análisis de sangre (necesario para monitorear la seguridad o la
efectividad de un medicamento), el proveedor puede acordar llamar medicamentos
suficientes a una farmacia local para Hasta que podamos programar una visita a la
oficina. Es su responsabilidad programar una cita antes de quedarse sin
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medicamentos. Si es recomendado por el Doctor por favor programe
su próxima visita antes de salir de nuestra oficina.
7. Entendemos que puede haber una situación en la que usted tiene
que llamarnos para una receta, estamos trabajando constantemente
en satisfacer la solicitud de los pacientes de manera oportuna. Por
favor, mire la lista a continuación y vea lo que puede hacer para evitar el lapso en
recargas de medicamentos mientras la oficina funciona en su solicitud:
A. ¿Está cambiando a una nueva farmacia local? Usted debe llamar a su
nueva farmacia y solicitar que sus recetas sean transferidas de su farmacia
antigua. A veces no tenemos que escribir nuevas recetas.
B. ¿Va a pasar unas vacaciones prolongadas y necesita usar una farmacia
fuera de la ciudad? Debe llamar a la NUEVA farmacia que usará y hacer que
se comuniquen con su farmacia de su ciudad natal para que le envíen sus
recetas. Cuando vuelvas a casa, tienes que invertir el proceso.
C. ¿Está cambiando a una nueva farmacia de pedidos por correo?
Algunas farmacias transferirán sus recetas a la nueva farmacia. Si todavía
tiene recargas en sus recetas actuales, consulte con su farmacia de pedidos por
correo actual para ver si sus recetas pueden ser transferidas.
Gracias por elegir el DOCS.
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THE DOCS
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR
INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER
ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVISARLO CON
CUIDADO.
Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, comuníquese con
Nuestro Oficial de Privacidad Brian Bauer
Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su
información médica protegida para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o
atención médica y para otros fines permitidos o requeridos por la ley. También describe
sus derechos de acceso y control de su información de salud protegida. "Información de
salud protegida" es información sobre usted, incluyendo información demográfica, que
puede identificarle y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada,
presente o futura y los servicios de atención médica relacionados.
Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad.
Podemos cambiar los términos de nuestro aviso, en cualquier momento. El nuevo aviso
será efectivo para toda la información de salud protegida que mantenemos en ese
momento. Si lo solicita, le proporcionaremos una Notificación de prácticas de privacidad
revisada. Puede solicitar una versión revisada accediendo a nuestro sitio web, o llamando
a la oficina y solicitando que se le envíe una copia revisada por correo o solicite una en el
momento de su próxima cita.
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1. USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Su información de salud protegida puede ser utilizada y divulgada por su médico, nuestro
personal de oficina y otros fuera de nuestra oficina que está involucrado en su cuidado y
tratamiento con el propósito de proveer servicios de atención médica a usted. Su
información de salud protegida también se puede usar y divulgar para pagar sus facturas
de atención médica y para apoyar la operación de la práctica de su médico.
Los siguientes son ejemplos de los tipos de usos y revelaciones de su información de
salud protegida que la oficina de su médico está autorizado a hacer. Estos ejemplos no
pretenden ser exhaustivos, sino describir los tipos de usos y revelaciones que pueden ser
hechos por nuestra oficina.
Tratamiento: Utilizaremos y revelaremos su información médica protegida para
proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y cualquier servicio
relacionado. Esto incluye la coordinación o administración de su atención médica con
otro proveedor. Por ejemplo, revelaremos su información de salud protegida, según sea
necesario, a una agencia de salud en el hogar que le brinda atención. También
revelaremos información de salud protegida a otros médicos que puedan estar tratándolo.
Por ejemplo, su información de salud protegida puede ser proporcionada a un médico al
que ha sido referido para asegurarse de que el médico tiene la información necesaria para
diagnosticar o tratarlo. Además, podemos divulgar su información médica protegida de
vez en cuando a otro médico o proveedor de atención médica (por ejemplo, un
especialista o un laboratorio) que, a petición de su médico, se involucre en su atención al
proporcionarle ayuda con su Diagnóstico o tratamiento de salud a su médico.
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Pago: Su información protegida de salud será usada y divulgada, según sea necesario,
para obtener el pago de sus servicios de atención médica proporcionados por nosotros o
por otro proveedor. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro de salud
puede realizar antes de aprobar o pagar por los servicios de atención médica que le
recomendamos, tales como: hacer una determinación de elegibilidad o cobertura de
beneficios de seguro, revisar los servicios proporcionados a usted por necesidad médica y
Actividades de revisión de la utilización. Por ejemplo, obtener la aprobación para una
estadía en el hospital puede requerir que su información de salud protegida relevante sea
revelada al plan de salud para obtener la aprobación para la admisión en el hospital.
Operaciones de atención médica: Podemos usar o revelar, según sea necesario, su
información médica protegida para apoyar las actividades comerciales de la práctica de
su médico. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación de
calidad, actividades de revisión de empleados, capacitación de estudiantes de medicina,
licencias, actividades de recaudación de fondos, y la realización o arreglos para otras
actividades comerciales.
Compartiremos su información de salud protegida con "socios de negocios" de terceros
que realizan diversas actividades (por ejemplo, servicios de facturación o transcripción)
para nuestra práctica. Siempre que un acuerdo entre nuestra oficina y un socio de
negocios involucre el uso o divulgación de su información de salud protegida, tendremos
un contrato escrito que contiene términos que protegerán la privacidad de su información
de salud protegida.
Podemos usar o revelar su información de salud protegida, según sea necesario, para
proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y
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servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés. Puede comunicarse con
nuestro Oficial de Privacidad para solicitar que estos materiales no se le envíen.
Podemos usar o divulgar su información demográfica y las fechas en que recibió el
tratamiento de su médico, según sea necesario, con el fin de comunicarse con usted para
actividades de recaudación de fondos apoyadas por nuestra oficina. Si no desea recibir
estos materiales, comuníquese con nuestro Oficial de Privacidad y solicite que estos
materiales de recaudación de fondos no se le envíen.
Otros Usos y Revelaciones Permitidos y Requeridos Que Pueden Realizarse Sin Su
Autorización u Oportunidad de Acordar u Objetar
Podemos usar o revelar su información médica protegida en las siguientes situaciones sin
su autorización o proporcionándole la oportunidad de acordar u objetar. Estas situaciones
incluyen:
Requerido por la Ley: Podemos usar o revelar su información de salud protegida en la
medida en que el uso o divulgación sea requerida por la ley. El uso o divulgación se
realizará de conformidad con la ley y se limitará a los requisitos pertinentes de la ley.
Usted será notificado, si es requerido por la ley, de tales usos o revelaciones.
Salud Pública: Podemos divulgar su información médica protegida para actividades y
propósitos de salud pública a una autoridad de salud pública que la ley permita que
recopile o reciba la información. Por ejemplo, se puede hacer una revelación con el
propósito de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.
Enfermedades Transmisibles: Podemos revelar su información médica protegida, si la
ley lo autoriza, a una persona que pudo haber estado expuesta a una enfermedad
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contagiosa o que de lo contrario podría estar en riesgo de contraer o propagar la
enfermedad o condición.
Supervisión de Salud: Podemos divulgar información de salud protegida a una agencia
de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley, tales como auditorías,
investigaciones e inspecciones. Las agencias de supervisión que buscan esta información
incluyen agencias gubernamentales que supervisan el sistema de atención de salud,
programas de beneficios gubernamentales, otros programas gubernamentales reguladores
y leyes de derechos civiles.
Abuso o negligencia: Podemos revelar su información de salud protegida a una
autoridad de salud pública que está autorizada por ley a recibir reportes de abuso o
negligencia infantil. Además, podemos revelar su información médica protegida si
creemos que ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica a la entidad
gubernamental o agencia autorizada para recibir dicha información. En este caso, la
revelación será hecha consistente con los requisitos de las leyes federales y estatales
aplicables.
Administración de Alimentos y Medicamentos: Podemos revelar su información
médica protegida a una persona o compañía requerida por la Administración de
Alimentos y Medicamentos con el propósito de calidad, seguridad o efectividad de
productos o actividades reguladas por la FDA incluyendo reportar eventos adversos, O
problemas, desviaciones de productos biológicos, para rastrear productos;
Para permitir el retiro de productos; Para hacer reparaciones o reemplazos, o para llevar a
cabo la vigilancia después de la comercialización, según sea necesario.
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Procedimientos Legales: Podemos divulgar información de salud protegida en el curso
de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden de un
tribunal o tribunal administrativo (en la medida en que dicha divulgación esté
expresamente autorizada) o en ciertas condiciones en respuesta a una citación , Solicitud
de descubrimiento u otro proceso lícito.
Aplicación de la ley: También podemos divulgar información de salud protegida,
siempre y cuando se cumplan los requisitos legales aplicables, para propósitos de
aplicación de la ley. Estos fines de aplicación de la ley incluyen (1) procesos legales y de
otra manera requeridos por la ley, (2) peticiones de información limitadas para
identificación y localización, (3) pertenecientes a víctimas de un crimen, (4) sospecha de
muerte como resultado de Conducta criminal, (5) en el caso de que un crimen ocurra en
los locales de nuestra práctica, y (6) emergencia médica (no en las premisas de nuestra
práctica) y es probable que haya ocurrido un crimen.
Coroners, directores de funerarias y donación de órganos: Podemos divulgar
información de salud protegida a un forense o examinador médico con fines de
identificación, determinando la causa de la muerte o para que el forense o examinador
médico realice otras tareas autorizadas por la ley. También podemos revelar información
de salud protegida a un director de funeraria, según lo autorizado por la ley, para permitir
que el director de funeraria para llevar a cabo sus funciones. Podemos divulgar tal
información en anticipación razonable de la muerte. La información de salud protegida
puede ser usada y revelada para propósitos de donación de órganos, ojos o tejidos de
cadaver.
Investigación: Podemos divulgar su información de salud protegida a los investigadores
cuando su investigación ha sido aprobada por una junta de revisión institucional que ha
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revisado la propuesta de investigación y los protocolos establecidos para asegurar la
privacidad de su información de salud protegida.
Actividad delictiva: De acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, podemos
divulgar su información médica protegida, si creemos que el uso o divulgación es
necesaria para prevenir o disminuir una amenaza seria e inminente a la salud o la
seguridad de una persona o del público. También podemos revelar información de salud
protegida si es necesario que las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley
identifiquen o arresten a un individuo.
Actividad Militar y Seguridad Nacional: Cuando se apliquen las condiciones apropiadas,
podremos usar o divulgar información de salud protegida de individuos que sean personal
de las Fuerzas Armadas (1) para actividades que las autoridades apropiadas del mando
militar consideren necesarias; (2) para la determinación por el Departamento de Asuntos
de Veteranos de su elegibilidad para beneficios, o (3) a autoridad militar extranjera si
usted es un miembro de esos servicios militares extranjeros. También podemos revelar su
información de salud protegida a funcionarios federales autorizados para llevar a cabo
actividades de seguridad nacional e inteligencia, incluyendo la provisión de servicios de
protección al Presidente oa otras personas legalmente autorizadas.
Compensación de Trabajadores: Podemos revelar su información de salud protegida
como autorizado para cumplir con las leyes de compensación de trabajadores y otros
programas similares legalmente establecidos.
Presos: Podemos usar o revelar su información médica protegida si usted es un recluso
de una institución correccional y su médico creó o recibió su información de salud
protegida en el transcurso de proveer cuidado a usted.
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Usos y revelaciones de información médica protegida basada en su autorización
escrita
Otros usos y divulgaciones de su información médica protegida se harán solamente con
su autorización por escrito, a menos que lo permita o requiera la ley como se describe a
continuación. Usted puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si
revoca su autorización, ya no usaremos ni divulgaremos su información médica protegida
por los motivos cubiertos por su autorización por escrito. Por favor, comprenda que no
podemos retirar las revelaciones ya realizadas con su autorización.
Otros Usos y Revelaciones Permitidos y Requeridos que Requieren Proveerle la
Oportunidad de Acordar u Objetar
Podemos usar y divulgar su información médica protegida en los siguientes casos. Usted
tiene la oportunidad de acordar u oponerse al uso o divulgación de toda o parte de su
información médica protegida. Si usted no está presente o no puede convenir u oponerse
al uso o divulgación de la información de salud protegida, su médico puede, usando
juicio profesional, determinar si la divulgación es en su mejor interés.
Directorios de la instalación: A menos que usted se oponga, usaremos y divulgaremos
en nuestro directorio de la facilidad su nombre, la ubicación en la cual usted está
recibiendo cuidado, su condición general (como justo o estable) y su afiliación religiosa.
Toda esta información, excepto la afiliación religiosa, será revelada a las personas que le
pregunten por su nombre. Su afiliación religiosa sólo se dará a un miembro del clero,
como un sacerdote o un rabino.
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Otros involucrados en su atención médica o pago por su cuidado: A menos que usted
se oponga, podemos revelar a un miembro de su familia, un familiar, un amigo cercano o
cualquier otra persona que usted identifica, su información de salud protegida que se
relaciona directamente con la participación de esa persona En su atención médica. Si no
puede convenir u oponerse a tal revelación, podemos divulgar dicha información si es
necesario si determinamos que es en su mejor interés basado en nuestro juicio
profesional. Podemos usar o revelar información de salud protegida para notificar o
ayudar a notificar a un miembro de la familia, representante personal o cualquier otra
persona responsable de su cuidado de su ubicación, estado general o muerte. Por último,
podemos usar o divulgar su información médica protegida a una entidad pública o
privada autorizada para ayudar en los esfuerzos de ayuda en casos de desastre y para
coordinar usos y divulgaciones a la familia u otras personas involucradas en su atención
médica.
2. SUS DERECHOS
La siguiente es una declaración de sus derechos con respecto a su información de salud
protegida y una breve descripción de cómo usted puede ejercer estos derechos.
Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información médica protegida.
Esto significa que puede inspeccionar y obtener una copia de la información de salud
protegida acerca de usted mientras mantenga la información de salud protegida. Usted
puede obtener su historial médico que contiene registros médicos y de facturación y
cualquier otro registro que su médico y la práctica usen para tomar decisiones sobre
usted. Tal como lo permite la ley federal o estatal, podemos cobrarle una tarifa de copia
razonable por una copia de sus registros.
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Sin embargo, bajo la ley federal, no puede inspeccionar o copiar los siguientes registros:
notas de psicoterapia; Información recopilada en anticipación razonable o uso en una
acción o procedimiento civil, penal o administrativo; Y los resultados de laboratorio que
están sujetos a la ley que prohíbe el acceso a la información médica protegida.
Dependiendo de las circunstancias, la decisión de denegar el acceso puede ser revisable.
En algunas circunstancias, usted puede tener derecho a que se revise esta decisión. Si
tiene preguntas sobre el acceso a su expediente médico, comuníquese con nuestro
Funcionario de Privacidad.
Usted tiene el derecho de solicitar una restricción de su información de salud
protegida. Esto significa que usted puede solicitarnos que no utilicemos o divulguemos
ninguna parte de su información médica protegida con fines de tratamiento, pago o
operaciones de atención médica. También puede solicitar que cualquier parte de su
información de salud protegida no sea revelada a familiares o amigos que puedan estar
involucrados en su cuidado o para propósitos de notificación como se describe en este
Aviso de Prácticas de Privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica
solicitada ya quién desea que se aplique la restricción.
Su médico no está obligado a aceptar una restricción que pueda solicitar. Si su médico
acepta la restricción solicitada, no podemos usar o divulgar su información médica
protegida en violación de esa restricción a menos que sea necesaria para proporcionar
tratamiento de emergencia. Con esto en mente, por favor discuta cualquier restricción que
usted desee solicitar con su médico. Usted puede solicitar una restricción enviando una
solicitud a nuestro oficial de privacidad.
Usted tiene el derecho de solicitar recibir comunicaciones confidenciales de nosotros
por medios alternativos o en un lugar alternativo. Vamos a dar cabida a las solicitudes
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razonables. También podemos condicionar este alojamiento pidiéndole información sobre
cómo se manejará el pago o especificación de una dirección alternativa u otro método de
contacto. No le pediremos una explicación sobre la base de la solicitud. Por favor, haga
esta solicitud por escrito a nuestro Oficial de Privacidad.
Usted puede tener derecho a que su médico enmiende su información médica
protegida. Esto significa que puede solicitar una enmienda de la información de salud
protegida acerca de usted en un registro designado por tanto tiempo como mantenemos
esta información. En ciertos casos, podemos negar su solicitud de una enmienda. Si
rechazamos su solicitud de enmienda, usted tiene el derecho de presentar una declaración
de desacuerdo con nosotros y podemos preparar una refutación a su declaración y le
proveeremos una copia de tal refutación. Comuníquese con nuestro Funcionario de
Privacidad si tiene preguntas sobre cómo modificar su historial médico.
Usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de ciertas revelaciones que hemos
hecho, si las hay, de su información de salud protegida. Este derecho se aplica a las
divulgaciones para propósitos que no sean el tratamiento, pago o operaciones de atención
médica como se describe en este Aviso de Prácticas de Privacidad. Excluye las
revelaciones que pudiéramos haber hecho a usted si usted nos autorizó a hacer la
divulgación, a un directorio de la instalación, a los miembros de la familia o amigos
involucrados en su cuidado, o para propósitos de notificación, seguridad nacional o
inteligencia, En la regla de privacidad) o instalaciones correccionales, como parte de una
divulgación limitada de conjuntos de datos. Usted tiene el derecho de recibir información
específica sobre estas divulgaciones que ocurran después del 14 de abril de 2003. El
derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y
limitaciones.
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Usted tiene el derecho de obtener una copia impresa de este aviso de nosotros, si lo
solicita, incluso si ha aceptado este aviso electrónicamente.
3. RECLAMACIONES
Usted puede quejarse con nosotros o con el Secretario de Salud y Servicios Humanos si
cree que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros. Usted puede
presentar una queja con nosotros notificando a nuestro Oficial de Privacidad de su queja.
No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja.
Puede comunicarse con nuestro Funcionario de Privacidad, Brian Bauer al (702) 851-
7287 para obtener más información sobre el proceso de queja.