FLORIDA BLUE** DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA … · • Esta Descripción general no incluye todos los...

FLORIDA BLUE**DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA COBERTURA SUPLEMENTARIA

DE MEDICARE – CarátulaPlanes A, C, F, K, L, M, N Suplementarios a BlueMedicare

A B C D F F* G K L M N

Coaseguro para Centro de enfermería especializada



50% del coaseguro para Centro de enfermería especializada

75% del coaseguro para Centro de enfermería especializada



Deducible de la Parte A




50% del Deducible de la Parte A

75% del deducible de la Parte A

50% del Deducible de la Parte A Deducible de la Parte A

Deducible de la Parte B

Excedente de la Parte B (100%)

Emergencia en viaje al extranjero





Límite de gastos a su cargo de [$5,120] cubiertos al 100% luego de alcanzar el límite

Límite de gastos de desembolso de [$2.560] cubiertos al 100% luego de alcanzar el límite

• Hospitalización: – coaseguro de la Parte A más la cobertura por 365 días adicionales después de que terminen los beneficios de Medicare.

• Sangre – las primeras tres pintas de sangre por año.

Básicos, incluye el 100% del coaseguro de la Parte B

Deducible de la Parte BExcedente de la Parte B (100%)Emergencia en viaje al extranjero


*El Plan F también cuenta con una opción llamada plan F de deducible alto. Este plan paga los mismos beneficios que el plan F después de que se ha pagado un deducible por año calendario de [$2.560]. Los beneficios del plan F de deducible alto no comenzarán hasta que los gastos a su cargo superen [$2.560]. Los gastos menores para este deducible son gastos que normalmente el plan pagaría. Estos gastos incluyen los deducibles de las Partes A y B de Medicare, pero no incluyen el deducible separado para emergencias durante viajes al extranjero.**Florida Blue es una marca comercial de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.


Esta tabla muestra los beneficios que incluye cada plan suplementario estándar de Medicare. Todas las empresas deben tener al Plan "A" disponible. Es posible que algunos planes no estén disponibles en su estado.

• Gastos médicos: – coaseguro de la Parte B (generalmente el 20% de los gastos aprobados por Medicare) o copagos por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Los Planes K, L y N requieren que los asegurados pague una porción del coaseguro o los copagos de la Parte B.



Hospitalización y servicios preventivos cubiertos al 100%; otros beneficios básicos cubiertos al 50%

Hospitalización y servicios preventivos cubiertos al 100%; otros beneficios básicos cubiertos al 75%


Básicos, incluye el 100% del coaseguro de la Parte B, con excepción de un copago de hasta $20 por visita al consultorio y un copago de hasta $50 por visita a la sala de emergencia.




Beneficios básicos:

• Hospicio para Enfermos Terminales – Coaseguro de la Parte A

30158S-0117 [1] [I - 30188-0117 A1]

• Esta Descripción general no incluye todos los detalles de la cobertura de Medicare. Para obtener más detalles, póngase en contacto con la Oficina del Seguro Social de su localidad o consulte el libro Medicare & You (Medicare y usted).

Cuando llene la solicitud de una nueva póliza, asegúrese de responder de forma veraz y completa todas las preguntas acerca de su historial médico y de salud. La empresa podrá cancelar su póliza y rehusarse a pagar las reclamaciones si omite o falsifica información médica importante.

Revise la aplicación detenidamente antes de firmarla. Verifique que toda la información se haya registrado correctamente.

Nosotros, Florida Blue, solo podremos aumentar la prima si aumentamos la prima de todos los planes como el suyo en este estado.

• Es posible que éste plan no cubra completamente todos sus gastos médicos.• Ni Florida Blue, ni sus representantes están conectados con Medicare.

Es muy importante que brinde respuestas completas

Información de la prima

Derecho a devolución de la póliza

Sustitución de Pólizas

Aviso

Si está sustituyendo otra póliza de seguro médico, NO lo cancele hasta que haya recibido su nueva póliza y esté seguro de querer conservarla.

Si no está satisfecho con su póliza, puede devolverla a [Florida Blue, Post Office Box 1798, Jacksonville FL 32231-1798]. Si nos devuelve su póliza durante los 30 días posteriores de haberla recibido, será como si nunca se hubiera emitido y le devolveremos todos los pagos que haya hecho.

Esta es solo una Descripción general que define las características más importantes de su póliza. La póliza es su contrato de seguro. Debe leer la póliza en sí, y comprender todos los derechos y obligaciones que contraen usted y su compañía de seguros.

Lea su póliza muy atentamente

DivulgacionesUse esta Descripción general para comparar los beneficios y las primas de las diferentes pólizas.

30158S-0117 [2] [I - 30188-0117 A1]

Más de 80

68

69

De 70 a 71

De 72 a 74

De 75 a 79

NOTA: Los planes BlueMedicare Suplementarios K, L, M y N incluyen gastos adicionales a tu cargo que deben ser saldados antes de que se salden algunos beneficios de la póliza. Bajo los planes K y L, debe saldar el límite anual a su cargo para recibir beneficios completos suplementarios a Medicare.

Menor de 65 años de edad

65

66

67

[$275.00]

[$324.50] [$295.00]

[$444.00]

[$330.20] [$368.90]

[$209.30] [$316.40] [$287.50]

[$316.80]

[$239.30] [$217.60] [$332.40]

[$279.40]

[$313.20] [$284.70]

[$307.30]

[$291.80]

[$329.30] [$299.30]

[$321.10]

[$337.10] [$306.40]

[$348.60]

[$225.60] [$205.10] [$308.50] [$280.50]

[$221.00] [$201.00] [$302.60]

[$213.70]

[$230.30]

PAGO MENSUAL

Tiene el derecho de comprar cualquier plan que Florida Blue ofrece, con o sin el límite anual a su cargo adicional.

No Usa Tabaco Usa Tabaco No Usa

Tabaco Usa Tabaco No Usa Tabaco

[$1037.60] [$943.50]

Edad al momento de la inscripción Usa Tabaco

Plan A Plan C Plan F

[$746.00] [$678.60] [$1021.60] [$928.70]

[$235.10]

[$245.20]

[$253.70]

[$261.40]

[$257.00]

[$363.30]

[$390.70]

[$438.40]

[$344.00] [$312.80]

[$233.60]

[$302.20]

[$230.70]

[$237.60]

[$335.40]

[$360.20]

[$403.80]

[$396.20][$355.10]

[$398.60]

[$222.90]

30158S-0117 [3] [I - 30188-0117 A1]

[$164.90] [$234.60] [$213.20] [$281.20]

[$196.80]

Más de 80


65

66

67

68

69

De 70 a 71

De 72 a 74

De 75 a 79

[$156.00] [$222.10]

[$152.10] [$216.50]

[$255.60]

[$160.30]

[$201.90] [$266.80] [$242.60]

[$262.10]

[$342.70]

[$860.80] [$782.70]

[$255.00] [$231.90]

[$262.00] [$238.20]

[$260.20]

[$466.40]

[$138.20]

[$141.80]

[$248.90]

PAGO MENSUAL (continuación)

Edad al momento de la inscripción

Plan K Plan L Plan M

Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

No Usa Tabaco

[$798.60]

[$236.60]

[$175.40] [$249.50] [$226.90] [$298.40] [$271.20]

[$153.80]

[$159.40]

[$240.70]

[$228.30] [$207.40] [$273.90][$145.80]

[$149.80]

[$513.30] [$730.80] [$664.50] [$878.20]

[$315.40]

[$218.90] [$288.40]

[$226.80] [$321.90] [$292.70] [$376.90][$206.20]

[$286.80]

[$201.90] [$286.90] [$260.80] [$340.00] [$309.10]

[$169.10]

[$183.50]

[$186.20] [$264.70] [$240.60]

Plan N

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

[$387.90]

[$244.90]

[$251.80]

[$258.60]

[$268.40]

[$285.30]

[$310.50]

[$352.60]

[$269.30]

[$277.10]

[$284.50]

[$295.30]

[$313.70]

[$341.50]

[$169.10]

30158S-0117 [4] [I - 30188-0117 A1]

69

De 70 a 71

De 72 a 74

De 75 a 79

Más de 80


65

66

67

68

[$1022.00] [$929.30]

[$275.20]

[$308.50] [$280.50]

[$302.70]

[$287.40]

[$734.80]

PAGO MENSUAL CON OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO



Usa Tabaco No Usa Tabaco Usa Tabaco No Usa


[$668.40] [$1006.30] [$914.70]

[$217.70] [$198.00] [$298.10] [$270.90]

[$222.20] [$202.10] [$303.90] [$276.30]

[$324.30] [$294.80]

[$226.80] [$206.10] [$311.60] [$283.20] [$316.30]

[$363.40]

[$231.50] [$210.50] [$319.60] [$290.50]

[$301.80][$235.70] [$214.30] [$327.40] [$297.70] [$332.00]

[$354.80]

[$397.70]

[$241.50] [$219.60] [$338.80] [$308.10] [$343.30] [$312.10]

[$330.30][$249.90] [$227.20] [$357.80] [$325.30]

[$257.50] [$234.10] [$384.80] [$349.70] [$390.30]

[$253.20] [$230.10] [$431.80] [$392.70] [$437.40]

30158S-0117 [5] [I - 30188-0117 A1]

Más de 80


65

66

67

68

69

De 70 a 71

De 72 a 74

De 75 a 79

[$251.80] [$272.90] [$248.00]

[$280.30] [$254.70]

[$382.10] [$347.30]

[$304.50] [$336.40] [$305.90]

[$505.60]

PAGO MENSUAL CON OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO (continuación )


Plan K Plan L Plan M Plan N

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

[$153.70] [$139.70] [$218.70] [$198.90] [$262.80] [$239.00] [$258.10] [$234.60]

[$459.40] [$719.90] [$654.50] [$865.10] [$786.60] [$847.90] [$770.90]

[$149.80] [$136.10] [$213.30] [$193.90] [$256.30] [$233.00] [$251.20] [$228.40]

[$157.90] [$143.60] [$224.80] [$204.30] [$269.80] [$245.20] [$265.20] [$241.20]

[$166.60] [$151.50] [$237.10] [$215.60] [$284.00] [$258.20]

[$162.40] [$147.60] [$231.10] [$210.00] [$277.00]

[$172.80] [$157.00] [$245.70] [$223.50] [$293.90] [$267.10] [$290.90] [$264.40]

[$183.40] [$166.60] [$260.70] [$237.00] [$310.70] [$282.50] [$309.00] [$281.00]

[$180.70] [$282.60] [$256.80] [$334.90]

[$223.40] [$203.10] [$317.10] [$288.30] [$371.30] [$337.60]

[$198.90]

30158S-0117 [6] [I - 30188-0117 A1]

Si su lugar principal de residencia cambia, es decir, si usted se muda permanentemente fuera del estado, la prima de este plan se ajustará a la Prima que se muestra a continuación. Puede ser elegible para un plan de emisión garantizada a través de cualquier otra aseguradora de Suplementos de Medicare o el plan Blue Cross and Blue Shield que cubre el área donde usted vive ahora. Para obtener más información, comuníquese con la aseguradora de Suplementos de Medicare o el plan Blue Cross and Blue Shield que cubre el área de su nuevo lugar de residencia.

69

De 70 a 71

De 72 a 74

De 75 a 79

Más de 80


65

66

67

68

FUERA DEL ESTADO



[$543.50] [$817.50] [$743.10]

[$180.60] [$164.20] [$246.80] [$224.40]

PAGO MENSUAL

[$830.10] [$754.90]

[$223.60]

[$250.60] [$227.70]

[$245.90]

[$233.50]



[$597.50]

[$177.00] [$160.90] [$242.20] [$220.20]

[$263.40] [$239.40]

[$184.20] [$167.50] [$253.20] [$230.20] [$256.90]

[$188.10] [$170.90] [$259.70] [$236.10]

[$196.30] [$178.40] [$275.40] [$250.30] [$278.80] [$253.40]

[$191.50] [$174.10] [$266.10] [$241.80] [$269.80] [$245.30]

[$205.70] [$187.00] [$350.90] [$319.00] [$355.50]

[$268.40]

[$209.20] [$190.20] [$312.50] [$284.20] [$317.10] [$288.20]

[$203.10] [$184.70] [$290.60] [$264.30] [$295.30]

[$323.20]

30158S-0117 [7] [I - 30188-0117 A1]

Más de 80


65

66

67

68

69

De 70 a 71

De 72 a 74

De 75 a 79

[$204.70] [$221.60] [$201.50]

[$192.60] [$252.40] [$229.40] [$251.10] [$228.30]

[$227.70] [$207.00]

[$282.20]

[$248.50]

[$410.80] [$373.10] [$584.50] [$531.50] [$703.10] [$638.90] [$689.30] [$626.80]

FUERA DEL ESTADO



Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

PAGO MENSUAL (continuación)

[$121.70] [$110.50] [$173.20] [$157.40] [$208.30] [$189.30] [$204.30] [$185.70]

[$124.80] [$113.50] [$177.70] [$161.70] [$213.60] [$194.20] [$209.60] [$190.50]

[$128.30] [$116.60] [$182.60] [$166.10] [$219.20] [$199.30] [$215.50] [$196.00]

[$135.30] [$123.10] [$192.70] [$175.10] [$230.80] [$209.80]

[$131.80] [$119.90] [$187.80] [$170.60] [$225.20]

[$214.80]

[$148.90] [$135.30] [$211.80]

[$140.30] [$127.70] [$199.80] [$181.60] [$238.80] [$217.10] [$236.40]

[$310.30]

[$247.30] [$273.30]

[$181.40] [$165.00] [$257.60] [$234.20] [$301.70] [$274.30]

[$161.40] [$146.80] [$229.50] [$208.60] [$272.20]

30158S-0117 [8] [I - 30188-0117 A1]

69

De 70 a 71

De 72 a 74

De 75 a 79

Más de 80


65

66

67

68

[$817.60] [$743.60]

[$220.20]

[$246.90] [$224.30]

[$242.30]

[$274.60]

[$588.60] [$535.30] [$805.20] [$731.90]

[$177.90] [$161.70] [$243.10]

FUERA DEL ESTADO





PAGO MENSUAL CON OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO

[$221.10]

[$174.30] [$158.50] [$238.60] [$216.90]

[$230.00]

[$185.30] [$168.40] [$255.80] [$232.60] [$259.50] [$235.90]

[$181.50] [$165.00] [$249.40] [$226.70] [$253.10]

[$241.60]

[$249.60]

[$188.60] [$171.50] [$262.10] [$238.20] [$265.80]

[$193.30] [$175.70] [$271.20] [$246.60]

[$200.10] [$181.90] [$286.20] [$260.30]

[$318.40][$350.20]

[$264.40]

[$312.40] [$283.90]

[$290.90]

[$202.60] [$184.20] [$345.60] [$314.30]

[$206.00] [$187.40] [$307.90] [$279.90]

30158S-0117 [9] [I - 30188-0117 A1]

Más de 80


65

66

67

68

69

De 70 a 71

De 72 a 74

De 75 a 79

[$201.60] [$218.30] [$198.50]

[$189.70] [$248.70] [$226.00] [$247.30] [$224.80]

[$224.30] [$203.90]

[$277.90]

[$244.80]

[$404.60] [$367.50] [$575.80] [$523.50] [$692.60] [$629.30] [$679.00] [$617.40]

FUERA DEL ESTADO



Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

Usa Tabaco

No Usa Tabaco

PAGO MENSUAL CON OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO (continuación )

[$119.90] [$108.80] [$170.60] [$155.00] [$205.20] [$186.40] [$201.20] [$183.00]

[$122.90] [$111.80] [$175.10] [$159.20] [$210.30] [$191.20] [$206.50] [$187.70]

[$126.40] [$114.80] [$179.90] [$163.60] [$215.90] [$196.30] [$212.20] [$193.00]

[$133.30] [$121.20] [$189.80] [$172.50] [$227.40] [$206.70]

[$129.80] [$118.10] [$184.90] [$168.00] [$221.80]

[$211.60]

[$146.60] [$133.30] [$208.70]

[$138.20] [$125.70] [$196.80] [$178.90] [$235.20] [$213.80] [$232.80]

[$305.70]

[$243.60] [$269.20]

[$178.60] [$162.50] [$253.70] [$230.70] [$297.20] [$270.20]

[$159.00] [$144.60] [$226.10] [$205.50] [$268.10]

30158S-0117 [10] [I - 30188-0117 A1]

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGAHOSPITALIZACIÓN*

Primeros 60 días Todo menos [$1,316] $0

Del día 61 al día 90 Todo menos [$329] por día [$329] por día $0Del día 91 y en adelante:--Mientras usa los 60 días de reserva de por vida Todo menos [$658] [$658] por día $0--Una vez que utiliza los días de reserva de por vida:--365 días adicionales $0 $0**

--Más allá de los 365 días adicionales $0 $0 Todos los costos

Primeros 20 días Todas las cantidades aprobadas $0 $0Del día 21 al día 100 Todo menos [$167.50] por día $0 Hasta [$167.50] por día Día 101 y en adelante $0 $0 Todos los costosSANGREPrimeras 3 pintas $0 3 pintas $0Cantidades adicionales 100% $0 $0

Debe cumplir con los requisitos de Medicare, incluso haber estado hospitalizado durante por lo menos 3 días y haber ingresado en una institución aprobada por Medicare en un lapso no mayor de 30 días de haber salido del hospital

ATENCIÓN EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA*

Copago/coaseguro de Medicare

**AVISO: Cuando se agoten los beneficios de hospital de la Parte A de Medicare, la compañía de seguros toma el lugar de Medicare y pagará la cantidad que sea que Medicare habría pagado hasta por 365 días adicionales conforme con lo previsto en los “Beneficios principales” del plan. Durante este tiempo, el hospital tiene prohibido cobrarle la cantidad con base en cualquier diferencia entre sus cargos por cobrar y el importe que Medicare habría pagado.

SERVICIOS PARA ENFERMOS TERMINALES

$0Debe cumplir con los requisitos de Medicare, lo que incluye la certificación de un médico de la enfermedad terminal.

Todo menos el copago/coaseguro muy limitado de medicinas para pacientes ambulatorios y servicios de relevo para pacientes hospitalizados.

100% de los Gastos elegibles de Medicare

*Un periodo de beneficios comienza el primer día que recibe servicios como paciente hospitalizado y termina cuando se encuentre fuera del hospital y no haya recibido servicios especializados en alguna otra institución por más de 60 días consecutivos.

MEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOSPLAN A

Habitación semiprivada y alimentos, servicios de enfermería general y servicios y suministros varios

[$1,316] (deducible de la Parte A)

30158S-0117 [11] [I - 30188-0117 A1]

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare Generalmente el 80% Generalmente el 20% $0

$0 $0 Todos los costosSANGREPrimeras 3 pintas $0 Todos los costos $0

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare 80% 20% $0

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGASERVICIOS DE LA SALUD EN EL HOGARSERVICIOS APROBADOS POR MEDICARE

100% $0 $0Equipo médico duradero - Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare*

$0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)

- Restante de las cantidades aprobadas por Medicare 80% 20% $0

SERVICIOS DEL LABORATORIO CLÍNICO - SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100% $0

$0 $0

$0 $0

PARTES A y B DEL PLAN A

Servicios y suministros médicos especializados médicamente necesarios

Cargos en exceso de la Parte B (por encima de las cantidades aprobadas por Medicare)

PLAN A

*Una vez que se le hayan cobrado los [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare por los servicios cubiertos (los cuales están indicados con un asterisco), se habrá completado su deducible de la Parte B del año calendario.

MEDICARE (PARTE B): SERVICIOS MÉDICOS - POR AÑO CALENDARIO

$0

[$183] (deducible de la Parte B)

[$183] (deducible de la Parte B)Siguientes [$183] de las Cantidades aprobadas por Medicare*

GASTOS MÉDICOS - DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO AMBULATORIO, como los servicios de un Médico, servicios y suministros médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipo médico duraderoPrimero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare*

30158S-0117 [12] [I - 30188-0117 A1]





Primeros 20 días Todas las cantidades aprobadas $0 $0Del día 21 al día 100 Todo menos [$167.50] por día Hasta [$167.50] por día $0Día 101 y en adelante $0 $0 Todos los costosSANGREPrimeras 3 pintas $0 3 pintas $0Cantidades adicionales 100% $0 $0



PLAN CMEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS





ATENCIÓN EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA*Debe cumplir con los requisitos de Medicare, incluso haber estado hospitalizado durante por lo menos 3 días y haber ingresado en una institución aprobada por Medicare en un lapso no mayor de 30 días de haber salido del hospital

Copago/coaseguro de Medicare $0Debe cumplir con los requisitos de Medicare, lo que incluye la certificación de un médico de la enfermedad terminal.


30158S-0117 [13] [I - 30188-0117 A1]






100% $0 $0Equipo médico duradero

GASTOS MÉDICOS - DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO AMBULATORIO, como los servicios de un Médico, servicios y suministros médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, fisioterapia y terapia del habla, pruebas de diagnóstico y equipo médico duradero

SERVICIOS DEL LABORATORIO CLÍNICO - SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100%

PLAN C

*Una vez que se le hayan cobrado los [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare por los servicios cubiertos (los cuales están indicados con un asterisco), se habrá completado su deducible de la Parte B del año calendario.


Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* [$183] (deducible de la Parte B) $0$0

[$183] (deducible de la Parte B) $0

$0 $0


Siguientes [$183] de las Cantidades aprobadas por Medicare* $0


PARTES A y B del PLAN C

$0 - Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* [$183] (deducible de la Parte B) $0


30158S-0117 [14] [I - 30188-0117 A1]


Primero [$250] por año calendario $0 $0 [$250]

Restante de los cargos $0

PLAN COTROS BENEFICIOS – SIN COBERTURA DE MEDICARE

VIAJE AL EXTRANJERO – SIN COBERTURA DE MEDICAREServicios de emergencia medicamente necesarios que comiencen durante los primeros 60 días de cada viaje fuera de EE.UU.

80% hasta un beneficio máximo vitalicio de $50,000

20% y cantidades por encima de $50,000 como máximo vitalicio

30158S-0117 [15] [I - 30188-0117 A1]








Copago/coaseguro de Medicare $0

PLAN FMEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS





Debe cumplir con los requisitos de Medicare, lo que incluye la certificación de un médico de la enfermedad terminal.




30158S-0117 [16] [I - 30188-0117 A1]



$0 100% $0SANGREPrimeras 3 pintas $0 Todos los costos $0




PARTES A y B del PLAN F


- Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 [$183] (deducible de la Parte B) $0


$0 $0

MEDICARE (PARTE B): SERVICIOS MÉDICOS - POR AÑO CALENDARIO*Una vez que se le hayan cobrado los [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare por los servicios cubiertos (los cuales están indicados con un asterisco), se habrá completado su deducible de la Parte B del año calendario.

Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 [$183] (deducible de la Parte B) $0


SERVICIOS DEL LABORATORIO CLÍNICO - SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100%


Siguientes [$183] de las Cantidades aprobadas por Medicare*

PLAN F

$0 [$183] (deducible de la Parte B) $0

30158S-0117 [17] [I - 30188-0117 A1]




OTROS BENEFICIOS – SIN COBERTURA DE MEDICARE




PLAN F

30158S-0117 [18] [I - 30188-0117 A1]

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*HOSPITALIZACIÓN*

Primeros 60 días Todo menos [$1,316]

Del día 61 al día 90 Todo menos [$329] por día [$329] por día $0Del día 91 y en adelante:--Mientras usa los 60 días de reserva de por vida Todo menos [$658] [$658] por día $0--Una vez que utiliza los días de reserva de por vida:--365 días adicionales $0 $0***


Primeros 20 días Todas las cantidades aprobadas $0 $0Del día 21 al día 100

Día 101 y en adelante $0 $0 Todos los costos


*Pagará la mitad del costo compartido de algunos servicios cubiertos hasta que alcance el límite de desembolso anual de [$5,120] cada año calendario. Las cantidades que cuentan hacia su límite anual están indicados con diamantes (♦) en el cuadro de abajo. Una vez alcance el límite anual, el plan paga el 100% del copago y coaseguro de Medicare por el resto del año calendario. Sin embargo, el límite NO incluye los cargos por parte de su proveedor que excedan las cantidades aprobadas de Medicare (llamadas Cargos En Exceso "Excess Charges") y usted será responsable de pagar la diferencia entre la cantidad cobrada por su proveedor y la cantidad pagada por Medicare por el artículo o servicio.

Hasta [$82.25] por día (50% del coaseguro de la Parte A)

Hasta [$82.25] por día (50% of del coaseguro de la Parte A) ♦

[$658] (50% del deducible de la Parte A)

[$658] (50% del deducible de la Parte A) ♦

PLAN K

MEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS




Todo menos [$167.50] por día

30158S-0117 [19] [I - 30188-0117 A1]

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*SANGREPrimeras 3 pintas $0 50% 50% ♦Cantidades adicionales 100% $0 $0

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare Generalmente el 80% Generalmente el 10% Generalmente el 10% ♦

Generalmente el 80% o más de las cantidades aprobadas de Medicare

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare

Todos los costos por encima de las cantidades aprobadas por Medicare

***AVISO: Cuando se agoten los beneficios de hospital de la Parte A de Medicare, la compañía de seguros toma el lugar de Medicare y pagará la cantidad que sea que Medicare habría pagado hasta por 365 días adicionales conforme con lo previsto en los “Beneficios principales” del plan. Durante este tiempo, el hospital tiene prohibido cobrarle la cantidad con base en cualquier diferencia entre sus cargos por cobrar y el importe que Medicare habría pagado.

PLAN K


Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0


Todos los costos (y no cuentan hacia el límite anual a su cargo de [$5,120])*

$0 $0

[$183] (deducible de la Parte B)**


50% Copago/coaseguro de Medicare

50% Copago/coaseguro de Medicare ♦


Beneficios Preventivos para servicios cubiertos por Medicare



****Una vez que se le hayan cobrado los [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare por los servicios cubiertos (los cuales están indicados con un asterisco), se habrá completado su deducible de la Parte B del año calendario.

30158S-0117 [20] [I - 30188-0117 A1]

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*SANGREPrimeras 3 pintas $0 50% 50%♦


SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*SERVICIOS DE LA SALUD EN EL HOGARSERVICIOS APROBADOS POR MEDICARE


*Este plan limita sus pagos de gastos a su cargo anuales para cantidades aprobadas por Medicare hasta [$5,120] por año. Sin embargo, el límite NO incluye los cargos por parte de su proveedor que excedan las cantidades aprobadas de Medicare (llamadas Cargos En Exceso "Excess Charges") y usted será responsable de pagar la diferencia entre la cantidad cobrada por su proveedor y la cantidad pagada por Medicare por el artículo o servicio.

*****Los beneficios de Medicare pueden cambiar. Consulte la última Guía del seguro de salud para personas con Medicare .

PLAN K

SERVICIOS DEL LABORATORIO CLÍNICO - SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100% $0 $0

Siguientes [$183] de las Cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0

- Restante de las cantidades aprobadas por Medicare 80% 10% 10% ♦

[$183] (deducible de la Parte B)****♦

PARTES A y B


- Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)♦

30158S-0117 [21] [I - 30188-0117 A1]

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*HOSPITALIZACIÓN*


Del día 61 al día 90 Todo menos [$329] por día [$329] por día $0Del día 91 y en adelante:--Mientras usa los 60 días de reserva de por vida Todo menos [$658] [$658] por día $0--Una vez que utiliza los días de reserva de por vida:--365 días adicionales $0 $0***


Primeros 20 días Todas las cantidades aprobadas $0 $0Del día 21 al día 100 Todo menos [$167.50] por día

Día 101 y en adelante $0 $0 Todos los costos

PLAN L

*Pagará la mitad del costo compartido de algunos servicios cubiertos hasta que alcance el límite de desembolso anual de [$2.560] cada año calendario. Las cantidades que cuentan hacia su límite anual están indicados con diamantes (♦) en el cuadro de abajo. Una vez alcance el límite anual, el plan paga el 100% del copago y coaseguro de Medicare por el resto del año calendario. Sin embargo, el límite NO incluye los cargos por parte de su proveedor que excedan las cantidades aprobadas de Medicare (llamadas Cargos En Exceso "Excess Charges") y usted será responsable de pagar la diferencia entre la cantidad cobrada por su proveedor y la cantidad pagada por Medicare por el artículo o servicio.

MEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS



Hasta [$123.38] por día (75% del coaseguro de la Parte A)

Hasta [$41.12] por día (25% del coaseguro de la Parte A) ♦

[$987] (75% of del deducible de la Parte A)

[$329] (25% of del deducible de la Parte A) ♦



30158S-0117 [22] [I - 30188-0117 A1]

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*SANGREPrimeras 3 pintas $0 75% 25% ♦Cantidades adicionales 100% $0 $0

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*


Generalmente el 80% o más de las cantidades aprobadas de Medicare

Restante de las cantidades aprobadas por Medicare

Todos los costos por encima de las cantidades aprobadas por Medicare

Cargos en exceso de la Parte B (por encima de las cantidades aprobadas por Medicare) $0 $0

Todos los costos (y no cuentan hacia el límite anual a su cargo de [$2.560])*

Beneficios Preventivos para servicios cubiertos por Medicare

Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)**


***AVISO: Cuando se agoten los beneficios de hospital de la Parte A de Medicare, la compañía de seguros toma el lugar de Medicare y pagará la cantidad que sea que Medicare habría pagado hasta por 365 días adicionales conforme con lo previsto en los “Beneficios principales” del plan. Durante este tiempo, el hospital tiene prohibido cobrarle la cantidad con base en cualquier diferencia entre sus cargos por cobrar y el importe que Medicare habría pagado.

PLAN LMEDICARE (PARTE B): SERVICIOS MÉDICOS - POR AÑO CALENDARIO

****Una vez que se le hayan cobrado los [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare por los servicios cubiertos (los cuales están indicados con un asterisco), se habrá completado su deducible de la Parte B del año calendario.



75% Copago/coaseguro de Medicare

25% Copago/coaseguro de Medicare ♦


30158S-0117 [23] [I - 30188-0117 A1]

SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*SANGREPrimeras 3 pintas $0 75% 25%♦


SERVICIOS MEDICARE PAGA EL PLAN PAGA USTED PAGA*SERVICIOS DE LA SALUD EN EL HOGARSERVICIOS APROBADOS POR MEDICARE


*****Los beneficios de Medicare pueden cambiar. Consulte la última Guía del seguro de salud para personas con Medicare .

PARTES A y B


- Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)♦

- Restante de las cantidades aprobadas por Medicare 80% 15% 5% ♦

*Este plan limita sus pagos de gastos a su cargo anuales para cantidades aprobadas por Medicare hasta [$2.560] por año. Sin embargo, el límite NO incluye los cargos por parte de su proveedor que excedan las cantidades aprobadas de Medicare (llamadas Cargos En Exceso "Excess Charges") y usted será responsable de pagar la diferencia entre la cantidad cobrada por su proveedor y la cantidad pagada por Medicare por el artículo o servicio.

Siguientes [$183] de las Cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)♦


PLAN L

$0

30158S-0117 [24] [I - 30188-0117 A1]








PLAN MMEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS








SERVICIOS PARA ENFERMOS TERMINALES Todo menos el copago/coaseguro muy limitado de medicinas para pacientes ambulatorios y servicios de relevo para pacientes hospitalizados.


30158S-0117 [25] [I - 30188-0117 A1]







Siguientes [$183] de las Cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)

SERVICIOS DEL LABORATORIO CLÍNICO - SERVICIOS DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 100% $0 $0

Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)




PLAN M


PARTES A y B DEL PLAN M


- Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)

30158S-0117 [26] [I - 30188-0117 A1]




PLAN MOTROS BENEFICIOS – SIN COBERTURA DE MEDICARE




30158S-0117 [27] [I - 30188-0117 A1]






PLAN NMEDICARE (PARTE A): SERVICIOS HOSPITALARIOS - POR PERIODO DE BENEFICIOS












30158S-0117 [28] [I - 30188-0117 A1]


Restante de las cantidades aprobadas por Medicare Generalmente el 80%



Saldo, hasta $20 por visita al consultorio médico y hasta $50 por visita a la sala de emergencia. No se aplica el copago de hasta $50 si el asegurado es admitido a cualquier hospital y la visita de emergencia es cubierta como gasto de de la Parte A de Medicare.

Hasta $20 por visita al consultorio médico y hasta $50 por vista a la sala de emergencias. No se aplica el copago de hasta $50 si el asegurado es admitido a cualquier hospital y la visita de emergencia es cubierta como gasto de de la Parte A de Medicare.


Siguientes [$183] de las Cantidades aprobadas por Medicare*



Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)


$0 $0

PLAN N

$0

[$183] (deducible de la Parte B)

30158S-0117 [29] [I - 30188-0117 A1]





Restante de los cargos $0 20% y cantidades por encima de $50,000 como máximo vitalicio


PLAN NOTROS BENEFICIOS – SIN COBERTURA DE MEDICARE



PARTES A y B DEL PLAN N


- Primero [$183] de las cantidades aprobadas por Medicare* $0 $0 [$183] (deducible de la Parte B)

30158S-0117 [30] [I - 30188-0117 A1]

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