FLUIDOTERAPIA

Ángel Luis Blanco Coronil

Servicio de Anestesiología

Hospital Sanitas La Moraleja

Conclusiones y

Recomendaciones

Tipos de fluidos

1.-Cristaloides

2.-Coloides

Fisiologia

1.-Composición del cuerpo

2.-Compartimentos

Fluidoterapia Intraoperatoria

1.-Monitorizacion de la volemia

2.-Estrategias

FISIOLOGIA

COMPOSICIÓN DEL CUERPO

-Agua corporal total: 45%-80%

-Hombre (60%) > Mujer (45%). RN hasta 80%

FISIOLOGÍA

COMPARTIMENTOS

EIC: 55%~75%

Espacio Intravascular

8%-15%

Espacio Intersticial 22%-35%

Agua corporal total

EEC

3/4

1/4

2/3

1/3

1.-Presion hidrostàtica: salida de liquidos 2.-Presion oncotica o coloidosmotica: entrada de liquido (Albumina)—24-28 mmHg

FISIOLOGIA

Osmolalidad:

Medida de concentracion de un soluto en solvente((m)ósmoles/Kg)

Osmolalidad plasmática (mOsm/Kg)

FLUIDOTERAPIA

Tipos de fluidos

1.-Cristaloides

2.-Coloides

CRISTALOIDES

-AGUA + IONES (Na)

-↑Pr. Osmótica y ↓Pr. Oncótica →EDEMAS

-Solo 25% Intravascular – 75% Intersticio

-Capacidad de reexpandir volumen IV en relación con la

cantidad de Na.

-Tipos

-1.-Hipertónicos

-2.-Isotónicos

-3.-Hipotónicos

CRISTALOIDES

188 40 31 31 320 Iso Glucosalino 1/5

1283 1283 2566 Hiper Salino 7,5 %

77 77 154 Hipo Salino 0,45 %

5 98 140 295 Iso Plasmalyte o Normasol

132 33 51 51 285 Iso Glucosalino 1/3

400 50 280 Iso Gluc 5%

29 2 5 111 131 278 Iso Ringer Lactato

154 154 308 Iso Salino 0,9 %

Energía kcal/l

Lact mEq/l

Glucg/l

Ca2+mEq/l

K+

mEq/l Cl-

mEq/l Na+

mEq/l

mOsm/l Tonicidad

Salino 3% 648 Hiper 324 324

CRISTALOIDES

1.-HIPOTONICAS

S. Hiposalino 0,45%:

-Difusión rápida a intersticio (8% IV)

-Estados de hipernatremia (Diabetes Insipida, Deshidrataciones

hipernatrémicas)

2.-ISOTONICAS (20%)

Solución Fisiológica 0,9%

-Indicado en estados de depleción H-E (Hiponatremia, Hipocloremia).

Evitar en cardiopatas.

-Asociado a Furosemida (↓↓K)

-Acidosis hipercloremica y EAP

CRISTALOIDES

Ringer Lactato

-Higado: Lactato →Piruvato→Bicarbonato (Tampón)

-↑Glucemia 24-48 hrs

-En mantenimiento intraoperatoria, politraumatizados

-En Hepatopatia severa cuidado con acumulación de lactato (Encefalopatia)

-Ca2+→Concentrados de hematies (Citrato)-Microagregados

SOLUCIONES HIPERTONICAS

S. Salino hipertonico (3% y 7,5%)

-LIC→LEC : Mejoría de los parámetros HD

-Edema cerebral traumático: ↓PIC

-Hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia

-Mielinolisis central pontina (con cualquier medida que nos corrija rápido el

Na.)

COLOIDES

Macromoléculas incapaces de atravesar el endotelio. 1.-Tipos

-Naturales: Albúmina

-Sinteticos:

Gelatinas

Almidones

Dextranos

-↑Poder expansor: ↑ PRESIÓN ONCÓTICA: ↓Edemas

2.-Efectos secundarios

-Alteraciones de la función renal

-Alteraciones de la coagulación

-Reacciones alérgicas

COLOIDES

GELATINAS (Gelafundina):

• Polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno animal.

• ↓ PM (se elimina el 60 % en la primera hora). Intravascular: 3 horas.

Volumen de expansión: 70-80%

• No se deben superar los 20 ml/kg/d

• Efectos 2arios:

• Reacciones alérgicas: Los coloides con mayor incidencia. • Alt función renal. • Alt coagulación: Menor que otros coloides. • Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la encefalopatía

espongiforme, por obtenerse de huesos bovinos (vértebras incluídas).

COLOIDES

ALMIDONES:

• Proceden de la amilopectina del almidón de maíz.

Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a glucógeno). Amilasa

• ↑ resistencia a degradación y efecto más prolongado.

• Límite de dosificación: Acúmulo en el sistema retículo endotelial.

• Límite: 20 ml/kg/d

• VOLUVEN (↓pm): 50 ml/kg/d.

COLOIDES

DEXTRANOS:

• Polisacáridos obtenidos de la sucrosa por hidrólisis ácida de la bacteria

Leuconostoc mesenteroides.

• No se deben superar los 20 ml/kg/d.

• Efectos secundarios:

o Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinolítico, empeora la

agregabilidad plaquetaria y complejo FVIII/FvW.

o Alt función renal.

o Muy anafilactoides: Existe Hapteno dextrano monovalente de 1000

Da para administrar previamente y reducir la incidencia de alergias.

COLOIDES

154 154 70000 MACRODEX

(Dextrano 70)

154 154 40000 RHEOMACRODEX

(Dextrano 40)

154 154 0.5 (2-3 h) 70000 EXPAFUSIN (Pentast)

0.7

0.6 (12 h)

0.5 (6 h)

0.4 (6 h)

GRADO DE SUST

Gluc Mg2+ Ca2+ K+ Cl- Na+ PM

99 0.9 5 3 124 143 670000 HEXTEND (Hetast)

154 154 200000 ELOHES (Hexast)

154 154 200000 HESTERIL (Pentast)

154 154 130000 VOLUVEN (Tetrast)

6 5 145 145 35000 HEMOCÉ

(Con puente de urea)

125 154 30000 GELAFUNDINA

(Gelatina succinilada)

FLUIDOTERAPIA

Fluidoterapia Intraoperatoria

1.-Monitorizacion de la volemia

2.-Estrategias

VALORACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Exploración física

Signos de hipovolemia:

Notorios:

> 15 lpm > 10 mm Hg

Presentes

Ninguno

Cambios ortóstaticos: - Frecuencia cardiaca - Tensión arterial

Ligeramente (con variaciones

respiratorias)

Normal

Tensión arterial

Muy , >120 lpm > 100 lpm Normal o Frecuencia cardiaca

Muy Ligeramente Diuresis

Deprimida Letargia Normal Consciencia

Apergaminadas Muy secas Secas Mucosas

15 % 10 % 5 % SIGNOS

PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS (% del peso corporal)

FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA

Signos de hipervolemia:

Edema, diuresis, taquicardia, estertores pulmonares, sibilancias, cianosis

y secreciones respiratorias rosadas.

FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA

Anestesia

-Bloqueo simpático: Vasodilatación

-Medicaciones: Agentes inhalatorios, hipnóticos…

Vasodilatación (Hipovolemia relativa----Fluidos vs DVA)

-Ventilación mecánica: Circuitos humidificados. Evitar hiperventilación

Cirugia

-Exposición de estructuras: Evaporización

(Abdominal, Intratoracica)-1ml/kg/hr

-Tercer espacio: Productos inflamatorios

-Complicaciones derivadas de la técnica: Hemorragia

-Pseudohipovolemia: Compresión inadvertida o excesiva presión en

laparoscopia

MONITORIZACIÓN DE LA VOLEMIA

Parámetros hemodinámicos

Parámetros estáticos (Más utilizados habitualmente)

-Frecuencia cardiaca

-Tensión arterial

-Saturación venosa de oxigeno

-Saturacion venosa central

-Gasto urinario

-Presión venosa central

-Presion de enclavamiento pulmonar

INEXACTOS

MONITORIZACION DE LA VOLEMIA

Parámetros dinámicos

Variaciones en fracción de eyección, en la onda de pulso,

presión arterial tras administración de fluidos

-Ecocardiografia (ETT-ETE)

-Indice de variabilidad pletismográfica

-Test de elevacion pasiva de las piernas

MEJOR OPTIMIZACIÓN DE

FLUIDOS

MONITORIZACIÓN DE LA VOLEMIA

-Fracción de eyección: ETE y Dispositivos de

monitorización mínimamente invasiva (PICCO, Vigileo,

LIDCO)

-Variación de la respiración:

Presión

positiva

↓ Precarga

y FE

<10%: Fisiologico

>10-15%: Hipovolemia

LIMITACIONES

1.-Solo en pacientes con VMC

2.-No Arritmias

3.-No con Balón de contrapulsación

4.-Sobrestimacion en fracaso de VD, y HTP severa

1.-Terapia fija o liberal

2.-Restrictiva

3.-Por objetivos

ESTRATEGIAS EN FLUIDOTERAPIA

1.-Fluidoterapia prefijada (liberal)

-Usan algoritmos de fluidoterapia predeterminada:

-Precarga en bloqueo neuroaxial

-Perdidas por tercer espacio: Manipulacion, liberacion de

componentes proinflamatorios

-Pérdidas insensibles: Sudoración, exposición de visceras

-Pérdidas urinarias

-Reposición del sangrado inicial con cristaloides x3

ESTRATEGIAS

2.-Terapia restrictiva

Solo reponemos los fluidos perdidos durante la cirugía

No tenemos en cuenta ayunos y estado previo

En Cirugía abdominal -↓ Ileo postoperatorio

-↓ Complicaciones

-↓ Estancia hospitalaria

3.-Terapia por objetivos

-Administramos fluidos para alcanzar objetivos: P. Ej.: Determinada FEVI.

Utilizada en CIRUGÍA MAYOR ELECTIVA

1.-Acceso arterial

2.-Monitorizacion Volumen sistólico

3.-Tomar línea base + administrar 200 cc Bolo de Suero: El

objetivo es que no cambie más de un 10-15% → Nueva línea basal

COMO ELEGIR UNA ESTRATEGIA.

RECOMENDACIONES

Puntos a tener en cuenta:

1.-Tipo de procedimiento

-Minimo a moderado invasivo (Ej. Paciente ambulatorio)

-Cirugía Mayor

2.-Tipo de paciente: Comorbilidad

3.-Cristaloides / Coloides

1.-Minimo/ Moderado: Infusión base de cristaloides 1-2 ml/Kg/hr +

Bolos según necesidad 20-40 ml/kg: + Restrictivos en cardiópatas

GRADO 2C

2.-Cirugía Mayor: Estrategia RESTRICTIVA o

POR OBJETIVOS (No terapia Fija)

- Cristaloides 0,5-1ml/kg/hr (Perdidas

insensibles)

-Coloides mediante parámetros

dinamicos (Perdidas sanguineas-Valorando

transfusión)

GRADO 2C

COLOIDES VS CRISTALOIDES

1.-Cristaloides:

Perdidas sensibles o Insensibles

Reposición hidroelectrolitica

2.-Coloides

-Perdidas sanguineas 1/1 hasta necesidad de transfusión

-Disminuye viscosidad y mejora perfusión tisular

COLOIDES VS CRISTALOIDES

FLUIDOTERAPIA

Conclusiones y

Recomendaciones

RECOMENDACIONES 1.-Preoperatorio

-Corregir desequilibrios hidroelectroliticos previo a cirugia

-Permitir ingesta hídrica hasta dos horas del procedimiento

(En pacientes sin alteraciones de la motilidad gastrointestinal)

Grado 1A

-Evitar en la medida de lo posible preparación Intestinal

Aumento de complicaciones y necesidad de sobrecarga hídrica

intraoperatoria

Grado 1A

RECOMENDACIONES

2.-Intraoperatorio

1.-Monitorizacion dinámica con especial interés del Volumen sistólico

2.-Evitar sobrecarga hídrica

3.-Terapia por objetivos o restrictiva

4.-Uso de cristaloides y coloides según indicaciones y

con el fin de disminuir el volumen total administrado

COLOIDES VS CRISTALOIDES

MISMA UTILIDAD PERO MÁS CAROS Y CON

MÁS EFECTOS SECUNDARIOS

QUEDA A JUICIO PROPIO SU

INTERPRETACION (CRISIS ¿¿¿)

………………………………………….

SI EN TANTOS AÑOS NO SE HA

DEMOSTRADO SU SUPERIORIDAD ?????????