FORMATOCódigo: FM01-GCPH/RRHHVersión: 00

DECLARACIÓN JURADA Página: 1 de 1

Yo, Vanessa Judith Surichaqui Cerron Hijo/a de

don

Esteban Surichaqui Poma

Y

do

Nerida Cerron Portillo De estado civil soltera

de 30 años Natural de tarma con DNI 42218444

Domiciliado/a en Coop Viña San francisco MZ J LT 22 SANTA ANITA

DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTOa) No ser candidato a elección popular ni haberlo sido en los últimos cuatro (4) años.b) No pertenecer o haber pertenecido formalmente a una organización política en los últimos cuatro (4) años.c) No desempeñar ni haber desempeñado cargos directivos en alguna de dichas organizaciones en los últimos cuatro (4)

años.d) No tener enfermedad o incapacidad física o mental no susceptible de rehabilitación que me impida el desempeño en el

cargo al momento de la designación.e) No estar impedido de desempeñar el cargo al momento de la designación o por un plazo no mayor de quince (15) días,

por razón de cambio de domicilio, ausencia o viaje que implique que me encuentre fuera de la circunscripción electoral que me corresponda.

f) No ser miembro activo de las Fuerzas Armadas ni de la Policía Nacional. g) No haber sido condenado penalmente por haber incurrido en alguno de los tipos penales contenidos en el Título XVI

de la Ley Nº 26859.h) No encontrarme inhabilitado para ejercer la función pública. i) No encontrarme incurso en el término para reingresar a cualquier organismo del Estado por haber sido destituido.j) No ser cónyuge, ni pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, con los funcionarios que

gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección. Para lo cual declaro haber accedido a la información de personal de la página Web de la Institución.

k) No tener antecedentes penales ni judiciales. l) No adeudar multa por ser omiso al sufragio y/o al cargo de miembro de mesa en anteriores procesos electorales.m) Tener DNI vigente.n) Tener Recibos de Honorarios autorizados para su emisión.o) En caso de ser contratado, me dedicaré exclusivamente al desempeño del cargo.p) Tener disponibilidad inmediata para desplazarme y residir en cualquier zona del país.q) Tener las condiciones físicas adecuadas que me permitan desplazarme a residir en cualquiera de los lugares a los

que sea designado, así como desplazarme frecuentemente a los diversos distritos y locales de la circunscripción o a los que sea comisionado, incluidas zonas agrestes, inhóspitas y de difícil acceso.

r) Que, si ( ), no ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley Nº 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, su Reglamento y modificatorias (*).

s) Que, si ( ), no ( ) soy licenciado de las Fuerzas Armadas (*).t) Conocer que, en caso de salir seleccionado, deberé asistir obligatoriamente, sufragando con mis propios recursos el

traslado, manutención y hospedaje, a una capacitación en (**), en fechas que podrán estar dentro del período de tachas. Conocer además que, de no asistir oportunamente a esa capacitación, seré separado del proceso.

u) Ser responsable de la veracidad de los documentos e información presentada para efectos del presente proceso de contratación.

v) Conocer las sanciones penales en casos de falsedad en mi declaración.

Dejo constancia que no he sido coaccionado/a para firmar esta declaración jurada y que la hago libre y voluntariamente.

Ciudad,

___________________________________FirmaDNI N° ______________

(*) De marcar la opción “SI” deber adjuntar el documento que acredite tal condición. (**) La ciudad de Lima, para el caso de los postulantes a los cargos de JODPE y AODPE La ciudad sede de ODPE, para el caso de los postulantes al cargo de Coordinador de Local de Votación