LISTA DE CHEQUEO

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Fecha: 23/01/2010

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Fecha: 20 de febrero de 2012

Proceso:

Gestión del servicio farmacéuticoFarmacia Coodescor N°017 Valencia

Auditor (es) Auditado (s)

Diana López Vásquez Tania Martínez - Administradora de Farmacia

Fabio Gómez – Auxiliar de FarmaciaYanis Ávila– Auxiliar de Farmacia

Disney Hernández Monterrosa - Auxiliar de Farmacia

Requisitos ISO 9001 Documentos de referencia

4.1; 4.2.3, 4.2.4; 6.3; 6.4; 7.2.1; 7.2.2; 7.2.3; 7.5.1; 7.5.2; 7.5.3; 7.5.4; 7.5.5; 7.6; 8.3;

8.2.3, 8.5.1 y 8.5.2

• PR-20-03 Administración de servicios Farmacéuticos• MA-20-03 Modelo de gestión del Servicio Farmacéutico• IN-20-01 Muestreo e inspección• IN-20-02 Manejo y dotación de stock - carro de paro - ambulancia• PR-20-06 Reempaque de fenitoína cápsulas de 100 mg, con alteración del empaque primario• MA-20-01 "Manual de almacenamiento"• PR-10-02 "Control de Documentos".

CONVENCIONES: C: CONFORME - NC: NO CONFORME – M: MAYOR – M: MENOR - O: OBSERVACIÓN

Pregunta, Actividad, requisito, Documento.

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4.1 – NTC ISO 9001:2008Cuál es el objetivo del proceso de Gestión del servicio farmacéutico – como contribuye a logarlo

Funcionarios reconocen como objetivo del proceso “entrega oportuna y adecuada de medicamentos a los diferentes servicios, y la información dada al paciente, con el fin de alcanzar su satisfacción”.Se les recuerda la ruta de consulta de la caracterización de procesos en el servidor y se explican varias entradas y salidas del proceso.

X

4.1 – NTC ISO 9001:2008Con qué otros procesos interacciona este proceso?

Funcionarias explican que el proceso interactúa con los procesos de Gestión de Compras por los productos faltantes. Se les explica otras entradas y salidas del proceso empleando la caracterización del proceso.

X

8.2.4 - ISO 9001:2008Qué indicadores miden el proceso y cuáles han sido los resultados en los últimos periodos

Identifican el indicador “Oportunidad de entrega de mx POS” basado en la DNS para la medición del proceso. Se les explica el acceso a la matriz de indicadores y se les recuerda los 3 indicadores del proceso

X

7.5.1 - NTC ISO 9001:20084.1 PR-20-03

Se verifican actas de comité de farmacia y Terapéutica. La última reunión se realizó el 4

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Actas de comité de Farmacia y Terapéutica

de octubre de 2011 mediante acta 008. No ha sido posible realizar más reuniones por disponibilidad de los funcionarios de la ESE.Se recomienda a funcionarios organizar la carpeta por orden cronológico por de consecutivo de actas, en forma ascendente de la 1 a la 8.OBS. No se encuentra en carpeta el acta 006 de junio de 2011.

X

4.1 PR-20-03Actas de visita bimestral al servicio farmacéutico con FO-20-39 “Auditoria a procesos del servicio farmacéutico – jefe de farmacias”

Se evidencia realización de visita de seguimiento, según listas de chequeo del 14 de marzo, 8 de septiembre, 17 de noviembre de 2011 y 3 de enero de 2012.OBS. Visita del 17 de nov de 2011 y 3 de ene de 2012 no tienen firma de directora Técnica. Visita del 14 de marzo de 2011 no tiene firma de varios funcionarios.

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4.1 PR-20-03Diligenciamiento del formato FO-20-47 “datos básicos de profesionales”

Se verifica la creación de nuevos terceros en el sistemaOBS: Se han destruido FO-20-47 “datos básicos de profesionales” de personal que ya no labora en la ESE, se recomienda conservar alrededor de 6 a 12 meses ya que algunos se reintegran a la Ese nuevamente.

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X

4.2 PR-20-03Ver programación mensual de pedidos vs pedido enviado al servicio - corroborar envío de archivo de puntos de reorden

Se encuentra la programación mensual de febrero de 2012, corresponde elaboración de transferencia del servicio farmacéutico el día 27 de febrero.

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7.2.1 - NTC ISO 9001:20084.2 PR-20-03Verificar la solicitud de pedidos de odontología y laboratorio clínico a realizar los primeros días del mes

Se verifica la solicitud de pedidos de odontología y laboratorio clínico. El 8, 9 y 10 de febrero se elaboró pedido de laboratorio clínico, odontología, imagenología.OBS. Se hizo pedido en formato de solicitud de pedidos N° 0810 y N° 0829 en versión 2 vigente y el N° 4874 en versión 1 desactualizada. La versión que perdió vigencia corresponde a talonario manejado por funcionarios de Rayos X. Se les recomienda a los funcionarios de farmacia retirar el talonario y entregar solo los formatos vigentes de la versión 2.

Se elaboró la requisición N° 125. Se encuentran los soportes ante cambios de solicitud con respecto a los consumos promedio.OBS. Oficio del 1 de febrero de la Bacterióloga a Gerencia de la ESE donde se solicita autorizar adiciones a pedidos de

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laboratorio clínico por campaña de tamizaje de VIH presenta 1 kit de hemoclasificadores escrito a lapicero. Se recomienda a funcionarios solicitar el oficio definitivo en el mismo formato, ya que podría dudarse de la aprobación de ítems ingresados posteriormente a mano.

5.5.3 - NTC ISO 9001:20084.2 PR-20-03Verificar anuncio de pendientes del ultimo pedido – requisición generada por los pendientes

El pedido de enero se genera DNS N° 1472 del 24 enero betametildigoxina 0.1gr se solicitaron 500 y a la fecha no se las han enviado, se agoraron y se elaboró nueva requisición el 19 de febrero.

X

7.5.2 - NTC ISO 9001:20084.3 PR-20-03Recepción de pedidos

Se anuncia los envíos de pedidos y los números de TI que corresponden.

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4.2.4 - NTC ISO 9001:2008Firma de traslados internos

Se reciben TI del servicio farmacéutico para firma y se envían a la oficina principal con verificación de mercancía recibida

X

7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 4.2.4 - NTC ISO 9001:2008

4.4.1 y 4.4.4 PR-20-03Observar la dispensación a uno o varios usuarios: comprobación de derechos del paciente – suministro de información al paciente – sellos de entrega – firma o huela del paciente- registro de pendientes

Se brinda una adecuada atención al paciente. X

7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 4.2.4 - NTC ISO 9001:2008

4.4.1, 4.4.2 y 4.4.4 PR-20-03Auditar RIPS verificando el sistema vs la fórmula médica en cuanto a usuarios, productos, cantidades y consecutivo del RIPS, así como profesional y centro de costo, y su número en la fórmula médica correspondiente

Se revisan aleatoriamente RIPS del 59857 al 59877, se encuentran ok en cuanto a usuarios, productos, cantidades y consecutivo del RIPS, así como profesional y centro de costo

OBS. Se encuentra Sin firma o huella del paciente 59876, 59869, 59869

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4.4.1, 4.4.2 y 4.4.4 - PR-20-03Diligenciamiento del formato FO-20-11 “control de pendientes” y demanda no satisfecha

OBS. Se encuentran en un mismo formato relación de pendientes de noviembre 2011 y febrero 2012. Funcionarias indican que no se presentaron pendientes en diciembre y enero.

OBS. Pendientes de Emdisalud y Caprecom generados desde el 16 de febrero no indican

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el N° de DNS ya que no ha sido digitada. Algunos pendientes de Caprecon no indican la fecha del pendiente. Pendientes de cefradina 500mg tab y ácido ascorbico500mg. Se está gestionando en oficia principal el envío de los productos.

4.4.1, 4.4.2 y 4.4.4 - PR-20-03Diligenciamiento del formato FO-20-10 “registro de fórmulas”

Formato FO-20-10 “registro de fórmulas” diligenciado en versión 4 vigente. Actualizado a fecha 17 de febrero.Falta incluir el registro del sábado 18 de feb, funcionaria explica que siempre lo diligencia al día siguiente.

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7.5.4 - ISO 9001:2008.Revisa elementos de propiedad del cliente y el control del inventario de los productos entregados

OBS. Se evidencia contrato de comodato del 4 de agosto de 2011. Los 8 estantes que menciona el formato se encuentran en el stock en posesión de la ESE y los 5 que mencionan eran del stock viejo y ya se sacaron del servicio farmacéutico. Revisar el contrato, pues desde la auditoria interna de jul-11 se informó que “Ya 8 estantes con 8 entrepaños fueron devueltos, y se va devolver 3 estantes con 6 entrepaños”

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4.4.4 - PR-20-03Verificar diligenciamiento de FO-20-01 “acta de recepción” por medicamentos de control especial monopolio del estado, verificando la selección de la muestra

OBS. Se encuentra EA-09 del 09-dic-11 y 2 acta de recepción N° 8 del 9-12-11 una por cada producto. Se recomienda diligenciar todo en el mismo formato, y es caso de requerir registrarlos independiente, cada acta debe llevar un número consecutivo distinto.Se encuentra EA-10 del 16-feb-12 y acta de recepción N°8 del 17-2-12. Se recomienda estar atentos a los consecutivos para no repetirlos.

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4.4.4 - PR-20-03Verificar recetario oficial ya entregado vs salidas de libro de mx de control - acta de recepción de mx de control vs entradas de libro de mx de control – existencias en físico vs saldo del libro y del sistema

Se verifican existencias de medicamentos de control en físico VS los saldos en libro y en sistema. Se verifica alprazolam 0.25mg tab, clonazepam 2.5mg/ml gta, clonazepam 2mg tab, clozapina 100mg tab, clozapina 25mg tab, fenobarbital 100mg tab, fenobarbital 200mg/ml, fenobarbital 50mg tab, lorazepam 1mg tab, lorazepam 2mg tab, morfina 10mg/ml iny Y oxitocina 10ui/ml iny conformes.

OBS. midazolam 15mg/3m iny en sistema 19 unidades, coincidentes con libro, se encuentran 11 en la farmacia, deben haber solo 6 en stock, carro de paro y ambulancia, y funcionaria manifiesta que las 2 restantes se entregan también para stock al Jefe de Enfermería. Se recomienda a funcionaria que

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en actualización de listados del stock, se incluyan las 2 unidades si son requeridas

4.4.4 - PR-20-03Resolución de mx de control

Se encuentra resolución de mx de control N° 1510 vigente desde el 2009

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4.4.4 - PR-20-03Revisar los informes de mx de control revisados por la Secretaria de salud de los últimos 4 meses

Se encuentra informes de mx de control revisados por la Secretaria de salud del año 2010.

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7.5.1, 7.5.5 - ISO 9001:2008.Verificar acceso restringido a medicamentos de control especial

Acceso restringido a medicamentos de control especial con el uso de vitrina con llave

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4.4.2 - PR-20-03Verificar el formato FO-20-37 devolución de insumos hospitalarios de la IPS al servicio farmacéutico y la generación de la nota de venta respectiva.

Se encuentran diligenciados adecuadamente los formatos devolución de insumos hospitalarios de la IPS al servicio farmacéutico. Se están realizando las notas de veta correspondientes. Se evidencia nota de venta 177 por devoluciones del 6 y del 13 de febrero.OBS. Se recomienda realizar las notas por cada devolución o al menos una por día.

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7.2.1 - ISO 9001:2008.Verificar distintivo de habilitación y resolución que indica fecha de vigencia

Se tiene distintivo de habilitación X

5.5.5, 8.3 - NTC ISO 9001:20084.1.2 y 4.1.3 - MA-20-01Verificar señalización de áreas (administrativa, recepción, dispensación, cuarentena, refrigeración, mx de control)

OBS. Señalización de áreas en farmacia está conforme, excepto el uso aún de letrero de medicamentos comerciales en lugar del último enviado como productos no marcados como uso institucional. La Bodega no tiene señalización de dispositivos médicos acorde al riesgo I, II, sino bajo, alta, medio etc.

X

6.4 - NTC ISO 9001:20084.1.1 y 4.1.4 - MA-20-01Verificar condiciones de aseo, ventilación, iluminación.

OBS. Se encuentra extintor a vencer en jul 12- en farmacia y uno a vencer en feb-12 en bodega. Se envía al extintor a la oficina principal para recarga. Se recomienda a funcionarios tener en cuenta los 2 extintores cada vez que el Jefe Administrativo haga seguimiento a las recargas ya que en el último reporte solo se mencionó un extintor.

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7.5.5 - NTC ISO 9001:2008Revisar programación de aseo

Programación de aseo esta publicado en cartelera. Incluye programación de aseo a nevera.

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6.3 - NTC ISO 9001:2008Revisar planeación de mantenimiento de equipos vs reporte de la última visita

Se encuentra plan de mantenimiento de aires, neveras, equipos de cómputo e impresoras para el 2012.Se evidencia reporte de mantenimiento de

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nevera y aires acondicionados en enero 31 de 2012, la programación indica febrero.OBS. Hay observación sobre ruido en el motor del ventilador, las balineras.

OBS. Los mini Split de bodega y farmacia son del hospital, unas veces se ha hecho mantenimiento por Coodescor y se generó hoja de vida y el ultimo mantenimiento lo hizo la ESE, del cual no hay reportes. Se recomienda definir registros y responsables.OBS. Se tiene aire de ventana que no se usa y al cual se le sigue haciendo mantenimiento.OBS. La carpeta esta desorganizada, se recomienda archivar la hoja de vida y los diferentes reportes para cada equipo a fin de consultar fácilmente su historial.OBS. Se evidencia mantenimiento de un equipo de cómputo el 15 de febrero de 2012 y se encuentra otro en montería en mantenimiento. Se observa que solo se envió la CPU, y no se envió teclado que está bastante empolvado y de teclado bastante duro.

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4.10 - MA-20-01Revisar planeación de control de plagas y roedores vs reporte de la última visita

Se encuentra planeación de control de plagas y roedores de 2012 y reporte de la última visita realizada el 13 de diciembre de 2012

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7.3.6; 7.5.1 - NTC ISO 9001:20084.4 - MA-20-01Revisar el formato FO-20-02 control de temperatura – humedad – cadena de frío, su diligenciamiento, grafica, límites excedidos, observaciones.

Formato FO-20-02 control de temperatura – humedad – cadena de frío se encuentra diligenciado correctamente en versión 7 vigente. Se encuentra dentro de los niveles aceptables, solo se detecta un pico el 16 de febrero en farmacia que alcanzó 70% de humedad.

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7.6 - ISO 9001:20084.5.3 MA-20-01Revisar FO-20-23 “Verificación de instrumentos para medición de temperatura y humedad” en verificación de los termohigrómetros y definición de las correcciones matemáticas que se requieran.Revisar certificado de calibración de equipo patrón

Se encuentra TH-017 B y TH-017 F verificados el 13/1/12 con patrón LTH-251. Se encuentra certificado de calibración del 10-03-11 del patrón usado.Se verifica durante la visita el termohigrómetro de bodega TH-017 B, estableciendo como corrección matemática: temperatura ambiente -0.5, cadena de frio -0.7 y humedad +2Se verifica termohigrómetro de farmacia TH-017 F, estableciendo como corrección matemática: temperatura ambiente +0.1 y humedad +3

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Pregunta, Actividad, requisito, Documento.

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Se encuentra formato FO-20-23 “Verificación de instrumentos para medición de temperatura y humedad” en versión 1 actualizado.

4.2.1 - MA-20-01Verificar aleatoriamente organización de los productos por uso institucional y venta libre, en orden alfabético y según fechas de vencimiento

Se encuentra separación de mx de uso institucional y venta libre como lo establece el manual de almacenamiento.

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7.5.3 – NTC ISO 9001:2008Verificar corte de la tabletería y visualización de fecha de vencimiento

Corte de la tabletería permite visualización de fecha de vencimiento. Se verifica ácido fólico 1 mg, tinidazol 500mg, ciprofloxacina 500mg.

X

Realizar conteo aleatorio de un par de productos y verificar existencias y lotes en el sistema

Se tiene la digitación al día, exceptuando últimas fórmulas recibidas durante la visita.

OBS. Se verifica ácido valproicro ítem 1896:Lote 1071332 del 31/7/13 200 en sistema, 300 en físico. Lote 1101807 del 31/7/13 330 en sistema 230 en físico. Hay un cruce de lotes se recomienda hacer ajuste para corregir el problema.Lote 1120661 del 30/11/14 1170 en sistema, 450+600+120 en físico y fórmulas =1170

OBS. Clotrimazol 10mg sol tópica laproff ítem 1955, lote 01711, 39 en sistema, 20 + 16 + 2 = 38 en físico. Falta 1 unidad.

Carbidopa + levodopa 25mg 250mg tab wintrop ítem 182, Lote 1CL1975 del 31/08/13 60 en sistema, 60 en físico. 1CL1976 del 31/08/13 450 en sistema, 450 en físico. OK

OBS. Metoclopramida 10mg tab de récipe ítem 3669 Lote L-41273 604 en sistema, 270+270+19 +46 =605 en físico. Sobra 1 unidad en físico.

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Verificar las auditorías realizadas al stock, carro de paro y ambulancia y uso de formato FO-20-42 “inventario de productos intrahospitalarios” y el formato FO-20-35 reporte de auditorías a stock, carro de paro. Verificando que se hayan tomado mediadas según se haya presentado faltante o

Se encuentra en acta 4 del 30 de marzo de 2011 del Comité de farmacia y terapéutica donde se aprueba modificaciones a carro de paro. Se va a hacer actualización del listado en Comité de Farmacia y terapéutica por modificaciones hechas. Reunión programada para la fecha de visita.

NC. Se emplea FO-20-42 “inventario de productos intrahospitalarios” para la auditoria al stock con un formato modificado que no

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sobrante. Verificar FO-20-43 “Reposición”

corresponde a los campos de la versión vigente en el sistema de gestión, incumpliendo el PR-10-02 “control de documentos”.

Si hay inconsistencia diligencian el FO-20-35 “reporte de auditorías a stock, carro de paro”. Este último formato se está enviando a Director técnico quincenalmente según el procedimiento.OBS. Se propone mejora al proceso. Emplear solo el FO-20-42 “inventario de productos intrahospitalarios” indicando las diferencias encontradas y eliminar el FO-20-35 “reporte de auditorías a stock, carro de paro”.

Se evidencia realización de notas de venta ante diferencias en la auditoria. NV-177 por diferencias del 6 de febrero de 2012.Se encuentra FO-20-48 en versión 1. Funcionarias lo actualizan mensualmente, excepto el carro de paro que se actualiza cuando se abre. Listado stock al 31 de enero. Carro de paro el 4 de enero. El listado de la ambulancia se encuentra en borrador.OBS. Se recomienda a funcionaria diligenciarlo el FO-20-48 “listado de medicamentos y dispositivos médicos” en medio electrónico para facilitar su actualización constante.

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PR-20-06 Verificar el reempaque de fenitoína cápsulas de 100 mg, con alteración del empaque primario

Se encuentra FO-20-49 en versión 1 vigente.Se está diligenciando completamente el FO-20-49 “Planilla de control de reempaque de mx”.OBS. Se encuentran reempaques realizados en enero y se estableció como fecha de vencimiento marzo de 2012, es decir, 2 meses. Se ha establecido que son 3 meses.

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Verificar contenido de canecas de residuos y conocimientos del personal sobre su segregación

Contenido de canecas de residuos es adecuado según el color del recipiente y a bolsa. El personal conoce la forma de segregación establecida.

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Verificar que se dispone del PGIRH vigente de la ESE y que este incluye al servicio farmacéutico

Se tiene PGIRH de la ESE actualizado.Los funcionarios deben sacar los residuos a la zona de recolección.

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7.5.1 - ISO 9001:2008.Verificar aleatoriamente vigencias de FO, PR, MA e IN, verificar sello de copia

Se verifica vigencias de procedimientos, manuales e instructivos entregados como copia controlada. Se verifica sello de “copia controlada”

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controlada

Hoja de vida de Regente

Se encuentra hoja de vida de Regente de Farmacia y demás documentación, así como de loa Auxiliares Fabio Gómez y Yanis Ávila.OBS. Se encuentra contrato de Disney Hernández y no se encuentra hoja de vida y soportes.

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Cámara de comercio

Se encuentra certificado de Cámara de comercio con la renovación de matrícula del 28 de febrero de 2011. Se consulta en oficina principal y aun se ha realizado el trámite de 2012 ya que el plazo es el mes de marzo.

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buzón de quejas y reclamos

Se revisó buzón de quejas y reclamos, no se encuentra quejas asociadas a Coodescor. Se encuentran dos quejas sobre la actitud y trato de Emer Pérez de Facturación y la doctora Natalia Ortiz de la ESE. Se entregan estas quejas en la oficina de atención al cliente Epsalia Gómez Barrera.

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Lista Elaborada por: Diana López V. – Directora de Calidad(Nombre y Cargo)

Firmas del equipo auditor: