Marea Blanca Catalunya per la defensa d’un Sistema Sanitari

Primarista

Gener 2018

INDEX:

1. Què entenem per un sistema sanitari primarista?

2. Perquè la Marea Blanca defensa un sistema sanitari primarista?

3. Què vol dir que l’Atenció Primària de Salut és la columna vertebral del sistema sanitari?

3.1. Com ha de ser una Atenció Primària forta?

3.2. Què NO ÉS un sistema sanitari primarista

3.3. Integració de la Medicina Hospitalària dins d’una Atenció Primària de Salut universal i eix

vertebrador del Sistema Sanitari

4. Els professionals d’Atenció Primària de Salut: Situació actual, dotació i funcions

4.1. Equips i professionals.

4.2. Professionals i equips de suport

4.3. Dotacions, condicions de treball i sobrecàrrega

4.4. Sobre la direcció i gestió dels equips d'atenció primària

4.5. La formació dels professionals i la relació amb la indústria farmacèutica

5. Provisió i gestió de l’Atenció Primària de Salut

6. La participació ciutadana a l’Atenció Primària de Salut

7. Estratègies de lluita

1

PUNTS CLAU

1. Un Sistema Sanitari (SS) públic només és possible i viable si té una Atenció Primària de Salut (APS) forta i

ben desenvolupada.

2. L'APS ha d’estar molt ben finançada, perquè atén el 80% de la població i resol la majoria dels problemes

de salut. El SS hauria de dedicar a l’APS un pressupost adequat i revisable periòdicament, al menys el 25-

30% del pressupost total, enfront del 15% actual.

3. La medicina hospitalària està sobredimensionada. Aquest desequilibri entre l’APS i la MH fa que el SS

actual estigui més centrat en la malaltia que en el pacient, fet que té un impacte socioeconòmic i de salut

negatiu.

4. El metge i la infermera de capçalera han d'assumir l’atenció de tots els problemes de salut que són

freqüents i per als quals disposen de tecnologia al seu abast. Tant en la consulta, com en el domicili del

malalt quan es precisa.

5. Els equips d'atenció primària han de fer tasques de promoció de la salut, prevenció, diagnòstic,

tractament i rehabilitació, així com d’acompanyament i suport de les persones en tots els aspectes de la

malaltia, amb una orientació de tipus biopsicosocial. Tant en l'àmbit individual com comunitari.

6. Considerem imprescindible augmentar els recursos en personal i reduir de manera sensible la precarietat

laboral.

7. Els professionals han de participar àmpliament en l’establiment dels objectius, en l'organització del propi

treball, en la gestió del pressupost assignat, i en l'elecció de les persones que es faran càrrec de les tasques

directives.

8. Defensem la provisió i gestió pública de tots els serveis d’APS i la independència respecte les entitats que

gestionen hospitals, amb gerències pròpies en totes les regions sanitàries.

9. La participació ciutadana ha de ser un instrument imprescindible per millorar la transparència, qualitat,

eficiència i governança del sistema de salut. Promourem comissions de participació a cada Centre d'Atenció

Primària, quines decisions tinguin caràcter vinculant.

10. Marea Blanca i els grups que la composen han de prioritzar la lluita per l'APS en les seves activitats i

posicionaments i convergir a nivell estatal per la defensa d'un sistema sanitari públic i primarista.

2

«La salut és un assumpte social, econòmic i polític, i és, sobretot, un dret humà fonamental. La desigualtat,

la pobresa, l’explotació, la violència i la injustícia són a l’arrel de la mala salut i de les morts dels pobres i els

marginats. La salut per a totes les persones significa que s’han de desafiar els interessos dels poderosos,

que cal fer front a la globalització i que les prioritats polítiques i econòmiques s’han de canviar de forma

dràstica.»

“Creiem necessària una concepció de la salut més enllà del seu aspecte d’assistència sanitària, que tingui en

compte els determinants socials, l’educació, l’habitatge, el medi ambient, l’atur, l’alimentació, etc… Una

mirada a la salut des d’un enfocament integral que inclogui la salut en totes les polítiques i unes polítiques

que permetin disminuir les desigualtats socials i la protecció de la salut de totes les persones”

Marea Blanca Catalunya

1. QUÈ ENTENEM PER UN SISTEMA SANITARI PRIMARISTA?

Un Sistema Sanitari (SS) S en el què l’Atenció Primària de Salut (APS) constitueix l’eix vertebrador de

tota la seva activitat.

Un SS en el què l’APS és la porta d’entrada i es responsabilitza de la salut del pacient, de les seves

famílies i de la comunitat, pren decisions compartides amb les persones que atén, i dirigeix-

acompanya els pacients per la resta d’estructures del SS.

Un SS que prestigia i dota econòmicament la seva APS amb els recursos suficients perquè pugui fer

les seves funcions.

Un SS que s’enfoca a l’atenció individual, als condicionants socials i a l’educació per la salut.

2. PERQUÈ LA MAREA BLANCA DEFENSA UN SISTEMA SANITARI PRIMARISTA?

Perquè defensem que el dret a la salut és un dels drets humans bàsics i fonamentals i que per tant

ha de ser universal per a totes les persones

Perquè defensem un SS en el qual les persones i les poblacions, no les malalties, en siguin el centre i

l’objectiu.

Perquè un SS públic només és possible i viable si té una APS forta i ben desenvolupada.

3

Perquè volem revertir els efectes de les polítiques neoliberals que tenen interès en la

comercialització de la salut i l'obtenció de beneficis a través de la medicalització de la vida i l’ús

massiu de tecnologia i fàrmacs.

Perquè si no és primarista el SS públic és nociu per a la salut individual i col·lectiva de la població. És

àmpliament conegut científicament que els sistemes hospitalocèntrics i aquells en què l’atenció

especialitzada és l’eix del sistema produeixen dany en la salut individual i col·lectiva.

Perquè hi ha evidència robusta que el sistemes sanitaris que pivoten sobre l’APS com a eix central

són més efectius i obtenen millors resultats en salut a un cost menor (més eficients). I també que

són més equitatius.

Perquè només l’APS pot proporcionar una comprensió global i integrada de les necessitats de salut i

un coneixement de l’entorn i de les condicions de vida. Aquests elements són bàsics per establir les

intervencions més adequades.

3. QUÈ VOL DIR QUE L'APS ÉS LA COLUMNA VERTEBRAL DEL SS?

3.1. Com ha de ser una atenció primària forta?

Ha de tenir un alt prestigi en el SS i el reconeixement i estima de la societat.

Ha d’estar molt ben finançada, perquè atén i resol el 80% de la població i la majoria dels problemes

de salut. El SS hauria de dedicar a l’APS un pressupost adequat i revisable periòdicament, al menys

el 25-30% del pressupost total, enfront del 15% actual.

S’ha d’orientar a la comunitat i als determinants de la salut.

Ha de ser humana, narrativa i empàtica, centrada en les persones.

Ha de ser “agent de salut” dels seus pacients creant amb ells una relació de confiança i

“acompanyant-los” en els processos de malaltia i en el seu transitar per la vida i pels altres nivells

assistencials.

Ha de potenciar la responsabilitat del pacient envers la seva salut fent-lo partícip en la presa de

decisions.

Ha de conciliar el coneixement científic aportat per la biomedicina i l’aportat per la narrativa

experiencial de les persones, donant importància no només al diagnòstic biomèdic sinó també a la

narrativa del pacient i les seves necessitats. Ha de tenir un enfocament bio-psico-social.

Ha de tenir capacitat de resolució i de decisió sobre els processos assistencials de les persones

malaltes que es fan als diferents àmbits (llistes d’espera, ingressos, altes…).

4

Ha de tenir capacitat per atendre tot tipus de necessitats de salut, allà on es trobi la persona, tant

de caràcter urgent com ordinari. Els dispositius d’atenció continuada i urgent d’APS han de tenir

disponibilitat les 24 hores del dia i tots els dies de la setmana.

Tenir un APS forta implica també que s'ha de coordinar amb els serveis socials primaris de manera

estructurada i consistent i caminar cap a la integració d'ambdues xarxes en cada territori.

Per ser consistent i forta ha de tenir molt desenvolupades les 4 dimensions característiques:

Accessibilitat: Que sigui la veritable porta d’entrada al sistema, que ho sigui per a tot tipus de

problemes de salut i situacions, tant en consulta com a domicili, i en tots tipus de modalitat de

consulta (tant en cas d’urgència com en atenció habitual). Accessibilitat amb equitat sense

barreres geogràfiques ni culturals, ni discriminacions.

Longitudinalitat: Que els professionals de referència (metgesses i infermeres) atenguin a les

persones al llarg de la seva vida, en les diferents etapes vitals i en els diferents problemes de salut.

La longitudinalitat en l’atenció és característica fonamental de l’atenció primària i un dels aspectes

més beneficiosos per a la salut. Aquest benefici és encara més significatiu en les persones en

situació més fràgil i vulnerable: els pacients crònics, els més complexos, els més grans, i els més

desafavorits social i econòmicament.

Globalitat: Que faci tasques de prevenció, promoció de la salut, atenció de problemes i

patologies freqüents, i amb un elevat nivell de resolució. L’APS i comunitària ha de resoldre la

majoria de problemes i necessitats de salut dels nostres veïns i veïnes. També ha de practicar la

desmedicalització de les persones (“Pastilles i intervencions sanitàries les justes”) i tenir una ètica

de la negativa quan no cal un fàrmac o una prova i ha de fer un ús raonable i equitatiu dels

recursos. Per això la pràctica assistencial s’ha de fer amb una visió global de les persones i de la

comunitat. Que tingui en compte les condicions socials i culturals, que tingui l’actitud, les eines i el

temps necessaris per poder escoltar i entendre les persones i els seus problemes i apoderar-les

ajudant-les a buscar les solucions més sanes.

L’AP “cura a vegades, però escolta, entén i acompanya sempre”.

Coordinació. La coordinació entre nivells assistencials (atenció especialitzada, hospitals, serveis

socials...) és fonamental per assegurar la continuïtat de les cures i l’ús adequat dels recursos. Els

professionals d’APS haurien de ser els responsables finals d’aquesta coordinació degut a la seva

polivalència, els seus coneixements científics i de la situació del pacient i del seu context personal-

familiar i comunitari. Els professionals i serveis que no formen part de l’APS han de donar suport,

complementar el seu treball i compartir amb ells la seva expertesa. Posant les persones al centre,

atenent els problemes de salut i les necessitats de cura de forma pròxima, resolutiva i segura,

5

evitant desplaçaments innecessaris, burocràcies evitables, re-derivacions i demores en l’atenció,

aprofitant les noves tecnologies, per afavorir aquesta comunicació.

Tenir una APS forta implica un replantejament de l’atenció hospitalària i molt especialment del

nivell terciari (veure punt 3.3).

3.2. Què NO ÉS un sistema sanitari primarista

El que fa dels serveis d’urgència hospitalaris la porta d’entrada al sistema.

El que prioritza les inversions i la despesa hospitalària per sobre l’atenció primària.

El que diposita el poder del coneixement en els professionals de l’atenció especialitzada i

parcialitzada.

El que encomana tasques i programes preventius dirigits a la comunitat a les entitats hospitalàries.

El que fragmenta l’atenció en funció de les patologies i trenca la longitudinalitat, com ara el

programa d’atenció a la cronicitat, els equips de suport integral a la cronicitat (ESIC), o els

programes d'atenció domiciliària i equips de suport (PADES).

El que difumina la responsabilitat assistencial en diverses estructures i professionals.

El que no considera els professionals i equips d’atenció primària l’eix coordinador de les diferents

activitats assistencials en el territori, com ara l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut

Comunitària (ENAPISC).

El que estableix estructures de primera consulta i ordenació de l’atenció diferents de l’APS, com el

cas del 061.

El que encarrega a professionals especialitzats aspectes de l’atenció que per la seva freqüència i

baixa complexitat tècnica poden ser assumits per l’APS.

L’atenció longitudinal segueix el pacient sigui on sigui i no segueix la patologia. Iona Heath en el seu llibre

«Ayudar a morir» diu “En los hospitales, las enfermedades permanecen y las personas van y vienen; en

atención primaria, las personas son las que permanecen y las enfermedades van y vienen...”

6

3.3. Integració de la Medicina Hospitalària dins d’una Atenció Primària de Salut universal i eix vertebrador

del Sistema Sanitari

El sistema sanitari actual està centrat essencialment en la medicina hospitalària (MH) i no es reconeixen les

necessitats de la nostra societat. Durant les últimes dècades, la demanda d’atenció hospitalària ha

augmentat de forma constant, desplaçant l’APS com a primer punt de contacte del pacient amb el SS. Com a

resultat, l’ús de llits hospitalaris s’ha anat incrementant, les llistes d’espera per a proves i tractaments

especialitzats s’han allargat i les unitats d’urgències estan sobresaturades. Aquest desequilibri entre l’APS i

la MH fa que el SS actual estigui més centrat en la malaltia que en el pacient, fet que té un impacte

socioeconòmic i de salut negatiu.

Un canvi del model actual del SS que se centri en l'APS com a eix vertebrador requereix la col·laboració de

tots els sectors de la societat. El concepte central unificador és d’un únic SS amb un sol pressupost. Per això,

els canvis a realitzar tant a l’APS com en la MH s’han de portar a terme de forma concomitant i gradual,

amb els següents objectius prioritaris:

Fomentar la responsabilitat personal dels ciutadans envers la seva pròpia salut i benestar.

Les persones han de rebre l’atenció sanitària en el seu centre d’APS, quedant-se a casa seva i en la

seva comunitat sempre que sigui possible.

Quan es necessitin proves diagnòstiques i tractaments complexes aquests s’han de realitzar en un

temps apropiat a la condició clínica en els centres de MH.

Desenvolupament d’una MH integrada amb l’APS

La MH està sobredimensionada, en cada institució hospitalària es pretén tenir totes les especialitats. Aquest

fraccionament de serveis especialitzats fa que: (i) no tots ells tinguin els mitjans tecnològics més avançats

de tractament, (ii) el número de pacients tractats no és l’òptim per millorar l’eficàcia i (iii) la despesa de

recursos (personal, material d’equips, espai) és innecessàriament elevat. Per aconseguir una MH eficaç i

integrada amb l’APS s’han de desenvolupar els següents punts:

Establir la MH secundària (Medicina Interna, Cirurgia General, Ginecologia i Obstetrícia, Pediatria,

Traumatologia) com a primer punt de contacte de l’AP. Aquests hospitals donarien suport directe a

l’AP i interaccionaran directament amb la MH terciària quan sigui necessari. Els centres d’urgència

de la MH secundària donaran cobertura 24h/7d a les àrees geogràfiques corresponents.

Reestructurar la MH terciària (altament especialitzada). Les superespecialitats s’han de concentrar

en un nombre menor de centres (“no tots els centres han de tenir totes les especialitats”) i poder

7

comptar amb la tecnologia avançada necessària. Un increment del número de pacients tractats per

cada grup especialitzat milloraria els resultats i reduiria de forma important la despesa de recursos

sanitaris. Els centres de MH terciària actuaran també com a centres de MH secundaris de l’àrea on

es localitzin geogràficament. La MH terciària ha d’interaccionar de forma directa amb la MH

secundària i l’AP. Els centres d’urgència de la MH terciària també donaran cobertura 24h/7d i rebran

les urgències de la seva àrea i les d’especialitats.

Desenvolupament per a tot el territori d’unitats especialitzades en el coneixement de malalties

cròniques (diabetis, hipertensió, insuficiència cardíaca, insuficiència respiratòria). Aquestes unitats

desenvoluparien els protocols més avançats en cada patologia per a la seva implementació de

forma homogènia en tot el territori i a través d’una xarxa d’assistència telemàtica donaria suport

continuat a l’APS i a la MH. (Nota: aquest punt està en procés de discussió en el grup i de moment no hi ha

consens en el seu contingut).

La consecució dels tres punts anteriors necessita l’establiment de contactes directes i efectius entre

els professionals encarregats de la cura del pacient.

Reestructurar l'organització del personal hospitalari fent-la més interdependent. En el moment

actual els diferents tipus de professionals sanitaris estan dividits en estructures administratives

separades que dificulten l’eficàcia i originen desaprofitament de recursos sanitaris.

Transparència en la recollida i avaluació de l’activitat hospitalària com element fonamental per a la

millora dels serveis sanitaris i per aconseguir uns pressupostos ajustats a les necessitats sanitàries.

Dedicació exclusiva dels professionals a la medicina pública amb una retribució salarial i

desenvolupament professional adequats de tot el personal.

Modificar el sistema de governabilitat de la MH mitjançant elecció de l’estructura administrativa

hospitalària pels propis professionals sanitaris.

Desenvolupament d’una política d’investigació sanitària dirigida a millorar els problemes de salut de

la ciutadania i també a la millora del coneixement dels mecanismes de les malalties i dels seus

tractaments dotant-la de recursos equiparables als d’altres països del nostre entorn.

Arribar a acords centralitzats amb la indústria farmacèutica i de biotecnologia per obtenir preus

ajustats als costos reals de producció dels medicaments i dispositius i, al mateix temps, tenint en

8

compte els pressupostos sanitaris disponibles. Aquests acords han de fer-se extensibles a l’avaluació

de l’eficàcia dels tractaments aplicats i al desenvolupament de nous fàrmacs i dispositius.

4. ELS PROFESSIONALS D'APS: SITUACIÓ ACTUAL, DOTACIÓ I FUNCIONS

4.1. Equips i professionals.

L’equip d’atenció primària (EAP) és l'organització bàsica dels professionals de l’APS. És un equip

multidisciplinar compost per: Metges, infermeres, pediatres, odontòlegs, treballadores socials i

administratives.

Cada EAP ha de donar atenció a la població corresponent al territori de l’Àrea Bàsica de Salut. Cada

professional ha de tenir un contingent de persones assignades de les quals és el seu referent. És

d’especial importància el fet que cada persona tingui el seu metge (de família o pediatre) i la seva

infermera de capçalera.

Les plantilles del personal dels EAP, s'han de calcular en funció de la quantitat de població

assignada i de les característiques socioeconòmiques. La dotació dels EAP ha de ser suficient per

cobrir totes les necessitats de salut de la seva població.

Els professionals referents de capçalera han de ser els responsables de l’atenció dels problemes de

salut que es puguin presentar al llarg de la vida i de coordinar l’atenció quan intervinguin altres

professionals de l’atenció secundària o terciària.

El metge i la infermera de capçalera han d'assumir l’atenció de tots els problemes de salut que són

freqüents i per als quals disposen de tecnologia al seu abast. Tant en la consulta, com en el domicili

del malalt quan es precisa.

Els EAP han de fer tasques de promoció de la salut, prevenció, diagnòstic, tractament i rehabilitació,

així com d’acompanyament i suport de les persones en tots els aspectes de la malaltia, amb una

orientació de tipus biopsicosocial. La consideració dels condicionants socials és imprescindible per

entendre i abordar la malaltia en la nostra població i suposa un temps afegit al que requereix el

motiu inicial de consulta.

També han de participar en tasques de salut comunitària en coordinació amb els agents de salut i

entitats implicats.

9

4.2. Professionals i equips de suport

En moltes ocasions el pacient i els seus referents d’APS necessiten el suport d’altres professionals,

però els professionals d'APS continuaran sent els referents i exercint tasques de coordinació. Els

professionals del nivell secundari no poden substituir el paper de coordinació, ni trencar la relació

de confiança i el vincle terapèutic establert amb els referents.

És necessari millorar els mecanismes de comunicació per facilitar la coordinació entre els diferents

nivells de cara a garantir la continuïtat assistencial i la seguretat del pacient. En aquest sentit, cal

disposar d'eines informàtiques àgils i interoperatives entre els diferents àmbits assistencials.

Els professionals de suport no poden considerar-se membres dels EAP, ni recursos propis de l’APS.

Alguns d'aquests serveis de suport són més propers a l’APS i tenen un plantejament més holístic

que d’altres. Seria el cas de: PADES, equips de salut mental, atenció a la salut sexual i reproductiva

de la dona (ASSIR).

La intervenció de l’atenció secundària s’ha de fer amb agilitat i en el temps que el metge o la

infermera de capçalera considerin adequat per al pacient. En alguns casos l’atenció secundària es fa

en el mateix CAP per part d’especialistes hospitalaris, afavorint la seva accessibilitat, tot i que també

s'afavoreix la sobreintervenció.

4.3. Dotacions, condicions de treball i sobrecàrrega

A l’actualitat els EAP estan sotmesos a una sobrecàrrega de treball deguda fonamentalment a la disminució

de personal que han suposat les retallades pressupostàries (2011-2014): al voltant de 1000 metges, 1000

infermeres i 1000 administratives menys a Catalunya. La manca de personal es concreta en no la reposició

per jubilació, no substitució, o substitució parcial, per maternitat, malaltia, permisos o vacances. Això

empitjorarà els pròxims anys ja que es jubilaran molts professionals. Els criteris de reposició per jubilació i

les substitucions són diferents per cada equip i no es disposa de criteris clars i homogenis. L’assumpció d’un

major nombre de taques per part dels equips (control de l’anticoagulació oral, lectura de retinografies,

crioteràpia, infiltracions, ecografies..), que no ha anat acompanyada de més personal, han suposat un altre

factor de sobrecàrrega. Com a conseqüència es ressent la qualitat assistencial, es posa en perill la seguretat

dels pacients i la pròpia salut física i emocional dels professionals.

10

Considerem imprescindible augmentar els recursos en personal, com a mínim per recuperar les

dotacions prèvies a les retallades. Tot augment pressupostari per a l’APS ha de destinar-se a millorar

la dotació dels equips, no a les diverses estructures de suport. Cal garantir la suplència de les

absències per diferents motius: IT, formació, vacances, jubilacions...

Cada persona ha de tenir els seus professionals de medicina i infermeria de referència. Compartim

la proposta de l'ENAPISC que contempla que siguin més d'un per cada disciplina, de manera que

quan un està absent, el pacient té un segon referent.

Les agendes han de ser proporcionades a les necessitats de la població, a l'horari laboral, a la

capacitat de treball, i a la qualitat de l'atenció. Han de ser dissenyades i gestionades per cada

professional i equip.

Entenem que l’assumpció de noves tècniques no pot suposar l’abandonament de les tasques

bàsiques pròpies de l’ APS, com són l’atenció longitudinal, domiciliària, o l’atenció als aspectes que

l’humanitzen com ara els relacionals, socials i emocionals

S'ha d'avançar en la desburocratització de les consultes, reduint-la al màxim, i eliminar aquelles que

són absurdes o inútils, com ara els justificants de visita, els informes per a escoles, centres esportius

o altres. Cal desenvolupar formes de declaració responsable de malaltia, sigui de tipus individual o

familiar, en el cas dels infants. Les tasques burocràtiques imprescindibles seran incorporades a les

agendes amb el temps corresponent.

Cal vetllar per a una bona gestió de la informatització de l’atenció, procurant que la presència de

l'ordinador a la consulta no interfereixi en la relació professional-pacient. Al mateix temps s'ha de

fer una revisió dels actuals sofwards centrats en l’hiperregistre i l'hiperetiquetatge per fer-los més

àgils i que no restin temps a l'acció estrictament assistencial.

S'ha de reduir de manera sensible la precarietat laboral (que ara afecta a voltant del 40% del

personal), perquè té el seu impacte en el propi treballador i també en l’atenció longitudinal als

pacients que perden el professional referent.

Cal dignificar les condicions contractuals i laborals per fer atractiva la feina als EAP. La dificultat per

trobar metges és conseqüència de la mala oferta que s’ha fet els últims anys. Molts especialistes en

medicina familiar i comunitària han preferit treballar en serveis d’urgència hospitalaris, en la

medicina privada o fins i tot en les estructures de suport (PADES, ESIC).

11

Les condicions de treball han de tenir en compte les característiques personals i vetllar per la

conciliació familiar. Algunes propostes per pal.liar el dèficit de personal, com ara treballar més hores

o assumir més pacients de forma remunerada, no poden ser de caràcter obligatori.

4.4. Sobre la direcció i gestió dels EAPs

Una gran part de les direccions dels EAP són excessivament dirigistes i estan plenes de tasques

burocràtiques. Estan poc enfocades a donar suport als membres de l’equip, entendre les seves necessitats i

les necessitats de salut de la població. Hi ha un excessiu nombre de persones amb tasques directives

(director, adjunt, referents diversos) que no fan o fan parcialment tasques assistencials. La realitat, però, és

diferent en cada equip.

Defensem l'existència d'una direcció per a un sol equip i la reversió del model UGAP (unitat de

gestió d’atenció primària), que ha empitjorat la qualitat de les tasques directives, les ha allunyat

dels professionals i sovint s’han convertit en transmissores de les ordres emeses des d'instàncies

superiors. El seu objectiu era millorar l’eficiència dels centres, però els fets demostren que això no

ha estat així.

Es necessiten estils de direcció democràtics, propers als professionals i a la població, coneixedors de

les necessitats, i les capacitats i que vetllin pel creixement personal i professional de tots els

membres de l'equip. Els directius han de dedicar part del seu temps a tasques assistencials.

Els professionals han de participar àmpliament en l’establiment dels objectius, en l'organització del

propi treball i en la gestió del pressupost assignat, tot donant comptes de despeses i resultats a les

instàncies superiors amb la màxima transparència. També han de participar en l'elecció de les

persones que es faran càrrec de les tasques directives.

La gestió de les consultes, els fluxos, les demores, la demanda aguda i les llistes d’espera pròpies o

de l'atenció secundària han de recaure necessàriament en els professionals que coneixen les

necessitats de salut de la població i valorar el caràcter urgent o no de la seva atenció.

Cal una revisió de l’evidència de la direcció per objectius (DPO) i els seus resultats en salut de la

població a qui van dirigits. Actualment la DPO se centra excessivament en el compliment de

registres i en l'etiquetatge diagnòstic. En ocasions ha afavorit certes perversions consistents a

falsificar els registres o prioritzar el seu compliment per sobre de l’atenció directa.

4.5. La formació dels professionals i la relació amb la indústria farmacèutica

12

La formació ha d’estar a càrrec de l’empresa. No es por permetre la participació de la

indústria en la formació dels professionals perquè se sap que influeix en la seva pràctica.

Les empreses i els propis professionals han de vetllar per la seva independència respecte

els interessos de la indústria farmacèutica o de productes sanitaris i alimentaris.

La formació s’ha de fer en funció de les necessitats assistencials, de les característiques de

cada equip i de les necessitats de millora de cada professional, sempre amb la participació

d’aquests en el disseny dels plans de formació.

No a la presència dels visitadors de la indústria de cap tipus als CAP.

5. PROVISIÓ I GESTIÓ DE L'APS

Situació actual

A Catalunya hi ha 371 Equips d’Atenció Primària (EAP), gestionats per 38 entitats diferents. L’Institut Català

de la Salut (ICS) gestiona 287 centres. La provisió dels EAP no gestionada per l’ICS es reparteix entre 37

entitats constituïdes per Consorcis, Empreses públiques i Fundacions, i Empreses privades, algunes d’elles

formant part de Consorcis Públics. En total 11 Consorcis, 7 Fundacions, 12 entitats de base associativa

(EBA), que són societats limitades, 3 S.A. i 4 altres1. Moltes d’aquestes 37 entitats són proveïdores al mateix

temps de l’atenció sociosanitària i de l’atenció hospitalària de la zona, que en molts casos fa atenció a

malalts privats. Al voltant de 50 EAP són gestionats per entitats de serveis hospitalaris, la seva majoria

Consorcis i Fundacions. Fet que provoca una dependència econòmica i funcional de l’APS de les estructures

hospitalàries, molt més potents, i marca la direcció dels fluxos per a l’atenció secundària.

1 CONSORCIS: Consorci Hospitalari de Vic , Consorci Sanitari de l’Alt Penedès ,Consorci sanitari de Terrassa, Consorci Sanitari Integral, Consorci Sanitari del Maresme, Consorci Sanitari del Anoia, Consorci Hospital Clínic de Barcelona, Consorci Castelldefels, Consorci de Salut i Social Vitae, S.A. de Catalunya, Consorci de Serveis a les Persones de Vilanova i la Geltrú, Corporació Parc Taulí.

FUNDACIONS: Puigcerdà, Hospital de Campdevànol, Hospital Sant Jaume d’Olot, Centre Sanitari del Solsonès (fundació pública), Salut Empordà, Xarxa Assistencial de Manresa, Hospital de Palamós, Sagessa Salut, Centres Assistencials i d’Urgències de Tarragona.

EBA-SL: Localitzades a Aran, Conca de Barberà, Tarragona ciutat, Osona i Barcelona i 3 S.A. Societat Anònima Projectes Sanitaris i Socials de la Roca del Vallés, MUTUA de Terrassa, Badalona Serveis Assistencials SA.

ALTRES: Gestió de Serveis Sanitaris a Lleida, Institut d’Assistència Sanitària a Girona, Corporació de Salut del Maresme i la Selva, PAMEM Barcelona.

13

Des de fa uns anys l’Atenció Primària a Catalunya ha perdut competències en diferents camps i també en el

seguiment de pacients. És el cas de l’atenció a persones ingressades en residències geriàtriques (públiques,

col·laboradores-concertades o privades) que han passat als Equips d’Atenció Residencial (EAR) de diverses

empreses sense ànim de lucre2. Si bé es diu que, «Els equips EAR-MUTUAM s'integren amb la majoria dels

EAP de Barcelona ciutat i comparteixen funcions amb els EAP de l'ICS», en realitat la coordinació és escassa i

els EAR no treballen amb els protocols de l’ICS ni estan sotmesos a les seves polítiques de qualitat de

prescripció.

L’atenció continuada també està proveïda per diferents empreses en tot el territori, tant en els centres

d'urgències d'atenció primària (CUAP), els punts d'atenció continuada (PAC), com en l’atenció a domicili.

Algunes són de caràcter privat, com Sardomus. A Barcelona l’atenció domiciliària de nit i de caps de

setmana estava realitzada per una empresa privada fins el 2017, data en què va ser assumida de nou per

l’ICS.

Tot i que no és un servei de APS, és interessant veure com el Programa d’Atenció Domiciliaria i Equips de

Suport a l’atenció pal·liativa (PADES) està contractat amb diferents empreses3.

Fortaleses i debilitats

El fet que l’ICS, empresa estrictament pública, sigui el principal proveïdor de l’APS és una fortalesa del

nostre sistema que cal defensar.

L’assumpció per part de l’ICS de l’atenció continuada a domicili aquest últim any és una bona manera de

desprivatitzar el servei i d’oferir una millor qualitat assistencial.

Per contra es consideren debilitats: - La dispersió d'entitats i formes de gestió, així com la presència

d'entitats de gestió amb ànim de lucre com les EBA, i la realització d’activitat privada als centres de la xarxa

pública. - La gestió d’EAP per entitats de serveis hospitalaris que provoca una dependència econòmica i

funcional de les estructures hospitalàries, molt més potents, i marca la direcció dels fluxos per a l’atenció

secundària. - La pèrdua de competències i de sectors de població. Considerem que les persones ingressades

2 Com SAGESSA a Tarragona, Mútua de Terrassa, o MUTUAM. Així, MUTUAM atén les residències corresponents a 39 CAP de Barcelona i 37 poblacions de l’àrea metropolitana que comprenen des de L’Hospitalet, Cornellà, Sant Vicenç dels Horts, Sabadell, Granollers, entre altres, i a Girona.

3 MUTUAM 11 equips; Parc Sanitari Pere Virgili 3 equips; Mare de Déu de la Mercè 2 equips; Clínica Barceloneta, Hestia Palau i Parc de Salut Mar 1 equip; Només 1 PADES de Barcelona, el de 9 Barris, depèn del ICS. A Tarragona hi ha al menys un servei de PADES proveït per SAGESSA. A Lleida Gestió de Serveis Sanitaris (GSS) composta per l’Hospital de Santa Maria i Hospital Comarcal de Pallars, gestiona 4 equips de PADES per tot el territori.

14

en residències geriàtriques tenen dret a rebre els serveis sanitaris primaris de la mateixa manera que la

resta de població.

Propostes

Provisió i gestió pública de tots els serveis d’APS.

Independència de tots els EAP de les entitats que gestionin hospitals. Gestió econòmica i funcional

de l’APS independent respecte l’atenció secundària, amb gerències pròpies d’APS en totes les

regions sanitàries.

Impossibilitat legal de realitzar activitat privada en el centres de la xarxa pública d’AP de Catalunya.

Assumpció per part de l’ICS de l’atenció a les persones que estan en residències geriàtriques.

6. LA PARTICIPACIÓ CIUTADANA A L'APS

La participació ciutadana és un dret, mes enllà del seu reflex constitucional o polític, i alhora una exigència

social. La ciutadania, ara apoderada, no ha de ser una espectadora estàtica de la gestió de la sanitat pública.

Ha de poder interactuar envers un sistema salut del que n'és la titular, i en particular envers l'atenció

primària per ser el primer nivell de contacte i atenció i el que té més impacte en la salut de la ciutadania.

La participació ciutadana ha de ser un instrument imprescindible per millorar la transparència, qualitat,

eficiència i governança del sistema de salut. Per això la participació ciutadana és una oportunitat que ni la

pròpia ciutadania, ni els treballadors i treballadores, ni els polítics ni els gestors sanitaris poden desaprofitar.

La primera qüestió que es planteja es l'existència de dubtes sobre la necessitat de la participació en la

pròpia ciutadania i encara més en treballadors i treballadores, com en polítics i gestors sanitaris. Els models

de participació ciutadana normalment s'han desenvolupat més en els àmbits urbans que en el món rural.

Barcelona ha sigut on s'ha desenvolupat més el model de participació fins ara conegut. La trajectòria del seu

moviment veïnal com la de tota la resta del Baix Llobregat, Vallès i Maresme ha obligat l'administració a

adoptar mecanismes de participació cada cop mes eficaços. La gran figura és el Consell de Salut, organisme

de nivell territorial de districte i que malgrat les seves deficiències, unes congènites i d’altres de caràcter

pràctic i sociològic, ha tingut continuïtat en el temps, desplegament total homogeni, i cert èxit.

Però d'entrada sorgeix un primer problema: l'àmbit territorial. Les demarcacions de salut a Barcelona no

coincideixen amb els límits del seus districtes i tampoc les infraestructures hospitalàries amb el mateix

territori. Moltes vegades en un Consell de Salut d'un districte no hi haurà un interlocutor vàlid de

l'administració sanitària pel que fa al conjunt del territori.

15

Criteris de participació ciutadana en centres sanitaris d’atenció primària (AP)

El CSB en el 2016 va aprovar un model de participació ciutadana, del qual afegim alguns punts del seu

contingut

Defensem i promourem la constitució de la Comissió de Participació d’Atenció Primària i Salut Comunitària

a cada CAP/ABS amb els objectius de:

Garantir i desenvolupar els atributs de l’Atenció Primària en els serveis del CAP:

accessibilitat, longitudinalitat, integralitat i capacitat de coordinació de tota

l’atenció.

Fer arribar als EAP les opinions de ciutadans/es, detectar necessitats de salut i

desenvolupar programes i accions comunitàries.

Millorar els resultats i la gestió dels centres de salut, apropant els serveis a les

necessitats de la ciutadania.

Treballar per la “desmedicalització de la vida” per aconseguir l’apoderament de

la població per prendre decisions sobre la seva salut

Les seves funcions:

Seguiment de l’avaluació de la gestió del centre.

Participació en la definició i seguiment del pla de qualitat de centre i dels resultats amb propostes

de necessitats i de millora.

Participació en la definició i seguiment del pla comunitari

Participació en la definició i seguiments de projectes i plans d’acció del centre.

Participació en la definició i seguiment de la implantació dels objectius de salut

al territori (Pla de Salut i PAM/PAD)

Informació i seguiment del Contracte Programa amb el CatSalut.

Informació, anàlisi i propostes de millora sobre queixes i reclamacions.

Les decisions de la comissió de participació han de tenir caràcter vinculant

Criteris mínims i recomanacions a tenir en compte:

16

Les comissions de participació ciutadana han d'establir-se a tots els CAP/ABS. En aquells territoris on no hi

hagi xarxa social o hi ha reticències a la participació, el CAP ha d’estimular-la amb tècniques diverses. Es

podria agafar com a referent els Consells escolars presents en totes les escoles a Catalunya.

Les comissions han de tenir definits els seus objectius. La composició de les comissions ha de ser

estable i han de tenir una periodicitat definida.

No s’han de confondre les comissions dels CAPs amb els grups d’elaboració de

plans comunitaris que puguin existir als CAPs.

El treball de la Comissió ha de revertir al Consell de Salut del Districte o del

sector sanitari

El Consell de Salut de districte ha de ser un òrgan de discussió, elaboració, participació i decisió,

tenint una periodicitat permeti un treball efectiu,

Composició: (a debatre)

Membres de l'EAP: Direcció, responsable de qualitat, responsable de gestió i

serveis, .... i representació dels treballadors escollit per l’equip (??)

Representants de les entitats relacionades amb temes de salut: associacions de veïns, plataformes

de defensa de la sanitat pública, associacions de malalts, associacions de pacients..

Representants del govern municipal: regidors...

Cal definir amb claredat quins seran els criteris d’elecció dels representants de ciutadania

Es recomana no més de 15 persones, tenint en compte el nombre paritari entre professionals i

comunitat.

La participació ciutadana en el territori

La divisió territorial sanitària passa de les ABS als Sectors Sanitaris i després a les regions sanitàries.

La complexitat geogràfica haurà de fer-nos flexibles en l'establiment de l'àmbit territorial dels

Consells de Salut

Caldrà tenir en compte el paper de l'autonomia municipal així com els Consells Comarcals.

Es tindran en compte les distàncies entre pobles i barris de cara a facilitar la participació efectiva

A les grans ciutats es desenvoluparan els Consells de Salut de districte

Defensem la creació de Consells de Salut a nivell de regió sanitària, de les que n'hi ha 7 a Catalunya

Tots els organismes de participació a qualsevol nivell tindran caràcter deliberatiu i les seves

decisions seran vinculants

17

7. ESTRATÈGIES DE LLUITA DE MAREA BLANCA PER UN SISTEMA SANITARI

PRIMARISTA

La transformació de l’actual model sanitari no serà una tasca d’avui per a demà. I l’objectiu final, una atenció

primària i salut comunitària que sigui la veritable espina dorsal de la sanitat pública i pugui afrontar la

complexitat dels determinants socials de la salut no es només d’unes persones en concret o unes entitats o

col.lectius: ha de ser de tota la societat.

L'APS està en veritable risc d'extinció, sotmesa a greus amenaces per part del propi sistema i sense que es

produeixi un moviment de protesta potent des dels entorns professionals i ciutadans. Entenem que Marea

Blanca i els grups que la composen haurien de prioritzar la lluita per l'APS en les seves activitats i

posicionaments i convergir a nivell estatal per al mateix objectiu.

L'any 2018 pot ser (ha de ser?) l'any de la lluita per l'atenció primària, sense oblidar altres àmbits

d'actuació. Per això fem un conjunt de propostes :

1. La lluita ha d'orientar-se a:

transmetre a la població la importància d'un SS primarista per a la salut de la població

aconseguir millores en el sentit de fer el SS més primarista

difondre i defensar el contingut d'aquest document

2. Com ho podem fer:

portant a les entitats, moviments, pobles i barris el debat sobre SS públic i primariste

portant la lluita davant els dispositius d'AP

portant reivindicacions a les direccions d'AP

presentant mocions a Plenaris de Districte i intervencions en Audiències Públiques

repartint material explicatiu, com un tríptic

estant atents als problemes de d'AP: dotació de professionals, tancament de serveis, dèficits en les

instal.lacions i serveis...

18

estant atents a les mesures anti-primària que s'estan introduint en els equips: domicilis,

segmentació, organització per tasques

fent recomanacions a la ciutadania: anar sempre al metge de capçalera, anar sempre al CAP en

primera instància (no a l'hospital)

3. Reivindicacions concretes.

Cada grup i a cada territori caldrà veure quins són els problemes més importants i decidir per quins es lluita.

Alguns exemples:

ser atès per metge i infermera de referència sempre, dins l'horari laboral

tenir sempre un metge i una infermera assignats

ser atès per metge i infermera propis quan faci falta ser atès a domicili

participar en les decisions respecte a proves o tractaments o altres

demanar a les direccions dels EAP que no autoritzin l'entrada de visitadors als centres

conèixer els ràtios de cada professional dels equips corresponents

exigir continuïtat dels professionals

exigir el personal necessari a cada CAP

................

4. Confluències.

Cal establir confluències amb les diferents forces que estan treballant en el marc del sistema de salut, de

tipus professional o social, formulant objectius i elements de reivindicació comuns. Diferents tipus

d'entitats: moviments veïnals, sindicats entitats professionals: Rebel.lió primària, FoCAP... i altres-

A nivell local es procurarà confluir amb els professionals dels centres : interessar-se per les seves demandes

i defensar-les

5. Portar a la ciutadania debats sobre medicalització i sobrediagnòstic.

Es podria pensar en fer una ronda o un cicle de xerrades sobre aquests temes.

19