CORREO ELECTRÓNICO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN U ORGANISMO

CORREO ELECTRÓNICO R.F.C.

TEL. CELULAR

DOMICILIO

NACIONALIDAD

Apellido Paterno Apellido Materno

EDAD

SEXO

C.U.R.P.

Femenil ( ) Varonil ( ) FECHA DE NACIMIENTO

ESPECIALIDAD DEPORTIVA

MERECIMIENTOS POR LOS QUE SE PROPONE

TEL. PARTICULAR

DATOS DEPORTIVOS

Lada

AÑO DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES

INSTANCIA QUE LO PROPUSO

Colonia

Delegación o Municipio Entidad Federativa Código Postal

Avenida o Calle No. exterior No. interior

AñoDía Mes

Nombre (s)

COMISIÓN NACIONAL DE CULTURA FÍSICA Y DEPORTE

DATOS DEL CANDIDATO

NOMBRE

SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD PARA EL DEPORTE

DIRECCIÓN DE ALTO RENDIMIENTO

SUBDIRECCIÓN DE BECAS Y RECONOCIMIENTOS

P R E M I O E S T A T A L D E L D E P O R T E 2 0 1 4

CANDIDATOS AL FOMENTO, LA PROTECCIÓN O

EL IMPULSO DE LA PRÁCTICA DE LOS DEPORTES

AÑOS

Fotografía tamañoInfantil