CGFIE-04/R0

COORDINACIÓN GENERAL DE FORMACIÓN E INNOVACIÓN EDUCATIVA

REGISTRO DE PARTICIPANTES

FAVOR DE ANOTAR SUS DATOS COMPLETOS (CON LETRA DE MOLDE) DE ACUERDO CON SU ACTA DE NACIMIENTO, YA QUE ESTOS DATOS SON UTILIZADOS PARA EXPEDIR SU CONSTANCIA DE PARTICIPACIÓN

I. DATOS PERSONALES

1. NOMBRE(S) 9. EDO. DONDE SE UBICA SU INSTITUCIÓN O UA

2. APELLIDO PATERNO 10. AÑO DE INGRESO AL IPN

3. APELLIDO MATERNO 11. NO. DE EMPLEADO IPN

4. SEXO MUJER HOMBRE

12. TELÉFONO CON EXTENSIÓN

5. RFC CON HOMOCLAVE 13. CORREO ELECTRÓNICO

6. CURP 14. NACIONALIDAD

7. LUGAR DE RESIDENCIA (ESTADO)

15. PERSONAL EXTERNO

8. INSTITUCIÓN O UA EN QUE LABORA

16. NIVEL EN QUE LABORA BÁSICO MEDIO SUPERIOR POSGRADO

17. TIPO DE CONTRATACIÓN BASE INTERINATO HONORARIOS PLAZA PUESTO CONFIANZA

18. ACTIVIDAD PRINCIPAL DIRECTIVO DOCENTE APOYO A LA EDUCACIÓNINVESTIGACIÓN

19. GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS (TÍTULO O GRADO OBTENIDO) PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLERATO/CARRERA TÉCNICALICENCIATURA ESPECIALIDAD MAESTRÍA DOCTORADO

20. NOMBRE DEL TÍTULO O GRADO: ______________________________________________________________________

II. DATOS DE LA ACCIÓN DE FORMACIÓN A LA QUE ASISTE

21. NOMBRE DE LA ACCIÓN DE FORMACIÓN:

SEMINARIO REPENSAR LA BIOQUÍMICA QUINTO CICLO

22. SEDE: ESCUELA NACIONAL DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

23. HORARIO: 09:00 A 14:00

24. FECHA DE INICIO: 15/04/2015 25. FECHA DE TÉRMINO: 18/11/2015III. CARACTERÍSTICAS DE LA ACCIÓN DE FORMACIÓN

26. TIPO DE ACCIÓN FORMATIVA: CURSO TALLER TELESEMINARIO FORO SEMINARIO VIDEOCONFERENCIA ENCUENTRO COLOQUIO CONGRESO DIPLOMADO OTRO______________________

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Instituto Politécnico NacionalSecretaría Académica

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REGISTRO DE PARTICIPANTES

27. TIPO DE PARTICIPACIÓN: ASISTENTE PONENTE MODERADOR CONFERENCISTA EVALUADOR RELATOR ORGANIZADOR EXPOSITOR

**Conforme a lo establecido en el Artículo 18 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la información Pública Gubernamental, parte de la información descrita en el presente formato está clasificada como CONFIDENCIAL. Por ello, de acuerdo con los Artículos 19, 21, y 22 fracción V de la misma, doy mi CONSENTIMIENTO para que sea utilizada en los trámites inherentes al registro de mi trayectoria académica.

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