CONSELLERIA D'EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE

11/03/09

DIN

- A

4C

E -D

GIT

EM

P03

1464

IA-T

AJQ

CV

-01-

E

TAXA PER PROVES DE LA JUNTA QUALIFICADORA DE CONEIXEMENTS DE VALENCIÀ

TASA POR PRUEBAS DE LA JUNTA CALIFICADORA DE CONOCIMIENTOS DE VALENCIANO

A DECLARANT / DECLARANTENIF 1r COGNOM / 1º APELLIDO 2n COGNOM / 2º APELLIDO NOM / NOMBRE

DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO PAÍS NAIXEMENT / PAÍS NACIMIENTOPROVÍNCIA NAIXEMENT / PROVINCIA NACIMIENTO

C - PL - AV NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA PTA.PIS / PISOESC.LLETRA / LETRANÚM.

TELÈFON / TELÉFONO TLF. ALTERNATIU / TLF. ALTERNATIVO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

PROVÍNCIA / PROVINCIA MUNICIPI / MUNICIPIO COMARCA CP

B REPRESENTANT / REPRESENTANTENIF 1r COGNOM / 1º APELLIDO 2n COGNOM / 2º APELLIDO NOM / NOMBRE

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

C AUTOLIQUIDACIÓ / AUTOLIQUIDACIÓNÒRGAN GESTOR / ÓRGANO GESTOR CODI TERRITORIAL / CÓDIGO TERRITORIAL CONCEPTE / CONCEPTO

1.CERTIFICATS DE CONEIXEMENTS DE VALENCIÀ: 1.CERTIFICADOS DE CONOCIMIENTOS DE VALENCIANO:

2. CIUTAT ON SOL·LICITA FER LA PROVA: 2. CIUDAD DONDE SOLICITA HACER LA PRUEBA:

1. Coneixements Orals

2. Grau Elemental

3. Grau Mitjà

4. Grau Superior

5. Llenguatge Administratiu

6. Correcció de Textos

7. Mitjans de Comunicació

TIPUS DE MATRÍCULA: / TIPO DE MATRÍCULA:Ordinària Ordinaria

Familia Nombrosa General Familia Numerosa General

Familia Nombrosa Especial Familia Numerosa Especial

Discapacitat Discapacidad

D DECLARACIÓ / DECLARACIÓN

IMPORT A INGRESSAR: IMPORTE A INGRESAR:

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per a ser tractades per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán se incluidos en el fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).