Form Bos 02AFormulir BOS 02ADibuat oleh MadrasahDikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota danTim Manajemen BOS Provinsi

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAHNama Madrasah: MIN RancahNSM: 111132070012Alamat Madrasah: Dsn. Rancah Girang RT 01 RW 03 Ds. Rancah Kec. Rancah: Kab. CiamisSemester / Th. Pelajaran: Semester 1 Th. 2013/2014Kabupaten/Kota: CiamisProvinsi: Jawa BaratYang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Sukmawan, S.Pd.I, M.SiJabatan: Kepala Madrasahmenyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa pada madrasah saya sebagai berikut:Jumlah SiswaJenjang KelasJenis KelaminUsia123456LkPr12 Th38304627342594106171775Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar digunakan sebagaimana mestinya.Kepala MadrasahSUKMAWAN, S.Pd.I, M.SiNIP. 197502061998031001Keterangan:Format ini agar dikirim ke email bosdepagjabar@yahoo.comdan ditembuskan pula ke mapenda.ciamis@gmail.com danmk2miciamis@gmail.com

Sheet1