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Actitudes y valores: La pieza
clave de la competencia intercultural
FORMACIÓN EN COMPETENCIA INTERCULTURAL
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 3
OBJETIVOS ....................................................................................................... 3
LA COMPETENCIA INTERCULTUAL ................................................................ 3
ACTITUDES ....................................................................................................... 7
LA RELACIÓN TRANSFERENCIAL ................................................................ 16
CLAVES PARA LA INTERVENCIÓN ............................................................... 25
CONCLUSIÓN ................................................................................................. 28
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 29
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INTRODUCCIÓN
Las actitudes forman la parte más compleja y básica de la competencia intercultural.
Nuestras reacciones, prejuicios y valores afectan a nuestra percepción del otro y,
además, a nuestro bienestar laboral. Por tanto, es de vital importancia estar
dispuesto a explorar estos elementos.
OBJETIVOS
Al acabar este módulo serás capaz de…
Explorar tu propia identidad cultural.
Ser consciente de tus propios prejuicios.
Ser consciente de los filtros interpretativos en la actividad profesional.
Empezar a conocer cómo los prejuicios influyen en la relación asistencial.
Identificar cuándo reaccionas en base a tus experiencias previas, pudiendo
perder de vista en el proceso el momento actual.
Reconocer los límites de la competencia intercultural.
LA COMPETENCIA INTERCULTUAL
La competencia intercultural requiere una base importante de conocimientos que el
profesional podrá aplicar de forma efectiva en su trabajo clínico. Estos
conocimientos, aunque necesarios, no son suficientes para llevar a cabo un trabajo
intercultural efectivo.
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Mira las imágenes que se presentan arriba. ¿Qué ves? En el primero, el símbolo del
medio, ¿es una “B” o un “13”? ¿Por qué? En el segundo, ¿qué formas o figuras ves?
¿Están realmente ahí? ¿Qué tienen que ver estas figuras con el trabajo intercultural?
En la primera figura, la forma ambigua es vista como un número o una letra
dependiendo de si leemos de forma horizontal o vertical. Observando las formas de
la segunda figura parece como si automáticamente viésemos un triángulo, una “S”,
una esfera y una serpiente en el agua, aunque “realmente” ninguna de estas formas
estén presentes.
Podemos ver que, sin proponérnoslo, automáticamente damos—o creamos—sentido
a nuestro mundo de experiencias. Esto lo hacemos basándonos en parte en
nuestras experiencias previas. Para ver un 13 o una B, tenemos que tener
conocimiento de números árabes (realmente conocidos como dígitos ingleses) y
alfabeto latín. Para percibir una esfera, un triángulo o una serpiente donde “no hay
nada” es necesario que ya hayamos visto antes estas formas. Pero lo que también
podemos observar es que este proceso de interpretación ocurre automáticamente,
sin que hagamos nada especial. No podemos no hacerlo…
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Fíjate en la siguiente imagen:
Al principio a lo mejor parece ambigua pero, una vez que ves el flamenco (¿lo ves?),
ya no puedes no verlo. Esto sugiere que una vez que tenemos una idea en la
cabeza, una vez que percibimos algo de una cierta manera, lo seguimos haciendo, y
cambiarlo no es nada fácil, sin ser siquiera conscientes del proceso.
Los seres humanos somos seres interpretativos. Siempre estamos en proceso de
interpretar lo que nos rodea y lo hacemos según lo que ya conocemos. Lo que
sabemos está profundamente arraigado en nuestra experiencia y a actitudes de las
que no somos plenamente conscientes. Experimentamos nuestras interacciones con
el mundo como si tuviéramos un contacto directo e inmediato con él. Sin embargo, lo
que vemos en los ejemplos anteriores es lo que suele ocurrir y no al revés.
Lo que sabemos, lo que creemos, lo que pensamos y sentimos sobre el mundo nos
influye en cómo vemos y experimentamos a aquéllos con los que estamos en
contacto. Cuando interactuamos con personas que son parecidas a nosotros
normalmente compartimos perspectivas, lo cual suele resultar menos problemático,
aunque somos conscientes de los numerosos malentendidos que pueden surgir
incluso con personas de nuestra propia familia. Cuando “el otro” es de un país
diferente al nuestro, o de otra cultura, todo puede ser más complicado. Creemos que
vemos las cosas “como son realmente” aunque “el otro”, no obstante, puede verlas
de un modo muy diferente; podemos llegar a tener ideas muy distintas sobre cómo
deben ser las cosas.
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Varios estudios demuestran que los pacientes no blancos reciben menos
analgésicos y a dosis más bajas por los mismos problemas médicos. Las diferencias
en la capacidad de evaluar el dolor entre grupos, lo cual podría ser visto como un
tema “cultural”, no parece jugar un papel en esto. Son otros los factores (que no
tienen que ver con la fuente del dolor, el instrumento para medirlo o la evaluación
subjetiva del dolor) que determinan que los pacientes no blancos reciban menos
tratamiento analgésico.
La investigación sobre las desigualdades médicas indica que una de las principales
fuentes de tratamientos inapropiados tiene que ver más con la actitud del clínico que
con sus conocimientos y habilidades.
La Asociación Americana de Psicología considera que las actitudes son cruciales en
la atención psicológica, tal y como indican en el Módulo 1 de las Directrices sobre la
educación multicultural, formación, investigación, práctica y cambio organizacional
para psicólogos. “Los psicólogos deben reconocer que, como seres culturales, puede
que tengan actitudes y creencias que pueden tener una influencia perjudicial en su
percepción o interacción con individuos que sean étnica y racialmente diferentes de
sí mismos”.
Estás cansado. Tuviste una noche difícil y los vecinos del quinto estaban de fiesta escuchando
bachata a un volumen exagerado. Tu hijo se despertó con todo este ruido y no se durmió hasta las 4
de la madrugada. Y tú hasta las 4:30. “¡Gracias vecinos!” Sabes que se debe ser considerado y
abierto con los “recién llegados” pero a veces no puedes evitar sentirte irritado. No sabes qué
demonios hacen en su país pero, ¡aquí la gente trabaja! No se puede estar de juerga entre semana.
Un poco de respeto, por favor. Se quejan siempre de las actitudes racistas y xenófobas pero, ¿qué
esperan si se comportan así?
Imagina ahora que al día siguiente tienes un paciente del mismo país que los vecinos. Estás cansado
e irritado. Se da por hecho que vas a actuar de una manera profesional, sin duda, aunque te mueres
de ganas, por otro lado, de preguntar al paciente por qué sus paisanos son tan desconsiderados y no
respetan las normas de su nuevo país.
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ACTITUDES
Nuestra actitud hacia los usuarios, hacia nuestro trabajo con personas de diferentes
culturas, hacia el nuevo fenómeno de la inmigración en general y, sobre todo, hacia
nuestra propia cultura e identidad cultural tiene un impacto en nuestra profesión. En
el ejemplo de arriba, podemos imaginar cómo incluso para un profesional
comprometido con su trabajo, la experiencia descrita puede tener un impacto
negativo en la interacción con un usuario.
Uno de los elementos clave de nuestras actitudes tiene que ver con cómo vemos las
cosas. Está razonablemente establecido que nuestras actitudes tienen un impacto en
nuestra percepción, comunicación e, incluso, bienestar psicosocial. Cuanto más
abierta sea nuestra actitud, habrá menos “ruido” que contamine lo que vemos y
estaremos más dispuestos a descentrarnos y, por lo tanto, será más fácil empatizar
con nuestro interlocutor, favoreciendo así un impacto positivo en nuestra experiencia.
Lo contrario está inevitablemente ligado a mayores niveles de estrés
De todas las facetas de la competencia intercultural, la actitudinal es la que, con
diferencia, aparece más directamente relacionada con los resultados clínicos. Esto
ocurre porque es en función de las actitudes como la relación entre el usuario y el
profesional se desarrolla, y la relación asistencial es la base de una atención
asistencial efectiva. El concepto de empatía etnocultural tiene que ver con la
capacidad de empatizar con grupos étnica o culturalmente distintos al nuestro. Esta
capacidad significa que podemos ver a la persona como, precisamente eso, una
persona, en lugar de otro o una representación de un grupo étnico. La noción de “el
otro” merece una reflexión. Muchas veces reducimos el comportamiento del otro a
algo particular de su grupo étnico o cultural. Entonces es cuando vemos al otro como
un estereotipo y no como un individuo. El “error fundamental de atribución”, descrito
por la psicología social, pertenece a la complejidad de nuestras explicaciones sobre
“el otro”. De esta manera, la investigación muestra cómo, cuando una persona de
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nuestro grupo cultural tiene un comportamiento socialmente inapropiado, lo
atribuimos a su carácter o circunstancias. Considera las siguientes frases:
Mira cómo son los ____; no respetan a los demás
Yo no tengo nada en contra de la inmigración, pero mira cómo actúan aquí.
No soy racista, pero los ___________ son violentos. Nadie quiere verlo…
A mí me da igual la inmigración, pero claramente delinquen más que nosotros.
Cuando alguien de otro grupo (sea latinoamericano, marroquí o cualquier otro) hace
algo que consideramos inapropiado, solemos atribuirlo a su pertenencia a su grupo
étnico o cultural y, habitualmente, generalizamos este comportamiento a toda la
comunidad. Por otro lado, ante un comportamiento ejemplar solemos hacer
exactamente lo contrario, hasta el “tú no eres como los otros rumanos/senegaleses,
etc.”. De esta manera, si alguien de nuestro grupo realiza un trabajo innovador o
exitoso en un contexto ajeno, solemos sentirnos orgullosos de ello y es visto como el
reflejo de las características positivas de nuestra cultura. Si un inmigrante tiene éxito
en su trabajo, nos inclinamos a pensar que esto ocurre gracias a la suerte o su forma
de ser, no solemos ver esto como indicador de los aspectos positivos de su grupo
étnico o cultural.
Lee las siguientes frases. Toma nota si puedes decir “si, es cierto” a cada frase. Observa tu reacción.
Cuando estoy con gente en el trabajo o en otro sitio, si quiero, puedo estar con gente de mi propia
raza o grupo étnico.
Puedo ir a una variedad de reuniones y encuentro presentes personas de mi raza o grupo étnico.
Los jefes y políticos importantes suelen ser de mi raza o grupo étnico.
La mayoría de los actores de películas y televisión y los presentadores en la televisión son de mi raza
o grupo étnico.
Cuando se habla de “nuestra civilización” y de “nuestros logros históricos”, sé que lo han hecho gente
de mi raza o grupo étnico.
Puedo estar seguro que en la escuela mis hijos usarán material en el cual está representada mi raza o
grupo étnico.
Lo que hago no es visto como un comentario sobre el bien o el mal de mi raza o grupo étnico.
Si soy parado por la policía, puedo estar seguro que no es a causa de mi raza o grupo étnico.
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Puedo entrar a una tienda y mirar y estar seguro que nadie me seguirá ni me atormentara a causa de
mi raza o grupo étnico.
Si gasto mucho dinero y si uso la tarjeta de crédito, puedo estar seguro que el color de mi piel no hará
que la dependienta dude si mi dinero o tarjeta son limpios.
Puedo comprar fácilmente comida, libros, juguetes, discos, y servicios que satisfacen a las personas
de mi raza o grupo étnico.
Poder y privilegio Viviendo en un país y trabajando en una profesión fundamentados en el humanismo
que valora la igualdad y la libertad individual, tendemos a asumir, inconscientemente,
que nuestras experiencias son más o menos similares a las de los demás.
Intentamos creer que respondemos al usuario como persona, como individuo. Que
debemos tener algunas ideas equivocadas dadas las diferencias culturales pero que
con determinados conocimientos se pueden superar. Lo que no es tan fácil de
aceptar es que nosotros fomentamos un privilegio y que con la mayoría de nuestros
usuarios hay un desequilibrio debido a este poder. Por ser miembros del grupo
dominante y profesionales de la salud tenemos ciertos privilegios de los que
probablemente no somos conscientes. El concepto de “privilegio blanco” se refiere a
esa “mochila invisible llena de privilegio” que uno lleva consigo por el mero hecho de
ser miembro del grupo dominante. Esencialmente, esto significa que es asumido a
priori, que somos decentes, competentes y merecedores de respeto, sin necesidad
de probar nada en absoluto.
Aceptar la idea de que somos beneficiarios de este privilegio y que disfrutamos
implícitamente de esta ventaja sobre la mayoría de los usuarios de distintas culturas
no es fácil. Después de todo, queremos creer que vivimos en un país en que impera
más o menos la igualdad. Nos cuesta aceptar que a lo mejor, no es así. Mientras
disfrutemos de este privilegio, muchos usuarios culturalmente diferentes tendrán una
desventaja en la interacción médica. Que disfrutemos del privilegio, sin embargo, no
significa que seamos “malos” o “culpables”. Esta situación, evidentemente, es
compleja, y a la hora de prestar atención sanitaria, el problema no es que
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disfrutemos de este privilegio. A nivel ético podemos decir que el problema es que no
todos disfrutamos del mismo. A nivel práctico, sería un problema que no lo
tuviéramos presente. Puede ser un problema el negar un aspecto fundamental de las
experiencias cotidianas de nuestros usuarios. La negación del poder y el privilegio
puede llevarnos a actuar como si los usuarios disfrutasen de los mismos privilegios
que nosotros, y asumir que les respondemos y nos responden como si fuera así. O
sea, nos quedamos muy “centrados” o, mejor dicho, encapsulados en nuestra
experiencia y óptica, hasta el punto de no tener la capacidad de contactar con el
paciente en sí.
Presión laboral Los estresores cotidianos de la vida pueden afectar a nuestra actividad laboral. La
presión en el trabajo o la crisis, son fuentes normales de estrés. Esto puede afectar
negativamente en nuestra relación con el paciente. Algunas veces parece que
necesitamos expulsar esta energía negativa y muchas de estas veces, cuando
estamos frente a un paciente al que nos cuesta mucho entender y no sigue las
normas locales, proyectamos sobre él esta energía de manera más o menos
inconsciente.
Imagina la siguiente situación:
Hoy está siendo un día duro. No has dormido bien, tienes problemas con el ordenador y llevas una
hora de retraso para ver al próximo paciente. Ojeas el listado de pacientes del día y ves que el
próximo tiene un nombre que parece ruso o ucraniano. No sería raro que apareciera algún prejuicio
del estilo: “Son agresivos. Parece que no te tuvieran respeto”. “Dan la impresión de que vienen aquí
sólo para aprovecharse de las ventajas del sistema”.
¿Cómo es para ti tener pacientes inmigrantes? ¿Cómo te hace sentir? ¿Cómo afecta a tu trabajo?
¿Cómo afecta al sentido de tu identidad profesional?
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No hay duda de que muchos profesionales del sistema sanitario están expuestos a
una presión asistencial considerable; recortes, demasiados pacientes, muy poco
tiempo, programas informáticos cada vez más complejos y mucho papeleo que a
menudo no facilita la tarea. Uno tiene la impresión de que está siempre corriendo,
haciendo lo imposible por tratar de sostener una situación absurda. Es prácticamente
imposible acabar el trabajo en el poco tiempo disponible. El estrés es constante. Los
usuarios se impacientan, los gestores cada vez plantean mayores exigencias y los
sueldos no suben al mismo ritmo que el coste de la vida.
A todo esto se le añade la dificultad de trabajar con gente procedente de otras
culturas. Hombres y mujeres que no hablan español, o lo hablan muy poco.
Personas que requieren más tiempo por nuestra parte, un esfuerzo extra, sin tener la
certeza de entenderles o saber si te están entendiendo. Y, además, se quejan,
critican y hacen peticiones que nos pueden resultar injustificadas.
Quisieras tratar a todas estas personas con respeto, profesionalidad, dándoles la
atención que merecen. En ocasiones es duro y parece que la administración sólo
espere de ti más y más, sin dotarte de los recursos necesarios para hacerlo. El
resultado es que a menudo estás estresado y tenso en el trabajo. No disfrutas como
antes. Empieza a ser “sólo un trabajo”. En una palabra, estás “quemado” (burn-out).
Los usuarios inmigrantes a menudo acaban siendo una fuente de frustración. Lo que
puede ayudar es recordar que esta frustración hace que la experiencia laboral sea
menos agradable. Encontrar una manera de “cambiar el chip” puede ser útil no
solamente en cuanto a la atención médica, sino también para tu bienestar. En
resumen, cuanto mejor nos sintamos con los usuarios, mejor nos sentiremos con
nosotros mismos y viceversa.
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Trabajar con el paciente culturalmente diferente en el sistema sanitario público A continuación, planteamos una serie de situaciones cotidianas para un profesional sanitario con el
objetivo de facilitar la reflexión.
El enfermero observa que en la sala de espera hay cuatro personas que parecen árabes. Sus hijos
están jugando en el suelo. Las mujeres llevan velo. El único hombre aparentemente ignora a los
niños.
¿Qué está pensando el enfermero? ¿Cómo se siente?
La usuaria no te mira a los ojos y aparta la mirada cuando responde a tus preguntas. Habla en voz tan
baja que te cuesta entenderla. Haces todo lo posible por conectar con la paciente, intentas realizar
algún contacto visual pero, a excepción de un breve instante, es imposible. Simplemente, evita todo
contacto visual.
¿Qué está ocurriendo? ¿Cómo te sentirías hablando con esta persona? ¿Cómo impactaría eso en la
relación asistencial?
Ahora imagina esta nueva situación:
La doctora está cansada. La consulta se está alargando y va a ser un día duro. Tiene que visitar a un
usuario nuevo. Esta será su primera visita con él pero viendo su nombre en el listado advierte
claramente que se trata de un inmigrante.
¿Piensas que podemos tratar a todos los pacientes iguales? ¿Tenemos reacciones que a lo mejor no
siempre son “profesionales”? ¿Qué podemos hacer?
Aceptar que en el fondo somos buenas personas, y que las reacciones, el privilegio,
los prejuicios, son normales. El objetivo más que nada es minimizar su impacto
negativo tanto en las interacciones con los pacientes como en nosotros mismos.
Reaccionar como reaccionamos en si no supone ningún problema. Lo que sí es
importante es cómo manejamos la situación. Tomar medidas para disminuir el estrés
que experimentamos y conectar mejor con el paciente nos ayuda disfrutar más de
nuestra profesión.
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La relación asistencial
La herramienta principal del profesional sanitario es él mismo. El trabajo con el
usuario culturalmente diferente se ve influido, en parte, por nuestras actitudes.
Cuanto más cómodos estamos con el usuario, con la inmigración en sí, con la
diferencia cultural o con nosotros mismos, mejor podemos desarrollar nuestro
trabajo.
La importancia de la relación asistencial es tal que el concepto de “la medicina
centrada en la relación” está resultando ser una de las corrientes más novedosas y
fructíferas. La facultad de medicina de la Universidad de Indiana, la segunda más
grande de los EEUU, ya ha adoptado esta perspectiva. Este modelo está basado en
cuatro principios:
1. Las relaciones en el sistema sanitario deben incluir aspectos sobre las
singularidades personales de todos los participantes (profesionales y
usuarios).
2. Las emociones y su expresión son componentes importantes de estas
relaciones.
3. Todas las relaciones suceden en el contexto de una influencia recíproca.
4. La formación y mantenimiento de relaciones auténticas y honestas en salud
es moralmente valioso.
Esta perspectiva considera a la relación asistencial como la base de la calidad
asistencial en medicina. Existe una amplia literatura en salud que muestra la
importancia de la relación asistencial. Las amenazas principales del desarrollo de
una buena relación asistencial en el contexto intercultural están relacionadas con el
manejo de la diferencia.
En la relación asistencial intercultural y/o interracial, la diferencia puede tener un
impacto importante.
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Prejuicios
La palabra prejuicio suena peyorativa, como si fuera algo malo e, incluso,
vergonzoso. La derivación etimológica de la palabra es de “praejudicium” que en si
solamente se refiere a decisiones basadas en experiencias previas. Hoy día, la Real
Academia lo define como Opinión previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca
de algo que se conoce mal. Por el momento, ponemos el enfoque en la primera parte
de la definición. Es evidente que tenemos concepciones previas o, incluso,
expectativas (seamos conscientes o no) en cualquier situación. Como seres
interpretativos, siempre, automática e inconscientemente, intentamos dar sentido al
mundo que nos rodea. Generalmente, no somos conscientes de este proceso, por lo
que creemos que nuestra percepción está ajustada a la realidad y vemos el mundo
“tal y como es”. Precisamente por esta razón, viajar a tierras “exóticas” puede ser
una experiencia tan intensa, porque las cosas simplemente no son como
esperaríamos que fueran. La mayoría de los prejuicios son “neutros” y,
sencillamente, nos ayudan a dar sentido al mundo. Si tuviéramos que dar sentido a
toda la información que recogemos de nuevo con cada experiencia, simplemente no
podríamos afrontar las situaciones. Tener prejuicios significa que “sabemos” cómo
funcionan las cosas.
Sin embargo, los prejuicios pueden complicar nuestras interacciones por dos
razones. Primera, porque suelen operar fuera del campo de nuestra consciencia, no
los vemos. Impactan en nuestras interacciones sin ser conscientes de ello. La
segunda, porque a lo que habitualmente reaccionamos no es al “otro”, sino a
nuestros prejuicios étnicos. Así, respondemos de forma negativa al otro aunque
pensemos que no lo hacemos. Para nuestra consciencia nosotros tratamos al otro
“como cualquier otro” y ello nos lleva a decir cosas como “me da igual si el paciente
es verde, rojo, blanco o marrón. Trato a todos igual”. Sin embargo, la investigación
muestra de forma consistente lo contrario [“Diversidad cultural: actitudes, valores y
saberes de los estudiantes de enfermería.” en EMIGRA Working Papers, 73.
Accesible en línea: www.emigra.org.es].
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El informe de 2002 del Instituto de Medicina de los EEUU
[http://www.iom.edu/Reports/2002/Unequal-Treatment-Confronting-Racial-and-
Ethnic-Disparities-in-Health-Care.aspx] confirmó que las desigualdades en salud no
se explican únicamente por las diferencias en el acceso, las perspectivas culturales
sobre la salud y la curación, y las diferencias del sistema sanitario de los respectivos
países; sino en el contexto de diferencias sociales, económicas, prejuicios y sesgos
sistemáticos. El problema no es solamente que las diferencias culturales sean tan
extremas que el clínico no sea capaz de proporcionar un servicio eficaz, sino también
que el profesional no trate al usuario con el mismo respeto y cuidado que emplearía
con un autóctono. La investigación en el área del “racismo aversivo” muestra que hay
una diferencia entre el comportamiento sobre el que tenemos un control explícito, lo
que decimos, por ejemplo, y el que tenemos bajo control en las interacciones con
personas de distintos bagajes culturales. Por lo tanto, explícitamente estamos en
contra del racismo e intentamos por todos los medios tratar a todas las personas por
igual, en lo que a su bagaje étnico y cultural se refiere. Sin embargo, nuestro
comportamiento implícito (nuestro lenguaje corporal, la dilatación de nuestras
pupilas, nuestros tiempos de reacción, nuestra frecuencia cardíaca, etc.) puede
delatar una reacción completamente diferente. Y, aunque nosotros no lo veamos, el
usuario lo percibirá fácilmente. Así, acabamos comunicando algo que no queremos
pero que tiene un impacto en la relación asistencial.
Lo que esto significa es que las “buenas intenciones” no siempre son suficientes. Sin
darnos cuenta, no vemos al otro como realmente es, sino a través de nuestros filtros
interpretativos inconscientes. Incluso sabiendo que este filtro es una representación
de la realidad, automáticamente reaccionamos como si estuviéramos libres de
prejuicios, operando, así, fuera de nuestra consciencia. Por tanto, es necesario estar
dispuesto a confrontar nuestros prejuicios.
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LA RELACIÓN TRANSFERENCIAL
La transferencia y la contratransferencia son nociones que provienen del
psicoanálisis y hacen referencia a la transferencia de emociones y reacciones de una
persona previamente conocida depositadas en otra nueva. La idea principal es que
respondemos, en parte, a la persona con quien trabajamos y al mismo tiempo a
nuestras experiencias, ideas y sentimientos previos derivados de anteriores
interacciones, fantasías y similares. La transferencia se refiere a lo que el usuario
proyecta en el profesional y la contratransferencia a lo que el profesional proyecta en
el usuario.
La diferencia cultural y racial por un lado y la similitud, por otro, pueden tener un
fuerte impacto en la relación asistencial. Aunque a veces somos conscientes de
cómo la diferencia o la similitud nos afectan, en otras ocasiones no, y atribuimos
nuestras reacciones a los aspectos de diferencia o similitud en lugar de las
características de la persona. Entonces, la relación transferencial es la que se pone
de manifiesto.
Hay diversos tipos de contratransferencia que se han identificado en el contexto de
las interacciones médicas interculturales:
El síndrome del antropólogo cultural Una de las maneras más fáciles de protegernos ante una situación que
percibimos como amenazante es ver al usuario como un “otro”,
desidentificarnos de éste. Visto como un “otro”, pasa a ser visto de forma
distante y diferente para, así, evitar nuestras reacciones personales y
emocionales ante éste. Una manera de lograrlo es mostrando un interés en la
cultura del usuario. “¡Oh!”, decimos, “¡estoy tan interesado en la cultura
marroquí! ¿Sabes?, estuve en Marruecos unas semanas este verano y fue
maravilloso”. E iniciamos una fascinante conversación sobre Marruecos
mientras el usuario en lugar de ser visto como paciente se convierte en una
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especie de sujeto etnográfico. No vemos a la persona, sino nuestra
representación de su cultura.
El síndrome de John Wayne o el intento de salvar al usuario El hecho de ver al usuario como un “otro” puede también tomar la forma de
desear “salvar” al paciente. Cuando vemos a un usuario que atraviesa una
mala racha, con muchos problemas, y nos mira esperando respuestas, puede
resultar muy tentador querer ser su “salvador”. Esto resulta problemático dado
que con esta actitud hemos perdido de vista la dignidad de la persona y la
tratamos como si fuera alguien que necesita ser salvado. Esto claramente
atenta contra el principio ético de respeto a la persona. Si creemos que
podemos salvar al usuario, entonces hemos perdido la humildad que nos
recuerda que somos sustancialmente iguales.
Es fácil que el usuario nos vea como un salvador, después de todo, él o ella
es tan sensible a la transferencia como nosotros mismos. Sin duda, puede
provocar un gran impacto en nosotros el hecho de que alguien espere de
nosotros que hagamos que su vida sea mejor preguntándonos qué tiene que
hacer. Todo esto puede suceder a un nivel muy sutil, sin percibir cómo ocurre,
pensando que estamos haciendo lo mejor por el usuario. Necesitamos
preguntarnos a nosotros mismos si esta postura realmente beneficia al
usuario a largo plazo. Además, ello mantiene una jerarquía que la medicina
actual trata de combatir con una visión menos paternalista, centrada en la
relación y en la autonomía del paciente. Aunque algunos usuarios provienen
de culturas más jerárquicas, la autonomía del paciente es la mejor manera
para tratar al usuario con dignidad.
El tratamiento en una burbuja y el “no soy como los otros” Muchos de nosotros somos conscientes de que existe el racismo y que
algunos de nuestros compañeros de trabajo tratan a los usuarios de distintas
culturas a la nuestra con menos respeto del que merecen; pero no nosotros.
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Nos gusta creer que nosotros somos diferentes y que lo que nosotros
ofrecemos a nuestros usuarios es un espacio diferente que trasciende este
tipo de problema; es decir, el racismo existe “allí fuera”, no en nosotros. Como
hemos visto en la discusión sobre racismo aversivo y los prejuicios, a pesar
de nuestras mejores intenciones, la gran mayoria (si no todos) de nosotros
somos como los demás. Insistir que no somos como los otros forma un tipo de
ceguera en que perdemos de vista lo que está realmente presente.
El rechazo al usuario En algunas ocasiones nos podemos encontrar identificándonos con el usuario
o deseando salvarle. El caso contrario, que también ocurre, es tener una
fuerte emoción negativa frente al usuario. Esto sucede con mayor frecuencia
cuando interpretamos algo del usuario como moralmente reprochable, que
puede ser considerado sexista, perezoso, aprovechado, sin interés por
integrarse, etc. En el contexto profesional, los sentimientos personales no
deben entrar en la consulta, sobre todo cuando los sentimientos son
negativos. Uno puede pensar que es perfectamente capaz de controlar sus
reacciones, pero a menudo no es tan simple. Solemos pensar que
controlamos nuestras reacciones pero en realidad el usuario “lee entre líneas”
y puede detectar que no estamos tan positivamente dispuestos a él. Como
con la contratrasferencia, el problema central es que no estamos viendo al
individuo tal y como es, sino la idea que tenemos de la persona basada en
nuestras experiencias personales previas. Aunque seamos capaces de
controlarnos, no estamos ofreciendo el mejor tratamiento posible.
Sentir pena por el usuario Siempre trataremos con gente que nos haga sentir lástima. No querremos
salvarles necesariamente pero nos sentimos apenados por ellos. Si alguna
vez has experimentado una mirada de lástima hacia ti, ya sabes lo
desagradable que es. De nuevo, el problema es que perdemos de vista a la
persona que tenemos delante.
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¿Con cuáles de los tipos de contratransferencia te identificas? O consideras que en tu caso eso no
tiene ningún sentido, aunque claramente tus compañeros de trabajo muestran contratransferencia?
Lea las frases abajo y identifica el tipo o los tipos de contratransferencia presente. ¿Consideras que
pueden tener un impacto en el la asistencia médica? ¿Cómo?
Las viñetas que se sugieren a continuación nos parece que podrían ser representadas con imágenes
(tipo comic), con “bocadillos” de texto, incluso con algo de sonido (una música árabe, unos golpes
como de pelea de taberna…)
Amina es una mujer marroquí. Su discurso te evoca sabores exóticos, te traslada al zoco, con sus
olores de especias, te recuerda el movimiento febril de la medina, la tranquilidad del oasis, los paseos
en camello... Cada vez que viene no puedes dejar de recordar tu primer viaje a Marrakech, su magia,
sus colores. Estás encantado de verla, y a los dos os gusta hablar de esas cosas.
Dimitri es un varón ruso, corpulento, al que ya conoces hace tiempo. Siempre has pensado que no te
gustaría verlo enfadado. Hoy viene con la nariz rota... sin duda, piensas, se la debe haber roto en una
pelea, borracho.
Cuando Yaya entra en tu despacho, sientes algo especial. Su piel es tan negra como el ébano. Hay
algo en su cara y en su forma de moverse que despierta en ti el deseo de protegerle. Sabes que, por
desgracia, en España hay mucho racismo. Te gustaría poder crear un espacio “libre de racismo”, un
espacio en el que Yaya pueda sentirse seguro, donde no se le vea como “un negro” ni “un africano”,
sino como “una persona”.
La Dra. Perez está muy comprometida con la idea de una España multicultural. Participa regularmente
en foros y cursos de multiculturalidad y es muy activa, dentro del sindicato al que está afiliada, en la
lucha por los derechos de los inmigrantes. Considera que ha tenido la fortuna de ser europea,
educada, y realmente quiere compartir estos beneficios con la gente menos afortunada. Quiere
ayudar a los inmigrantes.
La transferencia del usuario
De la misma manera que el profesional tiene reacciones transferenciales frente al
usuario, a éste le ocurre lo mismo respecto al profesional. Además, cada participante
reacciona a la transferencia del otro (por ello la transferencia del profesional es
habitualmente conocida como contratransferencia).
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Hay diversos tipos de transferencia que se han identificado en el contexto de las
interacciones médicas interculturales:
Es una persona muy importante Los profesionales de la salud, especialmente los médicos, son
tradicionalmente vistos como de un estatus superior, por lo que es
comprensible que el usuario vea al profesional de la salud con admiración.
Dada la formalidad y jerarquía en las relaciones personales presentes en
diversas culturas, es altamente probable que el profesional sea idealizado y
no cuestionado, incluso cuando el usuario tenga alguna duda sobre su salud.
Esto puede llevar a que el usuario no se atreva a expresar dichas dudas o
preocupaciones abiertamente o, incluso, que no “escuche su propia voz” dado
que el profesional, después de todo, es omnipotente.
Es un racista Muchos inmigrantes han vivido experiencias discriminatorias, por ello la
“discriminación percibida” es considerada un estresor importante. Debido a las
frustraciones experimentadas en otras situaciones por sentirse tratado como
un ciudadano de segundo nivel, es posible que el usuario tenga la creencia de
que el profesional sanitario también es racista. Y que si este último no le trata
como espera, lo vaya a interpretar como una muestra de racismo. Esto sería
un ejemplo de transferencia ya que su interpretación no está basada en la
actuación de este profesional en concreto, sino en sus experiencias previas,
sus miedos, es decir, sus prejuicios. Desde aquí podemos imaginar las
posibles consecuencias: interpretar la actuación del profesional sanitario como
racista, sentirse a disgusto y reaccionar de acuerdo con este disgusto; hasta
el punto de que pueda acusar al profesional de ser un racista. Evidentemente,
eso puede empeorar las cosas: casi cualquier respuesta del profesional podrá
ser interpretada como una nueva evidencia de que es racista y, de esta
manera, es difícil que se pueda desarrollar una buena relación asistencial.
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Es un inútil; no puede entenderme Relacionada con la anterior, existe la idea de que el profesional, al ser español
pongamos por caso, es improbable que pueda entender al usuario debido a
que tiene antecedentes culturales, una religión y experiencias diferentes. Es
posible que el profesional no entienda completamente la experiencia vivida del
usuario, pero de ninguna manera significa que no pueda entender la situación
médica de éste. Además, si el usuario empieza con esta actitud, las
consecuencias van a ser muy parecidas a las descritas arriba.
Es todopoderoso La otra cara de la moneda es ver al profesional sanitario, en lugar de inútil,
como todopoderoso. El usuario no puede hacer nada y todo lo que haga el
profesional es absolutamente correcto. Esto es ligeramente diferente de una
transferencia admirativa en la cual no es el individuo sino la profesión a la que
está reaccionando. Esto ocurre de forma más habitual con médicos y en
según qué aspectos es un artefacto cultural el ver a los médicos como dioses.
Tal vez no son especialmente admirados o deseables pero tienen un estatus
que es visto como proveedores de una gran sabiduría.
¿Has experimentado alguna de estas reacciones transferenciales de parte de los pacientes con los
que has trabajado? ¿Puedes describir algunas, y cómo te ha ido?
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INTEGRACIÓN Y VALORES: EL PACIENTE CULTURALMENTE DIFERENTE
¿Qué te hacen pensar estas palabras? ¿Cómo te hacen sentir al leerlas?
-Recién llegado
-Inmigrante
-Gente normal
-Nosotros y ellos
-Nuestra cultura
-Integración
¿Qué piensas y sientes sobre la llegada de inmigrantes de todas partes del mundo a España? ¿Has
oído hablar sobre el referendum de Suiza que prohíbe los minaretes? ¿Cómo te sientes cuando una
tienda de toda la vida ahora la llevan inmigrantes? ¿Qué tipo de reacciones tienes cuando un
paciente, incluso después de estar años aquí, no habla español? ¿Cuál es tu reacción cuando una
paciente viene acompañada de su marido, y es él quien traduce toda la conversación?
Todos tenemos ideas sobre qué deben hacer los inmigrantes en un nuevo país. Hay
abierto un debate público sobre la idea de la “integración”. En la medida en que
podamos tomar consciencia de nuestra perspectiva y sus consecuencias podremos
evitar “los ruidos” en la relación asistencial.
Imagina la siguiente situación:
Dr. Z: No he llamado a la mediadora intercultural esta vez porque no creo que el Sr. X deba ser
dependiente de ella. El Sr. X necesita aprender español e integrarse. No le favorecemos a él ni a
ningún otro usuario haciendo que puedan vivir aquí como si estuvieran en su país. Para su bienestar
general y de salud tienen que ser más autónomos y menos dependientes. Necesitan integrarse. Yo
estoy a favor de que mantengan sus valores culturales pero no a expensas de los nuestros. Ellos han
elegido vivir en España y deben adaptarse a ello.
¿Estás de acuerdo con el Dr. Z? ¿Por qué y por qué no? ¿Qué puede eso significar en las
interacciones con los usuarios?
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¿Qué tiene que ver la integración con la salud y con el sistema de salud? ¿Qué rol tenemos nosotros
como profesionales de la salud en este proceso?
La Dra. Z está expresando su opinión personal sobre un tema de polémica política. Esta no está
respaldada con ninguna evidencia del campo de la investigación sanitaria. El uso de mediadores
interculturales ha demostrado facilitar la integración y bienestar de pacientes de otros orígenes étnicos
además de abaratar costes al sistema sanitario.
Todos tenemos el derecho de opinar lo que queremos, sin embargo, pero debemos tener cuidado de
no mezclar nuestra opinión personal con nuestra actividad profesional que debería estar basado en la
evidencia y la reflexión para la mejoría del servicio que prestamos.
Los temas relacionados con la integración son complejos. A nivel de salud mental,
por ejemplo, no existe una evidencia clara que muestre que “la integración” sea
mejor para el inmigrante. Lo que sí parece relacionado con el bienestar psicosocial
es la presencia de redes sociales, vínculos con la comunidad y una identidad bien
definida. Además, existe una correlación entre la “densidad étnica” y el bienestar
psicosocial; cuanto más rodeada está una persona por gente de su misma etnia,
mejor es su salud mental. Finalmente, existen estudios que muestran que muchos
indicadores de la integración como el tiempo en el país de acogida y la generación
de la migración están relacionados con una peor salud mental, en contra de lo que
podría indicar el sentido común.
Lo que esta información nos puede aportar es que nuestras actitudes hacia el tema
están basadas en opiniones que están relacionadas con: prejuicios, tópicos, la
contratransferencia y el poder y privilegio. Pensamos que sabemos lo que es mejor
para el otro, alguien con quien, a lo mejor, tenemos poca empatía etnocultural.
Normalidad y prejuicios
Aunque a muchos de nosotros no nos gusta la palabra “normal”, este concepto forma
parte de nuestros prejuicios, parte de nuestra forma habitual de proceder. En
nuestras interacciones con pacientes, esperamos, sin necesariamente haberlo
pensado, que reaccionarán de una manera particular. La manera en que se presenta
una situación, en que se expresa el dolor, la emoción, etc., la interpretamos según lo
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que a nosotros nos parece “normal”. La desviación de lo “normal” a menudo lo
consideramos una indicación de que algo está pasando, sea un problema con el
usuario o algo raro en su cultura en comparación con la nuestra. En cualquier caso,
actuamos según nuestra perspectiva y según aquello que consideramos “normal”.
La noción de aquello que es un comportamiento “normal” está mediada por nuestros
prejuicios y, por tanto, nuestros valores culturales y visión del mundo. Una vez más,
debemos recordar nuestras experiencias en otros países (o regiones autonómicas)
para saber qué fácil es para nosotros tener un comportamiento “anormal” en esos
contextos.
En otros módulos de este curso se citan las distintas maneras de expresar y explicar
el sufrimiento, la emoción, la enfermedad y el dolor. Hemos visto que existen
diferentes “valores culturales” que influyen en cómo nos orientamos en el mundo. Es
muy fácil y habitual interpretar la actuación del otro desde nuestros propios valores
culturales, o sea, desde lo que es “normal” para nosotros, y asumir que cualquier
desviación de esto es indicador de un “problema”, una falta de respeto, educación o
sentido común. Sin embargo, puede que esta actuación sea culturalmente
congruente para el usuario (por ejemplo, llegar tarde a una visita porque un familiar
le pidió ayuda, en una cultura en que lo social se valora por encima de la tarea), y no
significa nada más. Nuestro reto es traspasar aquello que consideramos normal y
desarrollar la empatía etnocultural, para no perdernos en nuestros prejuicios y, así,
poder empatizar con el usuario y su situación.
Nada de lo que estamos comentando aquí significa que estés obligado a gustarle a
nadie. No es cuestión de convertirte en gran amigo de todos los inmigrantes, y
esperamos que no parezca que estamos sugiriendo eso. De lo que se trata es de ser
consciente de lo que está pasando, de poder distinguir entre nuestras reacciones y
opiniones y “lo que realmente está pasando”. Que alguien anteponga las relaciones
sociales por encima de la eficacia a priori no significa nada sobre esta persona, más
bien refleja diferentes valores culturales.
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CLAVES PARA LA INTERVENCIÓN A continuación, presentamos dos elementos fundamentales en el desarrollo
actitudinal de la competencia intercultural: la humildad cultural y la autoconsciencia.
El desarrollo de estos elementos constituye un proceso dinámico que no termina
nunca y que puede enriquecer nuestra praxis diaria tanto con personas culturalmente
diferentes a nosotros como con aquéllas con las que, en principio, tenemos valores,
creencias y una historia en común.
Humildad cultural
Una de las críticas más presentes en nuestro entorno relacionadas con el concepto
de la competencia intercultural es que este último pueda funcionar cómo un tipo de
“manual de instrucciones” o “recetario”, que da explicaciones y soluciones simples,
que en el fondo pueden ser estereotipos. Existe el peligro de que un profesional que
haya realizado unos cursos de “competencia intercultural” pueda considerarse
“experto” en el tema y, por lo tanto, que asuma que su interpretación es objetiva y
correcta. De esta manera, el profesional se queda con sus preconceptos antiguos y
deja de estar abierto al usuario.
- Una paciente está tendida en una cama de hospital gimiendo. Es de origen latinoamericano. El
personal de enfermería no reacciona de ninguna manera en particular. Después de todo, acaban de
realizar un curso de competencia intercultural en el que los profesores explicaron que los
latinoamericanos son muy “expresivos” y tienden a mostrar sus emociones abiertamente en público.
- Una madre marroquí rechaza ver a su hijo a los pocos días de nacer. Algunos profesionales
expresan su preocupación, no obstante, uno que acaba de recibir un curso de competencia
intercultural dice que no hay porqué preocuparse. “Esto es normal para los marroquíes. Es algo
cultural, no significa nada”.
- Un paciente senegalés no mira a su doctora durante su visita. Ésta comenta a una enfermera que el
paciente está mintiendo o siente vergüenza por no mirarla.
Responde a las siguientes preguntas:
¿Son correctas sus interpretaciones? ¿Cómo lo pueden saber? ¿Qué ocurre si están equivocados?
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En cada uno de estos casos la interpretación supuestamente “culturalmente informada” es en el fondo
una generalización que puede o no ser aplicable en estos casos. El peligro es tomar una regla general
y aplicarla indiscriminadamente sin tener en cuenta la complejidad de cada caso.
Por ejemplo en el primer caso tomado de Tervalon & Murray-Garcia (1998) los autores comentan que
en realidad la paciente estaba en un estado grave. Podemos imaginar que si respondemos con
generalizaciones podemos perjudicar el tratamiento y bienestar del paciente.
No podemos saber con antelación el significado de estas conductas. Solamente a través de una
interacción con el paciente basada en una actitud abierta, podemos averiguar qué está pasando.
La humildad empieza por una actitud de “no saber”. Por mucho que seamos
“culturalmente competentes”, hay mucho que no vemos y de lo que no somos
conscientes. El concepto de “humildad cultural” fue introducido por Marie Tervalon y
Jann Murray García para recordarnos nuestras limitaciones. A pesar de toda nuestra
formación y experiencia, hay mucho que no sabemos, y ser conscientes de estas
carencias puede ayudarnos al permitirnos seguir estando abiertos al otro, así como a
nosotros mismos.
La humildad cultural nos invita a evitar la arrogancia, asumir que no lo sabemos todo,
esperar unos instantes antes de interpretar lo que vemos, preguntarnos si, quizás,
existe otra explicación, preguntarnos qué nos hace pensar que veamos las cosas así
y estar dispuestos a aceptar, aunque no sea agradable, que nuestro punto de vista
pueda estar distorsionado y sea erróneo.
Hemos visto cómo los prejuicios y la transferencia cultural tienen un impacto en las
intervenciones médicas. La humildad cultural significa que abrimos nuestros ojos,
oídos, mentes y corazones a estas posibilidades. También significa que estamos
dispuestos realmente a mirarnos a nosotros mismos, a reconocer nuestra falibilidad,
que podemos estar equivocados. Que, a veces, simplemente no sabemos.
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Autoconsciencia Dado que la principal herramienta de trabajo con que cuenta un profesional de la
salud es él mismo, un buen punto de partida pasa por reducir al mínimo las posibles
interferencias internas. Como hemos visto, una de las principales fuentes de
interferencia es interna y para ser minimizada se precisa realizar un trabajo personal.
Para conseguir esto, es aconsejable que el profesional reflexione acerca de cuál es
la perspectiva desde la que está actuando. La autoconsciencia se ha identificado
como un elemento clave para cualquier tipo de trabajo relacionado con otras
personas y ello significa el manejo de los prejuicios y la contratransferencia. El primer
y más importante aspecto es simplemente reconocer el etnocentrismo, es decir,
reconocer que experimentamos el mundo desde nuestra perspectiva particular, a
través de la cual circunscribimos cualquier experiencia vital según nuestras vivencias
previas.
Lo que puede dificultar este proceso es lo que podemos llamar “prejuicio contra el
prejuicio” o la idea de que es “malo” tener prejuicios. Así, en lugar de sencillamente
reconocer que durante nuestra vida hemos ido acumulado algunos por el mero
hecho de estar expuestos a los prejuicios en nuestro contexto social, nos tapamos
los ojos y nos colocamos en una actitud de “negación”. Hacemos esto porque nos
resulta vergonzoso admitir que tenemos prejuicios. Incluso, una discusión sobre este
tema puede ser incómoda o enfadarnos. En la medida en que podamos aceptar que
tenemos prejuicios, podremos ser más capaces de observar cómo éstos nos afectan
y, de esta manera, minimizar su impacto negativo.
Para muchos de nosotros, nuestro sentido de la identidad nacional juega un papel
más importante de lo que pensamos. Incluso, si no nos sentimos especialmente
patriotas, cualquier crítica percibida sobre nuestra identidad puede provocarnos.
“¿Quienes se creen que somos?”, podemos pensar. “¡Su cultura no es tan buena!
Después de todo, ellos han venido aquí, han dejado su país y, encima, tienen el
valor de criticarnos”. Aunque este tipo de reacción es comprensible, puede tener un
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impacto negativo en nuestra interacción con la población inmigrante si permanece
inconsciente. Se ha sugerido que la única manera de entender cómo la cultura afecta
a otro es observar cómo nos afecta a nosotros mismos y, para ello, cierta
consciencia de cómo nuestra identidad cultural nos afecta puede ayudarnos.
Coge un trozo de papel y dibuja tres círculos concéntricos como si fueran una diana, de menor a
mayor dejando espacio para escribir unas palabras entre ellos. En el centro del círculo pequeño,
describe aquellos aspectos de ti mismo que sean centrales sobre el sentido de quién eres y continúa
escribiendo hacia afuera aquellos aspectos de ti que son menos importantes, dejándolos lejos del
centro. Una vez lo hayas hecho, mira las palabras que has elegido. ¿Has utilizado términos sobre tu
cultura, religión, ciudad, país o región en los círculos? ¿Dónde? Date unos instantes para reflexionar
sobre qué valor le has dado a estas características. Si no son centrales, ¿por qué no? ¿Crees que ser
español, aragonés o católico no tiene mucha importancia para dar sentido a quién eres?
Ahora piensa en aquellos momentos en los que eras consciente de tu cultura, etnia o raza, como
cuando viajas al extranjero o caminas en un barrio con mucha variedad étnica o cultural. ¿Crees que
estos círculos cambiarían algo en esos momentos? ¿Cómo es sentirse muy “diferente” del resto?
¿Cómo te hace sentir? ¿Cómo te afecta cuando ves e interactúas con otras personas.
CONCLUSIÓN El buen desarrollo de la relación asistencial facilita las interacciones interculturales
en salud. Sin embargo, este proceso puede ser complicado tanto por “la diferencia
cultural”, como por aspectos propios del profesional sanitario. Las actitudes y valores
del profesional tienen un impacto importante sobre su experiencia al tratar con
personas inmigrantes y, por lo tanto, sobre su respuesta ante ellas. Sin explorar,
reflexionar y trabajar estos elementos que, a menudo, operan por debajo de la
consciencia, es complicado poder responder al paciente como individuo, y no como
grupo. Las diferencias de poder y privilegio, los prejuicios, la contratransferencia y los
valores implícitos pueden tener un gran impacto en todo el proceso asistencial. La
presencia de estos elementos en sí no significa nada “negativo” del profesional, sino
que reflejan una realidad del funcionamiento del ser humano. En este sentido,
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desarrollar la competencia intercultural exige que el profesional esté dispuesto a la
autoexploración, a confrontarse a sí mismo, con el propósito de poder superar las
barreras autoimpuestas, ampliar la “empatía etnocultural” y, así, tener una base
desde la que aplicar las habilidades y conocimientos profesionales. Finalmente, se
ve que, para muchos profesionales, la presencia de inmigrantes en la consulta
aumenta la presión laboral, que ya es alta, hasta el punto de perjudicar al propio
profesional y puede, fácilmente, llegar a que este último esté “quemado”, en lugar de
disfrutar de su profesión. El trabajo sobre las actitudes y valores representa un
elemento esencial de la competencia intercultural que favorece la satisfacción laboral
del profesional sanitario.
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