RESUMENFORMACIÓN EN ONCOLOGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA. LA EXPERIENCIA DEL MEMORIAL

SLOAN-KETTERING CANCER CENTER Objetivo: Presentar un breve esquema de la estructura del programa clínico y de formación en oncología uro-

lógica laparoscópica en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Describir las fases y los elementos clavesnecesarios para adquirir la capacitación en laparoscopia.

Material y métodos: El programa dura 2 años y forma a residentes en formación y a urólogos. En el caso delos residentes, el programa consiste en una rotación en oncología con un gran volumen de procedimientos lapa-roscópicos, de 6 meses de duración, en el cual se adquiere experiencia en laboratorio de simulación, laborato-rio animal, revisión de vídeos y experiencia en quirófano. Para los urólogos, el programa consiste en 1 curso deformación médica continuada acreditada, 20 horas de laboratorio de simulación, 1 sesión de laboratorio ani-mal, observación de casos laparoscópicos, ejercer como primer ayudante en un mínimo de 15 procedimientoslaparoscópicos y ejecución de procedimientos laparoscópicos bajo supervisión.

Resultados: 8 residentes han completado el programa de formación laparoscópica, 4 de los cuales han com-pletado su ciclo de especialización y están en centros académicos, realizando laparoscopia avanzada. El abor-daje supone un promedio del 80% de su práctica urológica. Tres de los participantes están realizando cirugíalaparoscópica bajo supervisión.

Conclusión: Los objetivos de un programa de formación quirúrgica deberían ser la normalización de laadquisición de experiencia quirúrgica y la evaluación de los resultados en un marco uniforme para garantizarla conservación de la experiencia adquirida y desarrollar programas para enseñar nuevas técnicas.

Palabras clave: Formación. Laparoscopia. Urología oncológica.

ABSTRACTTEACHING LAPAROSCOPIC UROLOGIC ONCOLOGY. THE MEMORIAL SLOAN-KETTERING CANCER

CENTER EXPERIENCEObjective: We outline the structure of the clinical and training program of laparoscopic urologic oncology at

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. We discuss the steps and key elements necessary in acquiring lapa-roscopic proficiency.

Material and Method: The program lasts 2 years and trains fellows and faculty. For fellows, the programconsists of a 6 months high volume laparoscopic oncology rotation, during which dry lab, animal lab, videoreview and operating room experience are required. For faculty, the program consists of 1 accredited continuingmedical education course, 20 hours of dry lab, 1 session animal lab, observation of laparoscopic cases, firstassistant in a minimum of 15 laparoscopic cases, performing laparoscopic cases under mentoring.

Results: 8 fellows have completed the training, 4 of whom have completed their fellowship and are in aca-demic centers, performing advanced laparoscopy. The laparoscopic approach represents on average 80% oftheir urologic practice. Three attendings are performing laparoscopic surgery with mentoring.

Conclusion: The goals of a surgical education program should be the standardization of the acquisition ofsurgical skills and assessment of the performance in a uniform setting to ensure the maintenance of the acqui-sition of skills and to develop programs to teach new skills.

Keywords: Teaching. Laparoscopy. Urologic oncology.

Formación en oncología urológica laparoscópica. La experiencia delMemorial Sloan-Kettering Cancer Center

Touijer K, Guillonneau B.

Sidney Kimmel Center for Prostate & Urologic Cancers. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York,

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Como especialidad quirúrgica, la urología seha adaptado totalmente a la llegada de la lapa-roscopia. En el pasado, los urólogos ya demos-traron estar abiertos a los nuevos métodos míni-mamente invasivos, como la endoscopia, querevolucionó los paradigmas del tratamiento de lalitiasis y de la uropatía obstructiva. Actualmente,la laparoscopia se está haciendo cada vez máspopular entre pacientes y cirujanos por igual ypronto se convertirá, si es que no lo es ya, en elmétodo estándar de intervención en muchasenfermedades urológicas. Sin embargo, este rápi-do éxito en su aplicación debe ir de la mano deun éxito en la reproducibilidad y en la capacidadde ser enseñada. La adquisición de una experien-cia adecuada de un modo eficiente en cuanto altiempo está siendo cada vez más difícil. Las limi-taciones económicas y médico-legales han limita-do las oportunidades del médico en prácticas deaprender y adquirir experiencia mientras opera apacientes reales. Nuestro reto y responsabilidadcomo profesores de cirugía frente a nuestrospacientes y médicos en prácticas es ofrecer aten-ción y enseñar sin comprometer la calidad deninguno de los dos aspectos. En este documento,describimos en líneas generales la estructura delprograma clínico y de formación en oncologíaurológica laparoscópica en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y discutimos las diferen-tes fases y elementos claves necesarios paraadquirir experiencia en laparoscopia.

LA EXPERIENCIA DEL MEMORIALSLOAN-KETTERING CANCER CENTER

El programa establecido en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center durante los 2 últimosaños va dirigido a la formación de residentes yurólogos para la adquisición de la experiencianecesaria para realizar procedimientos de lapa-roscopia.

ResidentesEl programa consiste en una rotación en

oncología con un gran volumen de procedimien-tos laparoscópicos, de 6 meses de duración, en elcual se adquiere experiencia en laboratorio desimulación, laboratorio animal, revisión de vídeosy experiencia en quirófano. Los médicos intervie-nen en la asistencia preoperatoria, intraoperato-

ria y posoperatoria de los pacientes. En cadaperíodo docente se forma a 2 residentess queasistirán a diversos tipos de cirugía laparoscópi-ca oncológica, incluyendo entre otras prostatec-tomía radical, nefrectomía y adrenalectomía radi-cal o parcial. Por término medio cada semana serealizan de 6 a 8 intervenciones laparoscópicasmayores.

Se promueve la participación activa de losresidentes en el laboratorio de simulación, en ellaboratorio animal y la revisión de la grabación delas operaciones antes y durante su rotación clíni-ca. En el laboratorio de simulación, se utiliza un“pelvi-trainer” para dominar la percepción enprofundidad, superar el efecto fulcro y aprendertécnicas de sutura y manipulación de tejidos rea-lizando una simulación de una anastomosis ure-trovesical. La revisión de las grabaciones de vídeoy el elevado volumen de prácticas permite a losparticipantes aprender las diferentes fases deuna operación, permite la repetición frecuente deejercicios similares y muestra distintas situacio-nes con diferentes grados de dificultad, pero loque es más importante representa una oportuni-dad para aprender los principios y los matices dela cirugía oncológica.

UrólogosLas siguientes directrices son los requisitos

mínimos para los urólogos que deseen continuarcon la especialización en procedimientos laparos-cópicos, y pueden variar individualmente deacuerdo con los intereses particulares de cadauno.

La especialización abarca sólo un tipo de ciru-gía, o bien cirugía de las vías urinarias superio-res (adrenalectomía, nefrectomía radical ynefrourectomía) o cirugía pélvica (prostatectomíaradical).

1. Un curso de formación médica continuadaacreditada [animal o cadáver].

2. Veinte horas de trabajo en el laboratorio desimulación.a. Simulación.b. Modelo Pelvi-trainer.c. Modelo de perfusión de órganos.

3. Una sesión de trabajo en el laboratorio animal.a. Se requieren procedimientos ablativos y

reconstructivos.

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4. Observación de casos laparoscópicos (qui-rófano y vídeo).a. Riñón-mínimo 10 casos (5 derechos/5

izquierdos, radical y parcial).b. Próstata-mínimo 15 casos.c. Es muy recomendable la observación de

casos en otros centros.5. Primer ayudante en un mínimo de 15 casos

laparoscópico.6. Realización de procedimientos laparoscópi-

cos bajo supervisión.a. El número de procedimientos laparoscó-

picos se adaptará a cada cirujano.1. Las fases 1 a 4 se pueden completar simul-

táneamente.2. Las fases 5 y 6 se completarán consecutiva-

mente.

ResultadosHasta la fecha, 8 residentes han completado el

programa de formación laparoscópica, 4 de loscuales han completado su ciclo de especializacióny están en centros académicos, realizando lapa-roscopia avanzada. El método laparoscópicorepresenta un promedio del 80% de su prácticaurológica (cifra que varía entre el 30% y el 90%)dependiendo de las demandas de sus respectivasinstituciones.

Tres de los participantes están realizando ci-rugía laparoscópica bajo supervisión, 2 de elloscirugía pélvica y uno laparoscopia de las vías uri-narias superiores.

DISCUSIÓNLos retos del aprendizaje de la laparoscopiaAl contrario de lo que sucede con los procedi-

mientos de cirugía abierta, la laparoscopia con-lleva varios cambios en lo que se refiere a laforma en que se realiza la cirugía. La coordina-ción manual-visual está alterada, la sensacióntáctil está disminuida, los grados manuales delibertad están limitados y se pierde la vista tridi-mensional. Estos retos constituyen los obstácu-los iniciales de la laparoscopia y su superaciónconstituye el primer paso en el aprendizaje de lamisma. Esto se consigue generalmente mediantela práctica repetitiva en el laboratorio y por lacual el cirujano adquirirá las habilidades básicasy la destreza quirúrgica.

El siguiente paso del aprendizaje es la exposi-ción clínica a una amplia variedad de procedi-mientos quirúrgicos y la adquisición de conoci-mientos sobre los diferentes pasos y su compleji-dad. Durante esta fase, el participante adquierelas habilidades psicomotoras, comenzando poraprender los pasos básicos de la “fase cognitiva”del procedimiento. En segundo lugar, tiene lugarla transferencia a las habilidades psicomotoras y,por último, la fase automática, donde mediante lapráctica repetitiva se perfeccionan las habilida-des motoras, de modo que el procedimiento seejecuta automáticamente sin apenas interven-ción cognitiva. Esta fase se enseña en el labora-torio de simulación, en el laboratorio animal, enla videoteca y en el quirófano.

La tercera fase es crucial puesto que es la esen-cia de la ejecución de los procedimientos laparos-cópicos. Es la interpretación filosófica de los pro-cedimientos, el grado de dificultad de cada paso,los pasos que requieren un máxima atención,entender que el método laparoscópico es implaca-ble y que la maestría se consigue evitando compli-caciones críticas más que intentando superar unresultado complicado. El papel del profesor duran-te esta fase es de la máxima importancia.

Establecimiento de un programa de formaciónestructuradoEn el actual panorama urológico, es necesario

establecer un programa de formación laparoscó-pica por muchas razones: la laparoscopia es lige-ramente más difícil de ejecutar que la cirugíaabierta, los urólogos formados a principios de los90 tuvieron una exposición mínima o nula a lalaparoscopia y existe una falta de rutina de pro-cedimientos laparoscópicos urológicos (como elcaso de la colecistomía en los cirujanos genera-les). El establecimiento de un programa de for-mación de éxito tiene que contemplar los siguien-te puntos: 1- formación de urólogos, 2- formaciónde residentes, 3- ofrecer directrices para la for-mación en la fase posterior a la residencia.

En este proceso de formación gradual, y enprimer lugar, se aprenden las habilidades psico-motoras en el laboratorio de simulación. Los ele-mentos claves de un período de formación exito-sa en el laboratorio de simulación son: repetición,práctica regular y, lo que es más importante, la

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propia motivación. Las habilidades psicomotorasbásicas se pueden adquirir fácilmente con unsencillo pelvi-trainer, un simulador sencillo quepuede conseguirse sin problema. Este simuladorpermite el uso de los mismos instrumentos yejercicios quirúrgicos, como la sutura o la reali-zación de la anastomosis uretrovesical, siendo uninstrumento excelente porque incorpora la per-cepción en profundidad, la manipulación de teji-dos a través de la resistencia a la tracción de losnudos, a la vez que el alumno se centra en la cali-dad del resultado final. Sin embargo, al contrariode lo que sucede con los simuladores mecánicos,informatizados o híbridos, el pelvi-trainer no ofre-ce ninguna evaluación y no recrea la anatomíahumana, por lo que es prácticamente imposibleque dé impresión de realidad. No obstante, lashabilidades adquiridas en el laboratorio de simu-lación se pueden transferir al laboratorio animal,donde el alumno aprenderá el control hemostáti-co, la manipulación de tejidos y la disección vas-cular en un modelo animal que muchas veces essimilar al cuerpo humano, con la salvedad de queel modelo animal no ofrece las mismas dificulta-des específicas que las encontradas en el serhumano, especialmente en procedimientos comola nefrectomía.

En segundo lugar está la exposición clínica,durante la cual el alumno pasa por diferentesfases de aprendizaje comenzando con la Fase cog-nitiva, donde aprende los pasos del procedimien-to revisando grabaciones de vídeo y ayudandocon frecuencia y regularidad a un cirujano exper-to antes de pasar a la fase de integración, la cualconsiste en una combinación de las habilidadespsicomotoras adquiridas en el laboratorio y lashabilidades cognitivas adquiridas durante suintervención como ayudante en el quirófano. Y,por último, la fase automática se alcanza cuandoya no es necesaria la intervención cognitiva y lospasos se ejecutan automáticamente y se convier-ten en naturales. En un estudio cuyo objetivo erala identificación de los factores que contribuyen adiferenciar a los alumnos de los cirujanos experi-mentados, Gupta et al., identificaron como facto-res principales la falta de conocimiento de estasfases y la falta de sincronización del movimientocon la consiguiente fatiga temprana, llegando a laconclusión de que es importante incorporar un

trabajo intensivo en el laboratorio de simulacióndentro del programa de formación1.

La finalización con éxito de la fase automáticaes solamente la conclusión de la enseñanza téc-nica de la laparoscopia. Un programa de forma-ción laparoscópica debería ir más allá de la faseautomática y ofrecer una sólida supervisión paraayudar al alumno a descubrir el esfuerzo y losrequerimientos especiales de cada procedimien-to, reconocer sus propias limitaciones, las limita-ciones de la propia tecnología, y por último, reco-nocer que la laparoscopia es solamente un proce-dimiento y que la enfermedad, las indicaciones ylos principios en los que se basan los objetivosdel tratamiento son los mismos.

¿Cómo definimos y evaluamos la capacitación?La definición de capacitación quirúrgica es un

debate actual complejo, ya que la capacitación esdifícil de medir. Por otro lado, las habilidades qui-rúrgicas se pueden medir por la velocidad o rapi-dez, la ausencia de errores técnicos y la seguri-dad. Se han propuesto varias pruebas objetivas yse ha intentado medir las habilidades o tareasquirúrgicas mediante el Sistema inanimadoMcGill para la enseñanza y evaluación de lashabilidades laparoscópicas, MISTELS (acrónimode McGill Inanimate System for Training andEvaluation of Laparoscopic skills), el cual tiene encuenta la velocidad y precisión en la ejecución deuna serie de tareas laparoscópicas2. Otros siste-mas como la Evaluación estructurada objetiva delas habilidades técnicas, OSATS (ObjectiveStructured Assessment of Technique Skills), o elEnsayo psicomotor avanzado de Dundee, ADEPT(Advanced Dundee Psychomotor Test), miden lacapacidad psicomotora básica y algunos han pro-puesto que se incorporen en la selección inicialde los alumnos que potencialmente fueran másaptos para una carrera quirúrgica basándose enel concepto de aptitud innata3,4.

Por otro lado, la capacitación quirúrgicapodría asimilarse a la calidad quirúrgica y, porconsiguiente, podría medirse individualmentepara cada tipo de procedimiento. En el caso de laprostatectomía radical, los indicadores de calidadpodrían ser, el porcentaje de márgenes quirúrgi-cos positivos, el porcentaje de recuperación depotencia y continencia y el perfil de complicacio-

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nes, en el caso de la nefrectomía parcial laparos-cópica también podrían utilizarse los márgenesquirúrgicos positivos, el tiempo de isquemia, elporcentaje de fístulas urinarias y la hemorragiaperioperatoria.

CONCLUSIONESLa aplicación de la laparoscopia en urología se

está haciendo cada vez más popular entrepacientes y cirujanos por igual, lo cual requieresu completa integración en todo programa de for-mación en urología. Los objetivos de un progra-ma de formación quirúrgica deberían ser la nor-malización de la adquisición de experiencia qui-rúrgica y la evaluación de los resultados en unmarco uniforme para garantizar la conservaciónde la experiencia adquirida y desarrollar progra-mas para enseñar nuevas técnicas.

FASES EN EL APRENDIZAJE DE LALAPAROSCOPIA

1. Curso de formación básico y avanzado.2. Pelvi-Trainer.3. Visita a centros con un elevado volumen y

reputación internacional.

4. Colaboración con el cirujano experto.5. Realización de procedimientos bajo supervi-

sión de un cirujano experto.6. Realización de procedimientos de forma

independiente.7. Siempre se trata de un procedimiento en

equipo.

REFERENCIAS1. Gupta R, Cathelineau X, Rozet F, Vallacien G. Feedback

from operative performance to improve training program oflaparoscopic radical prostatectomy. J Endourol. 2004;18(9):836-839.

2. Derossis AM, Antoniuk M, Fried GM. Evaluation of laparos-copic skills: a 2-year follow-up during residency training.Can J Surg. 1999 Aug;42(4):293-296.

3. Martin JA, Regehr G, Reznick R, MacRae H, Murnaghan J,Hutchison C, et al. Objective structured assessment of tech-nical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg. 1997;84(2):273-278.

4. Schijven MP, Jakimowicz J, Schot C. The Advanced DundeeEndoscopic Psychomotor Tester (ADEPT) objectifying sub-jective psychomotor test performance. Surg Endosc. 2002;16(6):943-948.

Dr. D. K. TouijerSidney Kimmel Center for Prostate & UrologicCancers. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,New York