Formaro de Estudio de Caso Medición
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ESTUDIO DE CASO
I.DATOS GENERALES:Nombres y Apellidos:Edad:Sexo:Lugar y fecha de nacimiento:Grado de Instruccin:* Institucin Educativa:* Grado/ Ao y Seccin:Ocupacin:Estado Civil:Procedencia:Domicilio Actual:Religin:
Lugar de examen:Fechas de atenciones:Fecha de informe:Informante y parentesco: Examinador:
Tcnicas utilizadas:ObservacinEntrevistaEvaluacinInstrumentos Aplicados:
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIN:
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:Descripcin Fsica del ambiente:Descripcin Fsica del examinado:Observaciones Psicolgicas: (antes, durante y despus de la entrevista) Impresin Cognitiva: Impresin de Personalidad: Impresin Socio Cultural: Impresin Psicomotriz: IV. PROBLEMA ACTUAL:(Cmo se siente?, desde cundo?, Forma de inicio?, Signos- sntomas con su forma de inicio, antecedentes mdicos, psiquitricos, psicolgicos u otros, Qu piensa de su problema? y cmo piensa que se curar?, etc.)
V. ANTECEDENTES RELEVANTES:
VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIN: rea de Personalidad rea de Inteligencia
rea de Organicidad rea Familiar Otras reas.
VII. CONCLUSIONES:
VIII. RECOMENDACIONES:(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado). Familia. Docentes.
IX. PLAN DE INTERVENCIN:(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo bsico)
ANEXOS:a. Anamnesis.b. Examen mentalc. Informe de Pruebas aplicadas.