Formas farmacéutica

M. T. INARAJA

I. CASTRO

M. J. MARTÍNEZ

2.7.2. Formas farmacéuticas estériles: mez-clas intravenosas, citostáticos, nutriciónparenteral

2.7.2. Formas farmacéuticas estériles: mez-clas intravenosas, citostáticos, nutriciónparenteral

INTRODUCCIÓN

El farmacéutico es responsable de la elaboracióny dispensación de preparaciones estériles con la co-rrecta composición, pureza, estabilidad y esterilidad,con un acondicionamiento idóneo y una identificaciónprecisa y apropiadas para el paciente. Para ello se de-ben observar las normas de correcta fabricación y los re-quisitos legales establecidos en el Real Decreto175/2001, por el que se aprueban las normas de co-rrecta elaboración y control de calidad de fórmulasmagistrales y preparados oficinales(1).

Por su importancia en los Servicios de Farmaciaeste capítulo se centra en las mezclas intravenosas, in-cluidos los citostáticos, y en la elaboración de nutricio-nes parenterales.

La administración de medicamentos por vía intra-venosa conlleva con frecuencia una manipulación pre-via que incluye su disolución o adición a una soluciónintravenosa, así como su acondicionamiento en el con-tenedor o envase más apropiado en cada caso y, suidentificación individualizada para el paciente al que es-tán destinados. Además, se debe garantizar no sólo las

condiciones idóneas desde la preparación hasta la ad-ministración, sino el mantenimiento de las condicio-nes de estabilidad, compatibilidad y esterilidad. Es de-cir, las mezclas intravenosas deben ser terapéutica yfarmacéuticamente apropiadas para el paciente.

Con este objetivo se han desarrollado en los Ser-vicios de Farmacia unidades centralizadas de mezclas in-travenosas, como un área diferenciada dedicada a lapreparación, control, dispensación e información sobreterapéutica de administración parenteral. Actualmentela importancia del desarrollo de la terapéutica del cán-cer implica la existencia dentro de dichas unidades deáreas específicas para la preparación de citotóxicos. Enla mayoría de los Servicio de Farmacia ésta constituyeactualmente la principal carga de trabajo de las Unida-des de Mezclas Intravenosas (UMIV).

Las principales ventajas que se obtienen centrali-zando la preparación de MIV en los Servicios de Far-macia son(2,3):

– De tipo técnico: aportando una mayor garantía deestabilidad físico-química, asepsia, condiciones deadministración, conservación y caducidad, así comouna reducción en el riesgo de errores de medicación

1

y en la prevención y corrección de problemas rela-cionados con los medicamentos.

- De tipo asistencial: la normalización de la prepara-ción de MIV conlleva un menor riesgo de aparición dedeterminados efectos adversos, aumenta la participa-ción del farmacéutico en la individualización posoló-gica e integración en el equipo asistencial.

- De tipo económico: ya que la centralización de la pre-paración optimiza la utilización de recursos, tantomateriales como de personal.

ESTRUCTURA FÍSICA Y EQUIPAMIENTODE LA UNIDAD DE MEZCLAS INTRAVENOSAS (UMIV)

La UMIV debe estar situada en un área diferencia-da del Servicio de Farmacia, próxima al área de dis-pensación en dosis unitarias y al almacén de medica-mentos.

Dadas las características de las preparaciones que sevan a llevar a cabo, deben existir unos espacios dife-renciados(2-4):

– Área de ambiente controlado o sala blanca, con accesolimitado y suficientemente separada de otras áreas depreparación para evitar los riesgos de contaminacióndebidos al flujo innecesario de materiales o personal.Estarán dotadas de cabinas de Flujo Laminar hori-zontal (nutriciones parenterales) y de seguridad bio-lógica vertical Clase II tipo B (citostáticos) y Clase IItipo A (otros medicamentos). Como solución inter-media y más económica que la dotación de una salablanca, existen los aisladores (isolators), que consistenen cabinas cerradas. En ellas el acceso y manipula-ción se realiza mediante unos guantes de goma unidosa la cabina a través de los cuales el manipulador accedeal área de trabajo. La cabina se mantiene hermética-mente cerrada durante su utilización pudiéndose tra-bajar con presión positiva o negativa.

– Área de trabajo, para el registro de las prescripcionesmédicas, creación de metódicas de elaboración, pro-gramación de tratamientos, documentación y archi-vo, dotado de sistemas informáticos, calculadora yfuentes bibliográficas específicas.

– Área de almacén, dotado de armarios y estanteríaspara el almacenaje de medicamentos y material fun-gible a utilizar en las preparaciones. Los citotóxicos sedeben almacenar separados de otros medicamentos,en una zona próxima al área donde se van a preparar,

de forma que su acceso sea limitado a aquellas per-sonas del Servicio que van a intervenir en su prepa-ración.

Respecto al equipamiento técnico con que debecontar la unidad, además de las cabinas de flujo laminar,este debe incluir:

– Un frigorífico/congelador dotado de temperaturamáxima y mínima, para almacenar termolábiles, asícomo para la conservación de las mezclas prepara-das que así lo requieran hasta su dispensación.

– Sistemas de autollenado.– Visor de partículas.– pHmetro.– Balanza de precisión.– Baño de agua con termostato.– Selladora.– Equipos de filtración esterilizante.– Equipo para cerrar ampollas y capsular viales.– Autoclave.– Dosificadores de líquidos.– Estuf.a– Placas de Petri.– Sistemas de lavado de material adecuado.

DOCUMENTACIÓN DE LA UMIV

Los documentos de trabajo de la UMIV deberán serelaborados, fechados y firmados por el farmacéutico. Di-cha documentación será archivada y conservada al me-nos 3 años.

La documentación de la UMIV estará constituidapor:

– Manual de procedimientos de trabajo en la UMIV.– Tratamiento de desechos y derrames.– Procedimientos normalizados de mantenimiento y

calibración del material y los equipos.– Guía de manipulación de citostáticos.– Tratamiento de extravasaciones de citostáticos.– Documentación relativa a la elaboración de MIV:

guía y procedimiento normalizado de elaboración ycontrol de cada tipo de MIV. Esto incluye la identifi-cación de la mezcla con sus componentes, métodode elaboración, material de acondicionamiento, vía ycondiciones de administración, condiciones de con-servación y caducidad.

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488 FARMACIA HOSPITALARIA

FUNCIONAMIENTO DE LA UMIV

El funcionamiento asistencial de la UMIV com-prende los siguientes procesos(2,3):

4.1. Prescripción médica: recepción y validación

El farmacéutico es responsable de la revisión y vali-dación de la prescripción médica, debiendo compro-barse los aspectos relativos selección de la solución in-travenosa, concentración final del aditivo,compatibilidad, estabilidad, adecuación de la posologíay el volumen prescrito a las características del paciente,condiciones de administración y duración del trata-miento. En el caso de los citotóxicos, además se com-probará la adecuación del protocolo, diagnóstico, situa-ción del paciente (ambulatorio/ingresado) y todasaquellas actuaciones encaminadas a prevenir o corregirproblemas relacionados con los medicamentos (PRM)que pudieran afectar al paciente.

La disponibilidad de sistemas informáticos que pro-porcionan el seguimiento del perfil farmacoterapéuticodel paciente, el registro de protocolos de quimioterapiaaprobados en el hospital, así como los límites de dosis,junto con el acceso a datos analíticos e informáticos delpaciente, constituyen actualmente instrumentos funda-mentales para facilitar la validación de la prescripción,así como para prevenir errores de medicación.

Otros requisitos adicionales son el establecimientode los requisitos que deben cumplir las prescripciones decitotóxicos, considerándose que deben abarcar comomínimo los siguientes datos(5-7):

– Fecha de prescripción.– Datos de identificación del paciente: nombre, núme-

ro de historia, localización, servicio responsable.– Edad, superficie corporal del paciente.– Datos de identificación del médico: se debe registrar

qué médicos son los responsables de cada prescrip-ción y las prescripciones deben venir firmadas.

– Protocolo y número de ciclo: se debe disponer en elServicio de Farmacia de todos los protocolos utiliza-dos en el hospital.

– Datos de cada medicamento: nombre genérico, dosisen mg o mg/m2, volumen de infusión, vía de admi-nistración, duración de la infusión y fechas de admi-nistración. Se debe evitar la utilización de abreviatu-ras para identificar los medicamentos.

4.2. Transcripción y programación

Una vez validada la prescripción médica, el si-guiente paso es el registro, transcripción de la misma yprogramación de los tratamientos mediante la ayudade sistemas informáticos. A este respecto, la situaciónóptima es la de aquellos sistemas informáticos en losque las aplicaciones de MIV y citostáticos están inte-grados dentro de la aplicación general del Servicio yestán conectados con la aplicación de dispensación endosis unitarias. Sin embargo, lo más habitual actual-mente es la utilización de programas específicos para elregistro, programación y dispensación de MIV. Enellos se registra de forma individualizada para cada pa-ciente la mezcla o el protocolo citotóxico prescritoscon la programación indicada. La información generadapor estos programas permite la obtención de las eti-quetas identificativas de cada preparación. La infor-mación que debe aparecer en las etiquetas es la si-guiente:

– Datos identificativos del paciente.– Composición de la mezcla intravenosa: tipo y volu-

men del vehículo (solución intravenosa) y tipo y do-sis del aditivo (medicamento).

– Fecha y hora de administración.– Condiciones de administración.– Condiciones de conservación y caducidad.– En el caso de protocolos de citotóxicos, debe consi-

derarse la secuencia de administración, indicando di-cha secuencia en la etiqueta.

Junto con la etiqueta identificativa, se debe elabo-rar para cada mezcla una hoja con la metódica de ela-boración, la cual se utilizará como documento de trabajopara la recogida de los materiales y medicamentos ne-cesarios, así como de documento de trabajo durantela fase de preparación. En ella se indicarán los cálculosnecesarios para cada una de las dosis a preparar, así co-mo los pasos a realizar en la elaboración de cada mez-cla. Una vez finalizada la preparación de cada mezcla,este documento deberá ir firmado por el técnico oATS que realizó la manipulación, así como por el far-macéutico responsable.

Para el caso de los citotóxicos es convenientedisponer de unos protocolos de reconstitución y ad-ministración, que incluyan para cada medicamentoinformación referente a nombre comercial, presen-tación, pautas de dosificación, condiciones de re-

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489FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL

constitución, datos de estabilidad en solución, in-compatibilidades, vía y forma de administración,condiciones de administración y tratamiento de laextravasación. De forma óptima dicha informaciónpodría estar incorporada al sistema informático, co-mo herramienta de ayuda al crear las metódicas depreparación.

El registro y programación de la prescripción decitotóxicos, debe incluir no sólo los medicamentos quevan a ser preparados en la CFL para administraciónparenteral, sino también aquellos otros que formanparte del ciclo de tratamiento y pueden ser citotóxicosde administración por vía oral, además de la medica-ción concomitante no citotóxica (antieméticos, corti-coides, antiulcerosos, antidiarreicos...).

4.3. Elaboración de MIV

Según establece el Real Decreto 175/2001, todas lasoperaciones deben realizarse de acuerdo con técnicas yprocedimientos normalizados de trabajo en confor-midad con el Formulario Nacional u otros formula-rios de reconocido prestigio y siguiendo las normas decorrecta elaboración y de control de calidad.

De acuerdo con las características de estas pre-paraciones los procedimientos normalizados de tra-bajo deben abarcar los siguientes aspectos: forma-ción del personal, atuendo, condiciones de asepsia,técnicas de manipulación, prevención de errores, yen el caso de citostáticos existencia de manuales deprocedimiento específicos, que abarquen no sólo laprotección del medicamento, sino también la pro-tección del manipulador y otro tipo de personal quepueda tener en contacto con el medicamento en al-guna de las fases relacionadas con su utilización(1,4,7).

4.3.1. PPersonal

La formación y entrenamiento específico del per-sonal responsable del proceso de elaboración es fun-damental para garantizar la calidad de las preparaciones,tanto desde el punto de vista del mantenimiento de lascondiciones asépticas, como para evitar errores de me-dicación.

Para ello es necesario impartir formación adecuadaen técnicas asépticas, control de las condiciones am-bientales del área de trabajo, manejo de equipos y ma-teriales, cálculos de dosificación, técnicas de manipu-lación, medidas higiénicas, vestuario en el área de

trabajo y otras medidas generales. La técnica de traba-jo de cada una de las personas que intervienen debeser evaluada de forma periódica.

4.3.2. AAtuendo pprotector(4, 88,9)

Durante la preparación el personal debe llevar laropa adecuada con el fin de evitar la contaminación,preservar la asepsia de las MIV y protegerse a sí mismode contaminaciones por parte del medicamento en el ca-so de citotóxicos.

De acuerdo con esto durante la manipulación elpersonal debe llevar bata desechable con puños elásti-cos, (de material no poroso y no productor de partícu-las) y guantes quirúrgicos, recomendándose tambiénel empleo de mascarilla. Las joyas de las manos y dedosdeben retirarse. Las prendas de vestuario de protec-ción (bata, guantes, mascarilla) no deben ser utilizadosfuera del área de preparación y serán sustituidos cada vezque se abandone dicha área.

Los guantes deben ser sustituidos de forma regulary siempre que ocurra una rotura, contaminación o pin-chazo accidental.

En el caso de citotóxicos, el material de los guantespresenta una permeabilidad variable, que depende deltipo de citotóxico, del tiempo de contacto y del grosordel guante. La protección de la piel es especialmenteimportante ya que algunos agentes son irritantes o ve-sicantes, o incluso pueden ser absorbidos a través dela piel. No hay un material que se considere superior aotro, recomendándose guantes quirúrgicos de látexque sean de un grosor suficiente o la utilización de 2pares superpuestos. Se recomienda cambiar los guantescada hora de trabajo, e inmediatamente cuando se con-taminen o se produzca una rotura o pinchazo.

4.3.3. MManipulación

Antes de iniciar la preparación, en la fase de recogidade medicamentos y materiales, debe comprobarse laintegridad de los envases, la caducidad y la presenciade posibles defectos.

Una vez seleccionados los productos necesarios,deben retirarse de sus envases exteriores, con el fin deintroducir dentro del área de trabajo, la menor canti-dad posible fuentes de contaminación. La superficiede las ampollas, viales y cierres de los contenedores de-ben desinfectarse con una gasa empapada en alcohol de70º antes de introducirlos en la CFL. El resto de los


materiales se situarán en condiciones estériles, retiran-do previamente el envase exterior (jeringas, agujas,equipos de infusión...).

La CFL debe ser limpiada y desinfectada de formaregular con agua y un agente jabonoso antiséptico quesea apropiado para el acero inoxidable. Antes de ini-ciar cualquier manipulación debe además desinfectar-se con alcohol de 70º.

La colocación de los medicamentos y materialesdentro de la CFL debe ser tal que no interrumpa la cir-culación del aire entre los filtros HEPA y los mismos.Todas las operaciones deben realizarse al menos a 15 cmdel extremo frontal de la CFL.

Antes, durante y después de la preparación deMIV se deben realizar chequeos para garantizar laidentificación y comprobar las cantidades de los aditi-vos y soluciones IV empleados. Al final de la prepara-ción el chequeo se debe realizar sobre los envases vacíoscomprobando la identidad y el número de unidadesutilizadas en cada preparación, así como sobre la MIVpreparada, comprobando su integridad, ausencia departículas (visor de partículas), color apropiado, au-sencia de turbidez y volumen de la solución final, asícomo los datos identificativos de la etiqueta.

4.3.4. MManipulación dde ccitostáticos(5,8,9,10)

Los citotóxicos poseen potencial carcinogéni-co, mutagénico y/o teratogénico. Además, el con-tacto directo con ellos puede producir irritación dela piel, de los ojos o mucosas, o incluso debido a laactividad vesicante de algunos de ellos, ulceracióny necrosis de los tejidos. Por lo tanto durante la ma-nipulación deben mantenerse una serie de condi-ciones para minimizar el riesgo de exposición delpersonal involucrado. El riesgo de exposición du-rante la manipulación deriva de la generación de ae-rosoles, vertidos y contaminaciones.

Dadas las características de estos medicamentosdeben existir manuales de procedimiento específicospara la preparación y manipulación de los mismos.

El personal del Servicio de Farmacia relacionadocon la preparación de citotóxicos debe conocer estosmanuales y realizar todas las operaciones de acuerdocon las especificaciones en él reflejadas según sus fun-ciones y nivel de responsabilidad.

Dicho personal debe ser formado acerca de losriesgos y precauciones en el manejo de estos medica-mentos y recibir adiestramiento en las técnicas de ma-

nipulación correctas, así como en el uso de material deprotección.

Por motivos de seguridad debe evitarse que laspersonas embarazadas o con lactancia materna inter-vengan en la manipulación de estos medicamentos.

El farmacéutico es responsable de mantener unadocumentación actualizada sobre manipulación co-rrecta, tratamiento de desechos, toxicidad, tratamientode la exposición aguda, inactivadores químicos, estabi-lidad y compatibilidad. Dicha información debe abar-car no sólo los citotóxicos comercializados, sino tambiénaquellos que se encuentran en fase de investigación clí-nica en el hospital.

Durante la manipulación deben emplearse las téc-nicas correctas tanto para el mantenimiento de las con-diciones asépticas como para proteger al personal a laexposición de citostáticos:

– La preparación se llevará a cabo en Cabina de Segu-ridad Biológica de flujo laminar vertical Clase II tipoB en ambiente controlado. Se recomienda que estascabinas deben estar funcionando durante las 24 deldía, con el fin de prevenir que los aerosoles y vertidosgenerados durante la preparación y depositados enla bandeja inferior de la CFL puedan recircular cuan-do se vuelve a encender la CFL y vuelve a recircularel aire.

– Se recomienda situar en la zona de trabajo de la CFLun paño absorbente estéril con cubierta plástica, conel fin de absorber y facilitar la recogida de posiblesderrames. Dicho paño debe ser sustituido siempreque haya una contaminación y al final de cada sesiónde trabajo.

– Durante la manipulación se debe mantener una téc-nica adecuada orientada a mantener la esterilidad delmedicamento y a prevenir/minimizar la formación decontaminantes.

– El personal involucrado en la preparación debe te-ner experiencia en condiciones de manipulación y encálculos de dosis.

– Todos los medicamentos y materiales a utilizar de-ben situarse dentro de la CFL (encima del paño ab-sorbente) siguiendo las mismas instrucciones quepara las MIV, así como un contenedor especial para re-coger los viales, ampollas y material utilizado (jeringas,agujas...).

– Las jeringas y equipos de infusión deben tener cone-xiones Luer-Lock debiendo asegurarse de que todas lasconexiones son seguras.


– Las jeringas deben tener la capacidad suficiente para elvolumen del medicamento a preparar y con el fin deno correr el riesgo de que el embolo se separe delcuerpo de la jeringa.

– El contenido en la parte superior y en el cuello de lasampollas debe ser eliminado antes de su apertura. Pa-ra esta se empleará una gasa estéril de modo que los po-sibles vertidos accidentales durante la maniobra seanretenidos en la gasa, así como para evitar accidentes(cortes, contaminación...).

– Debe evitarse la presencia de presión positiva o ne-gativa tanto en los viales como en las jeringas.

– Como protección adicional del manipulador, se re-comienda emplear filtros de venteo (0,22 µm) paraevitar los aerosoles que se pueden formar durante lamanipulación de los viales.

– En el caso de citotóxicos para administración en per-fusión IV se recomienda conectar el equipo de infusiónadecuado a la solución IV dentro de la CFL y purgarel equipo con la solución intavenosa antes de añadir elmedicamento. Ello permite la dipensación listo para ad-ministrar y disminuye el riesgo de contaminación delpersonal responsable de la administración.

– Una vez finalizada la preparación, esta debe ser iden-tificada mediante la etiqueta identificativa y situar elpreparado dentro de un envase transparente con po-sibilidad de sellado o cierre de cremallera, con el finde reducir el riesgo de contaminación durante sutransporte y almacenamiento.

– Para el transporte se situarán dentro de una bolsa conasas y cierre de cremallera, advirtiendo en el exteriorque contiene citostáticos.

– Los excesos de medicamento deben mantenerse den-tro de los viales originales, bien para su utilizaciónposterior si es posible para facilitar el aprovecha-miento máximo del medicamento, o para ser des-echado sin riesgos. En el caso de ampollas el exceso adesechar se debe situar en un vial vacío estéril.

– Una vez finalizada la preparación todos los materialescontaminados (guantes, bata, jeringas, agujas, viales,ampollas...), así como los excesos de medicamento noaprovechados, deben situarse en contenedores rígi-dos especiales para material biopeligroso situadosdentro de la CFL. Estos contenedores posterior-mente se sellarán y se tirarán en contendores mayoressituados fuera de la CFL que serán recogidos por elpersonal de limpieza para su tratamiento adecuadocon el fin de evitar exposiciones y contactos acciden-tales.

– En el caso de contacto accidental con la piel, la zonaafectada debe lavarse con agua y jabón. Si el contactoes con los ojos, deben lavarse con abundante agua du-rante al menos 15 minutos y posteriormente acudiral médico para que evalúe la posible afectación.

DISPENSACIÓN DE MIV

5.1. Marco legal

Dentro del Capítulo IV, Del uso racional de losmedicamentos en la atención hospitalaria y especiali-zada de la ley del medicamento, los artículos 91.2.a y91.2.b establecen como competencia de los Serviciosde Farmacia el garantizar y asumir la responsabilidadtécnica del sistema de “dispensación de los medica-mentos precisos para las actividades intrahospitalariasy de aquellos otros, para tratamientos extrahospitalariosque requieran particular vigilancia, supervisión y con-trol”. Asimismo, se señala como función del farma-céutico el “establecer un sistema eficaz y seguro dedistribución de medicamentos”(11). Con esta base, laFEF desarrolló unas normas que con el carácter derecomendación, tratan de interpretar la legislación vi-gente con relación al control y distribución de medi-camentos en los hospitales. En dichas recomendacio-nes la SEFH hace referencia a la conveniencia de lacentralización en el Servicio de Farmacia de la prepa-ración de las mezclas estériles y de medicamentos ci-tostáticos y aconseja la organización de circuitos depetición, dispensación y distribución de las mezclasintravenosas elaboradas. De este modo, el farmacéutico“podrá asumir la responsabilidad de la preparación encondiciones adecuadas de esterilidad, correcto etique-tado, almacenamiento y distribución”(12).

El artículo 85.2. de la ley del medicamento, esta-blece además que “las recetas y órdenes hospitalarias dedispensación deberán contener los datos básicos deidentificación de prescriptor, paciente y medicamen-tos”. Esta dispensación con receta, ya establecida co-mo norma general en el artículo 31, se hace especial-mente necesaria en el caso de las mezclas intravenosasy de los medicamentos citostáticos por las peculiari-dades que conlleva este tipo de medicamentos y por-que facilitará el seguimiento de la terapéutica del pa-ciente de una forma individualizada así como eldesarrollo de programas de intervención y atenciónfarmacéutica.

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5.2. Dispensación de medicamentos citotóxicos IV

La dispensación de medicamentos citotóxicos hade adecuarse por tanto al sistema de petición por pa-ciente y debe cumplir los requisitos mínimos estableci-dos por la FEF para un sistema de distribución de me-dicamentos en dosis unitarias, adaptados a lascaracterísticas propias de las mezclas IV:

– Envasado unitario e individualizado, garantizando lacorrecta identificación del paciente (nombre y apelli-dos, nº de historia, ubicación, servicio) y de la com-posición de la mezcla (principio activo, dosis, vehícu-lo tipo y volumen, fecha, hora, vía y forma deadministración, fecha de fabricación, condiciones deconservación y caducidad).

– Acondicionamiento adecuado de manera que la mez-cla preparada se dispense lista para su uso (equiposde infusión).

– La dispensación cubrirá un periodo máximo de 24horas.

– En el Servicio de Farmacia se registrará la medicacióndispensada para cada paciente.

En cualquier caso, sería deseable la existencia de unprocedimiento normalizado de trabajo para la dispen-sación de medicamentos citostáticos de administraciónparenteral. Dicho procedimiento debe establecer comomínimo los siguientes pasos(4,7,8,13):

– Validación de la dispensación: antes de proceder a ladispensación se debe contrastar frente a los listadosde preparación, la correcta identificación de todas lasMIV preparadas y la concordancia con la prescrip-ción médica. Se debe verificar además el correctoacondicionado exterior de la preparación de acuerdocon el punto 3.6. de los Quality Standards for the On-cology Pharmacy Service (QuapoS 2000): envase es-tanco, irrompible y con dispositivo de cierre que mi-nimice el riesgo de contaminación en caso deaccidentes o derrames durante el transporte y alma-cenamiento y que garantice la protección del personalque los transporta; etiqueta en la bolsa exterior con laadvertencia “medicamentos citostáticos”.

– Circuíto específico de distribución: con el fin de evitaraccidentes o almacenamientos en condiciones inade-cuadas, los citotóxicos son dispensados de forma se-parada al resto de los medicamentos. En este caso la

dispensación a la unidad correspondiente se realizapoco antes de la hora de administración, debiendo se-guirse los mismos controles que en el párrafo ante-rior. Es aconsejable que el transporte lo realice per-sonal del propio Servicio de Farmacia (celador delservicio) o personal debidamente instruido de las uni-dades donde se van a administrar, con el fin de ob-servar el cumplimiento de las precauciones idóneasdurante el mismo.

– Confirmación de la recepción: la dispensación se rea-lizará a cada unidad de hospitalización o atención am-bulatoria, acompañando cada MIV de una hoja iden-tificativa (con copia) donde consten los datos deidentificación del paciente y de la MIV, de forma quela enfermera de la unidad que recibe el tratamiento,compruebe que estos son correctos, firmando su re-cepción y devolviendo la copia firmada al servicio deFarmacia para su archivo y comprobaciones poste-riores del proceso de dispensación.

CONTROL DE CALIDAD

6.1. Concepto de calidad clínica(7, 14-16)

En una de las últimas definiciones de Donabedian,ésta se entiende como la “obtención del máximo bene-ficio para el usuario mediante la aplicación del conoci-miento y tecnología más avanzada, tomando en cuentalos requerimientos del paciente así como las capacidadesy limitaciones de recursos de la institución, y de acuerdocon los valores sociales imperantes”. Por su parte laOficina de Evaluación de Tecnología (OTA) considerala calidad en el cuidado sanitario como “el grado en elque, de acuerdo con el estado actual de los conoci-mientos, el proceso del cuidado directo al paciente in-crementa la probabilidad de obtención de resultadosdeseables para el mismo y reduce la probabilidad de ob-tención de resultados no deseables”.

Adaptando estos conceptos a una Unidad Centra-lizada de preparación de citostáticos, según recogen Ca-jaraville y Tamés en su Guía de manejo de medicamen-tos citostáticos (2002), para Shaw el objetivo del controlde calidad sería garantizar que los agentes antineoplá-sicos son adecuadamente formulados, preparados yetiquetados, que mantienen un adecuado nivel de es-terilidad, que son manipulados de una forma segura ycosto-efectiva, y suministrados al paciente en el mo-mento adecuado para su administración. Para estos au-tores esta definición, formulada en el año 1988 debería

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hoy ser actualizada con la medida de resultados obte-nidos y el establecimiento de programas de mejoracontinua.

6.2. Gestión de la calidad(9,16)

Las nuevas tendencias en los sistemas de salud con-ceden prioridad al establecimiento de protocolos nor-malizados de trabajo y la evaluación continua de sucumplimiento como métodos de mejora de la prácticaasistencial. Cada empresa o institución debe disponerde un programa de garantía de la calidad asistencial ade-cuado a sus propias necesidades y que en el caso de lasUnidades Centralizadas de Citostáticos debe abarcartanto los aspectos técnicos como la gestión de la cali-dad global del proceso preparación-conservación-dis-pensación-administración-seguimiento terapéutico, in-cluyendo la medida de sus resultados (indicadores).

6.2.1. PProcedimientos nnormalizados de ttrabajo

La estandarización de los procesos conlleva unamejora de la calidad de los resultados. En la “Guía de ges-tión de los servicios de farmacia hospitalaria” editadapor el Instituto Nacional de la Salud en 1997 y que pue-de consultarse en la página web de la FEF, se reco-mienda expresamente para el área de elaboración y pa-ra productos citotóxicos, la disponibilidad deprotocolos escritos sobre preparación, administración,extravasación, contaminación y eliminación de resi-duos(17).

Por tanto, las Unidades Centralizadas de Citostáticosdeben disponer de procedimientos normalizados detrabajo (PNTs) que deben ser difundidos entre el per-sonal adscrito a la Unidad. Es conveniente su actuali-zación anual, y toda modificación debe comunicarse a laspersonas implicadas en el proceso.

Una mención especial en este apartado merece laprevención de los errores de medicación, pues en el ca-so de los citostáticos un error en la preparación y/o ad-ministración puede tener consecuencias graves o fatales.Estos errores potenciales pueden minimizarse con laexistencia de PNTs. Otras medidas dirigidas a evitarlosincluyen(9):

– Educación del personal sanitario: formación específica(preparación, dispensación, transporte, administra-ción); información de nuevos citostáticos incluidos

en la GFT; sesiones conjuntas con facultativos y en-fermería.

– Comprobación de las dosis prescritas: cálculo inde-pendiente por diferentes personas, límites de dosifi-cación (dosis, tiempos, vías).

– Estandarización de la prescripción: incluir datos depeso y/o superficie corporal, no emplear abreviatu-ras ni acrónimos, especificación del protocolo, fechasde prescripción y administración, indicar claramente sila dosis se prescribe por administración, día o ciclocompleto así como el intervalo de dosificación y lavía, precaución en el uso de decimales y unidades demedida, etc.

– Elaboración de las hojas de trabajo: doble chequeo,informatización.

– Educación al paciente: información sobre el medica-mento administrado, dosis habitual y prescrita, pre-vención y tratamiento de posibles efectos adversos.

– Comunicación fluida entre los diferentes profesiona-les sanitarios implicados.

En definitiva, el establecimiento de PNTs que defi-nan con claridad las fases, responsabilidades y activida-des dentro del circuito resulta una vía efectiva para laprevención de los errores en quimioterapia. Es acon-sejable que en la elaboración de estos procedimientos co-labore un equipo multidisciplinar y que sean aprobadosde forma institucional(16).

6.2.2. CControl dde ccalidad: aaspectos técnicos(7,9,16,18)

La evaluación de la calidad de una Unidad Centra-lizada de preparación de citostáticos debe tener encuenta:

a) Validación de la cabina de seguridad biológica: pe-riodicidad anual (mínima) y siempre que cambie sulocalización:

– Eficiencia del filtro HEPA y nº de horas de trabajo.– Contaje de partículas no visibles.– Mediciones anemométricas (medida trimestral de la

velocidad del aire, medida en toda la superficie deflujo laminar).

– Intensidad luminosa y nivel de ruido en la zona detrabajo.

– Test de humo (verificación de la eficacia de la barrerade presión protectora y detección de posibles fu-gas en el filtro).


– Revisión eléctrica ( motores, componentes elec-trónicos).

b) Control ambiental: evaluación cada 3-6 meses delcontenido microbiano del ambiente.

c) Revisión del funcionamiento de frigoríficos y conge-ladores.

d) Revisión del funcionamiento de los sistemas de tra-tamiento del aire.

e) Validación del procedimiento de trabajo aséptico: pe-riodicidad semestral. Se realizará un test de simula-ción del proceso, siguiendo la misma técnica de unapreparación normal, pero empleando como produc-to de trabajo un medio de cultivo microbiológico lí-quido, en el que se evaluará más tarde el crecimientomicrobiano que en caso de no producirse indicaráque la técnica de preparación empleada es aséptica yadecuada. Si tras la incubación se produce creci-miento será necesario volver a evaluar el proceso, es-tablecer medidas corrrectoras y repetir el test. Otro ti-po de test emplea en lugar de medios de cultivo,ampollas y viales que contienen una sustancia cono-cida medible y cuantificable fácilmente (fluoresceí-na), analizándose al final del proceso los guantes delmanipulador y la superficie de la cabina.

f) Validación del producto final: inspección visual,transparencia, ausencia de partículas y comprobacióndel color habitual de la mezcla final. Puesto que en lapráctica habitual resulta imposible el control de calidadde cada preparación individual, deben establecerse al-ternativamente controles y simulaciones periódicasque garanticen la ausencia de partículas, contaminan-tes microbiológicos y pirógenos en las preparacioneselaboradas. Al partir de productos libres de piróge-nos, estos deben lógicamente estar ausentes en la pre-paración final, siempre que no se produzca contami-nación microbiana durante la manipulación.

g) Control del personal manipulador: es aconsejable laexistencia de un registro del tiempo de exposicióndel manipulador, fármacos que manipula, incidenteso exposiciones accidentales y medidas de precaucióntomadas. La realización rutinaria de pruebas al per-sonal manipulador resulta controvertida por la falta deselectividad de algunas de estas pruebas. Es reco-mendable el control analítico rutinario, con especialcuidado en las alteraciones que podrían derivarse delmanejo de citostáticos (cutáneas, alérgicas, hepáticas,sanguíneas, etc.).

De acuerdo con la política de cada institución, esaconsejable el registro y archivo durante un periodo detiempo establecido (3-5 años) de los resultados de laevaluación y entrenamiento del personal encargado dela preparación, los controles de temperatura de frigorí-ficos y congeladores dedicados a almacén de medica-mentos y mezclas finales que lo requieran, y los resulta-dos de las validaciones de cabinas y controlesmicrobiológicos.

6.2.3. CCalidad ddel pproceso: iindicadores de ccalidad

La realización de evaluaciones periódicas resultaimprescindible para hacer posible la comparación con losestándares establecidos. Respecto a estos estándares S.Ibáñez et al. (1998) proponen en la Revista de CalidadAsistencial (Sociedad Española de Calidad Asistencial)los siguientes(19):

Criterios y estándares en la manipulación de citostáticos

1. Estructura– Área de trabajo específica para la reconstitución de

citostáticos (100%).– Cabina de flujo laminar vertical tipo II-B (100%).– Controles periódicos de los sistemas de protección

(100%)2. Protección ambiental y del manipulador

– Normas de almacenamiento para evitar roturas(100%).

– Protocolo de actuación en caso de contaminaciónpor rotura (100%).

– Manipulación en cabina de flujo laminar vertical ti-po II.B (100%).

– Protocolo de actuación en caso de derrame(100%).

– Kit de neutralización de derrames (80%).3. Técnica de preparación

– Normas de reconstitución de citostáticos (100%).– Normas de procedimiento de trabajo en cabina de

flujo laminar vertical (100%).– El farmacéutico responsable revisará la prescrip-

ción (70%).– La preparación se realizará por personal cualificado,

debidamente entrenado (100%).– Control de dosis y composición de las mezclas ela-

boradas (100%).


– Cumplimiento de los requisitos de mezclas intra-venosas (100%).

– Registro de los citostáticos preparados (100%).– Revisiones médicas periódicas de los manipulado-

res (100%).4. Utillaje

– Recipiente de recogida de restos de citostáticos enla campana (100%).

– Guantes y batas adecuados para la protección delmanipulador (100%).

5. Tratamiento de residuos– Sistema de recogida y tratamiento de residuos

(100%).6. Dispensación de citostáticos

– Individualizada, etiquetada por paciente, dosis yvía de administración (100%).

– Etiqueta identificativa de peligro (100%).

– Protección durante el transporte para evitar rotu-ras (100%).

Por su parte, el Instituto Nacional de la Salud hizopublica también en el año 1998, la Guía para la evaluacióny mejora de los Servicios de Farmacia Hospitalaria que se pue-de consultar en la página web de la FEF. En ella se de-finen para las diferentes áreas y subáreas de trabajo,tres niveles de complejidad creciente (nivel III, II y I). Pa-ra estos niveles se establecen a su vez una serie deítems los cuales se agrupan en tres categorías ponde-radas: (a, 45%) implantación, (b, 35%) actividad y (c,20%) calidad. De esta forma la suma de los puntosconseguidos en cada ítem permite calcular una pun-tuación final en cada nivel, constituyendo un sistemade evaluación ponderada(20). Dentro de la actividad Ela-boración, en el área Citotóxicos se considera:


Guía para la evaluación y mejora de los servicios de Farmacia Hospitalaria. Instituto Nacional de la Salud.

Nivel III Nivel II Nivel I

A (45%) Existen normas escritas Existe un programa informático que El programa informáticopara la prescripción, preparación permite el registro de la prescripción permite integrary administración de medicamentos de forma individualizada. la preparación decitotóxicos, incluyendo normas escritas La preparación de los medicamentos citotóxicos en el perfilpara las extravasaciones. citotóxicos para todos los pacientes farmacoterapéutico delExiste una zona diferenciada para su dependientes del hospital está paciente.preparación, siendo imprescindible una centralizada en el servicio campana de flujo laminar vertical. de Farmacia.La preparación de los medicamentos necesarios para todos los pacientes dependientes del hospital está centralizada en el Servicio de Farmacia.

B (35%) Existe un registro manual Los registros permiten la asignación Los registros permiten lade las preparaciones realizadas. de costes por centro de coste o GFH asignación de costes por

y paciente. GRD.

C (20%) Se ha establecido un procedimiento Existen protocolos El Servicio de Farmaciade control y validación de administración de terapia participa en elde todos los aparatos coadyuvante, como mínimo en seguimiento clínico dele instalaciones utilizadas. dos áreas farmacoterapéuticas paciente sometido a

en las que participa el Servicio terapia con citotóxicos.de Farmacia.

A partir de estos estándares de referencia, se esta-blecerán unos indicadores de calidad que puedenser(7,9,15-16,20-22):

1) Técnicos:– Cumplimiento de la revisión de la preparación:

nº de tratamientos revisados.– Manipulación de citostáticos:

– Nº de citostáticos con la dosis correcta.– Nº de citostáticos reconstituidos en el disol-

vente adecuado.– Nº de citostáticos que cumplen los requisitos de

mezclas intravenosas.– Nº de citostáticos con la etiqueta debidamente

cumplimentada.– Nº de revisiones médicas periódicas de mani-

puladores.– Estructura y vestuario:

– Fecha y nº de controles periódicos de cabina– Fecha y nº de controles ambientales.– Nº de revisiones del vestuario y material de

protección utilizado.– Dispensación y distribución.

– Tiempo transcurrido desde la solicitud del tra-tamiento al Servicio de Farmacia y su dispen-sación.

– Índice de errores en el envío de tratamientos(ubicación/servicio).

– Recogida y tratamiento de residuos:– Nº de derrames correctamente tratados.– Nº de citostáticos no utilizados devueltos

a farmacia.

2) Terapéuticos:– Programas específicos de atención farmacéutica en

quimioterapia.– Protocolos de terapia coadyuvante en los que co-

labora el Servicio de Farmacia.

Por último y en relación con la garantía de calidadson de especial interés:

– Las ASHP Guidelines on Quality Assurance forPharmacy-Prepared Sterile Products(4) publicadaspor la American Society of Health-System Phar-macists en el año 2000 en la revista AmericanJournal of Health-System Pharmacists y en laque clasifica los productos estériles en tres nivelesde riesgo para al paciente, definiendo a continua-

ción para los tres niveles estándares para políticasy procedimientos de trabajo, educación, entrena-miento y evaluación del personal, manipulacióny almacenamiento dentro y fuera del Servicio deFarmacia, equipo y utillaje, técnicas asépticas depreparación, procesos de validación, etiquetado,caducidad, documentación y validación del pro-ducto final.

– Quapos 2000: Quality Standars for the OncologyPharmacy Service(13). Elaboradas por el grupoalemán de la ISOPP (International Society ofOncology Pharmacy Practitioners) y parte de la re-cientemente constituida ESOP (European So-ciety of Oncology Pharmacy, delegación euro-pea de la ISOPP), recoge estándares de calidaden relación con el personal, equipamiento, fabri-cación, validación de la técnica aséptica, colabo-ración con el servicio y unidades de Oncología ya tención farmacéutica.

DOCUMENTACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA UMIV

El farmacéutico responsable de la UMIV y prepa-ración de citotóxicos debe emitir periódicamente uninforme de actividad con el fin de reflejar la carga detrabajo, las características de las preparaciones llevadasa cabo, optimizar la utilización de recursos y la organi-zación del trabajo.

Dicho informe debe reflejar diaria, mensual yanualmente los siguientes datos:

– Número de mezclas diario y por grupos de aditivos(antibióticos, citotóxicos, otros medicamentos).

– Número total de mezclas, media diaria y máximodiario.

– Número de mezclas y pacientes por servicio, indi-cando tipo de asistencia (ambulatorio o ingresado).

– Número total de pacientes atendidos y por tipo demezcla.

– Número de ciclos de quimioterapia preparados porServicio y por tipo de asistencia del paciente (ingre-sado, ambulatorio).

FARMACOTECNIA DE UNIDADES NUTRIENTES PARENTERALES

La responsabilidad del Servicio de Farmacia es dis-pensar nutriciones parenterales garantizando que su

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formulación, condiciones de preparación, identificación,estabilidad, conservación y administración son correctasy apropiadas de acuerdo con las características del pa-ciente.

La elaboración de Unidades Nutrientes Parenteralesconstituye la fórmula magistral de mayor complejidaddebido a la gran cantidad de componentes que intervie-nen en su formulación (aminoácidos, hidratos de car-bono, lípidos, electrólitos, vitaminas y oligoelementos), elriesgo de incompatibilidades entre ellos, su estabilidadlimitada y su posible contaminación, riesgos que pue-den afectar negativamente al paciente, en ocasiones conconsecuencias muy graves.

La preparación correcta de las mismas debe cum-plir los objetivos de minimizar o eliminar la frecuencia,gravedad y tipo de complicaciones que pueden estar re-lacionados con su administración, así como garantizarsu eficacia y su utilización coste-eficiente. Entre las com-plicaciones más graves que se pueden presentar cabedestacar:

– La embolia pulmonar o distress respiratorio relacio-nado con la presencia de precipitados de fosfato cálci-co.

– Errores en los cálculos de la concentración y cantida-des de los componentes, pudiendo originar alteracio-nes metabólicas o electrolíticas, o flebitis relacionadacon su osmolaridad.

– Complicaciones infecciosas relacionadas con la roturade las condiciones de asepsia durante su preparación.

– Complicaciones relacionadas con la omisión/excesode algún componente, o bien por pérdida de la estabi-lidad de alguno de ellos durante el periodo de conser-vación.

De este modo en la preparación de UNP hay múl-tiples puntos críticos que deben estar perfectamentecontrolados para prevenir tanto los errores de medicación,como para garantizar la formulación correcta de estasmezclas. Las áreas críticas comprenden desde el proce-so de prescripción hasta la administración al paciente(23).

Según las directrices de la A.S.P.E.N. los aspectos acontrolar comprenden los siguientes procesos(24):

1) Formulación/prescripción de las UNP2) Condiciones de preparación3) Estabilidad y compatibilidad de los componentes4) Filtración5) Identificación

Todos estos procesos deben estar perfectamentedefinidos en el manual de procedimientos para la elabo-ración de UNP.

8.1. Formulación/prescripción de las UNP(23,24,25)

Las UNP deben estar diseñadas para cubrir los re-querimientos individuales de cada paciente, garanti-zando que las cantidades y concentración de los com-ponentes son adecuadas teniendo en cuenta el tipo depaciente (adulto o pediátrico) y la situación clínica delmismo.

En todo caso es responsabilidad del farmacéuticovalidar que la composición de cada unidad nutriente esadecuada para el paciente teniendo en cuenta los rangoshabituales de aporte y requerimientos, así como en si-tuaciones especiales. Los rangos habituales están basa-dos en los conocimientos del metabolismo, en los es-tados de salud y enfermedad, y en la estabilidad,compatibilidad, condiciones de administración (peri-férica o central) y en los requerimientos clínicos.

En algunos hospitales es habitual la formulaciónde una serie de nutriciones estándar orientadas a pa-cientes sin alteraciones importantes de la función or-gánica. Estas tienen las ventajas de un menor riesgo deerrores en el momento de la prescripción, además deque pueden ofrecer una mayor garantía de un aporteequilibrado y las condiciones de compatibilidad de loscomponentes están más controladas, siempre teniendoen cuenta que están diseñadas para cubrir los requeri-mientos nutricionales de este tipo de pacientes.

En los hospitales en los que se requiere que laprescripción de UNP sea actualizada de forma com-pleta diariamente puede existir un mayor riesgo deerror en la formulación y en la transcripción. La vali-dación del farmacéutico debe ir orientada a prevenireste tipo de errores. Para ello es útil comparar la pres-cripción de cada día con la del día anterior, de modoque la identificación de desviaciones importantes enlas cantidades sin una causa conocida, desencadene unproceso de comprobaciones en orden a prevenir/evi-tar complicaciones. Es recomendable que se exista unmodelo de hoja de prescripción que contenga infor-mación básica sobre identificación del paciente, diag-nóstico e indicación de la Nutrición Parenteral, e iden-tificación del aporte energético, volumen y macro ymicronutrientes, indicando las unidades de medida odosificación de cada uno de ellos, de modo que se


prescriba de modo uniforme y se minimizen los erro-res en los cálculos.

La validación del farmacéutico debe incluir no só-lo la revisión de los requerimientos prescritos (aporte ca-lórico, volumen, macro y micronutrientes), sino lacompatibilidad de sus componentes en las cantidadesprescritas, así como con aquellos medicamentos quepudieran ir incluidos en la nutrición parenteral (insuli-na...) de forma que sea una formulación equilibrada,segura y apropiada para el paciente. Actualmente exis-ten programas informáticos, desarrollados por labora-torios farmacéuticos, que facilitan la identificación deformulaciones apropiadas desde el punto de vista dela compatibilidad y poseen sistemas de alerta ante la in-troducción de cantidades fuera de los rangos acepta-bles. En algún caso estos programas permiten obtenerun informe detallado diario de todos los componen-tes de la nutrición realizada a ese paciente para ser in-corporado en la historia clínica incluyendo además la va-loración de su estado nutricional y la incidencia decomplicaciones.

8.2. Preparación de la nutrición parenteral

Una vez que la formulación ha sido validada, el si-guiente paso es la preparación de las unidades nutrien-tes. Dicho proceso no está exento de complejidad ydebe realizarse bajo supervisión directa del farmacéu-tico, siguiendo unas directrices establecidas tanto paragarantizar su compatibilidad y estabilidad como lascondiciones de asepsia y esterilidad.

El proceso de preparación en sí mismo consta de lassiguientes fases:

8.2.1. PPreparación yy sselección dde llos componentes yy mmateriales nnecesarios

Debe existir un modelo normalizado de hoja detrabajo en la que consten los datos de identificación y lo-calización del paciente, la fecha de administración y loscomponentes individuales con las cantidades corres-pondientes necesarias para la preparación de la NP. Di-cho documento se empleará para la selección y recogi-da correcta de todos los productos y materialesnecesarios, así como de hoja informativa de metódicade elaboración. Dicho documento de trabajo deberáir firmado por el farmacéutico que ha validado la nu-trición y al finalizar la preparación de la misma por eltécnico o enfermera que ha realizado el proceso.

Entre la selección de los materiales cabe destacarque estos incluyen:

– Equipos de transferencia, adaptados a la bolsa selec-cionada.

– Bolsa o contenedor final de la NP, se recomienda elempleo de bolsas de plástico EVA, por su menor per-meabilidad al oxígeno y multicapa en el caso de que lasNP contengan micronutrientes.

– Jeringas y agujas necesarias para adicionar electróli-tos, vitaminas y oligoelementos.

– Equipo de infusión que será conectado a la bolsa alfinalizar su preparación y cuya selección dependerádel tipo de bomba a utilizar para la infusión de la NP.

– Bolsa exterior fotoprotectora, para preservar la NPde la luz UV hasta el final de su administración.

8.2.2. MMetódica dde eelaboración(24-227)

Debe entenderse que todas las condiciones de ma-nipulación en cabina de flujo laminar clase 100 recogi-das en el punto 4.3.3. son de aplicación en este caso, sal-vo aquellos aspectos específicos que se refieran almedicamento citostático.

El proceso de preparación o llenado de la bolsa deNP se puede realizar de forma manual o mediante pro-cesos automáticos de llenado. Tanto en un caso, comoen el otro debe estar perfectamente definido el ordende mezclado de los diferentes componentes ya que es-te punto es crucial para evitar incompatibilidades entreellos y garantizar la seguridad y efectividad de la mez-cla.

En general se recomienda mezclar primero las so-luciones de aminoácidos y glucosa. A esta mezcla se leañaden los electrólitos y oligoelementos, teniendo encuenta que el calcio se añadirá al final y nunca de for-ma consecutiva con el fosfato. Entre los electrólitos serecomienda añadir primero los cationes monovalentes(sodio, potasio), a continuación el fosfato y el magnesio,y por último el calcio. La emulsión lipídica se incorporaa la mezcla de aminoácidos, glucosa, electrólitos y oli-goelementos, con el fin de reducir el riesgo de desesta-bilización de la emulsión por los cationes divalentes. Fi-nalmente se incorporaran las vitaminas.

Los límites precisos de macronutrientes que pue-den mezclarse sin que se altere la emulsión lipídica no es-tán claramente definidos. Para aumentar la seguridadde las mezclas se recomienda una concentración final deaminoácidos superior al 2,5% y que la relación amino-


ácidos básicos/ácidos sea mayor que 1,5. La concentra-ción final de glucosa debe oscilar entre 10-23%. Res-pecto al pH final debe oscilar entre 5 y 6: un pH ácido fa-vorece la estabilidad del calcio con las sales inorgánicas defosfato. Mientras que el pH de máxima estabilidad de laemulsión lipídica es de 5-10.

La SENPE (Sociedad Española de Nutrición Pa-renteral y Enteral) en el documento de consenso sobrepreparación de mezclas de nutriciones parenterales re-comienda seguir las siguientes directrices en el llenadomanual(26):

Método A:A.1. Soluciones de aminoácidos + fuente de fosfatoA.2. Soluciones de glucosa + resto de aportes por

este orden:

– Glucosa + vitaminas.– Glucosa + cationes monovalentes ( Na y K).– Glucosa + oligolementos (tener en cuenta

que si contienen hierro, la carga trivalentepuede desestabilizar la emulsión y que no sepodría añadir conjuntamente con las vitami-nas).

– Glucosa + cationes divalentes (Ca, Mg).(No introducir nunca oligoelementos y vita-minas en el mismo frasco. Añadir los cationesdivalentes al final). Si no hay suficientes fras-cos de glucosa, los aportes se añadirán al final.

A.3. Solución multielectrolítica.A.4. Lípidos.

Método B:Como norma primero el fosfato, segundo el mag-

nesio y por último el calcio.

B.1. Añadir el fosfato a la glucosa y el calcio a losaminoácidos en primer lugar. Distribuir losotros aportes en los frascos restantes.

B.2. Realizar la mezcla añadiendo primero el fosfato,seguido de los otros micronutrientes exceptolas vitaminas y el calcio, agitando regularmentede forma suave para evitar precipitación local yfinalmente añadir el calcio. No añadir el calcio yel fosfato de forma secuencial. Agitar la solu-ción y observar la posible aparición de precipi-tados.

B.3. A continuación añadir los preparados nutrientescoloreados (vitaminas) y por último la emulsión

lipídica, invirtiendo la bolsa varias veces paraconseguir la homogeneidad de la mezcla.

En general, no es recomendable añadir medica-mentos a la mezcla de nutrición parenteral, salvo enaquellos casos en que su compatibilidad y estabilidadesté claramente demostrada y existan suficientes datosque justifiquen la conveniencia de su administraciónen perfusión continua (ej.: insulina, ranitidina) consi-derando siempre la composición de la NP a la que se vaa añadir el medicamento.

El procedimiento manual tiene las limitaciones dela inspección y cálculo visual de los volúmenes trans-feridos, así como de la precisión de las calibracionesmarcadas en el envase original o los equipos de trans-ferencia. Además cuando el volumen de nutriciones apreparar es alto supone una elevada carga de trabajo ymúltiples manipulaciones que pueden dar lugar a unacontaminación del producto final, bien por partículas opor microorganismos.

Los sistemas automáticos de mezclado son el re-sultado de los avances de la tecnología con el objetivode aportar una mayor seguridad, eficiencia y precisiónal proceso de preparación(28-31). En Estados Unidos,aproximadamente el 65% de los hospitales utilizan sis-temas automatizados durante el proceso de elabora-ción.

Estos sistemas permiten la transferencia de volú-menes desde el envase original al envase final, bien uti-lizando un sistema gravimétrico o volumétrico. Los sis-temas volumétricos transfieren un volumen específicode líquido mediante una bomba peristáltica. En los sis-temas gravimétricos, la medida de volumen transferidose calcula dividiendo el peso de cada producto por sugravedad específica, convirtiendo así el peso en volumeno viceversa. Una vez que se ha completado la transfe-rencia de todos los líquidos, el sistema compara el pesoactual de la bolsa con el peso calculado esperado.

Con el empleo de sistemas automatizados debenestablecerse responsabilidades y requerimientos parasu funcionamiento correcto. Estos requerimientos de-ben garantizar el nivel de precisión dentro de los lími-tes del 5%, deben poseer sistemas de alerta y salva-guarda y el software del sistema debe garantizar que seestán produciendo unidades nutrientes sin incompati-bilidades físico-químicas. Asimismo, debe proporcio-narse por parte del proveedor toda la documentacióntécnica necesaria para garantizar la seguridad del siste-ma.


Por su parte el Servicio de Farmacia es responsa-ble del uso y mantenimiento correcto de estos sistemas,debiendo tener en cuenta las siguientes consideracio-nes(29):

– El acceso y uso de los mismos debe estar directa-mente supervisado por un farmacéutico responsabledel área de elaboración o nutrición artificial. Debe de-terminarse el personal del servicio con acceso a sumanejo, el cual deberá tener un grado de competenciapreviamente evaluado.

– La secuencia de transferencia de los componentes de-be estar reflejada y garantizada en la documentacióntécnica del fabricante, no pudiendo alterarse sin au-torización del farmacéutico.

– La precisión del sistema debe ser evaluada y calibradaperiódicamente.

– Debe existir un sistema de control de calidad de lasoperaciones realizadas y del funcionamiento del sis-tema.

En la actualidad existen preparados comerciales es-tándar de mezclas “3 en 1” y bolsas bi- o tricomparti-mentales que mantienen separados por una membra-na los macronutrientes, aminoácidos(con o sinelectrólitos) y glucosa hasta el momento de la elabora-ción. Estos preparados agilizan la preparación manual,limitándose a añadir los micronutrientes y los lípidos si-guiendo los mismos requisitos e instrucciones. En elcaso de las tricompartimentales, contienen los 3 ma-cronutrientes, aminoácidos, glucosa y lípidos que semezclan en el momento de la elaboración, debiendoañadirse solamente los micronutrientes al final.

8.2.3. EEsterilidad yy ccondiciones de aasepsia (4,24,25,32)

Dado que la Nutrición Parenteral debe ser una pre-paración estéril, el proceso de elaboración debe garan-tizar el mantenimiento de las condiciones de asepsiadurante la manipulación para conseguir la esterilidaddel producto final.

La composición de la NPT constituye un medio decultivo idóneo para determinados gérmenes, sobre to-do Gram negativos y hongos (principalmente Candidaalbicans). El origen de la contaminación puede estarbien en las condiciones ambientales (contaminación delaire y presencia de corrientes durante la elaboración) oen una manipulación no idónea. La A.S.P.H. incluye la

preparación de NP dentro de la categoría de riesgo 2para preparaciones estériles. La complejidad de su pre-paración exige múltiples transferencias de volumen yaditivos, con sus correspondientes manipulaciones, au-mentando el riesgo de contaminación.

Los requerimientos mínimos para su preparaciónaséptica incluyen:

a) Disponibilidad de Cabina de Flujo Laminar (CFL)horizontal clase 100, situada en un espacio (sala) concondiciones parcialmente controladas (Clase100.000). Si es posible lo óptimo es disponer de unasala con ambiente controlado (Clase 100).

b) Las áreas críticas de trabajo deben desinfectarse fre-cuentemente. Las CFL deben desinfectarse antes ydespués de cada proceso de preparación con unagente adecuado.

c) Los suelos y superficies del área controlada debendesinfectar al menos diaria y semanalmente, respec-tivamente.

8.2.4. CControl dde ccalidad dde lla PPreparación

El control de calidad de las mezclas de nutriciónparenteral debería seguir las directrices y recomenda-ciones de preparaciones estériles, pero dada la comple-jidad de este tipo de mezclas, estos deben adaptarse alas características de la nutrición parenteral y su procesode preparación.

El control de calidad debe abarcar los siguientes as-pectos(24,25,33,34):

– Evaluación del cumplimiento de las normas de procedi-miento en la elaboración de Nutriciones Parentera-les.

– Control visual: cada formulación debe someterse a unainspección visual para detectar la formación o pre-sencia de partículas contaminantes, así como la inte-gridad de la emulsión. El objetivo es identificar partí-culas mayores de 50 mm, así como signos deinestabilidad o incompatibilidad. Se debe inspeccio-nar la mezcla antes de añadir los lípidos, para facilitarla detección de partículas. Una vez añadidos los lípidos,el objetivo es observar la integridad de la emulsión ydetectar cualquier inestabilidad de la misma.

– Control gravimétrico: el objetivo es controlar que el pe-so final de la bolsa de nutrición parenteral se en-cuentra dentro de un margen razonable respecto al pe-so calculado. Este proceso evalúa solo el peso final y


no de cada componente y se realiza con los métodosautomatizados gravimétricos.

– Control físico-químico: la ASPEN recomienda medir deforma rutinaria la concentración final de glucosa enmuestras aleatorizadas. Se pueden emplear métodosquímicos para la determinación directa de la glucosa,o bien el análisis refractométrico, en este caso solo útilpara las mezclas binarias.

– Control microbiológico: el riesgo de contaminación mi-crobiológica de las nutriciones parenterales es bajo sise controlan las condiciones de preparación asépticay ésta se realiza en una Cabina de Flujo Laminar. LasNP deben satisfacer los ensayos biológicos de esteri-lidad y de determinación de pirógenos de la Real Far-macopea Española para fluidos de gran volumen.Diariamente se deben tomar muestras de todas lasnutriciones preparadas, y cultivar de forma aleatoriaalgunas de ellas por inoculación de una alícuota de laNP a un medio de cultivo para bacterias y hongos obien mediante filtración de 50 ml de la NP y recogidaposterior del filtro sobre una placa de agar-sangre. Elmétodo permite conocer la seguridad del procedi-miento de trabajo en lo que se refiere a contamina-ción microbiólogica aunque no permita a priori validarla esterilidad de una determinada unidad nutriente. Elresto de las muestras se conservarán en la nevera, demodo que se pueda realizar un análisis microbiológi-co posterior en determinados casos en que interesedeterminar que la fuente de infección de un pacientepudiera ser la NP. Adicionalmente se deben tomarmuestras de forma periódica del aire de la CFL, asícomo del aire de la sala donde se preparan las NP. Elmuestreo ambiental puede realizarse utlizando técni-cas de sedimentación en placa. Se deben colocar endeterminados puntos fijos de la sala así como en laCFL. La exposición debe realizarse dejando las pla-cas de agar durante 2 horas impidiendo la entrada alárea blanca durante el muestreo. Otra alternativa esutilizar un muestreador volumétrico ambiental reco-giendo 1 m3 de aire y sembrando posteriormente elfiltro en una placa de agar sangre. El muestreo de su-perficies debe incluir los puntos críticos de la zona deCFL (esquinas laterales, bordes), puede realizarse me-diante placas de contacto (un contacto durante 5 se-gundos con la superficie a estudiar) o bien medianteisopado con un isopo humedecido en solución salinarecogiendo una superficie 4 x 4 cm. El control deguantes puede realizarse por contacto de los dedossobre una placa durante 5 segundos y posterior culti-

vo. Estos controles habitualmente son coordinadospor el Servicio de Medicina preventiva y se realizancon una periodicidad mensual o bimensual.

8.3. Estabilidad y compatibilidad de la nutrición parenteral

8.3.1. EEstabilidad

La estabilidad físico-química es uno de los problemasprincipales asociados a la preparación de NP. Especial-mente ciertos aminoácidos, los lípidos y las vitaminasson más susceptibles a la degradación(24,25,27).

La decoloración de los aminoácidos comercialesno suele estar asociada a efectos adversos, Sin embargo,para prevenir la oxidación de determinados aminoácidos,así como la decoloración, se deben mantener las solu-ciones en sus envases originales, protegidos de la luz,hasta el momento de su utilización. Asimismo, es reco-mendable proteger la solución con la mezcla final conuna bolsa fotoprotectora hasta el final de su adminis-tración.

La reacción de Maillard, que se produce al reaccio-nar los aminoácidos con la glucosa, da lugar a una co-loración amarillenta a pardo oscuro. El desarrollo deesta reacción depende de las concentraciones, del pHde la mezcla (el pH elevado la favorece), del tiempo yde la temperatura. Los aminoácidos básicos, como lisi-na e histidina son los que presentan mayor probabili-dad de reaccionar.

Entre las multivitaminas, varias presentan inestabi-lidad físico-química, sin embargo es raro que aparezcanalteraciones clínicas asociadas. Este aspecto adquiereimportancia cuando se añaden las vitaminas a nutricio-nes preparadas con varios días de antelación a su admi-nistración, en pacientes con déficits importantes o pa-cientes que reciben NPT durante largos periodos. Así lavitamina A sufre degradación y adsorción al materialplástico de la bolsa. La degradación del ácido ascórbicopuede dar lugar a la precipitación de oxalato cálcico, yaque el ácido oxálico producido en su degradación reac-ciona con el calcio. La degradación del ácido ascórbicoestá relacionada con la cantidad de oxígeno presentecon el cual reacciona. La tiamina puede degradarse porla presencia de bisulfito sódico. Esta degradación de-pende de la concentración de bisulfito, de modo queconcentraciones superiores a 3 mEq/l producen unadegradación significativa de la tiamina y también de la vi-tamina A. La presencia de oligoelementos puede ace-


lerar la degradación de las vitaminas hidrosolubles, porlo que se recomienda alternar la administración de oli-goelemetos y vitaminas, no formulándolos juntos en lanutrición. Las reacciones de degradación de las vitami-nas están además influenciadas por el pH, la luz ultra-violeta y la temperatura. Para evitar estos problemas serecomienda añadir las vitaminas justo antes de la infusióny dar una estabilidad reducida a las NP que llevan adi-cionadas vitaminas, recomendándose un máximo de 24horas.

Respecto a los lípidos, la estabilidad de la emulsiónestá influenciada por la presencia y concentración dedeterminados cationes especialmente di- y trivalentes) enla nutrición parenteral, el pH (siendo el pH de máximaestabilidad de 5-10) y las temperaturas extremas (<0 ºCo > 30 ºC). Para disminuir su inestabilidad las prepara-ciones lipídicas suelen llevar adicionado un agenteemulsificante (lecitina de huevo, oleato sódico). La ve-locidad de agregación de las partículas depende de laconcentración de determinados electrólitos y oligoele-mentos, considerándose que cuánto mayor es la valen-cia, mayor es el efecto desestabilizante. Hay 2 estadios dedesestabilización de la emulsión: la floculación y la coa-lescencia. En la floculación las partículas comienzan aagregarse pero no están fusionadas, siendo el proceso re-versible mediante agitación. Se caracteriza por la pre-sencia de una capa cremosa visible en la superficie dela emulsión. El estadio final de desestabilización de laemulsión es la coalescencia, en la que tiene lugar agre-gados de partículas lipídicas de tamaño entre 5 y 50mm. Esta situación ya es irreversible y se caracteriza porla aparición de gotas de grasa de color amarillento flo-tando en la superficie de la nutrición. La presencia deestas gotas debe considerarse insegura e inaceptable pa-ra la administración de la nutrición, debido a las com-plicaciones pulmonares que se pueden producir al obs-truir estas partículas los capilares pulmonares (emboliapulmonar, infección respiratoria, distress respiratorio,etc). Como valor umbral de la estabilidad de la emul-sión en las mezclas de NPT se considera que cuandoel porcentaje de partículas de grasa mayores que 5 µm su-pera el 0,4% tiene lugar la separación de las fases. Des-de el punto de vista clínico, el 99% de los glóbulos de gra-sa deben ser inferiores a 1µm y la presencia de glóbulossuperiores a 5 µm debe ser inferior o igual al 0,05%(25).

La estabilidad varía según los diferentes tipos deemulsión. Cuanto más larga es la cadena hidrocarbo-nada, mayor es la diferencia físico-química entre las fa-ses acuosa y oleosa. La presencia de ácidos grasos de

cadena media, parece mitigar los efectos desestabili-zantes de los triglicéridos de cadena larga, de modo quelas emulsiones MCT/LCT son más estables que las quecontienen solo LCT. Asimismo, las emulsiones de acei-te de oliva son más estables que las de LCT de aceitede soja, posiblemente por la presencia de oleato sódicocomo emulsificante(35).

Los lípidos presentes en las formulaciones denutrición parenteral pueden sufrir un proceso deoxidación y originar peróxidos, los cuales son po-tencialmente tóxicos debido a su capacidad para ge-nerar la formación de radicales libres. Esta circuns-tancia puede ser especialmente peligrosa en reciénnacidos, prematuros y pacientes críticos. Entre losfactores que están relacionados con el grado de oxi-dación de los lípidos se encuentran(36):

– La cantidad de ácidos grasos poliinsaturados yaque estos son oxidados con mayor facilidad. Lasemulsiones que contienen MCT son menos oxida-bles que las que contienen sólo LCT, ya que sucontenido es menor. Además la velocidad de laformación de lipoperóxidos también es menor.

– La introducción de aire dentro de la bolsa duranteel proceso de preparación de la nutrición. Se reco-mienda utilizar envases no rígidos que no precisenla entrada de aire para su incorporación por grave-dad, o bien realizar el llenado de la bolsa en at-mósfera de nitrógeno.

– La presencia de bisulfito en algunas soluciones deaminoácidos, que actúa como antioxidante.

– Las vitaminas: el tocoferol es un antioxidante a ba-jas concentraciones, sin embargo en cantidadeselevadas su efecto puede ser el contrario. La pre-sencia de preparados multivitamínicos está rela-cionada con una mayor concentración de peróxidos,debido al proceso de oxidación que sufren deter-minadas vitaminas, principalmente el ácido ascór-bico, y a la presencia de polisorbatos en estos pre-parados.

– El material de la bolsa de la NP, siendo mayor lapermeabilidad al oxígeno de las bolsas de materialEVA monocapa. Actualmente se recomienda elempleo de bolsa multicapa, que presentan una me-nor permeabilidad.

– La exposición a la luz, ya que la presencia de lamisma acelera la formación de peróxidos. Para evi-tarlo debe protegerse la bolsa durante la adminis-tración con una bolsa fotoprotectora.


– Los oligoelementos pueden inducir la transforma-ción de peróxidos en radicales libres.

8.3.2. CCompatibilidad(24-226)

Los principales riesgos de las incompatibilidades enlas mezclas de nutrición parenteral se producen cuandose formas macroprecipitados mayores de 5-7 mm y es-tos pasan a la circulación sistémica. Estos precipitadosse pueden desarrollar cuando se añade una combina-ción incompatible de varias sales de electrólitos. El pro-blema principal lo representan las sales de calcio, lascuales son muy reactivas, siendo la precipitación de fos-fato cálcico una de las incompatibilidades más peligro-sas. La formación de estas sales se puede evitar tenien-do en cuenta las siguientes consideraciones:

– Las sales de gluconato cálcico son menos reactivasque el cloruro cálcico.

– El empleo de sales orgánicas de fosfato es preferible alas inorgánicas y las monobásicas preferibles a las di-básicas.

– Las sales de fosfato deben añadirse a la mezcla, antesque las de calcio y nunca de forma consecutiva lasdos.

– Se recomienda añadir el calcio hacia el final de la nu-trición.

– En el caso de ser necesaria la adición de sales alcali-nizantes, debe emplearse acetato de sodio o potasio, envez de bicarbonato.

La precipitación de fosfato cálcico depende de va-rios factores como son el pH, la concentración de am-bos iones, la presencia de otros cationes divalentes y latemperatura.

El pH es uno de los factores determinantes de lacompatibilidad entre calcio y fosfato, de modo que lasolubilidad disminuye al aumentar el pH final de lamezcla. El pH ácido favorece la forma monobásica defosfato, más soluble.

La concentración de calcio libre es el segundo fac-tor en importancia, siendo preferible utilizar sales orgá-nicas (gluconato cálcico) que presentan un menor gra-do de disociación.

El magnesio forma complejos más solubles y esta-bles con el fosfato, por lo que la adición del magnesio trasel fosfato, disminuye la concentración de fosfato en so-lución capaz de reaccionar al añadir el calcio, disminu-yendo el riesgo de precipitación.

El calcio y el magnesio pueden reaccionar conel bicarbonato, formando precipitados de bicarbo-nato cálcico y de magnesio, por lo que se recomien-da emplear sales de acetato en vez de bicarbonato.

La temperatura elevada aumenta el riesgo deprecipitación de fosfato cálcico. Este proceso puedeproducirse después de la preparación de la nutri-ción, durante su conservación o su administración,siendo especialmente peligroso al no ser visible en lainspección previa, pero pudiendo desarrollarse den-tro del catéter debido a la temperatura del organismo.

Respecto a las condiciones de conservación de laNP se recomienda el almacenamiento una vez pre-paradas en condiciones de refrigeración y protegi-das de la luz. Las mezclas sin oligoelementos y vita-minas presentan una mayor estabilidad en estascondiciones. Cuando se incorporan vitaminas se re-comienda utilizar bolsas multicapa para aumentar laestabilidad. De forma orientativa puede estimarseuna estabilidad de 5 días para una NP sin micronu-trientes, de 2-3 días con vitaminas u oligoelementos,mientras que con vitaminas y oligoelementos se re-comienda no almacenar.

Las condiciones de conservación durante la ad-ministración incluyen esperar a alcanzar la tempera-tura ambiente si se ha mantenido en nevera, agitarpreviamente la bolsa para homogeneizar y protegerde la luz durante la administración. No prolongar laadministración más de 24 horas.

8.4. Filtración en línea

El empleo de filtros en línea durante la administra-ción de la nutrición parenteral puede prevenir el pasode partículas, aire y gérmenes al organismo del pacien-te, recomendándose actualmente su empleo(24).

Durante el proceso de elaboración se puede pro-ducir el paso de partículas materiales a la solución final,asimismo la formación de microprecipitados con par-tículas entre 5 y 20 µm, que al pasar a la circulación sis-témica pueden dar lugar a complicaciones pulmonaresgraves o a la oclusión del catéter venoso.

Como estándar se recomienda para el caso de mez-clas ternarias el empleo de filtros de 1,2-5 µm, capacesde retener partículas y microprecipitados, así co-mo or-ganismos tipo Candida. En el caso de mezclas binarias(sin lípidos), los filtros serán de 0,2-1,2 µm, capaces deretener también microorganismos en el caso de los de 0,2µm. Como estándar los de 1,2 µm serían útiles para to-


do tipo de nutriciones. Se recomienda que estos filtrossean renovados cada 24 horas.

8.5. Identificación de las formulaciones de nutrición parenteral

Las etiquetas identificativas de las unidades nu-trientes deben contener información relativa a(24,33):

– Identificación del paciente: nombre, número de his-toria, localización y servicio.

– Identificación de la composición de la nutrición indi-cando:– Contenido calórico.– Volumen total.– Contenido de cada uno de los componentes base

(aminoácidos, glucosa, lípidos). Se recomienda ex-presarlo en gramos en el volumen final. Tambiénse puede expresar en gramos/litro o concentraciónfinal.

– Contenido de cada uno de los aditivos:– Electrólitos: miliequivalentes o milimoles totales,

indicando los cationes (ej.: Na 80 mEq) y anio-nes (ej.: Cl 80 mEq) individualmete.

– Polivitaminas: volumen del preparado estándarutilizado.

– Oligoelementos: volumen del preparado utilizado.– Medicamentos: dosis o nº de unidades de dosifi-

cación adicionadas.– Vía de administración.– Velocidad de administración.– Fecha de administración y caducidad.– Condiciones de conservación hasta su administra-

ción.

Actualmente existen diferentes programas infor-máticos que crean de forma automática la etiquetaidentificativa, al programar los datos del paciente y de lanutrición. Permiten además obtener además automáti-camente la hoja de elaboración así como un registro delos diferentes componentes utilizados con cada NP ela-borada.

8.6. Documentación de la actividad de la Unidad de Nutrición

El farmacéutico responsable de la unidad de nutri-ción debe emitir periódicamente un informe de activi-dad con el fin de reflejar la carga de trabajo, las caracte-rísticas de las nutriciones elaboradas, optimizar la

utilización de recursos y la organización del trabajo. Ac-tualmente existen aplicaciones informáticas que per-miten una obtención automática de estos indicadores.

Dicho informe debe reflejar mensual y anualmentelos siguientes datos:

– Número de nutriciones parenterales preparadas.– Número de nutriciones parenterales por servicio.– Número de pacientes total y por servicios.– Número pacientes por indicación.– Coste medio de la NP por paciente.– Estado nutritivo final e incidencia de complicacio-

nes (anual).– Controles de la metódica de trabajo realizados.

En los últimos años los continuos desarrollos téc-nicos han contribuido a mejorar las condiciones de ma-nipulación y de seguridad en la preparación de mezclasintravenosas y nutriciones parenterales en los Serviciosde Farmacia. La implicación del Servicio de Farmaciajunto con la colaboración de la industria en la búsquedade la seguridad y eficacia de sus preparaciones estaráorientada en los próximos años hacia un mayor benefi-cio en la atención del paciente y su calidad de vida.

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