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DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS  DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA

 

Exp. N°:...........................................

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( )

(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 0 = ALMACEN ES!ECIALIZADO 0" = BOTI#UIN )

2. NOMBRE COMERCIAL: ................................ ..................................... ...................................... ...................................... ..............................(Según RUC)

. DISTRITO: ...................................................................................................... ". !ROVINCIA: .....................................................................

$. CALLE: (A%&'*, J+', C*++&-&+*)...............................................................................................................................................................

$*. U+./AA.. : .............................................

. NUMERO: .............. .. 3. INTERIOR................ 4. MANZANA................ 5. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................

11. ORARIO DE ATENCIÓN AL !6BLICO: ................................. ...................................... ..................................... ......................................(Días)

......................................................................................................................................................................................................................................(!"as)

DEL #RO#IETARIO O RE#RESENTANTE LE$AL: (!&+78'* N*-9+* J9+; DECLARACIÓN JURADA

SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:

RENUNCIA A DIRECCIONTECNICA

(!RESENTADO !OR EL #UIMICOFARMACEUTICO)

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  21 DIS!ENSÓ !RODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTU!EFACIENTE Y/O !SICOTRO!ICO SUJETO A

!RESENTACION DE BALANCE TRIMESTRAL: SI NO

22. TI!O DE !RODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTU!EFACIENTE Y/O !SICOTRO!ICO #UEDIS!ENSÓ:

  !SICOTRO!ICOS

ESTU!EFACIENTES

2. DOMICILIO DONDE SE NOTIFICAR? EL ACTO ADMINISTRATIVO

  .

...................................................................................................F%"a / Se! *e ,'í%+! Fa"a+0'&%+!

N° DNI:  .................................................................

2 & 2DFCVS – DEMID -DISA IV LIMA ESTE

TELEF. 3630909 ANEXO 241-245www.lima!".#$%.&

TODA VARIACIÓN O CAMBIO #UE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DELESTABLECIMIENTO DEBER@ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LADIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS DISA IV LIMA ESTE

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