Secretaria de Salud Servicios de Salud de Yucatn

Direccin de Proteccin Contra Riesgos Sanitarios

Formato de Solicitud de Trmites Estatales

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BA01

Formato de Solicitud de Trmites Estatales Fecha de Solicitud: / / Da Mes Ao

1.1 Seleccione el trmite que va a realizar ( Marque con una X el trmite a realizar ):

Determinaciones Sanitarias Solicitud de Determinacin Sanitaria ( 1.4 ) Cambio de Propietario de Cantina ( 1.5 )

Cambio de Ubicacin de Cantina ( 1.6 ) Baja Voluntaria ( 1.7 )

En el caso de los trmites para CANTINAS, se podr seleccionar ms de una opcin

1.2 Datos Solicitante ( Datos Obligatorios ): Nombre: Expediente:

Carcter de: Propietario Representante Legal Gestor con Poder Otro(Especifique):

Documento que lo acredita: Identificacin Oficial Vigente con foto Carta Poder Acta Constitutiva Telfono Particular : Telfono Celular: Correo Electrnico: Fecha de Vencimiento:

1.3 Datos Generales ( Datos Obligatorios ): Giro: Expediente: Propietario o Razn Social: Denominacin: Direccin: Col. / Fracc. : Localidad: Municipio: Fecha de Vencimiento:

Para el trmite ( 1.4 ), no aplican los campos de GIRO,EXPEDIENTE y FECHA DE VENCIMIENTO

1.4 Solicitud de Determinacin Sanitaria: RUT: Seleccione el Giro del Establecimiento( Marcar solo uno con X ): Bar de Hotel Restaurante Pizzera Restaurante de Lujo Cabar Sala de Recepciones Centro Nocturno Saln de Baile Discoteca Tienda de Autoservicio tipo A Expendio de Cerveza Tienda de Autoservicio Tipo B Licorera Video Bar Bodega y Distribuidora de Bebidas Alcohlicas NombredelBeneficiario(CAMPOOBLIGATORIO):

1.6 Cambio de Ubicacin de CANTINA RUT: Nueva Direccin :

Colonia : Fraccionamiento: Telfono: Localidad : Municipio : Municipio :

1.5 Cambio de Propietario de CANTINA RUT: Nuevo Propietario :

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1.7 Baja Voluntaria RUT:

Motivo :

1.8 Documentacin Anexa :(a)Acreditarpersonalidadjurdica:Propietario(Seleccionaruno): RepresentanteLegaloGestor(Anexartodos): CredencialdeElector(copia) CredencialdeElectordelRepresentanteoGestor(copia) Pasaporte(copia) PoderNotarial(copia) Visa(copia) ActaConstitutivadelaEmpresa(copia)(b)AcreditarlaPosesinLegaldelPredio: RegistroPblicodelaPropiedadVigente(Obligatorioparatodos) Escrituras ContratodeArrendamientoVigente ContratodeComodatoVigente RegistroPblicodelaPropiedadReciente(6meses) Otro(Especificar): (c)Paralostrmites(1.4),(1.5)y(1.6): CartadeAntecedentesNoPenales AltadeHacienda: FormatoR1 FormatoR2 UsodeSuelo(ParaMrida),con

comprantedepago. AnuenciaMunicipalAutorizadaenSesindeCabildo(InteriordelEdo),

concomprobantedepago.(d)Paralostrmites(1.5),(1.6)y(1.7): DeterminacinSanitariaOriginal(e)Paraeltrmite(1.5): CesindeDerechosanteNotarioPblico(f)SeleccioneelHorariodeseado,soloaplicaparaRS,RlyPZ(nicamenteparaeltrmite1.4): Diurno Nocturno DiurnoyNocturno(g)CopiadelPagodeDerechosanteHacienda Derecho: $ Sancin: $

1.9 Observaciones y Comentarios

DECLARO BAJO FORMAL PROTESTA QUE TODOS LOS DATOS ASENTADOS SON VERDADEROS1.10 Nombre y Firma USO EXCLUSIVO DEL CISY

Nombre: _____________________________________________

Propietario, Gestor con Poder o Representante Legal

SELLO

Hora de Recepcin:________________ No. De Fojas: ________________

Recibe: __________________________________________