COOPERATIVA MULTIACTIVA DE SERVICIOS COOPETRASAMPERSONERÍA JURÍDICA No 00205 ENERO 1 DE 1965

NIT 860.022.384-8

Fecha de radicación: __________________

FORMATO DE SOLICITUDAFILIACIÓN ACTUALIZACIÓN

CIUDAD :

FECHA: D M A

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTENombres: Apellidos:

FECHA DE NACIMIENTO IDENTIFICACIÓN No TIPO DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICIÓND M A C.C T.I R.C

DIRECCIÓN RESIDENCIA: BARRIO: TELÉFONO FIJO: CELULAR

CIUDAD/ DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO:

Ocupación: Empleado Independiente Pensionado Otro cuál?NOMBRE DEL CONYUGE: OCUPACIÓN:

Dirección residencia conyuge: Barrio: Télefono fijo: Celular

2. INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIERANombre o razón social de la empresa: Dirección

Teléfono (s) Fax: E-mail

Fecha de ingreso Cargo Profesión Dependencia

Salario básico $ _________________ $____________ descripción otros ingresos _____________________________

Total ingresos$________________ ___________ $________________ Total pasivos $________________

3. REFERENCIAS

PersonalNombre Dirección Teléfono

FamiliarNombre Dirección Teléfono

4. BENEFICIARIOS

NOMBRES APELLIDOS

TIPO DOC.

No DOCUMENTO PARENTESCO PORCENTAJEC.C T.I R.C

Cooperativa Multiactiva de Servicios COOPETRASAM

Otros ingresos

Egresos mes $

Total activos

FECHA DE NACIMIENTO

AUTORIZACIÓN, CONDICIONES Y COMPROMISOS

AUTORIZACIÓN CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO

NOMBRE:C.C. huella indice derechoFIRMA:

ESPACIO EXCLUSIVO COOPETRASAM (APROBACIÓN CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN)

APROBADO (A) EN REUNIÓN DEL CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN DEL DIA____________________SEGUN ACTA No_________

Vo Bo _______________________________ Vo Bo _______________________________

Presidente Consejo Administración Secretario (a)

Autorizo a las personas señaladas para que, en caso de mi fallecimiento, reciban lo que me corresponda en los porcentajes (%) sañalados anteriormente en la Cooperativa Multiactiva de servicios COOPETRASAM, conforme a lo establecido en la ley, el estatuto y los reglamnetos. Manifiesto que esta decisión la tomo libre y voluntariamente sin presón alguna y con todas mis facultades mentales.

Al solicitar la afiliación a la Cooperativa, me comprometo a aceptar el estatuto, los reglamentos y disposiciones en general de la entidad. Autorizo al pagador quien quiera que fuese para efectuar sobre los ingresos laborales , las deducciones para las cuotas de aporte y crédito(s) y todos aquellos convenios comerciales a los que me vincule, así como otras deducciones, que según el estatuto de COOPETRASAM haya determinado la Asamblea General y el Consejo de Administración.

Aurotizo a la entidad COOPETRASAM o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor a reportar, procesar, solicitar y divulgar a la Central de Infomación Financiera -CIFIN- que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa, todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento al sector financiero y, en general, frente al cumplimiento de mis obligaciones.